ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层合理用药指南

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层合理用药指南

中华医学会 中华医学会临床药学分会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组通信作者：张幸国，浙江大学医学院附属第一医院药学部，杭州310003，Email：xgzhang666@163.com；赵杰，郑州大学第一附属医院450052，Email：zhaojie@zzu.edu.cn【关键词】 指南；急性冠状动脉综合征，非ST段抬高型；药物

Guideline for rational medication of non‑ST‑segment elevation acute coronary syndrome in primary care Chinese Medical Association, Chinese Society of Clinical Pharmacy, Chinese Medical Journals Publishing House, Chinese Society of General Practice, Editorial Board of Chinese Journal of General Practitioners of Chinese Medical Association, Expert Group of Guidelines for Rational Medication in Primary Care Institution Corresponding author: Zhang Xingguo, Department of Pharmacy, the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, China, Email: xgzhang666@163.com; Zhao Jie, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China, Email: zhaojie@zzu.edu.cn

一、疾病概述

非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（non⁃ST⁃segment elevation acute coronary syndrome，NSTE⁃ACS）根据心肌损伤生物标志物［主要为心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）］测定结果分为非ST 段抬高型心肌梗死（non⁃ST⁃segment elevationmyocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA），后者包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛。UA与NSTEMI 的发病机制和临床表现相似，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并可定量检测到心肌损伤的生物标志物。2007 年欧洲心脏病学会（European Society ofCardiology，ESC）首次将NSTEMI 和UA 统称为NSTE⁃ACS［1⁃2］。

NSTE⁃ACS患者治疗策略包括药物保守治疗和

血运重建治疗，血运重建治疗包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）。如何选择具体治疗策略，应根据患者风险分层与经心内外科有经验的临床医师共同决策选择最适合患者的优化方案。与急性ST 段抬高型心肌梗死（ST⁃segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者需尽早进行再灌注治疗所不同的是，NSTE⁃ACS患者应根据危险分层采用保守或血运重建治疗。绝大多数基层医疗机构不具备开展血运重建治疗条件，一般建议患者转诊至有PCI 或CABG条件的医院实施［1⁃2］。

二、药物治疗原则

NSTEMI 的药物治疗主要是减轻心绞痛症状、延缓疾病的发生和发展为主，包括抗缺血治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗及调脂治疗、肾素⁃血管紧张

素⁃醛固酮系统抑制剂等改善患者预后的治疗等。 具体情况见表1［1⁃4］。

（一）抗缺血治疗

抗心肌缺血药物包括硝酸酯类药物、β 受体阻滞剂及钙通道阻滞剂等。

1. 硝酸酯类：通过扩张冠状动脉及其侧支循环，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量，减少回心血量，降低心室前负荷。可以舌下含服硝酸甘油或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。

2.尼可地尔：兼有ATP 依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用。推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE⁃ACS患者。

3.β 受体阻滞剂：如无禁忌证，尽早使用β 受体阻滞剂并长期维持。

4. 钙通道阻滞剂：具有扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量的作用，可用于冠状动脉痉挛造成的NSTE⁃ACS。在应用β 受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在心绞痛症状或难以控制的高血压患者，可加用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可用于变异型心绞痛的预防。

（二）抗血小板药物治疗

抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛。阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，所有患者均应长期口服阿司匹林。一旦诊断NSTE⁃ACS，均应尽快给予 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂，除非有极高出血风险等禁忌证，应在阿司匹林基础上联合应用1种 $\mathrm{P}2\mathrm{Y}_{12}$ 受体抑制剂，并维持至少12个月。

（三）抗凝治疗

抗凝治疗是为了抑制凝血酶的生成和 / 或活

化，减少血栓相关的事件发生，抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。目前在临床上常用的抗凝药物包括肝素和低分子量肝素。

（四）其他药物治疗

1. 血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱreceptor blocker，ARB）：ACEI/ARB 通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少心力衰竭的发生，降低死亡率。对于无禁忌证者，在发病 $24\:\mathrm{{h}}$ 内应尽早开始使用ACEI。在无禁忌证情况下，应给予ACEI 长期治疗。对于不能耐受ACEI者，可使用ARB。不推荐联合使用ACEI和ARB。

2.调脂治疗：他汀类药物能有效降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C），延缓斑块进展，使斑块稳定，降低心血管事件和病死率。对于无禁忌证者，应于入院后尽早开始使用他汀类药物，且无需考虑胆固醇水平。目前临床常用调脂药物有他汀类药物、依折麦布等。

三、治疗药物

（一）硝酸甘油

1.药品分类：硝酸酯类。

2. 用药目的：用于冠心病心绞痛的治疗及预防。

3. 禁忌证：禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）；严重贫血；青光眼；颅内压增高；对硝酸甘油过敏者。

4. 不良反应：头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍

表1 NSTE⁃ACS的药物治疗

|用药指征|药物种类|推荐药物||备选药物| |---|---|---|---|---| | 如无禁忌证,NSTE-ACS患者应该予以硝酸酯类药物舌下含服、口硝酸酯类 服或静脉应用 ||硝酸甘油、硝酸异山梨酯||单硝酸异山梨酯| |硝酸酯类药物不能耐受的NSTE-ACS患者|钾通道开放药尼可地尔|||| | 存在持续缺血症状的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，推荐早期使用B受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔 β受体阻滞剂 |||阿替洛尔|| |||||| | 用于冠状动脉痉挛造成的NSTE-ACS;应用β受体阻滞剂和硝酸钙通道阻滞剂硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、地尔硫草、维拉 酯类后仍存在心绞痛症状或难以控制的高血压 ||||| |如无禁忌证，所有NSTE-ACS患者均应接受抗栓治疗||抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷||替格瑞洛| |如无禁忌证，NSTEMI患者应即刻静脉抗凝治疗|抗凝药|肝素、低分子量肝素||| | 无禁忌证的NSTE-ACS患者，应尽早启动强化他汀治疗，并长期调脂药 催特 ||辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀| 非诺贝特、依折 麦布 || | 若无禁忌证，NSTE-ACS患者应尽早开始并长期使用ACEI,如不ACEI/ARB 能耐受ACEI,可用ARB代替 ||卡托普利、依那普利、赖诺普利、缬沙坦无|||

注：NSTE⁃ACS 非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征；NSTEMI 非ST 段抬高型心肌梗死；ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

白、虚脱、晕厥、面红、心动过缓、心绞痛加重、药疹、剥脱性皮炎等。

5. 剂型和规格：片剂 $0.5~\mathrm{mg/}$ 片；注射剂 $1~\mathrm{{ml}}$ ∶ $5~\mathrm{mg}$ 。

6. 用法和用量：

（1）口服：成人一次 $0.25{\sim}0.50~\mathrm{mg}$ 舌下含服，每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。如 $15~\mathrm{min}$ 内总量达3 次后疼痛持续存在，应立即就医。在活动或大便之前 $5{\sim}10\ \mathrm{min}$ 预防性使用，可避免诱发心绞痛。

（2）静脉给药：静脉滴注，起始剂量 $5{\sim}10~\upmu\mathrm{g/min}$ ，每3\~5 分钟可增加 $5{\sim}10~\upmu\mathrm{g/min}$ ，剂量上限一般不超过 $200~\upmu\mathrm{g/min}$ 。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量。

7. 药物代谢动力学：静脉给药 $1{\sim}2\ \mathrm{min}$ 起效。口服因肝脏首过效应，生物利用度仅为 $8\%$ 。舌下给药 $2{\sim}3\ \mathrm{min}$ 起效 $5~\mathrm{min}$ 达到最大效应，作用持续 $10{\sim}30~\mathrm{min}$ ，生物利用度 $80\%$ ，半衰期 $1{\sim}4~\mathrm{min}$ ，血浆蛋白结合率约 $60\%$ 。主要在肝脏代谢，经肾脏排出。

8. 药物相互作用：中度或过量饮酒时，使用硝酸甘油可致低血压；与降压药或血管扩张药合用可增强硝酸酯的致体位性低血压作用；阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除；使用长效硝酸酯可降低舌下用药的治疗作用；禁止与5 型磷酸二酯酶抑制药（西地那非、他达那非、伐地那非）联合使用；与乙酰胆碱、组胺、拟交感胺类药物可能会减弱硝酸甘油的疗效。

（二）硝酸异山梨酯

1.药品分类：硝酸酯类。

2. 用药目的：用于冠心病心绞痛的治疗及预防。

3.禁忌证：参考硝酸甘油。

4. 不良反应及处理：头痛、面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速；偶见血压明显降低、心动过缓和心绞痛加重，罕见虚脱及晕厥。如出现严重低血压，应立即停药。

5. 剂型和规格：片剂 $5~\mathrm{mg/}$ 片；注射液 $100~\mathrm{m}$ ∶ $10~\mathrm{mg}$ 。

6.用法和用量：

（1）口服：预防心绞痛 $5{\sim}10~\mathrm{mg/}$ 次、2\~3 次/d，一日总量 $10{\sim}30~\mathrm{mg}$ ，由于个体反应不同，需个体化调整剂量。舌下给药 $5~\mathrm{mg/}$ 次，缓解症状。

（2）静脉滴注：初始剂量可以从 $1{\sim}2~\mathrm{mg/h}$ 开始，然后根据患者个体需要进行调整，最大剂量通

常不超过 $8{\sim}10\ \mathrm{mg/h}$ 。但当患者合并心力衰竭时，可能需要加大剂量，达到 $10\;\mathrm{mg/h}$ ，个别病例甚至可高达 $50~\mathrm{mg/h}$ 。

7. 药物代谢动力学：口服吸收完全，肝脏首过效应明显，平均生物利用度约 $25\%$ ，服药后1 h血清浓度达到峰值，持续 $4{\sim}6~\mathrm{h}$ ，在肝脏迅速代谢，血浆半衰期约1 h，代谢产物主要经肾排出。

8. 药物相互作用：与其他血管扩张剂、降压药（钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂）、三环抗抑郁药联合使用可使硝酸异山梨酯降压作用增强；可增强双氢麦角碱联合的升压作用；非甾体抗炎药可降低硝酸异山梨酯的疗效；禁止与5 型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、他达那非、伐地那非）联合使用；与乙醇联合使用可使血管扩张作用增强。

（三）单硝酸异山梨酯

1.药品分类：硝酸酯类。

2. 用药目的：用于冠心病心绞痛的治疗及预防。

3.禁忌证：参考硝酸甘油。

4.不良反应及处理：参考硝酸甘油。

5. 剂型和规格：片剂 $10\;\mathrm{mg/}$ 片 $.20\;\mathrm{mg}/$ 片；缓释片 $30~\mathrm{mg/}$ 片、 $40~\mathrm{mg/}$ 片 $50~\mathrm{mg/}$ 片、 $60~\mathrm{mg/}$ 片；注射液 $1\ \mathrm{{ml}}:10\ \mathrm{{mg}}\setminus5\ \mathrm{{ml}}:20\ \mathrm{{mg}}\circ$ 。

6.用法和用量：

（1）口服：片剂 $10{\sim}20~\mathrm{mg/}$ 次，2\~3 次/d；缓释制剂 $40{\sim}50~\mathrm{mg/}$ 次、1次/d。

（2）静脉给药：以 $1{\sim}2~\mathrm{mg/h}$ 开始静脉滴注，根据反应调节剂量，最大剂量为 $8{\sim}10\ \mathrm{mg/h}$ 。剂量需个体化。

7. 药物代谢动力学：口服给药后1 h 血药浓度达峰值，持续 $\mathrm{8\!\sim\!10\;h}$ ，生物利用度 $90\%{\sim}100\%$ ，半衰期为 $\scriptstyle4\sim5\mathrm{~h~}$ ，血浆蛋白结合率低，在肝脏几乎完全被代谢，代谢产物主要经肾由尿排出体外。

8.药物相互作用：参考硝酸异山梨酯。

（四）尼可地尔

1.药品分类：钾通道开放剂。

2. 用药目的：用于冠心病心绞痛的治疗及预防。

3. 禁忌证：禁用于对尼可地尔、烟酸过敏者。注射剂禁用于严重肝肾功能障碍；严重脑功能障碍；严重低血压或心原性休克；艾森曼格综合征或原发性肺动脉高血压；右心室梗死；脱水；神经性循环衰弱；闭角型青光眼患者。

4. 不良反应：可见头痛、恶心、呕吐、头晕、发

热、倦怠、肝功能障碍、黄疸、血小板减少、口腔溃疡、舌溃疡、肛门溃疡、消化道溃疡等。

5. 剂型和规格：片剂 $5~\mathrm{mg/}$ 片；注射剂 $12\;\mathrm{mg}$ 、 $48~\mathrm{mg}$ 。

6.用法和用量：

（1）口服：成人 $5~\mathrm{mg/}$ 次、3 次/d，根据症状轻重可适当增减。

（2）静脉滴注：尼可地尔溶于 $0.9\%$ 氯化钠注射液或 $5\%$ 葡萄糖注射液中制成 $0.01\%{\sim}0.03\%$ 溶液。以 $2~\mathrm{mg/h}$ 为起始剂量，可根据症状适当增减剂量，最大剂量不超过 $6~\mathrm{mg/h}$ 。

7. 药物代谢动力学：口服后胃肠道吸收良好，血浆药物浓度峰值出现在口服后 $30{\sim}60~\mathrm{min}$ ，生物利用度为 $75\%$ $20\%$ 的主要代谢产物经尿液排出体外。血浆清除半衰期约 $1\textrm{h}$ 。仅有少量的尼可地尔与血浆蛋白结合。

8. 药物相互作用：禁止与5 型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、伐地那非、他达拉非）联合使用。

（五）美托洛尔

1.药品分类：β受体阻滞剂。

2.用药目的：减慢心率，改善心肌缺血，用于心绞痛、心肌梗死的治疗。

3. 禁忌证：禁用于心原性休克；病态窦房结综合征；二、三度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压）；有症状的心动过缓或低血压；心率 ${<}45$ 次/min、PQ 间期>0.24 s 或收缩压 $<\!100\ \mathrm{mmHg(\,1\mmHg=0.133\ k P a)}$ ）的怀疑急性心肌梗死的患者；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者；对本品中任何成分或其他β 受体阻滞剂过敏者。

4. 不良反应：常见不良反应为心动过缓、心脏传导阻滞、心力衰竭、低血压、皮肤瘙痒、皮疹、胃肠道反应、头晕、乏力、抑郁等。一般不需要特殊处理。

5. 剂型和规格：片剂 $25~\mathrm{mg/}$ 片 $\cdot50\;\mathrm{mg}/$ 片；注射液 $5~\mathrm{{rel}\!:\!5~\mathrm{{mg}}}$ 。

6.用法和用量：急性心肌梗死及UA，在无禁忌证的情况下，主张在早期，即最初的几小时内使用。可先静脉注射美托洛尔 $2.5{\sim}5.0~\mathrm{mg}\,(\,2~\mathrm{min}$ 内），每5 分钟一次，共3 次，总剂量为 $10{\sim}15~\mathrm{mg}$ 。之后 $15~\mathrm{min}$ 开始口服 $25{\sim}50~\mathrm{mg}$ ，每6\~12 小时1 次，共 $24{\sim}48\mathrm{~h~}$ ，然后口服 $50{\sim}100~\mathrm{mg/}$ 次、2次/d。急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，方法同上。

7. 药物代谢动力学：口服生物利用度为 $40\%.$ \~ $50\%$ 。在服药 $1{\sim}2~\mathrm{h}$ 达到最大的 $\upbeta$ 受体阻滞作用。每日1次口服 $100\;\mathrm{mg}$ 后，对心率的作用在 $12\;\mathrm{{h}}$ 后仍显著。美托洛尔主要在肝脏由细胞色素P450（CYP）2D6 代谢，血浆清除半衰期为 $\scriptstyle3\sim5\mathrm{~h~}$ 。约 $5\%$ 的美托洛尔以原形由肾排泄，其余的均被代谢。

8.药物相互作用：美托洛尔应避免与巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米合并使用。当与下列药物合并使用时可能需要调整剂量：胺碘酮、Ⅰ类抗心律失常药物、非甾体类抗炎/抗风湿药（NSAID）、苯海拉明、地尔硫 、肾上腺素、苯丙醇胺、奎尼丁、可乐定。应严密监控同时接受其他β 受体阻滞剂（如噻吗洛尔滴眼液）或单胺氧化酶（MAO）抑制剂的患者。在接受β 受体阻滞剂治疗的患者，吸入麻醉会增加心脏抑制作用。接受β 受体阻滞剂治疗的患者应重新调整口服降糖药的剂量。若与西咪替丁或肼屈嗪合用，美托洛尔的血浆浓度会增加。

（六）比索洛尔

1.药品分类：β受体阻滞剂。

2.用药目的：减慢心率，改善心肌缺血，用于心绞痛、心肌梗死的治疗。

3.禁忌证：禁用于急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静脉注射正性肌力药物治疗者；心原性休克；二、三度房室传导阻滞；病态窦房结综合征、窦房传导阻滞；引起症状的心动过缓或低血压；严重支气管哮喘；严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征；未经治疗的嗜铬细胞瘤；代谢性酸中毒；对比索洛尔过敏者。

4.不良反应：可见轻度乏力、胸闷、头晕、嗜睡、心悸、头痛、下肢水肿、腹泻、便秘、恶心、腹痛、红斑、瘙痒、血压明显下降、心动缓慢或房室传导阻滞、麻刺感或四肢冰凉、肌肉无力、肌肉痛性痉挛及泪少。

5. 剂型和规格：片剂 $2.5~\mathrm{mg/}$ 片 ${\displaystyle\cdot S^{\mathrm{mg}/}}$ 片；胶囊， $2.5~\mathrm{mg/}$ 粒 ${\displaystyle\cdot S^{\mathrm{mg}}}/$ 粒。

6. 用法和用量：口服。通常5 mg/次、1 次/d，按需要调整剂量，最多不超过一日 $10~\mathrm{mg}$ 。

7. 药物代谢动力学：在胃肠道几乎完全吸收，肝脏首过效应很小，生物利用度达 $90\%$ 。血浆蛋白结合率约为 $30\%$ ，血浆半衰期为10\~12 h，在血浆中可维持 $24\,\mathrm{h}$ 。可通过肝肾双途径代谢、清除。

8. 药物相互作用：Ⅰ类抗心律失常药物（如丙吡胺、奎尼丁）可能增加比索洛尔对房室传导和心

脏收缩力的抑制作用；与钙通道阻滞剂合用时增加低血压风险及房室传导阻滞；与洋地黄、可乐定联用时，需在比索洛尔停用几天后才能停用可乐定；单胺氧化酶抑制剂可增强本品的抗高血压效应，也有增加高血压危险的可能；增加降糖药的作用，同时可能掩盖低血糖症状，应监测血糖。

（七）阿替洛尔

1.药品分类：β受体阻滞剂。

2.用药目的：减慢心率，改善心肌缺血，用于心绞痛、心肌梗死的治疗。

3.禁忌证：禁用于二、三度心脏传导阻滞；心原性休克；病态窦房结综合征；严重窦性心动过缓。

4.不良反应：低血压和心动过缓最常见。偶见头晕、四肢冰冷、疲劳、乏力、肠胃不适、精神抑郁、脱发、血小板减少症、银屑病样皮肤反应、皮疹及干眼等。罕见引起心脏传导阻滞。

5. 剂型和规格：片剂， $12.5~\mathrm{mg/}$ 片 $25~\mathrm{mg/}$ 片、 $50~\mathrm{mg/}$ 片。

6.用法和用量：口服。成人常用量：起始 $6.25\sim$ $12.5\;\mathrm{mg}/$ 次、2 次/d，按需要及耐受量渐增至 $50\sim$ $200~\mathrm{mg/d}$ 。肾功能损害时，肌酐清除率 ${<}15$ $\operatorname{pl}\cdot\operatorname*{min}^{-1}\bullet\,(\,1.73\mathrm{m}^{2}\,)^{-1}$ ml · min 1.73m 者 $25~\mathrm{mg/d}$ ；肌酐清除率为 $15\mathrm{\sim}$ $35~\mathrm{{ml}\cdot\mathrm{{min}^{-1}\cdot(\ 1.73\mathrm{{m}^{2})^{-1}}}}$ 35 ml·min 1.73m 者，最多 $50~\mathrm{mg/d}$ 。

7. 药物代谢动力学：口服吸收约 $50\%$ ，于 $2{\sim}4\mathrm{~h~}$ 达峰浓度，口服后作用持续时间长达 $24\:\mathrm{{h}}$ ，血浆蛋白结合率极低 $(6\%{\sim}16\%)$ ），半衰期为 $6{\sim}7\mathrm{~h~}$ ，主要以原形自尿排出。

8. 药物相互作用：与其他抗高血压药、利尿剂联合使用，能加强阿替洛尔的降压效果；与Ⅰ类抗心律失常药、维拉帕米、麻醉剂合用宜谨慎；与可乐定合用可加剧停用可乐定引起的高血压反跳，如需联合使用，则应在停用可乐定数天后再开始使用 $\upbeta$ 受体阻滞剂。

（八）硝苯地平

1.药品分类：钙通道阻滞剂。 2.用药目的：用于NSTE⁃ACS、变异型心绞痛的治疗。 3. 禁忌证：禁用于心原性休克；妊娠期与哺乳期妇女；对硝苯地平过敏者。 4.不良反应：可见外周水肿、头痛、头晕、乏力、面部潮红、便秘、低血压、牙龈增生，个别患者可发生心绞痛，可能与低血压有关。 5. 剂型和规格：片剂 $5~\mathrm{mg/}$ 片 $10\;\mathrm{mg/}$ 片；缓释片 $20~\mathrm{mg/}$ 片 ${\setminus30~\mathrm{mg/}}$ 片；控释片 $30~\mathrm{mg/}$ 片 $.60~\mathrm{mg/}$ 片。

6.用法和用量：口服，起始剂量 $10\;\mathrm{mg}/$ 次、3次/d，常用维持剂量为 $10{\sim}20~\mathrm{mg/}$ 次、3 次/d。最大剂量不宜超过 $120~\mathrm{mg/d}$ 。缓释制剂 $20{\sim}40~\mathrm{mg/}$ 次、2 次/d。控释制剂30\~60 mg/次、1次/d。

7. 药物代谢动力学：口服后吸收迅速完全， $15~\mathrm{min}$ 起效 $1{\sim}2\mathrm{~h~}$ 作用达高峰，作用持续 $4{\sim}8\mathrm{~h~}$ 。舌下给药 $2{\sim}3\ \mathrm{min}$ 起效 $20\ \mathrm{min}$ 达高峰，血浆蛋白结合率约为 $90\%$ ，半衰期呈双相，分布半衰期 $2.5{\sim}3~\mathrm{h}$ ，消除半衰期为 $5\mathrm{~h~}$ 。药物在肝脏内转换为无活性的代谢产物，约 $80\%$ 经肾排泄 $20\%$ 随粪便排出。

8. 药物相互作用：与β 受体阻滞剂合用，个别患者可加重低血压、心力衰竭和心绞痛；与蛋白结合率高的药物如双香豆素类、苯妥英钠、奎尼丁、奎宁、华法林等联合使用，这些药的游离浓度常发生改变；与西咪替丁联合使用，硝苯地平的血浆峰浓度增加；葡萄柚汁会增加硝苯地平的血药浓度，增加降压作用。

（九）氨氯地平

1.药品分类：钙通道阻滞剂。2.用药目的：用于NSTE⁃ACS、变异型心绞痛的治疗。3.禁忌证：禁用于对二氢吡啶类钙通道阻滞剂药物过敏、严重低血压者。4.不良反应：参考硝苯地平。5.剂型和规格：片剂 $5~\mathrm{mg/}$ 片。6. 用法和用量：治疗心绞痛起始剂量为 $5\mathrm{\sim}$ $10\;\mathrm{mg/}$ 次、1次/d。老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗。7. 药物代谢动力学：口服后 $6{\sim}9\mathrm{~h~}$ 血药浓度达至高峰，作用时间 $24{\mathrm{~h~}}$ ，生物利用度为 $60\%{\sim}63\%$ ，终末半衰期长达 $35{\sim}50~\mathrm{h}$ ，用药7\~8 d 后达稳态血药浓度，在肝内广泛代谢，蛋白结合率约为 $97.5\%$ 。8. 药物相互作用：与CYP3A4 抑制剂（酮康唑、伊曲康唑、利托那韦）、地尔硫 联合使用会增加氨氯地平血浆浓度；与辛伐他汀联合使用会增加辛伐他汀的暴露量；同时舌下含服硝酸甘油、长效硝酸酯类药可增强硝酸酯类抗心绞痛作用；与环孢素、他克莫司联合使用可使环孢素、他克莫司的系统暴露量增加。

（十）左旋氨氯地平

1. 药品分类：钙通道阻滞剂。

2.用药目的：用于NSTE⁃ACS、变异型心绞痛的

治疗。

3.禁忌证：对二氢吡啶类钙通道阻滞剂过敏的患者。

4.不良反应：参考硝苯地平。

5.剂型和规格：片剂 $2.5\;\mathrm{mg}/$ 片。

6. 用法和用量：口服，初始剂量为 $2.5\;\mathrm{mg}/$ 次、1 次/d；根据患者的临床反应，可将剂量增加，最大可增至 $5~\mathrm{mg/}$ 次、1次/d。

7.药物代谢动力学：口服后6\~12 h血药浓度达到高峰，绝对生物利用度为 $64\%{\sim}80\%$ ，血浆蛋白结合率为 $97.5\%$ ，终末消除半衰期为 $35{\sim}50~\mathrm{h}$ ，通过肝脏广泛代谢为无活性的代谢物，以 $10\%$ 的原形药和 $60\%$ 的代谢物由尿液排出。

8. 药物相互作用：与地高辛联合使用，未改变地高辛的血药浓度或肾清除率；与西咪替丁联合使用时，左旋氨氯地平的药物代谢动力学未发生改变。

（十一）非洛地平

1. 药品分类：钙通道阻滞剂。

2.用药目的：用于NSTE⁃ACS、变异型心绞痛的治疗。

3. 禁忌证：禁用于失代偿性心力衰竭；急性心肌梗死；妊娠期妇女；不稳定性心绞痛患者；对非洛地平及该药物中任意成分过敏者。

4.不良反应：参考硝苯地平。

5. 剂型和规格：片剂 $2.5\;\mathrm{mg}/$ 片 $5~\mathrm{mg/}$ 片；缓释片剂 $2.5~\mathrm{mg/}$ 片 ${\displaystyle\cdot S^{\mathrm{mg}}}/$ 片。

6. 用法和用量：口服。起始剂量 $2.5\;\mathrm{mg}/$ 次、2 次/d；维持剂量5 或 $10\;\mathrm{mg/}$ 次、1 次/d。缓释制剂起始剂量 $5\;\mathrm{mg/}$ 次、1 次/d，维持剂量5 或 $10\;\mathrm{mg/}$ 次、1次/d。

7.药物代谢动力学：口服吸收完全并经过广泛首过代谢，生物利用度约为 $20\%$ ，血药浓度达峰时间出现在服药后 $2.5{\sim}5\mathrm{~h~}$ ，终末半衰期为 $11\!\sim\!16\mathrm{\;h}$ ，血浆蛋白结合率约 $99\%$ 。

8. 药物相互作用：与β 受体阻滞剂、西咪替丁合用可使非洛地平的药时曲线下面积（AUC）和血药峰浓度（ $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ ）均增加；抗癫痫药物苯妥因、卡马西平或苯巴比妥可使非洛地平在癫痫患者体内的 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ 和AUC降低。

（十二）地尔硫

1. 药品分类：钙通道阻滞剂。

2. 用药目的：用于NSTEMI、变异型心绞痛的

治疗。

3.禁忌证：禁用于病态窦房结综合征或二或三度房室传导阻滞（已安置心脏起搏器者除外）；低血压（收缩压 ${<}90~\mathrm{mmHg}$ ）；心率 ${<}50$ 次 $/\mathrm{min}$ ；充血性心力衰竭；对地尔硫 过敏者。

4. 不良反应：常见不良反应有浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力。罕见不良反应有：

（1）心血管系统：房室传导阻滞、心动过缓、束支传导阻滞、充血性心力衰竭、心电图异常、低血压、心悸、晕厥、心动过速、室性早搏。

（2）神经系统：多梦、遗忘、抑郁、步态异常、幻觉、失眠、神经质、感觉异常、性格改变、嗜睡、震颤。

（3）消化系统：厌食、便秘、腹泻、味觉障碍、消化不良、口渴、呕吐、体重增加，碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶轻度升高。

（4）皮肤：瘀点、光敏感、瘙痒、荨麻疹。

5. 剂型和规格：片剂， $30~\mathrm{mg/}$ 片；缓释片， $90~\mathrm{mg/}$ 片。

6. 用法和用量：口服，起始剂量 $30{\sim}60~\mathrm{mg/}$ 次、3\~4 次/d，餐前及睡前服药，如需增加剂量，每日剂量不超过 $360~\mathrm{mg/d}$ 。缓释制剂 $90{\sim}180~\mathrm{mg/}$ 次、1次/d。

7.药物代谢动力学：口服后通过胃肠道吸收较完全，有较强的肝脏首过效应，生物利用度为 $40\%$ 。血浆蛋白结合率为 $70\%{\sim}80\%$ 。体内代谢完全，仅 $2\%{\sim}4\%$ 以原形随尿液排泄。血浆消除半衰期为 $3.5\mathrm{~h~}$ 。

8.药物相互作用：本品与普萘洛尔、西咪替丁、地高辛、麻醉药、卡马西平、环孢菌素、利福平、三唑仑和咪达唑仑等有相互作用，在开始或停止合用时需调整药物剂量。

（十三）维拉帕米

1. 药品分类：钙通道阻滞剂。

2. 用药目的：用于NSTEMI、变异型心绞痛的治疗。

3. 禁忌证：禁用于严重左心室功能不全；低血压（收缩压 ${<}90\;\mathrm{mmHg}$ ）或心原性休克；病态窦房结综合征（已安装心脏起搏器者除外）、二、三度房室阻滞（已安装心脏起搏器者除外）；心房扑动或心房颤动患者合并房室旁路通道；已知对盐酸维拉帕米过敏者。

4. 不良反应：便秘、眩晕、恶心、低血压、头痛、外周水肿、充血性心力衰竭、窦性心动过缓、房室传

导阻滞、皮疹、乏力、心悸，转氨酶升高，伴或不伴碱性磷酸酶和胆红素的升高，这种升高有时是一过性的，甚至继续使用维拉帕米仍可消失。

5. 剂型和规格：片剂 $40~\mathrm{mg/}$ 片；缓释片剂， $120~\mathrm{mg/}$ 片、 $240~\mathrm{mg/}$ 片；缓释胶囊， $120\;\mathrm{mg}/$ 粒、 $180~\mathrm{mg/}$ 粒 $,240~\mathrm{mg/}$ 粒。

6.用法和用量：口服 $80{\sim}120~\mathrm{mg/}$ 次、3次/d。缓释制剂，起始120 或 $180~\mathrm{mg/}$ 次、1 次/d，按需要及耐受情况可逐步增加剂量至120或 $180~\mathrm{mg/}$ 次、2次/d，或 $240\;\mathrm{mg}/$ 次、1次/d。总量不超过 $480~\mathrm{mg/d}$ 。

7. 药物代谢动力学：口服后 $90\%$ 以上被吸收， $1{\sim}2~\mathrm{h}$ 内达血药峰浓度，作用持续 $6{\sim}8\mathrm{~h~}$ 。血浆蛋白结合率约为 $90\%$ 。主要经肝脏代谢，约 $70\%$ 以代谢物随尿液排泄。平均半衰期为 $2.8{\sim}7.4\mathrm{\hslash}$ ，长期用药可增至 $4.5{\sim}12~\mathrm{h}$ 。

8. 药物相互作用：与 $\upbeta$ 受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮、环磷酰胺、长春新碱、苯巴比妥、泼尼松、西咪替丁、阿霉素、顺铂等药物有相互作用，合用时应调整药物剂量。

（十四）阿司匹林

1.药品分类：抗血小板药。

2. 用药目的：抗血小板聚集，改善预后。用于预防NSTE⁃ACS血栓形成。

3.禁忌证：禁用于对乙酰水杨酸和含水杨酸的物质过敏者，尤其是出现哮喘、血管神经性水肿或休克者；胃十二指肠溃疡；出血体质；血友病或血小板减少症。

4. 不良反应：胃肠道反应，包括恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等，长期或大剂量服用可有胃肠道溃疡、出血和穿孔；偶有过敏反应，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿、休克，严重可致死亡；还可出现可逆性耳鸣、听力下降、肝、肾功能损害等。

5. 剂型和规格：肠溶片 $25~\mathrm{mg/}$ 片 $50\;\mathrm{mg/}$ 片、 $100~\mathrm{mg/}$ 片 $\cdot300~\mathrm{mg/}$ 片。

6. 用法和用量：口服，肠溶片应饭前用适量水送服。应用小剂量 $75{\sim}150~\mathrm{mg/}$ 次、1 次/d。降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险，建议首次剂量 $300~\mathrm{mg}$ ，嚼碎后服用以快速吸收，以后 $100\!\sim$ $200~\mathrm{mg/d}$ 。

7. 药物代谢动力学：口服吸收迅速且完全，吸收后迅速降解为主要代谢产物水杨酸，肠溶片相对普通片吸收延迟 $\scriptstyle3\sim6\mathrm{~h~}$ 。血浆半衰期为 $15{\sim}20~\mathrm{min}$ ，水杨酸主要经肝脏代谢，水杨酸的清除为剂量依赖性，水杨酸及其代谢产物主要从肾脏排泄。

8. 药物相互作用：与其他水杨酸类药物、双香豆素抗凝血药、磺胺类降糖药、巴比妥类、苯妥英钠、甲氨蝶呤等合用时，可增强它们的作用；与碱性药（如碳酸氢钠）合用，可促进阿司匹林的排泄而降低疗效；使布洛芬等非甾体抗炎药的血药浓度明显降低，两者不应合用。

（十五）氯吡格雷

1.药品分类：抗血小板药。

2. 用药目的：抗血小板聚集，改善预后。用于预防NSTE⁃ACS血栓形成。

3.禁忌证：禁用于对氯吡格雷或任何成分过敏者；严重肝脏损害；活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血者。

4. 不良反应：胃肠道出血、颅内出血、腹痛、消化不良、胃炎、便秘、轻度腹泻、皮疹、血小板减少症、白细胞减少症、血栓性血小板减少性紫癜等。

5.剂型和规格：片剂 $25~\mathrm{mg/}$ 片 $\times75~\mathrm{mg/}$ 片。

6.用法和用量：口服。新近心肌梗死 $75~\mathrm{mg/}$ 次、1 次/d；非ST 段抬高型心肌梗死，负荷剂量 $300~\mathrm{mg}$ ，继之75 mg/次、1 次/d，建议服用12 个月（同时长期服用阿司匹林）。

7. 药物代谢动力学：口服吸收迅速，原型化合物的氯吡格雷平均血药浓度在给药后大约 $45~\mathrm{min}$ 达到高峰。氯吡格雷及其主要循环代谢产物在体外可逆性地与人血浆蛋白结合（结合率分别为 $98\%$ 和 $94\%$ ）。主要经肝脏代谢，体内和体外代谢通过两条主要代谢途径进行：一条途径由酯酶介导，通过水解作用代谢为无活性的酸衍生物，另一条途径由多种CYP介导，代谢为活性代谢物氯吡格雷硫醇衍生物。氯吡格雷半衰期为6 h，活性代谢产物的半衰期约为 $30\ \mathrm{{min}}$ 。

8.药物相互作用：与阿司匹林、肝素、华法林等抗栓药联合使用会增加出血风险；与奥美拉唑、埃索美拉唑联合使用会使氯吡格雷活性代谢物血药浓度下降，不推荐氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑联合使用；因存在血药浓度增加的风险，应谨慎联合使用氯吡格雷和主要通过CYP2C8 代谢清除的药物（如瑞格列奈、紫杉醇）。

（十六）替格瑞洛

1.药品分类：抗血小板药物。

2. 用药目的：抗血小板聚集，改善预后。用于预防NSTE⁃ACS血栓形成，与阿司匹林联合使用。

3.禁忌证：禁用于对替格瑞洛及制剂中任何辅

料成分过敏者；活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者；有颅内出血病史者；重度肝脏损害患者。

4. 不良反应：颅内出血、鼻出血、呼吸困难、肌酐水平升高、高尿酸血症、皮疹、瘙痒、心动过缓等。如出现无法耐受的呼吸困难，应停药，考虑给予另一种抗血小板药。

5.剂型和规格：片剂 $60~\mathrm{mg/}$ 片 $,90~\mathrm{mg/}$ 片。

6. 用法和用量：口服。可在饭前或饭后服用。起始剂量为单次负荷量 $180~\mathrm{mg}$ ，此后 $90~\mathrm{mg/}$ 次、2次/d。

除非有明确禁忌，替格瑞洛应与阿司匹林联合使用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为 $75{\sim}100~\mathrm{mg/}$ 次、1 次/d。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS 患者，可以开始使用替格瑞洛。

7.药物代谢动力学：替格瑞洛的药物代谢动力学呈线性。替格瑞洛吸收迅速，中位血药浓度达峰时间约为 $1.5\mathrm{~h~}$ ，平均绝对生物利用度约为 $36\%$ ，稳态分布容积为87.5 L，血浆蛋白结合率 ${\it>}99\%$ 。主要经CYP3A4 代谢，少部分由CYP3A5 代谢。通过肝脏代谢消除。替格瑞洛的平均半衰期约为7 h，活性代谢产物为 $9\mathrm{~h~}$ 。

8. 药物相互作用：禁止与CYP3A 强效抑制剂（酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦、阿扎那韦、泰利霉素等）联合应用，避免导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加；替格瑞洛与强效CYP3A4 诱导剂（利福平、苯妥英、卡马西平、苯巴比妥）联合使用可能减弱替格瑞洛的疗效；与环孢素（ $600~\mathrm{mg}\,,$ ）联合使用，替格瑞洛的 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ 及AUC均增加，替格瑞洛的活性代谢产物 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ 降低、AUC升高；与地高辛、辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀联合使用可升高这些药物的血药浓度。

（十七）肝素

1.药品分类：抗凝药。

2. 用药目的：用于治疗NSTE⁃ACS 等疾病血栓形成和复发。

3. 禁忌证：禁用于对肝素过敏者；有自发出血倾向者；血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小板减少）；溃疡病；创伤；产后出血者；严重肝功能不全者。

4. 不良反应及处理：毒性较低，主要是用药过多可致自发性出血，每次注射前应测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行

急救。偶可引起过敏反应、血小板减少、一次性脱发和腹泻。尚可引起骨质疏松和自发性骨折。肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶Ⅲ耗竭而血栓形成倾向。

5. 剂型和规格：注射液 $2\;\mathrm{{ml}}\colon5\;000\;\mathrm{{U}}\setminus2\;\mathrm{{ml}}$ ∶12 500 U。

6.用法和用量：

（1）深部皮下注射：首次5 000\~10 000 U，以后每8 小时8 000\~10 000 U 或每12 小时15 000\~20 000 U；每24 小时总量30 000\~40 000 U，一般均能达到满意的效果。

（2）静脉注射：首次5 000\~10 000 U，之后按体重每4小时 $100~\mathrm{U/kg}$ ，用氯化钠注射液稀释后应用。

（3）静脉滴注 $20\,000{\sim}40\,000\ \mathrm{U/d}$ ，加至氯化钠注射液 $1\ 000\ \mathrm{ml}$ 中持续滴注。滴注前可先静脉注射5 000 U作为初始剂量。

7. 药物代谢动力学：肝素钠口服不吸收，仅可皮下注射（小剂量）或静脉给药。 $80\%$ 肝素与血浆白蛋白相结合。由于分子量较大，不能通过胸膜、腹膜和胎盘组织。主要在网状内皮系统代谢，肾脏排泄，其中少量以原形排出。静注后其排泄取决于给药剂量。当1 次给予100、400 或 $800~\mathrm{U/kg}$ 时，半衰期分别为1、2.5 和 $5\mathrm{~h~}$ 。慢性肝肾功能不全及过度肥胖者，代谢排泄延迟，有蓄积可能；起效时间与给药方式有关，静脉注射即刻发挥最大抗凝效应，但个体差异较大，皮下注射因吸收个体差异较大，故总体持续时间明显延长。血浆内肝素浓度不受透析的影响。

8. 药物相互作用：与香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药（包括甲芬那酸、水杨酸）、双嘧达莫、右旋糖酐、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、利尿酸、组织纤溶酶原激活物（t⁃PA）、尿激酶、链激酶等联合使用可加重出血危险；与碳酸氢钠、乳酸钠等纠正酸中毒的药物联合使用可促进肝素的抗凝作用；与透明质酸酶混合注射时，应临时配伍使用，药物混合后不宜久置；可与胰岛素受体作用，从而改变胰岛素的结合和作用；甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶与肝素有协同作用。

与以下药物有配伍禁忌：卡那霉素、阿米卡星、柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化考的松琥珀酸钠、多黏菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢氧哌唑、头孢噻吩钠、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药。

（十八）低分子量肝素

1.药品分类：抗凝药。

2. 用药目的：用于治疗NSTE⁃ACS 等疾病血栓形成和复发。

3. 禁忌证：禁用于对低分子量肝素过敏者；使用低分子量肝素诱发血小板减少症者；凝血功能严重异常患者；有出血危险的器官损伤（消化道溃疡、视网膜病变、出血综合征、出血性脑血管意外等）；急性细菌性心内膜炎（与人工假肢有关的除外）；患有肾病和胰腺病变、严重高血压、严重颅脑损伤的患者和术后期患者。

4.不良反应及处理：可能出现不同部位的出血表现；偶见轻微出血，血小板减少症、皮肤坏死，少见皮肤或全身过敏，注射部位出现血肿。若药物过量引起的出血可注射鱼精蛋白中和低分子量肝素钠作用。

5. 剂型和规格：注射液，0.5 ml∶2 500 AXaIU、1.0 ml∶5 000 AXaIU、0.4 ml∶4 100 AXaIU。

6. 用法和用量：皮下注射，通常的注射部位是腹壁的前外侧，左右交替。治疗血栓栓塞性疾病：每日2 次皮下给药，通常疗程为 ${7\!\sim\!10}~\mathrm{d}$ 。由于不同生产厂家的低分子量肝素钠制剂工艺不同，平均分子量、抗Ⅹa∶抗Ⅱa比值均不同，使用剂量应按照各药品说明书给药（根据体重及肾功能调整药物剂量）。本品严禁肌内注射。

7.药物代谢动力学：药物代谢动力学参数由其血浆抗Ⅹa因子活性确定，皮下注射后3 h达到血浆峰值，然后下降，但至 $24{\mathrm{~h~}}$ 仍可监测，半衰期约 $3.5\mathrm{~h~}$ ，皮下注射生物利用度接近 $98\%$ ；在肝脏代谢，主要由肾脏以少量代谢的形式或原形消除。在老年患者中消除半衰期略延长。不能透过胎盘。

8. 药物相互作用：不推荐联合使用以下药物（合用可增加出血倾向）：用于解热镇痛剂量的乙酰水杨酸及其衍生物，非甾体类抗炎药（全身用药）、酮咯酸、右旋糖酐40（肠道外使用）。

（十九）辛伐他汀

1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。

2.用药目的：用于高胆固醇血症和混合型高脂血症的治疗，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的二级预防。

3.禁忌证：禁用于对辛伐他汀或所含辅料过敏者；活动性肝脏疾病或无法解释的血清转氨酶持续升高；妊娠期及哺乳期妇女。

4. 不良反应及处理：常见恶心、腹泻、皮疹、消

化不良、瘙痒、脱发、关节痛、晕眩等，如不可耐受可以停药；罕见胰腺炎、感觉异常、外周神经病变、血管神经性水肿、脉管炎、血小板减少症、呼吸困难等，一旦发生需立即停药。

肝脏安全性：无需常规监测肝功能，但是当患者出现黄疸、不适、疲乏、无力等症状时需要监测；如果治疗期间丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶升高1\~3倍，不必停用他汀；如果升高 ${>}3$ 倍，应重复检测并定期复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释，需停用他汀。

肌肉安全性：他汀所致肌损害主要包括肌痛、肌酶升高和横纹肌溶解。不建议常规监测肌酸激酶水平，除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴肌酸激酶 ${\cdot}\!>\!10$ 倍正常值的水平，应停止他汀类药物治疗。

5.剂型和规格：片剂 $10\;\mathrm{mg/}$ 片 ${\setminus}20\;\mathrm{mg}/$ 片。

6. 用法和用量：口服。

（1）高胆固醇血症患者：初始剂量 $10{\sim}20~\mathrm{mg/}$ 次，晚间顿服。

（2）心血管事件高危人群：推荐初始剂量 $20\!\sim$ $40~\mathrm{mg/}$ 次，晚间顿服。调整剂量应间隔4周以上。

（3）纯合子家族性高胆固醇血症患者：推荐40 mg/次，晚间顿服；或 $80\;\mathrm{mg/d}$ ，分早晨 $20~\mathrm{mg}$ 、午间 $20~\mathrm{mg}$ 和晚间 $40~\mathrm{mg}$ 服用。

（4）肾功能不全患者：慢性肾脏病1\~3 期者无需调整剂量，慢性肾脏病4期者减量，慎用。

7. 药物代谢动力学：辛伐他汀首过效应高，口服生物利用度约 $5\%$ 。吸收后肝内浓度高，经肝脏代谢。 $60\%$ 经胆汁从粪便排出 $13\%$ 经尿排出。血药浓度达峰时间为 $1.3{\sim}2.4\mathrm{~h~}$ ，半衰期为 $3\mathrm{~h~}$ 。

8.药物相互作用：与抗凝药同时使用可使凝血时间延长。考来替泊、考来烯胺可使辛伐他汀的生物利用度降低，故应在服用4 h后再服用辛伐他汀。与环孢素、红霉素、吉非贝齐、烟酸、胺碘酮、维拉帕米、地尔硫 、夫西地酸、免疫抑制剂用时使用增加肌溶解或急性肾功能衰竭的风险，不建议联合应用；不建议与除非诺贝特以外的贝特类药物联用，会增加横纹肌溶解风险。

（二十）阿托伐他汀

1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。

2.用药目的：用于高胆固醇血症和混合型高脂血症的治疗，ASCVD患者的二级预防。

3.禁忌证：参考辛伐他汀。

4.不良反应：参考辛伐他汀。

5.剂型和规格：片剂 $10\;\mathrm{mg/}$ 片 $.20\;\mathrm{mg}/$ 片。

6用法和用量：口服。

（1）原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症：初始剂量 $10\;\mathrm{mg/}$ 次、1次/d。

（2）杂合子型家族性高胆固醇血症：初始剂量为 $10\;\mathrm{mg/}$ 次、1次/d。逐步加量（间隔4周）至 $40\;\mathrm{mg}$ ，如仍不满意，可将剂量增加至 $80~\mathrm{mg/}$ 次、1 次/d 或加用胆酸螯合剂。

（3）纯合子型家族性高胆固醇血症：10\~80 mg/次、1次/d。

（4）预防性用于存在冠心病危险因素的患者： $10\;\mathrm{mg/}$ /次、1次/d。

（5）老年人无需调整剂量。肾功能不全患者无需调整剂量。

7. 药物代谢动力学：口服后迅速吸收，不受食物影响；血药浓度达峰时间为 $1{\sim}2~\mathrm{h}$ ，血浆蛋白结合率 ${\it\Delta\phi}_{\it1}{>}98\%$ 。在肝脏代谢，原药及其代谢产物主要经胆管排泄，经尿排除的不到 $2\%$ ，部分药物可经乳汁分泌。

8. 药物相互作用：与环孢素、红霉素、克拉霉素、贝丁酸类、纤维酸衍生物、伊曲康唑、烟酸、免疫抑制剂同时使用增加肌溶解和/或急性肾功能衰竭的风险，不建议联合应用。阿托伐他汀可增加口服避孕药及地高辛的血药浓度，应监测其浓度，适当降低给药剂量。与大量葡萄柚汁同用时（饮用>1.2 L/d），能增加阿托伐他汀的血浆浓度。

（二十一）瑞舒伐他汀

1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。

2.用药目的：用于高胆固醇血症和混合型高脂血症的治疗，ASCVD患者的二级预防。

3.禁忌证：参考辛伐他汀。

4.不良反应：参考辛伐他汀。

5. 剂型和规格：片剂 $.5\;\mathrm{mg/.}$ 片 ${\times10~\mathrm{mg/}}$ 片 ${\displaystyle\cdot20~\mathrm{mg}}/$ 片； 胶囊 $5~\mathrm{mg/}$ 粒 $10~\mathrm{mg/}$ 粒 ${\setminus20~\mathrm{mg/}}$ 粒。

6.用法和用量：

（1）对需要更强效地降低LDL⁃C 的患者起始剂量可考虑 $10\;\mathrm{mg/}$ 次、1 次/d。如有必要，可在治疗4周后调整剂量。一日最大剂量为 $20~\mathrm{mg}$ 。

（2）年龄 ${\geqslant}65$ 岁的老年人、甲状腺功能低下患者应注意肌酶的升高，降低起始剂量，调整剂量时应慎重。

（3）肾功能不全患者：慢性肾脏病1\~3 期者无需调整剂量，慢性肾脏病4期者禁用。

7. 药物代谢动力学：与食物同服可降低瑞舒伐他汀峰浓度 $20\%$ ，但对药时AUC 无明显影响。口服后 $\scriptstyle3\sim5\mathrm{~h~}$ 达到血药浓度峰值，主要分布于肝脏中，大多数药物以原型经粪便排泄，少量经代谢后经粪便排出，体内清除半衰期约 $19\textrm{h}$ 。

8. 药物相互作用：瑞舒伐他汀不经CYP3A4 酶系代谢，因此与经过该酶系代谢的药物无显著相互作用。与吉非贝齐合用，可使吉非贝齐血药浓度增加 $120\%$ ，不建议联合应用。与避孕药合用，会增加避孕药血药浓度。瑞舒伐他汀禁用于同时接受环孢素治疗的患者。

（二十二）非诺贝特

1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。

2. 用药目的：用于高脂血症，尤其是高甘油三酯血症、混合型高脂血症的治疗。

3. 禁忌证：禁用于肝肾功能不全者；胆囊疾病史；胆石症；原发性胆汁性肝硬化；不明原因的肝功能持续异常；哺乳期妇女及儿童。

4. 不良反应及处理：常见腹部不适、腹泻、便秘、乏力、头痛、性欲丧失、阳痿、眩晕、失眠、肌炎、肌痛、肌无力、肌病，偶见横纹肌溶解；有使胆石增加的趋向，如发生可停药，必要时对症治疗。

5. 剂型和规格：片剂 $0.1\ \mathrm{g}/$ 片；胶囊 $0.1\ \mathrm{g}/$ 粒、 $0.2\;\mathrm{g}/$ 粒；分散片 $0.1\ \mathrm{g}/$ 片。

6. 用法和用量：口服， $0.1\ \mathrm{g}/$ 次、3 次/d，维持量 $0.1\ \mathrm{g}/$ 次、1\~3次/d，用餐时服。

妊娠期妇女应用时应权衡利弊。老年人如有肾功能不全需适当减少剂量。

7. 药物代谢动力学：口服吸收迅速，生物利用度餐后可达 $80\%$ 。服药后 $7\mathrm{~h~}$ 左右血药浓度达峰值，吸收后在肝脏、肾脏、肠道中分布多，其次在肺、心和肾上腺、睾丸、脾、皮肤内有少量分布。在肝内及肾组织内代谢，经肾脏排出。

8. 药物相互作用：与口服抗凝剂联用可使抗凝作用增强，应根据凝血功能检测结果调整抗凝剂的用量。与免疫抑制剂联用时应使用最小有效剂量，并监测肾功能。胆酸结合剂会与同时服用的药物结合，因此应当至少在服用胆酸结合剂前1 h 或者后4\~6 h 再服用非诺贝特，以避免阻碍非诺贝特的吸收。

（二十三）依折麦布

1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。

2. 用药目的：用于原发性高胆固醇血症、纯合

子家族性高胆固醇血症的治疗。

3. 禁忌证：禁用于活动性肝病，或不明原因的血清转氨酶持续升高的患者及妊娠期妇女。

4. 不良反应：服药过程中如有转氨酶增高达3 倍正常值上限，或肌酸激酶显著增高或有肌炎发生时应立即停药。

5.剂型和规格：片剂 $10\;\mathrm{mg/}$ 片。

6.用法和用量：口服。

（1）成人 $10\;\mathrm{mg/}$ 次、1次/d。可单独服用或与他汀类联合应用，可在一日内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。

（2）尚无妊娠期及哺乳期妇女的临床用药资料，慎用。

（3）老年患者无需调整剂量。

（4）肾功能减退时应减少剂量。

7. 药物代谢动力学：口服迅速吸收，食物对吸收无明显影响。 $4{\sim}12~\mathrm{h}$ 达到血药浓度峰值，半衰期为 $22\,\mathrm{{h}}$ 。主要在小肠和肝脏代谢，给药量的 $78\%$ 经粪便排出 $11\%$ 经肾脏排泄。

8. 药物相互作用：临床前研究表明本品无诱导CYP 药物代谢酶的作用。未发现依折麦布与已知的可被CYP1A2、2D6、2C8、2C9、3A4 或转N⁃乙酰酶代谢的药物之间有临床意义的药物代谢动力学相互作用。

（二十四）卡托普利

1.药品分类：ACEI类。

2. 用药目的：用于NSTE⁃ACS 患者的治疗。改善预后，预防不良心血管事件的发生。

3.禁忌证：禁用于对ACEI 或卡托普利过敏者；双侧肾动脉狭窄者；有血管神经性水肿史者；妊娠中晚期。

4.不良反应：常见皮疹、心悸、咳嗽、味觉迟钝，较少见蛋白尿、眩晕、血管性水肿、面部潮红，少见白细胞与粒细胞减少。

5.剂型和规格：片剂 $12.5~\mathrm{mg/}$ 片 $\times25~\mathrm{mg/}$ 片。

6.用法和用量：视病情或个体差异而定。给药剂量须遵循个体化原则，按疗效予以调整。口服起始剂量 $12.5\;\mathrm{mg}/$ 次、2\~3 次/d，按需要1\~2 周内增至 $50~\mathrm{mg/}$ 次、2\~3次/d，宜在餐前1 h服药。

7. 药物代谢动力学：口服后吸收迅速，吸收率在 $75\%$ 以上，口服后 $15~\mathrm{min}$ 起效；大约1 h达血药峰浓度，持续 $6{\sim}12\mathrm{~h~}$ 。胃肠中食物可使卡托普利吸收减少 $30\%{\sim}40\%$ ，故宜在餐前1 h 服药。血液中的表观清除半衰期短于 $^{3\mathrm{~h~}}$ ；经肾脏排泄 $40\%{\sim}50\%$ 以

原形排出；其余为代谢物。不能通过血脑屏障，可通过乳汁分泌，可以通过胎盘。

8. 药物相互作用：与利尿药、扩血管药等其他降压药合用，可致低血压；与螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利合用可引起高血钾；与锂剂联合可使血清锂水平升高。在糖尿病或肾功能损害的患者中，禁止卡托普利与阿利吉仑合用。

（二十五）依那普利

1.药品分类：ACEI类。

2. 用药目的：用于NSTE⁃ACS 患者的治疗。改善预后，预防不良心血管事件的发生。

3. 禁忌证：禁用于对依那普利或其他ACEI 过敏者；双侧肾动脉狭窄；有血管神经性水肿史；肾移植术后；原发性醛固酮增多症患者；妊娠期妇女。

4. 不良反应：有头昏、头痛、嗜睡、口干、疲劳、上腹不适、恶心、心悸、胸闷、咳嗽、面红、皮疹和蛋白尿等。

5. 剂型和规格：片剂， $2.5~\mathrm{mg/}$ 片 $5~\mathrm{mg/}$ 片、 $10\;\mathrm{mg/}$ 片。

6. 用法和用量：口服，起始剂量为 $5{\sim}10\ \mathrm{mg/d}$ ，分1\~2次，每日最大剂量 $40~\mathrm{mg}$ 。

肾功能损害患者可根据肌酐清除率调整剂量， $30{\sim}80\;\mathrm{ml/min}$ 时，起始剂量为 $5~\mathrm{mg/d}$ $<\!30\;\mathrm{ml/min}$ ，初始剂量为 $2.5\;\mathrm{mg/d}$ 。

7. 药物代谢动力学：依那普利口服约1 h 达血浓度高峰，生物利用度约 $60\%$ ，不受胃肠道内食物影响。在肝脏内水解生成有更强抑制血管紧张素转化酶的活性二羧酸依那普利拉。依那普利拉血浓度达峰时间为 $3{\sim}4\mathrm{~h~}$ ，半衰期为 $11\textrm{h}$ 。口服约 $94\%$ 以原型或依那普利拉经尿和粪便排出。

8.药物相互作用：其他降压药物、解热镇痛药、利尿药、麻醉药（使用依那普利应告诉麻醉师）、抗抑郁药、抗癌药、免疫抑制剂、肾上腺皮质类脂醇、治疗痛风的药物和治疗糖尿病药物等可影响马来酸依那普利的效应。依那普利可增强酒精作用，高盐食物可降低马来酸依那普利的疗效，应避免。

（二十六）赖诺普利

1.药品分类：ACEI类。

2. 用药目的：用于NSTE⁃ACS 患者的治疗。改善预后，预防不良心血管事件的发生。

3. 禁忌证：禁用于对赖诺普利或其他ACEI 过敏、双侧肾动脉狭窄；有血管神经性水肿史；妊娠期妇女。

4. 不良反应：偶见头晕、头痛、咳嗽、恶心、腹

泻、心悸、胸闷、乏力、低血压或体位性低血压、皮疹、血管神经性水肿、血钾升高等，罕见血尿素氮或肌酐升高，大约 $5\%$ 患者因不良反应而需停药。

5. 剂型和规格：片剂 $5~\mathrm{mg/}$ 片 $10\;\mathrm{mg/}$ 片；胶囊， $5~\mathrm{mg/}$ 粒 $.10~\mathrm{mg/}$ 粒。

6.用法和用量：口服 $10{\sim}20~\mathrm{mg/}$ 次、1次/d，一日最大剂量 $80\;\mathrm{mg}$ 。

7.药物代谢动力学：口服 $7\mathrm{~h~}$ 达血浆浓度峰值。但急性心肌梗死患者有轻微延迟。经肾排泄，半衰期 $12.6\;\mathrm{h}$ ，肾功能受损时清除率下降。以原形经尿排出。食物不影响其吸收。

8.药物相互作用：与其他降压药有协同降压作用，但一般不与β 受体阻滞药及保钾药合用。与吲哚美辛联用减弱降压效果。同时存在高血钾危险因素，如肾机能不全、糖尿病，应慎用；与保钾性利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶和氨氯吡脒，或钾增补剂或钾盐代用品联用，应监测血钾。与排钾性利尿剂合用，利尿剂引起的低钾血症会有所改善。在糖尿病或肾功能损害的患者中，禁止赖诺普利与阿利吉仑合用。

（二十七）缬沙坦

1.药品分类：ARB类。

2. 用药目的：用于NSTE⁃ACS 患者的治疗。改善预后，预防不良心血管事件的发生。3.禁忌证：禁用于对缬沙坦或所含任何赋形剂过敏者。4. 不良反应：头痛、头晕、咳嗽、腹泻、恶心、腹痛、乏力等，也可发生中性粒细胞减少症。偶有肝功能指标升高。5.剂型和规格：胶囊 $80\;\mathrm{mg/}$ 粒。6. 用法和用量：80 或 $160\;\mathrm{mg}/$ 次、1 次/d。可进餐时或空腹服用。最大剂量为 $320~\mathrm{mg/d}$ 。7. 药物代谢动力学：口服吸收迅速，2 h 血药浓度达峰值，生物利用度为 $25\%$ ，与血浆蛋白结合率为 $95\%$ ，作用持续 $24\:\mathrm{{h}}$ 以上。半衰期为 $5{\sim}9\mathrm{~h~}$ ，以原形经胆道（ $70\%$ ）及肾脏（ $30\%$ ）排出。8. 药物相互作用：与保钾利尿剂、补钾药或含钾药物合用可升高血钾水平。与氢氯噻嗪合用可增加降压效果。禁用与同时服用阿利吉仑的糖尿病患者、妊娠期及哺乳期妇女。

《基层医疗卫生机构合理用药指南》编写专家组：

组长：阚全程 赵杰 迟春花副组长：张幸国 张晓坚 郭玉金

秘书长：梁淑红 杨思

成员（按姓氏拼音排序）：巴桑拉姆（西藏自治区人民医院）；曹力（南昌大学第一附属医院）；陈步星（北京中医药大学第三附属医院）；陈孝（中山大学附属第一医院）；陈亚红（北京大学第三医院）；陈英（广西壮族自治区人民医院）；迟春花（北京大学医学部）；杜光（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；杜智敏（哈尔滨医科大学附属第二医院）；方晴霞（浙江省人民医院）；冯玫（山西白求恩医院）；高申（海军军医大学第一附属医院）；葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院）；龚志成（中南大学湘雅医院）；郭代红（解放军总医院）；郭瑞臣（山东大学齐鲁医院）；郭玉金（济宁市第一人民医院）；侯锐钢（山西医科大学第二医院）；胡欣（北京医院）；黄品芳（福建医科大学附属第一医院）；菅凌燕（中国医科大学附属盛京医院）；姜玲（安徽省立医院）；阚全程（郑州大学第一附属医院）；李焕德（中南大学湘雅二医院）；李丽（海南医学院第一附属医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘皋林（上海市第一人民医院）；刘景丰（福建医科大学孟超肝胆医院）；刘丽宏（首都医科大学附属北京朝阳医院）；刘世霆（南方医科大学南方医院）；刘小玲（内蒙古自治区人民医院）；卢海儒（青海省人民医院）；卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院）；吕迁洲（复旦大学附属中山医院）；梅丹（北京协和医院）；缪丽燕（苏州大学附属第一医院）；齐晓勇（河北省人民医院）；史玲（上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心）；宋金春（武汉大学人民医院）；隋忠国（青岛大学附属医院）；孙洲亮（厦门大学附属第一医院）；童荣生（四川省人民医院）；王建华（新疆医科大学第一附属医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；文爱东（空军军医大学西京医院）；文友民（宁夏医科大学总医院）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；武新安（兰州大学第一医院）；夏培元（陆军军医大学第一附属医院）；胥婕（北京大学第三医院）；杨华（复旦大学附属中山医院）；杨宏昕（内蒙古自治区人民医院）；杨婉花（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；于倩（吉林大学中日联谊医院）；张健（上海交通大学医学院附属新华医院）；张鉴（山东省立医院）；张抗怀（西安交通大学第二附属医院）；张抒扬（北京协和医院）；张伟（河南省人民医院）；张晓坚（郑州大学第一附属医院）；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院）；张永军（石河子大学医学院第一附属医院）；张玉（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；张志清（河北医科大学第二医院）；张志仁（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）；赵杰（郑州大学第一附属医院）；赵庆春（北部战区总医院）；赵青威（浙江大学医学院附属第一医院）；郑志昌（贵阳医学院附属医院）；周云曙（中华医学会临床药学分会）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）；左笑丛（中南大学湘雅三医院）心血管系统疾病合理用药指南编写组成员（按姓氏拼音排序）：陈步星（北京中医药大学第三附属医院）；陈英（广西壮族自治区人民医院）；杜光（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；弓小雪（济宁市第一人民医院）；郭瑞臣（山东

大学齐鲁医院）；郭玉金（济宁市第一人民医院）；李焕德（中南大学湘雅二医院）；李丽（海南医学院第一附属医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘世霆（南方医科大学南方医院）；刘晓燕（山东大学齐鲁医院）；卢海儒（青海省人民医院）；卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院）；齐晓勇（河北省人民医院）；隋忠国（青岛大学附属医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；文爱东（空军军医大学西京医院）；吴惠珍（河北省人民医院）；夏培元（陆军军医大学第一附属医院）；杨华（复旦大学附属中山医院）；杨思（浙江大学医学院附属第一医院）；张抗怀（西安交通大学第二附属医院西北医院）；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院）；赵青威（浙江大学医学院附属第一医院）；郑志昌（贵阳医学院附属医院）

本指南执笔专家：齐晓勇 审校专家：张幸国

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)[J]. 中华心血管病杂志, 2017, 45(5):359‑376. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253‑3758.2017.05. 003.

Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical

Association, Editorial Board of Chinese Journal ofCardiology.Guideline and consensus for the managementof patients with non‑ST‑elevation acute coronarysyndrome(2016)[J].Chin J Cardiol, 2017, 45(5): 359‑376.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253‑3758.2017.05.003. [2] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南(2019 年)[J]. 中华全科医师杂志, 2021, 20(1):6‑13.DOI:10.3760/cma.j.cn114798‑20201030‑01112.Chinese Medical Association, Chinese Medical JournalsPublishing House, Chinese Society of General Practice,et al. Guideline for primary care of non‑ST‑segmentelevated acute coronary syndrome(2019) [J]. Chin J GenPract, 2021, 20(1): 6‑13. DOI: 10.3760/cma. j. cn114798‑20201030‑01112. [3] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典临床用药须知:化学药和生物制品卷(2015 年版)[M]. 北京:中国医药科技出版社, 2015.Chinese Pharmacopoeia Commission. Guidance notes onclinical medications of the pharmacopoeia of the People′sRepublic of China: volume of chemical drugs andbiological products(2015) [M]. Beijing: China MedicalScience Press, 2015. [4] 中国国家处方集编委会. 中国国家处方集:化学药品与生物制品卷(2010年版) [M].北京:人民军医出版社, 2010.China National Formulary Editorial Committee. Chinanational formulary: chemical and biological products(2010)[M].Beijing: People′s Military Medical Press, 2010.

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为维护中华医学会系列杂志的声誉和广大读者的利益，现将中华医学会系列杂志对一稿两投和一稿两用问题的处理声明如下 $\textcircled{1}$ 本声明中所涉及的文稿均指原始研究的报告或尽管2 篇文稿在文字的表达和讨论的叙述上可能存在某些不同之处，但这些文稿的主要数据和图表是相同的。所指文稿不包括重要会议的纪要、疾病的诊断标准和防治指南、有关组织达成的共识性文件、新闻报道类文稿及在一种刊物发表过摘要或初步报道而将全文投向另一种期刊的文稿。上述各类文稿如作者要重复投稿，应向有关期刊编辑部做出说明。 $\textcircled{2}$ 如1 篇文稿已以全文方式在某刊物发表，除非文种不同，否则不可再将该文投寄给他刊。 $\textcircled{3}$ 请作者所在单位在来稿介绍信中注明该文稿有无一稿两投问

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