2023年欧洲心脏病学会糖尿病患者心血管疾病管理指南解读

指南 心血管内科· 心脏康复与其他 · 2023

一、指南推荐的核心内容

指南新提出了SCORE2-糖尿病危险评分用以评估无动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或严重靶器官损害的糖尿病患者未来心血管疾病的发生风险。此外，所有糖尿病患者都应该筛查是否合并心血管疾病或慢性肾脏病。基于近年来多项关于心血管结局的大型临床试验证据，对于糖尿病合并ASCVD患者，指南建议使用胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose co-transporter-2，SGLT2）抑制剂以降低心血管风险；建议使用SGLT2抑制剂治疗合并2型糖尿病的心力衰竭（心衰）患者以降低因心衰再住院的风险；对于糖尿病合并慢性肾脏病患者，建议应用SGLT2抑制剂或非奈利酮以降低心血管疾病和肾衰竭风险。

二、糖尿病的筛查、诊断以及心血管风险评估

鉴于心血管疾病患者中未识别的糖尿病患者比例很高，且若2种疾病同时存在，预后不良的风险将显著增加，故指南推荐对于所有心血管疾病患者（ASCVD、心衰及心房颤动）均应该通过检测糖化血红蛋白A1c（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）和（或）空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）筛查糖尿病（Ⅰ，A）。FBG≥7.0 mmol/L可诊断糖尿病，但对于无高血糖症状的患者，通常建议重复检测2次进行诊断。此外，HbA1c≥6.5%可诊断糖尿病。由于口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）耗时、不方便、可重复性较差并且对于心血管并发症的预测性能不如HbA1c或FBG，指南建议OGTT不应常规应用于心血管疾病患者糖尿病的筛查和诊断，除非用于诊断不明确的患者（Ⅰ，B），例如应用于怀疑出现应激性高血糖的心血管急重症患者（通常表现为FBG升高而HbA1c正常），此类患者建议数周后进行OGTT检查，以评估糖代谢状态的转归。

2型糖尿病患者一生中发生心血管疾病的风险较非糖尿病患者高出2～4倍[6-7]，因此评估2型糖尿病患者的心血管风险至关重要。指南将2型糖尿病患者的危险分层分为2个维度，首先通过患者的症状、体征以及辅助检查判断其是否存在ASCVD（Ⅰ，B）或严重靶器官损害（Ⅰ，A），如果不符合上述2种情况，则通过SCORE2-糖尿病积分评估10年心血管疾病风险（Ⅰ，B）。其中严重靶器官损害定义为：（1）估计的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜45 ml·min-1·1.73 m-2；（2）eGFR 45～59 ml·min-1·1.73 m-2同时伴有微量白蛋白尿（尿A/C比30～300 mg/g）；（3）显性蛋白尿（尿A/C比＞300 mg/g）；（4）至少在3个不同部位存在微血管疾病[8-9]。SCORE2-糖尿病积分涉及的危险因素包括诊断糖尿病的年龄、吸烟状态、收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、HbA1c和eGFR[10]。详细的心血管危险分层方法见表1。

(点击查看大图)

三、降低糖尿病患者心血管风险：目标和治疗措施

改善饮食结构、减少热量摄入、适量运动、使用可以降低体重的药物以及减重手术可以有效降低体重，腰围和体脂含量，而体重降低＞5%可改善超重或肥胖2型糖尿病患者血糖、血压和血脂控制水平[11]。此外，GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂可以在降低体重之外对心血管结局有额外的有益作用[12-13]。指南推荐所有超重或肥胖的2型糖尿病患者争取减轻体重，增加体力活动以改善代谢并降低心血管风险（Ⅰ，A）。有减重作用的降糖药物（如GLP-1受体激动剂）应该被考虑应用于超重或肥胖的2型糖尿病患者（Ⅱa，B）。对于高危或极高危的肥胖患者（体重指数≥35 kg/m2），如果生活方式改善联合药物治疗无法使体重降至目标范围，可考虑进行减重手术（Ⅱa，B）。饮食上推荐地中海饮食或摄入富含不饱和脂肪酸的植物性饮食（Ⅰ，A）；运动方面推荐每周150 min以上的中等强度体力运动或75 min以上的高强度耐力运动（Ⅰ，A）。此外，推荐2型糖尿病患者戒烟以降低心血管风险（Ⅰ，A）。

在设定降糖目标值方面，指南建议在通常情况下强化降糖（HbA1c＜7%）以降低大血管并发症风险（Ⅰ，A），同时需要根据患者合并症，糖尿病病程以及预期寿命个体化制定降糖目标（Ⅰ，C）。一项荟萃分析的结果表明，SGLT2抑制剂可以降低糖尿病患者心血管不良结局（心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点）、因心衰再住院以及肾脏结局风险[14]。降低因心衰再住院风险是不同SGLT2抑制剂在疗效上最一致的结论；在降低心血管死亡风险方面，不同SGLT2抑制剂之间存在较高的异质性。另一项荟萃分析的结果提示GLP-1受体激动剂可使糖尿病患者复合心血管不良事件发生风险降低15%[15]。指南对于降糖药物的推荐见表2。

四、心血管疾病和糖尿病的管理

对于慢性冠脉综合征患者，糖尿病患者血运重建策略的推荐与非糖尿病患者相似（Ⅰ，A）。对于急性冠脉综合征患者，推荐在对患者首次评估时评估糖代谢状态（Ⅰ，B），推荐对于已知糖尿病患者或院内高血糖患者（血糖≥11.1 mmol/L）进行严密血糖监测（Ⅰ，C），在尽量避免低血糖事件的前提下，应对持续性高血糖的急性冠脉综合征患者进行降糖治疗（Ⅱa，C）。

对于心衰患者，推荐使用SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净及索格列净），沙库巴曲/缬沙坦或血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）类药物，使用β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂治疗射血分数降低的心衰以降低因心衰再住院和心血管死亡风险（Ⅰ，A），同时建议在出院前将上述4类药物用到靶剂量，并在出院后的前6周进行密切的门诊随访（Ⅰ，B）。对于射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）以及射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者，推荐使用恩格列净和达格列净以降低因心衰再住院或心血管死亡风险（Ⅰ，A），这是ESC官方指南首次推荐改善HFmrEF以及HFpEF预后的药物。

糖尿病可显著增加心房颤动发病风险[16-17]，而当糖尿病和心房颤动共存时，全因死亡、心血管死亡、卒中、心衰、肾衰竭的风险均显著升高[18-20]。因此，指南建议对于65岁以上的2型糖尿病患者推荐检测脉搏或行心电图检查以筛查可能合并的心房颤动（Ⅰ，B），对于65岁以下的患者也推荐检测脉搏或行心电图检查，筛查可能合并的心房颤动，尤其是对于存在其他心房颤动危险因素的患者（Ⅰ，C）。

五、慢性肾脏病和糖尿病的管理

慢性肾脏病定义为肾脏结构或功能异常，持续超过3个月，主要按eGFR和白蛋白尿的程度进行分期[21]。除非有白蛋白尿或其他肾脏疾病证据，eGFR≥60 ml·min-1·1.73 m-2不考虑诊断慢性肾脏病，而eGFR持续下降至<60 ml·min-1·1.73 m-2足以诊断慢性肾脏病，这种水平的eGFR与慢性肾脏病进展和心血管疾病的风险增加有关[8，22]。ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor inhibitor，ARB）可预防糖尿病和显性肾脏病患者的肾衰竭风险[23-24]。SGLT2抑制剂与ACEI或ARB联合使用可显著降低合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者肾衰竭和因心衰住院的风险[25]。由于SGLT2抑制剂及其代谢产物主要通过肾脏清除，因此临床上对于严重肾功能不全的患者应用SGLT2抑制剂可能会存在顾虑，但EMPA-KIDNEY试验结果提示对于eGFR处于20～30 ml·min-1·1.73 m-2的2型糖尿病患者，恩格列净的使用是安全的，并可降低心肾复合终点事件的发生风险[26]。此外，研究表明GLP-1受体激动剂可以减少2型糖尿病患者蛋白尿，降低心血管不良事件的风险，但在改善肾脏结局方面尚无充分的证据[15]。指南对于合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者的用药推荐见表3。此外，指南建议设定目标血压＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以降低心血管疾病和蛋白尿的风险（Ⅰ，A）；目标HbA1c一般设定为＜7%，但也需要根据患者年龄、合并症以及低血糖风险个体化地制定靶标在6.5%～8.0%（Ⅰ，A）。

心血管疾病和糖尿病共病现状严峻，且如果二者同时出现，预后不良的风险将显著增加，带来巨大的健康和医疗负担。新指南立足于近年来新涌现的循证医学证据，对糖尿病及心血管疾病和慢性肾脏病的全面管理和预后改善提供了临床指导。总之，管理糖尿病和心血管疾病需要跨学科的合作模式，应涉及不同学科和专业领域的医护人员，以共同决策并实施个体化的治疗策略以减轻患者的疾病负担，在糖尿病患者中管理心血管疾病的共同目标是改善患者的预后以及生活质量。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

参考文献

[1] Rydén L, Grant PJ, Anker SD, et al. ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD)[J]. Eur Heart J, 2013, 34(39):3035-87. DOI: 10.1093/eurheartj/eht108.

[2] Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD[J]. Eur Heart J, 2020, 41(2):255-323. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz486.

[3] Rydén L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD)[J]. Eur Heart J, 2007, 28(1):88-136. DOI: 10.1093/eurheartj/ehl260.

[4] Marx N, Federici M, Schütt K, et al. 2023 ESC guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes[J]. Eur Heart J, 2023. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad192.

[5] Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)[J]. Diabetologia, 2022, 65(12):1925-1966. DOI: 10.1007/s00125-022-05787-2.

[6] Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies[J]. Lancet, 2010, 375(9733):2215-2222. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60484-9.

[7] Chan J, Lim LL, Wareham NJ, et al. The Lancet commission on diabetes: using data to transform diabetes care and patient lives[J]. Lancet, 2021, 396(10267):2019-2082. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32374-6.

[8]Fox CS, Matsushita K, Woodward M, et al. Associations of kidney disease measureswith mortality and end-stage renal disease in individuals with and without diabetes: a meta-analysis[J]. Lancet, 2012, 380(9854):1662-1673. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61350-6.

[9] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease[J]. Kidney Int, 2022, 102(5S):S1-S127. DOI: 10.1016/j.kint.2022.06.008.

[10] SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe[J]. Eur Heart J, 2023, 44(28):2544-2556. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad260.

[11] Khera R, Pandey A, Chandar AK, et al. Effects of weight-loss medications on cardiometabolic risk profiles: a systematic review and network meta-analysis[J]. Gastroenterology, 2018, 154(5):1309-1319.e7. DOI: 10.1053/j.gastro.2017.12.024.

[12] Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2016, 375(4):311-322. DOI: 10.1056/NEJMoa1603827.

[13] Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2015, 373(22):2117-2128. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720.

[14] McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, et al. Association of SGLT2 inhibitors with cardiovascular and kidney outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis[J]. JAMA Cardiol, 2021, 6(2):148-158. DOI: 10.1001/jamacardio.2020.4511.

[15] Sattar N, Lee M, Kristensen SL, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised trials[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2021, 9(10):653-662. DOI: 10.1016/S2213-8587(21)00203-5.

[16] Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, et al. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates[J]. Am J Cardiol, 1998, 82(8A):2N-9N. DOI: 10.1016/s0002-9149(98)00583-9.

[17] Dublin S, Glazer NL, Smith NL, et al. Diabetes mellitus, glycemic control, and risk of atrial fibrillation[J]. J Gen Intern Med, 2010, 25(8):853-858. DOI: 10.1007/s11606-010-1340-y.

[18] Fauchier L, Boriani G, de Groot JR, et al. Medical therapies for prevention of cardiovascular and renal events in patients with atrial fibrillation and diabetes mellitus[J]. Europace, 2021, 23(12):1873-1891. DOI: 10.1093/europace/euab184.

[19] Mahmoodi BK, Yatsuya H, Matsushita K, et al. Association of kidney disease measures with ischemic versus hemorrhagic strokes: pooled analyses of 4 prospective community-based cohorts[J]. Stroke, 2014, 45(7):1925-1931. DOI: 10.1161/STROKEAHA.114.004900.

[20]Karayiannides S, Norhammar A, Landstedt-Hallin L, et al. Prognostic impact of type 1 and type 2 diabetes mellitusin atrial fibrillation and the effect of severe hypoglycaemia: a nationwide cohort study[J]. Eur J Prev Cardiol, 2022, 29(13):1759-1769. DOI: 10.1093/eurjpc/zwac093.

[21]Stevens PE, Levin A. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis ofthe kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline[J]. Ann Intern Med, 2013, 158(11):825-830. DOI: 10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00007.

[22] Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study[J]. Lancet, 2012, 380(9844):807-814. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60572-8.

[23]Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects oflosartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy[J]. N Engl J Med, 2001, 345(12):861-869. DOI: 10.1056/NEJMoa011161.

[24] Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group[J]. N Engl J Med, 1993, 329(20):1456-1462. DOI: 10.1056/NEJM199311113292004.

[25] Heerspink H, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease[J]. N Engl J Med, 2020, 383(15):1436-1446. DOI: 10.1056/NEJMoa2024816.

[26]Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease[J]. N Engl J Med, 2023, 388(2):117-127. DOI: 10.1056/NEJMoa2204233.

编辑：范姝婕

审核：付晓霞

优秀病例征集|中国临床案例成果数据库优秀临床案例成果征集遴选活动的通知

《中华心血管病杂志》“优秀科研成果优先出版平台”投稿

《中华心血管病杂志》2023年8期至2024年12期重点号安排

征文启事｜《中华心血管病杂志》2024年2期“腔内影像学”重点号征文启事

征文启事｜《中华心血管病杂志》2024年3期“心肌梗死”重点号

征文启事｜《中华心血管病杂志》2024年4期“急慢性心衰”重点号

投稿网址

www.editorialmanager.com/cardiodiscovery

作者须知

https://edmgr.ovid.com/cardiologydiscovery/accounts/ifauth.htm

相关指南

引用 / 出处

2023年欧洲心脏病学会糖尿病患者心血管疾病管理指南解读. 2023.