经导管主动脉瓣置换术围手术期共病诊治中国专家共识（2024）

共识制定

共识制定工作组:由来自心内科、心外科、神经内科、肿瘤内科、麻醉科、呼吸科、肾内科医生和流

行病学的专家组成。工作组根据职责下设指导委员会、专家组、秘书组和外审组。指导委员会:由2名首席临床专家组成,负责确定共识的主题、监督共识制订过程;审核并批准推荐意见与共识全文。共识专家组:由16名多学科临床专家组成,负责提

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出临床问题,并对临床问题重要性及初拟推荐意见进行投票,形成共识全文。秘书组:由9名具备循证医学或心内科临床知识的专业人员组成,负责证据、检索、评价、合成和分级,起草共识计划书;组织推荐意见共识讨论会;记录共识制定过程,撰写初稿。外审组:为2名未直接参与本共识制定的临床专家,负责评审最终版共识;对共识提出反馈和建议。所有工作组成员均签署利益冲突声明,确认不存在任何与本共识相关的潜在利益冲突。

共识撰写:共识的设计与制定严格遵循《世界卫生组织指南制定手册(第2 版)》及中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》,并参考卫生保健实践指南报告规范(RIGHT)进行共识撰写。

使用者与目标人群:本共识适用于心内科、心外科、重症监护室、神经内科、肿瘤内科、麻醉科、呼吸科、肾内科、全科医师及涉及经导管主动脉瓣置换术(TAVR)围手术期诊疗与管理的相关专业人士,目标诊治人群为行TAVR 的患者。

临床问题的遴选和确定:在指导委员会明确共识的主题和范围后,秘书组通过对共识专家组成员的调研,形成了初始的临床问题列表,经过去重及合并处理后,初拟了30个临床问题。随后进行临床问题重要性调研,根据临床问题的重要性打分结果及专家意见,最终确定了本共识拟解决的18个临床问题。

证据检索与筛选:证据组遵循人群、干预、对照和结局(PICO)原则对纳入的临床问题进行解构,并依据解构结果,使用“TAVR”“瓣膜病”“围手术期”及相关专业内容等检索词,系统检索了中国知网、万方全文数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、Cochrane Library 及 Web ofScience等中英文数据库。检索时间自数据库建立至2023年6月,语言为中文或英文。根据临床问题,主要纳入相关的指南、共识、系统评价、随机对照试验(RCT)、队列研究、病例对照研究等证据,排除重复发表的文献、述评、社论、信件等。优先选择系统评价、RCT 等证据等级较高的研究。

推荐意见的形成:在充分考虑证据组提供的证据总结表的基础上,兼顾我国患者的偏好、价值观、干预措施的成本和利弊等因素,拟定了初步的推荐意见。共识专家组分别于2024年1月和2024年3月进行两轮德尔菲调查,第一轮德尔菲调查18个推荐意见,16条达成共识,第二轮德尔菲调查完

善后的18个推荐意见,均达成共识(标准为专家共识率 ${>}75\,\%$ )。

推荐意见外审和批准:本共识全文参考RIGHT 规范撰写。共识初稿经指导委员会审议后提交外审组进行审阅,并根据外审组的反馈意见对共识进行修改后提交指导委员会批准。

前 言

以人群调查为基础,我国瓣膜性心脏病加权患病率为 $3.\,8\,\%$ ,估计我国有2500万瓣膜病患者[1]。

China-DVD 研究发现,住院老年瓣膜病患者中 $92.1\%$ 是自体瓣膜病。二尖瓣反流是最常见的单发心脏瓣膜病(VHD)(占原生 VHD 的 $26.\;9\,\%$ ),其次是三尖瓣反流 $(16.5\,\%$ ),主动脉瓣反流 $\left.10,6\,\%\right]$ )、主动脉瓣狭窄 $(\,5.\;1\,\%\,)$ )和二尖瓣狭窄 $(\,3.\;1\,\%\,)^{\ensuremath{\left[2\right]}}$ 。近十余年,TAVR 作为主动脉瓣狭窄(AS)重要的治疗方式目前已获得诸多研究证据支持。截至2023年底,中国大陆地区进行了23980例TAVR 手术,到2023年10月31日,累计手术数量达到了35594例。

TAVR 的适应证人群,绝大多数为老年、合并多种疾病、合并多种用药以及衰弱的群体,而合并疾病的种类和病情,TAVR 围手术期合并疾病的管理与治疗,均直接影响了患者的预后,需给予足够的重视。目前对于TAVR 围手术期共病的管理和治疗,尚无规范的诊疗方案。依托“十四五”国家重点研发计划:老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究的共病研究课题,我们召集了老年常见共病涉及的多科室专家,一致同意对衰弱,冠心病,神经系统并发症、肿瘤,非心脏外科手术需求,晚期肾病,严重肺功能障碍等七个共病情况进行统一意见。有关TAVR 手术流程的细节及手术相关并发症处理在其他的一些指南或者共识中可以找到详细的阐述[3-6]。

一、衰弱评估

建议对所有拟行TAVR 手术的患者行衰弱评估。 建议参考基本衰弱工具集(EFT)或Fried衰弱量表给患者及家属选择是否手术的机会。 对经过评估考虑衰弱并拟行TAVR 手术

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1. 建议对所有拟行TAVR 手术的患者行衰弱评估。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

随着TAVR 手术器械与技术的日益成熟,更多高龄、高危主动脉瓣狭窄患者获得重生的希望。这些患者中,合并衰弱会引起不良临床结果的发生[7]。其特征是多种器官生理储备不足和功能下降,对应激和急性不良事件出现耐受性减退。大量研究表明衰弱对TAVR 患者术后生活质量和死亡率有巨大影响[8-10]。欧洲心脏病协会和欧洲胸心外科协会(ESC/EACTS)联合发布的瓣膜性心脏病管理指南推荐应对 TAVR 患者进行衰弱评估[9]。

现有的衰弱评估工具约有30余种,在临床工作中最常用的包括:Frail量表、Fried 衰弱表型、EFT 以及衰弱指数(FI)四种量表。FRAILTY-AVR 研究[10-11]应用EFT 对患者进行衰弱评估,其结果发现衰弱是患者1年死亡率的最强预测因子(表1),同时发现与衰弱相关的另一个老年综合征肌少症与TAVR 术后1 年死亡率呈显著正相关[12]。STS/ACCTVT 注册研究[11]发现低白蛋白血症、贫血和步行速度减退三项衰弱指标是TAVR 患者死亡率的重要预测因子。Alfredsson等[13]的研究也表明步速每降低 $0.\ 2\ \mathrm{m}/\mathrm{s}$ ,患者 $30\,\mathrm{~d~}$ 死亡率增加 $11\%$ 。日本的一项多中心研究[14]显示半定量临床衰弱量表(CFS)[15]等级是患者30d死亡率独立预测因素。综上所述,有关TAVR 术后风险预测模型的临床研究显示:衰弱是提示TAVR 患者术后不良事件的独立预测因素[16-18]。因此,应对所有拟行TAVR 手术的患者进行衰弱评估。

2. 建议参考EFT 或Fried衰弱量表给患者及家属选择是否手术的机会。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

综合考虑时间精力成本以及评估有效性,Fried衰弱量表或CFS衰弱评估均可用于判断手术风险及预后。而对于TAVR手术患者,优先推荐采用EFT 评估方式。EFT 衰弱评估方式仅使用5 次坐站试验、简易精神状态检查量表(MMSE)、血红蛋白和白蛋白水平来评估下肢肌力、认知功能及营养状况等,预测效力最强且最简便易行。FRAILTY-AVR研究证实 $\mathrm{FFT}\!\geqslant\!3\!\sim$ 5分的TAVR 术后衰弱患者1 年死亡率高达 $28\,\%\!\sim\!65\,\%\!\,[\![10]\!]$ 。目前,吴永健团队进行的大规模

瓣膜病队列研究也将就TAVR 患者术前衰弱评估做出适合中国人的推荐,初步结果显示体质指数(BMI)与重度主动脉瓣狭窄的6 个月死亡率相关。

表1 EFT 评估对瓣膜手术死亡率的预测价值[10]

|EFT评分(分）|TAVR1年死亡率(%)| |---|---| ||6| |N|15| ||¥28㎡| |4|30| ||65|

3. 拟行TAVR 手术的患者尽早开始针对衰弱的治疗。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

(1) 术前预康复

术前预康复是指患者在术前接受增强个体功能储备的康复,以便患者能更好地承受随之而来的手术应激。对瓣膜病患者进行术前预康复,可降低术后并发症发生率、缩短住院日、改善衰弱、提高6分钟步行距离及改善预后[19]。Waite等[20]对等待行冠状动脉旁路移植术、换瓣手术或TAVR 的患者进行了术前居家预康复训练,结果显示患者的衰弱指数、6分钟步行距离和步行速度明显改善,并且与之后手术住院日缩短显著相关。

建议术前对患者进行衰弱评估,针对评估的结果进行健康宣教、制定预康复计划,改善患者体适能状态、纠正营养不良、调整心理、改善睡眠、改善呼吸功能和衰弱程度,从而提高活动耐力和对手术的耐受性[21],提高患者对术后康复的认识,鼓励患者积极参与术后早期运动康复训练。对有呼吸系统合并症的患者应重视早期肺康复训练。

(2)TAVR 患者的术后康复管理

TAVR 的康复管理应该遵循全面评估、尽早开展、全程监护和个体化处方原则。术后康复治疗应包括重症康复、普通院内康复、长期居家康复三个阶段。术后规范康复可降低手术并发症、减少住院日、促进身体各项功能康复[22-26]。居家康复训练是对院内康复训练的延续,居家康复训练能更好地改善患者生活质量,提高独立生活能力,减少不良事件的发生,降低病死率[24]。进行居家康复时,建议佩戴心率带,远程居家心电监测设备等设备,以便康复团队尽早发现风险、精准调整康复训练处方。

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二、TAVR 患者合并冠心病的诊断与治疗

中重度主动脉瓣疾病患者应评估冠状动脉狭窄的情况,无论是否有症状,无论是否拟行换瓣术。是否合并冠状动脉 $70\,\%$ 以上的狭窄对决定SAVR 或TAVR 的策略影响不明确,建议充分评估每个患者的情况后决定。

1. 中重度主动脉瓣疾病患者应评估冠状动脉狭窄的情况,无论是否有症状,无论是否拟行换瓣术。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

主动脉瓣狭窄及反流合并冠心病临床上并不少见[27-28]。

冠心病的常见危险因素均可能参与退行性主动脉瓣病变的发生、发展中,动脉粥样硬化的发生、发展可能会同时累及冠状动脉和主动脉瓣。中重度主动脉瓣疾病患者临床可出现胸痛症状,与冠心病的临床症状易重叠及混淆,主动脉瓣的血流动力学状态对冠脉血流的影响也是临床症状发生的重要原因。

重度症状性AS合并冠心病的总体发生率为 $40\,\%\!\sim\!75\,\%\!\sim\![29\!-\!31]$ 。

根据外科手术风险分层的不同,TAVR 患者合并冠心病的发生率存在差异。在PARTNER1A 和1B研究中,外科手术高危患者合并冠心病的比例分别为 $74.\,9\,\%$ 和 $67.\,6\,\%$ ,在入选外科手术中危患者的PARTNER2研究中,这一比例约为 $60\,\%^{[32-33]}$ ,而在入选外科手术低危患者的PARTNER3和Evolut研究中,这一比例分别为 $15\,\%$ 和 $27.7\,\%\lceil^{34-35}\rceil$ 。

对重度主动瓣狭窄拟行TAVR 的患者,评估冠状动脉情况可以更好地了解患者心脏整体情况,从而制定相应合理联合手术方案或药物治疗策略。尤其对于合并高血压、高脂血症、糖化血红蛋白升高、左室射血分数降低的患者,冠脉评估更为重要[36]。

而对于不准备行TAVR 术的中重度主动脉瓣病变患者,冠状动脉造影可能会对患者造成额外的风险。但是这些患者无论未来选择外科主动脉瓣置换术(SAVR)或者无症状患者出现症状之后进行评估,冠状动脉造影或者冠状动脉CT 都是不可避免的。

2. 是否合并冠状动脉 $70\,\%$ 以上的狭窄对于SAVR/TAVR 的结果影响仍有争议,建议结合患

者个体情况评估血运重建 $^+$ 瓣膜治疗整体策略。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

对于行外科主动脉瓣置换的患者,合并冠心病会增加围术期并发症的风险且术后早期死亡率增加[35]。

然而冠心病对TAVR 治疗的影响,以1年严重心脑血管事件或全因死亡为终点的系列研究得出的结论不一[37-41]。

在Khawaja等[42]的研究中,冠状动脉直径狭窄 ${\geqslant}70\,\%$ 或左主干狭窄 ${\geqslant}50\,\%$ 的患者TAVR 术后30d16.7%比 $3.\,8\,\% $ $P=0.\ 005\,)$ )和1年 $(\,31.\,5\,\%$ 比 $14.\,4\,\% $ $P\,{=}\,0.,\,01)$ )死亡均显著高于无冠心病的TAVR 患者。在Dewey等[43]的研究中,曾行冠脉旁路移植术(CABG)或经皮冠脉介入治疗(PCI)的患者接受TAVR,术后 $30\,\mathrm{\d{~d{~(13.1\%}}}$ 比1.2%,P=0.002)及1年 $(35.\;7\,\%$ 比 $18.\,4\,\%$ ,P=0.01)死亡率较无冠心病的TAVR 患者显著增加。这些研究表明,TAVR 患者如果合并有冠状动脉病变,预后要差于冠状动脉无病变的患者。但在Ussia等[38]的研究中,与无冠心病的患者相比,既往曾接受PCI或CABG 患者的TAVR 术后 $30\,\mathrm{\dag}\,(\,5.\,\9\,\%$ 比 $6\,\%$ )和1年 $15.\,9\,\%$ 比 $14.5\,\%$ )死亡未见有显著不同。

不同的研究结论不一致的原因主要与这些研究的异质性有关,如相关研究不能对纳入研究的冠心病定义作统一定义,有的研究冠心病的纳入标准为既往接受过血运重建治疗(包括PCI和旁路血管移植术),有的则定义为冠状动脉直径狭窄大于 $50\,\%$ 或 $70\,\%$ 。再加上这些研究对冠状动脉的病变位置和病变复杂程度,以及对病变的血运重建方式均存在差异。冠心病对TAVR 患者的预后可能与冠状动脉病变的严重程度以及是否行完全血运重建有关。

对于合并心外膜冠状动脉 ${\geqslant}70\,\%$ 狭窄拟进行外科主动脉瓣置换的患者,应考虑同期行旁路血管移植术[18]。对于心外膜冠状动脉 ${\geqslant}70\,\%$ 狭窄拟行TAVR的患者,PCI治疗目前认为是一种合理的选择[44]。

对于冠状动脉中度狭窄病变,血流储备分数(FFR)通常可以指导是否行血运重建。但在主动脉瓣重度狭窄患者,由于AS导致的左心室肥厚可能会影响冠状动脉血流储备,AS 解除后,收缩期最大充血血流会显著增加。TAVR 患者术前测得的FFR 值可能会被高估,因而低估对狭窄严重程度的判断[45]。对于合并AS的冠状动脉中度狭窄病变,应在瓣膜释放后行FFR 检查以决定是否行血运重建。瞬时无波形比值(FR)也可被用来指导

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TAVR 患者的血运重建,有研究显示,其与FFR的相关性较好[46]。

3. 拟行TAVR 的冠心病患者PCI的干预时机应结合患者的整体状况、心肾功能及冠状动脉病变情况决定。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

接受TAVR 术的患者主要为重度主动脉瓣狭窄患者。重度主动脉瓣关闭不全在发病原因、主动脉瓣和主动脉根部结构上与重度主动脉瓣狭窄有着较大区别。由于重度主动脉瓣关闭不全患者的主动脉窦直径通常较大,瓣膜释放后对冠状动脉开口的影响相对较小,因此这类患者TAVR 相关冠状动脉受累的概率较小。本部分内容主要针对重度AS接受TAVR 术的患者。

TAVR 患者中曾接受过PCI治疗的比例为 $11\,\%\!\sim\!23\,\%\!\,^{\!\!\big[38\,,47\!-\!48\big]}$ 。

尽管目前指南建议对拟行TAVR 患者的冠状动脉近端 $\geqslant\!70\,\%$ 的狭窄建议行PCI干预,但PCI干预的时机以及不同干预时机对TAVR 患者预后的影响目前尚不明确[44]。接受TAVR 手术的患者行PCI时机通常分为PCI在TAVR 术前分次进行、PCI与TAVR 同期(即一站式)进行,以及TAVR 术后择期行PCI。

(1)PCI在TAVR 术前分次进行

如果患者冠状动脉病变情况复杂,处理时间可能较长,尤其对于有冠状动脉近端严重狭窄而未行血运重建的AS患者,TAVR 术中易出现心肌缺血和血流动力学不稳定,PCI可考虑在TAVR 术前分次完成。在TAVR 术前分次行PCI,可简化TAVR的术中操作,由于无人工瓣膜的影响,介入入路上显然要更简便。提前解除冠状动脉狭窄,尤其是冠状动脉近端狭窄,降低了在TAVR 术中快速起搏诱发的血流动力学不稳定或心肌缺血的可能。

PCI在TAVR 术前进行的安全性和可行性在许多研究中已得到证实。与仅行TAVR 术的患者相比,左主干病变PCI后非同期行TAVR 术患者的死亡率并无明显增加[49]。一项多中心、纳入近1200例患者,在TAVR 术前行PCI的研究中,左主干和前降支近端PCI患者的比例分别为 $9.\,3\,\%$ 和 $37.\,6\,\%$ ,中位随访时间2 年,靶血管失败率为 $3.\,3\,\%^{[50]}$ 。在TAVR 术前行PCI尽管安全、可行,但有荟萃分析显示,TAVR 术后严重血管并发症等出血事件的发生率较单独行TAVR 的患者显著增加(OR:1.86,95%CI:1.33\~2.60)[51],其原因可能与

PCI术后的双联抗血小板治疗有关。须指出的是,重度AS常合并冠状动脉脉严重钙化,PCI过程常较复杂,在AS纠正前行长时间的PCI术有心衰加重及循环崩溃的风险。必要时应在PCI前做好转为同期处理冠状动脉和主动脉瓣的准备工作。

(2) 一站式 PCI 及 TAVR

同期完成PCI及TAVR 的益处包括:有利于减少血管并发症[52]、降低TAVR 术中血流动力学不稳定和心肌缺血的风险,以及可能有助于减少在等待TAVR 过程中的心血管不良事件。但同时可能会增加对比剂用量,延长手术时间,急性肾损伤的发生率也可能有所增加[53]。一站式PCI+TAVR 术中多先行PCI后再行TAVR 术,对于预计冠状动脉病变复杂、术中可能发生循环不稳定的高危患者,可在PCI前完成导丝跨瓣并留置猪尾导管于左心室,便于一旦发生循环崩溃后迅速植入瓣膜。一站式PCI及TAVR 还有赖于瓣膜中心的手术经验,目前并不作为常规推荐。

(3)TAVR 术后的 PCI 治疗

在TAVR 术后非同期行PCI包括以下情形:计划的择期PCI、进展的稳定型冠心病、冠状动脉开口的急性闭塞或急性冠脉综合征等。

TAVR 术后计划外PCI的发生率约为 $1\%$ ,多发生于TAVR 术后第一周,急性冠脉综合征所致的比例最多,约占 $60\,\%^{[54]}$ 。TAVR 术后发生的心肌缺血有着一些特定原因,包括:瓣膜植入后冠状动脉血流动力学可能发生改变,导致冠状动脉低灌注;瓣膜血栓导致的冠状动脉栓塞;瓣膜延迟膨胀或位移致冠脉开口受挤压;冠状动脉对金属瓣架的超敏反应,即Kounis综合征[55-57]。有大型研究比较了TAVR术后行PCI患者的临床结局,与TAVR 术前行PCI的患者相比,前者心血管死亡有增加的趋势,原因可能与TAVR 术后的紧急PCI有关[58]。

TAVR 术后出现的冠状动脉闭塞是TAVR术的一种严重并发症,是TAVR 术后进行PCI的一种特殊情况,一旦发生,死亡率近 $50\,\%$ ,即使成功进行了补救PCI,死亡率也高达 $20\,\%^{\lceil59-60\rceil}$ 。冠状动脉闭塞分为TAVR 术后即刻急性发生和延迟发生。前者在球扩瓣的比例要高于自展瓣,大多为左冠状动脉受累,多发生于瓣膜释放后,表现为瓣膜释放后持续、严重的低血压,或心搏骤停,部分患者有心电图改变,主要以ST 段抬高为主和室性心律失常。原因包括:瓣架对自身冗长、钙化瓣叶组织的推挤致冠状动脉开口被堵塞或窦管结合部被

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封住,主动脉窦结构过小而瓣膜选择尺寸偏大,主动脉窦内血栓形成等。延迟闭塞在自展瓣的发生率高于球扩瓣,根据延迟闭塞发生的时间分为早期(7d以内)闭塞和晚发闭塞(7d以上),有研究显示约 $50\,\%$ 的延迟闭塞多发生于TAVR 术后 $24\,\mathrm{~h~}$ 内,另 $15\,\%$ 发生于术后 $2\!\sim\!7\,\mathrm{\d^{[59]}}$ 。早期闭塞的原因包括:瓣膜的持续膨胀、冠状动脉开口局部夹层或血肿压迫。晚发闭塞的原因包括:血栓形成、局部纤维化或内皮化导致的组织内生生长[61]。

在瓣膜释放后再行PCI最大的困难来自于人工瓣架对冠状动脉入路的干扰[29]。由于自展瓣的瓣架较长,高于窦管结合部,这种影响更为明显。尽管如此,一系列的研究表明,TAVR 术后诊断性冠脉造影的成功率可达 $95\,\%$ 以上,左冠状动脉造影的成功率要高于右冠状动脉,但要行选择性的冠状动脉造影仍有一定困难[62-64]。随着TAVR 经验的不断积累以及瓣膜设计的不断优化,无论是对环上瓣的自展瓣,还是环中瓣的球扩瓣,某些品牌的瓣膜已可以根据瓣膜设计进行人工瓣膜和自身瓣膜的对合缘对齐位释放,即 Commissuralalignment,对于环上瓣,这一点对于未来冠脉导管的介入尤为重要[65]。

三、神经系统并发症

采用术中脑栓塞保护装置以降低TAVR急性期脑卒中的发生率,目前尚无足够证据。对于TAVR 术后无明确抗凝适应证的患者,建议使用抗血小板药物:其中出血风险低的患者可短期双联抗血小板治疗(3月)后续以单药抗血小板治疗;出血风险高的患者建议单药抗血小板治疗。对于TAVR 术后有明确抗凝适应证的患者,建议选择单用VKA 或NOAC 抗凝治疗,不推荐抗凝联合抗血小板治疗。

TAVR术后围手术期常见的神经系统并发症包括脑卒中和短暂性脑缺血发作。大型注册研究显示,围手术期脑卒中发生率约 $2.~2\,\%^{\lceil66\rceil}$ ]。围手术期脑血管事件按时间可进一步分为急性 $(\,\leqslant\!24\,\mathrm{~h~})$ )与亚急性 $(\,1\!\sim\!30\,\mathrm{~d~})$ $50\,\%$ 左右的脑血管事件出现在最初的24h67]。大多数术后脑血管事件是缺血性的 $5\,\%^{\lceil68\rceil}$ 5% ]。

1. 采用术中脑栓塞保护装置以降低TAVR急性期脑卒中的发生率,目前尚无足够证据。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

TAVR 围手术期急性脑卒中可能与术中操作相关的组织碎片脱落有关。TAVR 术中产生的碎屑包括主动脉壁成分、动脉粥样硬化组织、瓣膜组织、钙化沉积物、心肌组织、血栓和异物等,手术造成的主动脉壁内皮损伤也可能成为术中或术后血栓形成的起源部位[69-70]。

急性期脑卒中多数与术中操作相关的组织碎片脱落栓塞有关,术后 $24\,\mathrm{~h~}$ 是高危期。术中采用脑栓塞保护(CEP)装置可以捕获栓子或阻止栓子进入脑动脉,有可能减少脑卒中的发生。但CEP与卒中风险降低之间的关联尚无定论。

规模较大的PROTECTED TAVR 试验将3000例患者随机分为CEP组和对照组,结果显示TAVR 后两组脑卒中发生率相似,CEP 组致残性脑卒中发生率较低[71]。一项大型注册研究显示CEP的使用可降低患者死亡率、神经并发症(缺血性卒中、出血性卒中和短暂性缺血发作)的发生率[72];另一项注册研究显示CEP组院内卒中的风险略有降低,但预防1 例卒中需治疗的人数(NNT)为350例[73]。

荟萃分析显示CEP的使用未降低脑卒中和致残性脑卒中的发生率[74],但尚不排除CEP在卒中高风险的亚组患者中有潜在获益的可能。目前CEP的脑栓塞保护作用仍需要更多大规模临床研究数据的支持。

2. 对于TAVR 术后无明确抗凝适应证的患者,建议使用抗血小板药物:其中出血风险低的患者可短期双联抗血小板治疗(3个月)后续以单药抗血小板治疗;出血风险高的患者建议单药抗血小板治疗。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

TAVR 术后亚急性缺血性卒中的发病机制则主要是由血栓栓塞引起,与瓣膜相关的湍流、血管壁破裂、金属框架暴露(继而引起血小板活化)和患者相关的血栓形成危险因素(如房颤或围手术期低血压灌注不足)有关[75]。人工生物瓣膜的长期研究数据表明,新的内膜组织生长和瓣膜支架的内皮化可能发生在植入后约3个月,此后患者的卒中风险相应降低[76]。

GALILEO 研究发现对于无明确抗凝指征的TAVR 术后患者,与抗血小板为基础的治疗策略

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(氯吡格雷 $75\;\mathrm{\meg/d}$ 加阿司匹林 $75\!\sim\!100\ \mathrm{mg/d}$ ,90d后停氯吡格雷)相比,以利伐沙班为基础的治疗策略(利伐沙班 $10\ \mathrm{mg/d}$ 加阿司匹林 $75\!\sim\!100\ \mathrm{mg/d}$ ,90d后停阿司匹林)在血栓栓塞并发症、出血风险及死亡率等方面更高[77]。ADAPT-TAVR 研究在无抗凝指征的TAVR 术后患者中比较了艾多沙班和DAPT 两种治疗方案,发现两组在预防新发脑栓塞方面没有统计学差异[78]。ATLANTIS 研究也发现在无抗凝指征的TAVR 术后患者中,阿哌沙班组较抗血小板治疗组瓣膜血栓形成减少,但随访1年主要终点事件的发生率无显著差异,且阿哌沙班组的非心血管死亡率明显高于抗血小板治疗组[79]。

针对无明确抗凝指征的TAVR 术后患者,几项小型随机对照试验及荟萃分析结果显示,与单药抗血小板治疗(SAPT)比较,随访30d时双联抗血小板治疗(DAPT)的死亡、严重或危及生命的出血事件或主要血栓并发症复合终点事件发生率更高[80-83]。POPularTAVI试验A 队列的研究结果显示,与阿司匹林联合氯吡格雷的DAPT 治疗方案比较,阿司匹林单药治疗可显著降低出血风险 $\cdot15.1\%$ 比 $24.\,9\,\%$ , $95\,\%$ CI:0.42\~0.77, $P\;=$ 0.001),以及心源性死亡、出血或血栓栓塞构成的复合终点 $(\,23.\,0\,\%$ 比31.1%,95%CI:0.57\~0.95, $P\!=\!0.\ 004\big)$ ),同时未增加患者的心血管原因死亡、缺血性卒中或心肌梗死风险[84]。一项基于影像学的研究显示,在预防生物瓣膜血栓形成方面,DAPT 较SAPT 也未表现出明显优势[85]。需注意以上研究入组人群的平均年龄均在80岁左右,而高龄患者服用DAPT 后出血的风险是增加的,目前尚缺乏在年轻患者中的大型临床研究证据。

综上,对于无抗凝指征的TAVR 患者,建议口服抗血小板药物。鉴于TAVR 术后瓣膜支架的内皮化约需3个月,在此期间缺血性卒中的风险相对偏高,DAPT 或SAPT 的选择需进一步结合出血风险的评估。对于出血风险低的患者可短期DAPT3个月)后续以SAPT 治疗;对于出血风险高的患者建议SAPT 治疗。出血风险增高的危险因素包括高龄、肾功能不全、衰弱、高跌倒风险、未控制的高血压及消化道溃疡等[86]。

3. 对于TAVR 术后有明确抗凝适应证的患者,建议选择单用VKA 或NOAC 抗凝治疗,不推荐抗凝联合抗血小板治疗。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

长期抗凝治疗的最常见适应证是房颤,其次是机械瓣膜假体植入、深静脉血栓形成、肺栓塞、左心室血栓、肺动脉高压或凝血障碍[87]。一项大型注册研究发现,在有抗凝适应证的TAVR 术后患者中,相比维生素K 拮抗剂(VKA $^+$ SAPT 联合用药组,单用VKA 可显著降低患者的总出血风险,且单用VKA 组并未明显增加全因死亡、心血管死亡及缺血性卒中风险[88]。POPularTAVI研究的B队列结果显示,两组在心血管死亡、脑卒中或心肌梗死的发生率上无显著差异,但单独使用口服抗凝药(OAC)组在1个月或1年内严重出血的发生率明显低于OAC加氯吡格雷组[89]。

不同抗凝剂(NOAC 或VKA)的选择目前尚无定论。一项注册数据研究发现直接口服抗凝剂(NOAC)组与VKA 组在动脉血栓栓塞、出血及全因性死亡方面无显著性差异[90]。另一项多中心研究发现NOAC 组缺血性MACE 风险高于VKA组,两组的出血风险相当[91]。ATLANTIS研究发现在有抗凝适应证的TAVR 术后患者中,阿哌沙班与VKA 比较所有的终点事件无显著性差异,临床获益与安全性相当[79]。ENVISAGE-TAVIAF研究对TAVR 术后有房颤抗凝适应证患者使用NOAC或VKA 进行了比较,结果提示艾多沙班的主要疗效结局不劣于VKA,但艾多沙班组大出血的发生率高于VKA 组[92]。

综上对于有抗凝适应证的TAVR 术后患者,本共识认为,单用OAC 为目前首选治疗方案,优于OAC加SAPT。不同的OAC 的疗效及安全性方面研究结论并不一致,因此目前尚无证据支持在合并房颤的TAVR 患者中NOAC优于VKA。

不同个体之间因合并基础疾病及危险因素的不同,缺血和出血的风险存在较大个体差异。TAVR 术后围手术期的抗栓治疗策略,总体上应谨慎权衡患者的年龄、缺血和出血MACE 风险评估进行个体化方案制定。

四、肿瘤

推荐放疗相关的重度主动脉瓣狭窄的患者优先选择TAVR。推荐结合活动性肿瘤患者的预期寿命及重度主动脉瓣狭窄的症状综合评估TAVR

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1. 推荐放疗相关的重度主动脉瓣狭窄的患者优先选择TAVR。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

纵隔根治性放疗史是淋巴瘤及乳腺癌等肿瘤幸存者出现心瓣膜病变的主要原因。放射性心瓣膜病的特点为瓣膜纤维化及钙化。从放射线暴露到出现症状性心瓣膜病变的时间窗通常为 $10\!\sim\!20$ 年[93]。放射性心瓣膜病的危险因素包括:放疗剂量(累积剂量>30Gy或者单次剂量 ${\mathrm{>}}2\ \mathrm{Gy}\,.$ )、放疗的年龄 ${<}50$ 岁,接受同步化疗和合并其他心瓣膜病变(糖尿病及高血压等)[94]。队列研究显示具有乳腺癌辅助放疗史的患者心瓣膜病变的死亡风险显著升高(HR=1.28,95%CI:1.08\~1.52)[95]。

肿瘤患者本身的合并症及衰弱状态,前期纵隔放疗导致的纵隔纤维化,抗肿瘤治疗导致的伤口延迟愈合及抗肿瘤治疗的迫切性等均使SAVR 在肿瘤患者中的应用受到限制并面临诸多困难[96]。放疗相关的心瓣膜病变通常合并心包钙化及肺纤维化,放疗还会导致皮肤愈合力降低及创面出血风险增加,上述因素均会显著增加SAVR 的风险和难度。常规用于瓣膜置换手术的风险评估量表可能会低估放射性心瓣膜病变的手术风险。既往研究显示有纵隔放疗史的患者SAVR 的围手术期死亡率显著高于无纵隔放疗史的患者 $(\,3.\,8\,\%$ 比 $0.\,8\,\%$ , $P\,{=}\,0.,\,004]$ ),且术后支持治疗的强度也更高[97]。

TAVR 具有创伤小及恢复快的优势,也能避免围手术期抗肿瘤治疗的中断。针对具有纵隔放疗史患者的回顾性研究显示TAVR 组校正后的30d全因死亡率显著低于SAVR 组。此外TAVR组术后房颤发生率更低 $(1.\,8\,\%$ 比 $27.\,3\,\%$ ,P <0.001),住院时间也更短(4 d 比6 d, $P^{\mathrm{~<~}}$ 0.001)[98]。另一项回顾性研究也提示针对有胸部放疗史的中高危手术风险的患者,TAVR 组较SAVR 组有短期生存优势[99]。上述研究支持TAVR 是具有胸部放疗史患者的新兴的重要的治疗选择。

2. 推荐结合肿瘤患者的预期寿命及重度主动脉瓣狭窄的症状综合评估TAVR 的指征。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

合并肿瘤的重度主动脉瓣狭窄的患者因肿瘤复发转移等特点,成为心瓣膜病中的特殊人群。我国恶性肿瘤负担高,每年新发肿瘤患者已超过400万,发病率前3位的肿瘤分别为肺癌、结直肠肿瘤和胃癌[100]。对于拟接受TAVR 治疗的患者,本共识推荐术前评估时可根据患者的病史、可疑与肿瘤

相关的症状及体征、癌胚抗原等血清肿瘤标志物及便潜血等结果[101],对高危患者行进一步检查以排查活动性肿瘤。

目前的研究支持肿瘤患者接受TAVR 治疗是安全及有效的。系统分析显示接受TAVR 治疗的活动性肿瘤患者或有肿瘤病史的患者无论短期死亡率 $(2.~4\,\%$ 比 $3.\,3\,\%$ $P\!<\!0.\;001]$ ),还是主要围手术期并发症如脑卒中 $(2,4\,\%$ 比 $2.\,7\,\%$ $P\!<\!0.\ 04)$ )及急性肾损伤 $\times14.\;2\,\%$ 比 $16.\;4\,\% $ $P\!<\!0.\ 04\,)$ )的发生率均未升高[102]。然而,国外单中心队列研究显示TAVR 治疗后活动性肿瘤患者的长期生存率显著低于非肿瘤患者[103]。此外,Meta分析也显示活动性肿瘤患者或有肿瘤病史的患者接受TAVR 治疗后1 年全因死亡率 ${O R}=1.\;46\,,95\,\%\,C I\;;1.\;15\,\sim$ $1.\ 86\,,P=0.\ 002\,)$ )和长期全因死亡率 $(O R=1.~51\$ , $95\,\%C I:\!1.\,24\!\sim\!1.\,85\,,P\!<\!0.\,001\,)$ )均显著高于非肿瘤患者,提示肿瘤是影响TAVR 术后患者长期预后的主要因素[104]。

对于有肿瘤病史或者合并活动性肿瘤的重度主动脉瓣狭窄的患者,治疗决策除了要遵循心瓣膜病的处理原则,还需要根据肿瘤分期、肿瘤组织及分子病理特征和患者体力状态评分等评估肿瘤预后,并结合肿瘤患者主动脉瓣狭窄的症状和治疗意愿等通过多学科讨论进而制定个体化的干预方案。本共识推荐对于具有症状性重度主动脉瓣狭窄且预期寿命≥1年的肿瘤患者接受TAVR,预期寿命 ${<}1$ 年的肿瘤患者则需要结合患者的症状及意愿进行综合评估,而对于预期寿命 $<\!3$ 个月的肿瘤患者则不建议行TAVR。

五、麻醉手术需求

重度主动脉瓣狭窄患者行非心脏手术,据患者的临床症状、非心脏手术的具体情况等因素综合分析,来决定先行非心脏手术还是先行瓣膜手术,或者实施TAVR心脏手术同期手术。 TAVR 手术的麻醉方式选择,要考虑患者病情轻重、急慢、预期寿命等因素以及团队的综合能力等。

严重主动脉瓣狭窄患者,行紧急非心脏手术(NCS)时应严密监测血流动力学。对于高危NCS,可在NCS术前行主动脉瓣球囊成形术。择期NCS 的管理取决于有无症状和

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 图1 严重AS患者NCS的管理流程图

外科主动脉瓣置换术

非心脏手术

1.TAVR 手术的麻醉方式选择,要考虑患者病情轻重、急慢、预期寿命等因素以及团队的综合能力等。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

TAVR 麻醉方式包括:局部麻醉(LA);清醒镇静(CS)或监护麻醉(MAC),在保持一定镇静深度(意识可消失)的基础上,辅以局部麻醉药完成各项有创操作及手术,术毕可直接唤醒;全身麻醉(GA),维持一定的镇静、镇痛和肌肉松弛,行气管插管、机械通气,完成手术。TAVR 手术麻醉方式选择应综合考虑多方面因素:

(1)患者因素

患者自身意愿如何,是否配合,是否可以平卧等以及患者是否存在相关合并症比如阻塞性呼吸睡眠暂停(OSA),慢性阻塞性肺疾病(COPD)、帕金森病等都应是考量的因素;

(2)外科因素

外科医生是否具有丰富的TAVR 手术经验;

(3)麻醉因素

与外科医生相同,麻醉医生是否具有丰富的经验,也决定了麻醉方式的选择。对于一般情况尚可的经股动脉路径患者可选择MAC 或者局麻。各中心早期开展TAVR 技术时多选择全身麻醉,经

验累积后根据情况调整麻醉的方式[6]

2012 年极简式 TAVR 的理念提出,Dvir等[105]在高危患者中采用非全麻方法,仅一名患者中途转为全麻,而且没有患者因静脉镇静并发症或缺乏患者合作而需要改为全麻,提示麻醉方式的选择和患者病情轻重、急慢、预期寿命等因素无关,高龄、脆弱、高危患者中应用非全身麻醉是可行的。关于麻醉方式选择的研究有限,有文章指出美国经股动脉TAVR 手术选择清醒镇静麻醉方法在逐渐增加,2019年达到 $64\,\%$ ,尽管如此 $35\,\%$ 的患者继续接受全身麻醉下TAVR 手术,美国 $17\,\%$ 的医疗中心继续只使用全身麻醉进行TAVR 手术。全身麻醉和 MAC/局部麻醉的优劣目前仍存在争议[106-107]。目前的研究显示,尽管接受非全麻TAVR 手术的患者术中存在轻度可接受的呼吸性酸中毒,但术中血流动力学稳定性更好,围术期对血管活性药物的需求更少,住院时间更短。

总之,麻醉方式的选择主要依据患者自身情况、术者和麻醉医师等TAVR 团队实际情况、TAVR 入路等决定。

2. 重度主动脉瓣狭窄患者行非心脏手术,根据患者是否有临床症状、非心脏手术的具体情况,来决定先行非心脏手术还是先行瓣膜手术,或者实

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施TAVR 非心脏手术同期手术同意 $95.\,83\,\%$ ,不同意0,中立 $4.17\,\%$

患有VHD 的患者行NCS时的心血管疾病死亡率和致残率增加。围手术期风险大小主要取决于瓣膜疾病的严重程度和非心脏手术类型。尤其在梗阻性瓣膜疾病,如主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄,当围手术期容量变化大和心律不齐可能会导致循环快速崩溃。

所有VHD 患者预行非心脏手术前均需行心脏彩超。通过日常生活的活动能力或运动测试确定的功能状态是术前风险评估的关键步骤。推荐择期行中到高风险非心脏手术的已知或者可疑VHD 患者做临床和超声心动图评估,已确诊VHD 的患者在手术前再次明确临床及超声心动图再评估。包括心脏科医师、外科医师、麻醉科医师及相关科室医师进行的MDT 讨论是管理瓣膜心脏病患者行NCS术的必要环节[107]。应向患者和外科团队交流瓣膜治疗的风险以及非心脏手术相关并发症的风险。

主动脉瓣狭窄是最常见的瓣膜疾病。严重AS患者分为无症状和有症状重度AS。严重AS被认为是非心脏手术围手术期心脏并发症的独立危险因素。进行NCS决定应基于患者个人意愿情况、手术风险因素以及心脏团队意见等综合考量。在目前的手术风险因素评估评分中,主动脉狭窄的严重程度不被考虑在内,因此患者和外科团队、麻醉团队进行广泛的沟通是十分必要的。对此类患者进行判断AS是否需要提前处理、选择合适的麻醉方式、以及术中管理其独特血流动力学,并讨论术后安置的问题对每一位麻醉医生都是挑战。

对于有症状患者,应在NCS前行主动脉瓣膜手术。具体手术类型选择SAVR 或TAVR,由心脏团队依据患者情况决定。TAVR 已经成为选定AVR 的AS 患者的一种替代方法。既往研究证明,TAVR 手术后 $\mathrm{37\,\d(IPR\32\!\sim\!74)}$ )平均经主动脉压力梯度从 $54.\:0\,(\,\mathrm{logR\:\:47.\:5\,{\sim}\,64.\:5\,)\,m m\,H g}$ 显著降低到18.0 $\mathrm{(\,IOR\,~12.5\sim19.~0\,)\;mmHg\,(\,}P=$ 0.016),计算出的主动脉瓣面积从 $0.~6\,(\,\mathrm{{IOR}~0.~6}\,\sim$ $\mathrm{0.\7\,)\,cm^{2}}$ 增加到1.3(IQR1.1\~1.5)cm2 $P=$ 0.022)[108]。涉及的非心脏手术包括肺节段切除术和淋巴结清扫术、肺叶切除术、回盲肠切除术、部分结肠肾切除术、部分肾切除术、输尿管肾切除术、腹腔镜肾切除术等[109]。

对于无症状重度AS患者行非心脏手术时,非

心脏手术的术前检查应包括LVEF 评估、运动压力测试和复查超声心动图评估AS严重程度进展。当前指南[110-111]建议发生以下4种情况,先进行心脏手术干预。

$\textcircled{1}$ 左室射血分数(LVEF $<\!50\,\%$ (C2期);

$\textcircled{2}$ 严重的 $\mathrm{AS\Vmax\mathrm{>}5.\5\m/s}$ $\textcircled{3}$ 平均压力梯度 ${>}60\,\mathrm{\mm\Hg}$ ;

$\textcircled{4}$ 外科AVR 风险低或中等、运动压力测试阳性、AS 快速进展(Vmax 变化 $\mathrm{>0.3~\m·\s^{-1}}$ ·年-1)。

在无症状的轻度、中度AS患者,尽管有心功能恶化风险,但择期NCS通常可安全进行。对于无症状的重度AS患者,如果NCS可能导致围手术期容量变化大,心脏团队应考虑先行主动脉瓣手术(TAVR 或SAVR)。

TAVR 团队可根据患者术前评估情况、非心脏手术风险以及围术期抗凝血药物使用等具体情况,充分和外科团队以及患者家属沟通,决定是否可行TAVR 及非心脏同期手术,并制定多学科术后康复、随访计划。

六、慢性肾脏疾病

慢性肾脏疾病(CKD)患者实施TAVR 治疗需进行AKI的风险评估。TAVR 在肾脏终末期及血液透析患者中的

1.CKD 患者实施TAVR 治疗需进行AKI的风险评估。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

尽管大多数患者在TAVR 后获得了生存益处,但一些临床数据表明,CKD 患者的TAVR 治疗可能带来不良的临床结果[112]。各种研究表明,TAVR 后的肾损害会增加心血管事件和死亡的风险。它通常被认为是心肾综合征(CRS)恶性循环的主要部分之一[113]。

急性肾损伤(AKI)是TAVR 的常见并发症;据报道,TAVR 后 AKI 的发生率为 $10\,\%\sim$ $20\,\%^{\lceil114-115\rceil}$ 。AKI与TAVR 后患者早期和晚期死亡风险增加相关[116]。各种研究预测了TAVR 后AKI的许多预测风险因素,包括男性、糖尿病、高血压、CKD、血清白蛋白值、贫血、外周动脉疾病、严重肺病、非股动脉途径、过度使用造影剂、输血、

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血管并发症和新起搏器植入[117-118]。AKI的发生率在晚期CKD 患者中尤其高,应尽量减少上述手术相关因素,如过度使用造影剂、输血、血管并发症和新起搏器植入。为了预防TAVR 期间的AKI,医生需要努力减少CKD 患者TAVR 后的手术并发症,尤其需要关注造影剂导致的AKI。Mehran等[119]提出PCI术后发生造影剂相关AKI的简易评分,被广泛应用于临床实践。Mehran风险评分 ${\geqslant}16$ 分的高危患者AKI风险可达 $57.\,3\,\%$ ,术后透析的风险为 $12.\,6\,\%$ 。目前研究已经确定了基于肾功能的造影剂用量与AKI风险增加之间的关系[120-121],并建议使用低渗透压和等渗透压造影剂,以防止造影剂相关 $\mathrm{AKL}^{\left[119\right]}$ 。另外,生理盐水水化是目前广泛推荐的造影剂相关AKI的预防的方法[122],较常用的水化方案开始使用造影剂前静脉输入生理盐水 $1\!\sim\!4\,\mathrm{~h~}$ ,术后持续 $3\!\sim\!12\,\textrm{h}$ ,常用的输液量是造影剂使用前后固定输液500 ml,或基于体重调整的输液方案(每小时 $1\,{\sim}\,3\,\mathrm{\megam/kg}\,)$ )。水化时需充分评估心力衰竭患者静脉水化的相关风险,进行个体化决策[123]。总之,针对行TAVR治疗的CKD 患者需要多种方法来尽量减少AKI的发生,从而最大化TAVR 的益处。

2.TAVR 在终末期肾病及血液透析患者中的疗效和安全性尚未明确,需谨慎实施。

同意 $95.\,83\,\%$ ,不同意0,中立 $4.17\,\%$

与非晚期CKD 患者相比,晚期CKD 的全因死亡率明显更高[124]。英国TAVR 登记显示,估算的肾小球滤过率(eGFR)每降低 $10\,\mathrm{\mol}\cdot\mathrm{\min}^{-1}$ · $1.\ 73\,\mathrm{m}^{-2}$ ,住院死亡率增加 $8.2\,\%$ ,累计死亡率增加 $4.\ 4\,\%\,[124]$ 。Yamamoto等[125]报告CKD4 期患者TAVR 术后与早期死亡率和累积1年死亡率的最高风险相关。上述研究表明,不同CKD 阶段的分层对TAVR 之前的风险分层具有临床意义。

接受血液透析的终末期肾病(ESRD)患者一般被排除在关键随机对照试验之外[126,34];因此,TAVR 在ESRD 患者中的疗效和安全性尚未明确。Mentias等[127]比较了TAVR、SAVR 和保守非侵入性治疗管理的伴有AS的ESRD 和血液透患者的临床结果。这项研究表明,接受TAVR 和SAVR 治疗的患者与接受保守治疗的患者相比,长期死亡率和再心衰的风险更低。与SAVR 相比,血液透析ESRD 患者的TAVR 与较低的短期死亡率相关,但TAVR 和SAVR 患者的1年死亡率相似。最近研究显示,与SAVR 相比,血液透析

患者的TAVR 与较低的住院死亡率相关,而TAVR 的3 年死亡率高于SAVR[128]。目前TAVR 在血液透析患者中是否可行尚无共识。此外,合并症如外周动脉疾病(PAD)、冠心病、心力衰竭、糖尿病和高血压在ESRD 患者中更为常见。特别是,PAD 的存在常常对经股动脉(TF)-TAVR的成功结果构成重大障碍。由于血液透析患者的血管钙化严重,这些患者的TF-TAVR 会增加血管并发症和重大出血事件[129]。与非透析患者相比,血液透析患者TAVR 后住院死亡率和1年死亡率的风险更高[129]。因此,在血液透析和AS并存的情况下,接受TAVR 的此类患者被视为高危人群,未来需要更多研究探讨TAVR 在血液透析患者中的临床预后。

七、严重肺功能障碍

合并慢性肺部疾病的TAVR 患者预后不良,术后1年死亡的危险因素包括6 分钟步行试验短、氧依赖、肺动脉高压、肾脏疾病和低BMI。在慢性肺部疾病患者中,TAVR 结局不劣于SAVR,且优于保守治疗。鉴于症状存在重叠现象,合并慢性肺部疾病的TAVR 患者术前应注意鉴别症状的

1. 合并慢性肺部疾病的TAVR 患者预后不良,术后1年死亡的危险因素包括6分钟步行试验距离短、需持续氧疗、肺动脉高压、合并肾脏疾病和低BMI。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

多项大型研究中将慢性肺疾病定义为1秒用力呼气容积(1-secondforcedexpiratoryvolume, $\mathrm{FEV_{1}}$ )占预计值百分比小于 $75\,\%$ 。其中 $\mathrm{FEV_{1}}$ 占预计值百分比 $60\,\%\!\sim\!75\,\%$ ,和/或长期吸入或口服支气管扩张剂治疗为轻度 $\mathrm{FEV_{1}}$ 占预计值百分比 $50\,\%\!\sim\!59\,\%$ ,和/或长期应用类固醇激素治疗为中度 $\mathrm{FEV_{1}}$ 占预计值百分比小于 $50\,\%$ ,和/或呼吸室内空气下氧分压小于 $60\:\mathrm{\mmHg}$ 或二氧化碳分压大于 $50\:\mathrm{mm\,Hg}$ 为重度[130-132]。

慢性肺疾病在重度主动脉瓣狭窄患者中较为多见,多项大型TAVR 注册研究证实TAVR 患者中慢性肺疾病患病率为 $21\,\%\sim43\,\%\,\lceil130\rceil$ 。TAVR

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患者中合并慢性肺疾病的患者常为男性,伴有外周动脉疾病,基线射血分数较低[133]。重度慢性肺疾病是TAVR 术后院内死亡的危险因素[134]。中重度慢性肺疾病增加TAVR 术后远期死亡率[131]。PARTNER 研究证实合并慢性肺疾病的高危患者虽然临床获益与非慢性肺疾病患者相似,但是术后1年死亡风险增加[132]。合并慢性肺疾病的TAVR患者术后1年死亡的危险因素不同于一般人群,主要包括6 分钟步行试验距离短(术前评估, $<\!50\,\mathrm{~m})$ )、需持续氧疗、肺动脉高压(平均肺动脉压 ${>}25~\mathrm{mmHg}$ )、肾脏疾病(肌酐 $>2\ \mathrm{\meg/dl}\,\mathrm{)}$ )和低 $\mathrm{BMI}(<\!21\,\mathrm{\kg/m^{2}\,})^{\left[130\right]}$ ) 。中重度慢性肺疾病同时增加TAVR 术后3年死亡率,超过一半的患者在术后3年死亡[130]。

2. 在慢性肺部疾病患者中,TAVR 结局不劣于SAVR,且优于保守治疗。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

合并慢性肺部疾病患者TAVR 治疗的预后不劣于SAVR,且优于保守治疗[130]。研究显示,在慢阻肺患者中行TAVR 治疗,术后气管切开、急性呼吸衰竭、再插管和肺炎等呼吸相关并发症发生率均显著低于SAVR,非呼吸相关并发症如院内死亡、输血治疗、急性肾损伤和急性心肌梗死发生率同样显著低于SAVR[135]。尽管此类患者常因肺功能较差而推迟TAVR 治疗,但在重度主动脉瓣狭窄合并慢阻肺患者中,TAVR 可显著改善患者肺功能和心房脑钠肽水平,在中重度慢阻肺中改善更为明显[136]。

3. 鉴于症状存在重叠现象,合并慢性肺部疾病的TAVR 患者术前应注意鉴别症状的病因。

同意 $100\,\%$ ,不同意0,中立0。

慢性肺疾病与主动脉瓣狭窄的临床症状相重叠,有些患者在主动脉瓣狭窄解除后,症状并不能得到改善。中重度慢性肺疾病患者术前STS评分 $>\!7\,\%$ 、虚弱(过去6个月中跌倒或计划外的体重下降)、平均跨瓣压差小均为术后获益少的预测因素。基线跨瓣压差小的患者术后改善差提示症状与慢性肺疾病相关[131]。肺功能检查、心房脑钠肽水平和右心导管检查[137]有助于鉴别症状的病因。 $\mathrm{FEV_{1}}$ 极低(占预计值百分比小于 $30\,\%.$ )且需持续氧疗的COPD 患者或重度肺动脉高压 $(>50$ $\mathrm{mm}\,\mathrm{Hg}\,\$ )患者可行主动脉瓣球囊扩张术[138-139],给予暂时支持的同时有助于分析症状的病因,若症状得到显著改善,可考虑进一步行TAVR 治疗[130]。

超过 $80\,\%$ 的TAVR 术后存活患者NYHA 心功能分级有所改善,为Ⅰ级或Ⅱ级,表明这些患者的心功能损害主要与主动脉狭窄有关,而与气道阻塞无关[131]。

主要执笔者:钟优(北京医院国家老年医学中心),张倩(北京医院,国家老年医学中心)

撰写组(按姓氏拼音先后):曹天辉(哈尔滨医科大学附属第二医院),刘芳(北京医院国家老年医学中心),刘昕(北京医院国家老年医学中心),刘妍(北京医院国家老年医学中心),聂鑫(北京医院国家老年医学中心),谢慕蓉(中南大学湘雅二医院),于晖(北京医院国家老年医学中心),张慧平(北京医院国家老年医学中心)

瓣膜病共病诊治专家协作组(按姓氏拼音先后):丛洪良(天津市胸科医院),曹天辉(哈尔滨医科大学附属第二医院),陈良龙(福建医科大学附属协和医院),龚涛(北京医院国家老年医学中心),郭岩斐(北京医院国家老年医学中心),刘芳(北京医院国家老年医学中心),李琳(北京医院国家老年医学中心),刘昕(北京医院国家老年医学中心),刘先宝(浙江大学医学院附属第二医院),齐欣(北京医院国家老年医学中心),汪芳(北京医院国家老年医学中心),王飞(山西省心血管病医院心内科),王墨扬(国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院),王翔(北京医院国家老年医学中心),吴健(哈尔滨医科大学附属第二医院),吴延庆(南昌大学第二附属医院),吴永健(国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院),许海燕(国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院),于晖(北京医院国家老年医学中心),周达新(复旦大学附属中山医院),张慧平(北京医院国家老年医学中心),张鹏飞(山东大学齐鲁医院),张倩(北京医院国家老年医学中心),张瑞生(北京医院国家老年医学中心),钟优(北京医院国家老年医学中心)

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参 考 文 献

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中华老年医学杂志2024年10

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(本文编辑:高超 潘麒羽


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