2023过敏原皮下免疫治疗不良反应防治专家共识

（二）SCIT的全身不良反应

SCIT 全身不良反应指过敏原SCIT 注射后，在注射部位以外器官出现的症状或体征，包括荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性胃肠炎、严重过敏反应甚至过敏性休克等。常规SCIT 的全身不良反应发生率为注射次均 $0.01\%{\sim}0.3\%$ ，人均 $1.9\%\sim$ $5.2\%^{[19-22]}$ ，绝大多数（ $(97\%)$ ）全身不良反应为轻度或中度。据2008—2017 年统计的数据，大部分（ $84.5\%$ ）全身不良反应发生在SCIT 30 min 内 $15\%$ 在 $31{\sim}60\ \mathrm{min}$ ，只有 $0.5\%$ 发生在 $60~\mathrm{min}$ 后［23］；绝大部分严重全身不良反应发生在注射后 $30~\mathrm{{min}}$ 内［24‑25］。因此注射后进行足够时间的观察十分重要，建议治疗后观察时间为 $30\ \mathrm{{min}}$ ，也可以根据具体情况酌情延长。

1. 全身不良反应的分级：SCIT 全身不良反应的严重程度，参照世界变态反应组织（World Allergy Organization，WAO）15］、欧洲过敏与临床免疫学会（European Academy of Allergology and Clinical Immunology，EAACI）颁布的标准［11］，均分为五级（表3、4）。WAO 主要根据全身不良反应累及脏器和临床表现严重程度进行判断，而EAACI 主要依据全身荨麻疹、哮喘和血管性水肿等症状严重程度及症状出现的时间（临界值为注射后 $15~\mathrm{min}$ ）进行判断。上述两种分级体系采用不同的标准进行评估，我国倾向于更简洁的EAACI 标准应用于临床实践。

2. 全身不良反应发生率：近年来，随着SCIT 越来越广泛的临床应用，其安全性问题也备受关注，相关领域的研究报道越来越多［26］。总体而言，对常见过敏性疾病如过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、昆虫毒液过敏等，SCIT 是一种具有良好安全性的治疗，全身不良反应以轻度为主，严重不良反应发生率极低，且近年来有明显下降趋势，这可能源于专科医生在预防和处理SCIT 相关不良反应方面逐步有了更深入的认识，操作流程也更加规范。

近年来国内外关于SCIT 全身不良反应的报道见表5。5 级全身不良反应发生率国内外报告为 $0.003\%^{\left[36\right]}$ ］，4级发生率国外最高为 $0.56\%^{[65]}$ 、国内最高为 $0.55\%^{[32]}$ ，3 级发生率国外最高为 $0.56\%^{[65]}$ 、国内最高为 $0.99\%^{\left[60\right]}$ ，2 级发生率国外最高 $5.32\%^{[52]}$ 、国内最高 $10.89\%^{[60]}$ ，1级发生率国外最高 $7.34\%^{[65]}$ 、国内最高 $17\%^{\left[60\right]}$ ］。

值得注意的是，由于研究设计、治疗方案、评价标准的不同，各报道中全身不良反应数据有一定差异，尚不能将各研究之间的全身不良反应发生率进行直接比较。其中，国外1、3、4 级全身不良反应最高发生率报道于SCIT 的加速免疫治疗［65］。整体来看，SCIT 的加速免疫治疗（集群和冲击免疫治疗）安全性良好，发生的少数全身不良反应经对症处理均可有效缓解，尚未见危及生命的全身反应或致死性事件报道［63‑64，67‑69］。

3. 全身不良反应的处理：1）处理原则为：若本次全身不良反应为轻或中度，给予药物治疗后可继续SCIT，但应适当调整方案；若出现严重全身不良反应，需要评估是否终止治疗。2）轻度或中度不良反应的处理：若出现过敏性鼻炎症状，主要治疗措施包括 $\textcircled{1}$ 口服抗组胺药物； $\textcircled{2}$ 观察至少 $60~\mathrm{min}$ ； $\textcircled{3}$ 复查最大呼吸流速（peak expiratory flow，PEF）。若出现轻度荨麻疹，给予口服抗组胺药物且留观不少于 $^{1\mathrm{~h~}}$ 。若出现扩散性皮疹或荨麻疹等表现，处理措施见表6。（3）严重不良反应的处理参见后面

表1 局部不良反应的分级和处理［9‑10］

|分级|表现|理| |---|---|---| |轻度|肿胀、硬结直径||

表2 直径较大的局部不良反应下次注射剂量的调整

| >5岁儿童肿块的 最大直径（cm） | 成人肿块的最大 直径（cm） |建议调整剂量| |---|---|---| |人物|人8|可以增加剂量| |≥5且|||

“严重过敏反应的诊治”。

4. 全身不良反应的剂量调整：在治疗的剂量累加阶段，出现轻度、中度全身不良反应，下次注射时剂量后退1\~2 级；若在剂量维持阶段，出现轻度、中度全身不良反应，下次注射剂量减少 $20\%{\sim}40\%$ 。出现严重的全身不良反应时，若原因明确，且未来可避免，则下次注射剂量减少为本次的1/10；若原因不明或不可避免，需终止治疗，或与患者充分沟通SCIT 治疗的获益和风险后，决定是否重新开始最低浓度的治疗［72］。

三、严重过敏反应、过敏性休克的诊治

SCIT 的全身不良反应中，EAACI 分级的

Ⅲ‑Ⅳ级及WAO 分级的2\~5 级为严重全身不良反应，属于严重过敏反应（Anaphylaxis）。它是SCIT后数分钟至数小时内突然出现的一种严重的、危及生命的全身性超敏反应，其特征是起病迅速，伴有潜在的危及生命的气道、呼吸或循环系统问题，通常与皮肤和黏膜变化有关，其终身患病率为 $1.6\%$ \~ $5.1\%^{\left[73-74\right]}$ 。严重过敏反应可能发展成过敏性休克。

（一）临床诊断标准

急性起病，SCIT 后快速出现特征性临床表现，且在数分钟至数小时内快速加剧。特定情况下，突发单个器官临床表现也可诊断。符合以下3 条诊断要点其中之一，则很可能为严重过敏反应［74‑75］。

1. 在较短时间内（数分钟至数小时）突然出现累及皮肤和/或黏膜组织的疾病，如全身性荨麻疹、瘙痒或潮红、唇‑舌‑口腔黏膜水肿等，及下列至少其中之一 $\textcircled{1}$ 突发呼吸道表现，如气促、喘息、哮鸣、咳嗽、低氧血症等 $\textcircled{2}$ 突发血压下降或终末器官功能障碍症状，如肌张力减退（虚脱）、大小便失禁等。

2. 易感个体SCIT 后，快速（数分钟至数小时）出现至少以下两种情况 $\textcircled{1}$ 突发皮肤或黏膜症状和

表3 皮下免疫治疗（SCIT）全身不良反应WAO分级标准［15］

|1级|2级|3级|4级|5级| |---|---|---|---|---| |只出现1个器官系统的症状| 在1个以上器官系统出现症状 下呼吸道 |下呼吸道||| |皮肤||哮喘（PEF或FEV，下| 下或上呼吸道 呼吸衰竭伴或不 伴意识丧失 |死亡| |全身瘙痒、荨麻疹、发红、感觉发热或温暖||降≥40%，对吸人支| 下或上呼吸道 呼吸衰竭伴或不 伴意识丧失 || |或血管性水肿(非喉部、舌或悬雍垂)| 哮喘：咳嗽、喘息、气短（PEF或 FEV,下降 ||||

注：PEF 为呼气峰流速；FEV为第1 秒用力呼气容积。患者接受SCIT 后可能会有濒死感，特别可能发生在2、3、4 级不良反应出现时。儿1童严重不良反应很少表现为濒死感，而可能表现为行为改变，如非常安静、易激惹或行为古怪。WAO的评分还应包括在出现全身症状时是否以及何时使用了肾上腺素 $(\mathrm{a}{:}5\ \mathrm{min}{;}\mathrm{b}{:}5\ \mathrm{min}$ 且≤10 min；c：>10 min且 ${\ll}20\ \mathrm{min}\,;\mathrm{d}{:>}20\ \mathrm{min}\,;$ ：未用肾上腺素）。最终的不良反应分级应该在事件结束后进行评定，且无需考虑用药问题。最终报告应包括SCIT注射后的初始症状和/或体征，以及它们出现在SCIT后具体的时间节点f，同时也要包括是否以及何时使用了肾上腺素（例如：2a级；鼻炎 $10\ \mathrm{{min}}$ ）。最终报告：a\~d 级或z级 初始症状 初始症状出现时间

e如果出现症状群，可能会迅速进展到更严重的不良反应。f注射后最初几分钟即出现不良反应症状提示可能会发生严重不良反应。轻微的不良反应症状可以快速进展为严重不良反应甚至死亡。如果SCIT 过程中出现的症状和体征不在以上表格内或者医疗干预后出现了难以鉴别的全身反应或血管迷走神经（血管减压）反应，可以视情况予以补充说明

表4 SCIT全身不良反应的EAACI分级标准［11］

|级别|名称|状| |---|---|---| |||无症状或症状与免疫治疗无关| |工级|轻度全身反应|局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘(PEF较基线下降|

表5 皮下免疫治疗全身不良反应发生率

|序号|全身不良反应发生率(%）|全身不良反应发生率(%）|全身不良反应发生率(%）|全身不良反应发生率(%）|全身不良反应发生率(%）|全身不良反应发生率(%）|全身不良反应发生率(%）|全身不良反应发生率(%）|全身不良反应发生率(%）| 购人 患者数（例） |分级标| |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| |序号|1级|2级|3级|4级|5级||||| 购人 患者数（例） |分级标| ||Coutinho等[27]，2022|323|WAO|0.19|||||各年龄段||| ||Aue等[28]，2021|860|WAO|0.07|0.14|0.02%|||盛人||| ||Duman Senol等[29], 2022|¥344|WAO|0.085|0.036|0.024%|||J儿童||| ||冯仙等[30]，2019|205|EAACI|2.1２|0.17||||盛人||| ||薛建荣等[31]，2020|362|EAACI|0.67|0.20|0.06%|||盛人||| ||于青青等[32]，2020|362|EAACI|8.84#|7.73#|0.55#|0.55a||各年龄段||| ||沈腸等[33]，2017|102|EAACI|0.81|0.19|0.1２|0.19||儿童及成人||| ||朱亮等[34]，2010|¥81|EAACI|0.65|0.20|0.05|||儿童及成人||| ||廖旺等[35]，2020|198|EAACI|0.22|0.12|0.04|||J儿童||| |1O|李论等[36]，2021|246|WAO|0.004|0.001|0.004|0.023|0.003|儿童及成人||| ||杜志荣等[37]，2020|NS|EAACI|80|A||||儿童及成人||| ||容嘉妍等[38]，2020|202|EAACI|0.56|-0.14|0.1２|||J儿童||| |13|Zhang等[39]，2021|236|WAOL|0.27|0.14|0.07|||儿童及成人||| |14|Yang等[40]，2021|91|WAO|0.68|0.68|0.06|||J儿童||| |IS|Robertson 等[41]，2020|380|WAO|0.03|0.03|0.03|0.01||盛人||| |16|Caminati等[42]，2019|2929|WAO|1.50|0.31|0.07|0.07||儿童及成人||| ||Lee 等[43]，2019|538|WAO-|1.30|0.74|70.19|||盛人||| |¥18|Sani等[44],2019|459|WAO|0.20|0.03|0.003|0.003||儿童及成人||| |19|Lim等[45]，2017|270|WAO|0.10|0.09|0.04|||儿童及成人||| |20|Liu等[46]，2017|429|WAO|1.41|1.10|0.08|||儿童及青少年||| ||Nacaroglu等[47],2016|3197|WAOI|0.02|0.08||||成人||| ||Morais-Almeida等[48] , 2016|100|WAO|T1.00|||||儿童||| ||Bahceci Erdem 等[49]， 2016|1350|WAOL|0.038|0.030|0.006|0.001||盛人||| |NA|Dong等[50]，2016|208|WAO|0.25|0.69|0.16|||儿童及成人||| ||Kartal等[51]，2015|1816|WAOL|0.03|0.03|-0.01|0.01||儿童及成人||| |26|Asero等[52]，2015|423|WAO|7.20|5.32||0.17||儿童及成人||| ||蒲西等[53]，2022|单一组:64|EAACI|2.79|0.62|0.11|||盛人||| ||曹原等[54]，2021|双螨组：50||0.32|0.13|0.39|||||| ||||EAACI|0.04|0.05|0.02|||儿童及成人||| |29|黄晓芳等[55］，2021|66|EAACI|2.22|-0.67||||J儿童||| |30|潘敏等[56]，2021|302|WAO|0.69|0.17.|0.02|||盛人||| |31| 潘敏等[57]，2021 潘敏等[58]，2020 |321|EAACI|0.70|0.16|0.02|||J儿童||| |32||400|EAACI|0.71|0.19|0.02|||儿童及成人||| |33|王坛等[59]，2018|19１|WAO|0.15|¥0.32| 0.02 0.99a | | |儿童及成人||| |¥34|吴玉莹[60]，2018| 安脱达组：101 阿罗格组：100 |WAO| 9.9# 178 | 10.89# |||0|盛人||| |3S|闫雅茹等[61]，2016|113|EAACI|0.36|0.11|0.02|||儿童及成人||| |36|易华容等[62]，2014|386|EAACI|8.29#|7.25|0.52#|0.52#||儿童及成人||| |31|李丽莎等[63]，2019|20|EAACI|1.２5|0.08||||儿童及成人||| |¥38|谢薇等[65]，2015|33||1.45|||||儿童及成人||| |¥30|Winslow等[65]，2016|Standard : 9229|WAO|1-27|1.53|0.43|0.10||儿童及成人||| |||cluster : 2576||1.63|1.20|0.35|0.04||||| |||rush:177||7.34|3.39|0.56|0.56||||| |40|王成硕等[66]，2011|集群：38|EAACI|0.56|0.56||||儿童及成人|||

注：分子为出现不良反应的人数，分母为注射人数

表6 轻度、中度全身不良反应的处理［70‑71］

|分级|症状|处理措施| |---|---|---| || 轻度、中度全身不良反应皮丘直径>4cm（发红、瘙痒刺激、伪足），反应经淋巴管①在过敏原部位近端扎止血带 和/或血管初期播散，并发过敏性鼻炎、过敏性结膜 炎、过敏性哮喘、扩散性皮疹或荨麻疹表现 || ||| ②用0.1~0.2ml肾上腺素液（1:1000）在过敏原注射部位 周围封闭注射，必要时多次注射，每15min注射1次 ③局部涂搽类固醇乳剂 ④建立静脉通道 5肌肉注射抗组胺药，如苯海拉明40mg 6使用速效B2受体激动剂 ?必要时静脉使用氨茶碱 ⑧静脉注射水溶性皮质类固醇 | ||| ⑧静脉注射水溶性皮质类固醇 9持续监测血压和脉搏 |

注：儿童甲基泼尼松龙按 $2~\mathrm{mg/kg}$ 体重，苯海拉明按 $1.25~\mathrm{mg/kg}$ 体重计算，总量不超过成人剂量

体征，如全身性荨麻疹、皮肤瘙痒潮红、唇‑舌‑口腔黏膜水肿等 $\textcircled{2}$ 突发呼吸道症状和体征，如气促、喘息、哮鸣、咳嗽、低氧血症等 $\textcircled{3}$ 突发血压下降或终末器官功能障碍，如肌张力减退（虚脱）、大小便失禁等 $\textcircled{4}$ 突发胃肠道症状，如痉挛性腹痛、呕吐等。

3. 易感个体SCIT 后突发血压下降（数分钟至数小时） $\textcircled{1}$ 婴幼儿和儿童血压下降的定义是：低收缩压（年龄特异性）或收缩压下降超过 $30\%$ 。儿童低收缩压诊断标准，1 个月\~1 岁：收缩压 ${<}70~\mathrm{mmHg}$ （ $[1\mathrm{\mmHg{=}}0.133\mathrm{\kPa}]$ ）；1\~10 岁：收缩压 ${<}70~\mathrm{mmHg+}$ （ $2\times$ 年龄）；11\~17 岁：收缩压 ${<}90~\mathrm{mmHg}$ 。在婴幼儿和儿童，呼吸功能衰竭比低血压更常见，而在休克早期，心动过速比低血压更常见。心率正常值：1\~2 岁：80\~140 次/min；3 岁：80\~120 次/min；3 岁以上：70\~115 次/min。 $\textcircled{2}$ 成年人血压下降是收缩压< $90\;\mathrm{mmHg}$ 或血压下降超过基线值 $30\%$ 。全身荨麻疹可能为SCIT 后严重过敏反应的唯一初始表现。

实验室检测不作为诊断严重过敏反应的必要条件。因为血清总胰蛋白酶等生物标志物的测量需要数小时，在紧急情况下无法立刻获得检测结果，但生物标志物（如血清类胰蛋白酶、组胺）水平升高与过敏反应的严重程度相关，因此进行实验室检测仍具有重要临床意义［74］。

（二）严重过敏反应、过敏性休克的治疗

1. 诊断为严重过敏反应，需立即启动急救流程：肾上腺素是治疗严重过敏反应的一线用药，强调急救过程中及时应用。

2. 寻求帮助：立即呼叫本科医师（尤其是高年资医师）和护士，参与组织抢救，同时联系急诊科、ICU、耳鼻咽喉科等相关科室，呼叫复苏团队协助处理（常备上述科室电话号码）。如在社区医院，则呼叫急救中心。

3. 患者评估和体位：平卧位，抬高下肢，意识丧失的患者头偏向一侧，快速准备转运患者的平车。

同时注意监测患者的生命体征、循环、呼吸情况、氧饱和度、精神状态及皮肤表现。

4. 注射肾上腺素：给予1∶1 000 肾上腺素肌肉注射（大腿中部前外侧），剂量为 $0.01\ \mathrm{mg/kg}$ ，成人通常 $0.3{\sim}0.5~\mathrm{mg}$ ，儿童最大剂量为 $0.3~\mathrm{mg}$ ，视情况 $5\mathrm{\sim}$ $15~\mathrm{min}$ 后再次注射。肾上腺素注射途径，与手臂皮下注射相比，大腿前外侧肌肉注射会更高和更快的达到血浆浓度峰值，因此深部肌肉注射是首选给药途径；应尽可能避免静脉推注肾上腺素，仅在对肌肉注射无反应、正在经历或即将发生心力衰竭且对肾上腺素持续输注无反应、由于时间限制肾上腺素持续输注不可行的患者才应考虑，因为静脉推注肾上腺素存在心律失常的风险［76］。肾上腺素的延迟使用是严重过敏反应导致重症发生、需监护治疗和致死风险等不良结局的危险因素［73］。

5. 保持气道通畅、给氧：清醒的情况下，通过面罩或口咽通气道高流量给氧 $(5{\sim}10\ \mathrm{L/min})$ ），昏迷患者清理口咽分泌物及异物，开放气道（仰头抬颏法），视情况必要时行气管插管或气管切开，紧急情况下先行环甲膜穿刺。

6. 建立静脉通道：建立2个及以上的静脉通道，采用粗针头快速补液，以维持血压，予乳酸钠林格液（ $500{\sim}1~000~\mathrm{mol})$ ）或 $0.9\%$ 生理盐水（ $\left(1\;000{\sim}2\;000\;\mathrm{ml}\right)$ ）静脉滴注。若血压仍低，可予多巴胺（ $40\;\mathrm{mg}+0.9\%$ 生理盐水 $200\;\mathrm{ml}.$ ）以 $5{\sim}10~\upmu\mathrm{g}/(\mathrm{kg}\,{\cdot}\,\mathrm{min})$ ）静脉滴注。

7. 缓解气道痉挛：予β2受体激动剂气雾剂或 $\upbeta$ 2 受体激动剂雾化溶液加布地奈德和异丙托溴铵雾化吸入；必要时给予布地奈德 $2~\mathrm{ml+}$ 沙丁胺醇 $1\;\mathrm{{ml+}}$ 异丙托溴铵 $1\;\mathrm{{ml}}$ 溶于 $0.9\%$ 生理盐水 $1~\mathrm{{ml}}$ 雾化吸入，若心率增快，沙丁胺醇剂量可减少一半。严重者给予氨茶碱静脉滴注，成人 $250{\sim}500~\mathrm{mg+}$ $100{\sim}200\;\mathrm{ml}\ 0.9\%$ 生理盐水， $15{\sim}20~\mathrm{min}$ 内静滴；儿童：首剂量 $3{\sim}5~\mathrm{mg/kg}{+}5\%$ 葡萄糖溶液30 ml，20\~ $30\ \mathrm{{min}}$ 内静滴，必要时给予 $0.6{\sim}0.9~\mathrm{mg/(kg^{\bullet}h)}$ 维

持，或每6 h 原剂量再使用1 次。注意药物浓度不能过高，滴注速度不能过快，以免引起恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降，甚至抽搐乃至突然死亡等不良反应［77］。

8. 糖皮质激素：作为严重过敏反应的二线用药［74］，其使用不能早于或替代肾上腺素治疗［78］。静脉注射水溶性皮质类固醇，如甲泼尼龙 $40{\sim}80~\mathrm{mg}^{[77]}$ 或甲基泼尼松龙 $2~\mathrm{mg/kg}^{[79]}$ ］。

9. 抗组胺药：如苯海拉明 $1.2\;\mathrm{m/kg}$ ，最大剂量 $50~\mathrm{mg}$ ，肌肉注射。抗组胺药不是严重过敏反应治疗的首选药物，因为它不能缓解危及生命的呼吸道症状或休克，但是可作为严重过敏反应救治的二线用药，主要用于缓解荨麻疹和皮肤黏膜瘙痒，在给予肾上腺素抢救后口服或静脉滴注［80‑81］。抗组胺药物起效慢（ $30\ \mathrm{min}$ 开始起效 $60{\sim}120~\mathrm{min}$ 才能达到血浆浓度峰值，药物扩散到血管外组织可能需要额外的 $60{\sim}90~\mathrm{min})$ ），其使用不应早于或替代肾上腺素治疗［74］。

10. 喉水肿的处理：立即肌肉注射0.3 ml （1∶1 000）肾上腺素，进而给予 $0.3\ \mathrm{ml}$ 肾上腺素雾化吸入，可加或不加生理盐水稀释，雾化液体总量达到 $\mathrm{2{\sim}6\ m l}$ 或根据具体的雾化机要求，一般 $2{\sim}3~\mathrm{ml}$ 为宜［82］。吸氧、肾上腺糖皮质激素静脉注射或静脉点滴、必要时气管插管或切开。

11. 生物制剂：抗IgE 单抗可在1 h 内结合 $96\%$ 的游离IgE，虽然不是治疗严重过敏反应的一线药物，但可及早应用，发挥抗IgE作用。

关于严重过敏反应的初始治疗流程，EAACI展示了针对各系统症状及其不同严重程度的阶梯性治疗方案［83］，而WAO 更加强调抢救流程的迅速和连贯，争取最佳治疗时间，避免因时间延误导致后续治疗更加困难。

（三）严重过敏反应的长期管理

对从业人员、患者及家属的定期培训，包括严重不良反应的识别、救治和防范，肾上腺素笔的使用等，见表7。

（四）特殊患者的处理

1. 双相过敏反应（biphasic anaphylaxis）：是在SCIT 后首次出现全身不良反应症状完全缓解后1\~ $72\;\mathrm{{h}}$ 内无诱发因素触发情况下再次出现的严重过敏反应，个别患者可发生于首次症状完全缓解 $72\;\mathrm{{h}}$ 后。约 $1\%{\sim}20\%$ 的严重过敏反应会发生双相过敏反应，其发生的危险因素包括多次肾上腺素给药和肾上腺素给药延迟、过敏反应史、高龄、心血管疾病、使用β 受体阻滞剂、过敏原暴露后 $30\ \mathrm{{min}}$ 以上症状发作、坚果过敏、儿童药物过敏、多器官受累的严重初始反应等［85］。在临床工作中，我们需加强对双相过敏反应及其危险因素的关注［74］。肾上腺素是双相过敏反应的一线用药，抗组胺药物、糖皮质激素、抗IgE 单抗是否能预防双相过敏反应，目前尚并不明确，但三者可作为二线治疗药物用于严重过敏反应［74， 86］。

2. 难治性过敏反应：对于常规抢救流程无效的难治性过敏反应，予气管插管、呼吸机辅助通气，并维持血压、循环及内环境稳定。胰高血糖素适用于口服β 肾上腺素能阻断剂伴有低血压、心动过缓、对肾上腺素治疗无反应的患者。此外，阿托品适用于持续性心动过缓患者，异丙托铵可用于肾上腺素抵抗的支气管痉挛患者［70］。

四、SCIT不良反应的危险因素

SCIT 不良反发生的危险因素涉及多方面，如患者因素、医疗因素、疫苗因素、环境因素等。临床需综合考虑，寻找个体化的主要危险因素，以降低风险，避免不良反应的发生。

表7 过敏反应长期管理的主要考虑因素［84］

• 触发因素的识别： -详细的病史采集 -体内和体外验证性测试 -就诊于过敏免疫学专家或专业卫生保健专业人员 • 书面应急计划；让病人和监护人了解何时使用肾上腺素以及其他急救药物 • 提前准备肾上腺素急救用品（例如肾上腺素自动注射器），以便于尽早给药，最好是在严重过敏反应后出院时备好 • 对致死风险的高危因素进行管理，例如：控制不佳的哮喘和心血管疾病，高危行为，对严重过敏反应危害的忽视 • 建议始终随时携带手机，尤其是运动诱发严重过敏反应的患者 • 预防复发 -避免接触过敏原和/或过敏原免疫治疗和/或脱敏治疗 -医学识别警报标志：手环或钱包卡 -在电子或纸质医疗记录中登记可疑过敏反应诱发因素 -严重过敏反应知识的教育及培训 -公共卫生措施，如改进食品标签

• 追踪/重新评估诱发严重过敏反应的过敏原

（一）患者因素

1. 性别和年龄：女性较男性［87］、儿童较成人更易发生不良反应［29］。

2. 未控制的哮喘：哮喘是引起致死性过敏反应的最主要因素之一，哮喘控制不佳和第1 秒钟用力肺活量（ $\mathrm{FEV}_{1},$ ）低于预计值 $70\%$ 是导致气道痉挛的重要因素。因此，SCIT 前和治疗过程中，应积极评估患者哮喘状态，若患者 $\mathrm{FEV}_{1}$ 持续 ${<}70\%$ 预测值，则不能进行SCIT；对于严重的、未控制稳定的哮喘应列为SCIT的禁忌证［26， 88‑89］。

3. 高敏体质或处于高敏状态：多重过敏原如多种花粉过敏原的存在是导致全身不良反应的危险因素［87， 90］。若 $30\%$ 以上皮肤点刺试验结果在 $^{++}$ 以上，全身不良反应发生的风险可升高6 倍［91］。此外，若患者处于高敏状态，比如罹患的过敏性疾病正在症状明显时期，或近期接触大量过敏原（如花粉高峰期等）均为全身不良反应的危险因素。

4. β受体阻滞剂类药物的使用：在SCIT同时使用β 受体阻滞剂可能使不良反应发作更频繁、更严重并难以控制［15］。β 受体阻滞剂可诱发或加重支气管哮喘，削弱肾上腺素治疗严重过敏反应的效果，从而影响抢救。

5. 其他因素：患者当前是否存在感染，是否有循环不足、过量饮酒、剧烈运动、热水浴（如桑拿），是否伴随有食物过敏或药物过敏［87］，是否合并有其他疾病，如特应性皮炎、肥大细胞疾病、甲状腺机能亢进等［89］。

（二）医疗因素

1. SCIT 方式：加速SCIT 方案的不同，比如预处理药物的种类和剂量不同、冲击疗程不同（冲击治疗 $6~\mathrm{d}^{[65]}$ ，超级冲击治疗 $2\ \mathrm{d}^{\left[67\right]}$ ），不良反应发生有所差异。

2. SCIT 所用过敏原制剂种类：多种过敏原尤其是花粉过敏原混合一起注射脱敏，更易发生不良反应。

3. 治疗剂量：剂量错误是引起全身不良反应的主要因素之一，在应使用低浓度/低剂量脱敏疫苗的时候错误应用了高浓度/高剂量过敏原制剂，或对于延误治疗的剂量调整不当可能引发全身不良反应［26］。

4. 注射误入血管：注射前未回抽空针以明确是否刺破血管，误将脱敏疫苗注射入血管内，致过敏原大剂量快速吸收而发生全身不良反应［26］。

（三）疫苗因素

主要是与过敏原提纯相关的危险因素，包括过

敏原的化学成分、物理性状、分子修饰和免疫佐剂等。其次，疫苗生产的批次、运输流程、存储条件等因素也与不良反应的发生相关。

（四）环境因素

患者在注射疫苗期间，仍暴露于大量过敏原中，如花粉季节，或个人环境卫生因素，导致持续接触大量过敏原［26］。

五、SCIT不良反应的预防

减少SCIT 不良反应的发生，重在预防。临床不仅要对患者做好评估，医护人员也要做好充分准备；同时需要遵守标准化的治疗操作流程，进行药物预处理；另外，对于某些患者需要个体化的调整药物注射剂量，或联合应用生物制剂。

（一）对患者的评估

1. 哮喘的评估：哮喘需得到有效控制，每次注射前患者需用峰流速仪进行检测，测量值大于预计值 $80\%$ 。

2. 高敏体质或处于高敏状态的评估：注射前了解患者近日过敏性疾病的症状是否明显加重，注射后离开时应尽可能嘱患者控制环境中过敏原，减少或者避免接触。

3. 一般情况评估：了解患者上一次SCIT 注射是否出现不良反应； 注射当天是否有上呼吸道感染和发热， 注射前半小时是否曾剧烈运动，并询问近期健康状态、药物使用情况等。

通过对患者以上情况的全面评估，有利于确定本次注射是否需要推迟，是否需要调整剂量。

（二）医护的准备

1. 医护人员定期培训：标准化特异性SCIT 的定期学习，例如过敏原体内外检测、皮下注射、护士操作规程、不良反应处理规程，以及严重过敏反应工作预案和抢救演习，并定期更新学习SCIT 新知识。

2. 抢救药品和设施准备：抢救设备定期维护，抢救药品定期审计，比如：肾上腺素、抗组胺药、皮质激素、血管加压素等抢救药物，输液、氧气、建立人工气道用物，面罩、简易呼吸气囊、血压计等，确保其完好的备用状态。

3. 健康宣教：环境控制以避免接触过敏原；SCIT 的注意事项；SCIT 作用、可能发生的不良反应、如何观察、预防和处理等，以使患者更好地配合实施治疗。

（三）规范操作的质量控制

1. 每次注射前医护人员应认真核对患者信息

和药品浓度及剂量。

2. 注射时应回抽，慎防将疫苗注入血管，每次注射避免在同一部位。

3. 每次注射完，患者需观察 $30\ \mathrm{{min}}$ 再离开，观察时间可酌情延长至 $1{\sim}2~\mathrm{h}$ 。

4. 对曾经出现过全身不良反应的患者，根据其不良反应的严重程度调整本次注射剂量或判断是否需要终止治疗。

5. 花粉传播季节应酌情降低SCIT剂量。

（四）SCIT之前使用抗过敏药物

每次皮下注射前预防性使用口服H1抗组胺药进行预处理，可降低全身不良反应的频率和严重程度［92］。然而，抗组胺药也可能会掩盖或延迟全身反应的发生（特别是在剂量累加阶段），因此不建议常规使用抗组胺药，但建议在反复出现注射后中度以上局部或全身不良反应的患者预防性使用［71］。在加速SCIT 的剂量累加阶段推荐常规应用抗组胺药物和糖皮质激素预防不良反应的发生［74］，例如在冲击治疗前预防性给予氯雷他定 $10~\mathrm{mg}$ ， 甲泼尼龙 $8~\mathrm{m}\mathrm{g}^{[93]}$ 。此外，皮下注射抗IgE 单抗后再进行SCIT，可有效减少和减轻不良反应。

（五）剂量的调整

合适的给药剂量是减少不良反应的重要因素，在花粉季、曾出现局部或全身反应和治疗延误后需调整剂量（表8）44］。

表8 治疗延误后皮下免疫治疗剂量调整方案

|治疗阶段|注射间隔延长时间(周)|剂量调整策略| |---|---|---| |剂量累加||剂量不变| |||剂量减少50%| ||WA|重新开始| |剂量维持|人8|剂量不变| |剂量维持|81|剂量减少25%| ||10—|剂量减少50%| ||12—|剂量减少75%| ||14—|剂量减少90%| ||≥16|重新开始|

（六）联合应用生物制剂

近年来，抗IgE 单抗等生物制剂作为SCIT 预防用药或同期辅助用药，可更大程度地缓解症状，降低不良反应［94］。抗IgE单抗的联合使用可显著降低中重度过敏性哮喘成年或儿童患者SCIT 不良反应的发生［95‑96］，抗IL‑4α 联合SCIT 显著提高AR 患者耐受性［97］。临床上对于易发生不良反应的高风险患者，可考虑SCIT前或治疗过程中使用生物制剂。在未来，

SCIT和生物制剂的联合使用可能具有较大的潜力［98］。

六、疫情防控时期SCIT不良反应的预防

在疫情防控时期，如何做到既避免感染，又保证SCIT 安全有效的持续开展是医患共同面临的问题。在新冠疫情时期，接受SCIT 的过敏患者接种新冠疫苗的反应与普通人群类似，在SCIT 起始阶段接种疫苗的患者需要调整SCIT 剂量的比例高于维持阶段患者，因此推荐患者在过敏症状控制良好时选择SCIT 前或维持阶段接种疫苗［99］。对于初始SCIT 患者，应在非感染情况下开始新的 SCIT，处于剂量累加阶段的患者如果无法规律就诊，建议暂停，直到能够规律就诊时再重新开始，或酌情调整剂量［100］；处于剂量维持期的患者可适当推迟注射，但需调整下一次注射剂量［101‑103］。此外，每次至医院进行皮下注射时，常规戴口罩、监测体温、保持社交距离和手消毒等防疫手段依然必不可少。

七、SCIT不良反应防治的未来展望

未来围绕SCIT 的安全性和不良反应，尚需开展的工作和研究方向主要包括探寻针对严重过敏反应的药物、高纯度的过敏原、更安全的佐剂、更安全便捷的给药途径等。

（一）肾上腺素自动注射器

肾上腺素是抢救严重过敏反应首选一线用药，目前我国尚无成熟的肾上腺素自动注射器应用于临床。故我国鼻科专家呼吁能引进或自主研发肾上腺素自动注射器［104］，为AIT 治疗保驾护航，为严重过敏反应赢得更及时的治疗。

（二）高纯度重组过敏原

去除过敏原提取物中无免疫活性物质是增加SCIT安全性的重要途径，目前大多数过敏性疾病的过敏原分子（组分）已经明确，利用分子技术可合成高纯度的重组过敏原疫苗，从而减少患者不良反应［105］。

（三）更安全的佐剂

佐剂可通过多种机制改善免疫反应，增加抗原提呈细胞的捕获，增强过敏原免疫原性并调节固有免疫［106］。SCIT中常用的佐剂 $\mathrm{Al}(\mathrm{OH})_{3}$ ，可能会诱发过敏反应，导致局部和全身不良反应的发生，比如：接触性皮炎、血管炎、持续的皮下硬结等［107］。因此佐剂安全性也成为研究热点，如探索更加优化的佐剂，在不增加风险的情况下对免疫系统产生更强的刺激［108］。

（四）更安全有效的给药途径

新的给药途径有： $\textcircled{1}$ 表皮免疫治疗（epicutaneous immunotherapy，EPIT）：将吸附有过敏

原的贴片通过表皮把过敏原传递到含有丰富朗格汉斯细胞的皮肤［109］； $\textcircled{2}$ 淋巴结内免疫治疗（intralymphatic immunotherapy，ILIT）：通过淋巴结内注射过敏原共3\~6 次，与传统的AIT 相比，可能获得同样良好的免疫反应，且具有更好安全性［110‑111］。这些给药途径还有待进一步观察研究。

外审专家（按姓氏汉语拼音排序）：

程雷（南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院耳鼻咽喉科）；赖荷（广州医科大学第二附属医院变态反应科）；孙月眉（青岛大学附属烟台毓璜顶医院变态反应科）；魏庆宇（中国医科大学附属盛京医院变态反应科）；张焕萍（山西白求恩医院变态反应科）

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参 考 文 献

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