中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)

ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａａｎｄｇｏｕｔｉｎＣｈｉｎａ ( ２０１９ )

ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ꎬ ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ : ＬｉＣｈａｎｇｇｕｉ ꎬ Ｅｍａｉｌ : Ｃｈａｎｇｇｕｉｌｉ＠ｖｉｐ.１６３.ｃｏｍ ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＱｉｎｇｄａｏＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ꎬ Ｑｉｎｇｄａｏ２６６００３ ꎬ Ｃｈｉｎａ

【 Ｓｕｍｍａｒｙ 】ＴｈｅｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａａｎｄｇｏｕｔｉｓｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｄｒａｍａｔｉｃａｌｌｙｉｎＣｈｉｎａｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓꎬ ｗｈｉｃｈｈａｓｕｒｇｅｎｔｌｙｐｒｏｍｐｔｅｄａｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｂａｓｅｄｏｎｅｖｉｄｅｎｃｅｓｆｒｏｍＣｈｉｎｅｓｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ. ＴｈｅＣｈｉｎｅｓｅ ＳｏｃｉｅｔｙｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙꎬＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎꎬｂｅｇａｎｔｏｐｒｅｐａｒｅｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｉｎ２０１８ａｎｄｃｏｍｐｌｅｔｅｄｉｔｉｎ ２０１９. Ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｗａｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ￣ｂａｓｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅꎬ ｗｉｔｈＧＲＡＤＥｍｅｔｈｏｄꎬｂｙｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｅｘｐｅｒｔｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｉｓｔｓ. Ａｓｙｓｔｅｍｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｃｏｎｃｅｒｎｉｎｇａｌｌａｓｐｅｃｔｓｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａａｎｄｇｏｕｔｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄ. Ｔｈｒｅｅｏｖｅｒａｒｃｈｉｎｇ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓａｎｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒ１０ｋｅｙｃｌｉｎｉｃａｌｑｕｅｓｔｉｏｎｓｗｅｒｅｇｅｎｅｒａｔｅｄ. Ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅａｌｓｏｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｆｏｒｔｈｅ ｆｉｒｓｔｔｉｍｅｔｈｅｃｏｎｃｅｐｔꎬｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌｇｏｕｔａｎｄｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｇｏｕｔꎬｐｒｏｂｌｅｍｓａｄｄｒｅｓｓｉｎｇｕｒｉｎｅ ａｌｋａｌｉｚａｔｉｏｎꎬｏｐｔｉｍｉｚｅｄｄｒｕｇｏｐｔｉｏｎｓｏｎｃｏ￣ｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ. Ｔｈｉｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅｍａｙｐｒｏｖｉｄｅｔｈｅｂｅｓｔｓｔｒａｔｅｇｙｏｎｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａ ａｎｄｇｏｕｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｆｏｒｐｈｙｓｉｃｉａｎｓａｎｄｓｔａｋｅｈｏｌｄｅｒｓｉｎＣｈｉｎａ.

【 Ｋｅｙｗｏｒｄｓ 】ＨｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａꎻＧｏｕｔꎻＤｉａｇｎｏｓｉｓꎻＭａｎａｇｅｍｅｎｔꎻＧｕｉｄｅｌｉｎｅ Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ :ＮａｔｉｏｎａｌＫｅｙＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＰｒｏｇｒａｍ(２０１６ＹＦＣ０９０３４００) ＤＯＩ:１０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１０００￣６６９９.２０２０.０１.００１

高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征ꎮ 无论男性还是女性ꎬ非同日２次血尿酸水平超过 $420\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ ꎬ称之为高尿酸血症ꎮ 血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积ꎬ诱发局部炎症反应和组织破坏ꎬ即痛风ꎻ可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石ꎬ称之为尿酸性肾病ꎮ 许多证据表明ꎬ高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素ꎬ是过早死亡的独立预测因子[１]ꎮ 高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病ꎬ已受到多学科的高度关注ꎬ其诊治也需要多学科共同参与ꎮ高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理

过程ꎬ其临床表型具有显著的异质性ꎮ 随着新的更敏感、更特异的影像学检查方法的广泛应用ꎬ无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊[２￣３]ꎮ 因此ꎬ对其管理也应是一个连续的过程ꎬ需要长期、甚至是终生的病情监测与管理ꎮ

高尿酸血症在不同种族患病率为 $2.6\%\!\sim\!36\%^{[4\!-\!6]}$ ꎬ痛风为 $0.03\%\!\sim\!15.3\%^{[7]}$ ꎬ近年呈现明显上升和年轻化趋势[４ꎬ８￣９]ꎮ Ｍｅｔａ分析显示ꎬ中国高尿酸血症的总体患病率为 $13.3\%$ ꎬ痛风为 $1.1\%^{\,[\,10\,]}$ ꎬ已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病ꎮ 目前ꎬ我国广大医务工作者对高尿酸血症与痛风尚缺乏足够的重视ꎬ在对其诊断、治疗及预防等的认知方面存在许多盲区与误区ꎬ存在诊

疗水平参差不齐 、 患者依从性差 、 转归不良等状况 [１１￣１２] ꎮ

近１０年来ꎬ临床循证指南为临床医生提供了合理、安全、规范的诊疗准则ꎬ已成为发达国家临床决策的主要依据[１３]ꎮ 目前具有全球影响力的痛风诊疗指南主要为２０１２年美国风湿病学会( ＡＣＲ) 和２０１５年ＡＣＲ/ 欧洲抗风湿联盟(ＥＵＬＡＲ) 制订的指南ꎬ但均未

涉及无症状高尿酸血症[１４￣１７]ꎮ 此外ꎬ以ＧＲＡＤＥ系统为代表的证据分级系统已成为国内外指南常用分级方法ꎮ 自２００９年以来ꎬ我国多个学科专家共识或指南从本专业角度对高尿酸血症与痛风诊疗进行了一定的规范ꎬ对该病的诊治发挥了一定的指导作用[１８￣２３]ꎮ 然而ꎬ尚缺乏基于临床循证指南制订方法且由多学科参

 图１ 高尿酸血症与痛风诊治流程图

高尿酸血症适用

痛风适用

## 高尿酸血症与痛风适用

注:ＵＬＴ: 降尿酸治疗ꎻＮＳＡＩＤ: 非甾体类抗炎药ꎻＣＫＤ: 慢性肾脏病ꎻＣＯＸ￣２:环氧合酶２ꎻＩＬ￣１:白细胞介素１ꎻＴＮＦ￣α:肿瘤坏死因子 $\upalpha$ ꎻＶＡＳ:视觉模拟评分法

与的高尿酸血症与痛风诊疗指南ꎮ 鉴于此ꎬ中华医学会内分泌学分会遵循国际通用ＧＲＡＤＥ分级系统ꎬ采用临床循证指南制订方法和工作流程ꎬ由方法学家在内的多学科专家参与ꎬ制订了« 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(２０１９)»ꎮ 本指南旨在为临床医生和相关从业者在高尿酸血症与痛风预防、诊断及治疗方面提供临床决策依据ꎬ减少不恰当治疗ꎬ识别和规避潜在的有害治疗ꎬ提高治疗的规范性ꎬ并有效利用医疗资源ꎮ

本指南针对高尿酸血症与痛风１０个临床问题ꎬ以３条总则和１０条推荐意见呈现ꎮ 前者是所有患者都应遵守的治疗原则ꎬ后者是针对特定目标人群和临床情况的建议ꎮ 图１汇总了本指南推荐的高尿酸血症与痛风诊治流程ꎮ

一、推荐总则

１. 建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式:包括控制体重、规律运动ꎻ限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入ꎻ鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水ꎻ不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的摄入ꎮ

痛风是与生活方式相关的疾病ꎬ与长期高热量饮食和大量酒精摄入密切相关ꎮＣｈｏｉ等[２４] 队列研究显示ꎬ体重增加是痛风发生的独立危险因素( $R R=1.99\$ ꎬ $P{<}0.01$ )ꎬ体重减轻则有保护作用( $R R=0.61$ ꎬ $P<$ ０.０１)ꎮ Ｍｅｔａ分析也表明ꎬ体重下降可显著提高尿酸控制的达标率ꎬ降低痛风急性发作频率[２５]ꎮ 与西方饮食(指大量摄入红肉及加工肉类、炸薯条、精粮、甜食和餐后甜点) 相比ꎬＤＡＳＨ饮食( 指大量摄入水果、蔬菜、坚果、豆类、低脂奶制品和全麦/ 杂粮ꎬ限制摄入钠、含糖甜食及饮料、红肉及加工肉类) 明显降低痛风发生率ꎮ Ｍｅｔａ分析显示ꎬ酒精摄入与痛风发病风险呈正相关[２６]ꎮ 其中重度饮酒者ꎬ痛风发病风险增加２.６４倍ꎮ 甜味剂果糖应用广泛ꎬｍｅｔａ分析显示ꎬ富含果糖的饮料和水果明显增加血尿酸水平ꎬ与痛风发病风险呈正相关( $R R\!=\!1.62$ ꎬ $P{<}0.000\ 1\,)\,^{\ \left[\,2^{\prime}\right.}$ ７]ꎮ 有研究提示ꎬ豆类食品的嘌呤含量因加工方式而异[２８]ꎬ因此不推荐也不限制豆制品的摄入ꎮ

２. 建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素ꎬ始终将血尿酸水平控制在理想范围:血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展的根本原因ꎮ 血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量ꎬ是预防痛风及其相关合并症的关键ꎮ 所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围 $240\!\sim\!420~\upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ ꎬ并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物ꎮ２０１８年的ｍｅｔａ分析结果显示ꎬ降尿酸药物依从性平均为 $47\%$

$\langle\,17\%\!\sim\!83.5\%$ ) [２９]ꎮ 与仅有全科医生参与的常规管理相比ꎬ有专职护士参与的患者管理ꎬ２年内血尿酸控制达标率由 $29.7\%$ 升至 $95\%$ ꎬ痛风发作频率(每年 $^{.}{>}2$ 次)由 $24.3\%$ 降至 $8\%$ ꎬ痛风患者每人每年节约治疗费用５０６６英镑[３０]ꎮ 大部分患者需终生降尿酸药物治疗ꎻ部分患者ꎬ若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据ꎬ可尝试停用降尿酸药物ꎬ但仍需定期监测血尿酸水平ꎬ维持血尿酸水平在目标范围ꎮ

３. 建议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害ꎬ并定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症:应告知所有患者高尿酸血症和痛风是一种慢性、全身性疾病ꎬ可导致多个靶器官的损伤ꎬ可能影响预期寿命ꎬ应定期监测靶器官损害并及时处理相关合并症ꎮ 高尿酸血症与痛风、肾结石和慢性肾病有明确的因果关系ꎬ同时越来越多的研究发现ꎬ血尿酸升高是心脑血管疾病、糖尿病等疾病的独立危险因素[３１]ꎮ 合并肾损害的无症状高尿酸血症患者ꎬ降尿酸治疗可明显改善其肾功能、延缓慢性肾功能不全的进展[３１]ꎬ显著降低高血压患者收缩压和舒张压水平[３２]ꎮ因此推荐定期筛查与监测靶器官损害和相关合并症ꎬ以期早期发现、早期治疗ꎬ改善患者总体预后ꎮ

二、推荐意见

１. 问题１:痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型ꎮ痛风的诊断推荐采用２０１５年ＡＣＲ/ ＥＵＬＡＲ的分类标准(１Ｂ)ꎻ无症状高尿酸血症患者ꎬ关节超声、双能ＣＴ或Ｘ线发现尿酸钠晶体沉积和(或) 痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的诊断依据(２Ｃ)ꎻ建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据 $24\textrm{h}$ 尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数( $\mathrm{FE}_{\mathrm{UA}}$ )进行高尿酸血症的临床分型(２Ｂ)ꎮ

２０１５年ＡＣＲ/ ＥＵＬＡＲ共同推出新版痛风分类标准[３３]ꎬ将“至少发生１次关节肿胀、疼痛或触痛” 作为诊断流程准入的必要条件ꎮ“在关节或滑膜液中发现尿酸钠结晶ꎬ或出现痛风石” 作为确诊的充分条件ꎮ若不符合此项充分条件ꎬ则依据临床症状、体征、实验室及影像学检查结果累计赋分ꎬ $\geqslant8$ 分可临床诊断痛风ꎬ可借助计算机人工智能辅助系统快速诊断[３４]ꎮ

近年来ꎬ随着高频超声[３５]、双能 $\mathbf{CT}^{\left[3\right]}$ 等影像检查手段的广泛应用ꎬ发现无症状高尿酸血症患者关节及周围组织可出现尿酸盐晶体沉积甚至骨侵蚀现象ꎬ提示无症状高尿酸血症和痛风是一个连续的病理过程ꎮ专家小组认为ꎬ对于无症状高尿酸血症患者ꎬ如影像学检查发现尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀ꎬ可诊断为亚临床痛风ꎬ并启动相应的治疗ꎮ

２００６年ＥＵＬＡＲ指南推荐对年轻起病或有年轻起病家族史的痛风患者ꎬ起始降尿酸药物治疗前应检测

肾脏尿酸排泄情况ꎬ以指导降尿酸药物的选择[３６]ꎮ 传统高尿酸血症的分型多采用肾脏 $\mathrm{FE}_{\mathrm{UA}}$ 或 $24\mathrm{~h~}$ 尿尿酸排泄量(ＵＵＥ)单一指标ꎬ导致同一患者根据不同的分型方法得到不同的分型结果ꎮ２０１８年中国年轻痛风患者队列研究显示ꎬ部分患者 $\mathrm{UUE}\,{>}\,600\ \mathrm{mg}\,\cdot\,\mathrm{d}^{-1}$ $(\,1.73\mathrm{\m}^{2}\,)^{-1}$ ꎬ $\mathrm{FE}_{\mathrm{upsilon}}\!<\!5.5\%$ ꎬ如果按照单一ＵＵＥ分型ꎬ将被归类为生成过多型ꎻ如果按照单一 $\mathrm{FE}_{\mathrm{UA}}$ 分型ꎬ将被归类为排泄减少型[３７]ꎮ 显然依靠单一指标分型ꎬ其结果一致性差ꎬ不能精准指导临床实践ꎮＩｃｈｉｄａ 及Ｍａｔｓｕｏ等[３８]结合临床及基因检测结果ꎬ建议高尿酸血症的分型应根据ＵＵＥ和 $\mathrm{FE}_{\mathrm{UA}}$ 综合判定ꎬ可分为:(１)肾脏排泄不良型: $\mathrm{UUE\!\leqslant\!600\ m g\cdot d^{-1}\cdot(\,1.73\ m^{2}\,)^{\,-1}}$ (１.７３ｍ) 且 $\mathrm{FE}_{\mathrm{upsilon}}\!<\!5.5\%$ ꎻ(２) 肾脏负荷过多型: $\mathrm{UUE}\,{>}\,600\,\mathrm{\mg}$ $\mathrm{d}^{-1}\cdot(\,1.73\ \mathrm{m}^{2}\,)\,^{-1}$ (１.７３ｍ) 且 $\mathrm{FE}_{\mathrm{Ha}}\,{\geqslant}\,5.5\%$ ꎻ(３) 混合型:ＵＵＥ> $600\ \mathrm{mg\cdotd^{-1}\ \cdot\ (\ }1.73\ \mathrm{m}^{2}\ )\ ^{-1}$ (１.７３ｍ) 且 $\mathrm{FE}_{\mathrm{UA}}\!<\!5.5\%$ ꎻ(４) 其他型: $\mathrm{UDE\,{\leqslant}}600~\mathrm{mg\,\cdot}~\mathrm{d^{-1}}$ (１.７３ｍ２)－１且 $\mathrm{FE}_{\mathrm{UA}}\,{\geqslant}\,5.5\%$ ꎮ由于该建议充分考虑了低嘌呤饮食状态下ꎬ $24\mathrm{~h~}$ 肾脏尿酸排泄总量和肾脏尿酸排泄率两个指标ꎬ分型更加准确ꎬ因此ꎬ本指南推荐参照上述方法对高尿酸血症进行临床分型ꎮ

２. 问题２:无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标ꎮ 建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗:血尿酸水平 $\geqslant\!540\ \upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}\big(2\mathrm{B}\,\big)$ 或血尿酸水平 $\geqslant480\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ 且有下列合并症之一:高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害( $\geqslant\mathrm{CKD}2$ 期)(２Ｂ)ꎮ 无合并症者ꎬ建议血尿酸控制在 ${<}420\;\upmu\mathrm{mol}{\angle}\mathrm{L}$ ꎻ伴合并症时ꎬ建议控制在 ${<}360\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ (２Ｃ)ꎮ

对于无症状高尿酸血症患者的药物治疗ꎬ各国指南观点不一[１９ꎬ２３ꎬ３９￣４１]ꎬ欧美指南[３９￣４０] 多不推荐ꎬ而亚洲国家如日本、中国[１９ꎬ２３ꎬ４１] 多持积极态度ꎮ 多项观察性研究结果显示ꎬ高尿酸血症与多种疾病的发生、发展相关ꎮ 血尿酸每增加 $60\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ ꎬ高血压发病相对危险增加１.４倍ꎬ新发糖尿病的风险增加 $17\%^{[42]}$ ꎬ冠心病死亡风险增加 $12\%^{\left[43\right]}$ ꎮ Ｍｅｔａ分析显示ꎬ血尿酸水平 $\leqslant\!360\;\upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ 时痛风发生率为 $0.8\angle1\,000$ 人年ꎬ血尿酸水平 $\geqslant\!600\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ 时痛风发生率为 $70.2/1~000$ 人年ꎮ血尿酸水平越低ꎬ痛风发生率越低ꎬ如血尿酸水平长期保持 $<360\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ ꎬ痛风发生率明显降低[４４]ꎮ２０１９年ꎬＫｏｊｉｍａ 等[４５] 的多中心前瞻性随机对照研究(ＦＲＥＥＤ)显示ꎬ对无症状高尿酸血症患者进行非布司他干预能够显著降低心脑血管不良事件的发生率ꎬ并延缓肾功能不全的进展ꎮ

３. 问题３:痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机

及控制目标ꎮ 痛风患者ꎬ建议血尿酸 $\geqslant480\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ 时ꎬ开始降尿酸药物治疗(２Ｃ)ꎻ血尿酸 $\geqslant420\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ 且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗:痛风发作次数 ${\geqslant}2$ 次/ 年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄 ${<}40$ 岁(２Ｂ)ꎻ建议痛风急性发作完全缓解后２\~ ４周开始降尿酸药物治疗ꎬ正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者ꎬ不建议停用降尿酸药物(２Ｂ)ꎮ 建议痛风患者控制血尿酸 ${<}360\ \upmu\mathrm{mol}{\angle}\mathrm{L}$ ꎬ合并上述情况之一时ꎬ控制血尿酸水平 $<300\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ (２Ｂ)ꎻ不建议将血尿酸长期控制在< $180\ \upmu\mathrm{mol}V(2\mathrm{B})$ )ꎮ

国内外学者均建议在痛风发作控制２\~ ４周后起始降尿酸药物治疗ꎻ已服用降尿酸药物治疗的患者ꎬ急性发作期不建议停药[４１ꎬ４６￣４９]ꎮ 针对特殊人群ꎬ包括频发性痛风(急性发作 $\geqslant2$ 次/ 年)、痛风石、肾石症、发病年龄 ${\times}40$ 岁、血尿酸水平 ${>}480~\upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ 、存在合并症(肾损害、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭)等ꎬ一经确诊即应考虑降尿酸治疗[１７]ꎮ

证据显示ꎬ患者血尿酸 $<360~\upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L},1$ 年内痛风复发率 $<14\%$ ꎬ血尿酸 $>480\ \upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ ꎬ年复发率超过 $50\%^{\left[50\right]}$ ꎻ血尿酸长期控制在 ${<}360\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ 时ꎬ不仅可使尿酸盐结晶溶解ꎬ晶体数量减少、体积缩小ꎬ同时还可避免新的结晶形成[５１]ꎮ 有效的降尿酸治疗ꎬ还能改善痛风患者的心脏、肾脏合并症ꎬ降低死亡率[５２]ꎮ 痛风患者血尿酸控制目标ꎬ不同国家和地区指南意见比较统一[１８ꎬ３９ꎬ５３￣５４]ꎮ２０１６年ＥＵＬＡＲ痛风管理推荐意见、２０１８年中国台湾地区多学科共识[１７￣１８] 均建议对血尿酸的管理遵循个体化治疗原则ꎬ推荐所有痛风患者血尿酸水平控制 ${<}360\ \upmu\mathrm{mol}{\angle}\mathrm{L}$ ꎬ严重痛风患者血尿酸水平控制 $<300\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ ꎬ不推荐将血尿酸长期控制在 $<\!180$ $\upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ ꎮ

４. 问题４:高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择ꎮ 选择降尿酸药物时ꎬ应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型ꎮ 推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(１Ｂ)ꎻ推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药(１Ｂ)ꎻ单药足量、足疗程治疗ꎬ血尿酸仍未达标的患者ꎬ可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物ꎬ不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(１Ｃ)ꎮ

别嘌醇是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂ꎬ具有良好降尿酸效果ꎬ尤其适用于尿酸生成增多型的患者ꎮ 多国指南均推荐别嘌醇为高尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗的一线用药ꎬ建议从

小剂量起始ꎬ并根据肾功能调整起始剂量、增量及最大剂量[１４ꎬ１７ꎬ２０￣２１ꎬ４９]ꎮ 虽然其疗效显著、价格低廉ꎬ但在中国人群中使用应特别关注别嘌醇超敏反应(中国台湾地区超敏反应发生率为 $2.7\%^{[55]}$ )ꎬ一旦发生ꎬ致死率高达 $30\%$ ꎮ 已证实ꎬ别嘌醇超敏反应的发生与ＨＬＡ￣Ｂ $\ast5801$ 存在明显相关性ꎬ且汉族人群携带该基因型的频率为 $10\%\!\sim\!20\%$ ꎮ 因此ꎬ对于 $_\mathrm{HLA-B}*5801$ 阳性患者ꎬ国内外指南均不推荐使用别嘌醇ꎮ 根据成本￣效益分析研究ꎬ对亚裔人群使用别嘌醇之前应进行ＨＬＡ￣Ｂ $\ast5801$ 基因检测ꎬ特别是 $\mathrm{eSFR}<60~\mathrm{\mil\cdot\milde{\Omega}^{-1}}$ $\left(\,1.73~\mathrm{m}^{2}\,\right)^{-1}$ 的高尿酸血症和痛风患者[５６￣５７]ꎮ

非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂ꎬ有良好的降尿酸效果[５８]ꎬ尤其适用于慢性肾功能不全患者ꎮ由于其价格昂贵及潜在的心血管风险ꎬ欧美指南多推荐非布司他为别嘌醇的替代用药ꎬ仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用[５９]ꎮ 但随着非布司他价格的降低ꎬ以及亚裔人群中其增加心源性猝死风险并无足够的证据[６０]ꎬ专家组推荐[１４ꎬ２０]非布司他为痛风患者的一线降尿酸药物ꎬ起始剂量为 $20\ \mathrm{mg/d}\,,2\,{\sim}\,4$ 周后血尿酸水平仍未达标ꎬ可增加 $20\ \mathrm{mg/d}$ ꎬ最大剂量为 $80~\mathrm{mg/d}$ ꎮ 但在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用ꎬ并密切关注心血管事件ꎮ

苯溴马隆通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白１(ＵＲＡＴ￣１)ꎬ抑制肾小管尿酸重吸收ꎬ以促进尿酸排泄ꎬ特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者ꎮ 对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用ꎮ 服用苯溴马隆时应注意大量饮水及碱化尿液ꎮ 由于苯溴马隆在白种人有引起爆发性肝坏死报道[６１]ꎬ欧洲指南多作为二线药物推荐ꎬ但亚裔人中罕有报道ꎬ可能与亚裔人群ＣＹＰ２Ｃ９基因多态性不同有关ꎮ 鉴于此ꎬ专家组推荐苯溴马隆作为高尿酸血症与痛风降尿酸治疗的一线用药ꎬ建议起始剂量为 $25~\mathrm{mg/d}$ ꎬ２\~４周后血尿酸水平仍未达标ꎬ可增加 $25~\mathrm{mg/d}$ ꎬ最大剂量为 $100~\mathrm{mg/d}$ ꎮ 建议在使用过程中密切监测肝功能ꎬ在合并慢性肝病患者中ꎬ应谨慎使用苯溴马隆ꎮ

对于单药充分治疗血尿酸仍未达标的患者ꎬ可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物ꎬ以提高尿酸达标率[６２]ꎮ

５. 问题５:高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标ꎮ 建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿 $\mathrm{pH}$ 值 ${<}6.0$ ꎬ尤其是正在服用促尿酸排泄药物时ꎬ定期监测晨尿 $\mathrm{pH}$ 值(２Ｃ)ꎬ可应用简易尿 $\mathrm{pH}$ 仪自行监测(２Ｃ)ꎮ $\mathrm{pH}$ 值 ${<}6.0$ 时ꎬ建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液ꎬ使晨尿ｐＨ值维持在 $6.2\!\sim\!6.9$ ꎬ以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解(２Ｃ)ꎮ

低 $\mathrm{pH}$ 尿(尿 $\mathrm{pH}{<}6\ ,$ ) 是尿酸性肾结石形成的重要原因ꎮ 促尿酸排泄药物如苯溴马隆ꎬ可导致尿尿酸浓度明显升高ꎬ增加尿酸性肾结石形成的风险ꎮ 尿 $\mathrm{pH}$ 值在 $24\,\mathrm{h}$ 内变化较大ꎬ应以 $24\,\mathrm{h}$ 尿ｐＨ值作为金标准ꎬ但临床留取 $24\textrm{h}$ 尿ꎬ患者依从性差[６３]ꎮ 因此建议ꎬ晨尿ｐＨ值 $_{.<6.0}$ 尤其使用促尿酸排泄药物的患者应定期监测晨尿 $\mathrm{pH}$ 值ꎮ 已有肾结石的患者ꎬ需保持任意时间尿 $\mathrm{pH}$ 值在６.１\~７.０ꎬ因尿 $_\mathrm{pH}\!>\!7$ 虽然增加尿尿酸溶解度ꎬ但却增加了钙盐结石的发生率ꎬ因此推荐高尿酸血症与痛风患者的最佳晨尿 $\mathrm{pH}$ 值为６.２\~ ６.９ꎮ 有研究显示ꎬ便携式 $\mathrm{pH}$ 仪与实验室台式 $\mathrm{pH}$ 检测仪具有较好的一致性ꎬ适合家用ꎬ但需注意电极的维护[６４]ꎮ

碱化尿液是预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法[１８ꎬ２２ꎬ５３ꎬ６５￣６６]ꎮ 常用药物为碳酸氢钠和枸橼酸制剂ꎮ碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者ꎮ 剂量 $0.5\!\sim\!1.0~\mathrm{g}$ 口服ꎬ３次/ ｄꎮ 不良反应主要为胀气、胃肠道不适ꎻ长期应用需警惕血钠升高及高血压[１９]ꎮ 血中碳酸氢根浓度>２６ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ将增加心力衰竭的风险ꎻ血碳酸氢根浓度 $<22~\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ ꎬ则增加肾脏疾病的风险ꎮ 因此ꎬ在使用碳酸氢钠碱化尿液过程中ꎬ血中碳酸氢根浓度应该维持在 $22\sim26\ \mathrm{mmol{\check{L}}}$ ꎮ 枸橼酸盐制剂主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者ꎮ 使用剂量主要根据尿 $\mathrm{pH}$ 值决定ꎬ一般用量 $9\!\sim\!10~\mathrm{g}/\mathrm{d}$ ꎬ疗程２\~３个月ꎮ 第一次使用前需检查肾功能和电解质ꎬ当与保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ)降压药、非甾体类抗炎药(ＮＳＡＩＤ)联用时ꎬ易引起高钾血症ꎬ应注意监测ꎮ 禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者ꎮ

６. 问题６:痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗ꎮ 痛风急性发作期ꎬ推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或ＮＳＡＩＤ(足量、短疗程)ꎬ对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者ꎬ推荐全身应用糖皮质激素(１Ｂ)ꎻ有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者ꎬ建议优先考虑选择性环氧化酶２(ＣＯＸ￣２) 抑制剂(２Ｂ)ꎻ痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者ꎬ建议首选全身糖皮质激素治疗(２Ｂ)ꎻ疼痛视觉模拟评分法(ＶＡＳ)评分 $\geqslant7$ 分ꎬ或 ${\geqslant}2$ 个大关节受累ꎬ或多关节炎ꎬ或一种药物疗效差的患者ꎬ建议两种抗炎镇痛药物联合治疗ꎬ如小剂量秋水仙碱与ＮＳＡＩＤ或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用(２Ｃ)ꎮ

痛风急性发作的抗炎镇痛治疗各国指南、共识推荐意见基本相似ꎮ 秋水仙碱是第一个用于痛风抗炎镇痛治疗的药物ꎬ目前仍是痛风急性发作的一线用药ꎮ研究显示ꎬ与大剂量用药相比ꎬ小剂量秋水仙碱治疗急

性痛风同样有效ꎬ且不良反应明显减少[６７]ꎮ 因此推荐急性痛风发作时ꎬ秋水仙碱首剂１ｍｇꎬ１ｈ后追加０.５ｍｇꎬ１２ｈ 后改为 $0.~5~\mathrm{\meg}$ ｑｄ 或 ｂｉｄꎮ 秋水仙碱是ＣＹＰ３Ａ４和Ｐ￣糖蛋白的底物ꎬ在ＣＹＰ３Ａ４或Ｐ￣糖蛋白抑制剂存在时ꎬ血液中秋水仙碱的浓度增加ꎮ 因此正在使用Ｐ￣糖蛋白或强效ＣＹＰ３Ａ４抑制剂(如酮康唑、红霉素、克拉霉素、环孢素、那非那韦、利托那韦、地尔硫卓、硝苯地平、维拉帕米等)及经ＣＹＰ３Ａ４代谢的药物(如他汀类降脂药)的患者ꎬ慎用秋水仙碱或减量使用ꎮ

ＮＳＡＩＤ也是痛风急性期一线用药ꎬ建议早期足量服用ꎮ 首选起效快、胃肠道不良反应少的药物ꎮ 老龄、肾功不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用ꎮ 痛风急性发作时ꎬ选择性ＣＯＸ￣２抑制剂(依托考昔)治疗２\~ ５ｄ时疼痛缓解程度与非选择性ＮＳＡＩＤ(吲哚美辛和双氯芬酸)相当ꎬ但胃肠道不良反应和头晕的发生率明显减低[６８]ꎮ 非选择性ＮＳＡＩＤ可能影响小剂量阿司匹林的抗凝活性[６９]ꎬ增加上消化道不良反应ꎮ 对于需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者ꎬ建议优先考虑选择性ＣＯＸ￣２抑制剂(塞来昔布)与阿司匹林联用ꎮ 所有ＮＳＡＩＤ均可能导致肾脏缺血ꎬ诱发和加重急慢性肾功能不全[７０]ꎮ 因此ꎬ对于痛风合并肾功能不全患者ꎬ建议慎用或禁用ＮＳＡＩＤꎬ $\mathrm{GFR}\!<\!60~\mathrm{ml}$ $\operatorname*{min}^{-1}\;\bullet\;(\;1.73~\mathrm{m}^{2}\;)\;^{-1}$ (１.７３ｍ) 时不建议长程使用ꎬ $\mathrm{SFR}{<}30~\mathrm{ml}$ $\operatorname*{min}^{-1}\;\bullet\;(\;1.73~\mathrm{m}^{2}\;)\;^{-1}$ (１.７３ｍ) 时禁用ꎮ

糖皮质激素在痛风急性发作期镇痛效果与ＮＳＡＩＤ相似ꎬ但能更好地缓解关节活动痛ꎮ 目前欧美指南多推荐糖皮质激素作为一线抗炎镇痛药物[１４ꎬ４８]ꎮ 为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率[７１￣７２]ꎬ专家组将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物ꎬ仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时ꎬ才推荐全身应用糖皮质激素治疗ꎬ建议口服强的松 $0.5~\mathrm{mg}\ \cdot$ $\mathbf{kg}^{-1}\cdot\mathbf{d}^{-1}$ ｄ ꎬ３\~５ｄ停药ꎻ其他激素ꎬ如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎剂量交换[１４ꎬ２０]ꎮ 当痛风急性发作累及１\~２个大关节时ꎬ建议有条件者可抽吸关节液后ꎬ行关节腔糖皮质激素治疗ꎮ

对于严重的急性痛风发作(疼痛 ${\mathrm{VAS}}\,{\geqslant}\,7$ )、多关节炎或累及 $\geqslant2$ 个大关节者ꎬ建议使用２种或以上镇痛药治疗[１４]ꎬ包括秋水仙碱与ＮＳＡＩＤ、秋水仙碱与口服糖皮质激素联合使用以及关节腔糖皮质激素注射与其他任何形式的组合ꎮ 本指南不建议口服ＮＳＡＩＤ和全身糖皮质激素联用ꎮ

７. 问题７:痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施ꎮ 痛风患者降尿酸治疗初期ꎬ推荐首选小剂量 $(\,0.5\!\sim\!1~\mathrm{mg/d}\,)$ )秋水仙碱预防痛风发作ꎬ至少维持３\~６个月(１Ａ)ꎻ对于肾功能不全患者ꎬ建议根据ｅＧＦＲ

调整秋水仙碱用量(２Ｂ)ꎻ不能耐受秋水仙碱的患者ꎬ建议小剂量ＮＳＡＩＤ(不超过常规剂量的 $50\%$ ) 或糖皮质激素(强的松 $\leqslant10~\mathrm{mg/d}\,.$ ) 预防发作ꎬ至少维持３\~ ６个月(２Ｂ)ꎻ建议小剂量起始降尿酸药物ꎬ缓慢加量ꎬ以避免或减少痛风发作(２Ｂ)ꎮ

长期降尿酸治疗是根治痛风的关键ꎮ 痛风患者开始服用降尿酸药物后ꎬ由于血尿酸水平的波动可引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解ꎬ导致痛风性关节炎反复发作ꎮ 降尿酸治疗初期(３\~ ６个月)ꎬ血尿酸水平显著降低ꎬ约 $12\%\sim61\%$ 的患者可出现痛风反复发作[４４ꎬ７３]ꎬ继续治疗８\~１２个月ꎬ痛风发作频率可显著降低[７４]ꎻ如同时给予小剂量秋水仙碱 $(\,0.5\!\sim\!1.0~\mathrm{mg/d})$ ꎬ３\~６个月内痛风发作频率下降至 $20\%$ 左右[７３]ꎮ 国内外指南均推荐首选小剂量 $(\,0.5\,{\sim}\,1.0~\mathrm{mg/d}\,)$ 秋水仙碱预防痛风发作ꎬ至少维持３\~６个月[１７ꎬ４６ꎬ４９ꎬ７５]ꎮ 对于肾功能不全患者ꎬ建议根据ｅＧＦＲ调整秋水仙碱用量[１９]ꎮｅＧＦＲ３５\~５９ｍｌｍｉｎ－１(１.７３ｍ２)－１时ꎬ秋水仙碱最大用量 $0.5~\mathrm{mg/d}$ ꎻｅＧＦＲ１０\~３４ｍｌｍｉｎ－１(１.７３ｍ２)－１时ꎬ秋水仙碱最大用量 $0.5\,\mathrm{\megmark}$ 次ꎬ隔日１次ꎬ $\mathrm{eSFR}\!<\!10$ $\mathrm{\:ml\:\cdot\milde{\cdot}m}^{-1}\,\cdot\,(\,1.73\:\mathrm{m}^{2}\,)\:^{-1}$ (１.７３ｍ) 时禁用秋水仙碱ꎮ

对秋水仙碱不耐受的患者ꎬ国内外指南均推荐使用小剂量ＮＳＡＩＤ作为预防痛风发作的二线药物ꎮ 降尿酸治疗期间ꎬ小剂量ＮＳＡＩＤ(萘普生 $250~\mathrm{mg~bid}$ 、消炎痛 $50~\mathrm{mg\;bid}$ )可明显降低痛风发作频率[１４ꎬ７６]ꎮ 药物剂量和疗程与药物的不良反应相关ꎮ 虽有大量研究资料显示选择性ＣＯＸ￣２抑制剂长期使用胃肠道副作用明显小于非选择性ＮＳＡＩＤꎬ但目前尚无证据支持ꎬ预防痛风发作首选选择性ＣＯＸ￣２抑制剂ꎮ

对于秋水仙碱和ＮＳＡＩＤ不耐受或存在禁忌的患者ꎬ如慢性肾功能不全ꎬ国内外指南均推荐使用小剂量糖皮质激素(强的松 $\leqslant10~\mathrm{mg/d}$ )作为预防痛风发作用药ꎮ 有研究显示ꎬ小剂量糖皮质激素可明显降低痛风发作频率ꎬ疗效与ＮＳＡＩＤ相当ꎬ但略低于秋水仙碱[７６]ꎮ

ＮＳＡＩＤ和糖皮质激素长期使用时ꎬ需同时口服胃粘膜保护剂ꎮ 此外ꎬ应密切关注心血管安全性、肝肾毒性、胃肠道反应及骨质疏松等药物不良反应ꎮ

有研究提示[７３]ꎬ小剂量起始降尿酸药物ꎬ缓慢加量ꎬ有助于降低降尿酸药物治疗初期痛风急性发作的风险ꎮ

８. 问题８:难治性痛风的定义和治疗原则ꎮ 难治性痛风是指具备以下三条中至少一条:(１) 单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程ꎬ但血尿酸仍 $\geqslant360$ μｍｏｌ/ Ｌꎻ(２)接受规范化治疗ꎬ痛风仍发作 $\geqslant2$ 次/ 年ꎻ(３)存在多发性和(或) 进展性痛风石(２Ｃ)ꎮ 治疗方面建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风的

降尿酸治疗(２Ｂ)ꎻ疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者ꎬ可考虑使用白细胞介素１(ＩＬ￣１)或肿瘤坏死因子α(ＴＮＦ￣α)拮抗剂(２Ｃ)ꎻ如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等) 或严重影响生活质量时ꎬ可考虑手术治疗(２Ｃ)ꎮ

难治性痛风的定义及其治疗原则是目前广大临床医生普遍关注的重点ꎬ迄今国内外尚缺乏共识ꎮ２００８年Ｆｅｌｓ和Ｓｕｎｄｙ[７７] 认为ꎬ难治性痛风应同时具备以下两条:持续存在的痛风临床表现ꎻ血尿酸始终不能降至 $360\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ 以下ꎮ 该类患者常表现为关节持续肿胀、疼痛、多发性痛风石和关节破坏、生活质量差等ꎮ 由于依从性差、对降尿酸药物不耐受或合并慢性肾脏疾病降尿酸药物剂量受限等原因ꎬ患者血尿酸常不能降至 $360\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ 以下ꎮ 近年来多项难治性痛风的临床研究将基线血尿酸 $\geqslant480\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ ꎬ且存在下列临床特征中的至少一条定义为难治性痛风[７８￣７９]:(１) 在过去１８个月ꎬ痛风发作３次以上ꎻ(２) 至少１个痛风石ꎻ(３)持续性关节疼痛或者影像学显示痛风相关的关节损伤ꎻ(４) 别嘌醇治疗存在禁忌ꎬ或使用最大剂量别嘌醇治疗３个月以上时血尿酸仍不达标者ꎮ 本指南基于现有文献及共识意见给出上述定义[４６￣４７]ꎮ

难治性痛风的治疗原则主要包括两点:降低血尿酸水平和改善临床症状ꎮ 在降低血尿酸水平方面ꎬ普瑞凯希(Ｐｅｇｌｏｔｉｃａｓｅꎬ聚乙二醇重组尿酸酶制剂) 对大部分难治性痛风有较好的疗效ꎬ且其药代动力学不受年龄、性别、体重和肌酐清除率的影响[８０]ꎬ可用于传统降尿酸治疗无效的难治性痛风[８１]ꎮ 普瑞凯希 $8~\mathrm{mg}$ ꎬ每２周给药１次疗效最好ꎬ不良反应最小ꎮ 普瑞凯希静脉注射的不良反应(肌肉骨骼疼痛、脸红、红斑、恶心/呕吐、呼吸困难、头疼、血压变化、荨麻疹) 发生率为 $20\%\!\sim\!40\%^{\,[\,82\,]}$ ꎬ该现象多发生于抗普瑞凯希抗体滴度高的患者ꎬ因此在用药前需给予抗组胺药物和糖皮质激素预防以降低不良反应的发生[８１]ꎮ 对于葡萄糖６磷酸酶(Ｇ￣６￣ｐａｓｅ)缺陷的患者ꎬ应避免使用普瑞凯希ꎬ以防止增加溶血和高铁血红蛋白血症的发生风险[８１]ꎮ对于伴有心血管疾病患者应避免使用普瑞凯希ꎬ以防加重心衰ꎮ 虽然尿酸氧化酶在中国尚未上市ꎬ但原研药已引入中国ꎬ且仿制品正在开发ꎮ 基于现有研究及以往指南建议[１７ꎬ４７ꎬ５２ꎬ７５]ꎬ本指南建议普瑞凯希用于难治性痛风的降尿酸治疗ꎮ

近年来ꎬ新型痛风抗炎镇痛药物ＩＬ￣１拮抗剂逐渐用于痛风的治疗和预防ꎮ 国际上已批准用于风湿性疾病的ＩＬ￣１拮抗剂主要有阿纳白滞素(Ａｎａｋｉｎｒａ)、卡那单抗(Ｃａｎａｋｉｎｕｍａｂ) 和利纳西普(Ｒｉｌｏｎａｃｅｐｔ)ꎬ均未在中国上市ꎮＡＣＲ分别于２０１１年、２０１２年推荐阿纳白

滞素和卡那单抗用于严重的急性痛风性关节炎的治疗[１５]ꎮ２０１３年卡那单抗被欧洲药品管理局(ＥＭＡ)批准用于不耐受或常规抗炎镇痛药物存在禁忌的痛风ꎮ利纳西普虽然预防痛风有效ꎬ但尚未得到国际权威机构的推荐ꎮ

对于存在痛风石并出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等) 或严重影响生活质量的患者ꎬ可考虑手术治疗[３９ꎬ８３]ꎮ

９. 问题９:高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择ꎮ 高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者ꎬ推荐根据慢性肾脏疾病分期ꎬ个体化选择降尿酸药物及剂量(１Ｃ)ꎻ建议 $\mathrm{eSFR}{<}30~\mathrm{ml}\,\cdot\,\mathrm{min}^{-1}$ (１.７３ｍ２)－１时降尿酸药物优先考虑非布司他(２Ｃ)ꎮ

慢性肾脏疾病是高尿酸血症与痛风患者常见合并症ꎬ为避免肾功能受损影响药物代谢和排泄ꎬ导致药物蓄积中毒ꎬ国内外专家均建议应根据肾功能分期合理选择降尿酸药物ꎬ及时调整药物的起始剂量和最大剂量[１７ꎬ２１ꎬ４９ꎬ５７]ꎮ

别嘌醇进入体内后ꎬ在肝脏代谢为有活性的羟嘌呤醇ꎬ全部经肾脏排出体外ꎬ肾功能不全时易在体内蓄积ꎬ增加药物中毒风险[５７]ꎮ 因此建议ꎬＣＫＤ１\~ ２期[ｅＧＦＲ≥６０ｍｌｍｉｎ－１(１.７３ｍ２)－１] 时ꎬ别嘌醇起始剂量为 $100\;\mathrm{mg/d}$ ꎬ每２\~ ４周增加 $100~\mathrm{mg/d}$ ꎬ最大剂量 $800\ \mathrm{mg/d}$ ꎮＣＫＤ３\~ ４期 $[\mathrm{\eSFR\}15\sim59\ \mathrm{m}]\ \cdot\ \mathrm{min^{-1}}$ $\left(\,1.73\mathrm{~m}^{2}\,\right)^{-1}\,]$ ] 时ꎬ起始剂量 $50~\mathrm{m}g/\mathrm{d}$ ꎬ每４周增加５０ $\mathrm{{mg}\sqrt{d}}$ ꎬ最大剂量 $200~\mathrm{mg/d}$ ꎮＣＫＤ５期[ $\mathrm{eSFR}\!<\!15~\mathrm{m}$ $\operatorname*{min}^{-1}\,\cdot\,(\,1.73~\mathrm{m}^{2}\,)^{\,-1}\,]$ (１.７３ｍ) ]禁用ꎮ

苯溴马隆口服后 $50\%$ 被吸收ꎬ其代谢产物主要通过胆道排泄ꎬ在轻中度肾功能不全患者ꎬ具有良好的降尿酸作用且不导致药物蓄积和肾脏进一步损害[８４]ꎮ对于ＣＫＤ４\~５期[ $\cdot\,\mathrm{eSFR}{<}30\,\,\mathrm{ml}\,\cdot\,\mathrm{min}^{-1}$ $\left(\,1.73\;\mathrm{m}^{2}\,\right)^{-1}\,]$ ]患者不推荐使用ꎮ

非布司他口服后主要在肝脏代谢ꎬ经肾脏和肠道双通道排泄ꎬ与其他降尿酸药物相比ꎬ其降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳[８４￣８６]ꎮ 有研究表明ꎬ非布司他对合并４\~５期慢性肾脏疾病的痛风患者仍有一定的治疗效果[８６]ꎮ 对ＣＫＤ４\~ ５期患者ꎬ非布司他推荐起始剂量为 $20\ \mathrm{mg/d}$ ꎬ最大剂量 $\mathrm{40\megveed^{[57]}}$ ꎮ

１０. 问题１０:高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择ꎮ 高尿酸血症与痛风患者合并高血压时ꎬ建议降压药物首选氯沙坦和( 或) 钙通道阻滞剂(２Ｃ)ꎬ不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗(１Ｃ)ꎻ合并高三酰甘油血症时ꎬ调脂药物建议首选非诺贝特ꎻ合并高胆固醇血症时ꎬ调脂药物建议首选阿托伐他汀钙(２Ｂ)ꎻ合并糖尿病时ꎬ建议优先选择兼有降尿

酸作用的降糖药物ꎬ次选不升高血尿酸的药物(２Ｃ)ꎮ

高尿酸血症与痛风常合并高血压、脂代谢紊乱和糖尿病等ꎬ这些疾病相互影响、互为因果ꎮ 因此ꎬ坚持“综合治疗”的原则[８７]ꎬ选择兼有降尿酸作用的药物、避免升尿酸药物ꎮ

高尿酸血症与痛风患者中 $47.2\%\sim77.7\%$ 合并高血压ꎮ 迄今仅发现氯沙坦和钙通道阻滞剂(二氢吡啶类钙通道阻滞剂如氨氯地平ꎬ长效钙通道阻滞剂如西尼地平)在降压的同时ꎬ兼有降尿酸作用[８８]ꎬ并可降低痛风发作风险ꎮ 排钾利尿剂、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和非氯沙坦血管紧张素ＩＩ受体阻滞剂均明显增加痛风发生风险[８９]ꎮ 因此建议降压药物首选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂ꎬ不推荐噻嗪类和袢利尿剂等排钾利尿剂单独用于降压治疗ꎮ

高尿酸血症与痛风患者中 $67\%$ 合并脂代谢紊乱ꎮ非诺贝特通过抑制ＵＲＡＴ１ꎬ抑制肾近端小管尿酸重吸收ꎬ促进肾脏尿酸排泄[９０]ꎮ 阿托伐他汀钙通过促进肾脏尿酸排泄[９１] 降低血尿酸水平ꎮ 因此推荐合并高三酰甘油血症时ꎬ调脂药物建议首选非诺贝特ꎮ 合并高胆固醇血症患者ꎬ调脂药物建议首选阿托伐他汀钙ꎮ

高尿酸血症与痛风患者中 $12.2\%\sim26.9\%$ 合并糖尿病ꎮ 目前已明确具有降尿酸作用的降糖药物主要有 $\upalpha$ ￣糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶４(ＤＰＰ￣４)抑制剂、钠￣葡萄糖协同转运蛋白２(ＳＧＬＴ￣２)抑制剂和二甲双胍等ꎮ 胰升糖素样肽１(ＧＬＰ￣１) 受体激动剂利拉鲁肽和艾塞那肽均不影响血尿酸水平ꎬ但艾塞那肽可增加 $24\,\mathrm{h}$ 尿酸排泄量和排泄分数ꎬ并改善尿 $\mathrm{pH}^{\left[92\right]}$ ꎮ胰岛素通过激活ＵＲＡＴ１ꎬ促进肾近端小管尿酸重吸收ꎮ 痛风合并糖尿病患者ꎬ胰岛素治疗后血尿酸水平平均升高 $75~\upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}^{\left[93\right]}$ ꎬ因此建议合并糖尿病时ꎬ降糖药物优先选择兼有降尿酸作用的药物ꎬ次选对血尿酸水平无不良影响的药物ꎮ

三、总结和展望

临床循证指南坚持以患者为中心原则ꎬ更多关注不同的患者群体ꎬ关注临床工作中的具体问题ꎬ具有更好的实用性和时效性ꎮ 指南制订者基于本种族特点、文化背景和本国资源ꎬ制订可行性更好的指南ꎬ为患者、医务工作者、卫生管理者以及企业提供了决策依据ꎮ

本指南采用国际最新临床循证指南制订方法ꎬ遴选目前高尿酸血症与痛风各相关专业临床医生最关注和棘手的问题ꎬ采纳最新国内外研究证据ꎬ并结合患者偏好和经济学研究ꎬ权衡利弊ꎬ对重要临床问题进行分级推荐ꎬ以期为各相关群体提供目前该领域最佳临床决策依据ꎮ

１. 本指南的特色:与国内外指南相比ꎬ本指南提出

了一些新的观点和推荐意见ꎮ 首先ꎬ基于新的经济学研究证据和新的诊疗方法ꎬ在总则中我们提出患者对疾病认知的重要性以及高尿酸血症与痛风需长期乃至终生治疗的概念ꎬ对患者教育、血尿酸达标治疗、靶器官损害及合并症的监测和处理进行了推荐ꎻ第二ꎬ根据新近影像学研究成果ꎬ我们提出“ 亚临床痛风” 的概念ꎮ２０１９年ꎬ全球著名的痛风、高尿酸血症和晶体性疾病学术组织Ｇ￣ＣＡＮ对高尿酸血症和痛风领域相关概念和术语进行了规范ꎬ提出无关节炎临床症状而有尿酸钠晶体沉积和(或) 痛风性骨侵蚀影像证据的患者应诊断为间歇期痛风[９４￣９５]ꎮ 基于上述证据及我国疾病命名习惯ꎬ指南专家小组认为ꎬ对于无症状高尿酸血症患者ꎬ如影像学检查发现尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀ꎬ即可诊断为亚临床痛风ꎬ从而及时启动相应的处理ꎮ 第三ꎬ对碱化尿液相关问题给予明确推荐ꎬ包括晨尿 $\mathrm{pH}$ 值的控制目标ꎬ晨尿ｐＨ值监测的方法与工具及碱化尿液药物的选择依据等ꎬ具有更好的可行性ꎮ 第四ꎬ首次采纳成本￣效益分析的研究结果ꎬ对患者教育、 $\mathrm{\delta\!-\!B*5801}$ 检测及非布司他的使用进行了基于经济学研究证据的推荐ꎬ为患者参与确定治疗方案和公共卫生政策的制订提供了依据ꎻ第五ꎬ高尿酸血症与痛风群体极易合并高血压、高血脂、高血糖、动脉粥样硬化以及慢性肾病ꎬ合并症用药成为临床医生非常关注的问题ꎬ本指南检索和评估最新研究结果ꎬ首次对合并症的相关用药进行了推荐ꎬ并提出多病并存时“综合治疗” 的理念ꎻ第六ꎬ在临床问题的遴选和重要性排序中ꎬ难治性痛风的诊治居第１０位ꎬ基于全面的文献检索和解读ꎬ本指南明确提出“难治性痛风”的概念并对其管理和治疗方案进行了详细推荐ꎻ第七ꎬＮＳＡＩＤ是痛风发作期和预防发作常用药物ꎬ基于最新的有效性、安全性和经济学证据ꎬ我们对选择性ＣＯＸ￣２抑制剂的合理选择给出了明确推荐意见ꎮ

２. 本指南与其他指南的不同之处:指南制订过程中ꎬ充分考虑中国患者的种族特异性和我国当前的卫生健康资源和医疗实践状况ꎬ形成了数条与国外指南/共识不同的推荐意见ꎮ 其一ꎬ对全身糖皮质激素在急性痛风抗炎镇痛治疗中的应用做了严格限制ꎬ并特别注明需关注糖皮质激素的不良反应ꎻ其二ꎬ关节腔穿刺是一种有创操作ꎬ对技术有一定要求ꎬ在我国痛风从业者中尚未全面开展ꎬ因此未对关节腔激素治疗形成推荐意见ꎻ其三ꎬ指南采纳了我国的研究结果ꎬ对别嘌醇、非布司他和苯溴马隆的起始剂量和剂量调整的推荐意见均不同于欧美国家和日本的指南ꎮ 有些在国外指南中已有推荐、国内尚未上市的药物(如重组尿酸氧化酶)ꎬ基于国外证据进行了推荐ꎬ使指南具有一定的前

瞻性 ꎮ

３. 展望:综上所述ꎬ«指南» 推荐意见更加关注临床实践的真实情况ꎬ坚持以患者为中心原则ꎬ关注不同疾病时期、不同合并症的患者ꎬ关注特殊人群和患者偏好ꎬ并与我国当前国情相结合ꎬ使得指南更具实践的可行性ꎮ 指南撰写亦不同于以往国内的指南/ 共识ꎬ除逐条呈现推荐意见和推荐说明ꎬ同时解释了推荐意见形成的方法和过程以及推荐依据的强度和限制性ꎬ将意见产生过程以透明、可追踪的形式在指南中呈献给读者ꎮ

一部指南并不能解决所有的问题ꎬ这就要求临床工作者面对具体患者时在遵循指南推荐原则的基础上结合患者的具体情况综合考虑ꎬ采取最有利于当前情况的诊疗措施ꎮ 同时ꎬ有些临床医生关注的问题在本指南中因为证据过少ꎬ没有提交指南专家小组投票ꎬ例如ꎬ尿酸正常痛风患者的治疗、生殖期药物安全性、非布司他在无症状高尿酸血症的应用、痛风发作期降尿酸药物治疗、痛风发作期的局部治疗问题、痛风发作的预测指标以及预防用药选择的依据、根据高尿酸血症分型选择降尿酸药物的证据等ꎮ 这些在指南中尚未涉及到的临床问题提供了未来研究的方向ꎬ并将成为今后指南更新的依据ꎮ

附录１ 指南形成

１. 指南的发起、指南制定小组的组成及总体方法:本指南的制订由中华医学会内分泌学分会发起ꎬ成立指南制订指导委员会ꎬ组建指南制订专家组和工作组ꎮ专家组和工作组最终由３０名内分泌专家、４名风湿病专家、４名肾脏病专家、１名心血管病专家、１名消化病专家、２名方法学专家和６名相关资深专家组成ꎮ 全体成员签署利益冲突声明ꎮ 兰州大学循证医学中心/ＧＲＡＤＥ中国中心提供方法学支持ꎮ

本指南的整体设计与实施参照«世界卫生组织指南制订手册»及«临床诊疗指南的基本方法与程序»ꎮ指南评价工具采用ＡＲＧＥＥＩＩ[９６]ꎮ 指南分级标准采用ＧＲＡＤＥ分级系统[９７]ꎮＧＲＡＤＥ分级证据等级说明和推荐强度说明见表１和表２ꎮ 指南报告格式采用卫生保健实践指南的ＲＩＧＨＴ[９８]ꎮ 本指南共组织４次面对面专家讨论会ꎬ２次问卷调查ꎬ２次Ｄｅｌｐｈｉ法推荐意见投票ꎬ并在国际实践指南注册平台( ＩＰＧＲＰꎬｈｔｔｐ:/ /ｗｗｗ. ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ￣ｒｅｇｉｓｔｒｙ. ｏｒｇ) 注册( 注册号: ＩＰＧＲＰ￣２０１８ＣＮ０１８)ꎬ上传指南计划书ꎮ

２. 临床问题的遴选及确定:工作组对２０１２年以来

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表１ＧＲＡＤＥ证据质量分级与定义

|质量等级|定义| |---|---| |高级（A）|非常确信真实效应值接近效应估计值| |中级（B）|对效应估计值有中等程度的信心：真实效应值有可能| |中级（B）|接近估计效应值,但仍存在两者大不相同的可能性| |低级（C）|对效应估计值的确信程度有限：真实效应值可能与效| |低级（C）|| |极低级（D)| 对效应估计值几乎无信心：真实效应值很可能与效应 估计值大不相同 |

国内外该领域发表的指南和共识ꎬ进行比对ꎬ针对既往指南中没有涉及、存在争议和有研究进展的内容及临床医生重点关注的内容ꎬ初步形成５２个临床问题ꎮ 经临床问题重要性问卷调查和专家组面对面会议讨论ꎬ最终形成本指南覆盖的１９个临床问题ꎬ主要涉及高尿酸血症与痛风的诊断、筛查、管理、降尿酸治疗、痛风发作的治疗和预防、合并症、生活方式及特殊人群的治疗ꎮ

３. 临床问题解构及证据检索:工作组按照ＰＩＣＯ原则ꎬ对上述１９个临床问题进行解构ꎬ结合结局指标重要性排序ꎬ对涉及痛风和高尿酸血症的指南、系统综述及原始文献进行了检索:(１) 文献数据库:中文(中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普)、英文(ＰｕｂＭｅｄ、Ｗｅｂｏｆｓｃｉｅｎｃｅ、ＣｏｃｈｒａｎｅＬｉｂｒａｒｙ、Ｅｍｂａｓｅ)ꎻ(２)指南数据库:ＧＩＮ、ＮＧＣ、ＮＩＣＥ、医脉通ꎻ(３)指南制订机构:ＷＨＯ、ＡＣＲ、ＥＵＬＡＲꎮ 检索时间范围为建库至２０１９年４月ꎮ 最终检索到指南或共识２７部ꎻ文献１６２３篇ꎬ去重６８１篇ꎬ不在选定的临床问题范围内６４４篇ꎬ最终纳入系统评价２０８篇ꎻ针对没有系统评价的ＰＩＣＯ问题ꎬ补充检索原始研究文献ꎮ

４. 证据体的形成、质量评价及推荐意见的形成:采用ＡＧＲＥＥＩＩ 对检索到的指南进行评价ꎮ 使用ＡＭＳＴＡＲ[９９]对纳入的系统评价进行方法学质量评价ꎬ采用Ｃｏｃｈｒａｎｅ推荐的ＲＯＢ工具对纳入的ＲＣＴ偏倚风险进行评价ꎬ采用ＮＯＳ标准对纳入的队列研究和病例对照研究进行评价ꎬ剔除不符合要求文献ꎬ最终纳入系统评价３７篇ꎬ原始研究８０篇ꎬ既往指南和共识２７篇ꎬ形成支撑推荐意见的证据体ꎮ１９个临床问题中ꎬ有１个问题(尿酸正常痛风患者的治疗) 没有检索到相关文献ꎬ故本指南涉前１８个问题ꎮ 经过专家面对面讨论ꎬ最终合并为１０个临床问题ꎬ并形成推荐意见ꎮ 专家指导组综合证据质量、干预措施的利弊、患者偏好与价值观及经济学因素ꎬ采用ＧＲＡＤＥ网格ꎬ通过专家共识会议[１００]ꎬ就现有证据对临床问题及推荐意见进行反复修改、查证ꎬ确定证据等级、推荐强度ꎬ最终对推荐意见达成共识ꎬ交由中华医学会内分泌学分会指导委员会审核通过ꎮ

表 ２ＧＲＡＤＥ 推荐强度分级与定义

|推荐强度|说明|表达方法|表示方法| |---|---|---|---| |支持使用某项干预措施的强推荐|干预措施明显利大于|推荐使用|| |支持使用某项干预措施的弱推荐|干预措施可能利大于弊|建议使用|| |反对使用某项干预措施的弱推荐|干预措施可能大于利或利关系不明确|建议不使用|| |反对使用某项干预措施的强推荐|干预措施明显大于利|推荐不使用||

附录２ 缩略词表

|宿写|全称|中文名称| |---|---|---| |ACR|American College of Rheumatology|美国风湿病学会| |AMSTAR|Assessing the Methodological Quality of Systematic Review|系统评价的方法学质量评价| |ARGEE|Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation|临床指南研究与评估系统| |CKD| Chronic kidney disease|慢性肾脏疾病| |COX|Cyclooxygenase|环氧酶| |DASH|Dietary Aproaches to Stop Hypertension|高血压防治计划的饮食方案| |DPP-4| Dipeptidyl peptidase-4|二肽基肽酶-4| |eGFR|Estimated glomerular filtration rate|估算的肾小球滤过率| |EMA|European Medicines Agency|欧洲药品局| |EULAR|European League of Against Rheumatism|欧洲抗风湿联盟| |FEUA|Fractional excretion of uric acid|尿酸排泄分数| |G-6-pase|Glucose-6-Phosphatase|葡萄糖-6-磷酸酶| |G-CAN| Gout , Hyperuricemia and Crystal-Associated Disease Network|痛风、高尿酸血症及晶体相关疾病网络| |GFR| Glomerular filtration rate|肾小球滤过率| |GRADE|Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation|推荐分级的评估、制订与评价| |IL-1|Interleukin-1|白细胞介素-1| |IPGRP| International Practice Guidelines Registry Platform|国际实践指南注册平台| |NOS|Newcastle-Ottawa Scale|纽卡斯尔-渥太华量表| |NSAID|Non-steroidal anti-inflammatory drug|非留体类抗炎药| |P-gP |P-glycoprotein|P-糖蛋白| |PICO|Patient/Population, Intervention, Comparison, Outcome|患者/人群,干预,比较,结果| |RCT| Randomized controlled trial|随机对照试验| |RIGHT|Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare|医疗保健实践指南报告项目| |ROB|Risk of bias|偏倚风险| |SGLT-2| Sodium-glucose cotransporter-2|钠-葡萄糖协同转运蛋白2| |URAT-1|Urate anion transporter 1|尿酸盐离子转运体-1| |UUE| Urinary urate excretion|尿尿酸排泄|

指南指导委员会、共识专家组和制订工作组名单( 按汉语拼音排序)

指导委员会:陈耀龙(兰州大学基础医学院循证医学中心/ ＧＲＡＤＥ中国中心)ꎻ母义明(解放军总医院第一医学中心)ꎻ滕卫平( 中国医科大学附属第一医院)ꎻ赵家军(山东省立医院)

指南共识专家组:陈刚(福建省立医院)ꎻ陈康(解放军总医院第一医学中心)ꎻ成志锋(哈尔滨医科大学附属第四医院)ꎻ冯哲( 解放军总医院第一医学中心)ꎻ何兰杰[山东大学齐鲁医院(青岛)]ꎻ赖晓阳(南昌大学第二附属医院)ꎻ李长贵( 青岛大学附属医院)ꎻ李全民( 火箭军特色医学中心)ꎻ李裕明(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ林淑芃(解放军总医院第一医学中心)ꎻ林孝义( 中国台湾台北振兴医院)ꎻ刘建萍(南昌大学第二附属医院)ꎻ刘建英( 南昌大学第一附属医院)ꎻ吕朝晖(解放军总医院第一医学中心)ꎻ彭艾( 同济大学附属第十人民医院)ꎻ冉兴无(四川大学华西医院)ꎻ邵加庆( 东部战区总医院)ꎻ王清(吉林大学中日联谊医院)ꎻ王应灯(上海交通大学医学院附属第九人民医院)ꎻ魏枫(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院)ꎻ伍沪生(北京积水潭医院)ꎻ谢超(北京大学第三医院)ꎻ阎德文(深圳大学第一附属医院)ꎻ杨涛(南京医科大学第一附属医院)ꎻ姚勇利( 青海省人民医院)ꎻ尹慧勇(中国科学院上海营养与健康研究所)ꎻ张楚( 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院)ꎻ张红(中南大学湘雅二医院)ꎻ张栩

(山东省立医院)ꎻ周京国(成都医学院第一附属医院)ꎻ朱筠(广东省深圳市宝安人民医院集团)ꎻ祝开思(中国人民解放军第３０５医院)

指南制订工作组:白雪山(青岛大学附属医院)ꎻ陈海冰(上海市第六人民医院)ꎻ崔凌凌(青岛大学附属医院)ꎻ戴宇翔( 复旦大学附属中山医院)ꎻ李鑫德(青岛大学附属医院)ꎻ刘振(青岛大学附属医院)ꎻ罗旭飞(兰州大学公共卫生学院)ꎻ孙明姝(青岛大学附属医院)ꎻ孙瑞霞(青岛大学附属医院)ꎻ滕晓春(中国医科大学附属第一医院)ꎻ王灿(青岛大学附属医院)ꎻ徐承富(浙江大学医学院附属第一医院)ꎻ徐浣白(上海交通大学附属第一人民医院)

执笔:李长贵、吕朝晖、孙明姝、陈耀龙

参 考 文 献

[１] ＢａｒｄｉｎＴꎬ Ｒｉｃｈｅｔｔｅ Ｐ. Ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ ｏｎ ｇｏｕｔ ａｎｄ ｈｙｐｅｒｕｒｉｃａｅｍｉａ: ａｎｕｐｄａｔｅｏｎｐｒｅｖａｌｅｎｃｅａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｓ [Ｊ]. ＢＭＣＭｅｄꎬ２０１７ꎬ１５(１):１２３. ＤＯＩ: １０.１１８６/ ｓ１２９１６￣０１７￣０８９０￣ ９. [２] ＡｎｄｒｅｓＭꎬＱｕｉｎｔａｎｉｌｌａＭＡꎬＳｉｖｅｒａＦꎬｅｔａｌ. Ｓｉｌｅｎｔｍｏｎｏｓｏｄｉｕｍｕｒａｔｅ ｃｒｙｓｔａｌｄｅｐｏｓｉｔｓａｒｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｃｏｒｏｎａｒｙｃａｌｃｉｆｉｃａｔｉｏｎｉｎ ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａ: ａｎｅｘｐｌｏｒａｔｏｒｙｓｔｕｄｙ[ Ｊ]. Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１６ꎬ６８(６):１５３１￣１５３９. ＤＯＩ: １０.１００２/ ａｒｔ.３９５８１. [３] ＤａｌｂｅｔｈＮꎬＨｏｕｓｅＭＥꎬＡａｔｉＯꎬｅｔａｌ. Ｕｒａｔｅｃｒｙｓｔａｌｄｅｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎ

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[４] ＵａｒａｔａｎａｗｏｎｇＳꎬＳｕｒａａｍｏｒｎｋｕｌＳꎬＡｎｇｋｅａｗＳꎬｅｔａｌ. ＰｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａｉｎＢａｎｇｋｏｋｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ[ Ｊ]. ＣｌｉｎＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１１ꎬ３０(７):８８７￣８９３. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ１００６７￣０１１￣１６９９￣０. [５] ＫｌｅｍｐＰꎬＳｔａｎｓｆｉｅｌｄＳＡꎬＣａｓｔｌｅＢꎬｅｔａｌ.ＧｏｕｔｉｓｏｎｔｈｅｉｎｃｒｅａｓｅｉｎＮｅｗＺｅａｌａｎｄ[Ｊ]. ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓꎬ１９９７ꎬ５６(１):２２￣２６. [６] ＸｉａＹꎬＷｕＱꎬＷａｎｇＨꎬｅｔａｌ. Ｇｌｏｂａｌꎬｒｅｇｉｏｎａｌａｎｄｎａｔｉｏｎａｌｂｕｒｄｅｎｏｆｇｏｕｔꎬ１９９０￣２０１７: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅＧｌｏｂａｌＢｕｒｄｅｎｏｆＤｉｓｅａｓｅＳｔｕｄｙ[ Ｊ]. Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ( Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１９ꎬｐｉｉ: ｋｅｚ４７６. ＤＯＩ: １０.１０９３/ ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ/ ｋｅｚ４７６. [７] ＭｉｋｕｌｓＴＲꎬＳａａｇＫＧ. Ｎｅｗｉｎｓｉｇｈｔｓｉｎｔｏｇｏｕｔｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ[ Ｊ]. ＣｕｒｒＯｐｉｎＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２００６ꎬ１８( ２): １９９￣２０３. ＤＯＩ: １０. １０９７/ ０１. ｂｏｒ.００００２０９４３５.８９７２０.７ｃ. [８] ＫｕｏＣＦꎬＧｒａｉｎｇｅＭＪꎬＺｈａｎｇＷꎬｅｔａｌ. Ｇｌｏｂａｌｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｏｆｇｏｕｔ:ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅꎬｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ[Ｊ]. ＮａｔＲｅｖＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１５ꎬ１１(１１):６４９￣６６２. ＤＯＩ: １０.１０３８/ ｎｒｒｈｅｕｍ.２０１５.９１. [９] ＦｏｒｄＥＳꎬＬｉＣꎬＣｏｏｋＳꎬｅｔａｌ. Ｓｅｒｕｍｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｏｆｕｒｉｃａｃｉｄａｎｄｔｈｅｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ ａｍｏｎｇ ＵＳ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ａｎｄ ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ[ Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２００７ꎬ１１５( １９): ２５２６￣２５３２. ＤＯＩ: １０. １１６１/ＣＩＲＣＵＬＡＴＩＯＮＡＨＡ.１０６.６５７６２７. [１０] ＬｉｕＲꎬＨａｎＣꎬＷｕＤꎬｅｔａｌ. ＰｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａａｎｄｇｏｕｔｉｎｍａｉｎｌａｎｄＣｈｉｎａｆｒｏｍ２０００ｔｏ２０１４: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[ Ｊ]. ＢｉｏｍｅｄＲｅｓＩｎｔꎬ２０１５ꎬ２０１５:７６２８２０. ＤＯＩ: １０. １１５５/２０１５/ ７６２８２０. [１１] 孟娟ꎬ袁晓旭ꎬ明昕ꎬ等.原发性痛风患者治疗依从性及达标率调查研究[ Ｊ]. 中华全科医师杂志ꎬ２０１８ꎬ１７( ４):２８１￣２８５. ＤＯＩ:１０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７１￣７３６８.２０１８.０４.００９. [１２] 章璐ꎬ赵孟君ꎬ周惠琼ꎬ等. 痛风诊治现状调查[Ｊ]. ２０１１ꎬ５(２):４２７￣４３０. ＤＯＩ: １０.３８７７/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣０７８５.２０１１.０２.０２２. [１３] ＣｈｅｎＹꎬＹａｎｇＫꎬＮｏｒｒｉｓＳＬ. Ｍａｎａｇｉｎｇｃｏｎｆｌｉｃｔｓｏｆｉｎｔｅｒｅｓｔｉｎｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｐａｎｅｌｓ[ Ｊ]. ＪＡＭＡꎬ２０１７ꎬ３１８( ９): ８６６￣８６７. ＤＯＩ: １０.１００１/ ｊａｍａ.２０１７.９６７２. [１４] ＫｈａｎｎａＤꎬＦｉｔｚｇｅｒａｌｄＪＤꎬＫｈａｎｎａＰＰꎬｅｔａｌ. ２０１２ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇｏｕｔ. Ｐａｒｔ１: ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｎｏｎｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃ ａｎｄ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ ｔｏｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａ[ Ｊ]. ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＣａｒｅＲｅｓ( Ｈｏｂｏｋｅｎ)ꎬ２０１２ꎬ６４( １０):１４３１￣１４４６. ＤＯＩ: １０.１００２/ ａｃｒ.２１７７２. [１５] ＫｈａｎｎａＤꎬＫｈａｎｎａＰＰꎬＦｉｔｚｇｅｒａｌｄＪＤꎬｅｔａｌ. ２０１２ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇｏｕｔ. Ｐａｒｔ２: ｔｈｅｒａｐｙａｎｄａｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｏｆａｃｕｔｅｇｏｕｔｙａｒｔｈｒｉｔｉｓ[Ｊ]. ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＣａｒｅＲｅｓ( Ｈｏｂｏｋｅｎ)ꎬ２０１２ꎬ６４( １０): １４４７￣１４６１. ＤＯＩ: １０. １００２/ ａｃｒ.２１７７３. [１６] ＮｅｏｇｉＴꎬＪａｎｓｅｎＴＬꎬＤａｌｂｅｔｈＮꎬｅｔａｌ. ２０１５ＧｏｕｔＣｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎＣｒｉｔｅｒｉａ: ａｎＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ/ ＥｕｒｏｐｅａｎＬｅａｇｕｅＡｇａｉｎｓｔＲｈｅｕｍａｔｉｓｍｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ[ Ｊ]. ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１５ꎬ６７(１０):２５５７￣２５６８. ＤＯＩ: １０.１００２/ ａｒｔ.３９２５４. [１７] ＲｉｃｈｅｔｔｅＰꎬＤｏｈｅｒｔｙＭꎬＰａｓｃｕａｌＥꎬｅｔａｌ. ２０１６ｕｐｄａｔｅｄＥＵＬＡＲｅｖｉｄｅｎｃｅ￣ｂａｓｅｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇｏｕｔ[Ｊ]. ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓꎬ２０１７ꎬ７６(１):２９￣４２. ＤＯＩ: １０.１１３６/ ａｎｎｒｈｅｕｍｄｉｓ￣２０１６￣２０９７０７. [１８] ＹｕＫＨꎬＣｈｅｎＤＹꎬＣｈｅｎＪＨꎬｅｔａｌ. Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇｏｕｔａｎｄｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａ: ＭｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｃｏｎｓｅｎｓｕｓｉｎＴａｉｗａｎ[Ｊ]. ＩｎｔＪＲｈｅｕｍＤｉｓꎬ２０１８ꎬ２１(４):７７２￣７８７. ＤＯＩ: １０.１１１１/ １７５６￣１８５Ｘ.１３２６６. [１９] 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[ Ｊ]. 中华内科杂志ꎬ２０１７ꎬ５６(３):２３５￣２４８. ＤＯＩ: １０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.０５７８￣１４２６.２０１７.０３.０２１. [２０] 中华医学会风湿病学分会.２０１６中国痛风诊疗指南[Ｊ]. 中华内科杂志ꎬ２０１６ꎬ５５( １１): ８９２￣８９９. ＤＯＩ: １０. ３７６０/ ｃｍａ. ｊ. ｉｓｓｎ. ０５７８￣

１４２６.２０１６.１１.０１９.

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ＳｔａｎｄｉｎｇＣｏｍｍｉｔｔｅｅ

ｆｏｒ

Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ

Ｃｌｉｎｉｃａｌ

Ｓｔｕｄｉｅｓ

Ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ

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[５４] ＫｉｌｔｚＵꎬＳｍｏｌｅｎＪꎬＢａｒｄｉｎＴꎬｅｔａｌ. Ｔｒｅａｔ￣ｔｏ￣ｔａｒｇｅｔ( Ｔ２Ｔ)ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｇｏｕｔ[ Ｊ]. ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓꎬ２０１７ꎬ７６( ４):６３２￣６３８. ＤＯＩ: １０.１１３６/ ａｎｎｒｈｅｕｍｄｉｓ￣２０１６￣２０９４６７. [５５] ＣｈｅｎＣＨꎬＣｈｅｎＣＢꎬＣｈａｎｇＣＪꎬｅｔａｌ. Ｈｙｐｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ａｎｄｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋｓｒｅｌａｔｅｄｔｏａｌｌｏｐｕｒｉｎｏｌａｎｄｆｅｂｕｘｏｓｔａｔｔｈｅｒａｐｙｉｎａｓｉａｎｓ: ａｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ￣ｂａｓｅｄｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[ Ｊ]. ＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒꎬ２０１９ꎬ１０６(２):３９１￣４０１. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｃｐｔ.１３７７. [５６] ＪｕｔｋｏｗｉｔｚＥꎬＤｕｂｒｅｕｉｌＭꎬＬｕＮꎬｅｔａｌ. Ｔｈｅｃｏｓｔ￣ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆＨＬＡ￣Ｂ∗５８０１ｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｇｕｉｄｅｉｎｉｔｉａｌｕｒａｔｅ￣ｌｏｗｅｒｉｎｇｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｇｏｕｔｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ[ Ｊ]. ＳｅｍｉｎＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍꎬ２０１７ꎬ４６( ５): ５９４￣６００.ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｓｅｍａｒｔｈｒｉｔ.２０１６.１０.００９. [５７] 中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治共识专家组. 中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识[Ｊ]. 中华肾脏病杂志ꎬ２０１７ꎬ３３( ６): ４６３￣４６９. ＤＯＩ: １０. ３７６０/ ｃｍａ. ｊ. ｉｓｓｎ. １００１￣７０９７.２０１７.０６.０１２. [５８] 顾平ꎬ李钟勇ꎬ袁琳. 不同剂量非布司他与别嘌醇治疗痛风有效性和安全性的Ｍｅｔａ分析[Ｊ]. 临床合理用药杂志ꎬ２０１８ꎬ１１(５):９￣１０ꎬ２１. ＤＯＩ: １０.１５８８７/ ｊ.ｃｎｋｉ.１３￣１３８９/ ｒ.２０１８.０５.００５. [５９] ＪｕｔｋｏｗｉｔｚＥꎬＣｈｏｉＨＫꎬＰｉｚｚｉＬＴꎬｅｔａｌ. Ｃｏｓｔ￣ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆａｌｌｏｐｕｒｉｎｏｌａｎｄｆｅｂｕｘｏｓｔａｔｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇｏｕｔ[Ｊ]. ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄꎬ２０１４ꎬ１６１(９):６１７￣６２６. ＤＯＩ: １０.７３２６/ Ｍ１４￣０２２７. [６０] ＷｈｉｔｅＷＢꎬＳａａｇＫＧꎬＢｅｃｋｅｒＭＡꎬｅｔａｌ. Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｓａｆｅｔｙｏｆｆｅｂｕｘｏｓｔａｔｏｒａｌｌｏｐｕｒｉｎｏｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇｏｕｔ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１８ꎬ３７８(１３):１２００￣１２１０. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１７１０８９５. [６１] ＨａｒｉｎｇＢꎬＫｕｄｌｉｃｈＴꎬＲａｕｔｈｅＳꎬｅｔａｌ. Ｂｅｎｚｂｒｏｍａｒｏｎｅ: ａｄｏｕｂｌｅ￣ｅｄｇｅｄｓｗｏｒｄｔｈａｔｃｕｔｓｔｈｅｌｉｖｅｒ? [ Ｊ]. ＥｕｒＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔｏｌꎬ２０１３ꎬ２５(１):１１９￣１２１. ＤＯＩ: １０.１０９７/ ＭＥＧ.０ｂ０１３ｅ３２８３５８ａｃｅ９. [６２] Ｐｅｒｅｚ￣ＲｕｉｚＦꎬＣａｌａｂｏｚｏＭꎬＰｉｊｏａｎＪＩꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｏｆｕｒａｔｅ￣ｌｏｗｅｒｉｎｇｔｈｅｒａｐｙｏｎｔｈｅｖｅｌｏｃｉｔｙｏｆｓｉｚｅｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆｔｏｐｈｉｉｎｃｈｒｏｎｉｃｇｏｕｔ[ Ｊ].ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍꎬ２００２ꎬ４７(４):３５６￣３６０. ＤＯＩ: １０.１００２/ ａｒｔ.１０５１１. [６３] ＯｍａｒＭꎬＳａｒｋｉｓｓｉａｎＣꎬＪｉａｎｂｏＬꎬｅｔａｌ. ＤｉｐｓｔｉｃｋｓｐｏｔｕｒｉｎｅｐＨｄｏｅｓｎｏｔａｃｃｕｒａｔｅｌｙｒｅｐｒｅｓｅｎｔ２４ｈｏｕｒｕｒｉｎｅＰＨｍｅａｓｕｒｅｄｂｙａｎｅｌｅｃｔｒｏｄｅ[Ｊ]. ＩｎｔＢｒａｚＪＵｒｏｌꎬ２０１６ꎬ４２( ３): ５４６￣５４９. ＤＯＩ: １０. １５９０/ Ｓ１６７７￣５５３８.ＩＢＪＵ.２０１５.００７１. [６４] ＲａｓｋｉｎＲＥꎬＭｕｒｒａｙＫＡꎬＬｅｖｙＪＫ. ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｈｏｍｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒｆｅｌｉｎｅｕｒｉｎｅｐＨｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ[ Ｊ]. ＶｅｔＣｌｉｎＰａｔｈｏｌꎬ２００２ꎬ３１(２):５１￣５５. [６５] ＡｒａｕｊｏＦꎬＣｏｒｄｅｉｒｏＩꎬＴｅｉｘｅｉｒａＦꎬｅｔａｌ. Ｐｏｒｔｕｇｕｅｓｅｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇｏｕｔ[Ｊ]. ＡｃｔａＲｅｕｍａｔｏｌＰｏｒｔꎬ２０１４ꎬ３９(２):１５８￣１５７１. [６６] 中华医学会风湿病学分会. 原发性痛风诊断和治疗指南[Ｊ]. 中华风湿病学杂志ꎬ２０１１ꎬ１５(６):４１０￣４１３. ＤＯＩ: １０.３７６０/ ｃｍａ. ｊ. ｉｓｓｎ.１００７￣７４８０.２０１１.０６.０１３. [６７] ＷｅｃｈａｌｅｋａｒＭＤꎬＶｉｎｉｋＯꎬＭｏｉＪＨꎬｅｔａｌ. Ｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｆｏｒａｃｕｔｅｇｏｕｔ: ｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍａｓｅｒｉｅｓｏｆｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇＣｏｃｈｒａｎｅｒｅｖｉｅｗｓｏｎｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓꎬｃｏｌｃｈｉｃｉｎｅꎬｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇｓꎬａｎｄｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ￣１ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ[ Ｊ]. ＪＲｈｅｕｍａｔｏｌＳｕｐｐｌꎬ２０１４ꎬ９２:１５￣２５. ＤＯＩ: １０.３８９９/ｊｒｈｅｕｍ.１４０４５８. [６８] ＺｈａｎｇＳꎬＺｈａｎｇＹꎬＬｉｕＰꎬｅｔａｌ. ＥｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｅｔｏｒｉｃｏｘｉｂｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈＮＳＡＩＤｓｉｎａｃｕｔｅｇｏｕｔ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. ＣｌｉｎＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１６ꎬ３５(１):１５１￣１５８. ＤＯＩ: １０.１００７/ｓ１００６７￣０１５￣２９９１￣１. [６９] ＳｃａｒｐｉｇｎａｔｏＣꎬＬａｎａｓＡꎬＢｌａｎｄｉｚｚｉＣꎬｅｔａｌ. Ｓａｆｅｐｒｅｓｃｒｉｂｉｎｇｏｆｎｏｎ￣ｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉ￣ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ—ａｎ

ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓａｄｄｒｅｓｓｉｎｇｂｅｎｅｆｉｔｓａｓｗｅｌｌａｓｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌａｎｄ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋｓ[ Ｊ]. ＢＭＣＭｅｄꎬ２０１５ꎬ１３: ５５. ＤＯＩ: １０. １１８６/ ｓ１２９１６￣０１５￣０２８５￣８.

[７０] ＭｏｏｎＫＷꎬＫｉｍＪꎬＫｉｍＪＨꎬｅｔａｌ. Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙｂｙｎｏｎ￣ｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉ￣ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｙｐｅｒｕｒｉｃａｅｍｉａ[Ｊ]. Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ( Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１１ꎬ５０( １２): ２２７８￣２２８２. ＤＯＩ:１０.１０９３/ ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ/ ｋｅｒ２８６. [７１] Ｖáｚｑｕｅｚ￣ＭｅｌｌａｄｏＪꎬＣｒｕｚＪꎬＧｕｚｍáｎＳꎬｅｔａｌ. Ｓｅｖｅｒｅｔｏｐｈａｃｅｏｕｓｇｏｕｔ. ＣｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｏｆｌｏｗｓｏｃｉｏｅｃｏｎｏｍｉｃｌｅｖｅｌｐａｔｉｅｎｔｓｆｒｏｍＭéｘｉｃｏ[Ｊ]. ＣｌｉｎＥｘｐＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２００６ꎬ２４(３):２３３￣２３８. [７２] ＨｕａｎｇＺꎬＬｉｕＸꎬＬｉｕＹꎬｅｔａｌ. Ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆｕｌｃｅｒａｔｉｏｎｏｖｅｒｔｏｐｈｉｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇｏｕｔ[Ｊ]. ＩｎｔＪＲｈｅｕｍＤｉｓꎬ２０１９ꎬ２２(６):１０５２￣１０５７. ＤＯＩ: １０.１１１１/ １７５６￣１８５Ｘ.１３５８１. [７３] ＹａｍａｎａｋａＨꎬＴａｍａｋｉＳꎬＩｄｅＹꎬｅｔａｌ. Ｓｔｅｐｗｉｓｅｄｏｓｅｉｎｃｒｅａｓｅｏｆｆｅｂｕｘｏｓｔａｔｉｓｃｏｍｐａｒａｂｌｅｗｉｔｈｃｏｌｃｈｉｃｉｎｅｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｇｏｕｔｆｌａｒｅｓｄｕｒｉｎｇｔｈｅｉｎｉｔｉａｌｐｈａｓｅｏｆｕｒａｔｅ￣ｌｏｗｅｒｉｎｇｔｈｅｒａｐｙ: ｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍＦＯＲＴＵＮＥ￣１ꎬａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅꎬｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｓｔｕｄｙ[Ｊ]. ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓꎬ２０１８ꎬ７７( ２): ２７０￣２７６. ＤＯＩ: １０. １１３６/ａｎｎｒｈｅｕｍｄｉｓ￣２０１７￣２１１５７４. [７４] ＢｅｃｋｅｒＭＡꎬＳｃｈｕｍａｃｈｅｒＨＲＪｒꎬＷｏｒｔｍａｎｎＲＬꎬｅｔａｌ. Ｆｅｂｕｘｏｓｔａｔｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈａｌｌｏｐｕｒｉｎｏｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａａｎｄｇｏｕｔ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２００５ꎬ３５３( ２３): ２４５０￣２４６１. ＤＯＩ: １０. １０５６/ＮＥＪＭｏａ０５０３７３. [７５] Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇｏｕｔ: ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＰｈｙｓｉｃｉａｎｓ[ Ｊ]. ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄꎬ２０１７ꎬ１６６(１). ＤＯＩ: １０.７３２６/ Ｐ１６￣９０２５. [７６] ＬａｔｏｕｒｔｅＡꎬＢａｒｄｉｎＴꎬＲｉｃｈｅｔｔｅＰ. Ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｆｏｒａｃｕｔｅｇｏｕｔｆｌａｒｅｓａｆｔｅｒｉｎｉｔｉａｔｉｏｎｏｆｕｒａｔｅ￣ｌｏｗｅｒｉｎｇｔｈｅｒａｐｙ[ Ｊ]. Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ( Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１４ꎬ５３(１１):１９２０￣１９２６. ＤＯＩ: １０.１０９３/ ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ/ ｋｅｕ１５７. [７７] ＦｅｌｓＥꎬＳｕｎｄｙＪＳ. Ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｇｏｕｔ: ｗｈａｔｉｓｉｔａｎｄｗｈａｔｔｏｄｏａｂｏｕｔｉｔ?[Ｊ]. ＣｕｒｒＯｐｉｎＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２００８ꎬ２０(２):１９８￣２０２. ＤＯＩ: １０.１０９７/ＢＯＲ.０ｂ０１３ｅ３２８２ｆ４ｅｆｆ５. [７８] ＬａｗｒｅｎｃｅＥｄｗａｒｄｓＮꎬＳｉｎｇｈＪＡꎬＴｒｏｕｍＯꎬｅｔａｌ. Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｇｏｕｔｗｈｏｄｏａｎｄｄｏｎｏｔｈａｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｌｙａｐｐａｒｅｎｔｔｏｐｈｉａｎｄｔｈｅｉｒｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｐｅｇｌｏｔｉｃａｓｅ[ Ｊ]. Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ(Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１９ꎬｐｉｉ:ｋｅｚ０１７. ＤＯＩ: １０.１０９３/ ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ/ ｋｅｚ０１７. [７９] ＭａｎｄｅｌｌＢＦꎬＹｅｏＡＥꎬＬｉｐｓｋｙＰＥ. Ｔｏｐｈｕｓｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｇｏｕｔｗｈｏｈａｖｅｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔｕｒａｔｅ￣ｌｏｗｅｒｉｎｇｒｅｓｐｏｎｓｅｓｔｏｐｅｇｌｏｔｉｃａｓｅ[Ｊ]. ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｅｓＴｈｅｒꎬ２０１８ꎬ２０(１):２８６. ＤＯＩ: １０.１１８６/ｓ１３０７５￣０１８￣１７８２￣ｘ. [８０] ＳｕｎｄｙＪＳꎬＧａｎｓｏｎＮＪꎬＫｅｌｌｙＳＪꎬｅｔａｌ. ＰｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓａｎｄｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｓｏｆｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓＰＥＧｙｌａｔｅｄｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｍａｍｍａｌｉａｎｕｒａｔｅｏｘｉｄａｓｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｇｏｕｔ[ Ｊ]. ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍꎬ２００７ꎬ５６(３):１０２１￣１０２８. ＤＯＩ: １０.１００２/ ａｒｔ.２２４０３. [８１] ＳｏｓｋｉｎｄＲꎬＡｂａｚｉａＤＴꎬＢｒｉｄｇｅｍａｎＭＢ. Ｕｐｄａｔｅｓｏｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇｏｕｔꎬｉｎｃｌｕｄｉｎｇａｒｅｖｉｅｗｏｆｕｐｄａｔｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｕｓｅｏｆｓｍａｌｌｍｏｌｅｃｕｌｅｔｈｅｒａｐｉｅｓｆｏｒｄｉｆｆｉｃｕｌｔ￣ｔｏ￣ｔｒｅａｔｇｏｕｔａｎｄｇｏｕｔｆｌａｒｅｓ[Ｊ]. ＥｘｐｅｒｔＯｐｉｎＰｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒꎬ２０１７ꎬ１８( １１): １１１５￣１１２５. ＤＯＩ: １０. １０８０/１４６５６５６６.２０１７.１３４９０９９. [８２] ＢｅｃｋｅｒＭＡꎬＢａｒａｆＨＳꎬＹｏｏｄＲＡꎬｅｔａｌ. Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｓａｆｅｔｙｏｆｐｅｇｌｏｔｉｃａｓｅｉｎｃｈｒｏｎｉｃｇｏｕｔｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｔｏｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ[ Ｊ]. ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓꎬ２０１３ꎬ７２( ９): １４６９￣１４７４. ＤＯＩ: １０. １１３６/ ａｎｎｒｈｅｕｍｄｉｓ￣２０１２￣２０１７９５. [８３] ＫａｓｐｅｒＩＲꎬＪｕｒｉｇａＭＤꎬＧｉｕｒｉｎｉＪＭꎬｅｔａｌ. Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｏｐｈａｃｅｏｕｓｇｏｕｔ:ｗｈｅｎｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｉｓｎｏｔｅｎｏｕｇｈ[Ｊ]. ＳｅｍｉｎＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍꎬ２０１６ꎬ４５(６):６６９￣６７４. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｓｅｍａｒｔｈｒｉｔ.２０１６.０１.００５. [８４] ＹｕＨꎬＬｉｕＸꎬＳｏｎｇＹꎬｅｔａｌ. Ｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｂｅｎｚｂｒｏｍａｒｏｎｅａｎｄｆｅｂｕｘｏｓｔａｔｉｎｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ: ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ[ Ｊ]. ＣｌｉｎＥｘｐＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１８ꎬ２２( ６):１３２４￣１３３０. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ１０１５７￣０１８￣１５８６￣ｙ.

[８５] ＫｉｍＳꎬＫｉｍＨＪꎬＡｈｎＨＳꎬｅｔａｌ. Ｒｅｎｏｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｆｅｂｕｘｏｓｔａｔ ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈａｌｌｏｐｕｒｉｎｏｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａ: Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. ＫｉｄｎｅｙＲｅｓＣｌｉｎＰｒａｃｔꎬ２０１７ꎬ３６(３):

２７４￣２８１. ＤＯＩ: １０.２３８７６/ ｊ.ｋｒｃｐ.２０１７.３６.３.２７４. [８６] ＪｕｇｅＰＡꎬＴｒｕｃｈｅｔｅｔＭＥꎬＰｉｌｌｅｂｏｕｔＥꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｆｅｂｕｘｏｓｔａｔｉｎ７３ｇｏｕｔｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｔａｇｅ４/ ５ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ:Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆ１０ｃｅｎｔｅｒｓ[ Ｊ]. ＪｏｉｎｔＢｏｎｅＳｐｉｎｅꎬ２０１７ꎬ８４(５):５９５￣５９８. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｊｂｓｐｉｎ.２０１６.０９.０２０. [８７] 李长贵ꎬ主编. 实用痛风病学[ Ｍ]. 北京: 人民军医出版社ꎬ２０１８. [８８] ＷｕｒｚｎｅｒＧꎬＧｅｒｓｔｅｒＪＣꎬＣｈｉｏｌｅｒｏＡꎬｅｔａｌ. Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｌｏｓａｒｔａｎａｎｄｉｒｂｅｓａｒｔａｎｏｎｓｅｒｕｍｕｒｉｃａｃｉｄｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｙｐｅｒｕｒｉｃａｅｍｉａａｎｄｇｏｕｔ[ Ｊ]. ＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓꎬ２００１ꎬ１９( １０): １８５５￣１８６０. [８９] ＣｈｏｉＨＫꎬＳｏｒｉａｎｏＬＣꎬＺｈａｎｇＹꎬｅｔａｌ. Ａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｄｒｕｇｓａｎｄｒｉｓｋｏｆｉｎｃｉｄｅｎｔｇｏｕｔａｍｏｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ: ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｂａｓｅｄｃａｓｅ￣ｃｏｎｔｒｏｌｓｔｕｄｙ[ Ｊ]. ＢＭＪꎬ２０１２ꎬ３４４: ｄ８１９０. ＤＯＩ: １０. １１３６/ｂｍｊ.ｄ８１９０. [９０] ＤｅｒｏｓａＧꎬＭａｆｆｉｏｌｉＰꎬＳａｈｅｂｋａｒＡ. Ｐｌａｓｍａｕｒｉｃａｃｉｄｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓａｒｅｒｅｄｕｃｅｄｂｙｆｅｎｏｆｉｂｒａｔｅ: Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｐｌａｃｅｂｏ￣ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ[Ｊ]. ＰｈａｒｍａｃｏｌＲｅｓꎬ２０１５ꎬ１０２:６３￣７０. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｐｈｒｓ.２０１５.０９.０１２. [９１] ＬｅｅＳＪꎬＴｅｒｋｅｌｔａｕｂＲＡ. Ｎｅｗｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｒｅｌｅｖａｎｔｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａ[Ｊ]. ＣｕｒｒＲｈｅｕｍａｔｏｌＲｅｐꎬ２００６ꎬ８(３):２２４￣２３０. [９２] ＴｏｎｎｅｉｊｃｋＬꎬＭｕｓｋｉｅｔＭＨＡꎬＳｍｉｔｓＭＭꎬｅｔａｌ. ＥｆｆｅｃｔｏｆｉｍｍｅｄｉａｔｅａｎｄｐｒｏｌｏｎｇｅｄＧＬＰ￣１ｒｅｃｅｐｔｏｒａｇｏｎｉｓｔａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｎｕｒｉｃａｃｉｄａｎｄｋｉｄｎｅｙｃｌｅａｒａｎｃｅ: Ｐｏｓｔ￣ｈｏｃａｎａｌｙｓｅｓｏｆｆｏｕｒｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＯｂｅｓＭｅｔａｂꎬ２０１８ꎬ２０(５):１２３５￣１２４５. ＤＯＩ: １０.１１１１/ ｄｏｍ.１３２２３. [９３] ＭａｃＦａｒｌａｎｅＬＡꎬＬｉｕＣＣꎬＳｏｌｏｍｏｎＤＨ. Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｉｎｉｔｉａｔｉｎｇｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃｉｎｓｕｌｉｎｏｎｓｅｒｕｍｕｒｉｃａｃｉｄｌｅｖｅｌｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓ: ａｍａｔｃｈｅｄｃｏｈｏｒｔａｎａｌｙｓｉｓ[ Ｊ]. ＳｅｍｉｎＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍꎬ２０１５ꎬ４４(５):５９２￣５９６. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｓｅｍａｒｔｈｒｉｔ.２０１４.１０.００８. [９４] ＢｕｒｓｉｌｌＤꎬＴａｙｌｏｒＷＪꎬＴｅｒｋｅｌｔａｕｂＲꎬｅｔａｌ. Ｔｈｅｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅｏｆｔｈｅｂａｓｉｃｄｉｓｅａｓｅｅｌｅｍｅｎｔｓｏｆｇｏｕｔ: Ａｃｏｎｔｅｎｔａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙｍｅｄｉｃａｌｊｏｕｒｎａｌｓ[ Ｊ]. ＳｅｍｉｎＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍꎬ２０１８ꎬ４８( ３): ４５６￣４６１. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｓｅｍａｒｔｈｒｉｔ.２０１８.０３.０１７. [９５] ＢｕｒｓｉｌｌＤꎬＴａｙｌｏｒＷＪꎬＴｅｒｋｅｌｔａｕｂＲꎬｅｔａｌ. Ｇｏｕｔꎬｈｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａꎬａｎｄｃｒｙｓｔａｌ￣ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅｎｅｔｗｏｒｋｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｒｅｇａｒｄｉｎｇｌａｂｅｌｓａｎｄｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓｆｏｒｄｉｓｅａｓｅｅｌｅｍｅｎｔｓｉｎｇｏｕｔ[ Ｊ]. ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＣａｒｅＲｅｓ(Ｈｏｂｏｋｅｎ)ꎬ２０１９ꎬ７１(３):４２７￣４３４. ＤＯＩ: １０.１００２/ ａｃｒ.２３６０７. [９６] ＢｒｏｕｗｅｒｓＭＣꎬＫｈｏＭＥꎬＢｒｏｗｍａｎＧＰꎬｅｔａｌ. ＡＧＲＥＥＩＩ: ａｄｖａｎｃｉｎｇｇｕｉｄｅｌｉｎｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔꎬｒｅｐｏｒｔｉｎｇａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎｈｅａｌｔｈｃａｒｅ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｐｉｄｅｍｉｏｌꎬ２０１０ꎬ６３( １２): １３０８￣１３１１. ＤＯＩ: １０. １０１６/ ｊ.ｊｃｌｉｎｅｐｉ.２０１０.０７.００１. [９７] ＪａｅｓｃｈｋｅＲꎬＧｕｙａｔｔＧＨꎬＤｅｌｌｉｎｇｅｒＰꎬｅｔａｌ. ＵｓｅｏｆＧＲＡＤＥｇｒｉｄｔｏｒｅａｃｈｄｅｃｉｓｉｏｎｓｏｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｗｈｅｎｃｏｎｓｅｎｓｕｓｉｓｅｌｕｓｉｖｅ[Ｊ]. ＢＭＪꎬ２００８ꎬ３３７:ａ７４４. ＤＯＩ: １０.１１３６/ ｂｍｊ.ａ７４４. [９８] ＣｈｅｎＹꎬＹａｎｇＫꎬＭａｒｕｓｉｃＡꎬｅｔａｌ. Ａｒｅｐｏｒｔｉｎｇｔｏｏｌｆｏｒｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｉｎｈｅａｌｔｈｃａｒｅ: ｔｈｅＲＩＧＨＴｓｔａｔｅｍｅｎｔ[Ｊ]. ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄꎬ２０１７ꎬ１６６(２):１２８￣１３２. ＤＯＩ: １０.７３２６/ Ｍ１６￣１５６５. [９９] ＳｈｅａＢＪꎬＧｒｉｍｓｈａｗＪＭꎬＷｅｌｌｓＧＡꎬｅｔａｌ. ＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆＡＭＳＴＡＲ: ａｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｔｏｏｌｔｏａｓｓｅｓｓｔｈｅｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｉｃａｌｑｕａｌｉｔｙｏｆｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｓ[Ｊ]. ＢＭＣＭｅｄＲｅｓＭｅｔｈｏｄｏｌꎬ２００７ꎬ７:１０. ＤＯＩ: １０.１１８６/１４７１￣２２８８￣７￣１０. [１００] ＳｃｈｕｎｅｍａｎｎＨＪꎬＭｕｓｔａｆａＲꎬＢｒｏｚｅｋＪꎬｅｔａｌ. ＧＲＡＤＥＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ:１６. ＧＲＡＤＥｅｖｉｄｅｎｃｅｔｏｄｅｃｉｓｉｏｎｆｒａｍｅｗｏｒｋｓｆｏｒｔｅｓｔｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅａｎｄｐｕｂｌｉｃｈｅａｌｔｈ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｐｉｄｅｍｉｏｌꎬ２０１６ꎬ７６: ８９￣９８. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｊｃｌｉｎｅｐｉ.２０１６.０１.０３２.(收稿日期:２０１９￣１０￣１４)

(本文编辑:周丽斌)

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