高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识

二、高血压与冠心病的发病机制

高血压参与冠心病发生发展的主要病理生理机制包括：1）遗传因素：研究发现多个基因多态性与高

血压患者发生冠心病密切相关［10］。目前已知肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统（renin‑angiotensin‑aldosterone system，RAAS）基因的多态性，特别是血管紧张素转化酶，血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素原的基因多态性与冠心病的发生风险有关［11‑12］。此外，过氧化物酶增殖体激活受体（peroxisomeproliferator‑activated receptor，PPAR）、内皮素‑1 等基因多态性都与冠心病风险增加相关［13‑15］。（2）血流动力学因素：血压升高时血管内血流量和血流速率变化可引起血管内皮细胞剪切力的变化。早期是一种适应过程，但长期的高血压状态使血管壁结构发生变化，可引起内皮功能障碍，导致血管对脂类物质通透性增加，炎性因子大量分泌，促使动脉粥样硬化形成［16‑17］。同时血管壁张力增加，诱导平滑肌细胞增殖，使血管重塑，导致管壁增厚，顺应性下降，促进动脉硬化的发生发展，增加冠心病的发生风险［18］。（3）神经体液机制：高血压患者血浆RAAS 活性升高，血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）激活细胞因子和黏附分子的表达，引起炎性细胞聚集，内皮细胞损伤，继而促进动脉粥样硬化的形成［19］。此外，内皮素、转化生长因子 $\upbeta$ （transforming growth factor‑ $\upbeta$ ，TGF‑β）等体液因子同样分泌增多，参与动脉粥样硬化的发生发展［20］。（4）氧化应激：氧化应激是高血压和动脉粥样化形成的关键因素［21］。其中，NAD（P）H 氧化酶作为活性氧的主要来源，受到机械因素（如高血压）或体液因素（特别是Ang Ⅱ）影响而激活，从而导致动脉粥样硬化［22］。

三、高血压合并冠心病患者风险评估

（一）血压评估

1.诊室血压评估：诊室血压依然是目前诊断高血压、高血压分级以及观察降压疗效的标准和主要依据。因而规范的诊室血压测量是关键。血压计推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计。血压袖带的选择、血压测量的方法以及血压水平的分级参照《中国高血压防治指南2018》23］推荐方法。老年人、合并糖尿病以及临床怀疑有体位性低血压的患者，应该测量卧立位血压。此外，高血压合并冠心病患者常常合并外周血管的动脉硬化，建议必要时可进行四肢血压和血管功能测定。

2. 家庭血压评估：家庭自测血压（home bloodpressure monitoring，HBPM）是诊室血压的补充，有助于调整降压治疗方案，提高患者依从性。家庭自测血压可用于评估日常生活状态下的血压情况，可

评估数日、数周、数月甚至数年的降压疗效和长时血压变异，适合患者进行长期的血压监测。通过家庭自测血压还可以评估清晨血压和晚间血压是否得到有效控制。家庭监测血压平均值 $\geqslant\!135/$ 85 mmHg（ $1\ \mathrm{mmHg}{=}0.133\ \mathrm{kPa})$ ），可确诊高血压和（或）血压尚未控制。家庭血压测量的频率（次数）、时间、天数参照《中国家庭血压监测指南》24］。

3.动态血压评估：动态血压用来评估日常生活状态下全天的血压水平（包括清晨、夜间血压），更能准确反映真实的血压水平。应用动态血压还能够识别白大衣高血压和隐匿性高血压。研究证实，与诊室血压相比，动态血压对心血管事件及心血管死亡有更高的预测价值［25］。动态血压的高血压诊断标准为 $24{\mathrm{~h~}}$ 平均血压 ${\geqslant}130/80\ \mathrm{mmHg}$ ；白天 $\geqslant\!135/$ $85~\mathrm{mmHg}$ ；夜间 ${\geqslant}120/70\;\mathrm{mmHg}$ 。

高血压合并冠心病的患者具有清晨高血压和夜间高血压等临床特点。研究证实非杓型血压的冠心病患者发生隐匿性和夜间心肌缺血的概率较高［26］。血压变异性（blood pressure variability，BPV）是指血压的波动程度。血压变异性与急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者住院期间发生主要心血管事件（major adverse cardiovascularevents，MACE）有关。BPV 较高的患者更易发生高血压急症、左室功能减退和肺水肿等不良事件，且晨峰高血压 ${\geqslant}50\ \mathrm{mmHg}$ 与住院期间MACE 事件相关［27］。我国人群动态血压数据（742 例）分析发现高血压合并冠心病人群反杓型血压比例为 $52.7\%^{[9]}$ ］。进一步干预异常的血压节律可以逆转左室肥厚［28］。

【推荐建议】对于高血压合并冠心病患者的风险评估，首先要进行系统的血压水平评估，包括诊室血压及动态血压监测，避免单一测量方式导致的结果偏倚。血压评估不仅能够明确血压升高的程度，同时也会避免低血压可能导致的器官损伤。

（二）心血管风险评估

高血压合并冠心病的心血管风险评估包括以下两个方面：1）不同临床类型冠心病的风险评估；（2）合并不同临床疾病的风险评估。系统评估共病患者心血管风险以指导临床治疗。

1. 高血压合并不同临床类型冠心病的心血管风险：高血压是冠心病的危险因素，在冠心病的发生、发展及预后中起着非常重要的作用，当两种疾病共存时，患者发生心血管疾病的风险骤增［29］。不同类型冠心病人群心血管危险分层不同，其再发心

血管事件风险不同。ACS 患者（包括ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛）属于极高危人群；1 年内冠状动脉事件再发生率 $12.5\%$ ，2 年内死亡率 $5.2\%^{[30]}$ ］。急性心肌梗死患者30 d 内年龄标化病死率为 $9.7\%^{[31]}$ 。针对ACS 患者的GRACE 研究发现，合并有高血压的冠心病患者死亡风险是血压正常者的1.2倍［32］。稳定性冠心病（包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和ACS 后的稳定阶段）属于高危人群。ACTION 研究也发现与正常血压者相比，高血压合并稳定性冠心病患者的不良心血管事件（包括心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、心血管死亡）发生率更高［33］。目前，现有指南未对高血压合并冠心病人群的心血管风险进行分类评估，共病患者的血压管理面临严峻挑战。临床工作中应根据不同病因予以个体化降压治疗。

【推荐建议】对于不同类型的冠心病，其风险程度的差异影响血压治疗的靶目标水平和药物选择。因此，在制定患者的降压治疗方案时，需要考虑冠心病的不同临床分型。

2. 高血压合并冠心病同时合并不同临床疾病的心血管风险：高血压合并冠心病患者又常并发多种临床疾病，多病共存患者预后更差［34‑35］。临床最常见的伴发疾病有糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）、脑卒中和周围血管病：1）糖尿病是冠心病的等危症。研究显示超过 $60\%$ 的2 型糖尿病患者会出现心血管疾病，致死性冠心病事件风险较非糖尿病患者女性增加3.5 倍，男性增加2.06 倍［36‑37］。对于高血压合并冠心病的患者，若同时合并糖尿病发生心血管事件的风险增加1.77 倍［35］（2）CKD 是冠心病常见的合并疾病，CKD合并冠心病的患者比例可达 $24.5\%^{[38]}$ 。终末期肾病患者易患心肌梗死，且冠状动脉三支病变发生率更高。随着肾功能的下降，全因死亡及心血管事件的风险增加［39］。对于高血压合并冠心病的患者，若同时合并肾功能不全发生心血管事件的风险增加1.5倍［35］（3）脑卒中是我国高血压人群最常见的并发症，高血压患者脑卒中的发生率为 $30.0\%$ ，降压治疗可使卒中复发风险降低 $30\%^{\lceil40\rceil}$ 。一项针对老年患者的回顾性调查结果显示 $32\%$ 的冠心病患者合并缺血性脑卒中 $56\%$ 的缺血性脑卒中患者合并冠心病。脑卒中或短暂性脑缺血（TIA）患者1 年心肌梗死和血管性死亡高达 $1.7\%^{[41]}$ 。对于高血压合并冠心病的患者，同时合并脑卒中发生心血管事件的风险增加1.43 倍［35］。（4）有症状的周围血管病也是冠心病的等危症。

研究发现 $8.1\%$ 的冠心病患者合并周围血管病，其院内死亡率为 $0.99\%$ ，院内死亡风险是不伴周围血管病人群的1.383倍［42］。对于高血压合并冠心病的患者，同时合并外周血管疾病发生心血管事件的风险增加1.27倍［35］。

【推荐建议】不同临床疾病对于冠心病的风险权重不同，临床获益的目标血压亦有差异，因而高血压合并冠心病患者应依据并存疾病进行心血管风险评估。

四、高血压合并冠心病患者的降压目标

（一）指南目标值推荐

高血压合并冠心病患者的降压目的是降低心、脑、肾及血管事件和死亡风险。应根据患者血压水平及总体心血管事件风险决定降压时机和目标血压水平，同时予以生活方式干预和冠心病及并存临床疾病的药物治疗。目前冠心病相关的降压目标主要来自国内、国际高血压治疗指南以及冠心病患者高血压治疗声明。

近3 年来的高血压指南，包括《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》4］《2018 年欧洲高血压管理指南》3］及《2020 年国际高血压学会全球高血压实践指南》5］均推荐血压 $\mathrm{\geqslant}140/90\ \mathrm{mmHg}$ 时启动药物降压治疗，目标值为 ${<}130/80\;\mathrm{mmHg}$ 。2018 中国高血压防治指南建议舒张压（diastolic bloodpressure，DBP）不低于60 mmHg，2018 欧洲高血压指南建议不低于 $120/70\;\mathrm{mmHg}$ 。2017 年ACC、AHA等学术机构联合发布的《2017 年成人高血压预防、监测、评估和管理指南》提出了高血压诊断界值的前移，建议血压 ${\geqslant}130/80\ \mathrm{mmHg}$ 时即启动降压治疗，降压目标为 $130/80\;\mathrm{mmHg}$ 以下［2］。

2015 年AHA、ACC、ASH 冠心病患者高血压治疗声明提出，冠心病合并高血压的患者，血压应降至 $140/90\;\mathrm{mmHg}$ 以下，如果能耐受可降至130/ $80\ \mathrm{mmHg}$ 以下；既往有心肌梗死、脑卒中或短暂性脑缺血发作、颈动脉疾病、周围血管疾病、腹主动脉瘤等病史的患者，血压应降至 ${<}130/80\ \mathrm{mmHg};80$ 岁以上高龄患者，血压应控制在 $150/90\;\mathrm{mmHg}$ 以下［43］。血流动力学稳定的ACS 和（或）心力衰竭的患者血压应降至 $140/90\;\mathrm{mmHg}$ 以下，DBP不低于 $60\ \mathrm{mmHg}.$ 。

【推荐建议】结合最新国内外指南及中国人群的临床实践，冠心病和高血压领域专家经讨论建议高血压合并冠心病患者血压 ${>}140/90~\mathrm{mmHg}$ 即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至 ${<}130/80~\mathrm{mmHg}$ ，不推荐DBP 低于

$60\ \mathrm{mmHg}$ ，静息心率宜控制在55\~60次/min。

（二）循证证据

来自加拿大一项随访10 年的大型研究发现，降压治疗能明显降低冠心病患者死亡率［1］。"EUropean trial on Reduction Of cardiac events withPerindopril in patients with stable coronary Arterydisease" （EUROPA）研究［44］ 、The ValsartanAntihypertensive Long‑term Use Evaluation（VALUE）研 究［45］ 、Telmisartan RandomisedAssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects withcardiovascular Disease（TRANSCEND）研究［46］等也证实降压可以改善高血压合并冠心病患者预后，但是高血压合并冠心病患者理想的目标血压尚有争议［47‑48］。

针对ACS 人群的前瞻性观察研究PROVEIT‑TIMI 22（PRavastatin OR atorVastatin Evaluationand Infection Therapy‑Thrombolysis In MyocardialInfarction），纳入了4 162 例ACS（ST 段抬高性或非ST 段抬高性心肌梗死、高风险不稳定性心绞痛）患者，平均随访24 个月，研究发现ACS 患者发病30 d后血压水平与心血管事件相关，血压水平在130\~ $140/80{\sim}90~\mathrm{mmHg}$ 范围内心血管事件发生率最低，血压与心血管事件的发生风险之间存在J型或U型曲线关系，血压 ${>}140/90~\mathrm{mmHg}$ 或 ${<}110/70~\mathrm{mmHg}$ 时心血管风险增加［49］。

针对稳定性冠心病患者的前瞻性注册观察研究 CLARIFY （The prospective observationallongitudinal registry of patients with stable coronaryartery disease），纳入了45 个国家共22 672 例高血压合并稳定型心绞痛患者，平均随访5 年，研究发现稳定型心绞痛患者血压水平控制在 $120{\sim}140/70{\sim}$ $79\ \mathrm{mmHg}$ 时主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点）风险最低，血压与终点事件的关系存在J 型曲线的关系，血压 ${>}140/80~\mathrm{mmHg}$ 或< $120/70\;\mathrm{mmHg}$ 均增加心血管事件风险［50］。CLARIFY 研究中针对正常血压高值患者的亚组分析发现DBP 在 $80{\sim}90~\mathrm{mmHg}$ 时，心血管事件风险增加，而收缩压在 $130{\sim}140~\mathrm{mmHg}$ 并未增加心血管事件风险［51‑52］。

INVEST 研究是一项多国家、多中心随机对照临床研究，针对高血压合并稳定型心绞痛患者，对比维拉帕米和阿替洛尔的疗效研究（InternationalVerapamil SR‑Trandolapril Study），随访12.5 年后发现，治疗血压收缩压 ${<}120~\mathrm{mmHg}$ 且 $\mathrm{DBP}{<}69\;\mathrm{mmHg}$

时全因死亡风险最高，当收缩压 ${>}140~\mathrm{mmHg}$ 时，任何水平的DBP 都会增加心血管事件风险［53］。以年龄标尺做亚组分析，结果显示50\~60 岁的患者收缩压控制在 $130{\sim}140~\mathrm{mmHg}$ 水平心血管事件发生风险较收缩压 ${<}130\;\mathrm{mmHg}$ 水平患者未见增加，而≥60 岁患者收缩压控制在 $130{\sim}140~\mathrm{mmHg}$ 水平心血管事件发生风险最低［54］。随着年龄增长，曲线最低点血压也随之升高 $,\geqslant80$ 岁的高龄患者的靶目标血压最高 $(\,140/70\;\mathrm{mmHg}\,)^{\perp}$ 55］。糖尿病的亚组分析也有类似的结果［56］。另外接受不同再血管化策略［经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronaryintervention，PCI）、冠状动脉旁路移植术（coronary‑artery‑bypass‑grafting，CABG）］的人群研究目标血压也存在差异［57］。提示高血压合并冠心病人群制定降压目标需综合考虑年龄、临床合并疾病以及再血管化策略等多种因素。

HIJ‑CREATE （Heart Institute of JapanCandesartan Randomized Trial for Evaluation inCoronary Artery Disease）是一项前瞻性随机对照研究，比较坎地沙坦和非血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类降压药对高血压合并冠心病患者心血管结局的影响，随访了4.2 年，通过对780 例患者降压治疗的事后分析，发现强化降压至收缩压 ${<}120\;\mathrm{mmHg}$ 未见心血管事件风险增加［58］。强化降压与终点事件的关系未发现J点存在。但该研究样本量小，且为回顾性研究，事件发生率低，故应谨慎解读该研究结果。

另一项TNT研究（Treating to New Targets Trial）针对10 001 例接受降压治疗的冠心病患者随访4.9 年，发现血压为 $146.3/81.4\;\mathrm{mmHg}$ 时主要终点事件（冠心病死亡、心肌梗死、脑卒中、复苏的心脏骤停）发生率最低，降压与终点事件的关系存在J 型曲线关系，血压降至 $110{\sim}120/60{\sim}70~\mathrm{mmHg}$ 以下会增加心血管事件风险（脑卒中除外）59］。

（三）目标血压和 J 型曲线争议尚存

理论上，降压治疗可改善高血压患者的心血管预后，但舒张压一旦低于自主调节低限将减少冠脉血流灌注，尤其是心肌耗氧增加时反而可能会增加冠脉事件发生率。现有研究将收缩压与心血管事件之间的关系描绘为J 型曲线。目前针对高血压合并冠心病患者降压治疗的目标血压值和J 型曲线的临床研究仅限于前瞻性观察性研究，尚无真正的降压干预的前瞻性随机对照研究。

现有循证医学证据关于目标血压和J 型曲线虽然尚无统一的观点，但一致认为将高血压合并冠

心病患者血压降至 $140/90\;\mathrm{mmHg}$ 以下有心血管获益。临床实践显示进一步强化降压可能带来更多获益，因而，如能耐受应考虑将血压降至 ${<}130/$ $80\ \mathrm{mmHg}$ ，但DBP 不应降至 $60\ \mathrm{mmHg}$ 以下。此外，高血压合并冠心病人群的降压目标还应遵从个体化原则，综合考虑冠心病的不同临床亚型和伴发疾病以及年龄、再血管化策略等多种因素。

五、高血压合并冠心病患者的血压管理

（一）非药物治疗

非药物治疗主要指全方位的生活方式干预，主要包括：1）饮食干预：合理平衡膳食，限制钠盐摄入，高血压合并冠心病的患者应彻底戒酒，如不能戒酒，建议选择低度酒并根据《中国居民膳食指南（2016）》的推荐严格控制饮酒量。肥胖患者应积极减重，从而减少心血管病死亡的风险［60］（2）运动干预：运动可以降压，还能降低心血管死亡和全因死亡的风险［61‑62］。但是对于合并冠心病的高血压患者，由于不适当的运动有诱发心肌缺血的风险，因此，高血压合并冠心病患者的运动干预方案需谨慎。对于血压未控制等高危患者，运动干预前建议由临床医师进行评估。3）心理干预：高血压合并冠心病的患者多存在精神紧张，且伴有焦虑的情绪。建议医生对患者进行心理疏导，增强患者的心理健康意识，使患者学会合理调控情绪。对于部分症状严重者，建议患者于专业医疗机构就诊。4）戒烟干预：戒烟可以使血压水平降低［63］，并可以降低心血管疾病的风险［64］，因此对于合并冠心病的高血压患者，强烈建议患者戒烟。戒烟过程中，如戒断症状明显，可以应用尼古丁替代疗法类药物、盐酸安非他酮缓释片和酒石酸伐尼克兰片等药物进行干预［65］。

（二）药物选择

1. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：ACEI 可以抑制血管紧张素转化酶，进而减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而发挥降压作用。对于冠心病患者，ACEI可以减少心血管死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中等事件的风险。HOPE 研究纳入了9 297 例高血压高危患者［66］，其中 $80\%$ 有冠心病病史，分为雷米普利组和安慰剂组，平均随访5.0年，雷米普利组死亡率较安慰剂组降低 $22\%$ ；EUROPA 研究平均随访4.2 年［44］，观察到培哚普利组可使稳定性冠心病患者发生复合终点事件（心血管死亡、心肌梗死或心脏骤停）的风险降低 $20\%$ 。SAVE 研究［67］、AIRE研究［68］和TRACE 研究［69］均纳入了心肌梗死后有心

力衰竭或左室收缩功能异常的患者，结果均显示ACEI 治疗可降低患者的死亡率。因此，ACEI 特别适用于高血压伴稳定型心绞痛、心肌梗死后心功能不全的患者。常见的不良反应为干咳，长期应用亦有血钾升高的风险。双侧肾动脉狭窄、高钾血症的患者禁用。

2.ARB：ARB 通过阻断AngⅡ1 型受体发挥降压作用。研究显示，ARB可降低高血压合并冠心病患者心血管事件的发病风险。VALUE 研究纳入人群中有近一半是冠心病患者，结果显示缬沙坦能够减少复合心血管事件（心血管死亡，致死性/非致死性心肌梗死等）风险，其效能与氨氯地平类似［45］。OLIVUS 研究纳入了247 例合并稳定型心绞痛的高血压患者，应用血管内超声来评估动脉粥样硬化进展，显示奥美沙坦可以延缓冠状动脉粥样硬化的发展［70］，后续OLIVUS 延长研究表明奥美沙坦可以减少心脑血管不良事件的发生，提高生存率［71］。ONTARGET 研究纳入了25 620例患者，其中 $74.5\%$ 为冠心病患者，平均随访时间4.7 年，应用雷米普利、替米沙坦及两种药物合用治疗，3 组患者间心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中及因心力衰竭住院等事件的发生率均无显著差异，由此认为雷米普利与替米沙坦对患者的获益相似，但ACEI与ARB联合应用在高心血管病风险的人群中不良反应更多，且没有增加获益［72］。ARB类药物适用于高血压伴冠心病、心力衰竭及不能耐受ACEI药物的患者。双侧肾动脉狭窄、高钾血症的患者禁用。

3.β 受体阻滞剂：β 受体阻滞剂可以抑制交感神经活性，并可以通过对心脏的负性肌力、负性频率作用降低血压，同时能够降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，减少心绞痛的发作。β 受体阻滞剂包括高选择性β1 受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）、非选择性β 受体阻滞剂（如普萘洛尔）、兼具 $\upalpha$ 与β 受体的阻滞剂（如阿罗洛尔、卡维地洛）。研究显示高选择性β 受体阻滞剂有明确的抗心绞痛/抗缺血作用［73］，能降低心血管事件的风险［74］。β 受体阻滞剂适用于年轻患者或者合并有既往心肌梗死、心力衰竭、心绞痛或快速型心律失常的患者。常见的不良反应包括疲劳、肢端发冷、胃肠道症状、心动过缓及不适当停药引起的反跳性血压升高等。严重心动过缓、高度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。

4. 钙离子通道阻滞剂（calcium channelblockers，CCB）：CCB 通过阻断血管平滑肌细胞上

的钙离子通道，使血管扩张而发挥降压作用。同时可以扩张冠脉，解除冠脉痉挛，改善心肌供血。CCB 类药物包括二氢吡啶类（如硝苯地平缓释/控释片）和非二氢吡啶类（如维拉帕米）。研究证实二氢吡啶类CCB 有明确的抗心绞痛/抗缺血作用［75］，ACTION 研究证实硝苯地平控释片可显著减少冠心病合并单纯收缩期高血压患者的主要终点事件［76］，因此适用于高血压伴稳定型心绞痛的患者。常见的不良反应包括踝部水肿、面色潮红、齿龈增生等。非二氢吡啶类CCB 也可用于高血压合并冠心病患者的降压治疗［77］，但由于其能抑制心脏传导功能，可产生房室传导阻滞，因此使用过程中需注意定期复查心电图，同时合并有心力衰竭的患者禁用。

5. 利尿剂：利尿剂主要通过排钠利尿、减轻全身容量负荷发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，分为噻嗪型利尿剂（如氢氯噻嗪）和噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺）。MRC 研究［78］、SHEP 研究［79］、HYVET 研究［80］等证实了噻嗪类药物对心脑血管疾病的有益作用，适用于同时合并冠心病伴心力衰竭的高血压患者。大剂量使用噻嗪类利尿剂存在糖脂代谢和电解质异常，应慎用于合并痛风、严重肾功能不全的患者。

6. 醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂（螺内酯，依普利酮）可以阻断醛固酮受体，进而减少水、钠潴留，降低血容量，从而发挥降压作用。对于冠心病患者，醛固酮受体拮抗剂能够改善心肌重构和心肌纤维化。EPHESUS 研究表明，对心肌梗死后左室功能减低的患者，依普利酮对醛固酮受体的选择性比螺内酯高。因此，依普利酮引起男性性功能异常，乳房胀痛等不良反应均比较小。临床研究证实，依普利酮亦能降低心血管病死亡率及心血管事件住院率［81］。醛固酮受体拮抗剂适用于高血压合并冠心病伴心力衰竭的患者尤其是已接受ACEI、β 受体阻滞剂以及利尿剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全的患者。血清肌酐水平升高（男性 ${\it\Omega}{\it\geq}2.5~\mathrm{mg/dl}$ ，女性 $;\geqslant2.0\;\mathrm{mg/dl}\,;1\;\mathrm{mg/dl}{=}88.4\;\upmu\mathrm{mol/L})$ ）或血钾水平升高 ${\geqslant}5.0\;\mathrm{mmol/L}$ 的患者应避免使用醛固酮受体拮抗剂。醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB类降压药合用时，也需警惕高钾血症的发生。

7. 单片复方固定制剂：CCB 具有抗心绞痛效果，而ACEI/ARB 在冠心病患者中降压治疗可以改善预后，以ACEI/ARB 为基础的联合用药方案是高血压合并冠心病患者治疗的优选联合方案。

CHIEF 研究表明，小剂量长效二氢吡啶类 $\mathrm{CCB+}$ ARB 初始治疗高血压患者，可明显提高血压控制率，因此CCB+ACEI/ARB 的复方固定单片是一种优先推荐［82］。

（三）冠心病不同亚型患者的血压管理

1.稳定性冠心病患者的血压管理：

（1）起始治疗时机：若稳定性冠心病患者既往无合并症（心肌梗死、左室收缩功能障碍、糖尿病或有蛋白尿的慢性肾功能不全），当血压 ${\geqslant}140/$ $90\ \mathrm{mmHg}$ ，在生活方式调整的同时，应该给予降压治疗；如果患者存在上述任何一项合并症则血压≥ $130/80\;\mathrm{mmHg}$ ，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。

（2）降压目标：对于稳定性冠心病合并高血压的患者，血压管理的目标是预防死亡、心肌梗死和脑卒中的发生。合理的目标血压值应 ${<}140/$ $90\ \mathrm{mmHg}$ 。如果能耐受，降至 $130/80\;\mathrm{mmHg}$ 。对于合并心肌梗死、脑卒中、糖尿病、有蛋白尿的慢性肾功能不全患者，合理的目标血压值应 ${<}130/$ $80\ \mathrm{mmHg}$ ，不低于 $120/70\;\mathrm{mmHg}$ ，对于高龄、存在冠状动脉严重狭窄的患者，血压目标值为 ${<}150/$ $90\ \mathrm{mmHg}$ 且DBP不宜降至 ${<}60~\mathrm{mmHg}$ 。

（3）药物选择：缓解症状及改善缺血的药物包括β 受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂；预防心血管事件的药物包括RAS 阻滞剂（ACEI/ARB）、β 受体阻滞剂、CCB。 $\textcircled{1}$ 陈旧性心肌梗死及心绞痛发作的患者应使用β 受体阻滞剂 $\textcircled{2}$ 合并糖尿病或慢性肾功能不全的患者应使用RAS阻滞剂； $\textcircled{3}$ 合并心肌梗死、左室收缩功能障碍的患者应包含β 受体阻滞剂和RAS 阻滞剂 $\textcircled{4}$ 高血压合并稳定型心绞痛患者可以应用噻嗪类利尿剂。

（4）降压策略 $@1$ 级高血压患者初始治疗考虑单药。降压药物首选 $\upbeta$ 受体阻滞剂或ACEI/ARB。 $\textcircled{2}$ 级及以上的高血压患者常需要起始即选择联合降压方案。对于合并心肌梗死和左室收缩功能障碍的患者首选ACEI 和β 受体阻滞剂，若血压控制不佳可联合噻嗪类利尿剂或CCB类药物（氨氯地平）；对于症状性心绞痛且无合并症的患者，首选β 受体阻滞剂，若β 受体阻滞剂不耐受可以考虑应用CCB，血压控制不佳时可联合RAS阻滞剂或利尿剂。

【推荐建议】对于稳定性冠心病患者，推荐的降压目标为 ${<}140/90~\mathrm{mmHg}$ ，如能耐受，可降至<130/ $80\ \mathrm{mmHg}$ 。降压药物应首选 $\upbeta$ 受体阻滞剂或CCB，

如合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者，首选ACEI和 $\upbeta$ 受体阻滞剂。

2.ACS患者的血压管理：

（1）起始治疗时机 $\textcircled{1}$ ACS 急性期，当血压≥ $140/90\;\mathrm{mmHg}$ ，应该给予降压治疗 $\textcircled{2}$ ACS 稳定期，血压 ${\geqslant}130/80\ \mathrm{mmHg}$ ，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。

（2）降压目标 $\textcircled{1}$ ACS 急性期，血液动力学稳定的患者血压控制的目标值是 ${<}140/90~\mathrm{mmHg}$ $\textcircled{2}$ ACS稳定期，如果能耐受，合理的目标血压值应 ${<}130/$ $80\ \mathrm{mmHg}$ 。

（3）药物选择 $\textcircled{1}$ 急性心肌梗死患者应早期使用β受体阻滞剂和RAS阻滞剂，并在心肌梗死后长期服用作为二级预防，当考虑冠脉痉挛存在时，应避免使用大剂量的β 受体阻滞剂。 $\textcircled{2}$ 若心绞痛和高血压难以控制，可以在β 受体阻滞剂、RAS 阻滞剂与噻嗪类利尿剂的基础上加用长效的二氢吡啶类药物。 $\textcircled{3}$ 联合β 受体阻滞剂及RAS 阻滞剂后仍有左室功能不全的心肌梗死患者加用醛固酮拮抗剂。

（4）降压策略 $\textcircled{1}$ 不稳定心绞痛患者仍以β 受体阻滞剂、CCB（氨氯地平）作为首选，血压控制不理想，可联合使用RAS阻滞剂以及利尿剂。 $\textcircled{2}$ 急性心肌梗死起病的 $24\:\mathrm{h}$ 之内，血流动力学稳定且没有禁忌症的患者应口服β 受体阻滞剂和ACEI/ARB，对于严重的高血压或持续性心肌缺血的患者，可以考虑静脉药物， $2{\sim}6\ \mathrm{~h~}$ 内将血压降至约160/100 mmHg，24\~48 h 达标。 $\textcircled{3}$ 急性心肌梗死稳定期患者，降压药物首选 $\upbeta$ 受体阻滞剂或ACEI/ARB，若血压控制不住可联用二氢吡啶类CCB（氨氯地平）和（或）噻嗪类利尿剂。

【推荐建议】对于ACS患者，急性期推荐的降压目标为 ${<}140/90~\mathrm{mmHg}$ ，稳定期推荐的降压目标为< $130/80\;\mathrm{mmHg}$ ，应注意DBP 不宜降得过低。降压药物应首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB。

3.冠心病合并心力衰竭患者的血压管理：

（1）起始治疗时机：当血压 $.{\geqslant}140/90\ \mathrm{mmHg}$ ，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。

（2）降压目标：合理的血压目标值是 ${<}140/$ $90\ \mathrm{mmHg}$ ，如果能耐受应 ${<}130/80\;\mathrm{mmHg}$ ；存在冠状动脉严重狭窄的患者，血压目标值为 ${<}150/$ $90\ \mathrm{mmHg}$ 且舒张压不宜降至 ${<}60~\mathrm{mmHg}$ 。

（3）药物选择 $\textcircled{1}$ 射血分数降低的心力衰竭患者需联合应用RAS 阻滞剂、β 受体阻滞剂和醛固酮

受体拮抗剂。 ${\widehat{\boldsymbol{\mathrm{\mathscr{2}}}}})^{\cdot}$ 合并有心力衰竭（NYHA 分级Ⅲ或Ⅳ级）的患者，袢利尿剂对于容量改善优于噻唑类利尿剂，血压控制噻嗪类利尿剂更优。 $\textcircled{3}$ 若高血压难以控制，可以在β 受体阻滞剂、RAS 阻滞剂与噻嗪类利尿剂的基础上加用长效的二氢吡啶类药物，推荐应用氨氯地平。

（4）降压策略：推荐联合应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。这3 种药物的联合也是缺血性心力衰竭治疗的基本方案，可以降低患者的死亡率和改善预后，又均具有良好降压作用。缺血性心力衰竭患者多需联合应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，也有良好降压作用。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平。射血分数降低的心力衰竭可以启动沙库巴曲缬沙坦的治疗，但应在停用ACEI/ARB $^{48\,\textrm{h}}$ 后应用。

【推荐建议】对于冠心病合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为 ${<}130/80~\mathrm{mmHg}$ 。首先推荐应用ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和沙库巴曲缬沙坦。

（四）特殊冠心病人群的血压管理

1.合并糖尿病的冠心病患者的血压管理：

（1）起始治疗时机：合并糖尿病的冠心病患者，当血压 ${\geqslant}130/80\ \mathrm{mmHg}$ ，在生活方式调整的同时应给予降压治疗。

（2）降压目标：合理的目标血压值应 ${<}130/$ $80\ \mathrm{mmHg}$ ，不低于 $120/70\;\mathrm{mmHg}$ ，合并严重冠脉病变的患者DBP不低于 $60\ \mathrm{mmHg}$ 。

（3）药物选择 $\textcircled{1}$ RAS 阻滞剂（ACEI/ARB）是首选药物。 $\textcircled{2}$ 陈旧性心肌梗死及心绞痛发作的患者应该使用β 受体阻滞剂。 $\textcircled{3}$ 合并低血钾的患者可以应用醛固酮受体拮抗剂。 $\textcircled{4}$ 血压控制不佳的患者可以应用噻嗪样利尿剂和二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

（4）降压策略 $\textcircled{1}$ 降压药物首选ACEI/ARB，若血压控制不佳可联合应用二氢吡啶类钙离子拮抗剂和长效噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）；β 受体阻滞剂因其对糖代谢的影响，不作为一线用药。 $\textcircled{2}$ 对于合并心肌梗死和左室收缩功能障碍的患者需要β 受体阻滞剂时，建议应用 $\upalpha1\upbeta$ 受体阻滞剂以减少代谢不良反应。 $\textcircled{3}$ 由于钠‑葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（sodium‑glucose cotransporter2，SGLT2i）的额外降压作用和心血管获益，对于合并冠心病的2 型糖尿病患者，无论糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，推荐

尽早使用SGLT2抑制剂。

【推荐建议】合并糖尿病的冠心病患者的降压目标为 ${<}130/80\;\mathrm{mmHg}$ ，不低于 $120/70\;\mathrm{mmHg}$ 。首先考虑使用ACEI 或ARB；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础。

2. 合并慢性肾脏疾病的冠心病患者的血压管理：

（1）起始治疗时机 $\textcircled{1}$ 无/少量蛋白尿的CKD 患者，当血压 ${\geqslant}140/90\;\mathrm{mmHg}$ ，在生活方式调整的同时，应该给予降压治疗。 $\textcircled{2}$ 明显蛋白尿（ $24\:\mathrm{h}$ 尿蛋白定量 $\geqslant1\,\mathrm{\:g}/24\mathrm{\:h}\,)$ ）的冠心病患者，若血压 ${\geqslant}130/$ $80\ \mathrm{mmHg}$ ，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。

（2）降压目标 $\textcircled{1}$ 合理的目标血压值应<140/ $90\ \mathrm{mmHg}$ 。出现明显蛋白尿的冠心病患者，血压目标值应 ${<}130/80\;\mathrm{mmHg}$ ，不低于 $120/70\;\mathrm{mmHg}$ 。 $\textcircled{2}$ 维持性透析的CKD患者，血压值应 ${<}140/90~\mathrm{mmHg}$ 。

（3）药物选择 $\textcircled{1}$ ACEI/ARB 是首选药物，血清肌酐 ${>}2~\mathrm{mg/DL}$ 的患者中应谨慎使用。 $\textcircled{2}$ 当估算肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/min 时，噻嗪类利尿剂的作用受限，需换用袢利尿剂。 $\textcircled{3}$ 不宜联用醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB。

（4）降压策略：降压药物首选ACEI/ARB，若血压控制不佳可联合应用二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂。

【推荐建议】合并CKD 的冠心病患者的降压目标：无/少量蛋白尿者为 ${<}140/90~\mathrm{mmHg}$ ，明显蛋白尿者为 ${<}130/80~\mathrm{mmHg}$ 。初始降压治疗应包括一种ACEI 或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI 和ARB 两药联合应用。

3. 合并稳定期脑卒中的冠心病患者的血压管理：

（1）起始治疗时机：合并脑卒中的冠心病患者，若血压 ${\geqslant}140/90\;\mathrm{mmHg}$ ，在生活方式调整的同时应给予降压治疗。

（2）降压目标 $\textcircled{1}$ 缺血性脑卒中：合理的目标血压值应 ${<}140/90~\mathrm{mmHg}$ 。如患者不能降至140/ $90\ \mathrm{mmHg}$ 以下，则降至可耐受的最低水平。若患者双侧颈动脉狭窄 ${>}70\%$ ，建议收缩压控制在150\~ $170\;\mathrm{mmHg}$ 。 $\textcircled{2}$ 出血性脑卒中：合理的血压目标值是 ${<}140/90~\mathrm{mmHg}$ ，如果能耐受应 ${<}130/80~\mathrm{mmHg}$ 。

（3）药物选择：ACEI/ARB、利尿剂可作为首选药物。若血压控制不佳可联合应用二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂。

（4）降压策略：脑卒中患者降压治疗过程中应避免出现重要器官供血不足。老年、严重体位性低血压患者更应谨慎降压，降压药物从单药小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量。

【推荐建议】急性期脑卒中患者应联合神经科共同参与患者降压方案制定。稳定期脑卒中患者降压药物的选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方面因素。

4.老年冠心病患者的血压管理：

（1）起始治疗时机：年龄 $\geqslant65$ 岁，当血压 ${\geqslant}140/$ $90\ \mathrm{mmHg}$ ，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗；年龄 $\geqslant80$ 岁，当血压 ${\geqslant}150/90\;\mathrm{mmHg}$ ，在生活方式调整的同时应给予降压治疗。

（2）降压目标：合理的血压目标值是 ${<}140/$ $90\ \mathrm{mmHg}$ ，如果能耐受应 ${<}130/80\;\mathrm{mmHg}$ ；年龄 $\geqslant$ 80 岁的患者，血压目标值为 ${<}150/90~\mathrm{mmHg}$ 且DBP压不宜降至 ${<}60~\mathrm{mmHg}$ 。

（3）药物选择 $\textcircled{1}$ ACEI/ARB、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β 受体阻滞剂、利尿剂均可作为首选药物 $\textcircled{2}.$ 单纯收缩期高血压可以首选利尿剂和二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

（4）降压策略 $\textcircled{1}$ 初始治疗从单药小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量，治疗过程中密切监测血压，避免低血压、低灌注等不良事件的发生 $\textcircled{2}$ 具体治疗方案根据冠心病不同类型和合并症制定。

【推荐建议】65\~79 岁的老年人，血压目标值是 ${<}140/90~\mathrm{mmHg}$ ，如果能耐受应 ${<}130/80\;\mathrm{mmHg};$ ；≥80 岁的老年人，血压目标值为 ${<}150/90~\mathrm{mmHg}$ 且DBP 不宜降至 ${<}60~\mathrm{mmHg}$ 。药物治疗从单药小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量。

六、高血压合并冠心病的患者院外血压管理及随访

（一）院外随访

为预防再发心血管事件需要合理制定血压管理策略。出院4\~6 周进行一次随访；若冠心病病情稳定，血压、血糖、血脂达标，无其他特殊临床情况3\~6 个月随访一次；期间进行家庭自测血压测量。1 年以后除按照冠心病相关指南进行随访外，仍需长期、规律进行家庭自测血压。

（二）“互联网+”时代智慧化管理新模式

现行医疗模式下，患者‑门诊‑医生这种单一的诊室血压数据获取模式难以实现医生‑患者之间“点对点”的追踪联系，因而这种现行的高血压管理服务模式难以满足高血压规范管理的需求，患者院

外缺乏医生规范的指导，医院和家庭之间都是信息孤岛，难以实现精确和连续管理。

随着信息化的发展，高血压领域开启了基于“互联网 $^+$ ”的高血压管理新模式（图1），通过智能终端设备、移动互联网和智能手机APP及蓝牙血压仪，可随时上传患者家庭自测血压，获得最真实的患者血压数据；同时通过平台提送健康教育知识指导戒烟、限酒、减重、限盐、运动，进行危险因素和生活方式干预，系统地完成从“测量数据‑上传‑评估‑监测‑解读‑随访”一个完整标准化的诊疗、评估及随访网络，形成基于信息化平台规范化的诊疗、评估及随访为一体的远程智慧化血压管理新模式。

执笔专家：薛浩（解放军总医院心血管病医学部）；李丽君（解放军总医院第六医学中心心血管病医学部）

参编专家（按姓氏汉语拼音排序）：卜培莉（山东大学齐鲁医院心血管内科）；陈歆（上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科）；陈韵岱（解放军总医院第六医学中心心血管病学部）；程文立（首都医科大学附属北京安贞医院高血压科）；崔兆强（复旦大学附属中山医院心血管内科）；冯颖青（广东省人民医院心血管内科）；蒋雄京（中国医学科学院阜外医院高血压诊治中心）；姜一农（大连医科大学附属第一医院心血管内科）；韩清华（山西医科大学第一医院心血管内科）；韩冰（徐州中心医院心脏诊疗中心）；林金秀（福建医科大学附属第一医院心血管内科）；刘敏（河南省人民医院高血压科）；刘蔚（北京医院心脏内科）；刘刚（河北医科大学第一医院心血管内科）；李玉明（泰达国际心血管病医院高血压科）；李勇（复旦大学附属华山医院心血管内科）；李广平（天津医科大学第二医院心脏科）；李宗斌（解放军总医院第六医学中心心血管病医学部）；李丽君（解放军总医院第六医学中心心血管病医学部）；卢新政（江苏省人民医院心血管内科）；牟建军（西安交通大学第一附属医院心血管内科）；杨宁（泰达国际心血管病医院高血压科）；李燕（上海市高血压研究所）；孙宁玲（北京大学人民医院心血管内科）；王继光（上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科上海市高血压研究所）；王浩（河南省人民医院高血压科）；谢良地（福建医科大学附属第一医院心血管内科）；

薛浩（解放军总医院第六医学中心心血管病学部）；谢建洪（浙江省人民医院干部科）；余静（兰州大学第二医院心血管内科）；杨晓敏（包头医学院第二附属医院心血管内科）；严晓伟（北京协和医院心血管内科）；袁洪（中南大学附属湘雅三医院心血管内科）；张宇清（中国医学科学院阜外医院心血管内科）

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

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 图1 “互联网 $^+$ ”时代智慧化高血压管理新模式

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