中国儿童抗中性粒细胞胞质抗体相关性肾炎诊断与治疗临床实践指南（2023）

一、指南制订过程

本指南严格遵循“世界卫生组织指南制订手册”和“美国医学研究所最新指南定义”，符合指南研究与评价工具Ⅱ的要求。按照指南制订全面清单2.0版和卫生保健实践指南的报告条目制订指南实施方案并撰写指南全文。指南采用推荐意见分级评价、制订与评估分级系统对证据体质量进行评估，对推荐强度进行分级（表1）。本指南已在国际实践指南注册平台进行注册（PREPARE-2022CN431），计划书已发表，按计划3~5年后将基于新证据进行更新。

二、指南使用者与目标人群

本指南适用于接诊对象包含儿童的各级医疗机构、从事儿童AAV诊疗和管理相关的专业人员。推荐意见的目标人群为18岁以下的AAV患儿。

三、诊断及评估

临床问题1：如何选择儿童AAV的分类诊断标准？ 推荐意见1：推荐使用2007年欧洲药物管理局（European Medicines Agency，EMA）计数法对GPA患儿进行分类（1B）；建议使用2022年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）-欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）标准对MPA或EGPA患儿进行分类（2B）。 2012年 Chapel Hill共识会议（Chapel Hill Consensus Conference，CHCC）根据疾病特点将AAV分为MPA、GPA、EGPA。由于AAV不同类型之间临床表现存在重叠，各种分类标准均有一定的局限性，未来需在AAV患儿中进行验证以达到早期诊断和治疗的目的。 1990年ACR、2007年EMA、2008年EULAR-欧洲儿童风湿病协会（Pediatric Rheumatology European Society，PRES）-国际儿童风湿病学试验组织（Paediatric Rheumatology International Trials Organisation，PRINTO）均制订了GPA的分类标准。有研究对155例既往诊断为GPA、MPA、EGPA、ANCA阳性肾小球肾炎和未分类血管炎的患儿，应用以上3个分类标准进行重新分类，显示对GPA分类的灵敏度分别为69%、90%和77%，特异度分别为67%、56%和62%。EMA计数法对儿童GPA具有最高的灵敏度和较好的诊断准确性。 2022年ACR-EULAR提出了MPA分类标准。有研究使用此标准对符合EMA计数法和CHCC标准的117例MPA患者进行重新分类，结果显示MPA诊断率在新旧标准间高度一致（一致率96.6%）。鉴于2022年ACR-EULAR标准是根据临床表现及实验室指标采用计分的方式，可操作性强，推荐使用此分类标准对MPA患儿进行分类。 2022年ACR-EULAR也提出了EGPA分类标准。有研究使用此标准对符合1990年ACR标准、EMA计数法和CHCC的51例EGPA患者进行重新分类，发现EGPA诊断率在新旧标准间一致（均为86.3%）。因此本指南推荐使用2022年ACR-EULAR标准对EGPA患儿进行分类。 AAV的诊断还应包含对血管炎活动度进行评估。2012年PRES和北美儿童关节炎和风湿病研究联盟以伯明翰血管炎活动度评分（Birmingham vasculitis activity score，BVAS）为基础，开发并验证了儿童血管炎活动度评估工具（paediatric vasculitis activity score，PVAS）。PVAS有9个系统分类、64个条目，依据儿童的年龄及疾病特异性，重新定义了BVAS第3版的22个原始条目，并添加了8个新项目，评分范围为0~63分，≥25分表示活动度高，既可用于初诊时评估病情，也可用于监测治疗反应。 临床问题2：如何利用ANCA检测指标来诊断AAV？ 推荐意见2：临床疑诊AAGN的患儿，推荐采用抗原特异性免疫法进行PR3-ANCA和MPO-ANCA的筛查（1B）；当抗原特异性免疫法不可及时，建议采用间接免疫荧光（indirect immunofluorescence，IIF）进行ANCA初筛，再联合酶联免疫吸附试验法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）进行确认（2C）。 推荐意见3：ANCA血清学结果为阴性，而临床表现高度怀疑AAV的患儿，建议进一步完善组织病理活检以明确诊断（2C）。 ANCA血清抗体分为胞质型（cytoplasmic ANCA，c-ANCA）和核周型（perinuclear ANCA，p-ANCA）。c-ANCA的靶抗原主要为PR3，多见于GPA，p-ANCA的靶抗原主要为MPO，多见于MPA，也可见于EGPA、结节性动脉炎等。检测ANCA的常见方法有ELISA、IIF、化学发光法、荧光酶免疫法等。抗原特异性免疫检测主要包括第二、三代ELISA，化学发光免疫分析法、荧光酶免疫法及多通道流式免疫分析法等，用于检测PR3-ANCA和MPO-ANCA。 2020年德国1项研究对IIF和新型线性或点状抗原特异性免疫分析诊断AAV的准确性进行比较，三者的曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.86、0.87、0.92，显示抗原特异性检测的准确性更好（95%CI 0.79~0.93、0.80~0.94、0.89~0.99）。2016年欧洲1项研究对多种IIF和抗原特异性免疫检测进行比较，发现IIF的AUC变异度较大，分别为0.92（95%CI 0.90~0.94）和0.84（95%CI 0.81~0.87）；而抗原特异性免疫检测仅1种方法的AUC为0.92（95%CI 0.89~0.95），其余方法AUC为0.94（95%CI 0.91~0.96）和0.96（95%CI 0.94~0.98），提示抗原特异性免疫检测具有更高的诊断价值。2017年更新版“国际ANCA检测共识”推荐采用高质量的抗原特异性免疫法对PR3-ANCA、MPO-ANCA进行检测。若抗原特异性免疫法不可及，有研究表明采用IIF进行ANCA初筛，联合ELISA检测进行确认，其灵敏度和特异度分别可达到92%和99%，推荐联合上述两种方法以提高ANCA检测的准确性。 约10% 的AAV患者ANCA血清学检测为阴性，组织活检具有典型小血管炎病理改变有助于AAV诊断。常见的活检部位有皮肤、肾脏、胃肠道和肺部。皮肤活检多以纤维蛋白样坏死为主要特征，胃肠活检可见血管炎伴有静脉的环状纤维化坏死，肺部病理主要表现为伴有血管炎的坏死性肉芽肿性炎症且各种管径的血管均可累及。2021年Hisahara等报道了1例ANCA血清学阴性的14岁女性患儿，以面部“小丘疹”起病，通过皮肤及肾脏活检后确诊为AAV。因此，ANCA血清学阴性而临床怀疑AAV的患儿，建议进一步完善组织病理活检协助诊断。 临床问题3：AAGN患儿行肾活检及重复肾活检的指征？ 推荐意见4：ANCA检测结果异常伴肾脏损伤表现或临床疑有AAGN的患儿，如无穿刺禁忌，推荐尽早肾组织活检（1B）。 推荐意见5：临床疑似复发或病情加重的AAGN患儿，需要肾脏病理协助治疗方案的制订时，推荐进行重复肾活检（1B）。 AAV易累积肾脏，也可局限于肾脏损伤（renal limited vasculitis，RLV），约29%患儿可表现为RLV。AAGN患儿临床表现多样，约72%患儿有血尿，多为镜下血尿，偶为肉眼血尿；60%患儿有不同程度的蛋白尿，其中12%为肾病水平蛋白尿；甚至表现为急进性肾炎，是引起儿童快速进展性肾小球肾炎的第二常见原因。AAGN典型病理表现为寡免疫复合物型肾小球肾炎，光镜下肾小球内可见大型新月体弥漫分布，严重急性损伤可见阶段性和弥漫性坏死；免疫荧光肾小球内无或仅有微量免疫复合物沉积；电镜下少见电子致密物沉积。儿童AAGN以新月体形成最为常见。 本指南主要参照“KDIGO 肾小球疾病管理指南执行摘要”和“EULAR更新版AAV管理指南”，对符合以下情况之一且无肾活检操作禁忌者，应尽早行肾活检：（1）有AAV相关临床表现，PR3-ANCA或MPO-ANCA阳性，出现肾脏损伤表现，尤其急进性肾炎或肾功能短时间迅速下降；（2）临床表现高度怀疑原发性小血管炎，但PR3-ANCA或MPO-ANCA阴性；（3）AAV初始治疗效果欠佳，肾脏病理结果有助于治疗策略的制订。肾活检术前需仔细评估患儿有无操作禁忌，如有明显出血倾向、重度高血压、不能配合操作以及存在孤立肾或肾脏较小等其他肾活检禁忌证。对于病情迅速进展或临床高度怀疑AAGN的患儿，可不必等待肾活检结果，应尽早开始初始治疗。 美国及奥地利的2项研究分别对因病情加重、疾病复发或治疗反应欠佳的AAGN患者进行重复肾活检，分析结果显示肾脏慢性损伤（如瘢痕形成、肾小球硬化等）程度较初次肾活检时均有明显增加（均P\n \n 活动状态\n 定义\n \n \n 重症\n 具有危及生命或脏器受损严重的AAV(如肺出血、肾小球肾炎、中枢神经系统血管炎、多发性单神经炎、心脏受累、肠系膜缺血、 肢体或手指缺血)[50]\n \n \n 非重症\n 无危及生命或明显脏器受损的AAV(如鼻窦炎、哮喘、轻度全身症状、无并发症的皮肤病、轻度炎性关节炎)[50]\n \n \n 疾病活动\n 存在活动性AAV的典型症状、体征或其他特征(如肾小球肾炎或肺结节)\n \n \n 缓解\n 无活动性AAV的典型症状、体征或其他特征(接受或未接受免疫抑制治疗)\n \n \n 复发\n 缓解期后再次出现疾病活动表现\n \n \n 严重复发\n 新出现或再出现危及生命或器官功能的疾病活动,仅增加激素治疗不能控制,需要更强的免疫抑制剂治疗\n \n \n 非严重复发\n 除上述情况以外的疾病活动表现\n \n \n AAGN\n AAV导致的肾脏损伤:(1)尿蛋白/肌酐>20mmol/mg和(或)24h尿蛋白定量>0.3g;(2)尿红细胞≥2+或每高倍镜下视野>5个红细胞;(3)血清肌酐升高较前>10%或肌酐清除率下降较前>25%。\n \n\n\n注:AAV为抗中性粒细胞质抗体相关性血管炎;AAGN为抗中性粒细胞质抗体相关性肾炎\n 临床问题5：初发AAGN患儿诱导缓解治疗阶段如何选择免疫抑制剂及生物制剂？ 推荐意见7：初发的重症MPA或GPA患儿，推荐糖皮质激素（glucocorticoid，GC）联合环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）或GC联合利妥昔单抗（Rituximab，RTX）诱导疾病缓解（1B）。 推荐意见8：临床症状较重或病情进展迅速、肾活检为新月体型或混合型的AAGN患儿，推荐使用甲泼尼龙（methylprednisolone，MP）冲击治疗（1B）。 推荐意见9：肾脏受累不重的MPA或GPA患儿，建议GC联合CYC诱导疾病缓解（1B），RTX、吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）可作为替代方案（2C）。 1. GC：是AAGN诱导缓解的一线治疗药物。2021年“美国风湿学会AAV管理指南”针对AAV患儿推荐口服泼尼松方案1~2 mg/（kg·d），最大剂量为60 mg/d；2021年“中国AAGN诊断和治疗指南”建议对局灶或早期系统性AAV，可给予口服泼尼松1~2 mg/（kg·d），最大剂量为60 mg/d，4周后逐渐减量；对快速进展性肾小球肾炎、肾活检为新月体型或混合型AAGN，或伴肺出血的患者，可先使用MP静脉冲击（500 mg/d，连续3 d），后续口服泼尼松0.6~0.8 mg/（kg·d），最大剂量60 mg/d，2~4周后逐步较快减量，可在3个月后减至7.5~10 mg/d。2017年中国1项研究观察111例AAGN患者eGFR≤10 ml/（min·1.73 m2），使用MP冲击（500 mg/d，共3 d）在随访末期可使非透析依赖的患者更多（36.8% 比 7.4%，P1.5 m2），通常最大剂量为1 g（均为2剂，第1天和第15天）。RTX主要不良反应为输注反应，首次输注多见，可表现为皮疹、瘙痒、低血压等，输注前可给予抗组胺药和激素预防过敏反应。RTX还可能增加感染风险，引发低丙种球蛋白血症、卡氏肺孢子感染或乙肝复燃等。在用药前后应注意监测随访或常规用药预防卡氏肺孢子虫感染。 4. MMF：中国2项RCT纳入小样本非EGPA的AAGN患者，观察MMF与CYC的疗效。2011年研究显示MMF与CYC治疗后患者的BVAS、尿蛋白缓解率、血清肌酐下降程度和尿蛋白降低程度差异均无统计学意义；2008年研究结果则表明MMF组的疾病缓解率明显较CYC组高（77.8%比47.1%），MMF组肾功能恢复的效果更好（44.4%比15.4%）。提示MMF可考虑作为CYC的替代方案。 5. MTX：2005年德国1项RCT在联合GC治疗的基础上比较了CYC及MTX对初发时伴轻度或无肾脏受累的AAV诱导缓解疗效，6个月时MTX的疾病缓解率不劣于CYC（89.8% 比 93.5%，P=0.041），且两者18个月时的疾病复发率、不良事件、严重感染及死亡的发生率差异均无统计学意义；但对于多脏器受累或伴有肺部损伤的患者，MTX诱导缓解需要更长的时间（P=0.04），且疾病复发率要高于CYC（69.5%比46.5%）。因此，对于病情较轻、无或轻度肾损伤的患儿，可考虑激素联合MTX诱导缓解。EGPA患儿极为少见，尚无大样本EGPA治疗的相关研究结论，EULAR指南推荐初发合并肾脏受累或其他重症的EGPA患者采用大剂量GC联合CYC诱导缓解，将GC联合RTX作为备选方案。 临床问题6：初发AAGN患儿维持缓解治疗阶段如何选择免疫抑制剂及生物制剂？维持治疗的疗程？ 推荐意见10：初发AAGN患儿，推荐使用GC联合RTX维持缓解治疗（1B），可考虑将硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）或MTX作为替代方案（2C）；对于AZA或MTX不耐受的患儿，可选用MMF（2C）。 推荐意见11：建议维持缓解治疗持续24~48个月。复发或复发风险较高的患儿，可考虑延长治疗持续时间，但应根据患儿意愿和出现持续性免疫抑制的风险进行平衡（2C）。 1. GC：诱导缓解后予以维持性免疫抑制治疗可减少复发，GC可作为缓解维持治疗的一部分，但最佳剂量及持续时间尚不确定。有研究表明低剂量GC方案对于降低严重AAV患者的病死率及减缓ESKD进展的有效性并不低于标准剂量GC方案。2010年1项Meta分析研究了在AAV患者中不同GC剂量和疾病复发率之间的关系，结果显示GC目标剂量为0的患者其疾病复发率明显高于目标剂量非0的患者（43%比14%），且激素维持治疗时间越长，其疾病复发率越低。因此，临床工作者需要兼顾降低药物毒性和减少复发频率两方面，采取个体化的激素减量方案。 2. RTX：2014年1项RCT纳入115例AAV患者，随访28个月时RTX组的严重复发率显著低于AZA组（5% 比 29%，P=0.002）；随访60个月，RTX组较AZA组的无严重复发存活率（49.4%比71.9%，P=0.003）和无复发存活率（37.2%比57.9%，P=0.012）均有显著优势。结合2019年“英国AAV维持缓解治疗专家共识”及EULAR指南均推荐GPA和MPA患者在CYC或RTX诱导缓解后使用RTX维持缓解。AAGN患儿RTX维持缓解的最佳剂量尚不确定，美国风湿学会AAV指南针对AAV维持缓解期推荐儿童RTX剂量为［250 mg/（m2·次）或其他剂量］，每6个月1次。尽管ACR指南推荐根据ANCA滴度或CD19+B细胞计数来制订RTX治疗方案，但RTX维持缓解的治疗用药间隔尚无统一标准。2017年法国1项RCT纳入162例AAV患者，比较根据实验室指标（ANCA滴度和CD19+B细胞计数）按需使用RTX与固定间隔时间使用RTX（6、12、18个月）的维持缓解疗效，结果显示28个月时两组患者的疾病复发率差异无统计学意义（17.3% 比 9.9%，P=0.22）。EULAR指南提出，应根据患者的疾病活动度和脏器受累情况综合评估，RTX固定间隔时间给药优于仅考虑ANCA 滴度和CD19+B 细胞计数确定用药间隔时间。尚无针对儿童RTX个体化用药相关的生物标志物，需要更大样本量及更长随访时间的研究进行验证。 3. AZA：2003年欧洲1项RCT比较了AZA和口服CYC的维持治疗疗效，显示两组随访18个月的复发率及严重不良事件发生率差异均无统计学意义。2004年研究进一步发现两者2年和4年的无疾病生存率及复发风险比差异均无统计学意义。基于CYC明确的剂量毒性关系，认为AZA更适宜于AAV的维持缓解治疗。 4. MTX：2008年法国1项RCT比较MTX和AZA的维持治疗效果，发现12个月内疾病复发率（36.5% 比 33.3%，P=0.71）及不良事件发生率的差异均无统计学意义（P=0.11），表明MTX也是一种有效且耐受性较好的维持治疗方案。 5. MMF：2010年1项多中心研究比较了MMF和AZA维持治疗的疾病复发率，显示MMF组复发率较AZA组稍高（55.3%比37.5%，P=0.03）。且有研究表明在PR3-ANCA患者的维持治疗中，MMF较CYC有更高的复发率（48%比24%）。 因此RTX、AZA、MTX和MMF均可用于AAV患者的维持缓解治疗。基于现有证据表明RTX在预防疾病复发方面有明显优势且不良事件发生率相对较低，但尚缺乏儿童AAGN维持缓解治疗的相关研究。AZA与CYC效果相当但毒性更小，MTX与AZA效果相近，建议将AZA和MTX作为替代方案，对于AZA或者MTX不耐受的患儿，可酌情选择MMF。但需要关注上述药物的不良反应，如MTX可能引起的急性肾损伤和肝损伤，AZA可能导致恶心、呕吐、肝肾毒性或骨髓抑制等不良反应。 AAV维持治疗的最佳持续时间尚存争议。2017年法国1项RCT对117例AAV患者在GC联合CYC诱导缓解后，分为AZA维持治疗24和48个月，随访显示48 个月组的复发率（22% 比 63%，P500 μmol/L），结果显示PE可显著提高3个月时的透析摆脱率（68.6% 比 49.3%，P=0.02），减少12个月时的ESKD发生率（14.2% 比 32.6%，P=0.03）。 肾小球疾病管理指南提出，对血肌酐>500 μmol/L或无尿的患者可考虑使用PE；EULAR指南则结合最新的Meta分析提出，对于血肌酐>300 μmol/L的患者即可以考虑PE。鉴于尚无AAGN患儿PE的高质量循证依据，建议对于具有肾功能快速下降趋势的AAGN患儿，可采用PE改善肾脏短期预后。 临床问题9：AAGN患儿合并肺部病变（如肺出血的治疗措施）如何治疗？ 推荐意见15：AAGN患儿合并肺部病变应作为AAV重症积极干预，当弥漫性肺泡出血伴低氧血症，或同时合并抗GBM抗体阳性，可联合血浆置换治疗（2B）。 AAGN患儿合并肺出血应作为AAV重症积极干预。有研究表明使用GC联合CYC或RTX能有效早期控制疾病、降低病死率及减缓器官慢性化损伤风险。PEXIVAS研究纳入191例AAV合并肺出血患者，未表明该类患者从PE中有明显获益。ACR指南及EULAR指南均指出，PE对肺出血患者的病死率和缓解率无明显改善，且可能增加严重感染的风险，已不推荐PE用于AAV合并肺出血患者。但也有研究显示严重肾受累合并肺出血的AAV患者能从PE治疗中短期获益。2021年中国1项Meta分析显示，随访3个月时PE能降低患者进入ESKD的风险（OR=0.32，95%CI 0.16~0.66，P=0.002），但随访12个月和5年时，患者的全因病死率、疾病缓解率、血清肌酐变化及ESKD风险无明显差异。此外，临床上部分患者会出现ANCA和抗GBM抗体均阳性，这些患者临床表现更像抗GBM抗体综合征，因此支持PE治疗。基于上述证据，建议对于合并肺出血的AAGN患儿，一线治疗药物仍为GC联合CYC或RTX；若具有肾功能快速下降趋势，或同时出现弥漫性肺泡出血伴低氧血症，或同时合并抗GBM抗体阳性，可考虑联合PE治疗。 临床问题10：AAGN患儿治疗中如何预防感染？ 推荐意见16：接受大剂量GC联合RTX或CYC治疗的AAGN患儿，建议使用甲氧苄啶联合磺胺甲恶唑预防感染（1B）。 感染是AAV患者1年内死亡的首要原因，预防感染是改善AAV预后的重要环节。2018年欧洲1项研究纳入192例GC联合RTX治疗的AAV患者，平均随访22.67个月，结果显示呼吸道感染是最主要的并发症（63例），高龄、咽喉及鼻腔受累、肺部受累及肺部基础病变（特别是慢性阻塞性肺疾病）是AAV继发感染的独立危险因素（均P150 μmol/L的AAGN患者，其无透析生存期显著缩短，进展为ESKD的概率比其他患者高出22倍。同时，评价疾病活动度的BVAS也有助于预测AAV患者的生存率，BVAS每增加3分，死亡风险升高6倍。 AAGN患儿需定期随访，全面评估病情变化、评价复发风险、及时监测药物不良反应。中国AAGN指南建议诱导期每月随访1次，维持期前2年每3个月随访1次，以后至少每6个月随访1次。

六、总结与展望

本指南仍存在一些局限性。如大部分临床问题未检索到儿童相关的高质量文献；部分推荐药物儿童使用受限；部分推荐的监测指标或检查基层医院无法完成等。 指南制订工作组基于当前证据的检索情况，对AAGN患儿的诊治提出需进一步研究的方向：（1）探索儿童AAGN早期诊断、评估疾病活动、监测治疗反应的预测生物标志物；（2）结合远期预后，进一步规范针对儿童AAGN结局指标的标准化；（3）寻找儿童AAGN复发的危险因素；（4）与国内外各位同道开展更多高水平的研究，制订出适合儿童的治疗方案；（5）推动新的治疗药物及策略在儿童AAGN中的应用。 尽管AAGN的病理以寡免疫复合物沉积为特点，但较多证据已经证实补体在AAGN发病中的作用：血清中降低的C3、升高的Bb、C5，以及肾小球局部补体因子C3、Bb的沉积，伴随更高的蛋白尿和更多的新月体形成；抗MPO、PR3抗体阳性患者血清中C5a水平升高，长期缓解的患者C5a水平明显降低，不仅提示AAV的替代途径的补体活化参与了AAGN的发生及快速进展，也为各种补体抑制剂在AAGN的治疗提供了基础。现有CLEAR研究的二期临床试验纳入AAGN患者，结果表明C5a受体抑制剂对诱导缓解期蛋白尿的降低速度及eGFR的恢复都具有更显著的效果；ADVOCATE研究［331例，平均eGFR 45 ml/（min·1.73m 2）］使用C5a受体抑制剂至52周，发现单独C5a受体抑制剂治疗组持续缓解明显高于GC组（65.7%比54.9%，P=0.006 6）。随着新的补体抑制剂在AAGN临床研究经验的不断积累，如长效C5a受体抑制剂等的使用，为AAGN治疗中替代GC及免疫抑制剂的毒不良反应，改善AAGN患者的长期预后（降低复发风险，改善肾功能）带来了崭新的希望。 本指南将以改善患儿肾脏预后为目标，规范儿童AAGN标准诊疗体系；并通过指南的推广和实践，获取儿科高质量研究，以更新指南，更好地助力儿童健康事业的发展。 （余心逸 朱春华 张爱华 王墨 执笔） 参与本指南制订的专家组成员（按单位和姓名首字拼音排列）：安徽省儿童医院（邓芳）；北京大学第一医院（陈旻、丁洁、王芳）；成都市妇女儿童中心医院（冯仕品）；重庆医科大学附属第二医院（唐琳）；重庆医科大学附属儿童医院 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心（陈大鹏、李秋、唐雪梅、王墨、郑显兰）；复旦大学附属儿科医院（沈茜、徐虹）；贵阳市妇幼保健院（李宇红、邵晓珊）；河北省儿童医院（张东风）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（仇丽茹、周建华）；解放军东部战区总医院（高春林、夏正坤）；兰州大学健康数据科学研究院（陈耀龙）；南京医科大学附属儿童医院（黄松明、张爱华、赵非）；山东省立医院（孙书珍）；上海交通大学医学院附属儿童医院（黄文彦）；深圳市儿童医院（杨军）；首都医科大学附属北京儿童医院（刘小荣、沈颖）；苏州大学附属儿童医院（李晓忠）；武汉儿童医院（王筱雯）；西安市儿童医院（包瑛）；浙江大学医学院附属儿童医院（毛建华）；中华儿科杂志编辑部（李伟、苗时雨）；中国医科大学附属盛京医院（杜悦）；中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院（宋红梅）；中南大学湘雅二医院（吴小川）；中山大学附属第一医院（蒋小云）；郑州大学第一附属医院（张建江） 指南制订秘书组成员（按单位和姓名首字拼音排列）：重庆医科大学附属儿童医院（余心逸）；南京医科大学附属儿童医院（朱春华）；浙江大学医学院附属儿童医院（王晶晶） 参考文献（略）

推荐意见与 GRADE 证据分级

相关指南

• 中国儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识（2022） · 儿科 2022
• 儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病临床实践指南（2023） · 儿科 2023
• 静脉注射免疫球蛋白在儿童神经系统自身免疫性疾病中的应用专家共识（2025） · 神经内科 2025
• 儿童N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体脑炎诊断与治疗临床实践指南（2024） · 儿科 2024
• 非特异性眼眶炎症诊疗规范指南（2024） · 五官科 2024
• 中国重症肌无力诊断和治疗指南（2025版） · 神经内科 2025
• 侵袭性肺真菌病诊断与治疗指南（2025年版） · 感染与传染病 2025