多病共存管理基层实践专家共识

1 多病共存的定义与流行病学

多病共存指同一患者同时患有2种或以上的慢性疾病或长期健康问题,不设主要疾病,而是强调所有共存疾病在管理中的同等重要性。该概念最早由BRANDLMEIER P教授于1976年提出[5],但真正作为独立研究领域发展始于20世纪90年代,FORTIN M等在全科医学和慢病管理研究中推动了其系统化定义[6],要全面理解多病共存的定义,需从疾病类型、时间累积、健康影响和管理目标4个维度加以考量,这些因素共同决定了多病共存的临床复杂性及管理需求。疾病类型是多病共存定义的基础,多病共存不仅涵盖传统的慢性病,还包括精神心理疾病及长期功能障碍,并进一步扩展至老年综合征和生活方式相关疾病。时间累积是多病共存发展的核心特征,慢性疾病可能在不同时间阶段逐步出现并相互作用,影响患者健康状态和照护需求,因此管理应采取动态评估,根据疾病演变调整治疗方案,确保长期健康维护。健康影响决定了多病共存患者的医疗需求,多种疾病共存不仅影响生理功能,还可能导致心理负担增加、社会适应能力下降,并影响医疗依从性,因此管理策略需整合多学科资源,优化整体健康照护。管理目标则聚焦于维持患者的独立生活能力和社会参与度,需超越单一疾病管理,

综合考虑日常活动能力、认知功能和心理健康,以优化长期健康结局,提高生活质量,并减少医疗负担。

各国及权威机构对多病共存的定义有所差异,关注重点不同,主要包括:世界卫生组织将多病共存定义为个体同时患有2种或以上的慢性疾病,这些疾病可能包括非传染性疾病、精神疾病、持续性感染性疾病及长期身体功能障碍,并强调其对医疗系统和卫生资源的影响[7]。英国国家卫生与临床优化研究所认为多病共存指个体同时存在2种或以上的长期健康问题,包括确诊的躯体或精神疾病、慢性疼痛、感官损害及衰弱综合征,强调其对功能状态、生活质量和医疗依从性的影响,并建议以患者需求为导向优化资源配置[8]。美国疾病控制与预防中心将多病共存视为慢病管理的核心挑战,定义其为个体同时患有2种或以上的慢性疾病,与医疗资源利用增加、多重用药及较高死亡风险相关,并关注其对住院率和疾病负担的影响[9]。加拿大慢性病预防联盟将多病共存定义为个体同时患有多种慢性疾病,而不设主要疾病,这要求采用整合性、以患者为中心的管理方式,主张通过全科医疗、数字健康技术和政策干预提高健康服务的整合性[10]。澳大利亚健康和福利研究所进一步扩展了定义,认为多病共存包括个体同时患有2种或以上的长期疾病、残疾或精神健康问题,对日常生活医疗需求产生重大影响,强调其在慢病管理体系中的重要性[11]。

“共病”(comorbidity)概念由Alvan R.Feinstein于1970年提出,是指在研究或治疗某一特定疾病时,同时存在的其他疾病,强调这些附加疾病如何影响主疾病的诊疗与预后,常用于专科医学研究[12]。相比之下,“多病共存”不设主次疾病,强调多个慢性疾病的并重管理,更适用于全科医学、老年医学与公共卫生领域。其核心在于疾病间的交互作用、长期健康维护与整合性管理。二者的关键区别见表1。

表1 多病共存与共病概念的区别

|对比维度|多病共存(multimorbidity)|共病(comorbidity)| |---|---|---| |定义|个体同时患有2种或以上的慢性疾病,不设主要疾病,所有疾病同等重要|在某一特定主要疾病的基础上,同时存在的其他疾病| |疾病关系|多种疾病叠加存在,疾病之间可能存在相互作用,但不围绕某一主要疾病展开|附加疾病围绕主要疾病展开,关注其对主要疾病的影响| |研究关注点|患者整体健康状况及其长期发展|某一特定疾病的并存情况及其影响| |管理方式|整合式管理,个体化干预和多学科协作|以主要疾病为核心的单病种管理| |健康影响|影响患者的生理、心理、功能状态及生活质量|主要影响特定疾病的诊疗策略及其预后| |医疗模式|以人为中心的综合医疗模式,强调长期管理|以疾病为中心的医学模式,强调针对特定疾病的管理| |适用领域|全科医学、老年医学、慢病管理、公共卫生|专科医学、慢性病研究|

近年来,我国开展了较多关于多共病多共的流行病学调查研究。一项基于我国30~79岁50万人群的调查发现,人群多病共患病率为15.8%,城市人群多病共存患病率(18.7%)高于农村(13.5%),男性多病共存患病率(16.3%)高于女性(15.5%)。多病共存患病

率随着年龄的增长稳步上升,50岁以下、50~59岁、60岁以上人群分别为6.4%、17.0%、31.8%。该研究确定4种多发病模式,包括心脏代谢多病(糖尿病、冠心病、中风和高血压)、呼吸多病(结核病、哮喘和慢性阻塞性肺疾病)、胃肠道和肾脏多病(胆结石病、慢性肾

中华全科医学

Chinese Journal of General Practice

·3·

脏病、肝硬化、消化性溃疡和癌症)以及精神和关节炎多病(神经衰弱、精神障碍和类风湿性关节炎),4类模式的患病率分别为6.0%、0.4%、0.8%、20.2%[13]。一项 meta 分析表明我国45岁及以上人群多病患病率为41%,女性慢性病多患病病率为41%,男性为38%;2种慢性病的患病率为23%,3种慢性病的患病率为11%;2010—2015年慢性病多患病病率为41%,2016—2019年慢性病多患病病率为43%;南方慢性病多病患病率为41%,高于北方的38%[14]。中国健康与养老追踪调查(CHARLS)分析显示,2018年60岁及以上老年人慢性病多病患病率为44.5%[15];45岁及以上中老年人躯体疾病多患病率总体呈持续上升趋势,由2011年的17.7%上升到2020年的29.6%,躯体疾病-精神障碍多病共存患病率则呈先降后升的“U”型变化趋势,2011年患病率为27.9%,2013年下降至25.3%,2015—2020年持续上升至33.3%,总体躯体疾病-精神障碍多病共存患病率比躯体疾病多患病患病率高[16]。

2 多病共存的量化评估

科学、系统的评估不仅有助于临床医生全面了解患者的整体健康状况和潜在医疗需求,也为卫生政策制定、资源配置和公共健康干预提供重要的量化依据。当前常用的多病共存评估方法可分为两大类:基础疾病计[17]。基础疾病计[17]。

数法通过简单统计个体所患慢性病数量,直观反映疾病数量。其优点是操作简便、应用广泛,尤其适用于基层医疗和初步筛查。但其缺点在于未考虑疾病严重程度、交互作用及对功能状态的综合影响,难以准确反映疾病整体负担。基于权重的综合指数法通过为不同疾病赋予权重,构建复杂的综合评分系统,以更准确预测医疗结局和资源消耗。代表性工具包括:调整临床组系统(adjusted clinical groups, ACG)基于诊断编码,评估未来医疗资源利用,广泛用于医保支付与服务规划[18];Charlson 合并症指数(Charlson comorbidity index, CCI)依据疾病对死亡风险的影响进行加权,常用于预后评估[19];Elixhauser 共病指数涵盖更广泛的疾病类型,适用于住院患者风险预测[20];累积疾病评分指数(cumulative illness rating scale, CIRS)综合评估个体在多个器官系统中的慢性病严重程度,关注功能影响和生活质量,适用于老年医学领域[21]。

在构建多病共存量化评估工具时,应充分考虑疾病严重程度、死亡风险、功能限制及医疗资源使用情况,确保权重设置的科学性和临床相关性。此外,评估工具在推广使用前,应通过多中心、多场景的验证研究,确保其在不同人群与医疗系统中的适用性、稳定性与预测能力。根据实际应用目的和场景,建议依据表2选择合适的评估工具。

|评估工具|核心原理|权重来源|主要用途|适用场景|局限性| |---|---|---|---|---|---| |ACG 系统|基于疾病组合预测医疗资源消耗(马尔可夫链蒙特卡洛模拟)|ICD 编码的疾病组资源利用频率(如糖尿病合并高血压权重系数为0.32)|成本预测、DRG 分组、医保管理|基层医疗、慢性病管理|忽略疾病严重程度与交互作用| |Charlson 指数|整合17种疾病的死亡风险权重(广义估计方程校正)|NHANES Ⅲ列研究确定的死亡风险倍数(如心肌梗死权重5.2, HR=5.2)|死亡风险分层、急诊危重症预后评估|急诊科、重症监护、长期随访|未涵盖非致命性疾病负担| |ICRS-GO 指数|多维健康状态评分(生理/心理/社会功能,Rasech 模型构建)|Delphi法共识(专家权重)+患者自评量表(Cronbach's α=0.89)|功能状态评估、生活质量监测、肿瘤存率者管理|慢性病管理、老年患者评估|计算复杂度高,需专业培训| |Elchhauser 指数|基于32种诊断条件的住院风险预测模型(逻辑回归分析)|住院并发症发生率(如肺炎权重2.1, ICU转入权重3.5)|住院并发症预测、长期照护风险评估|三级医院、术后康复管理|条目过多(32项诊断条件)|

3 多病共存的量化分析

在通过统计学方法识别性两之间的聚集特征与潜在机制,为个体化管理策略的制定提供依据。常用分析方法包括因子分析、层次类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、类、

到肌肉骨骼与免疫症病类病簇的高频聚集[28]。基于现有循证资料与临床可行性,本共识聚焦于以下5种具有代表性、可干预性强的疾病簇,以指导临床实践。

3.1 代谢性心血管疾病菌 主要构成疾病:高血压、2型糖尿病、冠心病、脑中、代谢综合征、脂代谢异常。共同机制:胰岛素抵抗、脂肪代谢紊乱、慢性低度炎症、内皮功能障碍与动脉粥样硬化共同驱动疾病发展[29]。管理要点:多重心血管因素综合控制;使用循证支持的药物组合(如RAAS抑制剂、他汀类、SGLT2抑制剂等);强调生活方式干预(平衡饮食、体重控制、运动、戒烟);实施风险分层,制定个体化干预策略。

3.2 呼吸系统疾病簇 构成疾病:慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、支气管

·4·

中华全科医学

Chinese Journal of General Practice

哮喘、支气管扩张症、肺纤维化。共同机制:病理生理机制包括慢性气道炎症、气流受限、气道重塑及结构破坏。主要诱因包括吸烟、环境污染和感染[30-31]。管理要点:规范应用指南推荐的药物治疗,如吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids, ICS)、长效B2受体激动剂(long-acting β2-agonists, LABA)、长效抗胆碱能药物(long-acting muscarinic antagonists)等;监测肺功能、识别重叠综合征(asthma-COPD overlap, ACO);加强肺康复、营养管理与疫苗接种;干预环境危险因素(如室内外空气污染)。

3.3 胃肠道和肾脏疾病簇 构成疾病:慢性肾脏病、肝硬化、消化性溃疡、炎症性肠病、肝肠轴功能障碍。共同机制:器官轴紊乱(肠-肾轴、肝-肾轴)、肠道菌群失调、毒素累积及系统炎症[32-33]。管理要点:多系统协同评估(肝肾功能、微量元素、营养状况);优化药物剂量与用药安全性;营养支持(低蛋白/高能饮食、益生菌);防治并发症(如肝性脑病、肠道感染、肾性贫血)。

3.4 免疫和骨关节疾病簇 构成疾病:类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征。共同机制:自身免疫激活、炎性因子异常表达、骨关节破坏、系统性炎症反应,部分疾病累及多个器官系统[34]。管理要点:应用指南推荐的免疫调节剂,如甲氨蝶呤、糖皮质激素与靶向生物制剂等;联合康复治疗,维持关节功能;常规监测系统受累情况(肾脏、皮肤、肺);预防骨质疏松与心血管并发症。

3.5 神经-心理疾病与慢性疼痛构成疾病:慢性偏头痛、神经病理性疼痛、纤维肌痛综合征、焦虑障碍、重度抑郁障碍。共同机制:中枢敏化、神经递质失衡、HPA轴功能异常及情绪-疼痛双向反馈[35]。管理要点:多模式干预(药物治疗、心理治疗、物理康复);应用指南推荐的抗抑郁药、抗癫痫类镇痛药等神经调节剂;引入非药物疗法,如认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)、正念疗法、经颅磁刺激等;综合评估生活质量、社会功能及自理能力。

4 多病共存患者的综合医院院内评估

4.1 多病共存患者的综合医院院内评估的基本原则 多病共存患者的院内综合评估应坚持以患者为中心的理念,全面覆盖生物——心理——社会多个维度,强调系统性、协同性与可持续性[36-37]。评估重点应聚焦于基层医疗机构难以独立完成的项目(如专科检查、复杂实验室与影像学检查、多学科会诊等),充分发挥综合医院的人力与技术资源优势。同时,应注重信息闭环与上下联动,确保院内评估结果与干预计划能够顺利传递至基层医疗机构,实现出院后在社区卫生服务中心的连续性管理,构建以患者为中心的整合型照护路径。

4.2 多病共存患者的院内综合性评估内容

4.2.1 严重疾病及紧急状态评估 系统性识别患者当前存在或潜在的严重疾病或急症是院内评估的首要任务,包括心脑血管急性事件、严重感染、代谢危象等[38]。需结合病史、临床症状、体格检查及必要的实验室或影像学检查,迅速判断病情严重程度和治疗优先级,指导临床决策与干预实施。通过该评估及时发现并处理可能危及生命的急性病情,减少严重并发症的发生,降低患者的病死率,改善临床预后。

4.2.2 功能状态评估 功能状态评估旨在系统评价患者的整体功能状况,包括衰弱程度、日常生活活动能力��activities of daily living, ADL)、工具性日常生活活动能力及认知功能等方面[39-41]。应特别关注患者跌倒风险和功能退化的风险。通过综合评估结果,明确患者的护理和康复需求,为制定个体化护理方案提供依据,这有助于维持或改善患者的自主生活能力,预防功能进一步下降,进而提升患者的生活质量和长期预后。

4.2.3 慢性病控制及并发症评估 慢性病及相关并发症的评估主要用于全面分析患者所有慢性疾病的控制现状及其并发症情况,尤其关注疾病之间的相互作用与药物相互作用风险[42]。该评估有助于识别目前疾病控制不佳的领域,及时安排影像学检查或专科会诊,以准确发现和处理复杂临床问题。评估结果能有效指导临床团队优化治疗策略,降低并发症风险,预防疾病进一步恶化,提高患者疾病控制质量。

4.2.4 生活功能与衰弱状态评估 生活功能与衰弱状态评估主要关注患者的衰弱程度、体力活动水平、营养状况及认知功能状况[43]。通过标准化工具(如衰弱指数、步速测试和握力测定)进行综合评估,明确患者功能储备水平和衰弱风险因素。这有助于医疗团队为患者制定针对性的干预策略,以预防或延缓衰弱进展,改善患者的日常活动能力和生活自理能力,从而提升患者整体的生活质量。

4.2.5 心理健康评估 心理健康评估的目的是识别患者可能存在的焦虑、抑郁等情绪障碍,明确心理因素对疾病管理和患者生活质量的影响。依据评估结果,医疗团队可提供心理支持或干预,包括心理咨询、认知行为治疗或药物治疗,以提升患者心理健康水平,促进患者主动参与疾病管理,改善治疗依从性与整体疗效。

4.2.6 治疗负担与经济状况评估 治疗负担与经济状况评估旨在全面分析患者治疗方案中的药物种类、数量、医疗服务使用情况及患者的经济承受能力[44]。尤其关注多重用药和不必要医疗服务造成的负担。通过优化治疗方案,减少不必要的医疗干预和用药,降低经济和治疗负担,提高患者治疗方案的可行性和长期依从性,这对减轻患者家庭经济压力、提高医疗服务效率

中华全科医学

Chinese Journal of General Practice

·5·

具有重要作用。

4.2.7 患者偏好与价值观评估患者偏好与价值观评估强调医疗决策过程中应尊重患者及家属的个人意愿和治疗目标,深入了解患者及家属的决策偏好与价值取向[45]。通过共同决策模式,鼓励患者积极表达自身的需求与期望,使医疗方案更加符合患者的个体化需求。该评估有助于提高患者对治疗方案的接受度和满意度,推动医疗团队与患者之间有效沟通,确保医疗方案的顺利实施。

5 多病共存患者的社区评估

5.1 多病共存患者的社区评估原则 社区评估应始终坚持以患者为中心,尊重其健康目标、生活方式与个人意愿,确保患者在评估与医疗决策中拥有充分的知情权与自主权。在此基础上,社区评估还应遵循全面性、个体化、连续性、协调性四项基本原则,详见全管原则[46-48]。

5.2 多病共存患者的社区评估内容

5.2.1 健康状况与功能能力评估 社区应全面评估患者当前健康状况,包括躯体症状、既往病史、精神状态与日常生活能力[49-50]。建议使用基本日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力等评估工具,判断患者功能状态与自理能力,明确其康复与照护需求。详见院内评估4.2.2功能状态评估。

5.2.2 慢性疾病与并发症评估 评估患者所有慢性疾病的病程、控制状况、并发症情况及疾病间相互作用。重点识别潜在健康风险与不良趋势,及时调整干预计划,必要时转诊至上级医院或申请多学科支持。详见院内评估4.2.3 慢病控制与并发症评估。

5.2.3 治疗方案与依从性评估 对患者现行治疗方案进行全面审查,包括药物治疗和非药物干预措施及患者对治疗方案的依从性[51]。药物方面,需评估其种类、疗效、不良反应和相互作用;非药物干预如饮食、运动、物理治疗等,需关注患者依从性和实际获益。详见院内评估4.2.6治疗负担与经济状况评估。

5.2.4 指南适用性与治疗整合性评估 鉴多病共存患者常涉及多种慢性疾病,社区评估应关注当前治疗是否存在“指南冲突”,避免因单病导向导致整体照护不协调。需结合多学科意见,评估和整合治疗目标,实现治疗路径的一体化设计。

5.2.5 社会背景与健康认知评估 系统了解患者的家庭支持、经济状况、文化信仰与疾病认知水平,评估其就医能力、治疗可行性和健康行为基础,这有助于制定符合患者意愿与能力的管理计划。

5.2.6 健康目标与优先问题评估 鼓励患者主动表达其健康目标与关注重点,通过结构化评估明确其优先问题清单。推动医患之间达成共识,促进共同决策,提

高治疗依从性与自我管理意愿。详见院内评估4.2.7患者偏好与价值观评估。

6 多病共存的全科管理

6. 多病共存患者的全科管理原则 多病共存患者的全科管理应构建在“以人为中心”的核心理念之上,进一步融合全面性、个体化、连续性与协调性原则,形成全生命周期、全方位、全团队参与的综合照护体系[52-58]。首先,以人为中心强调从患者角度出发,尊重其疾病经历、生活背景、价值观与健康目标,全科医生应通过有效沟通与共同决策,理解并回应患者的真实需求,确保医疗服务具有温度及患者参与感[59]。其次,全面性要求管理过程覆盖患者在生理、心理、社会功能等多层面的健康问题,整合慢性病控制、功能维护、心理支持和社会照护等服务,提供“全人照护”而非单一疾病导向的治疗[60-61]。第三,个体化原则强调照护方案需结合患者的疾病谱、功能状态、生活环境与个人偏好,避免“一刀切”式管理,确保干预措施具有针对性与可行性。第四,连续性是慢性病管理成功的关键,包括医患关系的长期建立(关系连续性)、健康信息在系统内的有效流转(信息连续性),以及跨时间段医疗管理内容的衔接(管理连续性)[62]。家庭医生在此过程中应承担长期管理者角色,保障服务的连贯性与一致性。最后,协调性强调通过多学科团队合作实现资源整合,确保医疗、护理、心理、康复等各环节高效配合及目标一致。全科医生应作为“照护协调者”统筹多方资源,推动跨专业协同管理,减少照护碎片化,提升系统效率。以上五项原则共同构建了以患者为核心、以团队为支撑、以健康为目标的全科管理框架,为多病共存患者提供科学、温暖且可持续的医疗支持。

6.2 多病共存患者的全科管理具体建议 在多病共存的全科管理实践中,全科医生应基于“以人为中心”的照护理念,结合循证医学原则与本地资源条件,实施以下6项核心策略:(1)注重沟通,理解患者整体需求。首诊评估中,建议应用 RICE 原则 (reason、idea、concern、expectation),深入了解患者就诊原因、健康认知、核心担忧与期望目标,准确把握其真实需求与价值取向,为后续制定个体化诊疗方案奠定基础[63]。(2)依循证据,制定个体化治疗方案。全科医生应系统检索并评估权威指南、多病共存管理策略及系统评价等证据资源,在尊重患者偏好的前提下,基于最佳可用证据制定综合性治疗与照护计划,向患者清晰解释治疗益处、潜在风险与预期目标[64]。(3)强化共同决策,提升患者参与度。在制定治疗方案时,应采用共享决策模式,与患者共同探讨治疗选择,平衡疗效、风险与生活质量,增强患者的决策参与感和治疗依从性,实

·6·

中华全科医学

Chinese Journal of General Practice

现“医患共治”。(4)建立多学科协作机制。全科医生应主动协调药、护士、专科医生、心理咨询师、康复师等多学科人员,构建以全科医生为核心的多学科团队(multidisciplinary team, MDT),共同参与评估、诊断、治疗和随访,提升管理的协同性与覆盖面[65]。(5)推动连续性管理与责任落实。建议通过签署家庭医生服务协议,明确管理责任。日常随访应关注疾病控制、药物副作用、功能状态变化与心理问题识别等方面,同时加强健康教育,提升患者自我管理能力。对于转诊患者,应通过双向转诊机制保障照护连续性,转诊后继续跟进治疗与康复情况。(6)优化信息管理,保障照护连贯性。充分利用电子健康档案、区域卫生信息平台与家庭医生工作系统,确保患者病情、治疗方案与健康数据在团队成员间实时共享。同时,严格执行信息安全与隐私保护政策,提升信息管理效率与服务安全性。

7 多病共存管理团队的构建

多病共存患者医疗保健需求复杂。组织有效的管理团队,对确保患者得到全面和协调的医疗照护至关重要。目前研究中,整合性管理模式已成为共识,多学科诊疗团队和个案管理被认为是有效的组织干预方式[66]。

多病共存患者的全科管理团队由多个专业成员组成,包括全科医生、专科医生、护士、药师、营养师、康复师、精神科医师或心理咨询师、社会工作者、家庭成员和个案管理师。各成员的分工如下:全科医生主导治疗方案的制定和协调工作;专科医生提供专业的诊断和治疗建议;护士负责患者的综合评估、日常护理和健康教育;药师评估药物的合理性并提供用药指导;营养师协助制定饮食计划;康复师设计和实施康复计划;精神科医师或心理咨询师帮助患者应对情绪和心理问题;社会工作者链接社区资源并协助解决社会和经济问题;家庭成员提供日常生活支持和情绪疏导;个案管理师协调患者的健康档案和治疗进程,确保医疗信息的流动和团队的高效协作[67]。各成员通过密切合作,确保患者得到全面、协调且个性化的医疗照护,从而优化患者的健康结局。

8 多病共存的基层管理原则与流程

8.1 多病共存基层管理原则 基层全科团队应充分尊重多病共存患者及家属的健康需求和意愿,在持续性健康管理过程中遵循共同决策的原则[68],具体体现在以下几个方面。

8.1.1 共同确定首要解决的健康问题 在基层医疗环境中,全科医生全面收集患者健康相关信息的同时,了解患者及家属对健康照顾的需求、对健康问题的想法和对医生的期待,明确患者的健康问题并与患者及照顾者共同确定首要解决的健康问题[69],这使得医生在

解决健康问题的过程中以首要解决的问题为导向实施医疗活动。医患共同决策也能提高患者的依从性,使全科医生最大程度获取患者及家属的支持。

8.1.2 评估患者的健康风险 全科医生应基于循证思维,系统地评估患者的健康风险,包括可能出现的严重健康事件、未来功能状态和生活质量的变化趋势、预期寿命等。全科医生应确定患者或家属理解患者的健康风险,积极了解患者及家属的态度和想法,并在此基础上共同决策制定干预方案。

8.1.3 共同制定个性化健康管理方案 全科医生应根据多病共存患者的个性特征与家庭签约医生、专科医生、患者及家属共同制定科学、可行、安全的持续性管理方案,包括药物和非药物治疗、监测和随诊等内容。

8.1.4 医疗干预获益与危害风险评估 多病共存的管理需要在科学的框架下提供安全、有效的治疗方案,并得到患者和家属的认可[70]。全科医生应充分考虑药物的安全性。多病共存患者常使用多种药物治疗,全科医生应尽可能减少治疗药物的种类,考虑药物之间的相互作用,关注并告知药物可能存在的不良反应[71],指导患者和家属获得正确使用药物的方法,共同观察可能存在的不良反应,监测健康指标。

8.1.5 患者自我管理能力提升 包括改变生活方式、自我监测、按时随诊、及时寻求医疗帮助等。共同建立方便、有效的沟通机制[72]。全科团队既可使患者和家属明确常规就诊和急诊通道,也可构建互联网管理平台[73],增加患者获取全科医生服务的路径。

8.1.6 建立多学科合作、共享服务平台 多病共存的患者常涉及多学科健康问题,基层医疗机构应与上级医院建立紧密联系和多学科合作机制[74],使全科医生整合医疗资源为多病共存患者解决健康问题,提供高质量的医疗服务。涉及多学科治疗时,全科医生须发挥其整体观、综合性的学科优势,结合患者个体特征,优化融合整体治疗方案。

8.2 多病共存基层管理流程 多病共存人群的健康管理为基层医疗机构的慢病管理提出更高的能力要求,基层医疗机构应整合医疗资源,与上级医疗机构联合构建以全科医生为核心的服务团队[75],为该人群提供高质量、持续性健康管理。多病共存基层管理流程推荐见图1。

9 多病共存的家庭及自我管理

家庭与自我管理在多病共存患者的治疗和照护中具有重要意义。良好的家庭支持不仅能增强患者的治疗依从性,还能提供情感支持,帮助患者克服治疗过程中遇到的困难和应对挑战[76]。而患者通过自我管理,能够积极参与治疗,改善生活方式,掌握健康知识,从而提高生活质量和治疗效果[77]。有效的家庭与自我

中华全科医学

Chinese Journal of General Practice

·7·

管理是确保多病共存患者健康管理顺利进行的关键要素。

9.1 信任医疗团队,与医疗团队充分沟通 患者应尊重并信任医务工作者,充分告知医生关于自身疾病的所有信息,避免隐瞒或遗漏病情信息,这样有助于医生做出精准的诊断和治疗方案[78]。患者还应提前告知

医务人员自己的生活习惯、信仰、饮食习惯等情况,以避免因沟通不畅而影响治疗效果。提升患者自身的治疗依从性也至关重要,患者在治疗过程中应及时与医疗团队沟通自己的疑虑和病情变化,帮助医生根据实际情况调整治疗方案。

![graph TD\n A1[上级医院转入基层] --> A2[识别]\n A2 --> A4[符合多病共存标准]\n A3[基层全科接诊] --> A2\n A4 --> A5[入组多病共存管理组]\n A5 --> A6[评估]\n A6 --> A7[健康问题]\n A6 --> A8[健康风险]\n A6 --> A9[危险因素]\n A6 --> A10[家属患者意愿]\n A7 -->|医患共同决策| A11[原病情加重]\n A8 -->|医患共同决策| A11\n A9 -->|医患共同决策| A11\n A10 -->|医患共同决策| A11\n A11 --> A12[转诊至上级医院]\n A11 --> A13[出现新的健康问题]\n A11 --> A14[需要完善辅助检查]\n A11 --> A15[制定健康管理方案]\n A13 --> A12\n A14 --> A15\n A15 --> A16[药物治疗]\n A15 --> A17[非药物治疗]\n A15 --> A18[自我监测]\n A15 --> A19[随诊计划]\n A16 -->|病情变化| A14\n A17 -->|病情变化| A14\n A18 -->|病情变化| A14\n A19 -->|病情变化| A14\n](1/parseimages/figurebe80da5da97244b0af525ef08a9ff5c8_0_6.png) 图1 多病共存基层管理流程

9.2 参与诊疗过程,与医疗团队共同决策 患者应充分了解自己的疾病情况,包括疾病的严重程度、预后评估等信息,这有助于患者了解治疗方案。同时,患者应清楚地表达自己对健康的需求,提出与治疗相关的个人要求和期望,以便医疗团队能够充分考虑患者的个人需求。在医疗团队提供诊疗方案时,患者应积极参与共同决策,确保治疗方案与患者的健康目标和生活方式一致[79]。

9.3 获取科学用药方案,了解药物副作用 患者应选择专业医疗机构制定的健康管理方案,避免盲目用药。在药物使用方面,需要积极学习如何正确使用药物,比如在餐前或餐后服用药物,缓释片或胶囊不宜拆开等用药技巧。患者还应了解药物可能产生的副作用,并定期监测健康状况,及时发现副作用,并在出现问题时及时就诊,以减少药物带来的不良影响。

9.4 改善不良生活习惯,坚持健康生活方式。患者应在饮食上进行合理调整,限制钠盐摄入、增加富钾食物的摄入,并减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,同时加不饱和脂肪酸的比例,尽量避免含有反式脂肪酸的食物。适量运动也是必不可少的,建议循序渐进地进行有氧运动,并结合抗阻训练(resistance training,是一种通过抗阻力运动从而提高肌肉力量和耐力的训练方法)等方式。患者还应戒烟限酒,避免饮用高度酒或过

量饮酒,特别是在疾病急性期,饮酒可能加重病情。保持心理平衡,避免情绪激动,及时就医处理心理问题,确保心理健康。充足的睡眠同样至关重要,建议每天睡眠7~8h,如有睡眠障碍,需尽早就医。

9.5 树立动态、综合健康评估的观念 应使患者认识到健康是一个动态变化的过程,疾病与健康之间的关系并非一成不变,因此健康管理也需要根据患者的健康状况定期调整[80]。树立综合健康评估的观念非常重要,这要求患者全面了解健康是生物、心理、社会和环境等多方面共同作用的结果。通过全面的健康评估,帮助患者从不同维度进行自我管理,并更好地适应健康变化。

9.6 增强主动健康意识,养成长期自我健康监测的习惯 患者应主动参与医疗机构举办的健康讲座或教育活动,从而了解更多关于自己疾病的相关科普知识,提升自我健康素养[81]。同时应养成定期监测健康指标的习惯,长期跟踪身体各项指标的变化情况,及时发现潜在的健康问题。这不仅能帮助患者更早地识别健康风险,还能为治疗提供更加科学的依据[82]。通过记录健康指标的动态变化,患者能够定期评估治疗效果,根据实际情况及时整治治疗方案,从而更有效地管理自己的健康。

9.7 提高家庭成员间的合作能力 家庭成员的支持

·8·

中华全科医学

Chinese Journal of General Practice

在多病共存患者的健康管理中至关重要。家庭成员应加强相互沟通,共同明确患者健康管理中面临的困难及解决方案,从而共同参与患者的治疗与康复过程。从家庭成员的视角关注患者的病情及心理变化,能够更好地支持患者,提供情感支持。为患者提供正面积极的情绪鼓励,不仅能够增强其自我健康管理信心,还能帮助患者保持积极的生活态度,从而提升治疗效果。

10 多病共存管理中单病种指南的应用

当前在基层医疗实践中,临床决策大多依赖围绕单一疾病制定的实践指南。然而,对于有两种及以上慢性疾病的多病共存患者,直接套用多个单病种指南进行管理往往会导致治疗冲突、药物负担加重、依从性下降及潜在医疗风险上升[83-84]。因此,如何在继承单病种指南科学价值的基础上推进以患者为中心的综合管理策略,是当前管理领域的核心议题之一。在多病共存情境下,简单叠加多个单病种治疗策略可能引发多药联用、药物相互作用风险上升、患者生活质量下降、医疗成本上升等问题,同时也加重了患者及其家庭的照护负担。特别是对于衰弱或认知功能下降的患者,更需强调个体化治疗目标和管理优先级,而非机械执行疾病控制指标。

现阶段,国际上针对多病共存患者的循证指南数量仍较有限,大多数指南仅在附录或小章节中提出“特殊人群”处理建议,尚未形成系统的共识体系[85]。在实践中,基层医疗机构需结合以下关键要素,科学解读和转化单病种指南内容。(1)风险评估与风险分层:根据患者年龄、功能状态、慢性病数量、用药种类等因素进行风险分层,为制定合适的干预策略提供基础。(2)疾病间相互作用与干预协调:评估多种疾病之间的潜在相互作用及治疗冲突,统筹考虑疾病控制优先级、干预风险与整体获益,明确治疗重点,优化干预组合。(3)患者偏好与价值观尊重:在制定治疗目标和干预方案时,应充分考虑患者本人的意愿、健康目标和生活需求,必要时结合家庭照护者的建议,体现医患共同决策理念。(4)治疗方案个体化与动态调整:在参考单病种指南的基础上,结合患者整体状况制定综合性、个性化的干预策略,重视药物审查与管理,避免不必要的治疗,确保用药安全[86-87]。(5)监测与跟踪管理机制:鼓励患者自我监测与管理能力的提升,结合信息技术手段实现治疗效果动态追踪、用药调整与慢病随访。

2023年国家老年疾病临床医学研究中心发布的《老年共病管理中国专家共识》亦指出,应根据老年患者功能状态和健康目标分类实施干预策略。例如,对于健康或活力型老年人,仍建议参照单病种指南,严格控制血压、血糖、血脂,并维持心脑血管疾病二级预防

治疗;而对衰弱、失能或多重功能障碍老年患者,则应避免控制指标过严,以减少低血压、低血糖等事件的发生[88]。该共识强调了根据患者个体特征调整治疗目标的必要性,亦体现了多病共存管理向多元、个性、柔性照护模式的转型趋势。因此,在实际工作中,全科医生和基层医疗团队应将单病种指南作为参考,而非绝对标准,结合患者真实需求、实际功能、社会支持与用药风险,推动从“疾病中心”向“患者中心”的管理转变。政府相关部门、科研机构与临床团队也应加强多病共存相关政策、指南与研究的顶层设计与协同攻关,为基层医疗实践提供更具可操作性和本土适应性的指导框架。

11 多病共存的生活方式干预策略

生活方式的干预是指通过最佳的循证生活方式来预防、治疗和逆转多种慢性病,对多病共存的患者亦是合理、有效的,应贯穿多病共存患者管理的始终[89]。有效的多病共存管理需要整合生活方式干预。定期运动、均衡饮食、体重管理、戒烟、限制饮酒、心理健康护理、良好的睡眠卫生和社会支持是必要的组成部分,可以改善多病共存患者的健康和生活质量[90]。

11.1 运动 定期运动对于管理心血管疾病、糖尿病和肥胖等多种疾病至关重要。建议每周3~5d,每天累计30~60 min的中等强度运动(如步行、慢跑、骑自行车、游泳等)[91]。运动可以改善心血管健康、控制血糖和体重,并减少老年人跌倒和骨折的风险。《运动处方中国专家共识(2023)》同样建议进行定期运动,特别强调传统运动如太极拳和气功,有助于躯体平衡、灵活性和整体健康[92]。

11.2 营养 均衡饮食对于管理多病共存至关重要。地中海饮食富含水果、蔬菜、全谷物、瘦肉蛋白和健康脂肪,已被证明可以降低心血管疾病和糖尿病的死亡率。控制高血压饮食方案(dietary approaches to stop hypertension,DASH)强调低钠摄入和高钾食物摄入,对于管理高血压和降低心血管风险有效[93-94]。中国居民膳食指南也提倡均衡饮食,并建议将盐摄入量限制在每天不超过6g,以预防高血压[95],对于高血压患者,要求应该更严格,建议每日盐摄入量不应超过5g。

11.3 体重管理 肥胖是多病共存的一项重要风险因素,包括2型糖尿病、心血管疾病和骨关节炎等[96]。通过饮食、体力活动和行为治疗的结合来科学减重,有助于改善多病共存患者的健康状况。即使是适度的体重减轻(体重的5%~10%)也能带来显著的健康益处,建议理想BMI为18.5~23.9[97]。

11.4 戒烟 戒烟对于管理 COPD、心脑血管疾病和癌症等多种疾病至关重要。戒烟计划可能包括行为治疗、药物治疗和支持小组,这些方法有效减少吸烟率并

中华全科医学

Chinese Journal of General Practice

·9·

改善健康结果。强烈建议戒烟以预防和管理慢性病,并倡导使用尼古丁替代疗法和咨询来帮助戒烟[98]。

11.5 限制饮酒 过度饮酒会加剧高血压、肝病和抑郁症等多种疾病的发展。每日酒精摄入量男性不超过25g,女性不超过15g;每周酒精摄入量男性不超过140g,女性不超过80g。白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别少于50mL、100mL、300mL。咨询和支持服务可以帮助个人减少酒精摄入[99]。

11.6 心理健康 心理健康是多病共存管理的关键组成部分。抑郁、焦虑和认知衰退在多病共存患者中很常见。在初级保健中整合心理健康照护,包括使用抗抑郁药、心理治疗和支持小组,可以改善整体健康结果[100]。建议对有慢性病的多病共存患者定期进行心理健康筛查和综合照护。

11.7 睡眠卫生 近年来睡眠对健康的影响越来越引起重视,睡眠过短或过长、睡眠障碍(如呼吸异常和失眠等)等与冠心病、脑卒中、糖尿病、肥胖、高血压等风险增加有关。美国国家睡眠基金会对9个年龄段提出睡眠时间建议,其中成年人建议每天睡7~9h,老年人建议睡7~8h,合适的睡眠时间可在推荐的睡眠时间范围内波动,取决于个人的整体健康水平、日常活动及平常的睡眠模式。促进良好的睡眠卫生习惯,如保持规律的睡眠时间表、创造安静的睡眠环境以及避免在睡前使用兴奋剂等,可以改善睡眠质量和整体健康[101]。《失眠症中医临床实践指南》也强调睡眠卫生的重要性,建议使用中医方法,如针灸和草药治疗,以改善失眠和其他睡眠障碍患者的睡眠质量[102]。

11.8 社会支持 社会支持对于管理多病共存患者,特别是老年多病共存患者至关重要。通过社区计划、支持小组和家庭参与来鼓励社会参与,可以改善心理健康、治疗依从性和整体福祉[103-104]。在有慢性病的患者中,提倡基于家庭及社区为患者提供护理和支持[105]。

12 多病共存患者的随访与转诊

1.2 随访与转诊的基本原则 多病共存患者的健康管理需要长期、系统、动态的干预机制,随访与转诊作为核心环节,贯穿于个体管理的全过程。科学的随访与合理的转诊可有效降低并发症风险、增强患者依从性、提升健康结局与生活质量[106]。基层医疗机构应参照多病共存全科管理原则并结合以下四项原则实施随访与转诊。

12.1.1 以患者为中心 随访与转诊应充分尊重患者的知情权、参与权和决策权,体现医患共同决策理念,关注其个体偏好、生活背景与功能状态,确保治疗计划符合患者实际需求[107]。

12.1.2 风险导向管理 随访与转诊方案应依据患者当前健康风险及未来可能面临的疾病进展、不良反应、

功能退化等问题进行动态评估与调整,推动建立个性化管理路径。

12.1.3 协同与信息共享 全科医生应联合药师、护士、心理医生等多学科团队成员,确保管理方案的一致性、信息的透明流动与转诊流程的高效协同[108]。

12.1.4 流程规范与机制保障 随访与转诊的实施应依托标准化管理流程和区域协作机制,避免因流程中断或信息脱节造成干预滞后或治疗延误,保障服务的连续性与可及性。

12.2 随访与转诊的实施

12.2.1 随访的实施 多病共存患者的随访不仅是病情监测和治疗评估的手段,更是个体化健康管理与行为干预的重要支点。实施策略包括以下方面,(1)建立团队随访机制:组建以全科医生为核心包括护士、药师、营养师、心理师等在内的管理团队,共同开展周期性随访,落实个体动态评估与干预。(2)制定个体化随访计划:根据患者疾病谱、风险等级、功能状态和用药情况设定随访频次与内容,内容应覆盖疾病控制、药物调整、营养干预、康复指导与心理支持。(3)强化健康教育与自我管理指导:随访过程中应嵌入健康宣教与生活方式干预,提升患者的疾病认知、自我监测能力与主动参与程度,是提升依从性和管理效果的关键。

(4)优化随访流程与信息管理:依托家庭医生签约服务机制与基层信息平台,实现电子健康档案更新、治疗计划记录与指标动态跟踪,确保随访工作的规范性和连贯性。

12.2.2 转诊的实施 转诊是实现上下级医疗机构协同管理、保障患者获得及时有效治疗的重要环节。多病共存患者的转诊应结合病情复杂性和专业需求,实施分级分类转诊策略,具体包括以下几个方面,(1)建立标准化转诊流程:优化基层医疗机构内部流程,明确转诊指征、评估标准、告知机制与信息流转路径,推动基层与专科之间“无缝衔接”。(2)构建区域协同网络平台;依托区域卫生信息系统,实现患者病历、用药方案、检查结果、治疗计划等关键信息的实时共享,保障治疗方案连续性与用药安全性[109]。(3)强化绿色通道机制:基层医疗机构应与上级医院建立双向转诊协定,开通绿色通道,缩短转诊等候时间,尤其针对急性并发症、重症风险或精神心理疾病患者。(4)加强药物治疗方案协同管理:利用电子药品管理系统,实现跨机构药物审查、剂量调整及相互作用监测,确保转诊过程中治疗方案的安全性与一致性。(5)重视转诊前评估与目标设定:转诊前需全面评估患者的综合状况、治疗需求与支持资源,明确转诊目标。例如,慢性病(如高血压、糖尿病)控制不佳,建议转上级内科或专病门诊;出现急性并发症(如感染、脑卒中先兆),应快速转入急诊或专科处理;情绪状态恶化或精神问题显著,需

·10·

中华全科医学

Chinese Journal of General Practice

及时转诊至精神卫生科干预。(6)关注患者心理与依从性:在转诊前应向患者及家属清晰解释转诊原因与益处,减少焦虑感,提升信任度,并在转诊后持续跟踪管理。

13 多病共存的预防策略

多病共存的预防应根据患者的健康状态进行分层管理,并据此制定相应的预防目标和措施。在设定多病共存预防目标时,应综合考虑患者的功能状态、预期寿命、预防效益与潜在治疗负担。对于功能正常、无明显内在能力下降的患者,预防的重点在于维持现有功能并预防新发疾病或慢性病并发症的发生,尤其是高血压、糖尿病和高脂血症等常见疾病相关的心脑血管事件及功能退化。此类患者的预防策略应侧重于一级预防和二级预防,倡导健康的生活方式,包括规律运动、不吸烟、每日摄入充足的水果与蔬菜、限制饮酒等,以延缓疾病进展并保持身体功能。对于存在内在能力下降或衰弱状态的患者,预防重点应转向功能维护与失能预防,采取个体化的干预策略,如日常生活功能锻炼、营养支持、跌倒风险评估与康复干预,以延缓或逆转功能退化趋势[110]。而对于已失能且预期改善空间有限的患者,预防则应聚焦于降低危及生命事件的风险,如跌倒、误吸和肺部感染等,同时根据患者意愿和生命末期状态,合理开展以舒适为导向的安宁疗护,改善症状、提高生活质量,而非单纯追求延长寿命。

基层社区的多学科团队服务模式可为多病共存的分层预防提供有力支持。通过整合全科医生、护士、药师、营养师、康复师等专业人员力量,结合家庭访视、电话随访和社区健康管理平台等服务形式,团队可对患者实施持续的健康教育和行为干预,增强其自我管理意识和能力。这种以人群分层为基础、以多学科整合为依托的预防模式,有助于在疾病尚未发生或早期阶段,及时介入并控制风险,减少并发症发生和疾病负担。同时,家庭成员和社区支持系统在长期健康管理中发挥关键作用,是帮助患者坚持健康生活方式、应对疾病变化的重要保障。家庭的理解与参与可有效强化干预效果,推动以家庭为单位的预防文化建设,从而实现多病共存患者全生命周期的健康维护。

14 终末期多病共存患者的照护

终末期多病共存患者的管理具有重要的临床和社会意义。终末期多病共存患者通常面临复杂的健康状况,不仅涉及多种慢性疾病的治疗,还常常伴随精神心理健康问题[111]。有效的管理能够帮助患者减轻病痛,提高生活质量,并有尊严地度过生命的最后阶段。同时,通过合理的照护方案,可以减轻患者及其家属的经济和心理负担,优化资源配置,推动医疗服务系统的高效运行。因此,对终末期多病共存患者进行全面、个

性化的照护,不仅能够改善患者的健康结局,还能提升其生活质量,减轻医护人员和家庭的照护压力,具有广泛的社会价值。

14.1 终末期多病共存患者管理原则

14.1.1 以患者为中心 照护应充分尊重患者的生命价值与个人意愿,治疗目标应围绕患者的需求和偏好展开。医护人员需与患者及其家属充分沟通,明确其对治疗、舒适照护及终末关怀的态度与期望,确保干预方案与患者价值观相一致[40]。

14.1.2 全人照护 终末期管理不仅应关注疾病控制,更应关注患者在身体、心理、社会和精神等层面的整体健康。缓和医疗(palliative care)强调在控制疼痛与不适的基础上,整合心理支持、社会资源联动等手段,实现对患者的全面照护[112]。

14.1.3 多学科团队协作 由全科医生牵头,联合专科医生、护士、药师、心理师、社会工作者等组成的多学科团队,能够从不同角度对患者开展全程管理。通过团队协作,可以实现信息共享和照护决策的统一,从而提高终末期照护的连贯性和专业性[113]。

14.1.4 医患共享决策 终末期照护强调以协商为基础的共同决策。医护人员需与患者和家属共同探讨治疗选择,评估各类干预的风险与获益,制定符合患者预期与生命目标的个体化照护方案,避免过度治疗与无效干预。

14.2 终末期多病共存患者管理内容

14.2.1 疾病管理与缓和医疗同步开展 终末期多病共存患者的内容广泛,涵盖了症状管理、心理支持、社会资源、疾病治疗等多个方面。首先,疾病管理仍然是照护的重要组成部分,尤其是对那些患有基础疾病尚能进行部分治疗的患者,治疗原发疾病与缓和医疗应尽早同步开展[114]。原发病治疗可以控制疾病进一步进展从而缓解症状,而缓和医疗则帮助患者在生活质量上得到改善。治疗时,缓和医疗团队需要与患者和家属共同决定治疗目标,确保治疗方案既符合医学原则,又能满足患者的意愿和需求。

14.2.2 症状管理为核心照护任务 病状管理是终末期照护的核心,尤其是疼痛的缓解,而非疾病治愈。疼痛是终末期患者最常见且最为痛苦的症状之一,缓解疼痛不仅能够提高患者的舒适度,也能有效改善其生活质量。终末期患者往往伴随多种症状,如呼吸困难、恶心、呕吐、便秘等,缓和医疗应综合采用药物和非药物手段,缓解这些不适症状。此外,精神心理症状的控制也非常重要,终末期患者常常面临焦虑、抑郁等心理问题,这时需要提供心理支持和疏导,帮助患者及其家属缓解情绪压力,增加治疗依从性。

14.2.3 心理支持与社会资源联动 心理健康和社会支持在终末期照护中同样不可忽视。终末期患者常常在情感和心理上感到困扰,尤其是在面对死亡时,心理负担较重。缓和医疗团队应为患者提供足够的情感支持,包括听取患者的诉求、缓解心理困扰等。社会支持

中华全科医学

Chinese Journal of General Practice

· 11 ·

系统的建立也同样重要,患者的家属和亲友的支持是患者保持心理平衡和应对治疗挑战的重要保障。社会工作者在此过程中发挥着重要作用,帮助患者和家属解决生活中的社会、经济问题,并为患者提供必要的社会支持。

14.2.4 安宁疗护(hospice care)服务 安宁疗护是终末期多病共存患者照护的最终阶段,主要侧重于临终阶段的照护[115]。安宁疗护的核心目标是为患者提供舒适、尊严的临终关怀。安宁疗护通常包括疼痛等症状控制、心理支持、精神关怀等,同时帮助患者及其家属面对死亡的恐惧和情感困扰。安宁疗护强调生命的尊严,确保患者在生命的最后阶段感受到爱与关怀,而不仅仅是生理上的支持[116]。

14.2.5 强化团队协作与服务整合 MDT是缓和医疗中不可或缺的关键。MDT模式通过不同专业人员的协同合作,确保患者在身体、心理和社会各方面的需求得到充分满足。由全科医生、专科医生、护士、药师、心理健康专家、社会工作者等组成的团队,能够为患者提供全面的照片,确保治疗和管理的连续性和综合性。团队成员之间通过密切合作,能够及时调整治疗方案,解决患者在治疗过程中遇到的各种问题。

14.2.6 落实共享决策与照护计划个体化 医患共同决策(shared decision making, SDM)在终末期照护中具有重要作用。通过与患者和家属共同探讨治疗方案,医生能够了解患者的真实需求和意愿,从而制定更符合患者期望的照护计划。医患共享决策不仅增加了患者对治疗方案的信任,还能够提高治疗依从性,并确保患者在临终阶段感到舒适和尊严。通过共同决策,医生能够有效权衡治疗的益处与风险,确保治疗方案的个性化,避免过度治疗或不必要的医疗干预。

15 提升管理多病共存患者的基层全科医生能力

全科医生已经成为我国社区卫生服务体系中重要的基层医疗服务提供者,通过与居民签约服务,建立长周期、契约式的健康管理服务模式[117]。目前我国家庭医生签约服务的重点人群是老年人、残疾人、孕产妇等,尤其是老年人存在多病共存的情况更为普遍,提高全科医生对多病共存情况的处理能力尤为重要。

15.1 增强基层全科医生卫生服务能力

15.1.1 加强全科医生签约服务内涵 在基层广泛开展的签约服务,拉近了全科医生与居民的服务距离,不断提升签约服务的内涵,提高居民就医服务的依从性,可以为做好多病共存的管理打下良好的基础[118]。建立完善的健康档案:为多病共存的签约居民建立详尽的电子健康档案,记录其病史、用药情况,检查结果等关键信息,便于全科医生全面了解患者健康状况。实施个性化的健康管理计划,根据多病共存签约居民的健康状况,制定个性化的健康管理计划,包括饮食指导、运动建议、用药提醒等,帮助患者改善生活方式,控制疾病进展。加强随访和监测:定期对多病共存的签

约居民进行随访和监测,及时了解其病情变化,调整健康管理计划,确保患者得到持续、有效的健康管理服务。

15.1.2 制定多病共存转诊指征 在制定多病共存患者的转诊指征及共识时,需要综合考虑患者的健康状况、医疗资源分配以及医疗服务体系的整体效能。上转指征如下,(1)病情复杂性增加:当基层医疗机构难以处理多病共存患者的复杂病情时,如需要多学科协作、高级诊疗技术或特殊药物时,应考虑上转至更高级别的医疗机构。(2)急性病情加重:多病共存患者出现急性病情恶化,如感染、急性心脑血管事件等,需要紧急救治时,应立即上转。(3)诊断不明确:基层医疗机构对多病共存患者的诊断存在疑问或无法确诊时,应转诊至相应的上级医院进一步确诊。(4)治疗受限:因技术、设备或药物等条件限制,基层医疗机构无法多病共存患者提供有效治疗时,应转诊至具备条件的医疗机构。下转指征包括:经过上级医院治疗后,多病共存患者病情稳定,可以转回基层医疗机构进行后续的康复和管理。

15.1.3 制定多病共存管理标准 建立多病共存患者综合评估体系,包括生理、心理、社会功能等多个维度,以全面了解患者的健康状况。明确多病共存的诊断标准,确保各级医疗机构在诊断上的一致性,避免漏诊或误诊。通过科学合理地制定转诊指征和共识,可以优化医疗资源配置,提高医疗服务效率和质量,更好地满足多病共存患者的健康需求。

15.2 形成多病共存管理的培训与考核体系 随着医学领域对多病共存认识的不断深入,全科医生在多病共存管理中的角色愈发重要。为了提升全科医生在多病共存管理方面的专业能力和服务水平,建立一套全面、系统的培训与考核体系尤为必要。全科医生要深入理解多病共存的概念、特点及其对患者健康的影响。通过实践考核提升全科医生在多病共存管理方面的实际应用能力。全科医生多病共存的培训与考核体系是一个系统工程,通过系统培训、科学考核和持续反馈改进,提升全科医生的专业能力和服务水平,达到以评促建的目的,不断推动全科医生在多病共存管理领域的进步和发展。

15.2.1 全专结合门诊 在多病共存模式下,在社区卫生服务机构设立“全-专”结合门诊是一项重要的医疗改革措施,旨在提升医疗服务质量,优化医疗资源配置,满足患者复杂多样的医疗需求,这也是实现分级诊疗的重要举措[119]。随着人口老龄化和慢性病发病率的上升,多病共存现象日益普遍。这类患者往往需要跨学科的医疗服务和长期的管理照护,而传统的专科诊疗模式往往难以满足其需求。因此,“全-专”结合门诊的设立显得尤为重要。通过全科医生与专科医生的紧密合作,可以为患者提供更为全面、系统、连续的服务服务,提高诊疗效率,改善患者就医体验。“全-专”结合门诊的设立需要做到四个方面的统一:(1)常

·12·

中华全科医学

Chinese Journal of General Practice

见慢性病诊疗指南统一,实现在区域医疗联合体内,达成多病共存诊疗共识。(2)常见病慢性病分级诊疗指征统一,如常见的高血压、糖尿病、房颤等疾病,加强全科医生和专科医生的交流、培训互通,达分级诊疗指征的共识。(3)基层医疗机构药品供给统一,与区域综合性医疗机构的药品配置保持高度一致,避免社区卫生服务中心因缺乏常见病治疗用药而返回综合性医院就诊。(4)检查检验项目统一,社区卫生服务中心常用的检查检验项目和区域综合性医院的检查项目水平保持一致,可以通过社区卫生服务中心自检和外送等形式,聚焦在常见病和慢性病的辅助检查等。

15.2.2 医联体多学科团队诊疗模式 MDT 是一种集多个学科专家共同为某一病例制定最佳治疗方案的医疗服务模式,特别适用于多病共存的患者[120]。MDT能够集合多个学科的专家,从各自的专业角度全面评估患者的病情,避免单一学科可能存在的局限性。通过综合各学科的意见,能够更准确地判断病情,为患者制定更为全面、个性化的治疗方案。MDT能够减少患者在不同科室之间的转诊和重复检查,缩短诊疗时间,提高诊疗效率。同时,多学科专家的共同讨论和协作也能够确保诊疗过程的连贯性和一致性。全科医生侧重于患者健康管理的全面性和连续性,并充分融入全科医学的人文关怀。专科医生侧重于各类疾病的专利风险评估和治疗,全科医生应肩负起更主要的健康管理。MDT为不同学科的专家提供了交流和学习的平台,有助于促进学科之间的交流和合作。面对多病共存的情况,定期进行医联体 MDT诊疗模式是一种有效的医疗服务模式。通过充分发挥 MDT的优势和作用,可以为患者提供更加全面、个性化、高效的医疗服务。

16 多病共存的研究方向

16.1 数智驱动的多病共存管理研究 在应对多病共存现象的研究中,数据驱动的疾病轨迹预测扮演着关键角色。利用大数据和人工智能技术,可以开发出预测算法,这些算法能够分析患者的医疗记录,识别疾病发展趋势,并为早期干预提供科学依据。此外,通过整合这些预测结果到临床决策支持系统中,可以进一步优化疾病管理和个性化治疗计划。

16.2 多中心协作的队列研究 多中心队列研究是提高对多病共存模式理解的有效途径。通过基层医疗机构多中心的联合,可以收集更广泛、更深入的数据,从而为多病共存的预防、诊断和治疗提供更丰富的信息资源。这种合作研究模式有助于提高研究的覆盖面和深度,促进医疗知识的共享和创新。

16.3 经济负担研究 在经济层面,医疗费用模型的研究对于减轻多病共存患者的经济负担至关重要。研究和实施适应这类患者的医疗费用使用模型,探索创新的支付方式,可以更公平、有效地分配医疗资源。涉及对现有医疗保障体系的评估和改进,以及对新型

支付模式的探索和实施。

16.4 社会学研究 社会学研究在构建社会支持网络方面发挥着重要作用。通过社区参与和多方合作,可以建立一个全面的社会支持网络,为患者提供必要的心理、社会和经济援助。这种支持网络有助于提高患者应对疾病的能力,改善他们的生活质量。

16.5 医学教育与政策分析 医学教育和政策研究对于提高医务人员对多病共存的识别、治疗和管理能力至关重要。通过专业培训和教育,可以强化多学科团队协作,提升医疗服务的整体质量。同时,与政策制定者的合作有助于推动制定有利于多病共存研究和实践的政策和法规,促进该领域可持续发展。

共识专家组组长:王留义(河南省人民医院)

专家组成员(按姓名拼音排序):晁冠群(浙江大学医学院附属医院邵逸夫医院),迟春花(北京大学第一医院),杜兆辉(上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心),高强(哈尔滨医科大学附属第二医院),葛伟(西京医院),江华(同济大学附属东方医院),金花(同济大学附属杨浦医院),李兵(河南省人民医院),李雷(徐州医科大学附属医院),李玲(郑州市第九人民医院),李述刚(首都医科大学全科医学与继续教育学院),廖晓阳(四川大学华西医院),刘志辉(河南省人民医院),孟佳(哈尔滨医科大学附属第二医院),潘志刚(复旦大学附属中山医院),彭晓霞(首都医科大学附属北京儿童医院),齐殿君(中国医科大学附属第一医院),宋震亚(浙江大学医学院附属第二医院),王荣英(河北医科大学第二医院),王永晨(哈尔滨医科大学附属第二医院),王志朔(北京清华长庚医院),吴浩(首都医科大学全科医学与继续教育学院),肖幸(华中科技大学同济医学院附属二医院),姚晨娇(中南大学湘雅三院),姚弥(北京大学第一医院),于晓松(中国医科大学附属第一医院),张卫茹(中南大学湘雅医院),张雪娟(青岛大学附属医院),邹川(成都市第五人民医院)

执笔专家(按姓名拼音排序):晁冠群(浙江大学医学院附属医院邵逸夫医院),杜兆辉(上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心),高强(哈尔滨医科大学附属第二医院),江华(同济大学附属东方医院),金花(同济大学附属杨浦医院),李兵(河南省人民医院),李玲(郑州市第九人民医院),李述刚(首都医科大学全科医学与继续教育学院),刘志辉(河南省人民医院),孟佳(哈尔滨医科大学附属第二医院),齐殿君(中国医科大学附属第一医院),王荣英(河北医科大学第二医院),肖幸(华中科技大学同济医学院附属同济医院),徐志杰(浙江大学医学院附属第二医院),刘华晨(哈尔滨医科大学附属中山医院),姚晨娇(中南大学湘雅三院),姚弥(北京大学第一医院),张雪娟(青岛大学附属医院),邹川(成都市第五人民医院)

利益冲突 无

参考文献

[1] FORTIN M, BRAVO G, HUDON C, et al. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice [J]. Ann Fam Med, 2005, 3 (3):223-228.

[2] BÄHLER C, HUBER C A, BRÜNGGER B, et al. Multimorbidity, health care utilization and costs in an elderly community-dwelling population: a claims data based observational study [J]. BMC Health Services Research, 2015, 15(1):23.DOI:10.1186/s12913-015-0698-2.

[3] KERNICK D, CHEW-GRAHAM C A, O' FLYNN N. Clinical assessment and management of multimorbidity: NICE guideline [J]. Br J Gen

中华全科医学

Chinese Journal of General Practice

·13·

Pract, 2017, 67(658): 235-236. [4] TINETTI M E, FRIED T. The end of the disease era [J]. Am J Med, 2004, 116(3): 179-185. [5] BRANDMEER P. Multimorbidity among elderly patients in an urban general practice [J]. ZFA (Stuttgart), 1976, 52(25): 1269-1275. [6] FORTIN M, LAPOINTE L, HUDON C, et al. Multimorbidity is common to family practice: it is commonly researched? [J]. Canadian Family, 2005, 51(2): 244-245. [7] World Health Organization. Multimorbality in technical series on safer primary care [M]. Geneva: World Health Organization, 2016: 4-10. [8] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Multimorbidity: clinical assessment and management [EB/OL]. (2016-09-21) [2025-08-09]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng56. [9] JINDAI K, NIELSON C M, VORDERSTRASSE B A, et al. Multimorbidity and functional limitations among adults 65 years and older, NHANES 2005 - 2012 [J]. Prev Chronic Dis, 2016, 13-E151. DOI: 10.5888/pcd13.160174. [10] STEFFLER M, LI Y, WEIR S, et al. Trends in prevalence of chronic disease and multimorbidity in Ontario, Canada [J]. CMAJ, 2021, 193(8): E272-077. DOI:10.1533.10.1533. (2017. 473-473). [11] Australian Institute of Health and Welfare 2018. Australia's health 2018: in brief [M]. Canberra: AIHW, Cat. no. AUS 222, 2018. [12] FEINSTEIN A R. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease [J]. J Chronic Dis, 1970, 23(7): 455-468. [13] FAN J, SUN Z, YU C, et al. Multimorbity patterns and association with mortality in 0.5 million Chinese adults [J]. Chin Med J (Engl), 2022, 135(6): 648-657. [14] 王梅杰, 周翔, 李亚杰, 等. 2010—2019年中国中老年人慢性病共病患病率的 Meta 分析 [J]. 中国全科医学, 2021, 24(16): 2085-2091. [15] 闫伟, 路云, 张冉, 等. 基于 CHARLS 数据分析的我国老年人共病现状研究 [J]. 中华疾病控制杂志, 2019, 23(4): 426-430. [16] 王霁一, 冠星淋. 我国中老年人慢性病共患病患病率的变化趋势及影响因素分析 [J]. 医学与社会, 2024, 37(7): 41-48. [17] STEINMAN M A, JING B, SHAH S J, et al. Development and validation of novel multimorbidity indices for older adults [J]. Am Geriatr Soc, 2023, 71(1): 121-135. [18] SICRAS-MAINAR A, NAVARO-ARTIEDA R. Adjusted clinical groups: a patient classification system through risk adjustment [J]. Rev Peru Med Exp Salud Publica, 2013, 30(2): 308-314. [19] CHARLSON M E, POMPEI P, ALES K L, et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation [J]. Chronic Dis, 1987, 40(5): 373-383. [20] FORTIN M, STEENBAKKERS K, HUDON C, et al. The electronic cumulative illness rating scale: a reliable and valid tool to assess multi-morbidity in primary care [J]. J Eval Clin Pract, 2011, 17(6): 1089-1093. [21] HUNTLEY A L, JOHNSON R, PURDY S, et al. Measures of multi-morbidity and morbidity burden for use in primary care and community settings: a systematic review and guide [J]. Ann Fam Med, 2012, 10(2): 134-141. [22] 潘晔, 刘志辉, 倩倩等, 中国老年人慢性病多病共存模式的研究 [J]. 中国全科医学, 2023, 26(29): 3608-3615. [23] PRADOS-TORRES A, POBLADOR-PLOU B, CALDERÓN-LARR AÑAGA A, et al. Multimorbidity patterns in primary care: interactions among chronic diseases using factor analysis [J]. PLoS One, 2012, 7(2): e32190. DOI: 10.1371/journal.pone.0032190. [24] ROBERTSON L, VIEIRA R, BUTLER J, et al. Identifying multi-mobility clusters in an unselected population of hospitalised patients [J]. Sci Rep, 2022, 12(1): 5134. DOI: 10.1038/s41598-022-08690-3. [25] KRAUTH S J, STEELL L, AHMED S, et al. Association of latent class analysis-derived multimorbidity clusters with adverse health out-

comes in patients with multiple long-term conditions: comparative results across three UK cohorts [J]. EClinicalMedicine, 2024, 74: 102703.DOI:10.1016/j.celinm.2024.102703. [26] JONES I, COCKER F, JOSE M D, et al. Methods of analyzing patterns of multimorbidity using network analysis: a scoping review protocol [J]. JBI Evid Synth, 2021,19(10):2857-2862. [27] 高杨,平智广,裴晓婷,等.2009年中国中老年人群慢性病共病现状及相关因素的多重应分析[J].卫生研究,2020,49(5):844-849. [28] SKOU S T, MAIR F S, FORTIN M, et al. Multimorbidity [J]. Nat Rev Dis Primers, 2022, 8(1):48.DOI:10.1038/s41572-022-00376-4. [29] KIRK E P, KLEIN S. Pathogenesis and pathophysiology of the cardiometabolic syndrome [J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2009, 11 (12):761-765. [30] HUDLER A, HOLGUUN F, SHARMA S. Pathophysiology of asthma-chronistic obstructive pulmonary disease overlap [J]. Immunol Allergy Clin North Am, 2022, 42(3):521-532. [31] ZAVALA M J, BECKER G L, BOUNT R J. Interrelationships between tuberculosis and chronic obstructive pulmonary disease [J]. Curr Opin Pulm Med, 2023, 29(2):104-111. [32] BITTENCOUR T P, FARIAS A Q, TERRA C. Renal failure in cirrhosis: emerging concepts [J]. World J Hepatol, 2015, 7(21):2336-2343. [33] SHIRAZIAN S, RADHAKRISHN A. Gastrointestinal disorders and renal failure: exploring the connection [J]. Nat Rev Nephrol, 2010, 6(8):480-492. [34] STURGEON J A, FINAN P H, ZAUTRA A J. Affective disturbance in rheumatoid arthritis: psychological and disease-related pathways [J]. Nat Rev Rheumatol, 2016, 12(9):532-542. [35] APKARIAN V A, HASHMI J A, BALIKI M N. Pain and the brain: specificity and plasticity of the brain in clinical chronic pain [J]. Pain, 2011, 152(3 Suppl): S49-S64. [36] SWAMI T, SHAMS A, MITTELSTADT M, et al. Implementation of early warning system in the clinical teaching unit to reduce unexpected deaths [J]. BMJ Open Qual, 2023, 12(2): e002194. DOI: 10.1136/bmjoq-2022-002194. [37] EPESTR M B, STREET RL J. The values and value of patient-centered care [J]. Ann Fam Med, 2011, 9(2):100-103. [38] ENTWISTLE V A, WATT I S. Treating patients as persons: a capabilities approach to support delivery of person-centered care [J]. Am J Bioeth, 2013, 13(8):29-39. [39] STUDENKI S, PERERA S, PATEL K, et al. Gait speed and survival in older adults [J]. JAMA, 2011, 305(1):50-58. [40] MODY E, MARTIN-MISENER R, BAXTER L, et al. Patient perspectives on primary care for multimorbidity: an integrative review [J]. Health Expect, 2022, 25(6):2614-2627. [41] HUGES S E, ANDERSON N E, HATHAWAY E, et al. Opportunities and challenges for patient-reported outcome assessment in multimodability research and practice [J]. Nat Med, 2024, 30(11):3042-3043. [42] BONOMI A E, WAGNER E H, GLASGOW R E, et al. Assessment of chronic illness care (ACC): a practical tool to measure quality improvement [J]. Health Serv Res, 2002, 37(3):791-820. [43] MORLEY J E, VELLAS B, VAN KAN G A, et al. Frailty consensus: a call to action [J]. Am Med Dir Assoc, 2013, 14(6):392-397. [44] ETON D T, RAMALHO DE OLIVEIRA D, EGGINTON J S, et al. Building a measurement framework of burden of treatment in complex patients with chronic conditions: a qualitative study [J]. Patient Relat Outcome Meas, 2012, 3:39-49. [45] ELWYN G, FROSCH D, THOMSON R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice [J]. J Gen Intern Med, 2012, 27(10):1361-1367.

·14·

中华全科医学

Chinese Journal of General Practice

[46] LIN J, ISLAM K, LEEDER S, et al. Integrated care for multimor-bility population in Asian countries; a scoping review [J]. Int J Integr Care, 2022, 22(1):22.DOI:10.5334/ijic.6009.

[46] LIN J, ISLAM K, LEEDER S, et al. Integrated care for multimor-bility population in Asian countries; a scoping review [J]. Int J Integr Care, 2022, 22(1):22.DOI:10.5334/ijic.6009.

[47] Health and Public Policy Committee, American College of Physicians. Comprehensive functional assessment for elderly patients [J]. Ann Intern Med, 1988, 109(1):70-72.

[48] LANGENBERG C, HINGORANI A D, WHITTY C J M, et al. Biological and functional multimorbidity—from mechanisms to management [J]. Nat Med, 2023, 29(7): 1649-1657.

[49] DAMARELL R A, MORGAN D D, TIEMAN J J, et al. General practitioner strategies for managing patients with multimorbidity: a systematic review and thematic synthesis of qualitative research [J].BMC Fan Pract, 2020, 21 (1) ; 131. DOI: 10.1186/s2875-020-01197-8.

BMC Fam Pract, 2020, 21 (1) ; 131. DOI: 10. 1186/12875-020-01197-8.

[50] SINOTT C, MCHUGH S, BROWNE J, et al. GPs' perspectives on the management of patients with multimorbidity: systematic review and synthesis of qualitative research [J].BMJ Open, 2013, 3(9): e003610.DOI:10.1136/bmjopen-2013-003610.

[51] WEIR D L, MCALISTER F A, MAJUMDAR S R, et al. The inter- play between continuity of care, multimorbidity, and adverse events in patients with diabetes [J]. Med Care, 2016, 54(4): 386-393.

[52] American Geriatrics Society Expert panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. Patient-centered care for older adults with multiple chronic conditions: a stepwise approach from the American Geriatrics Society: American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity[J]. J Am Geriat Soc, 2012, 60 (10): 1957-1968.

[53] GRUNEIR A, BRONSKILL S E, MAXWELL C J, et al. The association between multimorbidity and hospitalization is modified by individual demographics and physician continuity of care: a retrospective cohort study [J].BMC Health Serv Res, 2016,16:154.DOI:10.1186/s12913-016-1415-5.

[54] MUTH C, BLOM J W, SMITH S M, et al. Evidence supporting the best clinical management of patients with multimorbidity and polycmacy: a systematic guideline review and expert consensus [J]. J Intern Med, 2019, 285(3): 272-288.

[55] SMITH S M, WALLACE E, O'DOW T, et al. Interventions for improving outcomes in patients with multimodivity in primary care and community settings [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2016 (3): CD006560. DOI:10.1002/14651858. CD006560.

[56] TULLY PJ, BAUMEISTER H. Collaborative care for comorbid depression and coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials [J]. BMJ Open, 2015, 5(12); e009128. DOI: 10.1136/bmjopen-2015-009128.

[57] ATLANTIS E, FAHEY P, FOSTER J. Collaborative care for comorbid depression and diabetes; a systematic review and meta-analysis [J].BMJ Open, 2014,4(4):e004706.DOI:10.1136/bmjopen-2013-00470.

[58] KASTNER M, CARDOSO R, LAI Y, et al. Effectiveness of interventions for managing multiple high-burden chronic diseases in older adults: a systematic review and meta-analysis [J]. CmaJ, 2018, 190 (34): E1004-e1012. DOI:10.1503/cmaJ.171391.

[59] WATSON L C, AMICK H R, GAYNES B N, et al. Practice-based interventions addressing concomitant depression and chronic medical conditions in the primary care setting: a systematic review and meta-analysis [J]. J Prim Care Community Health, 2013,4(4):294-306.

[60] KAPPELIN C, CARLSSON A C, WACHTLER C. Specific content for collaborative care: a systematic review of collaborative care interventions for patients with multimorbidity involving depression and/or anxiety in primary care[J].Fam Pract, 2022,39(4):725-734.

[61] HOPMAN P, DE BRUIN S R, FORJAZM J, H. at. Effectiveness of comprehensive care programs for patients with multiple chronic conditions or frailty: a systematic literature review [J]. Health Policy,

2016,120(7):818-832.

[62] 马婧馨,杨荣,刘力满,等.连续性照护定量评估指标及应用研究进展[J].中国全科医学,2025,28(10):1179-1184.

[63] 金锋,魏小林全科医学 RICE 问诊病案研究:惊慌失措的患者与家属[J].中国全科医学,2019,22(11):1369-1371.

[64] CURTIS K, FRY M, SHABAN R Z, et al. Translating research findings to clinical nursing practice [J]. J Clin Nurs, 2017, 26(5-6): 862-872.

[65] 王辉,赵付英,姜岳.全科医生主导的多学科团队服务模式管理老年人共病的实践与思考[J].中华全科医师杂志,2019,18(8):798-800.

[66] BROWN J B, REICHERT S M, BOECKXSTAENS P, et al. Re- sponding to vulnerable patients with multimorbidity: an interprofes- sional team approach [J]. BMC Prim Care, 2022, 23(1):62.DOI:10. 1186/s12875-022-01670-6.

[67] SALISBURY C, MAN-M-S, BOWER P, et al. Management of multimorbidity using a patient-centred care model: a pragmatic cluster-randomised trial of the 3D approach [J]. Lancet, 2018, 392(10141): 41-50.

[68] NG C J, LEE Y K, ABDULLAH A, et al. Shared decision making: a dual-layer model to tackling multimorbidity in primary care [J]. J Eval Clin Pract, 2019,25(6):1074-1079.

[69] BOYD C, SMITH C D, MASOUDI F A, et al. Decision making for older adults with multiple chronic conditions; executive summary for the American Geriatrics Society Guiding Principles on the Care of Older Adults With Multimorbidity [J]. J Am Geriatr Soc, 2019,67(4): 665-673.

[70] GUTHRIE B, PAYNE K, ALDERSON P, et al. Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity [J]. BMJ, 2012, 345: e6341. DOI:10.1136/bmj.e6341.

[71] MARENGONI A, ONDER G. Guidelines, polypharmacy, and drug-drug interactions in patients with multimorbidity[J].BMJ,2015,350:101509.DOI:10.1136/bmj.h1059.DOI:10.1136/bmj.h1059.

[72] PAUKKONEN A, KÄHKÖNEN O, et al. Adherence to self-management in patients with multimorbidity and associat ed factors: a cross-sectional study in primary health care [J]. J Clin Nurs, 2022, 31(19-20):2805-2820.

[73] ONDER G, VETRANO D L, PALMER K, et al. Italian guidelines on management of persons with multimorbidity and polypharmacy [J]. Aging Clin Exp Res, 2022, 34(5):989-996.

[74] DONAGHY E, HUANG H, HENDERSON D, et al. Primary care transformation in Scotland: a qualitative study of GPs' and multidisciplinary team members' views [J].Br J Gen Pract, 2024,74(738): el-e8.

[75] OECKSTAENS P, DE GRAAF P. Primary care and care for older persons: position paper of the European Forum for Primary Care[J]. Qual Prim Care, 2011, 19(6):369-389.

[76] XI J Y, ZHONG S, ZHOU Y X, et al. Effects of family multi-gerational relationship on multimorbidity and healthy life expectancy for second generations: insight from the China Health and Retirement Longitudinal Study [J]. BMC Geriatr, 2023, 23 (1): 100. DOI: 10. 1186/s12877-022-03714-x.

[77] BRECKNER A, ROTH C, GLASSEN K, et al. Self-management perspectives of elderly patients with multimorbidity and practitioners status, challenges and further support needed? [J]. BMC Fam Pract, 2021, 22(1):238.D01:10.1186/s12875-021-01584-9.

[78] PEARSON S D, RAEKE I. H. Patients' trust in physicians: many theories, few measures, and little data[J]. J Gen Intern Med, 2000, 15(7):509-513.

[79] HOFFMANN T, JANSEN J, GLASZIOU P. The importance and challenges of shared decision making in older people with multimorbidity [J]. PLoS Med, 2018, 15(3): e1002530. DOI: 10.1371/jour-d.1003.2530.

中华全科医学

Chinese Journal of General Practice

·15·

[80] STURMBERG J P. Health and disease are dynamic complex-adaptive states; implications for practice and research [J]. Front Psychiatry, 2021,12:595124. DOI: 10.3389/fpsyt.2021.595124. [81] LIU C, WANG D, LIU C, et al. What is the meaning of health literacy? A systematic review and qualitative synthesis [J]. Fam Med Community Health, 2020,8(2): e000351. DOI: 10.1136/fmch-2020-000351. [82] FU Y, WU J J, GUO Z T, et al. Exploring self-management behavior profiles in patients with multimorbidity; a sequential, explanatory mixed-methods study [J]. Clin Interv Aging, 2025,20:1-17. [83] KRISTENSEN M A T, DUE T D, HØLGE-HAZELTON B, et al. 'More constricting than inspiring'- GPs find chronic care programmes of limited clinical utility: a qualitative study [J]. BJGP Open, 2018, 2(2): bjgpopen18XU101591. [84] SMITH S M, O'KELLY S, O'DOW T. GPs' and pharmacists' experiences of managing multimorbidity: a 'Pandora's box' [J]. Br J Gen Pract, 2010,60(576); 285-294. [85] The Lancet. Making more of multimorbidity: an emerging priority [J]. Lancet, 2018, 391(1031); 1637. [86] READ J R, SHARPE L, MODINI M, et al. Multimorbidity and depression; a systematic review and meta-analysis [J]. J Affect Disord, 2017,221:36-46. [87] MEAD N, BOWER P. Patient-centred consultations and outcomes in primary care; a review of the literature [J]. Patient Educ Couns, 2002,48(1):51-61. [88] 朱鸣堂,刘晓红,董蓉等,老年共病管理中国专家共识(2023)[J].中国临床保健杂志,2023,26(5):577-584. [89] PHILLIPS E M, FRATES E P, PARK D J. Lifestyle medicine [J]. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2020,31(4):515-526. [90] 杨秋玉,栗梦婷,朱鸿飞,等.生活方式医学概述[J].中华健康管理学杂志,2022,16(8):588-92. [91] LIU Q, LIU F C, HUANG K Y, et al. Beneficial effects of moderate to vigorous physical activity on cardiovascular disease among Chinese adults [J]. J Geriatr Cardiol, 2020, 17(2): 85-95. [92] 《运动处方中国专家共识(2023)》专家组,运动处方中国专家共识(2023)[J].中国运动医学杂志,2023,42(1):3-13. [93] 中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中华医学会心血管病学分会,等.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56. [94] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.成人高血压食养指南(2023年版)[J].全科医学临床与教育,2023,21(6):484-485, 507. [95] 黄绯维,王惠君,张兵,等.中国膳食指南指数的修订;CDGI-2022[J].营养学报,2024,46(4):313-319. [96] 中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会,中国营养学会临床营养分会,中华医学会糖尿病学分会,等.中国超重/肥胖医学营养治疗指南(2021)[J].中国社会学杂志(电子版),2021,13(11):1-55. [97] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.肥胖症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2020,19(2):95-101. [98] PATNODE C D, HENDERSON J T, THOMPSON J H, et al. Behavioral counseling and pharmacotherapy interventions for tobacco cessation in adults, including pregnant women: a review of reviews [J]. Ann Intern Med, 2015, 163(8):608-621. [99] LLOYD-JONES D M, ALLEN N B, ANDERSON C A M, et al. Life's Essential 8: updating and enhancing the American Heart Association's construct of cardiovascular health; a Presidential Advisory From the American Heart Association [J]. Circulation, 2022, 146(5):e18-43. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001078. [100] 中华预防医学会,中华预防医学会心血管病预防与控制专业委员

会,中华医学会糖尿病学分会,等.中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南[J].中华糖尿病杂志,2020,12(3):141-162. [101] HIRSHKOWITZ M, WHITON K, ALBERT S M, et al. National Sleep Foundation's updated sleep duration recommendations: final report[J].Sleep Health, 2015,1(4):233-243. [102] 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2023版)[J].中华神经科杂志,2024,57(6):560-584. [103] 中华人民共和国国家卫生健康委员会,国家中医药管理局,国家疾病预防控制局.居家和社区医养结合服务指南(试行)[J].全科医学临床与教育,2023,21(12):1059-1061. [104] LEE H J, LEE M, HA J H, et al. Effects of healthcare interventions on psychosocial factors of patients with multimorbidity: a systematic review and meta-analysis [J].Arch Gerontol Geriatr, 2020, 91:104241.DOI:10.1016/j.archger.2020.104241. [105] 陈素全.基于�手护思隐院共参与制定的家庭随访方案对老年冠心病自护能力的影响[J].心血管病防治知识,2023,13(15):86-88. [106] 黄晓旭,李子昀,王朝昕,等.医疗机构慢性病随访开展现况及关键问题剖析[J].中国全科医学,2020,23(28):3522-3526. [107] BOULT C, WIEH D G D. Comprehensive primary care for older patients with multiple chronic conditions: "nobody rushes you through" [J].JAMA,2010,304(17):1936-1943. [108] 李文昌,施文娟,祝增珠,等.综合型医院与社区卫生服务中心全科医生双向转诊平台的建立和应用探索[J].中华全科医师杂志,2015,14(10):752-755. [109] 国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知[J].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报,2018(8):32-35. [110] BEARD J R, OFFICER A, DE CARVALHO I A, et al. The World report on ageing and health: a policy framework for healthy ageing [J].Lancet, 2016,387(10033):2145-2154. [111] 刘雅慧,徐雅楠,武丽桂,等.慢性病共病患者安宁疗护的研究进展[J].军事护理,2024,41(9):80-83. [112] SIRIMSI M M, DE LOOF H, VAN DEN BROECK K, et al. Scoping review to identify strategies and interventions improving interprofessional collaboration and integration in primary care [J].BMJ Open, 2022, 12 (10): e062111. DOI: 10.1136/bmjopen-2022-062111. [113] BURGE F, LAWSON B, MITCHELL G. How to move to a palliate approach to care for people with multimorbidity [J].BMJ,2012,345:e6324.DOI:10.1136/bmj.e6324. [114] 海峡岸医药卫生交流协会全科医学分会.姑息治疗与安宁守护基本用药指南[J].中国全科医学,2021,24(14):1717-1734. [115] KOROUKIAN S M, SCHILT N K, WARNER D, et al. Multimorbidity and racial disparities in use of hospice by older patients dying from cancer [J].J Clin Oncol,2014,32(15):9542-9542. [116] 刘小庆,王秋秀,喻远凤,等.安宁疗护在终末期患者中实施的现状研究及临床意义[J].健康忠告,2024,18(20):209-211. [117] 王荣华,王素宇.全科医生在我国医疗卫生服务体系中的作用研究[J].中国全科医学,2020,23(4):388-394,402. [118] 谁可欣,杜芳,张丹.社区老年慢性病共病患者家庭医生签约服务成效影响因素研究[J].中国全科医学,2024,27(20):2512-2519,2526. [119] 李昂,范梅香,吴晓琰“全专结合”模式管理社区老年2型糖尿病合并MCI患者的效果[J].上海医药,2024,45(22):58-62. [120] LAMMILA-ESCALERA E, GREENFIELD G, BARBER S, et al. A systematic review of interventions that use multidisciplinary team meetings to manage multimorbidity in primary care [J].Int J Integr Care,2022,22(4):60.DOI:10.5334/ijic.6473. [111] 收稿日期:2025-04-26

收稿日期:2025-04-26

相关指南

• 北京协和医院老年肿瘤患者综合评估的共识建议 · 综合与多学科
• 痉挛性面瘫后遗症治疗专家共识(2026版) · 综合与多学科 2026
• 胆囊炎中西医结合诊疗专家共识(2025年) · 消化内科 2025
• 经皮胆囊造瘘术治疗急性胆囊炎中国专家共识（2025版） · 消化内科 2025
• 肌少症运动处方指南 · 药学与用药管理
• 急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见 · 消化内科