痛风及高尿酸血症中西医结合诊疗指南

标准与规范

## 痛风及高尿酸血症中西医结合诊疗指南

中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会

痛风（gout）是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少，导致机体血尿酸水平（uric acid，UA）升高，形成高尿酸血症（hyperuricemia），单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU）析出、沉积所致的晶体相关性关节病，是临床常见的代谢性风湿病［1］，高尿酸血症是痛风发生的病理基础。2015年的统计数据显示，全球的痛风患病率为 $0.1\%\sim$ $10\%$ ［2］；2019年发布的一项研究显示，我国痛风患病率为 $0.\;03\%\sim10.\;47\%\;^{\perp}$ ［3］。随着饮食结构的改变，痛风患病率呈逐年上升趋势，且发病年龄趋于年轻化，沿海及高原地区发病率高于内陆地区［4］。痛风及高尿酸血症的发生与代谢综合征密切相关，包括高血压病、胰岛素抵抗、2 型糖尿病、高脂血症、向心性肥胖等疾病；同时痛风及高尿酸血症也是糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾病、勃起功能障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病的独立危险因素［5-7］。

“痛风”中医病名首见于《格致余论·痛风论》，曰：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛”。痛风相关症状的记载还见于中医学 “痹证”“脚气”“白虎历节风”等相关论述。现代临床上运用中西医结合治疗痛风及高尿酸血症已显示优势，但中西医结合的时机及具体方式目前尚无可遵循的临床诊疗指南。本指南通过检索国内外数据库，并对临床证据进行评价及分级，寻找现有临床最佳证据，结合患者的意愿以及多学科专家的意见，通过德尔菲法问卷调查及专家共识会议，衡量干预措施的利弊，得出关于痛风及高尿酸血症的中西医结合临床诊疗推荐意见。本指南针对中西医结合治疗痛风及高尿酸血症的时机判别和方案选择进行推荐，可指导痛风及高尿酸血症的中西医结合规范化诊疗，发挥中西医结合治疗本病的最大优势。本指南在国际实践指南注册平台（http：//www. guidelines-registry.

cn/index）注册（注册编号：IPGRP-2020CN159）。

1指南形成方法

1. 1指南发起机构与专家组成员

本指南由中国中西医结合学会提出，由天津中医药大学第一附属医院起草。专家组涵盖临床专家、方法学专家、营养学专家、运动学专家等多学科专家，共46名。

1. 2 指南范围

本指南提出了痛风及高尿酸血症的诊断与分类标准、患者健康管理、中西医结合治疗、预防调护等内容，突出中西医结合治疗的特色，指导痛风及高尿酸血症的中西医结合规范化诊疗。适用于各级医院的中医、西医、中西医结合临床医师。

1. 3临床问题的确定

通过检索及查阅既往研究和已发表的指南，分析目前中西医结合治疗痛风及高尿酸血症指南需解决的临床问题。采用德尔菲法对43 名临床专家进行问卷调查，明确了指南需解决的临床问题如下：1）痛风及高尿酸血症的分类标准；2）痛风及高尿酸血症的西医分期标准；3）痛风及高尿酸血症的中医分型标准；4）痛风及高尿酸血症患者的治疗目标；5）痛风及高尿酸血症患者的生活方式管理；6）痛风及高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机；7）痛风及高尿酸血症患者使用中西医结合治疗的时机；8）痛风及高尿酸血症不同时期西药的选择；9）痛风及高尿酸血症的中医辨证论治；10）痛风及高尿酸血症的中医特色外治法。

1. 4 证据检索

针对最终纳入的临床问题按照“人群（P）、干预（I）、对照（C）、结局（O）”原则进行检索，中文以“痛风”“痛风性关节炎”“高尿酸血症” 为检索词，中文数据库包括中国知网（CNKI）、维普网、万方医学数据库；英文以“gout”“goutyarthritis”“hyperuricemia”为检索词，外文数据库包括PubMed、Cochrane Library，检索

时间为各数据库建库至2021年12月31日。

1. 5 证据评价

为保证评价结果的客观、公正，采取“分别评价、一致通过、存疑讨论”的方法进行文献质量的评估。使用推荐意见分级的评估、制订及评价（grading of recommendations assessment， develop⁃ment and evaluation，GRADE）方法 8 对证据进行评价，证据质量分为高级（A，非常确信真实效应值接近效应估计值）、中级（B，对效应估计值有中等程度的信心：真实效应值有可能接近估计效应值，但仍存在两者大不相同的可能性）、低级（C，对效应估计值的确信程度有限：真实效应值可能与效应估计值大不相同）、极低级（D，对效应估计值几乎无信心：真实效应值很可能与效应估计值大不相同）。

1. 6推荐意见的形成

专家组基于证据评价小组提供的证据概要表，考虑疗效、安全性、经济性、患者可接受程度进行推荐意见选择，采用GRADE 网格计票法［9］进行计票。计票规则：除了“无明确推荐意见”格以外的任何1 格票数 $>\!50\%$ ，则达成共识，可直接确定推荐方向及强度；若“无明显推荐意见”格某一侧两格总票数 $>\!70\%$ ，则达成共识，可确定推荐方向，推荐强度为“弱”。推荐强度分级与定义：若干预措施明显利大于弊，则为强推荐，表示方法为“1”；若干预措施可能利大于弊，则为弱推荐，表示方法为“2”；若干预措施可能弊大于利，则为弱不推荐，表示方法为“2”；若干预措施明显弊大于利，则为强不推荐，表示方法为“1”。

1. 7指南的评审及发布

形成指南征求意见稿后，于2022年6月广泛征求临床医师、方法学专家、护理人员的意见。发出征求意见稿45 份，回收34 份，得到建议或意见36 条，经指南专家组论证，最终采纳建议和意见26条。征求意见稿修订后，由中国中西医结合学会组织专家审查，进一步完善，报送中国中西医结合学会审批、发布。

1. 8 指南的更新

拟每3 年进行一次更新，更新的内容取决于指南发布后新的研究证据的出现和证据变化对指南推荐意见的影响。

2 推荐意见

2. 1诊断与分类标准

2. 1. 1高尿酸血症诊断标准［10］正常嘌呤饮食状

99 ·

态下，非同日，2 次空腹血尿酸水平，男性及绝经期女性 ${>}420~\upmu\mathrm{mol}/\,\mathrm{L}$ （ $\mathrm{{7\meg/dL})}$ ），非绝经期女性＞ $360\ \upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ （ $6~\mathrm{mg/mL}$ ）（1B）。

2. 1. 2痛风分类标准建议参照2015 年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）共同制定的痛风分类标准［11］（1B），该标准较1977 年ACR分类标准［12］具有更高的敏感性和特异性［13］。

2. 2疾病分期

按照疾病的病情进展将痛风及高尿酸血症分为：1）高尿酸血症期：患者未曾发作过痛风，仅血尿酸水平升高的时期；2）急性痛风性关节炎期：患者关节炎突然发作的时期，关节红肿热痛，疼痛剧烈；3）痛风间歇期：指两次急性痛风性关节炎发作之间的阶段；4）慢性痛风性关节炎期：患者关节持续疼痛，血尿酸水平持续波动，可伴有痛风石出现的时期；5）痛风性肾病期：微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质肾炎，引起肾小管萎缩变形、间质性纤维化，导致肾功能不全的时期［1，14］。痛风性关节炎经过治疗有一定的可逆性［15］，大多数患者经早期诊断并规范治疗后可正常工作生活。

基于中医证候的分期标准参照本指南推荐的中医证候积分量表（详见附表1，请扫描本文二维码获取），从关节疼痛、肿胀、活动度、全身症状等几个方面进行评分，根据积分将疾病分为中医证候稳定期（中医证候积分 ${<}6$ 分）和中医证候活动期（中医证候积分 ${\geqslant}6$ 分）（1B）［16］。

2. 3总体治疗原则和目标

1）本病总体的治疗原则和目标在于维持血尿酸水平持续达标，减少痛风发作，减少合并症的发生。在选择治疗方案时应考虑患者的接受程度，最大限度维护患者对治疗的选择权（1B）。

2）降尿酸治疗的目标：无合并症高尿酸血症患者建议血尿酸控制在 ${<}420\ \upmu\mathrm{mol}/\,\mathrm{L}$ ，伴合并症时建议控制在 ${<}360~\upmu\mathrm{mol}/\,\mathrm{L}$ （2B）。无合并症痛风患者建议血尿酸控制在 ${<}360~\upmu\mathrm{mol}/\,\mathrm{L}$ ，伴合并症时建议血尿酸控制在 ${<}300\ \upmu\mathrm{mol}/\,\mathrm{L}$ ，不建议将血尿酸长期控制在 ${<}180~\upmu\mathrm{mol}/\,\mathrm{L}$ （2B）［13］。中医证候积分建议控制在 $\mathopen{}\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\mathclose\bgroup\left.\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\right.\aftergroup\$ 分［16］（2C）。

3）高尿酸血症期治疗以控制血尿酸为主，药物治疗的起点参照《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》［17］的推荐，高尿酸血症患者血尿酸水平 ${\geqslant}540\;{\upmu\mathrm{mol}}/\mathrm{L}$ （2B），或血尿酸水平 $\geqslant\!480\;\upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ 且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿

病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾病、肾功能损害（慢性肾脏病２期及以上），即开始降尿酸药物治疗（2B）。

当高尿酸血症期患者血尿酸水平达到药物治疗起点但 ${<}600\;\upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ 时推荐使用单纯中医药治疗；当血尿酸水平 ${\geqslant}600\ \upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ 时推荐使用中西医结合治疗［16］（2B）。若单纯中医药治疗3 个月未达标，则需改为中西医结合治疗。

4）急性痛风性关节炎期治疗以改善症状、抗炎镇痛为主，根据中医证候积分选择单纯中医药治疗或中西医结合治疗。当中医证候积分 ${<}6$ 分时使用单纯中医药治疗，当中医证候积分 ${\geqslant}6$ 分时使用中西医结合治疗［16］（2B）。

痛风发作控制２\~４周后开始降尿酸治疗，已服用降尿酸药物治疗的患者急性发作期可考虑不停用降尿酸药物［17］（2C）。

5）痛风患者开始降尿酸药物治疗的起点参照《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》［17］的推荐，痛风患者建议血尿酸 $\geqslant\!480\ \upmu\mathrm{mol}/\,\mathrm{L}$ ，或血尿酸 ${\geqslant}420\ \upmu\mathrm{mol}/\,\mathrm{L}$ 且合并下列任何情况之一：痛风发作次数 $\geqslant2$ 次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭、发病年龄 ${<}40$ 岁，即开始降尿酸药物治疗（2B）。

当患者处于痛风间歇期，血尿酸水平达到药物治疗起点但 ${<}600\ \upmu\mathrm{mol}/\,\mathrm{L}$ 时推荐使用单纯中医药治疗；当血尿酸水平 ${\geqslant}600\ \upmu\mathrm{mol}/\,\mathrm{L}$ 时推荐使用中西医结合治疗［16］（2B）。若单纯中医药治疗3 个月未达标，则需改为中西医结合治疗。

当疾病迁延不愈，病程进入慢性痛风性关节炎期后，临床多以血尿酸持续升高、关节炎症状持续存在、伴有痛风石为主要表现，治疗以降尿酸、改善关节炎症状为主。根据血尿酸水平和中医证候积分选择单纯中医药治疗或中西医结合治疗：血尿酸水平 ${<}540~\upmu\mathrm{mol}/\,\mathrm{L}$ 且中医证候积分 ${<}6$ 分时，推荐使用单纯中医药治疗；血尿酸水平 ${\geqslant}540\ \upmu\mathrm{mol}/\,\mathrm{L}$ ，或中医证候积分 ${\geqslant}6$ 分时，推荐使用中西医结合治疗［16］（2B）。若单纯中医药治疗3 个月未达标，则需改为中西医结合治疗。

总体治疗原则见附图1 （请扫描本文二维码获取）。

2. 4患者健康管理

无论是否开始药物治疗，患者都应注意控制体重（1A），限制高嘌呤食物（1A）、每日饮水2000\~

$3000\;\mathrm{m}$ 、限制果糖及酒精的摄入（1A），保持适当强度的运动（2B）。

多项研究［18-21］表明，体重增加是痛风及高尿酸血症发生的独立危险因素。一项中国人群的队列研究［18］结果显示，体重下降 ${\geqslant}4~\mathrm{kg}$ 患高尿酸血症的风险降低 $56\%$ ，腰围减少 ${\geqslant}6~\mathrm{cm}$ 患高尿酸血症的风险降低 $55\%$ ，而体重增加 ${>}4~\mathrm{kg}$ 患高尿酸血症的风险提高1. 62 倍。系统综述［22］显示，体重下降可显著提高患者尿酸水平的达标率，降低痛风急性发作频率。

多项研究［23-32］均证实，含糖饮料和酒精的摄入与血尿酸水平升高呈正相关。Meta 分析显示，最高水平含糖饮料摄入者比最低水平含糖饮料摄入者的血尿酸含量高 $0.18\,\mathrm{\mg/d l}$ （ $95\%$ CI：0. 11，0. 25）［23］；轻度饮酒（每日乙醇摄入 $\leq\!12.~5~\mathrm{g}\!~,$ ）、中度饮酒（每日乙醇摄入 $12.6{\sim}37.4~\mathrm{g}\rangle$ ）、重度饮酒（每日乙醇摄入 $\geqslant\!37.~5~\mathrm{g}.$ ）与非经常性饮酒之间的相对危险度（RR）分别为1. 16 （ $95\%\,C I$ ：1. 07，1. 25）、1. 58 （ $95\%\,C I$ ：1. 50，1. 66）、2. 64 （ $95\%$ CI：2. 26，3. 09）［30］，表明重度饮酒者痛风发病的风险是非经常性饮酒者的2. 64倍。

适当的运动也可有效降低尿酸水平，减少痛风发作。研究［33-34］显示，每周进行3～5 次，最大心率（HRmax）保持在 $64\%\sim76\%$ 的中低强度运动，如慢跑、瑜伽、太极拳、八段锦等，可有效降低患者血尿酸水平，减少痛风发作频率。

对痛风患者进行健康管理，有助于控制血尿酸水平。健康管理包括使患者了解嘌呤与高尿酸血症之间的关系，以及尿酸与痛风之间的关系；告知患者要遵循低嘌呤、低糖、低盐、低脂的饮食原则，限制摄入高嘌呤的食物，适量饮水等［35］（1C）。

2. 5辨证论治

2. 5. 1 湿浊内蕴证

常见于高尿酸血症期和痛风间歇期［36-37］。

诊断：主症：1）肢体困重；2）形体肥胖。次症：1）嗜食肥甘；2）口腻不渴；3）大便黏滞。舌脉：舌淡胖，或有齿痕，苔白腻，脉滑。具备主症2条，或主症1条、次症2条，结合舌脉可诊断。

治法：祛湿化浊。

推荐方剂：平胃散（《太平惠民和剂局方》）合五苓散（《伤寒论》）［38］（1C）。

推荐药物：苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、车前子、桂枝、白术、土茯苓、萆薢、薏苡仁、玉米须、冬瓜皮、木瓜。

·

推荐中成药：参苓白术丸［39］（2C），口服，每袋 $6~\mathrm{g}$ ，每次 $6~\mathrm{g}$ ，每日3次。

2. 5. 2 湿热毒蕴证

常见于急性痛风性关节炎期［36-37］。

诊断：主症：1）关节红肿热痛；2）关节痛剧；3）关节疼痛频繁发作。次症：1）发热；2）烦躁不安；3）口苦、口臭；4）大便黏滞不爽或臭秽。舌脉：舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。具备主症2 条，或主症1 条、次症2 条，结合舌脉可诊断。

治法：清热解毒，利湿化浊。

推荐方剂：四妙散（《成方便读》）［40-41］（1B），秦皮痛风方（《圣济总录》秦皮散化裁）［42-43］（1B），当归拈痛汤（《医学启源）合宣痹汤（《温病条辨》）［44-45］（1B）。

推荐药物：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、秦皮、黄连、防风、车前子、土茯苓、山慈菇、萆薢、豨莶草、泽泻、当归、黄芩、葛根、防己、生石膏、车前草、猪苓、虎杖、秦艽、忍冬藤、金钱草、蜂房、赤芍、牡丹皮、茵陈、马齿苋、槐花、菊苣。

推荐中成药：1）新癀片［46-48］（2C），口服，每片 $0.\;32~\mathrm{g}$ ，每次 $0.\ 64\sim1.\ 28\mathrm{~g~}$ ，每日3 次。本药含有吲哚美辛，不宜与非甾体类抗炎药联用，胃及十二指肠溃疡者、肾功能不全者及孕妇慎用，有消化道出血史者忌用。2）通滞苏润江胶囊［49-50］（2C），口服，每粒 $0.\;3\mathrm{g}$ ，每次 $1.5\sim2.~1\mathrm{g}$ ，每日2次。3）四妙丸［51-52］（1C），口服，每袋 $6\mathrm{g}$ ，每次 $6\;\mathrm{g}$ ，每日2 次。4）湿热痹颗粒［53-54］（2C），开水冲服，每袋 $5~\mathrm{g}$ ，每次 $5~\mathrm{g}$ ，每日3次。5）滑膜炎颗粒［55-56］（2C），温开水冲服，每袋 $12~\mathrm{g}$ ，每次 $12~\mathrm{g}$ ，每日3次。6）正清风痛宁缓释片［57-59］（2C），口服，每片 $60~\mathrm{mg}$ ，每次 $60\sim120~\mathrm{mg}$ ，每日2 次。7）痛风定胶囊［60-62］（2C），口服，每粒 $0.4\mathrm{~g~}$ ，每次 $1,\,2\sim$ $1.\ 6\mathrm{~g~}$ ，每日3次。8）风痛安胶囊［63］（2D），口服，每粒 $0.\ 3\ \mathrm{g}$ ，每次 $0.\ 9\sim1.\ 5\ \mathrm{g}$ ，每日3 次。9）当归拈痛丸［64］（2C），口服，每袋 $9\,\mathrm{\,g\Omega}$ ，每次 $9\,\mathrm{\,g\Omega}$ ，每日2次。

2. 5. 3 寒湿痹阻证

诊断：主症：1）关节冷痛，得寒痛剧，得热痛减；2）关节拘急。次症：1）畏寒肢冷；2）喜温；3）口淡不渴。舌脉：舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。具备主症2 条，或主症1 条、次症2 条，结合舌脉可诊断。

治法：温经散寒，祛湿通络。

推荐方剂：桂枝附子汤（《伤寒论》）［65-66］（1B），桂枝芍药知母汤（《金匮要略》）67-69］（2B）。

推荐药物：桂枝、黑顺片（先煎）、麻黄、防风、白术、白芍、知母、生姜、细辛、羌活、独活、黄芪、牛膝、山药、白芷。

2. 5. 4 痰瘀痹阻证

常见于慢性痛风性关节炎期［36-37］。

诊断：主症：1）关节肿痛，反复发作；2）局部硬结或皮色暗红。次症：1）关节刺痛；2）关节屈伸不利；3）关节畸形。舌脉：舌质紫暗，苔白腻，脉弦或弦滑。具备主症2 条，或主症1 条、次症2条，结合舌脉可诊断。

治法：化痰散结，活血通络。

推荐方剂：上中下通用痛风方（《丹溪心法》）70-71（2C），双合汤（《万病回春》）［72］（1C）。

推荐药物：当归、白芍、川芎、生地黄、清半夏、陈皮、土茯苓、桃仁、红花、白芥子、黄柏、胆南星、防己、威灵仙、龙胆草、皂角刺、土贝母、萆薢、赤芍、丹参、泽兰、络石藤、僵蚕、地龙、水蛭、姜黄。

推荐中成药：瘀血痹颗粒［73］（2C），开水冲服，每袋 $10\mathrm{g}$ ，每次 $10\mathrm{~g~}$ ，每日3 次；益肾蠲痹丸［74-75］（2C），口服，每袋 $8\ \mathrm{g}$ ，每次 $8\sim12~\mathrm{g}$ ，每日3次。

2. 5. 5 脾虚湿热证

常见于慢性痛风性关节炎期［36-37］。

诊断：主症：1）关节肿痛缠绵难愈；2）身重烦热。次症：1）局部硬结；2）脘腹胀满；3）大便黏滞或溏稀。舌脉：舌淡胖，或有齿痕，舌苔白腻或黄腻，脉细滑。具备主症2 条，或主症1 条、次症2条，结合舌脉可诊断。

治法：益气健脾，清热利湿。

推荐方剂：防己黄芪汤（《金匮要略》）76］（2C）。

推荐药物：防己、黄芪、白术、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、土茯苓、泽泻、车前子、萆薢、太子参、山药、莲子、防风、茯苓、陈皮、茵陈、丝瓜络。

2. 5. 6 脾肾亏虚证

常见于痛风性肾病期及慢性痛风性关节炎期［36-37］。

诊断：主症：1）关节疼痛反复发作；2）关节屈伸不利、僵硬或畸形。次症：1）神疲乏力；2）腰膝酸软；3）肢体困重；4）周身浮肿。舌脉：舌淡苔白，脉沉缓或沉细。具备主症2 条，或主症1

条、次症2条，结合舌脉可诊断。

治法：健脾益肾，燥湿化浊。

推荐方剂：济生肾气丸（《济生方》）合参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）［77］（2B）。

推荐药物：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、黑顺片（先煎）、肉桂、党参、白术、薏苡仁、黄芪、萆薢、车前子、牛膝、杜仲、土茯苓、陈皮、独活、桑寄生、淫羊藿、续断、女贞子、黄精、枸杞子。

推荐中成药：黄葵胶囊［78］ （1C），口服，每粒 $0.\ 5\ \mathrm{g}$ ，每次 $2.~5\mathrm{~g~}$ ，每日3 次；萆薢分清丸［79］（2D），口服，每瓶 $6~\mathrm{g}$ ，每次 $6\sim9~\mathrm{g}$ ，每日2次。

2. 5. 7中药使用注意事项

部分中药具有毒副作用，临床使用应谨慎。如附子使用过量或煎煮不当可能出现四肢、口舌及全身发麻、烦躁、头晕、心律失常等［80］，因此在临床应用时应掌握好剂量及煎煮时间，避免发生中毒反应（2D）。

2. 6中医外治法

中医特色外治法，包括刺络放血、针灸、中药外敷、中药泡洗等，可在本病的治疗中体现独特的优势。

痛风急性发作期针刺穴位多选三阴交、足三里、阴陵泉、太冲、曲池、合谷、内庭、行间以及阿是穴［81-82］（2C）。刺络放血多选用阿是穴、太冲、行间、内庭、委中等［83］（2C）。外用药物以清热祛湿药物常见，临床可选用大黄、苍术、黄柏、牛膝、忍冬藤、虎杖、威灵仙等药物泡洗、外敷［84］（2C），需要强调的是中药泡洗水温宜与体温相近，忌高温。

慢性关节炎期针刺可选用足三里、三阴交、阴陵泉等健脾利湿，痰瘀痹阻证可配伍血海等活血化瘀，脾肾亏虚证可配伍太溪、照海等补益脾肾［81-82］（2C）。外用药物寒湿痹阻证可选择川乌、草乌等；痰瘀痹阻证可选择乳香、没药、桃仁、红花及虫类药物等；脾虚湿热证选择清热祛湿药物与急性期相似，可酌情加用健脾药物［84］（2C）。

2. 7 西药的选择

2. 7. 1痛风急性发作期药物

1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）。非甾体类抗炎药是痛风急性期的一线用药，建议早期足量服用，首选起效快、胃肠道不良反应少的药物［13，85-89］。选择性环氧化酶2 （COX-2）抑制剂胃肠道不良反应发生率较少，但可能引起心血管事件

的危险性增加，心功能不全者应慎用。使用依托考昔时应注意，用量为 $60~\mathrm{mg/d}$ 时用药不宜超过4 周，用量为 $120~\mathrm{mg/d}$ 时用药不宜超过8 天；老年人、肾功能不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔病史的患者应慎用。NSAIDs 使用过程中需监测肾功能，严重肾功能不全患者不建议使用（1C）。

2）秋水仙碱。与大剂量相比，小剂量秋水仙碱治疗急性痛风发作同样有效且不良反应明显减少［16，87-90］，因此推荐秋水仙碱小剂量使用，推荐服药方式为口服，每次 $0.\,5\ \mathrm{mg}$ ，每日1\~3次（2C）。

3）糖皮质激素。对NSAIDs 和秋水仙碱不耐受，或病情难以控制的患者，可推荐使用口服或注射糖皮质激素，疗程一般不超过 10天（2C）［16，86-89］。

2. 7. 2降尿酸药物

1）黄嘌呤氧化酶抑制剂。 $\textcircled{1}$ 别嘌醇：常规剂量为 $300\,\mathrm{mg/d}$ ，起始剂量 $100\,\mathrm{mg/d}$ ，逐步增加至 $200\!\sim$ $300~\mathrm{mg/d}$ ，最大剂量为 $600\ \mathrm{mg/d}$ 。慢性肾脏病 3 期或4期患者起始剂量为 $50\;\mathrm{mg/d}$ ，每4周增加 $50\;\mathrm{mg/d}$ ，最大剂量为 $200~\mathrm{mg/d}$ 。慢性肾脏病5 期患者禁用。由于别嘌醇容易出现过敏反应，且已证实HLA-B\*5801 基因与别嘌醇超敏反应存在明显相关性，故使用前应筛查HLA-B\*5801 基因，对于HLA-B\*5801 阳性患者均不推荐使用［87-88，91-93］（1B）。 $\textcircled{2}$ 非布司他：起始剂量 $20\;\mathrm{mg/d}$ ，2～4周可增加 $20\;\mathrm{mg/d}$ ，最大剂量为 $80\;\mathrm{mg/d}$ 。慢性肾脏病4期或5期患者建议优先使用非布司他，最大剂量为 $40~\mathrm{mg/d}$ 。合并心血管疾病患者慎用。患者使用时需定期检测肝功能［87-88，94-95］（1B）。

2）促尿酸排泄药物。苯溴马隆，起始剂量为 $25\,\mathrm{mg/d}$ ，2～4周可增加 $25\,\mathrm{mg/d}$ ，常用剂量为 $50\,\mathrm{mg/d}\,,$ 。肾小球滤过率（eGFR） ${<}20~\mathrm{{ml/(min}}\cdot1.~73~\mathrm{{m}^{2})}$ ）或肾结石患者禁用， 合并慢性肝病患者慎用［96-97（1B）。

指南负责人：刘维（天津中医药大学第一附属医院）。

方法学专家：刘建平（北京中医药大学）。

指南专家组成员（按姓氏笔画排序）：于慧敏（哈尔滨医科大学附属第二医院）；马武开（贵州中医药大学第二附属医院）；王北（首都医科大学附属北京中医医院）；王成武（长春中医药大学附属医院）；王志文（华北理工大学附属医院）；王钢（甘肃中医药大学附属医院）；王新昌（浙江省新华医院）；卞华（南阳理工学院张仲景国医学院）；方勇飞（重庆西南医院）；叶志中（深圳市第四人民

·

医院香蜜湖风湿病分院）；曲环汝（上海中医药大学附属龙华医院）；朱跃兰（北京中医药大学东方医院）；朱婉华（南通良春风湿病医院）；刘英（山东中医药大学附属医院）；刘俊荣（天津中医药大学）；刘健（安徽中医药大学第一附属医院）；苏励（上海中医药大学附属龙华医院）；苏晓（上海市中医医院）；李兆福（云南省中医医院）；李艳玲（天津中医药大学第一附属医院）；李振彬（白求恩国际和平医院）；肖长虹（南方医科大学中西医结合医院）；吴沅皞（天津中医药大学第一附属医院）；吴宽裕（福建省第二人民医院）；吴锐（南昌大学第一附属医院）；何东仪（上海市光华中西医结合医院）；张华东（中国中医科学院广安门医院）；张学武（北京大学人民医院）；张剑勇（深圳市中医医院）；范永升（浙江中医药大学）；林昌松（广州中医药大学附属第一医院）；庞学丰（广西中医药大学附属瑞康医院）；郝慧琴（山西中医药大学）；荣晓凤（重庆医科大学附属第一医院）；姜泉（中国中医科学院广安门医院）；娄玉钤（河南风湿病医院）；高明利（辽宁中医药大学附属医院）；涂胜豪（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；陶庆文（中日友好医院）；黄烽（中国人民解放军总医院）；黄清春（广东省中医院）；曹炜（中国中医科学院望京医院）；彭江云（云南省中医医院）；照日格图（新疆医科大学附属中医医院）；薛鸾（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）。

执笔人：刘维 （天津中医药大学第一附属医院）

通讯方式：fengshiliuwei@163. com

秘书组：吴沅皞（天津中医药大学第一附属医院），高晶月（天津中医药大学第一附属医院），樊一桦（成都中医药大学附属医院）。

利益冲突声明

本指南制定未受到资助，无利益冲突。

参考文献

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