难治性高血压血压管理中国专家共识2024

1 RH的定义

在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂

量且合理的3种降压药(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后,诊室和诊室外[包括家庭血压监测(homebloodpressuremonitoring,HBPM)和/或动态血压监测(ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)]血压值仍在目标水平之上,或至少需要4种药才能使血压达标,在排除继发性高血压后,可称为 $\mathrm{RH}^{\left[4\right]}$ 。

2 RH的流行病学及面临的问题和挑战

2.1 RH的流行病学 一项对1991—2017年全球91个研究共3207911例接受治疗的高血压患者的荟萃分析显示:在接受治疗的高血压患者中真性RH 患者可达 $10.\;3\%^{[5]}$ 。美国的研究显示:高血压患者中表观RH(缺少药物剂量、依从性或诊室外血压数据评价的RH 患者)可达 $19.\;7\,\%^{\lceil6\rceil}$ 。慢性肾脏病伴高血压的患者中表观RH 的比例更高,可达 $30\,\%^{[7]}$ 。我国有关RH 的流行病学数据较少。2012 年7 月至2015 年12月对我国6个省和3个直辖市平均年龄 $(\,66.\;4\pm$ 3.6)岁老年高血压患者3774例的抽样调查发现,表观RH(未行动态血压监测)的患病率约为 $5.\ 97\,\%\time10$ 。中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会对来自全国26个省市的高血压患者11394例血压控制不良原因的调查发现,RH 占比为 $8.\,8\,\%$ 。

2.2 RH诊治面临的问题和挑战 目前,RH 的诊断和管理还存在较大的问题和挑战。血压测量的不规范常成为困扰RH 血压水平判断的原因之一。用药不合理(包括药物剂量不足、未用利尿剂、联合治疗方案不合理等),治疗依从性差及继发性高血压筛查不足等也是影响RH 诊断的重要因素。因此,提高医生对RH的诊断能力,推动合理的药物治疗并通过提高患者教育改善治疗依从性,均应作为RH 患者血压管理的重要组成部分。

3 寻找血压控制不良的因素,判断真性RH

影响血压控制不良的因素主要包括[4,9-14]:不良生活方式(高盐饮食、肥胖、长期失眠、焦虑状态等)、降压方案不合理或用药不充分(例如药物组合不合理、未以

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最大可耐受剂量进行治疗),以及使用影响降压药效果的其他药物。另外,药物治疗的依从性差是影响患者血压达标的一个重要因素。研究显示,依从性越差,血压达标率越低,而依从性高的患者容易实现血压长期达标[15]。判断患者是否为RH 需要明确高血压的诊断,除外继发性高血压并排除假性RH,包括详尽的病史采集、充分的体格检查以及实验室检查等。

3.1 规范的血压测量是判断血压水平的重要手段规范正确的血压测量是评估判断RH 的重要手段。目前,主要采用诊室血压测量(officebloodpressuremeasurement,OBPM)、ABPM 以及HBPM 相结合的

方法,其中后两种均为诊室外血压测量。诊室外血压测量可以鉴别白大衣性高血压、隐蔽性高血压,还可以了解夜间血压和清晨血压状态,是判断RH 的重要方法。但目前HBPM 和ABPM 测量还欠规范,这将影响到对真实血压水平的评估,例如在诊室外血压测量时对臂围过大(臂围 ${\mathrm{>}}40~\mathrm{cm})$ >40cm)者应选用宽的血压袖带,对于重度失眠和焦虑者不适合进行诊室外血压测量等。3.2 除外假性RH RH 的诊断需要除外假性RH,即:白大衣效应、血压测量方法不正确、药物依从性差、使用影响降压药效果的药物(表1)、药物使用剂量不足、联合治疗方案不合理以及治疗时间不充分等。

表1 影响降压药效果的其他药物\*

|药物种类|药物名称| |---|---| |非麻醉性镇痛药| 非留体类抗炎药，包括阿司匹林、选择性环氧合酶-2抑制剂(大剂量) 去氧肾上腺素、伪麻黄碱 | |去充血剂|| |减肥药|西布曲明| |特殊药品|麻醉药品：可卡因| |抗抑郁药|精神药品：哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼| ||单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环抗抑郁药| |糖皮质激素|地塞米松、氟氢可的松、甲泼尼龙、泼尼松、泼尼松龙| |免疫抑制剂|环孢素| |抗肿瘤药|VEGF单克隆抗体(例如贝伐珠单抗)| ||TKI(例如舒尼替尼、索拉菲尼)| | 天然甘草和药源性甘草 中药 |甘草片| ||麻黄、高剂量人参等| |其链|口服避孕药和激素替代治疗、重组人促红细胞生成素、抗结核药等|

注:包括但不限于表中所列药物。VEGF为血管内皮生长因子;TKI为酪氨酸激酶抑制剂。

3.3 排除继发性高血压 继发性高血压病因可以导致血压难以控制,因此对于怀疑RH 的患者,尤其是年轻患者,有一些特殊症状体征或特殊实验室指标异常且有继发性高血压线索的患者,出现与高血压程度不相符的靶器官损害、有明显血压波动、急进性或恶性高血压患者[16]应注意排除继发性高血压。继发性高血压较常见的原因包括:肾脏疾病(肾实质性高血压、肾血管性高血压)、内分泌疾病(原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、库欣综合征、甲状腺功能亢进等)、心血管病变(主动脉瓣关闭不全、主动脉狭窄等)以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome,OSAS)等。此外应警惕心理因素导致难以控制的血压升高。

4 RH的血压管理方案

4.1 RH患者血压管理总体原则

1)进行规范诊室血压和诊室外血压(家庭血压、动态血压)测量,确定RH 患者的血压水平,以有效、

稳定地控制血压为目的

2)对影响血压控制的危险因素,包括情绪、心理压力和睡眠因素的影响进行评估和干预。 3)对血压介导的靶器官受损及临床疾病应给予积极治疗。 4)停用或尽量避免、减量使用可能导致血压升高的药物。 5)要持续地进行治疗性生活方式改变。 6)评估治疗的依从性,纠正不依从行为。 7)优化血压评估方案,进行摄盐量的评估,强化RH 管理流程。 8)采用有效、稳定控制血压的药物和治疗方案对患者的血压进行控制。 4.2 治疗性生活方式改变 治疗性生活方式干预措施推荐见表2[10,17]。 4.3 治疗依从性的评估与改善 治疗依从性是影响RH 诊断和治疗的重要因素,对疑为RH 的患者应进行治疗依从性的评估。目前,治疗依从性评估方式包

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括主观评价法和客观评价法[18-19],主观评价法主要包括询问用药日记、访谈、药物依从性量表/问卷等,具有简便、经济、快捷的优点,但可能高估患者依从性;客观评价法主要包括药片计数法、服药监测系统、处方药物记录、血和尿药物及其代谢产物测定等。上述评估方法各有优缺点,应根据临床实际情况进行选择。改善高血压患者治疗依从性的方法主要包括选择简化治疗

方案[使用单片复方制剂(single-pillcombination,SPC)或长效制剂]、使用服药提醒或电子监测设备、停用引起副作用的药物或不必要的药物,进行健康教育以及定期监测依从性等[18-20]。临床医师应根据实际情况选择患者易操作的方式帮助患者提高治疗的主动性和依从性,此外有条件的还可以考虑高血压及相关疾病远程管理平台的使用[4]。

表2 治疗性生活方式改变措施

|精施|推荐方案| |---|---| |藏重|在超重和肥胖的成年人中降低5%～10%的体重；努力将体重指数控制在24kg/m²以下| |限盐|氯化钠摄入量控制在5g/d以下| |合理膳食|DASH饮食和中国心脏健康饮食及辣膳食| |限酒| 成年人每日酒精摄入量,男性不超过25g,女性不超过15g。酒精摄人量的计算方法为0.8×饮用量(mL)×酒瓶标示的 酒精含量（%v/v)/100 | ||| |运动|每周至少5d,每天至少30min的中等强度运动*，以有氧运动为主，无氧运动作为补充。不建议未控制的高血压（收缩| |心理压力和睡眠| 压>160mmHg，1mmHg=0.133kPa)患者进行高强度或极限运动 减轻心理压力，改善睡眠质量(保证每天7～9h睡眠时间) | |减轻环境诱因|避免寒冷、噪声、空气污染等影响因素|

注:中等强度运动为能达到最大心率 $60\,\%\!\sim\!70\,\%$ 的运动[最大心率(次/min)=220-年龄],如步行、慢跑、骑自行车、游泳等。DASH 饮食为饮食控制高血压饮食。

4.4 药物治疗及介入微创治疗

4.4.1 总体原则

1)选择合理的药物联合治疗方案。 2)达到可耐受最大剂量并持续药物治疗。 3)衰弱、高龄、认知功能障碍、严重血管病等特殊人群应个体化用药。 4)依据患者特点和意愿按照适应证考虑去肾交感神经术(renaldenervation,RDN)的介入微创治疗。4.4.2 药物选择

4.4.2.1 药物选择原则

1)在优化评估后应联合3种或以上不同降压机制的药物,以肾素-血管紧张素系统抑制剂(rennin-an-giotensinsysteminhibitor,RASI,A $^+$ 钙通道阻滞药(calciumchannelblocker,CCB,C $^+$ 噻嗪类利尿剂(diuretics,D) $\mathrm{.A+C+D)}$ )作为基本方案。

2)选择足量、长程血压控制的药物或SPC以减少给药次数和片数,提高依从性。 3)可以选择机制不同的SPC联合治疗以提高依从性和达标率。 4)依据患者血压特点选择每天用药1次或多次不同时间服药,以控制全天血压。

4.4.2.2 药物的应用方案

1)以 $\mathrm{A+C+D}$ 三联方案为主。在联合方案中可以选择 $\mathrm{A+C}$ 的SPC 联合利尿剂,也可以选择 $\mathrm{A+D}$ 的SPC 联合C,还可以选择β 受体阻滞剂

(B)+C的SPC加用A 或D,但禁忌血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptorneprilysinin-hibitor,ARNI)、血管紧张素转换酶抑制药(angioten-sin-convertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管紧张素受体阻滞药(angiotensinreceptorblocker,ARB)之间的联合。鉴于RASI间对比的网络荟萃分析发现:单药ARNI的疗效优于ACEI或ARB[21],当临床需求时ARNI可替代ACEI或ARB。复方利血平氨苯蝶啶片是含有利尿剂的小剂量4药复方制剂,在使用时可替代利尿剂,较适用于焦虑紧张型交感神经兴奋性增高的高血压患者,但抑郁者禁用。

2)第4种降压药的选择。盐皮质激素受体拮抗剂:估算的肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltra-tionrate,eGFR $\mathrm{eGFR})\!>\!45\,\mathrm{\mLARGE(min\bullet~1.~73~\m^{2}\,)}$ )>45mL/(min·1.73m)以及血钾 ${<}5.\ \mathrm{0\mmol/L}$ <5.0mmol/L的患者可加用螺内酯或依普利酮。 $\textcircled{2}\upbeta$ 受体阻滞剂:静息 快 $.{\geqslant}75$ 次/min)的患者可增加β受体阻滞剂。③α 体阻滞剂:静 心率<75次/min的患者可考虑α受体阻滞剂。④袢利尿剂:eGFR<30 $\mathrm{eSFR}{<}30~\mathrm{mL/(min}\bullet1.73~\mathrm{m}^{2}\,)$ mL/(min·1.73m)的患者可用袢利尿剂。 $\copyright$ 复方利血平氨苯蝶啶片及可乐定具有中枢作用,在血压仍不能达标时对交感神经兴奋及情绪焦虑紧张的患者可考虑应用。如基础治疗已用利尿剂可换用复方利血平氨苯蝶啶片,注意避免重复用药。

3)合并糖尿病的患者血压难以控制时,如无禁忌证可加用钠-葡萄糖共转运蛋白2(sodium-glucoseco-

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transporter2,SGLT2)抑制剂、胰高糖素样肽-1(glu-cagon-likepeptide-1,GLP-1)受体激动剂。

4.4.3 微创介入治疗 RDN 治疗是近10余年快速发展起来的一种微创治疗技术,该技术采用射频消融、超声消融等方法来阻断位于肾动脉外膜的肾交感神经[22],起到治疗高血压的作用。目前,在全球范围内开展的一系列RDN 治疗对照研究[23-28]均证明,RDN在血压控制不良及RH 患者中可以有效地降低血压、提高血压达标率。近年来,我国在RDN 治疗高血压领域也取得了进展。我国研究者在2023年欧洲心血管介入医学大会(EuroPCR)上公布的两项研究[29][交感神经标测/肾神经消融试验(sympatheticmapping/ablationofrenalnervestrial,SMART 研究)和Netrod射频去肾神经系统的有效性和安全性研究(Netrod-HTN 研究)]以及在美国心血管介入大会(TranscatheterCardiovascularTherapeutics,TCT)上公布的使用Iberis系统通过RDN 治疗未控制高血压(renalsympatheticdenervationbyIberissysteminpatientswithuncontrolledhypertension,Iberis-HTN)

研究[30],都是以假手术为对照、以半年为试验终点的前瞻性多中心随机对照试验,并获得了RDN 在未控制的我国高血压患者中安全有效的结论。2023年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)/欧洲经皮心血管介入治疗协会(EuropeanAs-sociationofPercutaneousCardiovascularInterventions,EAPCI)共识声明中指出[31],RDN 可能用于 $\operatorname{eGFR}\!\geqslant$ 45 $45~\mathrm{mL/(min\bullet1.73~m^{2})}$ mL/(min·1.73m)的未控制的RH 成年患者(使用 ${\geqslant}3$ 种降压药治疗,诊室血压 ${\gg}140/90\ \mathrm{mmHg}$ ≥140/90mmHg并经过ABPM 确认收缩压 ${\geqslant}130\,\mathrm{\mmHg}$ ≥130mmHg或日间收缩压≥135 $135~\mathrm{mmHg})$ mmHg),对多种抗高血压药特别是一线药物和盐皮质激素受体拮抗剂不耐受者也可考虑RDN 作为候选方案。

5 RH的评估和血压管理流程

RH 的血压管理需要有规范的诊治流程,它包括3个部分,即:RH 的诊断流程、RH 的优化评估流程、RH 的治疗流程。

5.1 RH的诊断流程 RH 的诊断流程见图1。

 注:RH 为难治性高血压。图1 RH 诊断流程图

5.2 RH的优化评估 对于合理使用三联降压治疗方案但血压仍不达标的高血压患者,若血压测量规范,可通过 $24\textrm{h}$ h尿钠或点尿估算评估食盐的摄入量,根据食盐的摄入量进行用药方案的优化:若尿钠排泄 $>$ 200mmol/d(相当于每日钠盐摄入量 ${\mathrm{>}12~\mathrm{g}})$ g),应调整

利尿剂或利尿剂加量;若尿钠排泄在100\~200 $100{\sim}200\ \mathrm{mm/d}$ mmol/d(相当于每日钠盐摄入量为 $6\!\sim\!12\mathrm{\textsuperscript{~g}}$ g),应调整CCB或CCB加量;若尿钠排泄 ${<}100\ \mathrm{mmol/d0}$ <100mmol/d(相当于每日钠盐摄入量 $\mathopen{}\mathclose\bgroup\left.<6~\mathrm{g}\aftergroup\egroup\right.$ g),应调整RASI或RASI加量。

5.3 RH的治疗流程 RH 的治疗流程见图2

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 图2 RH 推荐治疗流程

注:RH 为难治性高血压eGFR为估算的肾小球滤过率;MRA 为盐皮质激素受体拮抗剂(常用的有螺内酯、依普利酮);CCB为钙通道阻滞药;RDN为肾去交感神经术。如无药物强适应证及禁忌证推荐应用 $\mathrm{A}\!+\!\mathrm{C}\!+\!\mathrm{D}$ 联合治疗方案(肾素-血管紧张素系统抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂);以复方利血平氨苯蝶啶片替代利尿剂,注意避免重复用药,更适用于紧张焦虑情绪型;RDN限于已批准地区。

6 对RH患者血压管理的几点建议

1)需采用诊室血压结合HBPM 和 $24\textrm{h}$ hABPM的方法共同确定患者的真实血压水平。

(2)RH 患者要评估降压药治疗的合理性、依从性,评估患者摄盐量、心率和情绪,应筛查和鉴别产生血压控制不良的原发和继发因素,以鉴别出真性RH。

3)诊断为RH 后,应进行强化治疗性生活方式干预,特别强调控盐和运动、减重,加强对患者的精神、情绪因素管理。

4)应用可耐受的足量、长效降压药控制血压,从改善依从性出发可采用SPC作为RH 的基础治疗。

(5)采用优 的药物联合方案 $\mathrm{LC}+\mathrm{A}$ (ARB 或ACEI或ARNI)+利尿剂,或 $\mathrm{A+C+B+D}\mathrm{]}$ ]以及最大可耐受的治疗剂量,血压不达标患者可加用盐皮质激素受体拮抗剂(肾功能、血钾水平允许的情况下)或β受体阻滞剂或 $\upalpha$ 受体阻滞剂以及复方利血平氨苯蝶啶片及其他中枢神经系统拮抗药。

6)对伴有糖尿病及慢性肾脏病的RH 患者,如无禁忌证可考虑加用SGLT2抑制剂,对肥胖者可加GLP-1受体激动剂。

7)对于不能耐受药物治疗或使用多种药物血压仍控制不佳的患者,可以考虑进行RDN。

《难治性高血压血压管理中国专家共识》编写专家组

组长:孙宁玲(北京大学人民医院)

副组长:蒋雄京,霍勇,王继光,李南方,谢良地

参编专家(按姓氏拼音字母顺序): 卜培莉(山东大学齐鲁医院) 陈鲁原(广东省人民医院) 陈 楠(上海交通大学医学院附属瑞金医院) 陈晓平(四川大学华西医院) 陈源源(北京大学人民医院) 陈韵岱(中国人民解放军总医院) 冯颖青(广东省人民医院) 郭艺芳(河北省人民医院) 黄 恺(华中科技大学同济医学院附属协和医院) 霍 勇(北京大学第一医院) 姜一农(大连医科大学附属第一医院) 蒋雄京(中国医学科学院阜外医院) 李南方(新疆维吾尔自治区人民医院) 李 萍(南昌大学第二附属医院) 李 勇(复旦大学附属华山医院) 林金秀(福建医科大学附属第一医院) 刘 蔚(北京医院) 卢成志(天津市第一中心医院) 牟建军(西安交通大学第一附属医院) 王鸿懿(北京大学人民医院) 王继光(上海交通大学医学院附属瑞金医院) 王鲁雁(北京大学人民医院) 王增武(中国医学科学院阜外医院) 喜 杨(北京大学人民医院) 谢良地(福建医科大学附属第一医院) 许建忠(上海交通大学医学院附属瑞金医院) 严晓伟(北京协和医院) 余 静(兰州大学第二医院) 张新军(四川大学华西医院) 张 岩(北京大学第一医院) 张 毅(上海市第十人民医院) 张宇清(中国医学科学院阜外医院) 曾春雨(陆军特色医学中心大坪医院) 周玉杰(首都医科大学附属北京安贞医院)

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基层医疗机构筛查继发性高血压的必要性(余津,等p701)

近年来,继发性高血压筛查的理念已逐渐被认可。目前,中国高血压患者中 $10\,\%\!\sim\!15\,\%$ 为继发性高血压,占比较小,那么在基层医疗机构,尤其是缺乏一些必要条件的基层医院,是否需要对每一个高血压患者进行全面的继发性高血压筛查? 针对这一争议问题,余津等简要介绍了继发性高血压的病因,指出继发性高血压的筛查应在高血压确诊后进行,而高血压确诊需注意血压测量参考臂的确定、非同日三次血压测量、排除白大衣性高血压,同时强调双臂血压、四肢血压、家庭血压、动态血压测量在继发性高血压筛查中的价值,分别介绍了在儿童、青年、中年和老年高血压患者中进行继发性高血压筛查的要点,并对影像学检测项目的选择、内分泌性高血压的筛查提供良好的建议,重点强调在基层医疗机构筛查继发性高血压的必要性。基层医疗人员应提高认识、高度关注,及时进行基本的继发性高血压筛查工作,及早发现继发性高血压患者或为患者转诊提供有效信息,切实提升继发性高血压的筛查效率和准确性。

难治性高血压血压管理中国专家共识(《难治性高血压血压管理中国专家共识》撰写工作组p704)

难治性高血压(resistanthypertension,RH)一直是高血压治疗领域的一大难题。2013年,《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》发布,推动了我国RH 的规范诊疗。经过10余年的发展,RH 的诊断流程、管理方式、治疗手段等均发生了较大变化。为进一步提高我国RH 的诊疗水平,专家组在2013年专家共识的基础上,参考国内外重要指南和专家共识,结合最新临床研究进展和我国临床现状调研进行更新,形成《难治性高血压血压管理中国专家共识》。该共识内容涵盖了RH 的定义、流行现状及面临的问题及挑战、寻找血压控制不良的因素并判断真性RH、RH 的血压管理方案、RH 的评估和血压管理流程等诸多方面,以期提升临床医师对RH的认识,加强RH 的规范诊疗,提高RH 患者的血压达标率。

不同类型的运动对高血压患者认知功能影响的研究进展(王晨,等p714)

目前,国内外指南均推荐将包括合理运动在内的生活方式综合干预措施作为高血压非药物治疗的核心策略。研究也发现,长期进行规律性运动不仅可以降低高血压患者的血压,还可改善认知功能,其效果随运动类型的不同而有所差异。王晨等详细介绍了有氧运动、抗阻运动及联合运动(有氧结合抗阻运动)这三种类型运动对高血压患者认知功能的影响及可能作用机制,总结了不同运动形式对认知功能和记忆功能的影响,发现有氧运动可能通过影响脑灌注、突触可塑性、神经发生和营养因子的调控,提高脑血管功能,改善其自主调节,进而延缓认知功能减退,并且联合运动对于认知功能减退的改善效果可能要优于单一的抗阻或有氧运动。关于不同类型的运动对预防高血压患者认知功能减退的相关研究数量仍十分有限,其作用机制有待进一步探索。

自噬相关蛋白5对氧-糖剥夺/复氧损伤的心肌细胞线粒体自噬的影响(林品捷,等p737)

心肌缺血再灌注损伤(myocardialischemia-reperfusioninjury,MIRI)是临床上缺血性心脏病血管再通后常见的并发症。近年研究发现,MIRI的发生与线粒体自噬紊乱密切相关,通过对线粒体自噬进行调控,可减轻MIRI过程中的心肌损伤,保护心肌,改善心脏功能。自噬相关蛋白5(autophagyrelatedprotein5,ATG5)是自噬体膜上的标志性蛋白质,参与自噬体膜的伸展与封闭,可反映细胞自噬起始阶段的变化情况。然而,ATG5对心肌细胞线粒体自噬和MIRI的作用及机制尚不明确。林品捷等通过构建H9c2心肌细胞氧-糖剥夺/复氧(oxy-gen-glucosedeprivation/reoxygenation,OGD/R)模型模拟MIRI,利用实时荧光定量PCR、免疫印迹、荧光显微镜、透射电镜等技术,发现ATG5可能通过促进FUN14结构域包含蛋白1(FUN14domain-containingprotein1,FUNDC1)介导的线粒体自噬与分裂,减轻心肌细胞OGD/R损伤,改善心肌细胞MIRI。本研究可为临床研发以ATG5为靶点用于预防和治疗MIRI的药物提供理论依据。

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