国家心力衰竭指南2023

指南 心血管内科· 心力衰竭 · 2023 · 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会 中国医师协会
心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。近年来，心力衰竭的诊断、治疗、预防和管理等方面都取得了重大的进展。因此，本指南将结合国内外研究进展，介绍心力衰竭的定义、分类、分期、流行病学、评估、诊断、预防、治疗和管理、心脏康复及长期随访，心肌病和心肌炎的诊断和治疗，以及心力衰竭的医疗质量控制等，期望为提高我国心力衰竭综合管理水平提供指导。
心力衰竭指南中国更新全面

索 引

【指南亮点介绍】……………………………… 219 【正文】…………………………………………… 221 【前言】…………………………………………… 221 一、心衰的定义、分类和分期 ……………… 221 一、国家心力衰竭及心肌病指南项目介绍 （一）定义………………………………………… 221 …………………………………………………… 221 （二）分类………………………………………… 221 二、推荐意见和证据评价方法介绍 ……… 221 1. 根据发生的时间和速度分类

2. 根据主要发病部位及临床表现分类 3. 根据射血分数水平分类 （三）分期………………………………………… 222 （四）心衰“易损期”…………………………… 222 二、心衰的流行病学特征 …………………… 222 （一）患病率和发病率………………………… 222 1. 患病率 2. 发病率 （二）类型构成 ………………………………… 224 （三）病因………………………………………… 224 三、心衰的评估和诊断 ……………………… 224 （一）临床评估——病史、家族史和临床表现 …………………………………………………… 224 1. 病史 2. 家族史 3. 临床表现 （二）实验室检测 ……………………………… 225 1. 心脏生物标志物检测 2. 其他实验室检测指标 3. 基因检测 （三）无创性心脏影像学检查 ……………… 226 1. 心电图和（或）动态心电图检查 2. 超声心动图检查 3. 肺部超声检查 4. X线胸片检查 5. 心脏磁共振检查 6. 冠状动脉CT血管成像或造影检查 7. 核医学检查 （四）有创性检查和血液动力学监测……… 228 1. 心内膜心肌活检 2. 有创性血液动力学监测 （五）远程监测评估…………………………… 228 （六）运动耐量评估…………………………… 228 1. 6分钟步行试验 2. 心肺运动试验 （七）生活质量评估…………………………… 228 （八）容量状态评估…………………………… 229 1. 根据症状、体征初步判断容量状态 2. 根据辅助检查进一步判断容量状态 3. 有创性血液动力学检查 （九）诊断流程 ………………………………… 229 四、心衰的预防………………………………… 229 （一）针对心衰A期患者的一级预防……… 229 1. 高血压2. 2型糖尿病3. 慢性肾脏病4. 肥胖5. 其他（二）针对心衰B期患者的一级预防……… 2311. 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂2. β受体阻滞剂3. 盐皮质激素受体拮抗剂4. 血管紧张素脑啡肽酶抑制剂5. 钠‑葡萄糖共转运蛋白‑2抑制剂6. 胰高血糖素样肽‑1受体激动剂7. 植入式心脏转复除颤起搏器五、心衰的一般治疗 ………………………… 232（一）出入量管理 ……………………………… 232（二）限制钠盐摄入…………………………… 233（三）饮食和营养管理………………………… 233六、射血分数降低的心力衰竭的治疗 …… 233（一）药物治疗 ………………………………… 2331. 利尿剂2. 肾素‑血管紧张素系统抑制剂3. β受体阻滞剂4. 盐皮质激素受体拮抗剂5. 钠‑葡萄糖共转运蛋白‑2抑制剂6. 窦房结起搏电流抑制剂——伊伐布雷定7. 口服洋地黄类药物——地高辛8. 口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂——维立 西呱9. 口服特异性心肌肌球蛋白激动剂—— Omecamtiv mercabil（OM）10. 中成药治疗11. 联合用药（二）心脏植入式电子设备治疗 …………… 2371. 植入式心脏转复除颤起搏器2. 心脏再同步化治疗3. 心肌收缩力调节器（三）治疗流程 ………………………………… 238七、射血分数保留的心力衰竭……………… 238（一）流行病学特征…………………………… 2381. 人群特点2. 发病率及患病率3. 死亡率及住院率（二）诊断与评估 ……………………………… 2381. 诊断标准

2. 鉴别诊断3. 评估方法4. 诊断评分系统5. 诊断流程（三）合并症管理 ……………………………… 241（四）药物治疗 ………………………………… 2411. 钠‑葡萄糖共转运蛋白‑2抑制剂2. 利尿剂3. 肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统抑制剂4. 胰高血糖素样肽‑1受体激动剂（五）运动训练 ………………………………… 243八、射血分数轻度降低的心力衰竭 ……… 243（一）概念演变 ………………………………… 243（二）流行病学特征…………………………… 2431. 发病率及患病率2. 临床特点3. 预后（三）药物治疗 ………………………………… 244九、射血分数改善的心力衰竭和射血分数恢复的心力衰竭…………………………………………… 244（一）诊断术语及诊断标准演变 …………… 244（二）流行病学特征…………………………… 2451. 发生率2. 预后3. 复发风险（三）患者管理 ………………………………… 2451. 继续生活方式管理2. 维持药物治疗3. 维持心脏植入式电子设备治疗4. 定期随访十、急性心力衰竭……………………………… 246（一）定义………………………………………… 246（二）诱因………………………………………… 246（三）预后………………………………………… 246（四）临床表现 ………………………………… 246（五）辅助检查 ………………………………… 246（六）诊断………………………………………… 246（七）临床分类 ………………………………… 247（八）治疗和管理 ……………………………… 2471. 初始评估与紧急处理2. 一般处理3. 氧疗和呼吸支持4. 利尿和减容治疗5. 血管扩张药

6. 正性肌力药 7. 血管收缩药或升压药 8. 阿片类药物 9. 茶碱类药物 10. 预防血栓栓塞 （九）心原性休克 ……………………………… 250 1. 定义 2. 诊断标准 3. 临床分期 4. 病因构成 5. 病因治疗 6. 心血管活性药物治疗 7. 机械循环支持 8. 管理流程 （十）治疗流程 ………………………………… 253 十一、心衰“易损期”的管理………………… 253 1. 出院前评估 2. 出院前准备 3. 出院后管理 4. 早期强化治疗 十二、心脏康复………………………………… 254 （一）临床意义 ………………………………… 254 （二）团队构成 ………………………………… 256 （三）主要内容 ………………………………… 256 十三、心力衰竭恶化 ………………………… 256 （一）定义………………………………………… 256 （二）临床情景 ………………………………… 256 （三）临床评估 ………………………………… 256 （四）处理措施 ………………………………… 256 十四、晚期心力衰竭和终末期心力衰竭 … 256 （一）定义和术语 ……………………………… 256 1. 晚期心力衰竭 2. 终末期心力衰竭 3. 区别和联系 （二）诊断标准 ………………………………… 257 （三）治疗和管理 ……………………………… 257 1. 及时转诊 2. 药物治疗 3. 机械循环支持 4. 心脏移植 5. 舒缓治疗和安宁疗护 十五、右心衰竭………………………………… 259 （一）定义………………………………………… 259 （二）病因………………………………………… 259

（三）评估和诊断 ……………………………… 259

1. 评估 2. 诊断 （四）治疗………………………………………… 259 1. 治疗原则 2. 治疗措施 十六、心衰病因或合并症管理……………… 260 （一）心血管病因或合并症管理 …………… 260 1. 高血压 2. 心律失常 3. 冠状动脉性疾病 4. 瓣膜性心脏病 5. 肺动脉高压 6. 卒中 （二）非心血管病因或合并症管理………… 269 1. 2型糖尿病 2. 慢性肾脏病 3. 铁缺乏和贫血 4. 甲状腺功能异常 5. 肥胖 6. 衰弱、肌少症和恶液质 7. 高尿酸血症和痛风 8. 电解质紊乱 9. 睡眠呼吸暂停综合征 10. 慢性阻塞性肺疾病 11. 焦虑和抑郁 12. 认知障碍 13. 自身免疫性疾病 14. 高脂血症 十七、特殊心衰人群管理 …………………… 274 （一）肿瘤患者 ………………………………… 274 1. 肿瘤治疗相关心功能不全 2. 免疫检查点抑制剂相关心肌损伤和心肌炎 （二）女性心衰患者…………………………… 276 （三）妊娠与心衰 ……………………………… 276 （四）老年心衰患者…………………………… 276 （五）儿童心衰患者…………………………… 277 （六）高原特发心血管病患者 ……………… 277 十八、心衰患者长期随访 …………………… 277

十九、心肌病和心肌炎 ……………………… 278（一）定义………………………………………… 278（二）分类或分型 ……………………………… 278（三）诊断和评估 ……………………………… 278（四）扩张型心肌病的诊断和治疗………… 2781. 定义2. 诊断3. 治疗（五）肥厚型心肌病的诊断和治疗………… 2781. 定义2. 诊断3. 治疗（六）致心律失常性右心室心肌病的诊断和治疗 ………………………………………………… 2811. 定义2. 诊断3. 治疗（七）非扩张型左心室心肌病的诊断和治疗…………………………………………………… 2811. 定义2. 诊断3. 治疗（八）心脏淀粉样变的诊断和治疗………… 2821. 定义2. 分型3. 诊断4. 治疗（九）心肌病的诊断和治疗汇总 …………… 282（十）心肌炎的诊断和治疗…………………… 2821. 评估2. 诊断3. 治疗二十、心衰的医疗质量控制………………… 284（一）医疗质量评估…………………………… 284（二）医疗质量评估指标体系 ……………… 284（三）心衰医疗质量改进……………………… 284【参考文献】……………………………………… 286【缩略词表】……………………………………… 307

指南亮点介绍

亮点1：优化了心衰的定义

心衰是一种复杂的临床综合征，定义包含3 个方面：（1）心脏结构和（或）功能异常；（2）存在相应的临床症状和（或）体征；（3）生物标志物或心脏影像学检查或血液动力学检查异常。

亮点2：更新了心衰的分类

在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）3 种基本类型基础上，HFpEF 包含了射血分数正常的心力衰竭（HFnEF）和射血分数高于正常值的心力衰竭（HFsnEF）2 种亚型，增加了射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）和射血分数恢复的心力衰竭（HFrecEF）2 种特殊类型。

亮点3：更新了心衰的分期

将心衰分为4 期：A 期（心力衰竭风险期）、B 期（心力衰竭前期）、C 期（症状性心力衰竭）、D 期（晚期心力衰竭）。强调了心衰虽然是一种进展性疾病，但可以预防，早期干预也有可能逆转。

亮点 4 ：更新了心衰的流行病学特征

根据最新发表的流行病学调查及注册登记研究结果，更新了我国心衰的患病率、发病率、死亡率、住院率及不同类型心衰构成比的流行病学数据。

亮点5：首次在指南中提出了心衰“易损期”的概念及管理措施

首次在指南中提出心衰“易损期”概念，同时详细介绍了“易损期”的管理措施，包括出院前评估、出院前准备、出院后管理及早期强化治疗。

亮点6：细化了生物标志物检测在心衰评估中的应用

包括B 型利钠肽（BNP）、N 末端B 型利钠肽原（NT‑proBNP）、可溶性的生长刺激表达基因2 蛋白（sST2）及半乳糖凝集素‑3 在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评价、治疗效果评价、指导治疗及高危人群筛查中的应用。

亮点 7 ：细化了心衰的评估

包括临床评估、实验室检测、无创心脏影像学检查、有创检查和血液动力学监测、远程监测、运动耐量评估、生活质量评估、容量状态评估等。

亮点8：优化了心衰的诊断流程

对于可疑心衰患者，突出了利钠肽检测在排除心衰诊断中的价值，以及超声心动图检查在诊断心衰中的核心地位。

亮点 9 ：强调了心衰的预防

指南强调了心衰的预防，对心衰A 期和心衰B 期患者的一级预防均给予详细的推荐意见。

亮点10：更新了

HFrEF

患者的药物治疗推荐

指南强调了ARNI 或ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA 及SGLT‑2 抑制剂4 类药物是HFrEF 患者药物治疗一线选择，提出了“新四联”联合方案。

亮点11：细化了ARNI在HFrEF患者的应用

对NYHA 心功能分级Ⅳ级的HFrEF患者，指南不推荐使用ARNI；对NYHA 心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级，能够耐受ACEI 或ARB 情况下推荐换用ARNI，进一步改善患者预后。

亮点12：更新了HFrEF 患者的心脏植入式电子设备治疗

在ICD 部分，对皮下ICD 及可穿戴式ICD 做了推荐；在CRT 部分，对希氏束起搏等生理性起搏做了推荐；对CCM 也做了推荐；强调在GDMT 应用3\~6个月后再次评估心脏植入式电子设备的指征。

亮点13：细化了HFpEF的诊断标准

包括以下4 点：（1）具备HFpEF 的人群特征，（2）具有心衰的症状和（或）体征，（3）LVEF≥50%，（4）存在左心室舒张功能不全和（或）心室充盈压升高的客观证据。

亮点14：强调了运动试验 $^+$ 有创性血液动力学检查在HFpEF诊断中的价值

对常规评估不能明确HFpEF 诊断的患者，需要通过运动试 $^+$ 有创性血液动力学检查明确诊断，是诊断或排除HFpEF的“金标准”。

亮点 15 ：更新了 HFpEF 的治疗推荐

包括药物治疗和非药物治疗，在药物治疗部分，强调了SGLT‑2 抑制剂和利尿剂是治疗HFpEF的一线选择；在非药物治疗部分，强调了运动训练在HFpEF治疗中的价值。

亮点16：更新了HFmrEF 患者的药物治疗推荐

强调了 SGLT‑2 抑制剂和利尿剂是治疗

HFmrEF 的一线药物，RAS 抑制剂、β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂应该考虑应用。

亮点17：提出了HFimpEF 和HFrecEF 的诊断标准及管理措施

提出了新的关于HFimpEF 和HFrecEF 的诊断标准，详细描述了其流行病学特征，并对管理措施进行了详细推荐。

亮点 18 ：强调了急性心衰的床旁临床分类

根据是否存在淤血和低灌注分为“干暖型”“湿暖型”“干冷型”和“湿冷型”4 种类型，同时与血液动力学测量指标比较，有助于指导急性心衰患者的治疗选择。

亮点19：强调了急性心衰的初始评估和紧急处理

在急性心衰患者就诊后<1h 内要评估心原性休克和急性呼吸衰竭并紧急处理，就诊后1\~2h内要迅速识别致命性的急性病因和（或）诱因（英文缩写CHAMPRICT）并处理。

亮点 20 ：强调了心原性休克的临床分期，优化 了治疗

评估方面，强调了心原性休克的临床分期，有助于指导早期发现心原性休克患者；治疗方面，在病因治疗基础上，优化了药物治疗，并推荐短期机械循环支持。

亮点21：强调了心脏康复的价值和内容

强调了心脏康复在心衰患者综合管理中的价值，对心脏康复进行了积极推荐，详细介绍了针对心衰患者心脏康复团队的构成及主要内容。

亮点22：明确了心力衰竭恶化的定义及临床情景

明确了心力衰竭恶化的定义，并且指出了心力衰竭恶化包含的3 种临床情景，有助于相关临床研究的开展。

亮点 23 ：首次区分了晚期心力衰竭和终末期 心力衰竭

首次明确了晚期心力衰竭和终末期心力衰竭的区别和联系，强调了要及时识别晚期心力衰竭患者，给予更高级治疗，避免进入终末期心力衰竭。

亮点24：细化了晚期心力衰竭的诊断和管理

诊断部分，细化了晚期心力衰竭的诊断标准；管理部分，细化了管理措施，包括及时转诊、优化药物治疗、机械循环支持、心脏移植、舒缓治疗和安宁疗护。

亮点25：优化了右心衰竭的管理

包括右心衰竭的定义、病因、评估和诊断、治

疗。在治疗方面，包括优化前负荷、降低后负荷和增强心肌收缩力。

亮点26：细化了心衰不同病因或合并症管理

详尽列举了心衰患者心血管及非心血管病因或合并症的诊断和治疗措施，强调了合并症管理在心衰管理中的价值。

亮点27：细化了心衰合并心房颤动的管理

针对心衰合并心房颤动的抗凝治疗、急性心衰发作患者的心室率控制、慢性心衰患者的心室率控制及节律控制，均给予详细推荐（图和表），提高了临床可操作性。

亮点28：细化了心衰合并瓣膜性心脏病管理

针对心衰合并瓣膜性心脏病（包括主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全及三尖瓣关闭不全）的管理均给予详细推荐（图和表），提高了临床可操作性。

亮点 29 ：更新了心衰合并 2 型糖尿病药物推荐

针对心衰合并2 型糖尿病患者的药物治疗，包括SGLT‑2 抑制剂、GLP‑1 受体激动剂及DPP4‑抑制剂等均进行了更新。

亮点 30 ：细化了心衰合并慢性肾脏病药物推荐

针对不同分期的慢性肾脏病合并不同类型的心衰患者的药物治疗进行了详细推荐，并且根据治疗反应进行相应的调整。

亮点31：更新了心衰合并铁缺乏的管理

强调了心衰患者要定期进行铁缺乏相关评估，对于有指征的患者，推荐静脉补充铁治疗改善患者的症状，减少心衰住院。

亮点32：详细介绍了心衰特殊人群的管理

针对心衰合并肿瘤、女性、妊娠、老年、儿童及高原地区患者等特殊人群的管理进行了详细介绍，便于临床应用。

亮点 33 ：首次纳入了心肌病和心肌炎的诊疗

首次将心肌病和心肌炎的诊断和治疗纳入心衰指南，强调了心肌病和心肌炎在心衰病因中的重要地位。

亮点34：首次纳入了心衰的医疗质量控制

首次将心衰的医疗质量控制纳入心衰指南，强调了医疗质量控制对于提高我国心衰整体诊疗水平的重要性。

亮点35：构建了心衰的全程管理模式

针对心衰的预防、心衰的诊断和治疗、心衰“易损期”的管理、心脏康复、晚期心力衰竭和终末期心力衰竭的管理及舒缓治疗或安宁疗护等均给予了介绍和推荐，构建了心衰的全程管理模式。

【前言】

一、国家心力衰竭及心肌病指南项目介绍

临床指南是缩小当前最佳证据与临床实践间差距的决策工具。目前，制定各种疾病的诊治（管理）指南已经成为世界各国的医学团体（学会、协会、基金会）的重要责任，在一些国家和地区，政府机构或其他组织也参与其中。

国家心血管病中心（National Center for Cardiovascular Diseases， NCCD）心力衰竭及心肌病系列指南项目是一项由NCCD 发起，在国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会的指导下，组织国内心力衰竭（心衰）和心肌病领域的专家，根据国内外心衰和心肌病诊疗的最新研究证据，结合我国的临床实践和社会发展的实际情况，定期开展关于心衰和心肌病管理（包括预防、诊断、治疗、康复等）指南的制定和更新工作，为国内从事心血管疾病工作，尤其心衰和心肌病相关专业的医务工作人员，提出关于心衰和心肌病诊治和管理的最佳策略和指导意见，以期提高我国心衰和心肌病的诊治和管理水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后。

近年来，全球在心衰临床和研究方面取得了诸多进步。为了在国内推广心衰领域最新诊疗成果，由NCCD 发起，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会联合中国医师协会心力衰竭专业委员会及中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会，组织国内从事心衰研究的专家，总结分析了国内外最新的研究证据，撰写了《国家心力衰竭指南2023》（完整版）发表在《中华心力衰竭和心肌病杂志》，精简版已发表在《中华心力衰竭

和心肌病杂志》和《中国循环杂志》。

二、推荐意见和证据评价方法

本指南采用国际通用方式对诊疗措施标明相应的推荐类别（表1）和证据级别（表2）。

【正文】

一、心衰的定义、分类和分期

（一）定义

心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床综合征。定义包含以下3 个方面内涵：1）心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损；2）产生相应的心衰相关的临床症状和（或）体征；3）通常伴有血利钠肽水平升高，和（或）安静或运动状态下影像学检查提示心源性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据［1‑6］。

（二）分类

心衰可以依据不同的标准进行分类。

1. 根据心衰发生的时间和速度可以分为慢性心衰（chronic heart failure， CHF）和急性心衰（acute heart failure， AHF）。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰的症状和（或）体征称为慢性心衰；慢性心衰症状或体征突然恶化或急性加重称为“急性失代偿性心衰（acute decompensated heart failure， ADHF）”，是AHF 的主要形式之一，约占 $80\%\sim$ $90\%$ ；另一种是既往有或无基础心脏病患者由于基础心脏病加重或急性心脏病变出现，抑或非心脏因素导致的首次发作，称为“新发的急性心衰”，约占 $10\%{\sim}20\%$ 。

表1 推荐类别、定义及术语

|推荐类别|定义|术语| |---|---|---| |工类|有证据已证实和(或)一致公认为有益、有用和有效的操作或治疗|推荐/建议| ||有用和(或)有效的证据但尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗|| |ua类|有关证据或观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的|应该考虑| |Ⅱb类|有关证据或观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，应用这些操作或治疗可能是合理的|可以考虑| |血类|有证据已经证实和(或)一致公认为无用和(或)无效，甚至这些操作或治疗对一些病例可能有害|不推荐/不建议|

表2 证据级别及定义

|证据级别|定义| |---|---| ||资料来源于多项随机对照研究或荟萃分析| |B级|资料来源于单项随机对照研究或多项非随机对照研究| |C级 仅为专家共识、建议、小型临床研究、回顾性研究或注册登记研究||

2. 根据主要发病部位及临床表现分类：可以分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰是由于左心室的收缩或舒张功能障碍、压力或容量负荷过重导致的，临床表现为肺循环淤血和心输出量（cardiac output， CO）降低所致的临床综合征；右心衰是由于右心室的收缩或舒张功能障碍或前后负荷过重导致的，临床表现为以体循环淤血为主的临床综合征。通常，右心室对容量负荷的代偿能力较压力负荷更强，左心室对压力负荷的代偿能力较容量负荷更强；左右心室运动之间通过室间隔存在相互作用，因此，右心衰与左心衰存在相互影响。此外，某些病因可以同时累及左、右心室导致全心衰，或左心衰晚期继发右心衰，同时具有左、右心衰的临床表现。当患者由左心衰发展为全心衰时，左心衰的症状、体征可能会减轻。

3. 根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）水平，心衰可以分为三种基本类型，即“射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection， HFrEF）”“射血分数轻度降低的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction， HFmrEF）和“ 射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction， HFpEF）”4‑6］。其中，HFpEF 也可以进一步分为“射血分数正常的心力衰竭（heart failure with normal ejection fraction，HFnEF）”和“射血分数高于正常值的心力衰竭（heart failure with supra‑normal ejection fraction，HFsnEF）”两个亚型［7‑10］。

此外，还有几种特殊类型的心衰：1“射血分数改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction， HFimpEF）”，定义为首次评估（基线）时LVEF ${\tt\backslash}{\leqslant}40\%$ （HFrEF）的患者再次评估时（间隔时间不限） $40\%{<}1\mathrm{VEF}{<}50\%$ ，且较基线LVEF 提高 ${\geqslant}10\%$ （绝对值）；2“射血分数恢复的心力衰竭（heart failure with recovered ejection fraction， HFrecEF）”，定义为首次评估（基线）时LVEF 水平< $50\%$ （HFrEF 或HFmrEF）的患者再次评估时LVEF≥ $50\%$ 且较基线LVEF 提高 ${\geqslant}10\%$ （绝对值）4‑6， 8， 11］；（3）“射血分数下降的心力衰竭（heart failure with decreased ejection fraction， HFdecEF）”，定义为LVEF 较基线降低 ${\geqslant}10\%$ （绝对值）且 $\mathrm{LVEF}{\leqslant}40\%$ ；（4）改善的射血分数保留的心力衰竭（improved heart failure with preserved ejection fraction， HFpimpEF）（定义为LVEF ${\geqslant}50\%$ 且E/e′比值 ${\langle}8{\rangle} $ 图1）。

（三）分期

根据心衰的发生发展过程将心衰分为4 期：A期为心衰风险期、B期为心衰前期、C期为症状性心衰期、D期为晚期心衰（表3）5］。

目前认为，心衰虽然是一种进展性疾病，但是，心衰是可以预防的，早期干预也有可能逆转，心衰分期也体现了重在预防和早期干预的概念。

（四）心衰“易损期”

心衰“易损期”，指心衰住院患者在出院后3 个月内，发生心血管死亡或心衰再住院的风险较高，因此，将这个时期称为心衰（出院后）的“ 易损期”12‑15］或AHF和CHF之间的“过渡期”16］。

二、心衰的流行病学特征

（一）患病率和发病率

1. 患病率。心衰是一种全球性疾病。2017 年调查结果显示，全球约有心衰患者6 434 万［17］。欧美发达国家成人心衰的患病率约为 $1\%{\sim}3\%^{\lceil18\cdot19\rceil}$ 。美国全国健康和营养检查调查2017\~2020 年结果显示，年龄 ${\geqslant}20$ 岁的成人中估计心衰患者约有670 万［20］。中国高血压调查研究（China Hypertension Survey， CHS 2012\~2015）结果显示，年龄 ${\scriptstyle{:\geqslant35}}$ 岁居民中加权的心衰患病率为 $1.3\%$ ，估计我国约有890 万心衰患者［21‑22］。我国一项6 省市（内蒙古自治区、辽宁省、青海省、重庆市、海南省和浙江省）的城市职工基本医疗保险调查（2013\~2017）结果显示，年龄 $_{:\geqslant25}$ 岁城镇居民中年龄标化的心衰患病率为 $1.1\%$ ，估计我国约有心衰患者1 210 万［23］。最新发表的来自CHS 2012\~2015 研究结果显示，我国年龄 ${\geqslant}35$ 岁普通人群中心衰A 期的患病率为 $35.8\%$ （估计约有2.45 亿人），心衰B 期的患病率为 $42.8\%$ （估计约有2.93亿人）24］。

人口老龄化的进展、不良生活方式的影响，导致各种心血管危险因素的发生率增加，而疾病诊疗技术的进步使患者的寿命延长，这些因素均会导致心衰患病率持续增长。

2. 发病率。全球范围内，心衰发病率为1\~20 例/1 000 人年，与地区及研究人群不同有关。欧洲和北美的数据显示，心衰发病率约为2\~3 例/1 000 人年［17］。心衰发病率随着年龄增长而增长。美国研究显示，年龄 $_{\cdot>45}$ 岁人群心衰发病率约为6\~8例/1 000人年，年龄 ${\scriptstyle>}65$ 岁人群心衰发病率约为21 例/1 000 人年［20］。我国一项6 省市（内蒙古自治区、辽宁省、青海省、重庆市、海南省和浙江省）的城市职工基本医疗保险调查（2013\~2017）结果显示，

![初次评估、分类 再次评估、再分类 HFrEF LVEF≤40% HFimpEF HFrEF 40%<LVEF<50% LVEF≤40% 且较基线绝对值提高≥10% HFrecEF LVEF≥50% 且较基线绝对值提高≥10% HFdecEF LVEF≤40% 且较基线绝对值降低≥10% HFmrEF HFmrEF 40%<LVEF<50% 40%<LVEF<50% HFrecEF LVEF≥50% 且较基线绝对值提高≥10% HFdecEF HFnEF LVEF≤40% 50%≤LVEF≤65% 且较基线绝对值降低≥10% HFpEF HFpEF LVEF≥50% LVEF>50% HFsnEF HFpimpEF LVEF>65% LVEF≥50%且E/e'比值<8 ](https://venus-trag-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/d80d0675-0ade-40db-8bf9-0622f4636761/d80d0675-0ade-40db-8bf9-0622f4636761.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=387a654c872874278b7da4ce56239496ee18b0f3) （注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF为射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF为射血分数保留的心力衰竭；HFnEF为射血分数正常的心力衰竭；HFsnEF为射血分数高于正常值的心力衰竭；HFimpEF为射血分数改善的心力衰竭；HFrecEF为射血分数恢复的心力衰竭；HFdecEF 为射血分数下降的心力衰竭；HFpimpEF 为改善的射血分数保留的心力衰竭；LVEF 为左心室射血分数）

图1

心力衰竭的分类

表3 心力衰竭分期

|分其期|定义和标准| |---|---| || A期（心力衰竭风险期）存在心力衰竭的危险因素，但从无心力衰竭症状和(或)体征,无心脏结构和(或)功能的异常，无反映心脏牵拉或损 伤的生物标志物异常，例如患者存在高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病、代谢综合征和肥胖、应用心脏毒性药 物、携带心肌病相关基因变异或阳性家族史 | |B期（心力衰竭前期）|现在或既往无心力衰竭的症状和(或)体征，但是存在以下一项异常：| |B期（心力衰竭前期）| ①心脏结构和(或)功能异常：包括左心室或右心室收缩功能减低(射血分数降低或应变减低)或舒张功能障碍、 心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常及瓣膜性心脏病等 | |B期（心力衰竭前期）| ②心腔内压力增加的证据：通过有创血液动力学测量或无创影像学检查(如多普勒超声心动图检查)提示心腔内充 盈压升高 | ||| || ③存在危险因素的同时存在血利钠肽或心肌肌钙蛋白水平升高，需要除外导致上述生物标志物升高的其他诊 断，如急性冠状动脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞或心肌心包炎 C期(症状性心力衰竭）有心脏结构和(或)功能异常,现在或既往有心力衰竭症状和(或)体征 | || C期(症状性心力衰竭）有心脏结构和(或)功能异常,现在或既往有心力衰竭症状和(或)体征 D期（晚期心力衰竭）优化治疗后仍有影响日常生活的显著心力衰竭症状,并反复因心力衰竭住院 |

年龄 ${\geqslant}25$ 岁城镇居民年龄标化的心衰发病率为275 例/10 万人年（即2.75 例/1000 人年），年龄 $25\sim$ 64 岁、65\~79 岁和 ${\geqslant}80$ 岁的心衰发病率分别为

158例/10万人年、892例/10万人年和1 655例/10万人年［23］。

目前，欧美国家的研究显示，虽然年龄和性别

校正的心衰发病率稳定或呈下降趋势。但由于人口老龄化，总体的心衰发病人数仍在增加［25］。

（二）类型构成

根据既往国际心衰注册登记研究结果，HFrEF、HFmrEF 和HFpEF 占心衰总人群的比例分别为21%\~66%、10%\~25%和 $16\%{\sim}62\%^{\lceil26\rceil}$ ］。

China‑HF 研究［27］、2020 年中国心力衰竭医疗质量控制报告［28］及2021 年发表的中国住院心力衰竭患者流行病学及治疗现状［29］结果显示，我国住院心衰患者中HFrEF、HFmrEF 和HFpEF 的比例分别为 $35\%{\sim}40\%{\setminus}17\%{\sim}22\%$ 和 $38\%{\sim}47\%$ 。

（三）病因

有多种病因可以引起心衰发作（表4）。明确心衰的病因诊断具有重要临床意义，可以评估心衰预后，针对心衰病因开展特异性治疗。

心衰的病因构成在不同地区和国家及不同时期存在区别，根据2020 年中国心力衰竭医疗质量控制报告［28］显示，我国住院心衰患者的病因主要是高血压（占 $56.3\%$ ）和冠状动脉性疾病（coronary artery disease， CAD）（占 $48.3\%$ ），其次是瓣膜性心脏病（ $18.7\%$ ）和扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy， DCM）（占 $16.3\%$ ）（部分患者存在多种病因）。

三、心衰的评估和诊断

（一）临床评估——病史、家族史及临床表现

1. 病史：评估重点是明确心衰的危险因素，查找发生的可能病因，寻找加重的可能诱因（Ⅰ类推荐，C级证据）。

2. 家族史：对可疑家族性或遗传性心肌病导致心衰患者，应开展包括至少3 代亲属的家族史采集

表4 心力衰竭的病因

|病因分类|具体疾病或病因|| |---|---|---| |导致心脏收缩和(或)舒张功能障碍的病因||| |缺血性心脏病|包括心肌梗死、心绞痛、冠状动脉微血管功能障碍等|| |心肌病|包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性心肌病等|| |感染性疾病|如病毒性心肌炎，包括新型冠状病毒感染等|| |免疫性疾病|如巨细胞心肌炎、嗜酸性粒细胞性心肌炎，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等结缔组织疾病|| |浸润性疾病|如心脏淀粉样变、结节病、肿瘤转移或浸润等|| |贮积性疾病|如法布雷病、糖原贮积症、血色素沉着症等|| |内分泌疾病|如甲状腺功能亢进或减退、甲状旁腺功能减退、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等|| |代谢性疾病|如糖尿病、代谢综合征等|| |营养相关|如低钙血症|| |神经肌肉疾病| 如进行性肌营养不良症（包括Duchenne型肌营养不良症、Becker型肌营养不良症、X连锁扩张型心肌病等）、 Emery-Dreifuss肌营养不良症、核纤层蛋白病等 || |心脏毒性药物| 包括化疗药（如蒽环类药物）抗人类表皮生长因子受体2(HER2)的单克隆抗体（如曲妥珠单抗）免疫检查点抑 制剂、蛋白酶体抑制剂(如硼替佐米)、酪氨酸激酶抑制剂、抗焦虑抑郁药(如氯氮平、奥氮平、锂剂等）抗心律 失常药物、非笛体类抗炎药、麻醉药等 || |其他心脏毒性损伤||| |心内膜疾病| 如酗酒(酒精性心肌病)重金属中毒、放射性心肌损伤等 如嗜酸性粒细胞增多性心内膜炎(Loefler心内膜炎）心内膜心肌纤维化、类癌、转移癌等 || |其他病因||| |心脏前负荷(容量负荷)或后负荷(压力负荷)异常||| |高血压||| |瓣膜性心脏病| 包括原发性高血压、继发性高血压 包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣的狭窄或关闭不全 || |先天性心脏病|包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、大动脉转位、Ebstein畸形等|| |||| | 心包疾病 高心输出量状态 | 如缩窄性心包炎、大量心包积液导致心包填塞等 甲状腺功能亢进、严重贫血、动静脉瘘、维生素B1缺乏症(脚气病,beriberi心脏病) || |容量负荷过重||| |肺血管及肺部疾病| 肾功能衰竭、输液过度过快 包括肺动脉高压、急性肺栓塞、肺血管炎、肺原性心脏病等 || |心律失常||| |||| || 房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房颤动或心房扑动、频发室性期前收缩等 心动过缓或传导系统异常病态窦房结综合征、原发性传导系统异常（多见于老年钙化性，包括左束支传导阻滞），继发性传导系统异常 （多见于缺血性心脏病、心肌炎、心肌病等）右心室起搏等 ||

（Ⅰ类推荐，B级证据）。

3. 临床表现：主要为体循环淤血、肺循环淤血和（或）CO 降低（低灌注）引起的症状和（或）体征（表5）。

表5 心力衰竭患者常见的症状和（或）体征

|左心衰竭症状|左心衰竭体征| |---|---| |劳力性呼吸困难|肺部啰音(湿性啰音)| |夜间阵发性呼吸困难|心尖搏动范围扩大| |静息呼吸困难或端坐呼吸|病理性第3心音(奔马律)| |夜间咳嗽或平卧位咳嗽|| |运动耐量下降|| |右心衰竭症状|右心衰竭体征| |食欲减退(纳差）腹胀、恶心| 颈静脉压升高(颈外静脉充盈或怒张) 肝颈静脉回流征阳性 | ||| || 外周水肿(下肢或身体低垂部位) 胸腔积液、腹腔积液等浆膜腔积液 |

（二）实验室检测

1. 心脏生物标志物检测。心脏生物标志物检测在心衰高危人群的筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度评估（危险分层）及预后判断、治疗效果评价及指导治疗等方面均有重要作用（表6）30‑32］，具体可参考《心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识》32］。目前，主要包括以下几大类：1）利钠肽类（natriuretic peptides， NPs），是心肌组织在受到急性、慢性牵拉或压力、容量负荷增加的情况下主要由心室肌或心房肌合成分泌的，可以反映心脏负荷情况，包括B 型利钠肽（B type natriuretic peptide， BNP）、N 末端B 型利钠肽原（N terminal‑pro B type natriuretic peptide， NT‑proBNP）及心房利钠肽原中间段（mid‑regional pro‑atrial natriuretic peptide， MR‑proANP）。目前，BNP 和（或）NT‑proBNP 检验在心衰评估中的应用包括以下几点 $\textcircled{1}$ 有呼吸困难症状的患者，推荐用于心衰的诊断和鉴别诊断（Ⅰ类推荐，A 级证据）。针对呼吸困难急性发作的

患者，排除AHF 诊断时采用的界值通常为BNP< $100~\mathrm{{ps/mL}}$ 或 $\mathrm{NT-proBNP<}300\ \mathrm{pg/mL}$ ；针对呼吸困难非急性发作的患者，排除CHF 诊断时采用的界值通常为 $\mathrm{BNP}{<}35\,\mathrm{\pg/mL}$ 或 $\mathrm{{NT}\mathrm{{-proBNP<}}125\,\ p g/m L_{\odot}}$ 。这些诊断界值的阴性预测值较高（0.94\~0.98），阳性预测值相对较低（AHF 时0.66\~0.67，CHF 时 $0.44\!\sim$ 0.57），因此，临床检测BNP 和（或）NT‑proBNP 水平主要是用于排除心衰诊断，或协助心衰诊断，且诊断心衰时采用的界值通常高于排除诊断时采用的界值［33］。 $\textcircled{2}$ 诊断心衰患者，推荐用于患者病情严重评价、危险分层以及预后判断（Ⅰ类推荐，A 级证据）。无论是AHF 还是CHF 患者，通常基线BNP 和（或）NT‑proBNP 水平越高，其短期和长期不良事件（包括全因或心血管死亡、心衰住院）发生的风险越高；而且连续检测评估NPs水平动态变化的预后判断价值更大。因此，建议AHF 住院患者至少检测基线（入院时）和病情稳定（出院前）两个时间点的BNP 和（或）NT‑proBNP 水平，CHF 患者应定期监测BNP 和（或）NT‑proBNP 水平，有助于预后判断。 $\textcircled{3}$ 诊断心衰患者，应该考虑用于评价心衰治疗效果（Ⅱa类推荐，B 级证据）。目前认为，AHF 患者治疗后BNP水平较基线值降幅 ${\geqslant}50\%$ 或 $\mathrm{BNP<}400\;\mathrm{pg/mL}$ ， NT‑proBNP 水平较基线值降幅 ${\geqslant}30\%$ 或 $\mathrm{NT-proBNP<4~000~p g/mL}$ ，提示心衰治疗有效，可以作为AHF 治疗的目标值（中间替代指标）；而BNP< $100\;\mathrm{\pg/mL}$ 或 $\mathrm{7T-proBNP<}1\,\mathrm{\ 000\,\gg/mL}$ 可以作为CHF治疗的目标值。 $\textcircled{4}$ 诊断心衰患者，可以考虑用于指导心衰治疗（Ⅱb 类推荐，B 级证据）。目前关于BNP 或NT‑proBNP 指导的强化治疗与常规治疗比较对于改善心衰患者预后的临床研究结果并不一致［34‑37］，但是部分研究提示，BNP或NT‑proBNP指导下的心衰治疗有利于心衰的综合管理，可以减少心衰再住院。 $\textcircled{5}$ 应该考虑用于心衰高危人群的筛

表6 心脏生物标志物在心力衰竭评估中的推荐类别和证据级别

| B型利钠肽和(或) 临床应用 N末端B型利钠肽原 | 心肌肌钙蛋白 I或T | 可溶性生长刺激表达基因2 半乳糖凝集素-3 蛋白 ||||||| |---|---|---|---|---|---|---|---|---| | 诊断和鉴别诊断 危险分层及预后评价 治疗效果评价 指导治疗 |工类|A级|工类#|A级||||| | 诊断和鉴别诊断 危险分层及预后评价 治疗效果评价 指导治疗 |工类|A级|I类b|A级b|Ⅱa类|B级|Ⅱb类|B级| | 诊断和鉴别诊断 危险分层及预后评价 治疗效果评价 指导治疗 |工类|A级|Ⅱb类"|B级c|Ⅱa类|B级|Ⅱb类|B级| | 诊断和鉴别诊断 危险分层及预后评价 治疗效果评价 指导治疗 |Ⅱa类|B级||||||| | 诊断和鉴别诊断 危险分层及预后评价 治疗效果评价 指导治疗 |指导治疗|Ⅱb类|B级|||||| |高危人群筛查|Ⅱa类|B级|Ⅱa类|B级|Ⅱb类|C级|Ⅱb类|B级|

注：针对心力衰竭病因——急性冠状动脉综合征或急性心肌炎的诊断和排除；针对急性心力衰竭患者，针对慢性心力衰竭患者；-表示无相关推荐

查（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。心衰A 期患者接受BNP（ ${>}50\ \mathrm{pg}/\mathrm{mL}$ ）38］或NT‑proBNP（ ${>}125~\mathrm{ps/mL}$ ）39］指导的筛查，并接受专业团队的强化管理和干预，与常规管理比较，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰发生，减少心脏疾病导致的住院或死亡等事件。关于MR‑proANP，在排除AHF 和CHF 诊断时采用的界值分别为 ${<}120\;\mathrm{pmol/L^{[40]}}$ ］和 ${<}40\;\mathrm{pmol/L^{[41]}}$ 。与BNP或NT‑proBNP比较，MR‑proANP具有相似的心衰诊断和预后判断价值，三者检测值之间具有显著相关性［30， 42］。因此，也可以用于心衰的诊断和鉴别诊断。2）心肌肌钙蛋白（cardiac troponin， cTn），是反映心肌损伤的生物标志物，包括心肌肌钙蛋白I（cTn I）或心肌肌钙蛋白T（cTn T）和高敏（high‑ sensitivity，hs）的 cTn I 或 cTn T（hs‑cTn I 或hs‑cTn T）。目前，cTn 检测在心衰评估中的应用包括以下几点 $\textcircled{1}$ 有症状怀疑急性心衰合并急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）或急性心肌炎引起的，推荐检测cTn 以协助诊断或排除（Ⅰ类推荐，A级证据） $\textcircled{2}$ 对于AHF患者，推荐检测cTn 水平，用于评估心衰病情严重程度及预后（Ⅰ类推荐，A级证据），对于CHF患者，也可以考虑动态检测 $\mathrm{cTn}$ ，用于危险分层及预后评估（Ⅱb 类推荐，B 级证据），均有助于进一步改善心衰患者的预后评估 $\textcircled{3}$ 应该考虑用于心衰高危人群的筛查（Ⅱa 类推荐，B 级证据），可以延缓或预防左心室功能障碍或新发心衰的发生。3）可溶性的生长刺激表达基因 2 蛋白（soluble suppression of tumorigenicity 2， sST2），可以反映心肌纤维化。目前，sST2 检测在心衰评估中的应用包括以下两点： $\textcircled{1}$ 诊断心衰患者，应该考虑用于心衰的危险分层及预后评估（Ⅱa 类推荐，B 级证据），有助于进一步改善心衰患者的预后评估 $\textcircled{2}$ 可以考虑用于心衰高危人群的筛查（Ⅱb 类推荐，C级证据），有助于预测新发心衰的发生。（4）半乳糖凝集素‑3（galectin‑3， Gal‑3），可以反映心肌炎症反应和心肌纤维化。目前，Gal‑3 检测在心衰评估中的应用主要包括以下两点 $\textcircled{1}$ 诊断心衰患者，可以考虑用于心衰的危险分层及预后评估（Ⅱb类推荐，B 级证据），但其预后判断价值受肾功能水平影响较大 $\textcircled{2}$ 可以考虑用于心衰高危人群的筛查（Ⅱb类推荐，B 级证据），有助于预测新发心衰的发生。 2.

其他实验室指标检测。主要包括如下：（1）全血细胞计数及铁代谢相关指标，评估贫血及铁缺乏情况［43］；（2）白蛋白尿，评估早期肾损伤情

况，可以作为心衰患者全身充血的标志物［44］（3）肝功能、肾功能及电解质水平，评估肝功能异常、肾功能异常及电解质紊乱情况；4）甲状腺功能指标，评估甲状腺功能异常情况［45］（5）空腹血糖及糖化血红蛋白，筛查是否合并糖尿病；6）血脂指标，评估合并血脂异常情况（Ⅰ类推荐，C 级证据）。7）对于怀疑免疫球蛋白轻链型心脏淀粉样变（cardiac amyloidosis， CA）患者，推荐进行血、尿免疫固定电泳（immunofixation electrophoresis， IFE）及血清游离轻链（free light chain， FLC）检测［46］，协助诊断。

3. 基因检测。对于可疑遗传性心肌病家系，推荐先证者（家系中首个发病成员）开展基因检测，明确其遗传基础。对于携带致病基因变异（符合“致病”或“很可能致病”标准［47］）的患者，推荐其一级亲属开展级联性（预测性）的基因检测和（或）临床评估（Ⅰ类推荐，B级证据）48］。

（三）无创性心脏影像学检查

1. 心电图和（或）动态心电图检查。标准12 导联心电图检查，可以明确患者的心律、心率水平、QRS 波形态及QRS 间期等，评估有无ST‑T 改变、左心室高电压、低电压、异常Q波等，有助于心衰病因诊断及预后评价（Ⅰ类推荐，C 级证据）。动态心电图检查可以协助诊断心律失常类型（Ⅰ类推荐，C 级证据）。

2. 超声心动图检查：是心衰患者首选的心脏影像学检查方法［49‑52］，在心衰诊断和鉴别诊断、分型、病因诊断、危险分层、预后判断、治疗效果评估等方面发挥重要作用。

目前，超声心动图检查在心衰评估中的应用主要包括以下几个方面：1）心衰的诊断和鉴别诊断（Ⅰ类推荐，C 级证据）。对于疑诊心衰患者，首选经胸超声心动图（transthoracic echocardiography， TTE）检查，评估心脏结构和功能，协助诊断心衰。根据LVEF 水平进行心衰的分类。在诊断HFpEF时需要评估左心室舒张功能。2）心衰病情严重程度评估及预后判断（Ⅰ类推荐，C 级证据）。多个超声心动图指标与患者病情严重程度及预后相关，如LVEF降低程度、左心室内径或容积大小、右心室功能障碍及估测肺动脉压水平等。还可以对左心室舒张功能异常程度进行分级。3）心衰治疗效果评价（Ⅰ类推荐，C 级证据）。根据心衰患者治疗后LVEF 及心腔大小的变化，可以评估心衰的治疗效果。

超声心动图检查的主要指标包括如下：1）心

腔大小及心室壁厚度指标，如左心房前后径，左心房容积，舒张末期室间隔厚度，舒张末期左心室后壁厚度，左心室舒张末期内径（left ventricular end‑diastolic diameter， LVEDD）及左心室收缩末期内径（left ventricular end‑systolic diameter， LVESD）等，计算左心室质量（left ventricular mass， LVM）及相对室壁厚度（relative wall thickness， RWT），根据体表面积（body surface area， BSA）校正后计算左心房容积指数（left atrial volvume index， LAVI） $\left(\mathrm{mL/m}^{2}\right)$ ）和左心室质量指数（left ventricular mass index， LVMI $\left(\mathrm{{g}/\mathrm{{m}^{2}}}\right)$ ）；（2）左心室收缩功能指标，LVEF 是评价左心室整体收缩功能最常用的指标，推荐采用双平面法（改良的Simpson 法）测量。此外，应用斑点追踪超声心动图（speckle tracking echocardiography， STE）心肌应变成像可以早期反映心肌收缩功能异常，其中，左心室整体纵向应变（global longitudinal strain， GLS）测量值较稳定，重复性好，在评估患者亚临床收缩功能减低及预后时优于LVEF。通常左心室 $_\mathrm{GLS-}20\%$ （绝对值< $20\%$ ）提示异常。3）心室壁运动情况，包括运动正常或增强、运动减弱、运动消失及反向运动等。（4）左心室舒张功能，详见下文HFpEF 评估方法部分。5）右心室收缩功能，包括二维超声心动图测量右心室面积变化分数（fractional area change， FAC）（通常 ${<}35\%$ 提示右心室收缩功能减低）、三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion， TAPSE）（通常 $\mathrm{<}16\mathrm{\sim}17~\mathrm{mm}$ 提示右心室收缩功能减低）、组织多普勒成像（tissue Doppler imaging， TDI）测量三尖瓣环收缩期速度（S′）（通常 ${<}9\ \mathrm{cm/s}$ 提示右心室收缩功能减低）及右心室心肌做功指数（又称Tei 指数），反映右心室的整体功能，即收缩功能和舒张功能，采用脉冲波频谱多普勒和TDI 两种方法测量等。（6）下腔静脉（inferior vena cava， IVC）内径及吸气末内径塌陷指数 $=$ （呼气末IVC 内径‑吸气末IVC 内径）/呼吸末IVC 内径 $\cdot\!\times\!100\%$ ，可以协助评估容量负荷状态。

3. 肺部超声（lung ultrasound， LUS）检查。急性呼吸困难发作患者应用LUS 检查，有助于AHF诊断和鉴别诊断（Ⅱa 类推荐，B 级证据）53］；LUS 检查还可以评估AHF 患者的病情严重程度及治疗效果［54］，有助于指导AHF 治疗（Ⅱb 类推荐，B 级证据）55］。

应用LUS 检查主要是评估肺内B 线数量及分布，通常，双侧胸腔大于两个肋间隙切面探查到≥

3 条B 线（“肺火箭征”）考虑为病理性，提示肺组织内气体含量减少，密度增加，提示肺间质综合征，结合B 线的分布，有助于心源性肺水肿与肺源性肺水肿的鉴别诊断。在LUS 检查中，双侧12点BLUE 方案是最早提出的也是最标准的一个方案，但需要消耗一定的时间，也可以采用双侧8 分区扫描方案［56］。

4. X 线胸片检查：可以提供关于肺淤血或肺水肿、心脏扩大、胸腔积液等信息，可以协助识别或排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，有助于心衰诊断和鉴别诊断及病情严重程度评估等（Ⅰ类推荐，C级证据）。

5. 心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）检查：在心衰功能评价、病因诊断、危险分层及预后判断等方面具有独特价值，已经成为心衰患者重要的无创性评估手段［57‑58］。

目前，CMR 检查在心衰评估中的应用主要包括以下几个方面：1）作为超声心动图检查的重要补充，进一步评估心脏的形态、功能及心肌组织特点（Ⅰ类推荐，C 级证据）；尤其是右心衰患者，推荐进行CMR 检查，可以准确评估右心室结构和功能改变（Ⅰ类推荐，B 级证据）59］（2）协助特定心衰病因的诊断（Ⅰ类推荐，C 级证据），如浸润性心肌病、炎症性心脏病（如心肌炎）、左心室致密化不全（left ventricular non‑compaction，LVNC）、致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）、CA、心脏结节病、血色病等。3）评估心肌纤维化的特点及程度，协助心衰病因的诊断、危险分层及预后判断，应该考虑CMR 检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。

通常，CMR 检查内容包括：（1）形态学检查；（2）功能学检查；3）首过法心肌灌注显像（显示心肌灌注情况）；（4）延迟钆强化（late gadolinium enhancement， LGE）（对比剂增强T1 加权成像），用于评估心肌纤维化，主要是局灶性的修复性或替代性心肌纤维化；（5）早期钆强化（early gadolinium enhancement， EGE），也是对比剂增强T1 加权成像，有助于急性心肌炎的诊断；（6）T1 映射（T1 mapping）技术，未应用对比剂的T1 mapping 技术可以测定心肌的固有信号（初始T1 值），应用对比剂后可以通过血液和心肌信号变化值及血液对比剂分布体积计算得出细胞外体积（extracelular volume， ECV），可以用于评估心肌纤维化，主要是弥漫性的反应性或间质性心肌纤维化；7）特征追

踪（feature‑tracking， FT）技术，通过分析心脏整体和局部心肌应变及应变率变化，可以在未应用对比剂情况下早期评估心肌纤维化；8）T2 加权成像，对水肿组织的检测很敏感，表现为高信号，临床上有助于急性心肌炎的诊断。

6. 冠状动脉CT血管成像或造影检查。对于确诊心衰患者，如果存在缺血性心脏病的危险因素，应该考虑冠状动脉CT 血管成像或造影检查，协助心衰病因诊断，指导心衰管理（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。

7. 核医学检查。心肌缺血是导致心衰发生或恶化的重要病因或诱因，对于缺血性心脏病合并心衰拟行冠状动脉血运重建的患者，可以考虑心肌核素显像，评价心肌缺血和活性，指导冠状动脉血运重建策略（Ⅱb类推荐，B级证据）。

对于疑诊淀粉样转甲状腺素蛋白（amyloid transthyretin， ATTR）型CA 患者，推荐应用放射性核素标记骨亲和性示踪剂心脏显像，如99Tcm标记的焦磷酸盐（pyrophosphate， PYP），有助于ATTR 型CA的诊断和鉴别诊断（Ⅰ类推荐，B级证据）60‑61］。

（四）有创性检查及血液动力学监测

1. 心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy， EMB）。对某些特定病因引起的心衰，如暴发性心肌炎、巨细胞心肌炎、新发生的DCM、CA、心脏结节病、免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors， ICIs）或蒽环类抗肿瘤药物等药物诱导的心脏毒性、心脏肿瘤，以及难以解释的室性心律失常、心脏传导系统疾病和晕厥等，EMB 对其评估和诊断可以提供有益的信息。因此，对于经过规范治疗后仍然快速进展的心衰（如持续性休克、反复发作AHF）或心室功能不全恶化，伴或不伴有恶性心律失常和（或）心脏传导阻滞，其他无创影像学检查评估不能明确诊断时，应该考虑在有经验的中心进行EMB，有助于特定心衰病因的诊断（Ⅱa 类推荐，B 级证据）62］。不推荐心衰患者常规评估时开展EMB（Ⅲ类推荐，C级证据）。

2. 有创性血液动力学监测：包括中心静脉压（central venous pressure， CVP）监测，动脉内血压监测，右心导管（right heart catheterization， RHC）或肺动脉导管（pulmonary artery catheterization， PAC）或Swan‑Ganz 漂浮导管检查，以及脉搏指示连续心输出量测定（pulse indicator continuous cardiac output， PiCCO）等。主要用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的心衰患者（Ⅱa类推荐，

C 级证据），或计划进行心脏移植或机械循环支持（mechanical circulatory support， MCS）的晚期心衰患者（Ⅰ类推荐，C 级证据）63］。不推荐心衰患者常规进行PAC检查（Ⅲ类推荐，B级证据）。

（五）远程监测评估

远程监测（remote monitoring， RM）技术可以让心衰患者远程提供数字健康信息，用于临床医生远程判断患者在院外或家中病情，在患者出现明显的心衰失代偿前进行及时有效的干预，从而减少患者的心衰再住院［64‑65］。评估内容主要包括生命体征和心电指标，肺淤血或肺水指标（测量肺内阻抗，如ReDSTM系统）及血液动力学指标（测量肺动脉压，如CardioMEMSTM系统）等。根据目前研究结果［66‑67］，对于近1 年内有心衰住院病史或近1月内NPs水平升高，目前纽约心脏协会（New York Heart Association， NYHA）心功能分级Ⅲ级，已经接受规范抗心衰药物治疗的患者，可以考虑应用监测肺动脉压（pulmonary artery pressure， PAP）的无导线植入式血液动力学监测设备指导调整药物治疗（主要是利尿剂），有助于减少后续心衰再住院风险（Ⅱb 类推荐，B级证据）。

（六）运动耐量评估

1. 6 分钟步行试验（6‑minute walking test，6MWT）：测量患者在6 分钟时间内步行的最远距离，称为 6 分钟步行距离（6‑minute walking distance， 6MWD），能够评估心衰患者的整体活动耐量，与心衰患者的预后相关［68］。推荐心衰患者初次诊断及随访时定期复查6MWT，评估患者活动耐量（Ⅰ类推荐，C 级证据）。根据6MWD 水平可以对心衰患者进行分级： $6\mathrm{MWD}{<}150\mathrm{~m}$ 为重度心衰， $150{\sim}450~\mathrm{m}$ 为中度心衰 ${>}450~\mathrm{m}$ 为轻度心衰。

2. 心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing， CPET）：是目前评估心肺整体代谢功能和运动耐量的“金标准”，有助于心衰患者的危险分层和预后评价［69‑70］。对于计划进行心脏移植的晚期心衰患者，推荐进行CPET 评估运动耐量（Ⅰ类推荐，B 级证据）。计划进行康复训练的心衰患者，应该考虑进行CPET，指导运动处方（Ⅱa 类推荐，C级证据）。CPET 主要测量指标包括峰值耗氧量（peak oxygen consumption/uptake， Peak $\mathrm{VO}_{2}$ ） （ $(\,\mathrm{mL}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{min}^{-1}\,)$ mL·kg ·min）和无氧阈（anaerobic threshold， AT）（ $(\mathrm{mL}\!\cdot\!\mathrm{kg}^{-1}\!\cdot\!\mathrm{min}^{-1})$ mL·kg ·min）等。

（七）生活质量评估

生活质量（quality of life， QoL），又称健康相关

生活质量（health‑related quality of life， HRQoL）是心衰患者综合评估的重要方面之一。

目前，常用的QoL 评估量表可以分为普适性量表和疾病特异性量表，前者常用的有健康状况调查问卷36 条简明表（36‑item short‑form， SF‑36）和欧洲五维健康量表（European quality of life 5‑dimensions， EQ‑5D）；后者针对心衰患者特异性的量表包括明尼苏达心力衰竭生活质量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire， MLHFQ）（包含21 个条目，患者根据过去4 周的症状，选择答案进行评分，总分0\~105 分，评分越高提示患者的QoL 越差）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire， KCCQ）（完整版包括23 个条目，又称KCCQ‑23，简化版包括12 个条目，又称KCCQ‑12。患者根据过去2 周的症状，选择答案进行评分，总分0\~100 分，评分越低提示患者的QoL 越差）。KCCQ‑23可以分为总体症状评分（total symptom score， KCCQ‑TSS）、临床汇总评分（clinical summary score， KCCQ‑CSS）和整体汇总评分（overall summary score， KCCQ‑OSS）71‑72］。整体而言，KCCQ 评分的预后判断价值高于MLHFQ评分，尤其是在HFrEF患者中，可以作为首选的评估工具［73］；在HFpEF 患者中，两者的评估价值无明显差异［73‑74］。

对于确诊心衰患者，在首次就诊及随访过程中应该考虑定期采用标准化的、经过验证的心衰特异性量表（如MLHFQ 和KCCQ），对患者进行QoL 评估，可以提供更多关于心衰患者健康状况及QoL 的信息，优化心衰患者的管理（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。

（八）容量状态评估

容量管理是心衰管理的关键环节之一，容量管理的前提是容量状态的准确评估，但是，心衰患者的容量状态复杂，而且动态变化［75］。容量评估步骤如下［76］：

1. 根据症状、体征初步判断容量状态：1）详细采集临床症状，典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状（如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧位干咳、静息状态下呼吸困难或端坐呼吸）和右心功能不全导致的体循环淤血症状（如水肿、浆膜腔积液、纳差等）。存在上述任何一种症状，均提示存在容量超负荷；完全没有淤血症状提示容量状态正常；无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥、眼窝凹陷，提示容量不足。2）针对性体

格检查，包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等体征。存在上述体征，提示存在容量超负荷。此外，体质量、尿量、液体净平衡客观反映容量负荷的动态变化，短期内体质量明显增加，尿量减少，入量大于出量（液体正平衡），提示容量超负荷。血压下降、心率加快，可由于容量超负荷引起心衰加重所致，也可因有效循环容量不足所致。

2. 根据辅助检查进一步判断容量状态：1）动态监测血液浓缩指标（如红细胞压积）及肾功能指标（如血尿素氮/肌酐比值）等，协助判断容量负荷状态；2）动态评估NPs 水平也可以评估患者容量状态。3）X 线胸片检查：肺上叶血管扩张、肺淤血、肺间质水肿、Kerley B 线、肺泡性肺水肿、胸腔积液等征象均提示容量超负荷。4）超声检查：IVC 增宽及吸气末内径塌陷指数下降，LUS 检查出现B 线等，提示容量超负荷。

3. 有创性血液动力学检查：包括CVP 监测，RHC 或PAC 或Swan‑Ganz 漂浮导管检查及PiCCO等，适用于上述常规评估不能明确容量负荷状态或治疗效果不佳的心衰患者。

总之，推荐心衰患者在初始评估、定期随访及病情恶化时及时进行容量状态评估，指导治疗方案调整（Ⅰ类推荐，C级证据）。

（九）诊断流程

对于疑诊心衰患者，在评估心衰危险因素、症状和（或）体征、心电图、X 线胸片或LUS 检查后，推荐常规检测NPs 水平，同时完善超声心动图检查，明确心衰诊断。如果完善上述检查后仍不能明确诊断时，可酌情应用其他辅助检查。对于明确诊断心衰的患者，依据LVEF 水平进行分型，继而评估心衰的病因、诱因，患者容量状态、运动耐量、生活质量等。心衰的诊断流程见图2。

四、心衰的预防

（一）针对心衰A期患者的一级预防

主要是通过控制心衰的危险因素和保持健康的生活习惯（方式），如合理膳食，规律运动，减少久坐等静态生活方式，保持正常体质量，控酒戒烟，有效延缓或减少心衰的发病。

1. 高血压。高血压是导致心衰发病的首要且可以改变的危险因素。荟萃分析结果显示，在高血压患者中，收缩压每降低 $10\;\mathrm{mmHg}$ ，心衰发病风险相对降低 $28\%^{\left[77\right]}$ ，降压治疗可以使新发心衰的风险相对降低 $42\%$ （每治疗5 年1000 人中可以减少

![可疑心力衰竭 ·心力衰竭危险因素 ·心力衰竭症状/体征 ·心电图检查异常 ·胸片或肺部超声异常 非急性 急性 发生 发生 任一利钠肽升高： 任一利钠肽升高： BNP≥35pg/mL BNP≥100pg/mL NT-proBNP≥125pg/mL NT-proBNP≥300pg/mL 超声心动图检查： 心脏结构和（或）功能异常 必要时其他影像学检查 慢性心力衰竭可能性小 心力衰竭诊断明确 急性心力衰竭可能性小 考虑其他疾病 根据LVEF水平分型 考虑其他疾病 HFrEF HFmrEF HFpEF LVEF≤40% 40%<LVEF<50% LVEF≥50% ](https://venus-llm-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/9f1a7a20-0e19-4ed7-8710-b609c4281cc8/9f1a7a20-0e19-4ed7-8710-b609c4281cc8.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=906105ffea0ccbdeef703bb0fdbcd8d95147ab59) 图2 心力衰竭的诊断流程

（注：BNP 为B型利钠肽；HFmrEF 为射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF 为射血分数保留的心力衰竭；HFrEF 为射血分数降低的心力衰竭；LVEF为左心室射血分数；NT‑proBNP为N末端B型利钠肽原）

21 个心衰事件）78］。因此，推荐高血压患者根据高血压指南积极控制血压达标，降低心衰的发病风险或延缓心衰的发生（Ⅰ类推荐，A 级证据）。推荐心衰A 期患者降压治疗目标为血压 ${<}130/80\;\mathrm{mmHg}$ （ $[1\mathrm{\mmHg{=}}0.133\mathrm{\kPa}]$ ）（Ⅰ类推荐，B 级证据）79］。降压治疗的获益主要来自血压降低本身，从降压治疗角度来看，血压水平的降低比降压药物的选择更加重要。因此，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor， ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor， ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker， ARB）、β 受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（calcium channel blocker， CCB）及利尿剂六大类降压药物均可以作为高血压患者降压治疗的初始选择。

2. 糖尿病。2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）也是心衰发生的独立危险因素之一，推荐根据糖尿病指南积极控制血糖达标（Ⅰ类推荐，A 级证据）。研究显示，钠‑葡萄糖共转运蛋白‑2（sodium and glucose cotransporter‑2， SGLT‑2）抑制剂（包括恩格列净、卡格列净、达格列净、艾托

格列净及索格列净等）可以显著降低T2DM 患者的心衰住院风险 $27\%{\sim}35\%^{\lceil80\cdot84\rceil}$ 。因此，推荐T2DM（尤其伴有各种危险因素或心血管疾病）患者应用SGLT‑2 抑制剂减少心衰住院（Ⅰ类推荐，A 级证据）。胰高血糖素样肽‑1（glucagon‑like peptide‑1， GLP‑1）受体激动剂对于心衰的影响是中性的［85‑90］。在二肽基肽酶‑4（dipeptidyl peptidase‑4， DPP‑4）抑制剂中，西格列汀［91］、阿格列汀［92］和利格列汀［93］对心衰的影响是中性的，但沙格列汀［94］显著增加心衰住院风险，维格列汀［95］虽然对LVEF 没有显著影响，但显著增加左心室容积，因此，不推荐高心衰风险的T2DM患者应用沙格列汀或维格列汀［96‑97］。

3. 慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）。CKD 显著增加心衰的发病风险［98‑99］。队列研究显示，CKD 患者的心衰发病风险是非CKD 患者的2.3倍［100］。全球范围内，T2DM 是CKD 的主要病因。CKD 和T2DM 均可独立、显著增加心衰的发病风险和死亡风险［101］。DAPA‑CKD 研究［102（达格列净 $10\;\mathrm{mg/d}$ ）和EMPA‑KIDNEY 研究［103］（恩格列净 $10\;\mathrm{mg/d}\,.$ ）结果显示，糖尿病性和非糖尿病性CKD 患者应用SGLT‑2 抑制剂达格列净或恩格列净可以较

安慰剂显著降低肾脏和心血管复合终点事件风险 $39\%{\sim}28\%$ ，降低心血管死亡或心衰住院风险 $29\%$ \~ $16\%$ 。FIDELIO‑DKD 研究［104］和FIGARO‑DKD 研究［105］结果显示，T2DM伴CKD患者应用新型醛固酮受体拮抗剂或盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist， MRA）非奈利酮治疗，可以显著降低心血管复合终点事件风险 $14\%{\sim}13\%$ ，降低肾脏复合终点事件风险 $18\%{\sim}13\%$ ，降低心衰住院风险 $29\%$ 。FIGARO‑DKD 研究的预设亚组分析结果显示，非奈利酮治疗CKD 伴T2DM患者，可以显著降低新发心衰风险 $32\%$ ，降低首次心衰住院风险 $29\%$ ，降低总的心衰住院风险 $30\%^{\left[106\right]}$ 30% 。

4. 肥胖。体质量指数（body mass index， BMI）与心衰发生相关，Framingham 心脏研究发现，校正其他危险因素后，BMI 每升高 $1\;{\mathrm{kg}}/{\mathrm{m}}^{2}$ ，男性和女性发生心衰的风险分别增加 $5\%$ 和 $7\%$ ；与正常体质量（BMI $18.5{\sim}<\!25~\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2})$ ）的个体比较，超重（BMI $25.0{\sim}{<}30.0~\mathrm{kg/m}^{2})$ ）和肥胖（ $(\mathrm{BM}{\geqslant}30.0\;\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2})$ ）男性发生心衰的风险比分别为1.20 和1.90，女性分别为1.50 和 $2.12^{[107]}$ 2.12 。Pandey 等人［108］研究结果显示，超重或肥胖人群中BMI 水平与整体心衰发病风险之间呈剂量依赖的正相关，BMI每增加1个标准差，整体心衰发病风险显著增加 $29\%$ ，其中，HFpEF 发病风险增加 $38\%$ ，HFrEF 发病风险增加 $10\%$ ；研究还发现，超重或不同程度肥胖均显著增加HFpEF 的发病风险，只有中重度肥胖才显著增加HFrEF的发病风险，提示肥胖对HFpEF 发病风险的影响较HFrEF 更大。此外，研究显示，肥胖患者在限制热

量摄入及增加体力活动等综合措施基础上应用皮下注射GLP‑1 受体激动剂利拉鲁肽（1 次/d）或司美格鲁肽（1 次/周），可以显著减轻并维持体质量［109‑110］。

5. 其他。研究显示，心衰A 期患者接受BNP（ $(>\!50\ \mathrm{pg}/\mathrm{mL})$ ）38］或NT‑proBNP（ ${\displaystyle>}125\ \mathrm{pg}/\mathrm{mL})$ ）39］指导的筛查，并接受专业团队的强化管理和干预，与常规管理比较，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的发生，减少心脏疾病导致的住院或死亡等事件。

目前，关于心衰A 期患者一级预防的推荐见表7。

（二）针对心衰B期患者的一级预防

针对心衰B 期患者，需要采用无创性心脏影像学检查发现无症状的左心室收缩或舒张功能障碍、心室肥厚、心室扩大、室壁运动异常及瓣膜性心脏病、心脏生物标志物升高等；其次，针对上述亚临床异常，推荐采取强化生活方式管理及相应药物治疗，延缓症状性心衰的发生（Ⅰ类推荐，C级证据）。

1. ACEI 或ARB。早期研究显示，对于急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）后 $\mathrm{LVEF}{\leqslant}40\%$ 的无症状的左心室收缩功能障碍（left ventricular systolic dysfunction， LVSD）患者［111‑115］或不同病因 $\mathrm{LVEF}{\leqslant}35\%$ 的无症状LVSD 患者［116‑117］，应用ACEI治疗，可以延缓或改善患者左心室重构，提高LVEF 水平和活动耐量，降低心衰的发病风险，降低心衰死亡或住院风险。对于不耐受ACEI的患者，应用ARB（如氯沙坦［118］或缬沙坦［119］）治疗，在降低全因死亡风险方面的疗效与ACEI 类似，耐受性

表7 心力衰竭A期患者一级预防的推荐

|推荐意见|推荐类别|证据级别| |---|---|---| |对于高血压患者，推荐积极降压治疗，预防心力衰竭的发生|工类|A级| |对于高血压患者,在能够耐受的情况下,推荐降压治疗目标为血压|||

注：DPP‑4为二肽激肽酶‑4；GLP‑1为胰高血糖素样肽‑1；SGLT‑2为钠‑葡萄糖共转运蛋白 $\mathrm{\cdot2\,;1\mmHg=0.133\kPa}$

更好。

2. β 受体阻滞剂：对于AMI 后LVEF ${\tt\backslash}{\leqslant}40\%$ 的无症状LVSD 患者［120‑122］或不同病因 $\mathrm{LVEF}{\leqslant}35\%$ 的无症状LVSD 患者［123］，应用β 受体阻滞剂治疗，可以降低心衰发病风险，降低全因死亡及心血管死亡风险，改善左心室重构。

3. MRA。早期研究显示，AMI患者血运重建后常规治疗基础上早期应用螺内酯或依普利酮治疗，可以显著改善左心室重构，降低BNP 和NT‑proBNP水平［124‑125］。新近一项研究旨在评估老年（年龄 ${\geqslant}65$ 岁）无症状左心室功能不全患者应用螺内酯治疗是否可以降低24 个月随访时新发心衰风险，由于螺内酯组肾功能恶化导致停药率较高（ $55\%$ ）而终止研究，但是，应用螺内酯治疗患者左心室功能改善发生率显著高于未应用患者［126］。

4. ARNI。PARADISE‑MI 研究［127］结果显示，AMI 后1 周内存在 $\mathrm{LVEF}{\leqslant}40\%$ 和（或）肺淤血的患者（5 661 例），与雷米普利（2 831 例）比较，应用沙库巴曲缬沙坦（2 830 例）治疗，不能显著降低心血管死亡或新发心衰的风险。

5. SGLT‑2 抑制剂。EMMY 研究［128］结果显示，AMI患者（476例）接受冠状动脉血运重建后72 h内（无论LVEF 水平）应用恩格列净（ $\cdot10\;\mathrm{mg/d})$ 治疗26 周，可以显著降低NT‑proBNP 水平，改善患者的心脏功能和结构指标。DECLARE‑TIMI 58 研究的预设亚组分析结果显示，对于有AMI 病史的T2DM患者（3 584 例），应用达格列净（ $\mathrm{.10\mg/d})$ ）治疗可以较安慰剂显著降低患者心血管死亡或心衰住院的复合终点风险［129］。

6. GLP‑1受体激动剂。SELECT研究［130］入选了

17 604例年龄 ${\geqslant}45$ 岁、已经存在心血管疾病（包括既往AMI 病史、既往卒中或症状性周围动脉疾病）的肥胖（ $\scriptstyle\left({\mathrm{BM}}\geqslant27{\mathrm{~kg}}/{\mathrm{m}}^{2}\right)$ ）但没有T2DM 的患者，其中只有AMI 病史的患者11 906 例（占 $68\%$ ），结果显示，与安慰剂比较，应用GLP‑1 受体激动剂——司美格鲁肽（ $2.4~\mathrm{mg}$ ，每周一次，皮下注射）可以显著降低心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的主要复合终点风险 $20\%$ （风险比为 $0.80\,,95\%$ 可信区间为 $0.72{\sim}0.90\,,P{<}0.001\,)$ ），可以降低心衰复合终点（心血管死亡或因心衰住院或紧急就诊的首次事件）风险 $18\%$ （风险比为0.82， $95\%$ 可信区间为0.71\~0.96）。

7. 植入式心脏转复除颤起搏器（implantable cardioverter defibrillator， ICD）。MADIT‑Ⅱ研究［131］结果显示，对于AMI 后40 d 以上， $\mathrm{LVEF}{\leqslant}30\%$ ，NYHA 心功能分级Ⅰ级的患者（1 232 例）应用ICD治疗，平均随访20 月，与安慰剂比较，可以显著降低全因死亡风险 $31\%$ 。

目前，关于心衰B 期患者一级预防的推荐见表8。

五、心衰的一般治疗（一）出入量管理

症状性心衰患者应控制液体入量为1.5\~ $2.0\ \mathrm{L/d}$ 。也可以根据患者的体质量设定液体摄入量，体质量 $\cdot{<}85~\mathrm{kg}$ 患者每日液体摄入量 ${<}30~\mathrm{mL/kg}$ ；体质量 ${>}85~\mathrm{kg}$ 患者每日液体摄入量 $<\!35~\mathrm{mL}/\mathrm{kg}.$ 。对于AHF 发作患者，更应该严格控制液体摄入量，尤其是伴有明显容量超负荷的患者，推荐液体摄入量控制在 $1.5\ \mathrm{L/d}$ 以内，以改善心衰症状［1， 76（Ⅰ类推荐，C级证据）。

表8 心力衰竭B期患者一级预防的推荐

|推荐意见|推荐类别|川证据级别|| |---|---|---|---| |对于无症状的LVEF≤40%的患者（无论有无AMI病史），推荐应用ACEI治疗，降低症状性心力衰竭的发病及死亡风险|工类||级| |对于AMI后LVEF≤40%的患者，如果不能耐受ACEI治疗，推荐应用ARB治疗，降低症状性心力衰竭的发病及死亡风险|工类|B级|| |对于AMI后LVEF≤40%的患者，推荐应用β受体阻滞剂治疗，降低死亡风险|工类|B级|| |对于无症状的LVEF≤40%的患者，推荐应用β受体阻滞剂治疗，降低心力衰竭发病风险|工类|C级|| |对于AMI血运重建后患者，推荐早期应用醛固酮受体拮抗剂改善心室重构|C级||| | 对于AMI至少40d,接受规范药物治疗后LVEF≤30%,NYHA心功能分级I级，身体状况良好，预期寿命>1年的患者， 推荐植人ICD预防SCD,降低死亡风险 |工类|B级|| |对于AMI血运重建后患者，应该考虑早期应用SGLT-2抑制剂改善心室重构，降低心血管死亡或心力衰竭住院风险|Ⅱa类|B级|| |对于有AMI病史合并肥胖的患者，应该考虑应用GLP-1受体激动剂，降低心血管事件(包括心力衰竭)的发病风险|Ⅱa类|B级|| |对于AMI血运重建后患者，可以考虑早期应用ARNI改善心室重构|Ⅱb类|C级||

注：ACEI 为血管紧张素转换酶抑制剂；AMI 为急性心肌梗死；ARB 为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；ARNI 为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；GLP‑1为胰高血糖素样肽‑1；ICD 为植入式心脏转复除颤起搏器；LVEF 为左心室射血分数；NYHA 为纽约心脏协会；SGLT‑2为钠‑葡萄糖共转运蛋白‑2

（二）限制钠盐摄入

中重度心衰患者推荐限制钠盐摄入，通常< $2.4~\mathrm{g}$ 钠/d 或 ${<}6~\mathrm{g}$ 氯化钠（盐）/d。尤其对于AHF 发作伴有容量超负荷患者，更应严格限制钠盐摄入，通常 ${<}2.0~\mathrm{g}$ 钠/d 或 ${<}5\mathrm{~g~}$ 氯化钠（盐）/d）1， 76（Ⅰ类推荐，C 级证据）。长期口服利尿剂的CHF 或轻度心衰患者，不推荐过度限制钠盐摄入（Ⅲ类推荐，C 级证据），以避免引起低钠血症，导致患者不良预后。

（三）饮食和营养管理

心衰患者应注意调整饮食，一方面，对于合并高血压、高脂血症或T2DM 的患者，相应采取低盐、低脂或糖尿病饮食；对于肥胖患者，应控制饮食量，减轻体质量。另一方面，也要避免能量摄入不足导致营养不良，产生不良结局［132］。对于心衰患者（尤其是病史较长的患者），应该考虑定期进行营养状态评估［133］，早期发现营养不良，给予相应的营养支持治疗（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。长期应用利尿剂的心衰患者，推荐定期复查血钾、钠、镁等电解质水平，适当补充钾、镁及微量元素，维持血电解质平衡（Ⅰ类推荐，C级证据）134］。

六、HFrEF的治疗

（一）药物治疗

1. 利尿剂。1）临床价值：利尿剂是HFrEF患者的标准治疗中必不可少的部分，合理应用利尿剂是心衰药物治疗的基础［76， 135‑136］（2）适应证：对于存在容量超负荷证据的心衰患者均推荐应用利尿剂，减轻容量超负荷，改善心衰症状，避免心衰恶化（Ⅰ类推荐，B 级证据）。3）药物种类：首选袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼（表9）（Ⅰ类推荐，C 级证据）76］。托伐普坦是精氨酸血管加压素（arginine vasopressin， AVP）的 $\mathrm{V}_{2}$ 受体拮抗剂，具有排水不利钠的作用，适用于心衰伴有顽固性水肿或低钠血症或肾功能损害的患者。

2. 肾素 ‑ 血管紧张素系统（ renin‑angiotensin

表9 常用袢利尿剂比较

|药物种类及名称|哄塞米|托拉塞米|布美他尼| |---|---|---|---| |静脉剂量换算|40 mg|20 mg|1 mg| |口服/静脉剂量换算|2:1|1=1|1:1| |生物利用度|10%~90%|80%~100%|80%~100%| |半衰期|1~3h|4~6 h|1~3h| |作用时间|6~8h|12~18h|6~8h| |起始剂量|20~40 mg/d|10~20 mg/d|0.5~1.0 mg/d| |每日常用剂量|20~80 mg|10~40 mg|1~4 mg| |每日最大口服剂量|120~160 mg|100 mg|6~8 mg|

system， RAS）抑制剂。目前，用于心衰患者治疗的RAS抑制剂包括ACEI、ARB 和ARNI三种。1）临床价值：ACEI 是被临床研究证实能够降低HFrEF 患者死亡风险的第一类药物。荟萃分析结果显示，与安慰剂比较，ACEI 治疗可以显著降低HFrEF 患者的全因死亡风险 $20\%{\sim}26\%$ ，降低心衰住院风险 $27\%{\sim}33\%$ ，不同种类ACEI 药物效果类似（“类效应”）137‑138］。对于不能耐受ACEI 的HFrEF 患者，应用ARB 治疗也可以显著降低心衰住院和心血管死亡风险。PARADIGM‑HF 研究［139］显示，与依那普利比较，沙库巴曲缬沙坦治疗可以显著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院的主要复合终点风险 $20\%$ ，降低全因死亡风险 $16\%$ ，降低心血管死亡风险 $20\%$ ，降低心衰住院风险 $21\%$ 。沙库巴曲缬沙坦治疗还可以显著HFrEF 患者心脏性猝死（sudden cardiac death， SCD）的风险，尤其是显著降低非缺血性心衰患者的SCD 风险 $29\%^{\lceil140\rceil}$ 。但是，新近LIFE 研究［141‑142］结果显示，与缬沙坦比较，沙库巴曲缬沙坦治疗严重HFrEF（NYHA 心功能分级Ⅳ级）患者，并不能显著降低NT‑proBNP 水平，且高血钾的风险明显升高，与患者对沙库巴曲缬沙坦（即使是低剂量）的耐受性差有关。2）适应证：详见表10。（3）禁忌证：应用ACEI 或ARNI 的绝对禁忌证包括对ACEI 或ARNI 过敏、有血管神经性水肿病史、双侧肾动脉严重狭窄、无尿性肾功能衰竭、妊娠期及哺乳期女性；相对禁忌证包括血肌酐> $221\;\upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ （ARNI）或 $265.2\;\upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ （ACEI）或估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR） $<\!30~\mathrm{mL\!\cdot\!min^{-1}\!\cdot\!1.73\mathrm{m}^{-2}}$ <30 mL·min ·1.73m 、高钾血症（ARNI： 血钾 ${>}5.4\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，ACEI：血钾 ${>}5.5\;\mathrm{mmol/L}$ ）、症状性低血压（ARNI：收缩压 ${<}95~\mathrm{mmHg}$ ，ACEI：收缩压< $90\ \mathrm{mmHg}$ ）、左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄或梗阻性肥厚型心肌病）等。ARB 的禁忌证，除血管神经性水肿外，其他同ACEI。（4）常用药物：详见表11。（5）合理应用：从小剂量开始，逐渐加量，直到临床研究采用的靶剂量或患者的最大耐受剂量（maximum tolerated dose， MTD）。患者由ACEI 换用剂量相当的ARNI 前要求血压稳定（收缩压> $95~\mathrm{mmHg}$ ）且停用ACEI 至少36h，降低血管神经性水肿的发生风险；服用ARB 患者可以直接换用剂量相当的ARNI。 3. β β

肾上腺素能受体阻滞剂（ 受体阻滞剂）。（1）临床价值：临床研究证实，对于HFrEF 患者，在利尿剂和ACEI 治疗基础上，应用比索洛尔或琥珀

表10 HFrEF患者应用肾素‑血管紧张素系统抑制剂的推荐

||推荐证据|| |---|---|---| |推荐意见||| |NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的HFrEF患者，推荐应用ARNI,降低心力衰竭住院和死亡风险||| |NYHA心功能分级Ⅱ~IⅣ级的HFrEF患者，如果不能应用ARNI,推荐应用ACEI,降低心力衰竭住院和死亡风险||I类A级| |NYHA心功能分级Ⅱ~IV级的HFrEF患者，如果对于ACEI不耐受或不能应用ARNI,推荐应用ARB，降低心力衰竭住院和死亡风险||I类A级| |||I类B级| |NYHA心功能分级IⅣ级的HFrEF患者，尤其是伴有血压降低（收缩压|||

注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；HFrEF 为射血分数降低的心力衰竭；NYHA为纽约心脏协会

酸美托洛尔缓释片或卡维地洛这3 种β 受体阻滞剂，可以显著降低全因死亡风险 $34\%{\sim}35\%$ ，降低心衰住院风险 $27\%{\sim}36\%$ ，降低SCD 风险 $41\%\sim$ $44\%^{[143-145]}$ 44% ；荟萃分析结果也显示，β 受体阻滞剂治疗可以显著降低HFrEF患者的全因死亡风险 $33\%$ ，降低心血管死亡风险 $29\%$ ，降低SCD 风险 $31\%^{\lceil146\rceil}$ 31% 。β受体阻滞剂成为第1种可以显著降低HFrEF患者SCD 风险的药物。2）适应证：见表13（3）禁忌证：心原性休克（cardiogenic shock， CS）、低血压状态（收缩压 ${<}90~\mathrm{mmHg}$ ）、病态窦房结综合征（sick sinus syndrome， SSS）、心动过缓（ ${<}50$ 次 $/\mathrm{min}$ ）、二度及以上房室传导阻滞且未安装心脏起搏器、支气管哮喘

表11 常用肾素‑血管紧张素系统抑制剂及其剂量

|药物名称|起始剂量|目标剂量| |---|---|---| |血管紧张素转换酶抑制剂||| |卡托普利|6.25 mg,3次/d|50 mg,3次/d| |依那普利|2.5 mg,2次/d|10~20 mg,2次/d| |福辛普利|5~10 mg,1次/d|40 mg，1次/d| |培哚普利|1 mg，1次/d|8 mg,1次/d| |雷米普利|1.25~2.5 mg,1次/d|10 mg,1次/d| |贝那普利|2.5 mg,1次/d|10~20 mg,1次/d| |咪达普利|1.25 mg,1次/d|10 mg,1次/d| |血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂|血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂|| |氯沙坦|25~50 mg,1次/d|150 mg,1次/d| |濒沙坦|20~40 mg,1次/d|160 mg,2次/d| |坎地沙坦|4~8 mg,1次/d|32 mg，1次/d| |血管紧张素脑啡肽酶抑制剂||| |沙库巴曲缬沙坦|25~100 mg,2次/d|200 mg,2次/d|

注：有循证医学证据的药物

急性发作等。（4）常用药物：详见表 $12^{\left[147\right]}$ 12 。不同 $\upbeta$ 受体阻滞剂在治疗慢性HFrEF时不具有“类效应”。欧美心衰指南推荐临床试验证实有效的β 受体阻滞剂，包括比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛，其中，比索洛尔和美托洛尔为选择性β1 受体

表12 常用β受体阻滞剂及其剂量

|药物名称|起始剂量|目标剂量| |---|---|---| |琥珀酸美托洛尔（缓释片）11.875~23.75mg,1次/d190.0mg,1次/d||| |富马酸比索洛尔|1.25 mg,1次/d|10 mg,1次/d| |卡维地洛|3.125~6.25 mg,2次/d|25~50mg,2次/d| |酒石酸美托洛尔(平片)|6.25 mg,2~3次/d|50 mg,2~3次/d|

阻滞剂，而卡维地洛为 $\upalpha$ 和β 受体双重阻滞剂。酒石酸美托洛尔与琥珀酸美托洛尔缓释片属于同一种活性成分，自2002 年以来，国内一直应用酒石酸美托洛尔治疗心衰［147］。结合我国国情，本指南也推荐我国心衰患者应用酒石酸美托洛尔（Ⅰ类推荐，C 级证据），部分患者起始治疗时也可以应用酒石酸美托洛尔作为过渡。5）合理应用：一般从小剂量起始，每隔2\~4周剂量递增1次，达到目标剂量或MTD。晨起静息心率是评估心脏β 受体有效阻滞的观察指标之一，通常静息心率降至50\~60 次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或MTD。

4. MRA（1）临床价值：临床研究显示，在ACEI和β 受体阻滞剂治疗基础上，应用MRA 可以显著降低HFrEF 患者全因死亡风险 $24\%{\sim}30\%$ ，降低心衰住院风险 $35\%{\sim}39\%$ ，降低SCD 风险 $24\%\sim$ $29\%^{[148-150]}$ 29% ］。荟萃分析结果也显示，MRA 可以显著降低HFrEF 患者SCD 风险 $23\%^{\left[151\right]}$ 。因此，MRA 成为继β受体阻滞剂之后第2种可以显著降低HFrEF患者SCD 风险的药物。（2）适应证：见表13。（3）禁忌证：存在高钾血症（ $(>\!5.0\;\mathrm{mmol/L})$ ）或肾功能不全（血肌酐 ${>}221\ \upmu\,\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ 或 $\mathrm{eGFR}{<}30\,\ \mathrm{mL}\cdot\mathrm{min}^{-1}$ · $1.73\,\mathrm{~m~}^{-2}$ ）患者不推荐应用（Ⅲ类推荐，B 级证据）。（4）合理应用：从小剂量起始，逐渐增加剂量。螺内酯初始剂量为 $10{\sim}20~\mathrm{mg}$ ，1 次/d，目标剂量 $20\!\sim$ $40\ \mathrm{mg},1$ 次/d；依普利酮初始剂量为 $25~\mathrm{mg},1$ 次/d，目标剂量 $50~\mathrm{mg},1$ 次/d。服药过程中需要定期监测肾功能和血钾水平。

5. SGLT‑2 抑制剂。1）临床价值：DAPA‑HF 研究［152］结果显示，在指南指导的药物治疗（guideline‑directed medical therapy， GDMT）基础上应用达格列净（ $10\;\mathrm{mg/d}\;)$ ）治疗，可以显著降低HFrEF患者心衰恶化或心血管死亡的主要复合终点风险 $26\%$ ，降低首次心衰恶化风险 $30\%$ ，降低全因死亡风险 $17\%$ ，降低心血管死亡风险 $18\%$ 。EMPEROR‑Reduced 研究［153］结果显示，在GDMT 基础上应用恩格列净（ $\left.10\;\mathrm{mg/d}\right)$ ）治疗，可以显著降低HFrEF 患者心衰恶化或心血管死亡的主要复合终点风险 $25\%$ ，降低总心衰住院风险 $30\%$ ，但是全因死亡和心血管死亡风险均只降低 $8\%$ ，未达到统计学意义（ $P{>}0.05)$ ）。亚组分析显示，上述疗效与患者既往心衰治疗情况、是否合并T2DM、心衰病因、患者年龄、性别、基础BMI 及肾功能水平均无关。上述两个研究的荟萃分析结果显示，与安慰剂比较，SGLT‑2 抑制剂治疗可以显著降低HFrEF 患者全因死亡风险 $13\%$ ，降低心血管死亡风险 $14\%$ ，降低心血管死亡或首次心衰住院风险 $26\%$ ，降低心血管死亡或反复心衰住院风险 $25\%$ ，还可以延缓eGFR 的下降趋势，显著改善肾脏复合终点［154］。SGLT‑2 抑制剂的临床获益可能是多因素作用结果，独立于其降糖作用［155］（2）适应证：见表13（3）禁忌证：对本品过敏、终末期肾脏病或透析患者、1 型糖尿病患者及糖尿病酮症酸中毒患者，不推荐起始应用。其中，关于禁忌应用SGLT‑2 抑制剂的eGFR 水平，达格列净药品说明书及DAPA‑CKD 研究［102］入选标准的低限均为 $\mathrm{eGFR}{<}25\ \mathrm{mL}\cdot\mathrm{min}^{-1}\cdot1.73\ \mathrm{m}^{-2}$ ·1.73 m ，恩格列净说明书推荐的低限为 $30\ \mathrm{\mLARGE\cdotmin^{-1}\!\cdot\!1.73\ \ m^{-2}}$ 30 mL·min ·1.73 m ，EMPA‑KIDNEY 研究［103］入选标准的低限为 $20~\mathrm{mL}$ · $\operatorname*{min}^{-1}\cdot1.73~\mathrm{m}^{-2}$ min （4）合理应用：口服达格列净或恩格列净，目标剂量为 $10\;\mathrm{mg/d}$ ，用药前纠正血容量不足，根据患者基线血压、体质量、血容量及血糖等因素，起始治疗时药物剂量可酌情减半（ $\mathrm{.5~mg/d})$ ），用药期间监测血压及肾功能。注意局部清洁，预防泌尿系和（或）生殖系感染。

6. 窦房结起搏电流抑制剂——伊伐布雷定。（1）临床价值：SHIFT 研究［156］结果显示，HFrEF 患者在GDMT 基础上 $\mathrm{LVEF}{\leqslant}35\%$ ，NYHA 心功能分级 $\mathrm{II}\!\sim\!\mathrm{IV}$ 级，窦性心律，静息心率 ${\lambda\!\geqslant\!70}$ 次 $/\mathrm{min}$ ，应用伊伐布雷定治疗，可以显著降低心衰恶化住院或心血管死亡的主要复合终点风险 $18\%$ ，主要是降低心衰恶化住院风险 $26\%$ ，心血管死亡或全因死亡风险无明显降低。最新发表的POSITIVE 研究［157］中期分析

结果显示，在中国成人CHF 患者中应用伊伐布雷定6 个月，可以显著降低心衰患者心率，改善心功能，提高生活质量。在儿童DCM 导致的CHF 患者应用伊伐布雷定也是安全的、有效的［158］。新近，FIRST 研究［159］结果显示，与安慰剂（181 例）比较，成人HFrEF 患者（179 例）应用缓释伊伐布雷定（从5 mg，1 次/d 起始，最大剂量15 mg，1 次/d）治疗32 周可以降低静息心率，改善心脏结构和功能，改善生活质量，降低心衰恶化或心血管疾病导致的住院。2）适应证：见表13（3）禁忌证：SSS、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装心脏永久起搏器）、治疗前心率 ${<\!60}$ 次/min，血压< $90/50~\mathrm{mmHg}$ ，心房颤动（房颤）或心房扑动（房扑）患者。4）合理应用：起始剂量为 $2.5~\mathrm{mg},2$ 次/d，2 周后根据心率调整用量，最大剂量 $7.5~\mathrm{mg},2$ 次/d。清晨静息心率控制在60 次/min 左右，不宜低于55 次/min。不良反应主要包括心动过缓，光幻视（闪光现象），与剂量相关。

7. 口服洋地黄类药物——地高辛。1）临床价值：DIG 研究［160］结果显示，对 $\mathrm{LVEF}{\leqslant}45\%$ 的窦性心律CHF患者，在利尿剂、ACEI等常规抗心衰药物治疗基础上应用地高辛治疗，可以显著降低心衰恶化住院风险 $28\%$ ，但不能降低全因死亡和心血管死亡风险。研究显示，血清地高辛浓度（serum digoxin concentration， SDC）与患者预后密切相关，SDC 为 $0.5{\sim}0.9~\mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ 患者的死亡和心衰住院率最低［161］。（2）适应证：见表13。（3）禁忌证：SSS、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞（除非已植入心脏永久起搏器）、预激综合征伴有房颤或房扑。4）合理应用：采用维持剂量法，即 $0.125{\sim}0.25~\mathrm{mg}\,,$ ，1次/d，应该考虑监测SDC（Ⅱa 类推荐，B 级证据），维持在 $0.5{\sim}0.9~\mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ 之间。存在明显心肌缺血、低氧血症、肾功能不全、低钾血症、低镁血症时要积极纠正，老年、低体质量患者要注意减量。

8. 口服可溶性鸟苷酸环化酶（soluble guanylate cyclase， sGC）刺激剂——维立西呱。1）临床价值：VICTORIA 研究［162］结果显示，应用GDMT 后仍然有症状（NYHA 心功能分级 $\mathrm{II}\!\sim\!\mathrm{IV}$ 级），LVEF<45%，近期存在心衰加重表现患者，与安慰剂比较，应用维立西呱（起始剂量 $2.5~\mathrm{mg}$ ，1 次/d，靶剂量 $10~\mathrm{mg}$ ，1次/d）治疗，可以显著降低首次因心衰住院或心血管死亡的主要复合终点风险 $10\%$ ，降低总的心衰住院风险 $10\%$ 。也可以显著降低NT‑proBNP 水平，与患者的主要复合终点降低有关［163］（2）适应证：

见表13（3）禁忌证：由于可能导致低血压，不建议与长效的硝酸酯类药物或磷酸二酯酶‑5 （phosphodiesterase‑5， PDE‑5）抑制剂联用，存在症状性低血压（收缩压 ${<}90\;\mathrm{mmHg}$ ）、 $\mathrm{eSFR}{<}15\,\mathrm{~mL~}$ · $\operatorname*{min}^{-1}\cdot1.73~\mathrm{m}^{-2}$ min 或者透析患者、妊娠期及哺乳期女性禁用。4）合理应用：起始剂量为2.5 mg，1 次/d，2 周左右加倍剂量，根据患者耐受情况调整至合适的维持剂量，最大剂量为 $10\ \mathrm{mg},1$ 次/d。

9. 口服特异性心肌肌球蛋白激动剂——Omecamtiv mercabil（OM）。是一种口服新型选择性（特异性）心肌肌球蛋白激活剂，属于正性肌力药，可以在不影响心肌细胞内钙浓度或心肌耗氧量的情况下增加心肌收缩力。GALACTIC‑HF 研究［164］显示，应用GDMT 后仍有症状（NYHA 心功能分级 $\mathbb{I}\sim\mathbb{N}$ 级） $\mathrm{LVEF}{\leqslant}35\%$ 的HFrEF 患者，应用OM 治疗（25\~50 mg，2 次/d），与安慰剂比较，可以显著降低首次心衰事件或心血管死亡的主要复合终点达 $8\%$ ，但全因死亡和心血管死亡风险均没有明显降低（ $P$ 均 ${\tt>}0.05$ ）。

10. 中成药治疗。1）芪苈强心胶囊。国内既往

一项临床研究纳入了512 例慢性HFrEF 患者，在常规抗心衰药物治疗基础上联合芪苈强心胶囊治疗，可以显著降低治疗12 周时患者的NT‑proBNP 水平；同时改善次要终点指标，包括NYHA 心功能分级、LVEF 水平、6 MWD 及QoL［165］。（2）芪参益气滴丸。一项研究纳入640 例慢性缺血性HFrEF（LVEF ${\leqslant}45\%$ ）患者，常规抗心衰药物治疗基础上联合芪参益气滴丸治疗，可以显著提高患者6 个月时的6MWD，改善患者的生活质量［166］。

综上，根据目前临床研究结果，适用HFrEF 患者药物治疗的推荐见表13。

11. 联合用药。研究证实，可以显著降低慢性HFrEF 患者全因死亡或心血管死亡和心衰住院风险的GDMT 主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β 受体阻滞剂、MRA 及SGLT‑2 抑制剂四类药物，称为“新四联（quadruple）”167］。最新发表的一项网络荟萃分析结果显示 $\mathrm{ACEI+}\upbeta$ 受体阻滞剂（“黄金搭档”）、 $\mathrm{ACEI+}\upbeta$ 受体阻滞剂+MRA（传统“金三角”）、ARNI+β 受体阻滞剂+MRA（新型“金三角”）和 $\mathrm{ARNN+}\upbeta$ 受体阻滞剂+MRA+SGLT‑2抑制剂（“新四联”）治疗慢

表13 射血分数降低的心力衰竭药物治疗的推荐

|药物种类或名称|推荐意见||| |---|---|---|---| ||||| |利尿剂| 存在液体潴留证据的有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFrEF患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液体 潴留，改善心力衰竭症状，防止心力衰竭恶化 |工类|B级| |ACEI| 对于既往或目前有症状（NYHA心功能分级Ⅱ～IV级）的HFrEF患者，如果不能应用ARNI,推荐应用 ACEI,降低心力衰竭住院和死亡风险 |工类|A级| |ARNI|NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的HFrEF患者，推荐应用ARNI,降低心力衰竭住院和死亡风险|工类|A| || NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级HFrEF患者，如果能够耐受ACEI或ARB，推荐换用ARNI,进一步降低心力 衰竭住院和死亡风险 |工类|B级| |ARB| 对于既往或目前有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IⅣ级)的慢性HFrEF患者，如果对于ACEI不耐受或者不能 应用ARNI,推荐应用ARB，降低心力衰竭住院和死亡风险 |I类|A| |β受体阻滞剂| 对于既往或现在有症状(NYHA心功能分级Ⅱ～IV级)的HFrEF心衰，只要无禁忌证，推荐应用有循证医学 研究证据的β受体阻滞剂（比索洛尔或美托洛尔或卡维地洛），降低心力衰竭住院和死亡风险 |I类|A级| |醛固酮受体拮抗剂| 利对于既往或现在有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用醛固酮受体 拮抗剂，降低心力衰竭住院和死亡风险 |工类|A级| |SGLT-2抑制剂| 对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IⅣ级)的HFrEF患者,无论是否存在糖尿病，推荐应用有循证医学证据 的SGLT-2抑制剂（达格列净或恩格列净），降低心力衰竭住院和心血管死亡风险 ||I类 A级| |维立西呱|对于有症状（NYHA心功能分级Ⅱ～IV级），近期发生过心力衰竭加重事件，LVEF|||

注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB 为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；GDMT 为指南指导的药物治疗；HFrEF为射血分数降低的心力衰竭；LVEF为左心室射血分数；NYHA为纽约心脏协会；SGLT‑2为钠‑葡萄糖共转运蛋白‑2

性HFrEF患者，可以分别显著降低患者全因死亡风险 $31\% $ $48\% $ $56\%$ 和 $61\%^{\lceil168\rceil}$ 。因此，推荐慢性HFrEF 患者在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物（Ⅰ类推荐，B 级证据）；如果患者不能耐受小剂量“新四联”药物同时启动，可以根据患者的个体情况和药物特点个体化选择1\~2 种GDMT 药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在4\~6 周内序贯启动“新四联”药物［168‑171］。推荐HFrEF 患者启动“新四联”药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，逐渐滴定剂量至靶剂量或MTD（Ⅰ类推荐，B级证据）。

（二）心脏植入式电子设备（cardiac implantable electronic device， CIED）治疗

包括 ICD、心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy， CRT）及心肌收缩力调节器（cardiac contractility modulation， CCM）等。均强调病因治疗和应用3\~6 个月的GDMT 后再次评估指征。

1. ICD（1）临床价值及临床研究［172‑179］ $\textcircled{1}$ 二级预防：多项临床研究结果显示，曾经发生过症状性持续性室性心律失常导致心脏骤停但复苏存活患者，与胺碘酮等抗心律失常药物（antiarrhythmic drugs， AADs）治疗比较，ICD 可以显著降低全因死亡风险及SCD 风险。 $\textcircled{2}$ 一级预防：对于LVEF≤ $35\%$ 、NYHA 心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的心衰患者，应用ICD 可以显著降低全因死亡风险，主要是降低SCD 风险，与心衰病因无关。一项荟萃分析结果显示，缺血性心衰和DCM 心衰患者分别降低全因死亡风险 $29\%$ 和 $26\%$ ，分别降低SCD 风险 $57\%$ 和

$66\%^{[179]}$ 66% 。DANISH 研究［175］结果显示，ICD 治疗非缺血性心衰患者，不能显著降低全因死亡风险和心血管死亡风险，但是可以显著降低SCD风险 $50\%$ 。此外，DINAMIT 研究［180］和IRIS研究［181］结果显示，AMI后40 d 内患者应用ICD，虽然可以降低心律失常导致的死亡，但显著增加了非心律失常相关的死亡。早期研究结果显示，短期内SCD高危患者应用可穿戴式ICD（wearable ICD， WCD）安全、有效［182‑185］；但大样本VEST 研究［186（2 302 例患者）显示，AMI 发生40 d内 $\mathrm{LVEF}{\leqslant}35\%$ 患者应用WCD 并不能显著降低90 d 时SCD 或室性心律失常导致的死亡风险。（2）适应证：见表14（3）ICD 装置选择：通常，首选经静脉（transvenous， TV）途径植入ICD（TV‑ICD）。近年来，经皮下（subcutaneous， SC）植入ICD（S‑ICD）的有效性和安全性已经得到多项临床研究证实［188‑190］，因此，对于无起搏适应证或TV‑SCD 失败或禁忌的患者，应该考虑应用S‑ICD（Ⅱa 类推荐，A级证据）。

2. CRT。（1）临床价值：对于HFrEF 患者，如果应用GDMT 3\~6 个月后仍有症状（NYHA 心功能分级 $\mathrm{II}\sim\mathrm{IV}$ 级） $\mathrm{LVEF}{\leqslant}35\%$ ，窦性心律，且QRS 间期 ${\geqslant}130~\mathrm{ms}$ ，应用CRT，包括只有起搏功能的CRT‑P或者兼有除颤功能的CRT‑D，可以显著改善患者症状，提高生活质量，改善心脏重构，减少心衰住院，提高长期生存率［191‑202］。一项患者水平的汇总分析结果显示，CRT可以显著降低 $\mathrm{LVEF}{\leqslant}35\%$ 且QRS间期 ${\geqslant}120~\mathrm{ms}$ 患者的心衰住院或死亡风险 $27\%$ ，降低死亡风险 $22\%$ ；主要是显著降低QRS 间期 ${\geqslant}150~\mathrm{ms}$ 且 QRS 波形态为左束支传导阻滞（left bundle‑branch block， LBBB）或非特异性室内传导

表14 射血分数降低的心力衰竭患者应用ICD的推荐

|推荐意见|推荐类别|证据级别|| |---|---|---|---| |既往发生过恶性室性心律失常伴有血液动力学不稳定或心脏骤停事件，预计生存期>1年且生活质量良好的|工类|A级|| ||工类||| | 应用GDMT3~6个月后，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级,LVEF≤35%,预计生存期>1年且生活质量良好的缺血性病因 （急性心肌梗死40d后)的HFrEF患者，推荐植人ICD进行一级预防，降低SCD和全因死亡风险 ||A级|| |应用GDMT3~6个月后，NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级,LVEF≤35%，预计生存期>1年且生活质量良好的非缺血性|工类|A级|| |首选经静脉植人ICD,对于无起搏适应证或经静脉置人ICD失败或禁忌的患者，应该考虑经皮下植人ICD|Ⅱa类|A级|| | 对于短期内SCD高危(包括急性心肌梗死后40d内或高危非缺血性)的HFrEF患者，可以考虑可穿戴式ICD作 为植人ICD的过渡治疗 |Ⅱb类|B级|| |急性心肌梗死40d内患者，不推荐植人ICD|三类|级|| | NYHA心功能分级IⅣ级,伴有严重症状(衰弱)或合并症,对药物治疗反应差,预期寿命不足1年的难治性HFrEF 患者,不推荐植入ICD |三类|C级||

注：GDMT 为指南指导的药物治疗；HFrEF 为射血分数降低的心力衰竭；ICD 为植入式心脏转复除颤起搏器；LVEF 为左心室射血分数；NYHA为纽约心脏协会；SCD为心脏性猝死

延迟（intraventricular conduction delay， IVCD）患者的风险，但是不能降低QRS 间期 ${\geqslant}150~\mathrm{ms}$ 但QRS 波形态为右束支传导阻滞（right bundle‑branch block， RBBB）患者或QRS 间期 ${<}150~\mathrm{ms}$ 患者的风险［203］，提示应该从非LBBB 患者中区分IVCD 和RBBB。（2）窄QRS 波患者：对于LVEF ${\sqrt[t]{35\%}}$ 、NYHA 心功能分级Ⅲ或Ⅳ级、窄QRS波（QRS间期 ${<}130~\mathrm{ms}$ ）、窦性心律的心衰患者应用CRT 并不能改善其临床症状及心脏重构，也不能降低心衰再住院或死亡风险［204‑205］。（3）其他人群：合并房颤或房扑的HFrEF患者应用CRT，临床获益较小或无获益［206‑207］。但是，对于房颤或房扑行房室结消融术后需要起搏治疗的患者，在改善症状及心脏重构方面，CRT 要优于右心室起搏（right ventricular pacing， RVP）208‑209］。此外，因高度房室传导阻滞有起搏适应证且预计RVP 比例高（ $(>\!40\%$ ）患者，如果伴有 $\mathrm{LVEF}{\leqslant}50\%$ 且NYHA心功能分级Ⅰ\~Ⅲ级，与RVP比较，CRT可以改善患者的心衰症状、生活质量、心脏结构和功能，降低患者的心衰住院风险［210］（4）生理性起搏：目前包括希氏束起搏（His bundle pacing， HBP）、左心室间隔部起搏（left ventricular septal pacing， LVSP）及左束支起搏（left bundle branch pacing， LBBP），LVSP 和LBBP 统称左束支区域起搏（left bundle branch area pacing， LBBaP）。三者均为生理性起搏，优于传统双心室起搏［211‑218］，随着治疗技术的进步，提高了操作成功率，拓展了临床应用。目前，主要适用于以下患者：传统双心室起搏CRT术中左心室电极植入失败或术后无反应的患者；伴有快速心室率（ $\mathord{>}100$ 次 $/\mathrm{min}$ ）的房颤合并心衰，药物控制心室率不理想，经导管消融术失败，需要房室结消融术控制心室率患者；伴有缓慢心室率的房颤合并心衰，需要高比例（ ${\it\Delta\phi}>\!40\%$ ）心室起搏的患者，可以考虑在有经验的中心，由有经验的术者开展上述生理性起搏CRT（Ⅱb 类推荐，B 级证据）。（5）适应证：见表15（6）注意事项：严格掌握适应证，选择恰当的治疗人群，术后要继续GDMT。传统双心室起搏的CRT要选择理想的左心室电极导线置入部位，术后优化起搏参数（包括A‑V 间期和V‑V 间期），尽量维持窦性心律，尽可能实现 $100\%$ 双心室起搏。

3. CCM。临床研究结果证实，CCM 治疗可以改善NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级、窄QRS 波（QRS 间期 ${<}130~\mathrm{ms}$ ）的HFrEF 患者的症状，提高活动耐量和QoL，减少心衰住院［219‑221］；亚组分析结果显示，LVEF $35\%{\sim}45\%$ 患者应用CCM 的获益优于

LVEF<35%患者。

（三）治疗流程

慢性HFrEF患者的治疗流程见图3。

七、HFpEF（一）流行病学特征

1. 人群特点。与HFrEF患者比较，通常HFpEF患者年龄更大，女性更常见，大多有或既往有高血压病史，常缺乏体力活动，合并肥胖、代谢综合征、T2DM、房颤及CKD 的比例相对较高，而CAD 的比例相对较低［222‑224］。

2. 发病率及患病率。一项基于社区大型纵向队列研究结果显示，HFpEF 的发病率约为27 例/10 000 人年，低于HFrEF 的35 例/10 000 人年［225］。在既往的心衰注册登记研究中，由于研究人群及采用的LVEF 诊断界值不同（ $\geqslant\!40\%\!\sim\!50\%$ ），HFpEF 患者占现有心衰总人群的比例为 $16\%{\sim}62\%$ ，占新发心衰总人群的比例为 $34\%{\sim}52\%$ 。

3. 死亡率及住院率。观察性研究中HFpEF 患者的院内死亡率为 $2.4\%{\sim}4.9\%$ ，年死亡率为 $20\%\sim$ $29\%^{\left[224\right]}$ 29% ；临床试验中HFpEF 患者的年死亡率为 $4\%{\sim}5\%$ ，低于观察性研究结果，与临床研究中入选的HFpEF 患者相对年轻、合并症较少等因素有关［224］。我国的一项研究数据显示，住院HFpEF 患者1 年的全因死亡率和心血管死亡率分别为 $8.5\%$ 和 $3.1\%$ ，1 年的全因再住院率和心衰再住院率分别为 $22.2\%$ 和 $13.6\%^{[226]}$ 。美国“遵循指南——心力衰竭”（Get With The Guidelines‑Heart Failure， GWTG‑HF）项目的分析结果显示，HFpEF 患者和HFrEF 患者校正后的5 年生存率类似，分别为 $75.7\%$ 和 $75.3\%^{[227]}$ 。

（二）诊断与评估

1. 诊断标准。通常包括以下几点：（1）具有HFpEF 患者的流行病学和人群特征；2）存在心衰的症状和（或）体征（如呼吸困难、活动耐量下降及水肿等）；（3）心脏影像学检查（主要指TTE 检查） $\scriptstyle\mathrm{LVEF}\geqslant50\%$ ；（4）存在与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高一致的心脏结构和（或）功能异常的客观证据，包括NPs水平升高等［228‑229］。

2. 鉴别诊断。诊断HFpEF 时需要除外一些临床表现为水肿和（或）呼吸困难与HFpEF 类似的其他心脏疾病或心脏外疾病，称为HFpEF 的“拟表型（mimics）”，这些疾病具有特异的病理生理机制、自然病史及治疗方案，并非传统意义HFpEF。其中，心脏疾病“拟表型”包括CA、心脏结节病、肥厚

表15 射血分数降低的心力衰竭患者应用CRT的推荐

|推荐意见||| |---|---|---| |应用GDMT 3~6个月后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~IV级）,窦性心律,QRS 波形态为LBBB,QRS 间期≥150 ms,|工类|A| |LVEF≤35%，推荐植入CRT,改善症状和生活质量，降低全因死亡和心力衰竭住院风险||| | 应用GDMT 3~6个月后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~IV级）,窦性心律,QRS 波形态为LBBB,QRS间期130~149 ms, LVEF≤35%,应该考虑植入CRT,改善症状和生活质量，降低全因死亡和心力衰竭住院风险 ||Ⅱa类 B级| |应用GDMT3~6个月后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~IV级），窦性心律，QRS波形态为非LBBB（尤其是IVCD），QRS间||Ⅱa类 B级| |期≥150 ms,LVEF≤35%,应该考虑植入CRT,改善症状和生活质量,降低全因死亡和心力衰竭住院风险||| | 存在高度房室传导阻滞，具有传统心室起搏适应证患者，如果LVEF≤50%，应该考虑植入CRT,改善症状和生活质量，降低 全因死亡和心力衰竭住院风险 ||Ⅱa类 B级| | 既往接受传统起搏器或ICD植入的HFrEF患者，发生心衰恶化，GDMT不能改善，预计高比例右心室起搏（>40%），应该考虑 将起搏器升级为CRT,或ICD升级为CRT-D |Ⅱa类|B级| | 合并心房颤动，GDMT后仍有症状且LVEF≤35%的患者，如果合并以下情况，应该考虑植入CRT,改善症状和生活质量，降低 全因死亡和心力衰竭住院风险：（1)心室率慢,需要心室起搏或QRS间期≥130ms;(2)心室率快,药物控制心室率不理想， 应用房室结消融术，需要100%心室起搏 ||Ⅱa类 B级| |||| |应用GDMT3~6个月后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~IⅣ级），窦性心律，QRS波形态为非LBBB（尤其是IVCD），QRS间期为|Ⅱb类|B级| | 缺血性心力衰竭，应用GDMT后NYHA心功能分级I级,LVEF≤30%，窦性心律，QRS波形态为LBBB,QRS间期≥150ms,可以 考虑植人CRT,改善症状和生活质量 |Ⅱb类|B级| | 传统双心室起搏CRT术中左心室电极植入失败或CRT术后无反应的患者，可以考虑在有经验的中心开展HBP或LBBaP 等生理性起搏的CRT |Ⅱb类|B级| |合并心房颤动的HFrEF患者，如果满足上述CRT适应证,可以考虑在有经验的中心开展HBP或LBBaP等生理性起搏的CRT|Ⅱb类|B级| |QRS间期|||

注：CRT为心脏再同步化治疗；CRT‑D为心脏再同步化治疗除颤起搏器；GDMT为指南指导的药物治疗；HBP为希氏束起搏；ICD为植入式心脏转复除颤起搏器；IVCD 为室内传导延迟；LBBB 为左束支传导阻滞；LBBaP 为左束支区域起搏；LVEF 为左心室射血分数；NYHA 为纽约心脏协会；RBBB为右束支传导阻滞

型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy， HCM）、法布雷病（Fabry disease）、心肌炎、心包疾病、血色病等；心脏外疾病的“拟表型”主要包括阻塞性或限制性肺部疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、慢性静脉瓣膜功能异常等［228‑229］。

3. 评估方法。主要包括如下：1）心脏生物标志物检测：主要指BNP 或NT‑proBNP。与HFrEF 患者类似，BNP 或NT‑proBNP 水平升高，提示心衰可能性大，与HFpEF 患者不良预后有关，有助于HFpEF 患者的危险分层；但是，HFpEF 患者的血BNP 或NT‑proBNP 水平通常低于HFrEF 患者。有研究显示，静息或运动状态下左心室充盈压升高诊断HFpEF 的患者接近1/3 的NT‑proBNP 水平 ${<}125~\mathrm{pg}/\mathrm{mL}^{\left[230\right]}$ ］。因此，血BNP或NT‑proBNP水平正常不能除外HFpEF 诊断。（2）TTE 检查：在HFpEF患者评估中处于核心地位，主要用于评估与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高一致的心脏结构和（或）功能异常［231‑232］，主要指标包括采用多普勒超声心动图检查测量二尖瓣舒张

早期（E 峰）血流速度，舒张晚期峰值（A 峰）血流速度，E/A 比值异常，三尖瓣反流速度增高（ $(>2.8~\mathrm{m/s}\,)$ ）或估测的肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure， PASP）增高（ $^{\cdot}\!>\!35~\mathrm{mmHg}$ ）等；采用TDI测量的二尖瓣环运动速度 $\left(\mathrm{\,e^{\prime}\,}\right)$ 降低，间隔部位 $\mathrm{e^{\prime}\mathrm{<}7~\mathrm{cm/s}}$ ，侧壁 $\mathrm{e^{\prime}{<}10~c m/s}$ ，平均 $\mathrm{e^{\prime}\mathrm{<}8\ c m/s}$ ，平均 $\mathrm{E/e^{\prime}}$ 比值升高 $\scriptstyle(\;>15\;)$ ）。还包括LAVI 提高（窦性心律时 ${>}34\,\mathrm{\mL}/\mathrm{m}^{2}$ 或房颤时 ${>}40~\mathrm{mL}/\mathrm{m}^{2}]$ ），LVMI 增加（男性 ${\times115~\mathrm{g}/\mathrm{m}^{2}}$ ，女性 ${>}95~\mathrm{g/m}^{2})$ ）等。目前，对于 $\scriptstyle\mathrm{LVEF}\geqslant50\%$ 患者常用的评估左心室舒张功能不全的超声心动图指标包括平均 $\mathrm{E/e^{\prime}}$ 比值 ${>}15$ 、间隔 $\mathrm{e^{\prime}{<}7\ c m/s}$ 或侧壁 $\mathrm{e^{\prime}{<}10~c m/s}$ 、三尖瓣反流速度 $>$ $2.8~\mathrm{m/s}$ 或估测 $\mathrm{PAsper}{>}35~\mathrm{mmHg}$ 及 $\mathrm{LAVI}{>}34\,\mathrm{mL}/\mathrm{m}^{2}$ （窦性心律）四个指标［231］（3）有创性血液动力学检查：与“显性”HFpEF患者表现为静息状态下测量肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure， $\mathrm{PCWP}){\geqslant}15\;\mathrm{mmHg}$ 不同，部分HFpEF 患者静息状态下左心室充盈压正常（ $(\mathrm{PCWP{<}15\ m m H g.}$ ），只有在运动后左心室充盈压才明显升高（如PCWP≥

![慢性症状性心力衰竭 HFrEF HFmrEF HFpEF 发生过伴血液动力学 推荐使用 NYHA心功能 应该考虑 推荐使用 推荐使用 推荐使用 推荐使用 不稳定的室性心律失 推荐使用 ACEI IV级患者 ACEI 可以考虑 SGLT-2 β受体 SGLT-2 SGLT-2 常，预计生存期>1年 抑制剂(1) MRA(I) 阻滞剂(I) 或ARB或 不推荐使用 抑制剂() 或ARB或 抑制剂() ARNI(IIb) 且生活质量良好 ARNI(I) ARNI(III) ARNI(IIa) 状性心力衰 应该考虑 推荐病因 可以考虑 及合并症 MRA(lla) ARB(lIb) 管理() 应该考虑 活方 可以考虑 β受体 阻滞剂(lla) MRA(lIb) 式管 量超 优化药物治疗3\~6个月 优化药物治疗3\~6个月 症支持治疗 滴定至靶剂量或 NYHA心功能II\~I川级 NYHA心功能II\~IV级 最大耐受剂量 LVEF≤35% LVEF≤35%，窦性心律 利尿 剂治 心电图 仍有心力衰竭症状 QRS波形态为 NYHA心功能II\~IV级 LBBB 窦性心律 近期心力 房颤或房扑 QRS间期 QRS间期 QRS间期 QRS间期 心率 LVEF≤45% 衰竭加重 ≥70次/min 心律 ≥150ms 130\~149ms 130\~149ms ≥150ms 推荐应用 推荐应用 应该考虑 应该考虑 应该考虑 应该考虑 推教 推荐 应该考虑 可以考虑 应该考虑 推荐应用 ICD ICD 维立西呱 伊伐 地高辛 导管消融术 抗凝治疗(1) 控制心率() CRT(lla) CRT(IIb) CRT(lla) CRT() 级预防(1) 级预防() (lla) 布雷定（lla) (llla) (la) ](https://venus-llm-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/c0525518-3f24-47c7-a133-2746cc5dd33c/c0525518-3f24-47c7-a133-2746cc5dd33c.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=d49e1fe7efeacf7e8335b1ad9b55f5808714f231) 图 3 射血分数降低的心力衰竭的治疗

（注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；CRT为心脏再同步化治疗；HFmrEF 为射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF 为射血分数保留的心力衰竭；HFrEF 为射血分数降低的心力衰竭；ICD 为植入式心脏转复除颤起搏器；LBBB 为左束支传导阻滞；LVEF 为左心室射血分数；MRA 为盐皮质激素受体拮抗剂；NYHA 为纽约心脏协会；SGLT‑2为钠‑葡萄糖共转运蛋白‑2）

$25\ \mathrm{mmHg}$ ），称为“隐匿性”HFpEF。一项研究显示，大约1/3 经有创性血液动力学检查诊断HFpEF 患者为“隐匿性”HFpEF［233］。因此，在临床表现结合心脏生物标志物及TTE 检查不能明确HFpEF 诊断时，需通过运动试验 $^+$ 有创性血液动力学检查来评估。目前认为，运动试验 $^+$ 有创性血液动力学检查是诊断或排除HFpEF 的“金标准”，诊断标准为呼气末静息状态下测量 $\mathrm{PCWP\!\geqslant\!15\;m m H g(} $ 显性”）或仰卧位运动时测量 $\mathrm{PCWP\!\geqslant\!25\ m m H g}$ （“ 隐匿性”）228］。

4. 诊断评分系统。可以用于评估诊断HFpEF的可能性大小。其中，美国学者根据临床研究开发了HFPEF 评分系统（总得分0\~9 分）234］，欧洲学者2基于专家共识文件开发了心力衰竭协会（Heart

Failure Association， HFA）‑PEFF 评分系统（总得分0\~6 分）235］，用于协助HFpEF 患者的初始诊断，前者纳入临床指标和个别超声心动图指标（表16）；后者纳入超声心动图指标及生物标志物指标（表17）。根据总得分来评估患者诊断HFpEF 的可能性：HFPEF 评分0\~1 分或HFA‑PEFF 评分0\~1 分2 为低度可能，提示不太可能是HFpEF，需要寻找其他心脏或非心脏问题； $\mathrm{H}_{2}\mathrm{FPEF}$ 评分2\~5 分或HFA‑PEFF 评分2\~4 分为中度可能，需要进一步行运动试验及有创性血液动力学检查；HFPEF 评分2 6\~9 分或HFA‑PEFF 评分5\~6 分为高度可能，提示很可能是HFpEF。

目前，已经有多个研究对两个诊断评分系统进行了外部验证［236‑239］，结果显示，在协助HFpEF 诊断

表16 HFPEF评分系统［234］2

|评分标志|临床变量|特征描述|评分| |---|---|---|---| |H2|体质量|体质量指数≥30kg/m²|| ||高血压|≥2种降压药物|| ||心房颤动|持续性或阵发性|| ||肺动脉高压|肺动脉收缩压>35 mmHg(多普勒超声心动图测量)|| ||老年|年龄>60岁|| ||充盈压|E/e'比值>9(多普勒超声心动图测量)||

注 $\mathrm{{1\mmHg{=}}0.133\ k P a}$

表17 HFA‑PEFF评分系统［235］

|评分域|主要标准(2分)|次要标准(1分)| |---|---|---| ||●间隔e'||

注：BNP为B型利钠肽；NT‑proBNP为N末端B型利钠肽原

时HFPEF 评分系统优于HFA‑PEFF 评分系统（两2 者的曲线下面积分别为0.845 和0.710，P<0.001），二者特异性类似，但是敏感性 $\mathrm{H}_{2}\mathrm{FPEF}$ 评分系统高于HFA‑PEFF 评分系统；只有个别研究证实，在CA导致的HFpEF 患者中，与HFPEF 评分系统比较，2 HFA‑PEFF 评分系统的诊断价值更大，而且与疾病预后相关［240］。

5. 诊断流程。HFpEF 的诊断需要结合患者的危险因素（人群特征）、临床表现、TTE 检查、BNP 或NT‑proBNP 检测结果判断，或者根据HFpEF诊断评分系统评估诊断HFpEF 的可能性。如果心脏生物标志物或TTE检查不能明确诊断，或者诊断评分系统评估为中度可能，需要进行有创性血液动力学检查及运动试验以明确或除外HFpEF诊断（图4）。

（三）合并症管理

HFpEF患者常常存在多种合并症，这些合并症影响HFpEF 的发生，也与HFpEF 患者的结局相关，恰当管理HFpEF 相关的合并症在HFpEF 的管理中具有重要作用。这些合并症主要包括高血压、T2DM、房颤或房扑、CKD、CAD、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome， SAS）等。具体管理意见参考相关指南及下文关于心衰合并症部分内容。

（四）药物治疗

1. SGLT‑2 抑制剂。2021 年，EMPEROR‑ Preserved 研究结果［241］发表。该研究入选了5 988 例 $\mathrm{LVEF}{\geqslant}40\%$ 、NYHA 心功能分级Ⅱ\~Ⅳ级的慢性心衰患者，包括了HFpEF 患者4 005 例（占 $67\%$ ），在GDMT 基础上应用恩格列净（ $\mathrm{10~mg/d)}$ 治疗，中位随访26.2 个月，可以较安慰剂显著降低心血管死亡或心衰住院的主要复合终点风险 $21\%$ ，主要是显著降低心衰住院风险 $29\%$ ，降低心血管死亡风险 $9\%$ （ $_{.}P{>}0.051$ ）；不同亚组患者获益类似。2022 年，DELIVER 研究结果［242］发表。该研究入选了6 263 例 $\mathrm{LVEF}{\geqslant}40\%$ 、NYHA 心功能分级Ⅱ\~Ⅳ级的慢性心衰患者，包括了HFpEF 患者4 147 例（占 $66\%$ ），在GDMT 基础上应用达格列净（ $10\;\mathrm{mg/d})$ 治疗，中位随访2.3年，可以较安慰剂显著降低心血管死亡或心衰住院的主要终点事件风险 $18\%$ ，主要是显著降低心衰住院风险 $23\%$ ，降低心血管死亡风险 $12\%(P{>}0.05)$ ；不同亚组患者获益类似。SGLT‑2抑制剂治疗主要是降低HFpEF 患者心衰住院风险；也可以改善HFpEF 患者的生活质量和运动功能［243‑245］。一项荟萃分析纳入EMPEROR‑ Preserved研究和DELIVER 研究中12 251 例 $\mathrm{LVEF}{\geqslant}40\%$ （包括了HFmrEF和HFpEF）患者，结果显示，SGLT‑2抑

![老年、女性、肥胖、缺乏体力活动、 危险因素 合并心房颤动、高血压、糖尿病、 慢性肾脏病等 存在肺循环和（或）体循环淤血的 临床表现 症状和（或）体征 如呼吸困难、水肿等 BNP或NT-proBNP水平轻度升高 \*左心室舒张功能不全和（或） 初始检查 （或正常）或X线胸片检查、肺部 心室充盈压升高的结构和（或） 超声检查提示肺淤血等 功能异常指标主要包括如下6个： （1）左心室质量指数≥95g/m2 （女性），≥115g/m²（男性） （2）相对室壁厚度>0.42 经胸超声心动图检查提示左心室射 （3）平均E/e'比值>15 血分数≥50%，左心室舒张功能不 （4）间隔e'<7cm/s或侧壁 核心检查 e'<10cm/s或平均e'<8cm/s 全和（或)心室充盈压升高的结构和 （或)功能异常指标\* （5）三尖瓣反流速度>2.8m/s |或估测PASP>35mmHg （6）左心房容积指数>34mL/m² （窦性心律）或>40mL/m2 （心房颤动） H2FPEF评分≥6分 H2FPEF评分2\~5分 H,FPEF评分 评分系统 或HFA-PEFF评分≥5分 或HFA-PEFF评分2\~4分 或HFA-PEFF评分<2分 有创性血液动力学检查 (右心导管检查） +运动试验 确诊检查 静息PCWP<15mmHg 静息PCWP<15mmHg 静息PCWP≥15mmHg 运动PCWP≥25mmHg 运动PCWP<25mmHg “显性"HFpEF “隐匿性"HFpEF 确定诊断 或者 排除诊断 需要寻找其他 确诊HFpEF 心脏或非心脏问题 （注：BNP为B型利钠肽；HFpEF为射血分数保留的心力衰竭；NT-proBNP为N末端B型利钠肽原；PASP为肺动脉收缩压；PCWP为 BNP B HFpEF NT‑proBNP N B PASP PCWP](https://venus-trag-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/b362936b-6f39-4f3e-81cd-64e553436275/b362936b-6f39-4f3e-81cd-64e553436275.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=489e876767fad599a38f7b80c3d991c76cd14020) 图4 射血分数保留的心力衰竭的诊断流程

（注： 为 型利钠肽； 为射血分数保留的心力衰竭； 为 末端 型利钠肽原； 为肺动脉收缩压； 为肺毛细血管楔压 $1\ \mathrm{mmHg}{=}0.133\ \mathrm{kPa})$ ）

制剂（恩格列净或达格列净）治疗可以显著降低HFmrEF 和HFpEF 患者的心血管死亡或心衰住院的主要复合终点风险 $20\%$ ，降低心血管死亡风险 $12\%$ ，降低首次心衰住院风险 $26\%^{[246]}$ 。一项真实世界研究结果显示，HFmrEF 和HFpEF 患者应用恩格列净或达格列净治疗可以显著预防甚至延缓3 年

心衰恶化事件［247］。纳入5 项SGLT‑2 抑制剂主要临床研究共计21 947 例不同LVEF 水平患者的荟萃分析结果也显示，SGLT‑2 抑制剂治疗可以显著降低心血管死亡或心衰住院的主要复合终点风险 $23\%$ ，降低心血管死亡风险 $13\%$ ，降低首次心衰住院风险 $28\%$ ，在所有预设亚组中结果一致，不论

LVEF水平如何［246］。

2. 利尿剂。一直以来，利尿剂是治疗HFpEF患者的一线药物，可以减轻容量超负荷和淤血状态［1‑5］。一般首选袢利尿剂，如呋塞米或托拉塞米或布美他尼。对合并高血压的患者，也可以考虑应用氢氯噻嗪。

3. 肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统（renin‑ angiotensin‑aldosterone system， RAAS）抑制剂。CHARM‑Preserved 研究［248（入选 $\mathrm{LVEF>}40\%$ 心衰患者）结果显示，坎地沙坦治疗可以显著降低心衰住院风险16%（P=0.047），但心血管死亡风险无明显降低（ $P{>}0.051$ ）。PARAGON‑HF 研究［249］（入选 $\scriptstyle\mathrm{LVEF}\geqslant45\%$ 心衰患者）亚组分析结果显示，对于LVEF ${\tt\backslash}657\%$ 的HFpEF 患者应用沙库巴曲缬沙坦治疗可以降低心衰住院风险。TOPCAT研究［250（入选 $\scriptstyle\mathrm{LVEF}\geqslant45\%$ 心衰患者）事后分析结果显示，对于LVEF ${\it<}55\%$ 的HFpEF 患者应用螺内酯治疗可以显著降低心血管死亡和心衰住院风险。根据上述分析结果，美国FDA 于2020 年12 月先后批准了沙库巴曲缬沙坦和螺内酯分别用于治疗 $\scriptstyle\mathrm{Lver}<57\%$ 和LVEF ${\it<}55\%$ 的所谓“射血分数低于正常”的HFpEF患者［251‑252］。此外，PARAGON‑HF 研究和TOPCAT研究的事后分析均显示，女性患者获益大于男性患者，女性HFpEF 患者在全LVEF 水平范围均获益［253‑254］。

4. GLP‑1 受体激动剂。一项小样本的探索性研究——STEP‑HFpEF 研究［255］结果显示，对于合并肥胖 $({\mathrm{BM}}{\gg}30{\mathrm{~kg}}/{\mathrm{m}}^{2})$ ）、NYHA 心功能分级Ⅱ\~Ⅳ级的HFpEF（LVEF≥45%）患者，应用GLP‑1 受体激动剂——司美格鲁肽（ $2.4~\mathrm{mg}$ ，每周一次，皮下注射）治疗52 周，与安慰剂比较，可以更显著减轻患者的症状和活动受限，提高活动耐量，体质量下降更明显。

（五）运动训练

运动不耐受或活动耐量下降是HFpEF 患者的重要临床表现，通过运动训练以提高有氧运动能力和QoL 是HFpEF 治疗的重要措施。多项研究显示，HFpEF 患者通过有监督的运动训练（supervised exercise training， SET）持续3\~6 个月时间，可以显著提高其peak $\mathrm{VO}_{2}$ 、运动测试时间及6MWD［256‑260］，改善心肺适能（cardiorespiratory fitness， CRF）261］；荟萃分析结果显示，SET 可以使peak $\mathrm{VO}_{2}$ 较基线相对提高 $12\%{\sim}14\%$ ，绝对值提高 $2.0{\sim}2.2~\mathrm{mL}{\cdot}\mathrm{kg}^{-1}$ · $\operatorname*{min}^{-1[262]}$ min ，高于通常认为的有临床意义的变化值，即

peak $\mathrm{VO}_{2}$ 较基线相对提高 ${>}6\%{\sim}7\%$ （约为 $1.0\mathrm{mL}$ · $\mathrm{kg^{-1}}\!\cdot\!\mathrm{min^{-1}})^{\,[263]}$ kg ·min 。部分研究显示，SET 可以改善左心室舒张功能指标（如降低E/e′比值或LAVI），改善QoL 评分（如MLHFQ 评分或KCCQ 评分）257， 259］等。但是，目前尚缺乏SET 改善HFpEF 患者临床结局的研究报道［262］。此外，荟萃分析结果显示，对于慢性稳定的中年或老年HFpEF 患者进行SET 是安全的，并未出现训练相关的严重不良反应［261］。此外，研究显示，老年（年龄 $\mathopen{}\mathclose\bgroup\left.\geq60\aftergroup\egroup\right.$ 岁）肥胖（ $\langle{\mathrm{BM}}|{\geqslant}30~\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}\rangle$ ）的HFpEF 患者通过限制热量摄入（ ${<}400\;\mathrm{kcal/d}\,)$ ）联合SET治疗20周，可以较单独热量限制和SET更加显著地提高peak $\mathrm{VO}_{2}$ 、运动测试时间及6MWD［264］。新近研究显示，肥胖HFpEF 患者通过限制热量摄入、有氧训练及耐力训练，不仅可以显著提高peak $\mathrm{VO}_{2}$ 和QoL，还可以提高下肢力量和肌肉质量，避免肌肉质量丢失［265］。

目前，对于HFpEF 患者的药物治疗的推荐意见详见表18，药物治疗流程见图3。

八、 HFmrEF

（一）概念演变

2016 年发表的欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology， ESC）心力衰竭诊断和治疗指南［266］首次提出了“射血分数中间范围的心力衰竭（heart failure with mid‑range ejection fraction， HFmrEF）”这个诊断名词，定义为 $\mathrm{LVEF}{\geqslant}40\%$ 但 ${<}50\%$ 的心衰。2021 年更新的ESC 心力衰竭诊断和治疗指南［3］将其更名为“射血分数轻度降低的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction， HFmrEF）”，仍然采用了HFmrEF 的缩写形式，但是LVEF 界值调整为 ${>}40\%$ 且 ${\it<}50\%$ 。2021 年发表的心力衰竭的全球定义和分类［6］和2022 年美国心力衰竭管理指南［5］也采用了HFmrEF这个诊断名词及LVEF诊断界值。

（二）流行病学特征

1. 发病率及患病率。一项基于社区大型纵向队列研究入选了28 820例基线无心衰的患者，中位随访12 年后发现，HFmrEF 的发病率约为7 例/10 000 人年，低于HFpEF 和HFrEF 的27 例/10 000人年和35例/10 000人年［225］。

根据欧美心衰注册登记研究结果，HFmrEF 在心衰人群中比例为 $10\%{\sim}25\%^{\lceil26\rceil}$ 。China‑HF 研究［27］、2020 年中国心力衰竭医疗质量控制报告［28］及2021 年发表的中国住院心力衰竭患者流行病学及治疗现状［29］结果显示，我国住院心衰患者中

表18 射血分数保留的心力衰竭患者药物治疗的推荐

||推荐意见 推荐类别|证据级别| |---|---|---| |所有HFpEF患者推荐应用SGLT-2抑制剂（恩格列净或达格列净)治疗，降低心力衰竭住院或心血管死亡风险|A级|| | 对于存在液体潴留证据，有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFpEF患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液体潴留， 改善心力衰竭症状，防止心力衰竭恶化 |工类|C级| |对于HFpEF患者，推荐积极筛查并治疗病因、心血管及非心血管合并症|工类|C级| | 对于慢性稳定的HFpEF患者,应该考虑进行有监督的运动训练，主要是有氧训练和(或)联合耐力训练,有助于提高 患者的运动耐量和生活质量 |Ⅱa类|B级| |在基础病因治疗情况下，有症状(NYHA心功能分级Ⅱ～IV级)的HFpEF女性患者（无论LVEF水平)或LVEF|||

注：ARB为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；BMI为体质量指数；HFpEF为射血分数保留的心力衰竭；LVEF为左心室射血分数；MRA为盐皮质激素受体拮抗剂；NYHA为纽约心脏协会；SGLT‑2为钠‑葡萄糖共转运蛋白‑2

HFmrEF的比例为 $17\%{\sim}22\%$ 。

2. 临床特点。HFmrEF患者临床特点与HFrEF相似，年龄更小，男性比例更高，心衰病因中缺血性心脏病的比例更高，而房颤、高血压等合并症相对于HFpEF少［225， 267‑274］。

3. 预后。通常，HFmrEF 患者的全因死亡风险、心血管死亡风险及心衰住院风险与HFpEF 患者类似，但明显低于HFrEF患者［26］。

（三）药物治疗

目前，缺乏专门针对HFmrEF 患者治疗的前瞻性随机对照研究（randomized controlled trial，RCT），关于HFmrEF患者药物治疗的数据主要来自既往临床研究的事后分析、亚组分析或荟萃分析结果，多与HFrEF患者类似［26］。

EMPEROR‑Preserved 研究［241］入选了5 988 例LVEF≥40% 的心衰患者，其中，包括HFmrEF 患者1 983 例（占 $33\%$ ））；DELIVER 研究［242］入选了6 263 例 $\mathrm{LVEF}{\geqslant}40\%$ 的心衰患者，其中，包括HFmrEF 患者2 116 例（占 $34\%$ ）；结果显示，应用SGLT‑2 抑制剂恩格列净（ $\left(10\;\mathrm{mg/d}\right)$ ）或达格列净（ $10\;\mathrm{mg/d}\;$ ）可以显著降低HFmrEF 患者心血管死亡或心衰住院风险，主要是降低心衰住院风险。一项针对EMPEROR‑Preserved 研究中HFmrEF 患者的预设亚组分析结果显示，恩格列净治疗可以显著降低HFmrEF 患者心血管死亡或心衰住院的主要复合终点风险 $29\%$ ，降低总心衰住院风险 $43\%^{\lfloor275\rfloor}$ 。

最新一项网络荟萃分析，比较了ARNI、ACEI、ARB、 $\upbeta$ 受体阻滞剂、MRA 和SGLT‑2 抑制剂在

HFmrEF 患者中治疗的效应，结果显示，与安慰剂比较，只有SGLT‑2 抑制剂可以显著降低HFmrEF患者心血管死亡或心衰住院的主要复合终点风险 $19\%$ ；关于心衰住院风险，ARNI 降低 $40\%$ ，ACEI 或ARB 降低 $28\%$ ，SLGT‑2 抑制剂降低 $26\%$ ，β 受体阻滞剂和MRA 不降低；关于心血管死亡风险，只有 $\upbeta$ 受体阻滞剂可以显著降低心血管死亡风险 $52\%^{\left[276\right]}$ 52% 。

HFmrEF 患者药物治疗的推荐表19，药物治疗流程见图3。

九、 HFimpEF 和 HFrecEF （一）诊断术语及诊断标准演变

2011 年，Punnoose 等人［277］首次提出HFrecEF这个诊断术语。2020 年，美国心脏病学会杂志（Journal of the American College of Cardiology， JACC）科学专家组正式提出HFrecEF 的工作定义，包括以下三点：1）既往 $\mathrm{LVEF}{<}40\%$ （2）LVEF 较基线提高 ${\geqslant}10\%$ （3）第二次测量 $\mathrm{LVEP>}40\%^{[11]}$ 。日本2021 年更新的心衰指南也是采用HFrecEF 这个诊断术语［4］。

2021 年心力衰竭的通用定义和分类［6］中采用了HFimpEF 这个诊断术语，诊断标准调整为基线LVEF ${\tt i}{\leqslant}40\%$ ，LVEF 较基线提高 ${\geqslant}10\%$ ，第二次测量LVEF>40%。2022 年美国心力衰竭管理指南［5］中也采用了HFimpEF 这个诊断术语，但是，诊断标准简化为既往 $\mathrm{LVEF}{\leqslant}40\%$ ，目前 $\mathrm{LVEF>}40\%$ 。

目前关于HFimpEF 和HFrecEF 尚缺乏统一的诊断术语和标准，针对的对象主要是HFrEF

表19 射血分数轻度降低的心力衰竭患者药物治疗的推荐

|药物种类或名称|推荐意见| || |---|---|---|---| ||||| |SGLT-2抑制剂| 对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFmrEF患者，无论是否存在糖尿病，推荐应用SGLT-2抑制 剂（达格列净或恩格列净），降低心力衰竭住院或心血管死亡风险 |I类|A级| |利尿剂| 存在液体潴留证据的有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFmrEF患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液 体潴留，改善心力衰竭症状，防止心力衰竭恶化 |工类 C级|| |ACEI或ARB或ARNI| I对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IⅣ级)的HFmrEF患者，应该考虑应用ACEI或ARB或ARNI,降低心血 管死亡和心力衰竭住院风险 |Ⅱa类 C级|| |β受体阻滞剂|||| || 对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFmrEF患者，尤其是窦性心律患者，应该考虑应用有循证 医学证据的β受体阻滞剂（比索洛尔或美托洛尔或卡维地洛），降低心血管死亡和心力衰竭住院风险 对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFmrEF患者，应该考虑应用醛固酮受体拮抗剂，降低心血管 |Ⅱa类 C级|| |醛固酮受体拮抗剂| 对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFmrEF患者，应该考虑应用醛固酮受体拮抗剂，降低心血管 死亡和心力衰竭住院风险 |Ⅱa类 C级||

注：ACEI 为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB 为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；ARNI 为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；HFmrEF 为射血分数轻度降低的心力衰竭；NYHA为纽约心脏协会；SGLT‑2为钠‑葡萄糖共转运蛋白‑2

患者［278‑283］。

［ 286‑289 ］ 。

本指南将HFimpEF 定义为初次评估（基线）时LVEF ${\approx}40\%$ （即HFrEF）的患者，再次评估时 $40\%{<}1\mathrm{VEF}{<}50\%$ ，且LVEF 较基线提高 ${\geqslant}10\%$ （绝对值）；将HFrecEF 定义为初次评估时LVEF 水平 ${<}50\%$ （包括HFrEF 和HFmrEF）的患者，再次评估时 $\scriptstyle\mathrm{LVEF}\geqslant50\%$ ，且LVEF 较基线提高 ${\geqslant}10\%$ （绝对值）（图1）。

对于植入ICD 进行SCD 一级预防（要求LVEF≤ $35\%$ 且NYHA 心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级）的HFrEF 患者，部分在后续随访时或更换起搏器电池时再次评估LVEF较前（基线）明显提高（ ${\it\Delta\phi}{\it>}35\%{\it\Delta\phi}{\it\Delta\phi}{\it\Delta\phi}55\%$ ）284‑285］。

对于应用CRT 的HFrEF 患者，一般根据CRT术后6 个月时超声心动图检查测量左心室收缩末期容积（left ventricular end‑systolic volume， LVESV）较基线的相对变化值评估患者的治疗反应，可以分为4 类：1）负反应者：LVESV 较基线增加；2）无反应者：LVESV 较基线相对降低 $0{\sim}14\%$ ；（3）反应者：LVESV 较基线相对降低 $15\%{\sim}29\%$ ；（4）超反应者：LVESV较基线相对降低≥30%［286‑289］。

（二）流行病学特征

1. 发生率。由于研究类型、研究对象、诊断标准及评估时间等差异，目前文献报道的HFimpEF或HFrecEF 的发生率多数波动在 $20\%{\sim}50\%$ 之间［290‑296 ］。由于心衰病因不同、超声心动图检查随访时间不等，植入ICD 进行SCD 一级预防后随访时 $\mathrm{LVEF}{>}35\%$ 的发生率多数在 $20\%{\sim}30\%$ 之间， $\scriptstyle\mathrm{LlorEP}\geqslant50\%\sim55\%$ 的发生率在 $5\%{\sim}12\%$ 之间［284‑285］。以CRT 术后LVESV 较基线相对降低 ${\geqslant}30\%$ 为标准，则CRT 术后“ 超反应者”的发生率为 $22\%.$ \~

2. 预后。研究显示，HFimpEF 或HFrecEF 患者的短期及长期预后明显改善，全因死亡、心血管死亡及心衰再住院的风险明显下降。

3. 复发风险。部分HFimpEF 或HFrecEF 患者仍具有较高的心衰再住院或死亡风险，心脏功能或结构复发风险。目前，对于复发诊断标准不同，随访时间差异，文献报道复发率波动在 $10\%{\sim}55\%$ 之间［297‑303］。TRED‑HF 研究［304］结果显示，“完全恢复”的DCM 患者在停用GDMT 后6 个月内有 $36\%{\sim}44\%$ 患者复发。

荟萃分析结果显示，ICD 植入术后随着LVEF改善，ICD 恰当放电率明显降低，但仍有一定心律失常风险和ICD 恰当放电率，尤其LVEF 仍然 ${\it\Omega}.650\%$ 患者［305］。此外，CRT 术后“超反应者”，关闭CRT 后出现临床和超声指标明显恶化［306］。

（三）患者管理

HFimpEF 或HFrecEF 只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解，并不是真正意义上的治愈或完全正常化。HFimpEF 或HFrecEF 患者的管理包括以下几点（表20）：

1. 继续生活方式管理。主要包括避免大量饮水、过度输液、酗酒、感染等诱因，以避免心衰复发（Ⅲ类推荐，C 级证据）。对于围生期心肌病（peripartum cardiomyoapthy， PPCM）女性，即使LVEF 恢复正常（ ${\sim}50\%{\sim}55\%$ ），也应避免再次妊娠（Ⅲ类推荐，C 级证据）307］。研究显示，即使LVEF已经恢复正常，再次妊娠时复发的比例仍高达 $27\%^{\left[308\right]}$ 27% 。

2. 维持药物治疗。对于HFimpEF 或HFrecEF

表20 HFimpEF或HFrecEF患者管理的推荐

|推荐意见|推荐类别|证据级别|| |---|---|---|---| |对于HFimpEF或HFrecEF患者,即使没有心力衰竭症状,推荐继续应用改善疾病预后的GDMT|工类||B级| |对于ICD术后LVEF提高（>35%)的患者，尤其LVEF仍然||||

注：CRT 为心脏再同步化治疗；GDMT 为指南指导的药物治疗；HFimpEF 为射血分数改善的心力衰竭；HFrecEF 为射血分数恢复的心力衰竭；ICD为植入式心脏转复除颤起搏器；LVEF为左心室射血分数；SCD为心脏性猝死

患者，即使无心衰症状，也推荐继续应用改善疾病预后的GDMT（“新四联”药物），减少心衰复发风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。

3. 维持CIED 治疗。对于ICD 术后LVEF 提高（ ${\it\Omega}\it{\Omega}>\!35\%$ ）的患者，尤其是LVEF仍然 ${<}50\%$ 的患者，推荐继续应用ICD 治疗，预防致命性室性心律失常事件导致的SCD（Ⅰ类推荐，B 级证据）。对于CRT 术后“超反应者”，推荐继续应用CRT，减少心衰复发及心脏重构进展（Ⅰ类推荐，C级证据）。

4. 定期随访。对于HFimpEF 或HFrecEF 患者，推荐在恢复后1\~3年内每3\~6个月，3年后每6\~12月门诊随访一次（Ⅰ类推荐，C级证据）11］。

十、AHF

（一）定义

AHF 是指心衰的症状和（或）体征迅速发生或急性加重，通常伴有血NPs水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急住院或急诊就诊。

（二）诱因

有多种诱因可以引起AHF发作，详见表21。

China‑HF研究［27］显示，我国住院心衰患者常见的诱因依次是感染（占 $41.5\%$ ）、心肌缺血（占 $24.2\%$ ）和劳累（占 $22.0\%$ ）。我国住院HFpEF 患者分析结果显示，心衰恶化住院的主要诱因依次是缺血（占 $26.6\%$ ）、感染（占 $14.4\%$ ）和心律失常（占 $10.5\%$ ）226］。

（三）预后

根据住院AHF 患者的注册登记研究结果，AHF 患者的院内死亡率为 $2\%{\sim}8\%$ ，出院后3 个月内死亡率达到 $10\%{\sim}15\%$ ，再入院率达到 $20\%\cdot$ \~ $30\%$ ；出院后1 年的死亡率达到 $20\%{\sim}30\%$ ，再入院率达到 $30\%{\sim}50\%^{\lceil309\cdot314\rceil}$ 。

（四）临床表现

AHF 的临床表现主要为心室充盈压升高导致的充血或淤血（包括肺淤血或肺水肿、体循环淤血）和CO降低导致的组织器官低灌注两个方面。严重者可以并发急性呼吸衰竭（acute respiratory failure， ARF）和CS。

（五）辅助检查

辅助检查项目包括实验室检测和影像学检查两方面，前者包括心脏生物标志物检测及其他实验室指标检测，后者包括心电图检查、X 线胸片检查、TTE 检查及LUS 检查等，详见上文“三、心力衰竭的诊断和评估”部分内容。

（六）诊断

AHF 的诊断通常包括三方面因素：1）AHF 的病因和（或）诱因；2）新发生的或恶化的心衰症状和（或）体征；（3）心脏影像学检查异常和（或）血NPs水平升高（图5）。

![心力衰竭的病因 和 (或)诱因 心力衰竭的症状和（或） 体征急性发生或加重 血利钠肽检测 BNP<100pg/mL或 BNP≥100pg/mL或 NT-proBNP<300pg/mL或 NT-proBNP≥300pg/mL或 MR-proANP<120pmol/L MR-proANP≥120pmol/L 超声心动图、X线胸片或 排除急性心力衰竭可能 肺部超声等心脏影像学检查 心脏结构和(或)功能异常 或肺部淤血等表现 明确急性心力衰竭诊断 ](https://venus-llm-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/4a367c23-054b-46eb-a7ed-f1a9ebe6685c/4a367c23-054b-46eb-a7ed-f1a9ebe6685c.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=9ff24b7e202eb47c826bd7304c4b9e58109d4ad5) 图5 急性心力衰竭的诊断流程

（注：BNP 为B 型利钠肽；MR‑proANP 为心房利钠肽原中间段；NT‑proBNP 为N 末端B型利钠肽原）

（七）临床分类

根据AHF 发作时患者是否存在淤血的临床表现（包括夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、肺淤血、颈静脉充盈或怒张、淤血性肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、外周或下肢水肿、胸腔积液、腹腔积液等）分为“干”和“湿”，以及低灌注的临床表现（包括四肢皮肤湿冷、苍白或发绀，尿量显著减少、意识模糊、动脉血乳酸水平升高等）分为“冷”和“暖”，可以将AHF 患者分为“干暖型”“湿暖型”“干冷型”和“湿冷型”共4 种临床类型，这4 种临床类型分别占 $6\%{\sim}10\%$ 、 $70\%{\sim}76\%$ 、 $17\%{\sim}20\%$ 及 $0.4\%{\sim}0.9\%$ （ ${\it\Omega}_{\mathrm{c}}{\it\Omega}_{\mathrm{d}}$ ）315‑316］。

这种分类方法最早是由Nohria 和Stevenson 于2003 年提出［317］，与Forrester 等人［318］于1976 年提出

的 Forrester 法分级关系密切（表22）。前者依赖于床旁临床判断患者的表现，适用于一般的门诊和住院患者；后者需要Swan‑Ganz漂浮导管检查，测量PCWP 和心脏指数（cardiac index， CI），适用于有血液动力学监测条件的监护病房或手术室等。

对于有临床需要的患者，尤其是重症住院患者，可以在床边分类基础上依据病因、临床表现、病理生理学和血液动力学状态，进一步评估并再分为4 种临床表型：ADHF、急性肺水肿、孤立性右心衰竭和 $\mathrm{CS}^{[3]}$ ］。

（八）治疗和管理

1. 初始评估与紧急处理。对疑似AHF 患者，在首次医学接触（first medical contact， FMC）的紧急阶段（<1h），首要措施是紧急评估循环、呼吸和意识状态，早期识别CS和ARF，及时给予循环支持和呼吸支持，同时尽快采取综合评估措施，迅速识别致命性的急性病因和（或）诱因，包括急性冠状动脉综合征（C： acute Coronary syndrome）、高血压危象（H： Hypertensive crisis）、严重心律失常（A： Arrhythmia）、急性机械性病因（M： acute Mechanic causes）、急性肺栓塞（P： acute

Pulmonary embolism）、急性肾功能衰竭（R： acute Renal failure）、急性感染（I： acute Infection）、急性心肌炎（C： acute myoCarditis）及急性心包填塞（T： acute pericardial Tamponade）等，简称CHAMPRICT，并启动相应的紧急治疗措施（图6）。

2. 一般处理：包括无创性心电监测，建立静脉通路，调整体位及出入量管理等。1）调整体位：对于AHF 伴有容量超负荷，尤其急性肺水肿患者，通常采取半卧位或端坐位，双下肢下垂；对于AHF 伴有组织器官低灌注表现，尤其是CS 患者，应采取平卧位或休克体位，即头胸部抬高 $10^{\circ}{\sim}15^{\circ}$ ，下肢抬高 ${20}^{\circ}{\sim}{30}^{\circ}$ （2）出入量管理：每天液体入量一般要控制在 $1\;500~\mathrm{mL}$ 以内，并保持每天出入量负平衡约 $500~\mathrm{mL}$ ，以减少水钠潴留，缓解症状。3\~5 d 后评

表22 急性心力衰竭的Forrester法分级与Nohria‑Stevenson分类的比较

|Forrester法分级[318]|Forrester法分级[318]||Nohria-Stevenson分类[317]|| |---|---|---|---|---| |分级| PCWP （mmHg) | C工 (L·min-1-m-²) |分型|临床表现| |工级|≤18|VMM|A型|干暖型| |Ⅱ级|>18|VMN|B型|湿暖型| |血级|≤18||工型|干冷型| |IV级|>18|≤2.2|C型|湿冷型|

注：PCWP为肺毛细血管楔压，CI为心脏指数 $1\ \mathrm{mmHg}{=}0.133\ \mathrm{kPa}$

估，如果肺淤血、水肿明显消退，逐渐过渡到出入量大体平衡。（3）继续GDMT：ADHF 住院患者（尤其HFrEF）停用β 受体阻滞剂、ACEI 或ARB、MRA 及地高辛等药物［318‑322］，增加患者出院后死亡和心衰

再入院风险。因此，对于HFrEF 住院患者，除非存在禁忌证，均建议继续应用既往的GDMT，并在住院期间尽可能优化剂量（Ⅰ类推荐，B 级证据）。对存在严重低血压的患者，应该考虑适当减少RAS抑制剂的剂量（Ⅱa类推荐，C级证据）。

3. 氧疗和呼吸支持。1）适应证：无低氧血症的AHF 患者不常规给予氧疗。氧疗主要适用于明显呼吸困难伴有外周血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen， SpO） ${\tt<}90\%$ 或动脉血氧分压（arterial blood partial pressure of oxygen， PaO $\mathrm{PaO}_{2})<$ $60\ \mathrm{mmHg}$ 的AHF 患者（Ⅰ类推荐，C 级证据），目标是使患者的 $\mathrm{SpO}_{2}{\geqslant}95\%$ （2）氧疗方式：常规氧疗方式包括鼻导管吸氧及面罩吸氧。当常规氧疗效果

![急性心力衰竭的 初始评估与紧急处理 循环支持 心原性休克 (药物、器械) 首次医学接触后的 紧急阶段 (就诊后<1h) 呼吸支持 急性呼吸衰竭 （吸氧、无创机械通气、 有创机械通气） 识别需要紧急处理的 转监护病房 疾病病因和诱因 急性期 急性冠状动脉综合征 （就诊后1-2h） 高血压危象 心律失常 急性机械性病因 F： 急性肺栓塞 启动特异性治疗 急性肾功能衰竭 急性感染 急性心肌炎 急性心包填塞 进一步评估和治疗 ](https://venus-trag-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/b7b66629-c94d-4bf9-9ce7-c018ebb01e61/b7b66629-c94d-4bf9-9ce7-c018ebb01e61.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=fe08032598bac996bd6f4682b86ded8bec3ea831) 图6 急性心力衰竭的初始评估与紧急处理

不满意或伴有呼吸窘迫（呼吸频率 ${>}25$ 次 $/\mathrm{min}$ 、 $\mathrm{SpO}_{2}{<}90\%$ ）患者，只要患者具备无创正压通气（non‑invasive positive pressure ventilation， NPPV）的条件（患者具有较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力，血液动力学稳定，能够良好配合NPPV），应该考虑尽早应用NPPV，改善患者呼吸窘迫，减少有创机械通气应用（Ⅱa 类推荐，B 级证据）323］。一般首选持续气道正压通气（continuous positive airway pressure， CPAP）模式，如果CPAP 治疗失败或合并高碳酸血症，如动脉血二氧化碳分压（arterial blood partial pressure of carbon dioxide， PaCO）>2 $45~\mathrm{mmHg}$ ，应该考虑双水平气道正压通气（bi‑level positive airway pressure， BiPAP）模式［323］。对于有NPPV 适应证但不能良好耐受NPPV 的轻中度缺氧患者，可以应用经鼻高流量氧疗（high‑flow nasal cannula， HFNC），可以比传统氧疗方式更加明显降低呼吸频率，提高 $\mathrm{SpO}_{2}$ ，改善动脉血气指标［323‑325］。上述治疗后病情仍然继续恶化，呼吸频率 ${>}35{\sim}$ 40 次 $/\mathrm{min}$ 或 $\mathord{<\!}6\!\sim\!8$ 次 $/\mathrm{min}$ ，自主呼吸微弱或消失，呼吸节律异常，意识障碍 $\mathrm{PaCO}_{2}$ 进行性升高或pH 动态下降，血液动力学不稳定，应及时气管插管进行有创性机械通气（Ⅰ类推荐，C级证据）。

4. 利尿和减容治疗。无论病因如何，存在容量超负荷证据的AHF 患者均推荐应用利尿剂治疗（Ⅰ类推荐，B 级证据）76， 135‑136］。但是对于有低灌注表现的AHF 患者，应纠正低灌注后再应用利尿剂。（1）应用时机：推荐尽早应用，有助于尽快改善症状，缩短住院时间（Ⅰ类推荐，B 级证据）326‑329］。（2）利尿剂种类：首选静脉应用袢利尿剂（Ⅰ类推荐，C 级证据），包括呋塞米或托拉塞米或布美他尼。对常规利尿剂治疗效果欠佳，合并低钠血症或有肾功能损害倾向的AHF 患者，应该考虑托伐普坦治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）330‑333］，可以与袢利尿剂合用，有协同利尿作用。新近，ADVOR 研究［334］评估静脉袢利尿剂 $^+$ 静脉乙酰唑胺对于合并液体潴留的AHF 患者的疗效和安全性，结果显示，与安慰剂对比，乙酰唑胺显著减轻液体潴留和住院时间，但对于心衰再住院或全因死亡无影响。CLOROTIC研究［335］评估静脉呋塞米 $^+$ 口服氢氯噻嗪对于AHF 患者的疗效和安全性，与安慰剂对比，氢氯噻嗪显著减轻患者体质量，但对于呼吸困难症状、心衰再住院、全因死亡和住院时间无影响。（3）利尿剂用法：可以采用持续静脉泵入或间断静脉注射方式，两种治疗方式在有效性和安全性上无

显著差异［336］（4）利尿剂剂量：对于既往未应用利尿剂且肾功能正常的患者，一般首选静脉注射呋塞米 $20{\sim}40~\mathrm{mg}$ 或托拉塞米 $10{\sim}20~\mathrm{mg}$ ；对于既往长期口服利尿剂患者，推荐首次静脉剂量为平时每日口服剂量的1.0\~2.5 倍［76， 135， 336］。之后，根据利尿反应及患者的淤血症状，调整利尿剂方案。5）利尿剂抵抗：通常认为，每日静脉应用呋塞米 $80~\mathrm{mg}$ 或同等剂量利尿剂，尿量 $<\!0.5\!\sim\!1.0~\mathrm{mL\!\cdot\!k g^{\!-\!1}\!\cdot\!h^{\!-\!1}}$ ·h 为利尿剂抵抗［76］。处理措施包括纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素（适当限制钠盐摄入，避免应用非甾体类抗炎药，纠正低钠血症、低蛋白血症和低血压状态）；同时采取综合性容量管理手段（增加袢利尿剂量，改变利尿剂用法，联合不同种类的利尿剂，联合应用改善肾血流的药物及血液净化治疗等）。6）血液净化治疗：主要采用超滤技术，与静脉利尿剂比较，超滤治疗可以增加液体清除量，减轻患者体质量，改善呼吸困难症状，缩短住院时间，对血压、心率等生命体征、血电解质及酸碱平衡及肾功能等无明显不良影响［337］。我国超滤注册登记研究中期分析结果进一步证实了超滤治疗ADHF 合并水钠潴留患者的有效性和安全性［338］。因此，AHF 患者存在严重的容量超负荷表现且常规利尿治疗效果不佳或存在利尿剂抵抗，并且不伴有严重的肾功能不全时，可以考虑应用超滤治疗（Ⅱb 类推荐，B 级证据）。

5. 血管扩张药。血管扩张药治疗AHF 在降低患者死亡风险和心衰再入院风险方面尚缺乏充分的证据［339］。主要适用于AHF 早期阶段，尤其是伴有血压升高的AHF 患者。收缩压 ${>}110~\mathrm{mmHg}$ 的AHF 患者可以考虑应用血管扩张药，减轻充血，改善症状（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；收缩压在 $90\sim$ $110\ \mathrm{mmHg}$ 之间患者，酌情谨慎应用，临床密切观察；收缩压 ${<}90~\mathrm{mmHg}$ 或存在症状性低血压的患者，避免应用。常用的血管扩张药主要包括硝酸酯类、硝普钠及重组人利钠肽（表23）及一些正在研究的药物。

6. 正性肌力药。对于低血压（收缩压< $90\ \mathrm{mmHg}.$ ）伴有低灌注表现，对常规药物治疗效果不佳的AHF 患者，可以考虑应用正性肌力药物，以改善周围灌注，维持终末器官功能（Ⅱb 类推荐，B 级证据）340‑341］。对于血压水平正常，无组织低灌注证据的AHF 患者，不推荐常规应用正性肌力药（Ⅲ类推荐，C 级证据）。当组织器官灌注恢复或（和）循环淤血减轻时应尽快停用正性肌力药。常

表23 急性心力衰竭患者常用的血管扩张药及用法

|药物名称|剂量及用法|剂量调整及疗程| |---|---|---| |硝酸酯类药物||| |硝酸甘油|起始剂量5~10μg/min,最大剂量200μg/min,静脉滴注或持续泵人|每5~10min增加5~10μg/min| |硝酸异山梨酯|指起始剂量1mg/h,最大剂量5~10mg/h|根据症状、血压水平调整剂量| |硝普钠|起始剂量10μg/min,最大剂量200~300μg/min,静脉滴注或持续泵人|每5~10min增加剂量5μg/min,密切监测血| |重组人利钠肽||压,疗程一般≤72h| || 起始负荷剂量1.5~2.0 μg/kg缓慢静脉注射,继以0.0075~0.01μg·kg·min-」 （最大剂量为0.02μg·kg·min-）,静脉滴注或持续泵人 |血压偏低患者不用负荷剂量，| |||根据血压调整剂量，疗程一般3天|

用药物包括β 肾上腺素能激动剂（如多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶‑3（phosphodiesterase‑3， PDE‑3）抑制剂（如米力农）、钙离子增敏剂（左西孟旦），洋地黄类药物（如去乙酰毛花苷或地高辛注射液）（表24）及正在研究的药物。其中，多巴胺和多巴酚丁胺不推荐用于正在应用β 受体阻滞剂的AHF患者。左西孟旦是一种钙离子增敏剂，兼有正性肌力、扩张血管和保护心肌等多种效应［342‑343］，不引起心肌细胞内钙超载和心肌耗氧量增加，不易导致恶性心律失常发生，其正性肌力作用独立于β 受体，可以用于接受β 受体阻滞剂治疗的AHF 患者；住院AHF 患者早期（入院24h）应用可以降低NT‑proBNP 水平，缩短住院时间［344］；对肺血管阻力可以产生有益影响，也适用于急性右心衰竭（right heart failure， RHF）或伴有肺动脉高压（pulmonary hypertension， PH）的AHF患者［345］。目前，正在研究的正性肌力药物主要有istaroxime［346‑348］，这是全球首个具有正性肌力和松弛双重作用的药物，可以同时改善心脏收缩和舒张功能。

7. 血管收缩药或升压药。血管收缩药主要指对外周动脉有显著收缩作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素及大剂量多巴胺等（表24），对于应用正性肌力药后仍然出现CS 或合并明显低血压状态的AHF患者可以考虑应用（Ⅱb类推荐，B级证据）。研究显示，CS 患者应用去甲肾上腺素的有效性和安全性优于多巴胺［349‑350］和肾上腺素［351‑352］，因此，推荐首选去甲肾上腺素（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。用药过程应监测血液动力学和临床状况变化。

8. 阿片类药物。既往吗啡一直是治疗急性左心衰或急性肺水肿发作的经典药物。但是几项系统综述与荟萃分析结果提示，应用吗啡的AHF 患者机械通气比例增多，在监护室时间及住院时间延长，死亡率可能更高［353‑354］。因此，目前AHF 患者不推荐常规应用吗啡（Ⅲ类推荐，C 级证据），除非AHF发作时伴有严重的或难治性的疼痛或焦虑、烦

躁不安。

9. 茶碱类药物。既往主要适用于伴有支气管痉挛的AHF 患者。但由于茶碱类药物增加心肌耗氧量，ACS 导致的AHF 患者不宜应用，严重不良反应包括低血压与CS，甚至室性心律失常导致的SCD，因此，目前AHF 患者不推荐常规应用（Ⅲ类推荐，C 级证据）。

10. 预防血栓栓塞。AHF住院患者如果合并静脉血栓栓塞症（venous thromoboembolism， VTE）的风险较高，无抗凝治疗禁忌证，推荐住院期间应用低分子量肝素（low molecular weight heparin， LMWH）（如依诺肝素 $40\;\mathrm{mg/d}$ ）或Xa 因子抑制剂（如利伐沙班 $10\;\mathrm{mg/d}$ ）以预防VTE（Ⅰ类推荐，B 级证据）355］。

（九）CS的诊断和治疗

1. 定义。CS 是一种复杂的临床综合征，由于原发性心脏疾病和（或）功能异常引起的CO降低或不足导致严重的终末器官低灌注和缺氧状态，常导致多器官衰竭和死亡，是AHF的严重类型［356‑359］。

2. 诊断标准。在血容量充足情况下出现：（1）持续性低血压，即收缩压 ${<}90~\mathrm{mmHg}$ 或平均动脉压（mean arterial pressure， MAP） ${<}60~\mathrm{mmHg}$ ，持续 ${>}30~\mathrm{min}$ ，或者需要升压药等循环支持才能够维持收缩压 $\cdot{\geqslant}90\ \mathrm{mmHg}$ 或 $\mathrm{MAP}{\geqslant}60\ \mathrm{mmHg}$ （临床标准）；或（2）血液动力学障碍，即Swan‑Ganz 漂浮导管测量的 $\mathrm{PCWP{>}15\ m m H g}$ 且 $\mathrm{CI}{<}2.2~\mathrm{L}\!\cdot\!\mathrm{min}^{-1}\!\cdot\!\mathrm{m}^{-2}$ ·m（血液动力学标准）；3）同时伴有以下至少一项组织器官低灌注的临床表现或实验室指标异常，如 $\textcircled{1}$ 意识状态改变 $\textcircled{2}$ 肢端或皮肤发冷、出汗（湿冷）、苍白或发绀或网状青斑 $\textcircled{3}$ 尿量明显减少（尿量 ${<\!0.5~\mathrm{mL}\!\cdot\!\mathrm{kg}^{\!-\!1}\!\cdot\!\mathrm{h}^{\!-\!1}}$ ·h 或 ${<}30~\mathrm{mL/h}$ ） $\textcircled{4}$ 动脉血乳酸水平升高（ $(>\!2.0\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ）或代谢性酸中毒等［356‑359］。

3. 临床分期。整个CS 过程可以分为5 个阶段［360‑361］ $\mathrm{@A}$ 期，称为危险期（At risk）：指具有发生CS 的风险，但血液动力学状态稳定（血压正常），也

表24 急性心力衰竭患者应用的正性肌力药、血管收缩药及其用法

|药物名称|剂量及用法||结合受体|结合受体|| 血液动力 学效应 |剂量调整及疗程| |---|---|---|---|---|---|---|---| |药物名称|剂量及用法|1|B1|B2|DA| 血液动力 学效应 |剂量调整及疗程| |β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)|β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)|β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)|β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)|β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)|β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)|β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)|| |多巴胺||||||||

注：CO为心输出量；DA为多巴胺；PVR为肺血管阻力；SVR为全身血管阻力

无组织低灌注的表现；②B 期，称为CS 开始期（Beginning），指具有血液动力学不稳定的临床证据（如低血压、心动过速或异常的血液动力学状态），但无组织低灌注的表现 $\textcircled{3}$ C 期，称为典型期（Classic），指具有组织低灌注的临床证据，需要血管活性药物和（或）MCS，通常存在低血压 $(\mathrm{{}_{4})D}$ 期：称为恶化期（Deteriorating），指具有CS 的临床证据（同上），即使升级治疗仍然不能改善甚至恶化；⑤E 期，称为极端期（Extremis）或终末期，指具有难治性CS，已经发生或即将发生循环衰竭（表25）。

4. 病因构成。大致可以分为两大类：1）缺血性病因，即ACS，尤其是AMI 继发的心室功能衰竭是导致CS 最常见病因。2）非缺血性病因，即其他非AMI相关的CS，包括ADHF、急性心肌炎（暴发性心肌炎）、心脏外科术后、应激性心肌病（又称Takotsubo 综合征）、严重瓣膜性心脏病或人工瓣膜

功能异常、妊娠相关心脏疾病（如PPCM）、恶性心律失常、急性心包填塞及急性肺栓塞等［359］。

5. 病因治疗。ACS 导致CS 患者的病因治疗主要是冠状动脉血运重建治疗。1）早期侵入式血运重建策略：根据SHOCK 研究［362］结果，与初始药物治疗比较，早期（CS 发生 $12\textrm{h}$ 内）行侵入式血运重建策略可以显著降低6 个月、12 个月［363］，甚至长期随访（6 年）的死亡率［364］，不同亚组的获益均一致。因此，对于AMI相关的CS患者，推荐早期侵入式血运重建策略（Ⅰ类推荐，B 级证据）365‑366］（2）早期侵入式血运重建方式：包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting， CABG）。由于 $70\%{\sim}80\%$ 的AMI 相关CS 患者存在多支冠状动脉病变和（或）左主干病变，早期侵入式血运重建方式可以选择PCI 或CABG［356， 367］。（3）早

表25 美国心血管造影和介入学会（SCAI）心原性休克临床分期标准［360‑361］

|临床分期|临床表现|实验室指标|血液动力学指标| |---|---|---|---| |A期(危险期）| 意识正常 四肢温暖,灌注好 ||血液动力学正常(如CI≥2.5 L·min-·m-2,CVP|

注：BNP为B型利钠肽；CI为心脏指数；CVP为中心静脉压；eGFR为估算肾小球滤过率；MAP为平均动脉压；PCWP为肺毛细血管楔压；pH为酸碱度

期PCI策略：CULPRIT‑SHOCK 研究［368］结果显示，与同期干预多支冠状动脉的PCI 策略比较，仅仅干预“罪犯病变”的PCI 策略可以显著降低CS 患者30 d死亡或肾脏替代治疗的主要复合终点事件的风险，主要是降低30 d 的死亡风险。1 年随访结果也得出了类似结论［369］。因此，对于AMI 相关CS 患者采取早期PCI 策略时，推荐仅干预冠状动脉的“罪犯病变”，对其他病变采取分阶段血运重建方式，不推荐同期干预多支冠状动脉病变（Ⅲ类推荐，B 级证据）366］。

6. 心血管活性药物治疗。经典CS 为“湿冷型”，表现为低灌注伴低血压，常用心血管活性药物为正性肌力药和（或）血管收缩药（升压药）。1）正性肌力药：对于CS 患者，应该考虑应用正性肌力药，提高组织灌注，维持脏器功能（Ⅱa推荐，B 级证据）。作为初始应用正性肌力药，米力农与多巴酚丁胺的有效性和安全性类似［370］（2）血管收缩药：CS 患者应用正性肌力药后如果仍有低血压，可以考虑应用血管收缩药（Ⅱb类推荐，B 级证据），升高血压，维持重要器官的灌注，首选去甲肾上腺素。可以考虑多巴酚丁胺与去甲肾上腺素联合应用以增强心肌收缩力（Ⅱb类推荐，C级证据）365］。

7. MCS。目前，MCS 已经成为AHF，尤其是合并CS 患者的重要治疗措施之一，可以进一步改善CS 患者的血液动力学状态［371‑372］。MCS可以有不同的分类，根据辅助时间不同可以分为短期（short‑term）辅助和中长期（durable）辅助，根据辅助目的可以分为恢复前过渡治疗（bridge to recovery， BTR）（通过MCS 使患者存活且心功能恢复并撤除MCS）、决定前过渡治疗（bridge to decision， BTD）（通过MCS 使患者临床状况稳定决定是否心脏移植或永久治疗）、（心脏）移植前过渡治疗（bridge to transplantation， BTT）（已经进入心脏移植等待队列，但是存在高死亡风险，通过MCS 减少等待供体期间的死亡）及永久治疗（destination therapy， DT）（不适合心脏移植或自愿选择MCS 替代心脏移植作为长期治疗）等。1）短期MCS：对于优化药物治疗后仍不能维持终末器官灌注的难治性CS 患者，应该考虑应用短期MCS，改善患者的血液动力学状态，维持重要脏器灌注（Ⅱa类推荐，B 级证据）。目前，国内应用于短期辅助的MCS 主要包括主动脉内球囊反搏（intra‑aortic balloon pump， IABP）及体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）等。 $\textcircled{1}$ IABP：IABP‑SHOCK Ⅱ研究［373］结果

显示，对于AMI 合并CS 行早期冠状动脉血运重建的患者，与药物治疗比较，IABP 治疗不能显著降低患者30 d死亡率，也不能降低1年、6年随访时全因死亡风险［374‑375］。荟萃分析也得出类似结论［376］。据此，目前在AMI 相关的CS 患者中不推荐常规应用IABP（Ⅲ类推荐，B级证据）。但是对于AMI合并急性二尖瓣反流或室间隔穿孔等机械并发症患者，应该考虑应用IABP（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。 $\textcircled{2}$ ECMO：主要有静脉‑静脉ECMO（VV‑ECMO）和静脉‑动脉ECMO（VA‑ECMO）两种工作模式，后者可以同时进行呼吸支持和循环支持，适用于心衰合并呼吸衰竭患者，也可以同时提供左心室辅助和右心室辅助［377］。ECLS‑SHOCK 研究［378‑379］结果显示，AMI 合并CS 患者常规应用VA‑ECMO 不能降低30 d 和1 年的全因死亡风险。ECMO‑CS 研究［380］结果也不支持CS 患者早期应用VA‑ECMO。因此，对于不同病因引起的难治性CS 合并呼吸衰竭，只有在常规治疗效果不佳或血液动力学恶化时可以考虑在有经验的医学中心应用VA‑ECMO（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。此外，VA‑ECMO 由于动脉侧回流是平流，外周插管时存在增加左心室后负荷和心肌氧耗的风险，对于存在严重的左心室功能不全的患者，可能会导致进行性的左心室扩张和肺淤血。处理措施包括VA‑ECMO 与IABP（目前国内常用方式）或Impella 联合。2）中长期MCS：主要指心室辅助装置（ventricular assist device， VAD），如左心室辅助装置（left ventricular assist device， LVAD）。对于应用短期MCS 后仍不能维持组织灌注或依赖短期MCS 的难治性CS 患者，在心脏团队综合评估患者年龄、出血、并发症、神经系统缺陷及右心室功能等，排除禁忌证后可以考虑在有经验的医学中心应用长期MCS（Ⅱb类推荐，C级证据）。

8. 管理流程。CS患者的管理流程见图7。

（十）治疗流程

AHF患者的治疗流程见图8。

十一、心衰“易损期”的管理

心衰“易损期”的主要病理生理机制是潜在的持续性血液动力学异常（心室充盈压升高），主要表现为残余的淤血［14‑15］。心衰“易损期”的管理涉及出院前评估、出院前准备、出院后管理及出院后早期强化治疗。

1. 出院前评估。主要包括以下几个方面：（1）容量负荷（残余淤血）状态。ESC‑EORP‑HFA 心衰长期注册研究［315］结果显示，部分心衰患者

（ $30.9\%$ ）住院期间利尿治疗效果不佳，体质量下降不明显，出院前仍有持续淤血表现，这与心衰患者出院后再入院率和死亡率较高密切相关。因此，心衰患者出院前应该仔细评估容量负荷状态，优化减容治疗方案（Ⅰ类推荐，C 级证据）。2）GDMT 药物应用情况。研究表明，住院期间或出院前启动GDMT，可以显著降低心衰患者出院后死亡或心衰再入院风险［381］。 PIONEER‑HF 研究［382］和TRANSITION 研究［383］结果提示，HFrEF 患者由于ADHF 住院期间在血液动力学稳定后尽早（出院前或出院后短期内）启动ARNI 治疗是安全有效的。而SOLOIST‑WHF 研究［384］、EMPULSE 研究［385］及DELIVER 研究［386］亚组分析结果显示，不同LVEF水平的心衰患者住院期间或出院后短期内启动SGLT‑2 抑制剂（索格列净、恩格列净及达格列净）治疗是有效的、安全的。对SHIFT 研究的事后分析结果显示，心衰恶化住院后持续应用伊伐布雷定可以显著降低“易损期”患者的再入院率［387］。因此，对于既往未应用GDMT 的心衰患者，推荐住院期间临床稳定后或出院前尽早启动GDMT（Ⅰ类推荐，B 级证据）；对既往应用GDMT 但是住院期间暂停应用的ADHF 患者，推荐临床稳定后尽早重启GDMT，并且尽可能优化药物剂量（Ⅰ类推荐，B 级证据）。

2. 出院前准备。出院前应该对患者及其家庭成员进行书面形式的心衰相关的疾病管理培训和教育，内容至少应包括饮食管理、液体管理、体质量监测和管理、运动指导、药物治疗及调整、定期随访、病情恶化的判断及处理等［388］，提高患者的自我管理和治疗的依从性，并制定随访计划，使其出院后顺利过渡到家庭护理。

3. 出院后管理。首先，需要制定出院后随访计划，包括随访时间、随访方式及随访内容等。1）随访时间：对于心衰住院患者，推荐在患者出院后1\~2 周内进行早期随访，有助于降低 $30\ \mathrm{d}{\sim}180\ \mathrm{d}$ 的心衰再入院率（Ⅰ类推荐，B 级证据）389‑390］（2）随访方式：推荐根据心衰患者的病情程度及门诊随访或电话随访的可及性，采用个体化方式（Ⅰ类推荐，C 级证据）391］（3）随访内容：包括心衰相关的症状和体征，容量负荷状态和体质量，血压和心率，实验室指标（包括血常规、肝功能、肾功能、电解质及心脏生物标志物等），及患者对于GDMT 的耐受性。其次，需要滴定GDMT（Ⅰ类推荐，C级证据）。

4. 早期强化治疗。STRONG‑HF 研究［392‑393］结

![心原性休克 急性心肌梗死相关 识别心原性休克病因 给予病因特异性治疗(I) 容量管理(I) 脏器功能管理(I) 机械并发症 正性肌力药(lla) 血管收缩药(lib) 心脏团队评估干预类型 冠状动脉血运重建(I) 心原性休克改善 及时机 停用正性肌力药或血管收缩药 短期或临时MCS 或撤除MCS IABP、ECMO及其他(lla) 继续针对病因治疗优化药物治疗(I) 心原性休克改善 心脏团队评估 长期MCS (如VAD)(Ib) 舒缓治疗或安宁疗护(llb) ](https://venus-trag-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/acb21e2e-0b49-476c-a547-88278806ec99/acb21e2e-0b49-476c-a547-88278806ec99.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=bc7880283f37ba56508572b6e12141f42d0be72b) 图7 心原性休克的管理流程

（注：BTD为过渡至决定；BTR为过渡至恢复；BTT为过渡至心脏移植；CABG为冠状动脉旁路移植术；IABP为动脉内球囊反搏；MCS为机械循环支持；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；VAD为心室辅助装置）

果显示，与常规治疗组比较，强化治疗组（心衰住院患者计划出院前2 d 内早期启动GDMT，并在出院后2 周内滴定至MTD，并在出院后2 月内密切监测）可以显著降低患者180 d 随访时主要终点事件的发生风险，而严重不良反应和致死性不良反应的发生率两组类似。因此，在心衰患者出院前及出院后6 周内频繁且细致的随访中，建议采取强化治疗策略，启动并加强基于循证的治疗，降低心衰再入院和死亡风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。

十二、心脏康复（一）临床意义

HF‑ACTION 研究［394］是一项多中心RCT，入选

了2 331例病情稳定的门诊HFrEF患者，结果显示，在常规治疗基础上联合规律的有氧运动训练（exercise traing， ET）可以显著改善患者的QoL，安全性良好。虽然主要分析结果显示，ET 只能适度降低全因死亡或住院风险，没有达到统计学意义，但在调整与预后高度相关的基线特征后进行的预设补充分析结果显示，ET 可以明显降低全因死亡或住院风险 $11\%(P{=}0.03)$ ，明显降低心血管死亡或心衰住院风险 $15\%(P{=}0.03)$ 。之后，多项回顾性研究［395‑396］及荟萃分析［397‑401］结果证实，心脏康复（cardiac rehabilitation， CR，又称作以运动为基础的心脏康复，exercise‑based cardiac rehabilitation，

![临床诊断急性心力衰竭 临床诊断心原性休克 心原性休克的管理流程 呼吸支持（吸氧、无创机 低氧血症或急性呼吸衰竭 械通气或有创机械通气） C：急性冠状动脉综合征 H：高血压危象 A：心律失常 M：急性机械性病因 识别需要紧急处理的病因和 P：急性肺栓塞 启动特异性治疗 诱因（CHAMPRICT) R：急性肾功能衰竭 1：急性感染 C： 急性心肌炎 T：急性心包填塞 进一步评估淤血情况 和外周灌注情况 湿冷型 湿暖型 干冷型 干暖型 有低灌注有淤血 无低灌注有淤血 有低灌注无淤血 无低灌注无淤血 血管型 心脏型 低血压 血压正常 血压升高为主 淤血为主 正性肌力药 血管扩张剂 液体治疗 血管收缩药 血管扩张剂 利尿剂 调整 利尿剂 （扩容） 利尿剂 利尿剂 血管扩张剂 口服药物 正性肌力药 正性肌力药 (低灌注改善后) 尽早停用 血管活性药 血液动力学 最小剂量 利尿剂抵抗 最低剂量 政善 利尿剂维持 最短疗程 CRRT 机械循环支持 缓慢连续超滤 短期或长期 血液滤过 血液透析 LVADa 尽早启动GDMT INTERMACS 临床稳定 心脏移植 优化剂量 分级 舒缓治疗 ](https://venus-llm-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/256c72c1-2dc6-4a5d-af41-4de05b77aa59/256c72c1-2dc6-4a5d-af41-4de05b77aa59.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=837989ad8a6fe78bc31034392b47a59dfad90eeb) 图8 急性心力衰竭的治疗流程

（注：CRRT为连续肾脏替代治疗；GDMT为指南指导的药物治疗； INTERMACS为机械辅助循环支持的机构间登记；LVAD为左心室辅助装置；在评估禁忌证和相对禁忌证后，INTERMACS分级2\~4级为植入LVAD的最佳时机，INTERMACS分级5\~6级合并高危因素的患者，可以根据具体情况评估LVAD治疗）

ExCR），可以显著改善稳定CHF（包括HFrEF 和HFpEF）患者的心功能状态，活动耐量及QoL；但在降低心衰住院风险、全因死亡或心血管死亡风险方

面结论不一致。也有研究显示，对于住院的AHF患者，在临床状况稳定后早期给予CR 也可以改善患者预后［402‑403］。因此，推荐把CR 纳入心衰患者的

综合管理，对于所有病情稳定，能够运动的心衰患者，都应该推荐进行ExCR，改善患者的心功能状态，活动耐量及QoL（Ⅰ类推荐，A级证据）。对于病情较重，衰弱或存在合并症的患者，应该考虑参加有监督的ExCR项目（Ⅱa类推荐，C级证据）。

（二）团队构成

需要指出的是，CR或ExCR 是一种需要多学科参与的综合干预模式，除了ET，还包括其他成分。CR 团队组成主要包括心衰团队（心内科医生、护士）、CR 团队（康复科医生、治疗师、护士）、患者及家属等［404‑405］。

（三）主要内容

心衰患者开展CR 的主要内容包括如下 $\textcircled{1}$ 患者心功能状态、身体活动能力和耐受性的基线评估 $\textcircled{2}$ 心衰及其合并症的个体化风险评估 $\textcircled{3}$ 个体化的运动处方 $\textcircled{4}$ 运动监测（包括远程监测） $\textcircled{5}$ 患者及家属的健康教育、医患沟通互动 $^{\copyright}$ 饮食和营养咨询 $\textcircled{\scriptsize{2}}$ 实施戒烟计划 $\textcircled{8}$ 适当的心理评估和治疗 $\textcircled{2}$ 个体化康复进程和整体计划目标的监督； $@$ 用药综合评估和管理，包括剂量及依从性［404‑405］。

十三、心力衰竭恶化

（一）定义

心力衰竭恶化（worsening of heart failure， WHF）是指CHF 患者经过一段时间临床稳定期，并且接受稳定抗心衰治疗后，出现心衰症状和（或）体征的加重，需要强化抗心衰治疗，通常包括利尿剂治疗。需要排除新发的AHF、未接受稳定的抗心衰治疗、由于心衰治疗依从性差导致的心衰加重［406‑408］。

（二）临床情景

目前认为，WHF 在临床本质上就是ADHF，根据病情可以包括3种临床情景：

1. 住院进行紧急评估，接受静脉药物治疗或者其他特殊治疗，这是WHF最常见的临床情景，多为AHF的“湿暖型”。

2. 急诊就诊接受静脉药物治疗（包括静脉利尿剂）短期（1\~3 d）后出院，并酌情口服利尿剂和增加GDMT 剂量，多为AHF 的“ 干暖型”或轻症“ 湿暖型”。

3. 门诊强化抗心衰药物治疗，包括静脉应用利尿剂，或增加口服利尿剂剂量［406‑408］，多为AHF 的“干暖型”。

（三）临床评估

WHF患者临床评估的内容包括如下：

1. 完整准确的病史采集，了解患者的症状，评估WHF的可能诱因。

2. 进行全面仔细的体格检查，了解患者的体征，评估患者的容量状态。

3. 进行心脏生物标志物检测，包括NPs、cTn等，协助评估WHF的严重程度。

4. 进行心脏影像学检查，包括心电图检查、X 线胸片检查、TTE 检查及LUS 检查等，协助WHF的临床诊断和病情评估。

5. 进行QoL 评估，主要包括MLHFQ 和KCCQ等，协助评估患者的病情。

（四）处理措施

对于WHF 的处理，可以参考AHF（尤其ADHF）的处理措施（图8）。

VICTORIA 研究［162］结果显示，WHF 患者应用维立西呱（起始剂量 $2.5~\mathrm{mg}$ ，1 次/d，靶剂量 $10~\mathrm{mg}$ ，1次/d）治疗，可以较安慰剂显著降低首次心衰住院或心血管死亡的主要复合终点风险 $10\%$ （风险比 $0.90\,,95\%$ 可信区间0.82\~0.98），显著降低总心衰住院风险 $10\%$ 。

SOLOIST‑WHF 研究［384］结果也显示，WHF 患者应用SGLT‑2 和SGLT‑1 双重抑制剂——索格列净，可以显著降低心血管死亡和心衰住院和急诊就诊的风险 $33\%$ （风险比0.67， $95\%$ 可信区间 $0.52\!\sim$ 0.85），主要是降低心衰住院和急诊就诊风险 $36\%$ （风险比 $0.64,95\%$ 可信区间0.49\~0.83）。

因此，对于WHF 患者，如果无禁忌证，应该考虑在优化GDMT 基础上加用维立西呱降低心衰住院风险（IIa类推荐，B级证据）。

十四、晚期心衰和终末期心衰

（一）定义和术语

1. 晚期心力衰竭（advanced heart failure， 晚期心衰）：也称为难治性（refractory）心衰，是指给予标准或优化的GDMT、器械或外科治疗后患者仍然存在进行性和（或）持续性的严重心衰症状，常伴有反复心衰住院，严重体力活动受限，QoL 差，死亡率高，需要采取进一步更高级的干预措施，包括VAD或心脏移植，治疗目的包括改善症状，提高QoL，延长生命［409‑410］。

2. 终末期心力衰竭（end‑stage heart failure，ESHF， 终末期心衰）：是指给予足够的医疗干预后仍然存在严重的症状负担，但由于严重的、不可逆的多器官系统损害导致患者的预期寿命 ${<}6$ 个月，不适合接受更高级的干预措施（如VAD 或心脏移

植），只能接受舒缓治疗或安宁疗护，治疗目的在于改善其症状，提高QoL［411‑412］。

3. 区别和联系：晚期心衰患者的NYHA 心功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级，其中，休息时虽然有心衰症状，但无需静脉用药，可在室内或床边缓慢活动者为Ⅳa级，不能自主下床和床边活动，需要静脉用药者为Ⅳb 级；而终末期心衰患者的NYHA 心功能分级为Ⅳb 级。晚期心衰与终末期心衰的治疗目的不同，治疗措施也不同［413］。

通常，终末期心衰包含在晚期心衰中，是晚期心衰中更加严重的阶段［413］。在临床实践中要需要注意早期识别晚期心衰患者，及早采取更高级的干预措施，避免患者进展至终末期心衰阶段。

（二）诊断标准

晚期心衰的诊断标准必须同时满足4 点，详见表 $26^{\left[409\right]}$ 26 ］。

（三）治疗和管理

1. 及时转诊。需要早期识别晚期心衰患者，及时转诊到有治疗经验的医学中心进行更严格的治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）414］。

2. 药物治疗。首先是优化GDMT。此外，由于晚期心衰患者常表现为低血压伴有组织低灌注，因此，主要治疗药物为正性肌力药和血管收缩药（表24）。

目前，正性肌力药在晚期心衰患者中的应用主要包括以下4 个方面［410］：（1）计划植入LVAD 或进行心脏移植前应该考虑应用（Ⅱa 推荐，B 级证据），作为桥接治疗，改善血液动力学状态；2）对于不适合植入LVAD 或进行心脏移植的患者，可以考虑应

用（Ⅱb 推荐，B 级证据），作为支持治疗，改善心功能和心衰症状；3）对于存在持续性淤血，对袢利尿剂或联合利尿治疗无反应的患者，可以考虑应用（Ⅱb 推荐，B 级证据），改善利尿反应，减轻淤血症状；4）决定是否植入LVAD 或进入心脏移植等待队列前，可以考虑应用（Ⅱb 推荐，B 级证据），评估终末器官功能障碍的可逆性。符合上述指征的晚期心衰患者可以间断应用正性肌力药，首选左西孟旦，也可以应用米力农。

对于晚期心衰患者，在应用正性肌力药基础上如果仍然有持续性低血压，可以考虑应用血管收缩药升高血压（Ⅱb类推荐，B 级证据），药物首选去甲肾上腺素。

3. MCS。包括短期MCS和长期MCS，前者目前在我国主要包括IABP 和ECMO，而后者主要指VAD（以LVAD 为主）。1）对于晚期心衰患者，优化治疗后仍不能维持血液动力学稳定或依赖静脉持续应用心血管活性药物，应该考虑应用短期MCS，维持终末器官灌注（Ⅱa 类推荐，B 级证据），目的是BTR 或BTD（2）对于依赖静脉持续应用心血管活性药物或短期MCS 的晚期心衰患者，如果经过评估不适合心脏移植或存在禁忌证，应该考虑在有经验的医学中心应用长期MCS（Ⅱa 类推荐，B 级证据）作为DT，改善症状，提高QoL，延长生存期［415］；如果经过评估适合心脏移植或进入心脏移植等待队列，但是评估等待期间死亡风险较高的患者，也可以考虑在有经验的医学中心应用长期MCS（Ⅱb类推荐，B级证据）作为BTT，改善心脏功能，减少等待期间的过早死亡。目前，国内先后已经批准上市

表26

晚期心力衰竭的诊断标准［409］

在优化的GDMT、器械或外科治疗情况下，必须同时满足以下标准： （1）存在严重的进行性或持续性心力衰竭症状（NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级） （2）存在严重的心脏功能障碍，满足以下至少一条标准： $\textcircled{1}\operatorname{Lver}{\leqslant}30\%$ $\textcircled{2}$ 孤立性右心衰竭 $\textcircled{3}$ 存在不能手术的严重瓣膜性心脏病 $\textcircled{4}$ 存在不能手术的严重先天性心脏病 $\copyright\mathrm{LlorEF}{\geqslant}40\%$ ，利钠肽水平持续升高（或较前升高），存在严重的心脏舒张功能不全或左心室结构异常的证据 （3）过去1年内发生 ${>}1$ 次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院 $\textcircled{5}$ 肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗 $\textcircled{2}$ 心输出量降低导致低血压需要应用（或依赖）正性肌力药或血管活性药 $\textcircled{3}$ 恶性心律失常 （4）估计由心脏原因引起的活动耐量严重受损导致不能运动，或6 分钟步行距离 ${<}300\,\mathrm{~m~}$ ，或心肺运动试验提示峰值耗氧量<12\~14 mL·kg-1·min-1或 ${\it<}50\%$ 预计值

可以用于短期或长期辅助的 LVAD 包括EvaHEART（重庆“ 永仁心”）（2019 年8 月）、CH‑VAD（“苏州同心”）（2021 年11 月）、HeartCon（天津“火箭心”）（2022 年7 月）及CorHeart 6（深圳“核心”）（2023年6月）等。

晚期心衰患者应用LVAD 的主要适应证为机械辅助循环支持的机构间登记（Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory

Support， INTERMACS）分级（表27） 1\~4 级的患者及合并高危因素的5\~7级的患者。由于晚期心衰患者的病情不断变化与进展，容易受多种因素及治疗手段影响，故需在术前动态评估禁忌证（表28）415］。

LVAD 术前优化治疗的目标包括：（1）稳定血液动力学状态，提高CO，减少液体潴留，维护终末器官灌注和功能；2）优化右心功能；3）纠正导致心衰加重的诱因；4）预防血栓栓塞；5）合理的营

表27 INTERMACS分级介绍

| INTERMACS 分级 |内容|NYHA心| |---|---|---| | INTERMACS 分级 ||功能分级| |等级1| 严重心原性休克（criticalcardiogenic shock）,尽管快速加用血管活性药和正性肌力药,患者仍存在顽固的、危及生 命的低血压和器官低灌注，表现为酸中毒加重和(或)乳酸水平升高 || |等级2| 心力衰竭进展性恶化(progressive decline）,尽管应用静脉正性肌力药支持,心力衰竭患者功能状态恶化,表现为肾 功能恶化、营养消耗、不能维持液体平衡；或患者不能耐受正性肌力药物治疗 |IV级| |等级3| 病情稳定但依赖正性肌力药（stable but inotrope dependent）,患者在持续静脉应用正性肌力药或应用短期MCS情况 下维持稳定的血压、器官功能、营养状态，症状稳定。一旦脱离正性肌力药支持则反复出现症状性低血压或肾 |IV级| |||| |等级4||IV级| || 休息即有症状的心力衰竭(resting symptoms）,患者接近稳定的正常容量状态,但休息时或日常生活活动时即有淤 血症状。利尿剂剂量通常在高剂量水平波动。需要更强化管理和监测措施，但患者可能依从性较差，任何治疗 预后均不佳 || |等级5| 不能耐受体力活动（exertion intolerant），休息和日常生活活动时没有症状，但是不能进行任何其他活动，只能进行 室内活动。患者可能有潜在的容量负荷增加、营养状态和器官功能的异常 |IV级| |等级6||血b级| || 体力活动受限（NYHA心功能分级Ⅲb），患者没有淤血证据，休息、日常生活活动和轻体力室外活动没有症状，但更 高强度体力活动几分钟就出现乏力。可通过心肺运动试验来判断活动耐量与心功能的关系，或通过血液动力 学监测来确定心脏受损程度 || |等级7|进展性心功能Ⅲ级(NYHA心功能分级Ⅱ级),患者不存在反复或近期发生的不稳定液体平衡状态,中等强度的体Ⅲ级|| ||力活动下不出现心力衰竭症状。||

注：INTERMACS为机械辅助循环支持的机构间登记；MCS为机械循环支持；NYHA为纽约心脏协会

表28 LVAD植入的适应证和禁忌证［415］

|颐目|内容| |---|---| |适应证|| |(1)~(3)条均需满足| (1)因症状性低血压或重要脏器低灌注等原因,不能耐受神经内分泌拮抗剂(如:RAS抑制剂、MRA)类药物治疗，或虽已 经过充分优化的药物或器械治疗，仍表现为严重的心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅲb~IV级） (2)LVEF≤30% | ||| || (3)至少符合以下一项标准：①12个月内出现≥2次因心力衰竭非预期住院：依赖静脉正性肌力药物；或依赖短期MCS； ②心源性因素导致运动能力明显减低,表现为不能运动,或心肺运动试验量峰值耗氧量 |

注：LVAD为左心室辅助装置；MCS为机械循环支持；MRA为盐皮质激素受体拮抗剂；NYHA为纽约心脏协会；RAS为肾素血管紧张素系统

养支持，为手术做好充分准备［415］。

4. 心脏移植。目前，心脏移植仍然是无禁忌证的晚期心衰患者治疗的“金标准”。因此，对于优化药物治疗或器械治疗或外科治疗后仍然有持续症状的晚期心衰患者，推荐转诊至在有经验的医学中心进行详尽的心脏移植前评估（Ⅰ类推荐，C 级证据）。对于符合心脏移植标准的患者推荐进行心脏移植（Ⅰ类推荐，C 级证据），提高QoL，延长生存期［416］。

5. 舒缓治疗（palliative care）和安宁疗护（hospice care）。1）舒缓治疗，也称为缓和医疗，既往也译为“姑息治疗”（目前不推荐应用）。定义为“对患有致命性疾病的重症患者及家属，通过早期识别、全面评估和综合干预其身体、心理和精神方面的问题（痛苦），达到提高其生存质量的过程”417‑418］。目前认为，舒缓治疗是一种以患者为中心、多学科参与的方法，以改善患者症状，提高QoL为目的（不以治愈或延长生命为目的），可以应用于心衰管理的各个阶段，通常与其他延长生命的治疗手段合并应用。临床研究及荟萃分析结果显示，与单独常规治疗比较，常规治疗基础上增加舒缓治疗，可以明显地改善晚期心衰患者的QoL［419‑421］。（2）安宁疗护，也称为宁养服务，既往也译作“临终（end‑of‑life， EOL）关怀”（目前不推荐应用），属于舒缓治疗的一部分，主要应用于ESHF 患者，是根据患者表达的需求和愿望，以团队为基础的形式提供专业医疗、疼痛管理以及情感和精神支持，是高专业医疗与高品质服务的结合［411‑412］。（3）主要内容：针对晚期心衰和ESHF 患者舒缓治疗与安宁疗护的主要内容包括（与患者及家属的）高质量沟通，交代疾病预后，明确治疗目标，共同决策，患者症状评估和管理（常见症状包括呼吸困难、疼痛、疲乏和衰弱、恶心呕吐便秘、抑郁和焦虑等），（对患者及家属的）心理支持和精神照护，心衰治疗药物调整（例如调整影响患者血压和肾功能药物的应用或剂量），预立医疗指示（advanced directives， ADs）或生前预嘱（living will）及预立医疗照护计划（advanced care planning， ACP），以及特殊事项处理（主要是针对植入心脏起搏器或ICD、CRT 等CIED 的患者）422‑423］。总之，对于晚期心衰及ESHF 患者，应该考虑给予舒缓治疗及安宁疗护，改善患者的症状，提高QoL（Ⅱa类推荐，B级证据）。

十五、右心衰竭（一）定义

RHF是由于右心系统心肌结构或功能异常，右心室前负荷（容量负荷）或后负荷（压力负荷）过重导致右心室射血（收缩）功能或充盈（舒张）功能受损，伴有体循环淤血的一种复杂的临床综合征［424‑425］。

（二）病因

主要包括右心室受累的原发性心肌病、右心室心肌缺血和心肌梗死或心肌炎、外科心脏术后、各种引起右心室容量负荷增加的疾病（如先天性心脏病、瓣膜性心脏病）及右心室压力负荷增加的疾病（如不同类型肺动脉高压、肺栓塞、肺动脉瓣狭窄等）424‑425］。

（三）评估和诊断

1. 评估。评估内容主要包括病史、体格检查、心脏生物标志物检测、心电图、超声心动图、CMR检查及PAC检查（表29）。

2. 诊断。诊断标准包括以下几点：1）存在可能导致RHF 的病因；2）存在与RHF 相关的症状和（或）体征；3）存在右心结构和（或）功能异常及心腔内压力升高的证据。主要来自心脏影像学检查，首选TTE 检查；CMR 检查是评估右心结构和功能的重要方法［59］；PAC检查是评估心腔内压力升高和PH的“金标准”。

（四）治疗

1. 治疗原则。积极治疗导致RHF 的原发疾病，减轻右心室前后负荷，增强心肌收缩力，维持窦性节律及心脏收缩同步性。同时，积极纠正导致RHF发作的诱发因素。

2. 治疗措施。1）优化前负荷：容量管理是RHF治疗的关键，RHF治疗前须先确定患者的容量负荷状态。如果存在容量超负荷，推荐静脉应用袢利尿剂，降低心脏前负荷（Ⅰ类推荐，C 级证据）；如果合并低钠血症或肾功能恶化倾向，可以考虑联合托伐普坦治疗（Ⅱb类推荐，C 级证据）；如果存在利尿剂抵抗，可以考虑超滤治疗（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。如果存在容量不足或低血压，应该考虑补液治疗（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。2）降低后负荷；对于PH引起的RHF，推荐根据指南应用靶向药物治疗（Ⅰ类推荐，A 级证据），包括内皮素受体拮抗剂、前列腺素类似物、PDE‑5 抑制剂及口服sGC 刺激剂——利奥西呱等。对于肺部本身疾病、其他肺部异常状态（肺不张、肺渗出、肺部感染等）及异常通气状态（如呼吸性酸中毒引起肺血管收缩）引起的肺血管阻力升高，应给予积极的治疗和纠正。3）增强

表29 右心衰竭的评估

|诊断工具|主要发现| |---|---| |史|右心衰竭症状：呼吸困难、早饱、腹胀、下肢水肿、右上腹压痛、运动不耐受、疲乏| |史|相关疾病：CAD、左心衰竭、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、慢性肺疾病、静脉血栓栓塞症、结缔组织疾病、| |史| 个人史：吸烟史、违禁药(毒品)应用史、减肥药应用史 家族史：肺动脉高压、心脏性猝死、ARVC、左心衰竭等 | ||| |体格检查|颈静脉压升高(颈外静脉充盈或怒张)、P2亢进、三尖瓣反流杂音、肝大、肝颈静脉回流征阳性、腹水、下肢| | 心脏生物标志物 心电图 |BNP或NT-proBNP水平升高| ||电轴右偏，右心房扩大,右心室肥厚| |超声心动图检查| (1)右心系统特异测量指标：右心房大小，右心室大小，右心室壁厚度。①右心室收缩功能评估包括二维超 声心动图测量右心室面积变化分数、三尖瓣环收缩期位移、右心室心肌做功指数（Tei指数)、组织多 | |超声心动图检查| 声心动图测量右心室面积变化分数、三尖瓣环收缩期位移、右心室心肌做功指数（Tei指数)、组织多 普勒测量三尖瓣收缩期速度(s'）、三维超声心动图测量右心室射血分数、斑点追踪成像测量右心室整体 纵向应变、斑点追踪成像测量右心室游离壁纵向应变；②右心室舒张功能评估包括三尖瓣E/e'比值，右 心房纵向应变峰值、右心室肺动脉耦联评估、峰值收缩纵向应变率x平均右心室-肺动脉梯度、负荷适应 | |超声心动图检查|| |超声心动图检查|| || 指数[(平均右心室-肺动脉速度时间积分x纵向右心室直径)/右心室舒张末期面积]；③右心室后负荷评 估：三尖瓣最大反流速度估测肺动脉收缩压；④右心室前负荷评估：下腔静脉内径及塌陷变异率,左右心 室径向比例 | || (2)左心系统指标：左心房、左心室大小、室壁厚度及运动、射血分数、舒张功能、二尖瓣及三尖瓣疾病、心腔 内分流情况等 | |心脏磁共振检查|右心系统指标：右心室收缩末期容积、舒张末期容积、射血分数| ||左心疾病、心腔内分流、心包疾病| ||延迟强化、T1mapping、ECV及T2mapping等| |右心导管检查或漂浮导管检查|| |右心导管检查或漂浮导管检查| 右心房压、右心室舒张末压、肺动脉压(平均压)、平均肺毛细血管楔压、肺血管阻力、心脏指数、混合静脉血 氧饱和度等。血液动力学参数衍生指标有助于评估右心功能，主要包括后负荷评估：跨肺压差(TPG= mPAP-PCWP)或舒张跨肺压差（dTPG=dPAP-PCWP）、肺动脉弹性（Ea）；右心室前负荷评估：CVP、mPAP-PCWP)或舒张跨肺压差（dTPG=dPAP-PCWP）、肺动脉弹性（Ea）；右心室前负荷评估：CVP、 CVP/PCWP、MAP/CVP; | |右心导管检查或漂浮导管检查|右心室收缩性和舒张性评估：右心室做功指数、肺动脉搏动指数|

注：ARVC 为致心律失常性右心室心肌病；BNP 为B 型利钠肽；CAD 为冠状动脉性疾病；CVP 为中心静脉压；dPAP 为肺动脉舒张压；dTPG为舒张跨肺压差；ECV 为细胞外容积；HIV 为人类免疫缺陷病毒；MAP 为平均动脉压；mPAP 为平均肺动脉压；NT‑proBNP 为N 末端B 型利钠肽原；PCWP为肺毛细血管血压；TPG为跨肺压差

心肌收缩力：对于RHF 合并低血压、组织低灌注或CS 的患者，应该考虑应用正性肌力药，包括左西孟旦、米力农、多巴酚丁胺等（Ⅱa类推荐，C 级证据）；可以考虑联合血管收缩药，如去甲肾上腺素（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。RHF 合并房颤伴有快速心室率的患者，可以考虑应用地高辛治疗，有助于缓解症状（Ⅱb类推荐，C级证据）424‑425］。

十六、心衰病因或合并症管理

（一）心血管病因或合并症管理

合并高血压患者的降压策略和目标，综合全面地评估患者的年龄、心衰的类型有助于制定个性化的血压控制目标。（1）合并HFrEF。HFrEF 合并高血压患者，如果有液体潴留，推荐应用利尿剂（Ⅰ类推荐，C 级证据）；如果患者血液动力学稳定，推荐优先采用心衰的GDMT，即RAS 抑制剂、β 受体阻滞剂、SGLT‑2 抑制剂和MRA（Ⅰ类推荐，C 级证据）。同时应遵循高血压指南，优化血压管理，目标血压为 ${<}130/80~\mathrm{mmHg}$ 。如果血压不达标，可以联合应用氨氯地平（Ⅰ类推荐，A 级证据）或非洛地平（Ⅱa类推荐，B 级证据）；禁用中枢作用药物及非二氢吡啶类CCB（如地尔硫䓬和维拉帕米）（Ⅲ类推荐，C级证据）；除非合并前列腺增生，不推荐应用 $\upalpha$ 受体阻滞剂。2）合并HFmrEF。有关HFmrEF 合并高血压的临床研究较少。原则上与HFrEF 合并高血压患者的治疗一致，降压目标为 ${<}130/80~\mathrm{mmHg}$ 。RAS抑制剂、β受体阻滞剂及MRA应该考虑用于合

1. 高血压。高血压是心衰的主要危险因素，也是导致心衰发生和发展的主要病因，约2/3 的心衰患者有高血压病史。控制血压能够有效预防心衰，减少心衰患者心血管事件和死亡事件的发生风险。所有的高血压患者都应遵循治疗性的生活方式调整，如控制钠盐摄入、戒烟戒酒、减重和心理平衡等。CHF合并高血压的药物治疗，涉及降压治疗和心衰治疗两个方面。目前缺乏临床试验评估CHF

并HFmrEF 的高血压患者（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。另外，EMPEROR‑Preserved 研究［241］和DELIVER 研究［242］纳入人群中部分患者为HFmrEF，结果证实，SGLT‑2 抑制剂同样能够降低患者心血管死亡和心衰住院风险，故也推荐SGLT2抑制剂用于合并高血压的HFmrEF 患者（Ⅰ类推荐，A 级证据）。3）合并HFpEF。在HFpEF 中高血压的发病率高达 $60\%\sim$ $89\%$ ，是导致HFpEF 最重要的原因。有关合并HFpEF 的高血压患者降压治疗策略目前尚无明确的指南推荐。一系列HFpEF药物治疗的大型RCT纳入的受试者中合并高血压的患者比例较高，因此，这些临床试验的结果可以指导合并HFpEF 的高血压患者的药物治疗选择。降压目标为 ${<}130/80\;\mathrm{mmHg_{\circ}}$ 。关于药物选择，根据EMPEROR‑Preserved试验［241］和DELIVER 试验［242］结果，对于合并高血压的HFpEF患者，在无禁忌证的情况下均推荐应用SGLT‑2 抑制剂以降低心衰再入院或心血管死亡风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。TOPCAT研究的一项二次研究共纳入1 004 例合并难治性高血压的HFpEF 患者，结果显示，螺内酯能降低合并难治性高血压的 HFpEF 患者主要结局事件风险［426］。因此，对于合并高血压（尤其是难治性高血压）的HFpEF 患者，可以考虑联合应用MRA治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。

2. 心律失常。1）房颤/房扑。房颤/房扑是心衰患者最常合并的心律失常，管理措施如下 $\textcircled{1}$ 识别和纠正病因和诱因：如感染、电解质紊乱、心肌缺血、低氧血症、高血压、甲状腺功能异常等。 $\textcircled{2}$ 抗凝治疗：建议应用 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ ‑VASc 和HAS‑BLED 评分评估心衰合并房颤/房扑患者的栓塞和出血风险。 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}\mathrm{·VASc}$ 评分 $_{\geqslant2}$ 分的男性或 ${\geqslant}3$ 分的女性，推荐长期口服抗凝药物治疗，预防血栓栓塞事件；评分 ${\geqslant}1$ 分的男性或 $_{!\geqslant2}$ 分的女性，若无抗凝禁忌，应该考虑长期口服抗凝药物。对无中重度二尖瓣狭窄和（或）机械瓣置换术后的患者，推荐首选直接作用口服抗凝药物（direct‑acting oral anticoagulants， DOACs）治疗，预防血栓栓塞事件。 $\textcircled{3}$ 心室率控制：对于慢性HFrEF 合并房颤/房扑的患者，可以应用口服β 受体阻滞剂、地高辛或胺碘酮，禁止应用非二氢吡啶类CCB；对于慢性HFmrEF 或HFpEF 合并房颤/房扑患者，可以应用口服β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、地高辛或胺碘酮。房颤/房扑伴有快速心室率（定义为心室率 $.{>}100$ 次 $/\mathrm{min}$ ）导致AHF发作时，如果血液动力学稳定，需根据心衰类型（HFrEF、HFmrEF 及HFpEF），选择静脉洋地黄类药

物，速效、超短效、高选择性的β 受体阻滞剂（如艾司洛尔或兰地洛尔），非二氢吡啶类CCB 或胺碘酮（表29）。药物治疗难以控制心室率且不适合导管消融术的患者可以考虑房室结消融术 $^{+}$ 双心室起搏或CRT。此外，观察性研究表明，合并房颤/房扑伴有快速心室率的心衰患者预后较心室率慢的患者差［427］。RACE II研究亚组分析［428］结果显示，对于房颤合并心衰（主要是HFpEF）患者，宽松心率控制策略（静息心率 ${<}110$ 次 $/\mathrm{min}$ ）与严格心率控制策略（静息心率 ${<}80$ 次/min 和中等运动强度时心率<110次/min）对患者的预后影响无差异。目前建议，心衰合并房颤/房扑患者心室率控制以减少运动和静息时症状为目的，心率可以控制在 $60\sim$ 100 次 $/\mathrm{min}$ ，不超过110 次 $/\mathrm{min}$ 。 $\textcircled{4}$ 节律控制：若房颤/房扑伴有快速心室率导致AHF发作伴有血液动力学不稳定（定义为收缩压 ${<}90\;\mathrm{mmHg}$ 、晕厥、急性肺水肿或CS）时，推荐采用紧急同步直流电复律；如果血液动力学稳定，房颤/房扑为首次发生，或持续时间 ${<}48~\mathrm{~h~}$ ，或者经食道超声心动图（transesophageal echocardiography， TEE）检查除外心房（耳）血栓后，推荐药物复律（首选静脉应用胺碘酮）或直流电复律；由于应用普罗帕酮、氟卡尼、决奈达隆、索他洛尔等AADs 与HFrEF 患者的结局恶化相关，因此，在HFrEF 患者中不推荐应用。纳入心衰合并房颤患者的临床试验比较以AADs 为基础的节律控制策略与心率控制策略，未发现两种策略的结局有明显差异［429‑430］。因此，尚缺乏足够的证据支持在合并房颤/房扑的心衰患者中应用AADs 进行节律控制优于心率控制。但是，以导管消融术为基础的节律控制策略与药物治疗（心率或心律控制）比较的临床研究结果显示，两者在症状改善方面作用相当，但是导管消融术可以显著降低房颤合并HFrEF 患者的死亡率和心衰恶化住院率［431］，还可以改善左心室功能及心肌纤维化程度［432］。荟萃分析进一步验证了导管消融术在心衰合并房颤患者中的优势［433］。此外，研究显示，导管消融术也可以改善HFpEF 合并房颤患者的血液动力学、运动耐量及QoL［434］。针对CABANA 研究［435］中778 例基线NYHA 心功能分级Ⅱ级以上患者（HFrEF、HFmrEF 和HFpEF 分别占 $9\%$ 、 $12\%$ 和 $79\%$ ）的事后分析结果也显示，对于稳定性心衰（以HFpEF 为主）合并房颤患者，导管消融术可以显著降低死亡率、减少房颤复发及改善症状。CASTLE‑HTx 研究［436］结果显示，在房颤合并晚期心

衰的患者中，与单独药物治疗相比，导管消融术联合GDMT 治疗可以降低全因死亡、LVAD 植入或紧急心脏移植复合终点事件的风险。因此，对于心衰合并房颤/房扑，接受GDMT 后仍有症状的患者，应该考虑在有经验的医学中心经过综合评估后进行

导管消融术。关于心衰合并房颤/房扑治疗的推荐见表30，治疗流程见图9（2）室性心律失常。室性心律失常与心衰可以互为因果，由室性心律失常导致的心衰是心律失常性心肌病的一种常见类型。心衰合并室性心律失常的管理首先应该积极寻找

表30 心力衰竭合并心房颤动/心房扑动治疗的推荐

|推荐意见|推荐类别|证据级别| |---|---|---| |抗凝治疗||| |推荐应用CHA,DS2-VASc和HAS-BLED评分评估心力衰竭合并心房颤动/心房扑动患者的栓塞和出血风险|工类|B级| | 心力衰竭合并心房颤动/心房扑动患者,CHA,DS2-VASc评分男性≥2分,女性≥3分,推荐长期口服抗凝药物治疗，预防 血栓栓塞事件 |工类|A| |无中重度风湿性二尖瓣狭窄和(或)机械瓣置换术后的心房颤动/心房扑动患者,推荐优先选择DOACs治疗,预防血|工类|A级| |对于CHA,DS2-VASc评分男性1分,女性2分的心力衰竭合并心房颤动/心房扑动患者，如果无抗凝禁忌证,应该考虑|Ⅱa类|| |||B级| |具有抗凝禁忌证的心力衰竭合并心房颤动/心房扑动患者,可以考虑行左心耳封堵术|Ⅱb类|B级| |急性心力衰竭发作患者的心室率控制|急性心力衰竭发作患者的心室率控制|急性心力衰竭发作患者的心室率控制| | 心房颤动/心房扑动伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心力衰竭发作,血液动力学稳定,如果为HFrEF,应该考 虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率 |Ⅱa类|C级| ||Ⅱa类|C级| | 心房颤动/心房扑动伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心力衰竭发作,血液动力学稳定，如果为HFpEF或 HFmrEF,应该考虑静脉应用速效、超短效、高选择性的β受体阻滞剂(如艾司洛尔或兰地洛尔)或非二氢吡啶类 CCB(如地尔硫卓)控制心室率 ||| | 心房颤动/心房扑动伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心力衰竭发作,血液动力学稳定,如果为HFrEF,可以考 虑静脉应用胺碘酮或速效、超短效、高选择性的β受体阻滞剂(如艾司洛尔或兰地洛尔)控制心室率 |Ⅱb类|C级| | 心房颤动/心房扑动伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心力衰竭发作,血液动力学稳定,如果为HFpEF或 HFmrEF,可以考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物控制心室率 |Ⅱb类|C级| |||| |慢性心力衰竭患者的心室率控制||| |对于慢性HFrEF合并心房颤动/心房扑动的患者,推荐应用β受体阻滞剂控制心室率|工类|A级| | 对于慢性HFpEF或HFmrEF合并心房颤动/心房扑动的患者,推荐应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB（如维拉帕 米或地尔硫卓)控制心室率 |工类|C级| | 对于慢性HFrEF合并心房颤动/心房扑动的患者,如果对于β受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或反应不佳,应该考虑口 服地高辛控制心室率 对于慢性HFpEF或HFmrEF合并心房颤动/心房扑动的患者,如果对于β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB(如维拉帕 米或地尔硫卓)有禁忌证、不耐受或反应不佳,可以考虑口服地高辛控制心室率 | Ⅱa类 Ⅱb类 | B级 C级 | ||Ⅱb类|C级| | 慢性心力衰竭合并心房颤动/心房扑动的患者,如果对于β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米或地尔硫 草)或地高辛均不能耐受或应用后心率仍控制不佳时，可以考虑单独口服胺碘酮,或在应用β受体阻滞剂或地高 辛的基础上口服胺碘酮控制心室率 ||| | 心房颤动/心房扑动伴有快速心室率(>100次/min),药物难以控制心室率,无法进行导管消融术或导管消融术失败， 可以考虑房室结消融术联合双心室起搏或CRT控制心室率 | Ⅱb类 血类 |C级| |HFrEF合并心房颤动/心房扑动患者,避免应用非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米或地尔硫卓)控制心室率|三类|C级| | 节律控制 心房颤动/心房扑动伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心力衰竭发作,伴有血液动力学不稳定时，推荐紧急同步 ||| ||工类|C级| | 心房颤动/心房扑动导致急性心力衰竭发作,但是血液动力学稳定，如果心房颤动/心房扑动为首次发生,或持续时 间 |||

注：CCB为钙离子通道阻滞剂；CRT为心脏再同步化治疗；DOACs为直接作用的口服抗凝药物；GDMT为指南指导的药物治疗；HFmrEF为射血分数轻度降低的心力衰竭 $\mathrm{HFpEF}$ 为射血分数保留的心力衰竭；HFrEF为射血分数降低的心力衰竭

并纠正潜在的诱发因素（包括电解质紊乱、心肌缺血、致心律失常药物等）（Ⅱa 类推荐，C 级证据）及优化GDMT。β受体阻滞剂能够降低HFrEF患者的SCD 风险（Ⅰ类推荐，A 级证据）。胺碘酮虽然对控制室性心律失常有效，但并不能降低SCD或总死亡风险。AHF 患者出现血液动力学不稳定的持续性室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤）时，首选电复律或电除颤，复律或除颤后推荐静脉应用胺碘酮预防复发（Ⅰ类推荐，C级证据），还可以加用β受体阻滞剂，尤其适用于伴有“交感电风暴”的患者。如果上述药物治疗无效，也可以考虑应用利多卡因（Ⅱb 类推荐，C级证据）。症状性或持续性室速、室颤的患者，推荐植入ICD 以预防SCD（Ⅰ类推荐，A 级证据）。已经植入ICD 的患者，经优化药物治疗如果仍有症状性的室性心律失常发生或反复放电，应该考虑胺碘酮（Ⅱa类推荐，C 级证据）和（或）导管消融术（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。对于非持续性、无症状性的室性心律失常患者，除β 受体阻滞剂外，不建议应用其他AADs（Ⅲ类推荐，A 级证据）。发生尖端扭转型室速时，应该立即停用可能导致QT 间期延长的药物，同时静脉应用硫酸镁，将血钾水平维持在 $4.5{\sim}5.0\;\mathrm{mmol/L}$ ，血镁水平补充至 $\gimel2.0\;\mathrm{mmol/L}$ ，可以植入临时起搏器或应用异丙肾上腺素，使心室率提高至 $\geqslant\!70$ 次 $/\mathrm{min}$ ；血液动力学不稳定时应立即进行电复律。频发性室性期前收缩（室早）会引起可逆性的收缩功能障碍。当频发室早导致左心室功能障碍造成心动过速性心肌病时，在充分考虑药物副作用前提下可以应用胺碘酮来减少室早，从而改善症状和左心室功能。导管消融术除了可以改善左心室功能外，还能改善患者的预后。3）缓慢性心律失常。心衰患者的起搏治疗适应证与无心衰者相同，但在常规植入起搏器之前，应考虑是否有植入ICD 或CRT 或CRT‑D 的指征。研究表明，RVP可能对左心室收缩功能产生不利影响，从长远来看，可能会诱发心衰，因此，有频繁心室起搏需求的HFrEF患者（如房室传导阻滞或伴有缓慢心室率的房颤）应该植入CRT而不是普通起搏器，避免结局恶化。目前，HBP或LBBP等生理性起搏方式已经越来越多地应用于临床。在一项比较HBP 和RVP 的非RCT 中，与RVP 相比，HBP 可以降低心衰住院及死亡风险［216］，不过未来仍需更多的证据来证实其临床作用。

3. CAD。CAD是心衰最常见的病因，心衰患者可以通过冠状动脉CT血管成像或造影检查来明确

CAD是否存在及其严重程度，从而评估冠状动脉血运重建的指征。1）药物治疗：HFrEF合并CAD的患者首选治疗药物为β 受体阻滞剂（Ⅰ类推荐，A 级证据）；若β 受体阻滞剂不能耐受或已达MTD 情况下，窦性心律且心室率仍 $\mathrm{\Sigma}_{1\geqslant70}$ 次 $/\mathrm{min}$ ，应该考虑加用伊伐布雷定（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。有心绞痛症状且血压水平允许时应该考虑加用短效（Ⅱa 类推荐，A 级证据）或者长效硝酸酯类（Ⅱa 类推荐，B 级证据），也可以考虑尼可地尔（Ⅱb 类推荐，B 级证据）等药物。对于HFrEF合并慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome， CCS）的患者，β 受体阻滞剂联合曲美他嗪（Ⅱb 类推荐，B 级证据）有助于进一步改善左心室功能和运动耐量。氨氯地平、非洛地平、雷诺嗪等药物对缓解心绞痛症状亦有效。维拉帕米和地尔硫卓可能增加心衰相关不良事件，故禁用于HFrEF 患者（Ⅲ类推荐，B 级证据）。对于HFpEF 合并CAD 患者，可以单独或联合应用上述药物以缓解心绞痛症状，但尚无证据证实其对临床结局的改善作用。COMMANDER HF 研究［437］结果显示，对于 $\mathrm{LVEF>}40\%$ 且为窦性心律的心衰合并CAD 患者，当卒中风险较高且出血风险较低时，可以考虑加用低剂量利伐沙班（ $2.5\ \mathrm{mg},2$ 次/d）。2）冠状动脉血运重建治疗：HFrEF 合并CCS 且冠状动脉解剖适合血运重建的患者，经包括抗心绞痛药物在内的恰当药物治疗后仍存在持续心绞痛（或类似心绞痛）症状时，应该考虑行冠状动脉血运重建治疗（IIa 类推荐，C 级证据）。但是，心衰合并CAD 患者进行冠状动脉血运重建治疗获益的证据有限。STICH 研究［438］结果显示，HFrEF 合并CAD 患者中位随访56 个月时，与单独药物治疗比较，CABG 联合药物治疗对于全因死亡的影响无差异；但是中位随访10 年时发现，与药物治疗比较，CABG 联合药物治疗的全因死亡、心血管死亡、全因死亡和心血管原因住院的复合终点事件均明显减少。事后分析结果显示，基线心肌存活、心绞痛和缺血等情况不影响冠状动脉血运重建后的结局［439］。目前尚缺乏PCI与药物治疗或CABG在HFrEF患者中进行比较的RCT，但荟萃分析结果显示，与PCI 和（或）药物治疗相比，CABG 可以有效降低死亡、心肌梗死和再次血运重建的风险［440‑441］。对于HFrEF 合并CCS 的患者，若冠状动脉解剖适合血运重建，在仔细评估冠状动脉解剖（如左主干或前降支近端狭窄，冠状动脉大分支近端狭窄 ${\tt>}90\%$ ）、合并症、预期寿命和患者个人意愿后，可以考虑行冠状动脉血运

![心力衰竭合并心房颤动或心房扑动 识别及纠正病因和诱因(I) 合理心力衰竭药物治疗(I) 除有禁忌证者均建议抗凝治疗(lla) 血液动力学不稳定 紧急电复律(I) 心力衰竭及心律失常 专家评估a 窦性心律 治疗效果 心率控制 心率控制 不佳时再 节律控制 节律控制 静脉或口服β受体阻滞剂(Ila) ·口服β受体阻滞剂(I) 次评估a ·导管消融术(Ila) 导管消融术(Ila) 静脉或口服洋地黄类 (Ila) 口服非二氢吡啶类CCB(I) ·择期电复律 (Iib) ·口服胺碘酮(llb) 静脉或口服胺碘酮(lla) ，口服洋地黄类(lla) 口服胺碘酮 (lIb) 静脉或口服非二氢吡啶类CCB(Ila) 口服胺碘酮 (ib) 症状改善 症状改善 窦性心律 随随访 节律控制 导管消融术 (Ila) 窦性心律 择期电复律 (llb) 房室结消融术和 口服胺碘酮 (llb) 双心室起搏(llb) ](https://venus-trag-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/31afd42c-f3de-4b2e-99b4-3efe93ded1b3/31afd42c-f3de-4b2e-99b4-3efe93ded1b3.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=fa3743a11229b8afdf6580b5e861ac832f1f7d6c) 图9 心力衰竭合并心房颤动/心房扑动的治疗流程

（注：CCB 为钙离子通道阻滞剂；年龄、心房颤动的病因及类型、左心房大小及纤维化程度、心功能状态、心房颤动与心力衰竭症状恶化之间的因果关系、患者意愿等；仅适用于 $\mathrm{LVEF>}40\%$ 的心力衰竭患者）

重建治疗以改善患者的预后（IIb 类推荐，C 级证据）。对于适合外科手术的CAD 患者，特别是糖尿病和多支病变患者，应该考虑将CABG 作为首选冠状动脉血运重建策略［438， 440‑441（IIa 类推荐，B 级证据）。经心脏团队仔细评估手术风险、冠状动脉解剖和合并症后，也可以考虑将PCI 作为CABG 的替代方案（IIb类推荐，C级证据）。

4. 瓣膜性心脏病。瓣膜性心脏病是导致心衰发生和恶化的常见病因。对于有症状的瓣膜性心脏病患者，外科手术或介入治疗可以改善预后。对于存在其他严重合并症，即使纠正了瓣膜病变预期寿命仍不足 1 年的患者不建议行外科手术或介入治疗。建议由心内科、心外科、影像学、重症监护医生及麻醉师等共同决策，包括诊断、评估严重程度

和制定治疗方案等，以减少心衰恶化及不良事件发生。相关治疗的推荐见表31。（1）主动脉瓣狭窄（aortic stenosis， AS）：AS 主要表现为心绞痛、晕厥及心衰。主要病因包括老年退行性瓣膜钙化、风湿性瓣膜病、二叶式主动脉瓣畸形，由ATTR 型CA、纯合子型家族性高胆固醇血症累及主动脉瓣引起者少见。超声心动图检查是诊断AS 的首选手段，通过平均跨瓣压差（mean pressure gradient， $\mathrm{PC}_{\mathrm{mean}}$ ）、峰值跨瓣流速（maximum transvalvular velocity， $\mathrm{V}_{\mathrm{max}}$ ）和主动脉瓣口面积（aortic valve area， AVA）等指标评估AS 的严重程度。 $\textcircled{1}$ 重度AS 的评估：对于高压差型重度AS（ $\mathrm{\AA}{\approx}1~\mathrm{cm}^{2}$ $\mathrm{PC}_{\mathrm{mean}}\!\geqslant$ $40\ \mathrm{mmHg,V_{max}\mathrm{\geqslant}4\ m/s}\mathrm{\Omega}$ ）患者，需排除其他导致高血流状态的原因（如贫血、甲状腺功能亢进、梗阻性

表31 心力衰竭合并瓣膜性心脏病治疗的推荐

|推荐意见|推荐类别|证据级别| |---|---|---| |重度主动脉瓣狭窄||| |对于症状性高压差型重度AS(AVA≤1cm²,PGmea≥40 mmHg，Vm≥4m/s)的患者,建议行SAVR或TAVR|B级|| |对于症状性低流量-低压差型重度 AS(AVA≤1 cm²,PGmca|||

注：AS为主动脉瓣狭窄；AVA为瓣口面积；CABG为冠状动脉旁路移植术；CAD为冠状动脉性疾病；CRT为心脏再同步化治疗；GDMT为指南指导的药物治疗；LVEF为左心室射血分数 $\mathrm{PC}_{\mathrm{mean}}$ 为平均跨瓣压差；SAVR为外科主动脉瓣置换术；SMR为继发性二尖瓣关闭不全；TAVR为经导管主动脉瓣置换术；TEER 为经导管缘对缘修复术 $\mathrm{V}_{\mathrm{max}}$ 为峰值跨瓣流速；入选标准包括NYHA 心功能分级Ⅱ\~Ⅳ级，LVEF $20\%{\sim}50\%$ ，左心室收缩末期内径 ${\tt<}70~\mathrm{mm}$ ，肺动脉收缩压 ${\leqslant}70\;\mathrm{mmHg}$ ，无中重度右心室功能障碍或重度三尖瓣关闭不全，血液动力学相对稳定

HCM 或动静脉瘘等）。对于低压差‑低流速型重度AS（ $\mathrm{AVA}{\leqslant}1.0\ \mathrm{cm}^{2}$ ， $\mathrm{PC}_{\mathrm{mean}}{<}40\ \mathrm{mm}\mathrm{Hg}$ $\mathrm{V_{max}{<}4\ m/s\Omega}$ ），应该评估流量状态。如每搏量指数（stroke volume index， SVi $\mathrm{SVi}\,)\!\leqslant\!35~\mathrm{mL/m}^{2}$ 且 $\mathrm{LVEF}{<}50\%$ ，建议行多巴酚丁胺超声心动图负荷试验明确狭窄程度。多巴酚丁胺试验中SVi 增加 ${\geqslant}20\%$ $\mathrm{AVA}\!>\!1.0\ \mathrm{cm}^{2}$ 为“假性重度AS”；如 $\mathrm{SVi}{\leqslant}35~\mathrm{mL}/\mathrm{m}^{2}$ 且 $\scriptstyle\mathrm{LVEF}\geqslant50\%$ ，需要综合考虑是否存在小心室或低射血量相关的疾病（老年高血压、左心室肥厚或二尖瓣病变等），同时，结合CT主动脉瓣钙化积分进行评估。 $\textcircled{2}$ 症状性重度AS：对于症状性重度AS 患者，经仔细评估和明确诊断后推荐采用经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）或外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement， SAVR）进行干预，以缓解症状和降低死亡风险［442］。药物治疗不能改善AS 的自然病程。不适合或等待SAVR或TAVR的心衰患者针对心衰予以治疗。血管扩张剂有低血压风险，应用时需密切监测血压。治疗流程见图10。 $\textcircled{3}$ 无症状性重度AS：对于无症状的重度AS患者，非药物干预治疗的指征需权衡个体的获益与风险。具体推荐见

表31。 $\textcircled{4}$ 非药物干预方式的选择：关于TAVR 和SAVR 的选择，一般对于年龄 ${<}75$ 岁且手术风险较低，即胸外科学会‑死亡风险预测（Society of Thoracic Surgeons‑predicted risk of mortality， STS‑PROM）评分或欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Ⅱ， EuroSCORE II）评分 ${<}4\%$ ，或解剖不适合TAVR 的患者，建议选择SAVR；对于年龄 ${\geqslant}75$ 岁或手术风险较高（STS‑PROM 评分或EuroSCORE II 评分 ${\it\Omega}^{\mathrm{.}>8\%}$ ）或存在外科手术禁忌证的患者，建议选择TAVR；其余患者，TAVR 或SAVR均可作为选择，应该由心脏团队综合评估患者年龄、预期寿命、手术风险、临床、解剖和操作特点，及患者个人意愿等因素后决定［442］。经导管主动脉瓣球囊扩张成形术可以作为SAVR或TAVR的过渡治疗用于AHF 发作且症状严重的患者，也可作为心功能恢复的过渡治疗，或作为永久治疗用于晚期心衰患者。（2）主动脉瓣关闭不全/反流（aortic regurgitation， AR）：AR 可由原发性主动脉瓣病变、主动脉根部或升主动脉结构异常导致。重度AR可以导致进行性左心室扩张，继而出现心功能障碍、

![症状性重度主动脉瓣狭窄 (瓣口面积≤1.0cm²) 明确病因，治疗心力衰竭(I) 高压差 低压差 (Vmax≥4m/s, PGmean≥40mmHg) (Vmax<4m/s, PGmean<40mmHg) 排除可能低估压差/流速/瓣口 面积的测量误差 高血流状态 低血流 正常血流 (SVi≤35ml/m²) (SVi>35ml/m2) 判断 是否可逆 排除重度 LVEF≤50% LVEF>50% 主动脉瓣狭窄 恢复正常血流 预期寿命>1年 多巴酚丁胺负荷 综合评估 后重新评估 则进行干预 超声心动图(lla) 心脏团队评估 SAVR或 TAVR(I) 有血流储备° 无血流储备 CT评估钙化积分9 假性重度 真性重度 高钙化积分 低钙化积分 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 心脏团队评估 SAVR或 SAVR或 药物治疗(I) 随访(lla) TAVR(I) TAVR(lla) ](https://venus-llm-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/c1cb95b9-073e-4cac-a45f-2c64ead9f44d/c1cb95b9-073e-4cac-a45f-2c64ead9f44d.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=b0c875374ee689f8de7fac87e78579d85057bded) 图10 症状性重度主动脉瓣狭窄的治疗流程

（注：CT 为计算机断层成像；LVEF 为左心室射血分数 $\mathrm{PC}_{\mathrm{mean}}$ 为平均跨瓣压差；SAVR 为外科主动脉瓣置换术；SVi 为每搏量指数；TAVR 为经导管主动脉瓣置换术 $\mathrm{Vmax}$ 为峰值跨瓣流速；病因包括风湿性心脏病、老年退行性钙化病变、先天性畸形、转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变、纯合子型高胆固醇血症等； 脉冲多普勒超声心动图测定的正常血流上限为：男性或女性CI $4.1~\mathrm{L}\cdot\mathrm{min}^{-1}\cdot\mathrm{m}^{-2}$ ，男性SVi $54~\mathrm{mL}/\mathrm{m}^{2}$ ，女性 $\mathrm{SVi}\;51\;\mathrm{mL}/\mathrm{m}^{2}$ ；有血流储备指SVi增加 ${\tt>}20\%$ ；多巴酚丁胺负荷超声检查时血流储备增加后瓣口面积增加至 ${>}1.0~\mathrm{cm}^{2}$ ；多巴酚丁胺负荷超声检查时血流储备增加后平均压差增加至 $40\ \mathrm{mmHg}$ 以上，但瓣口面积无显著增加；年龄 ${>}70$ 岁，有其他原因不可解释的典型症状，左心室肥厚或左心室长轴功能降低，平均压差 $30{\sim}40~\mathrm{mmHg}$ ，瓣口面积 $\leqslant$ $0.8~\mathrm{cm}^{2}$ 、用标准多普勒以外的技术评估 $\mathrm{{SVi}}{\leqslant}35~\mathrm{{mL}/\mathrm{m}^{2}};$ ；主动脉瓣钙化积分男性 ${\it\Delta}_{.}{>}2{\it\Delta}_{000}$ ，女性 $\scriptstyle{\stackrel{.}{>}1\ 200}$ 时多考虑存在主动脉瓣狭窄，钙化积分男性 $<\!1~600$ ，女性 $\mathord{<\!600}$ 时多不考虑存在主动脉瓣狭窄；年龄 $\cdot{<}75$ 岁和手术风险低，即胸外科学会‑死亡风险预测（Society of Thoracic Surgeons‑predicted risk of mortality， STS‑PROM）评分或欧洲心脏手术风险评估系统II（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Ⅱ， EuroSCORE II）评分 ${<}4\%$ 的患者推荐SAVR；年龄>75 岁或有较高手术风险，即STS‑PROM 评分或EuroSCORE II 评分 ${\cdot}{>}8\%$ 或禁忌证的患者推荐TAVR；对于其他患者，SAVR 和TAVR 的选择建议由心脏团队根据患者的年龄，预期寿命、手术风险、临床、解剖和操作特点，以及个人意愿等因素进行综合评估、权衡利弊后决定 $1\ \mathrm{mmHg}{=}0.133\ \mathrm{kPa}$ ）

心衰和结局恶化。对于症状性重度AR 患者，无论LVEF 如何，推荐进行SAVR；如手术风险较高或存在手术禁忌时，也可以考虑TAVR。对于无症状重

度AR 患者，如LVESD>50 mm 或LVESD 指数> $25~\mathrm{mm}/\mathrm{m}^{2}$ （小体格患者）或LVEF≤50%，推荐手术治疗。对于有症状和（或）左心室收缩功能障碍且手

术风险很高的重度 AR 患者，建议应用RAS 抑制剂。β 受体阻滞剂会延长心脏舒张期并可能加重AR，应谨慎应用。此外，中度以上AR 患者应避免应用IABP。（3）二尖瓣关闭不全/反流（mitral regurgitation， MR）：分为原发性MR 和继发性MR。 $\textcircled{1}$ 原发性MR：由瓣膜本身结构异常引起。当严重原发性MR 引起心衰症状时，建议进行手术治疗；当手术风险较高或存在禁忌时，可以考虑经皮二尖瓣修复术。 $\textcircled{2}$ 继发性MR（secondary MR， SMR）：又称功能性MR（functional MR， FMR），大多由左心室病变引起，也可由左心房扩大导致瓣环扩张引起，其严重程度需要在3\~6 个月的优化GDMT 和（或）应用CRT病情稳定后再进行评估。经上述治疗后，部分由左心室功能障碍引起的SMR 可以明显改善，从而免于二尖瓣的干预。具有严重SMR 的心衰患者预后极差。根据预期寿命、是否需要冠状动脉血运重建及LVEF 水平，决定治疗策略。其中，对于 $1\mathrm{VEF}{<}50\%$ ，符合COAPT 研究［443］的纳入标准（NYHA 心功能分级Ⅱ\~ Ⅳ级，LVEF $20\%{\sim}50\%$ ，LVESD ${\tt I}{\leqslant}70~\mathrm{mm}$ ，肺动脉收缩压 ${\leqslant}70\;\mathrm{mmHg}$ ，无中重度右心室功能障碍或重度三尖瓣关闭不全，血液动力学相对稳定）的患者应该考虑行二尖瓣经导管缘对缘修复（transcatheter edge‑to‑edge repair， TEER）减少心衰住院。MITRA‑FR 研究［444］和COAPT 研究［443］均评估了TEER 在LVEF 减低合并严重SMR患者中的疗效，前者未显示出TEER 对全因死亡或心衰再住院风险的改善作用，后者却显示出TEER对心衰住院风险和死亡风险均有显著下降作用。患者选择的差异、SMR的严重程度、合并用药、超声心动图检查评估、手术操作等因素可能是导致两项研究结果不一致的原因。严重SMR 的治疗流程见图 11。（4）三尖瓣关闭不全/反流（tricuspid regurgitation， TR）：多继发于右心室功能障碍、PH和心衰，严重程度可随右心室功能和肺动脉压力的改变而发生变化。继发性TR的管理主要针对病因进行治疗。针对心衰合并TR患者的治疗包括利尿剂、神经激素拮抗剂等药物治疗、外科手术和经导管三尖瓣介入治疗等。具体治疗方案由多学科心脏团队来制定。对于需要进行左心手术的重度TR患者，推荐同时进行三尖瓣手术。对有症状的单纯重度TR 及需要进行左心手术的中度TR 且伴有瓣环明显扩大者，也可以考虑进行三尖瓣手术。但是，现有数据表明，单纯三尖瓣手术具有较高的院内死亡率（8.8%）445］。初步研究结果显示，经导管

三尖瓣介入治疗可以改善TR 的程度和症状，且并发症的发生率相对较低［446］，将来可能会成为TR 患者的潜在治疗选择，但仍需进一步临床研究来证实这一治疗方案的有效性、安全性及对预后的影响。

5. PH。左心疾病相关的PH（pulmonary hypertension associated with left heart disease， PH‑LHD）属于PH 分类中的第二大类，是最常见的类型。PH‑LHD 区别于其他类型PH 的最主要特征为PCWP 升高，属于毛细血管后肺动脉高压，根据肺血管阻力（pulmonary vascular resistant，PVR）可将PH‑LHD 进一步分为单纯性毛细血管后PH（isolated postcapillary PH， Ipc‑PH）和混合性毛细血管前后PH（combined pre‑and post‑capillary PH， Cpc‑PH）。Ipc‑PH 的血液动力学定义为平均肺动脉压（mean pulmonary artery pressure， mPAP）> $20\ \mathrm{mmHg}$ 、PCWP>15 mmHg、PVR≤2WU；Cpc‑PH 为mPAP>20 mmHg、PCWP>15 mmHg、PVR>2WU。大约 $40\%{\sim}72\%$ 的HFrEF 和 $36\%{\sim}83\%$ 的HFpEF 合并PH‑LHD， 超声心动图检查是诊断的首选方法， 而RHC 检查是诊断的“金标准”。左心疾病一旦出现PH‑LHD，病情更严重，预后更差。PH‑LHD 以治疗原发左心疾病为主。小型单中心研究及荟萃分析结果表明，西地那非可以改善与HFrEF 或HFpEF相关的严重PH（Cpc‑PH 为主）患者的血液动力学参数和运动耐量［447‑448］，但是至今尚无大样本的RCT 证实靶向药物可以使PH‑LHD 患者获益，因此，不推荐此类患者常规应用靶向药物。固定的PH、肺动脉收缩压 ${>}60~\mathrm{mmHg}$ 、平均跨肺动脉压差>15 mmHg、PVR>6WU 的患者右心衰和早期死亡发生率增加，是心脏移植的禁忌证。在给予药物治疗和（或）IABP、ECMO、LVAD 等MCS 治疗后未改善的PH，可以在3\~6 个月后重新评估血液动力学，以确定PH 的可逆性，仍未改善者可以考虑选择心肺联合移植或终生MCS。

6. 卒中。由于心衰和卒中在危险因素和发病机制上存在部分重叠，因此，两者经常并存。心衰确诊或ADHF 发作结束的前30 d 内卒中发生率较高，急性事件发生后的前6 个月内卒中发生率逐渐降低［449］。心衰合并卒中患者的死亡率高于无卒中患者。在COMMANDER‑HF 试验［449］中 $47.5\%$ 卒中患者中有 $16.5\%$ 患者发生了残疾 $31\%$ 患者死亡。同样，与无心衰的患者相比，合并心衰的卒中患者神经功能缺损更严重，住院时间更长，且死亡风险更高［449］。房颤患者的卒中风险与无房颤者相比增

![严重SMR (中重度或重度) 心力衰竭专家评估√ ·明确病因() ·GDMT(必要时CRT)(I) 由于心脏外疾病 导致预期寿命<1年 需要冠状动脉 安宁疗护 血运重建治疗 外科手术 恰当GDMT治疗后严重心力衰竭症状及严重SMR仍存在 风险较高 CABG+外科 随访 PCI(IIb) 二尖瓣手术(lla) LVEF≥50% LVEF<50% 心脏团队评估 外科二尖瓣手术 超声心动图及临床标准提示 (iib) TEER可能减少心力衰竭住院 手术风险相对低时 ·可以考虑TEER改善症状或 作为LVAD的桥接治疗(Ilb) ·继续药物治疗，安宁疗护/机 TEER (lla) 械循环支持/心脏移植(llb) ](https://venus-trag-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/1292eef5-762b-472d-a9e2-a73f4480b80a/1292eef5-762b-472d-a9e2-a73f4480b80a.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=953865e833fe6bbfcb1fe739d3c61e0041d8b56b) （注：CABG 为冠状动脉旁路移植术；CRT 为心脏再同步化治疗；GDMT 为指南指导的药物治疗；LVAD 为左室辅助装置；LVEF 为左室射血分数；PCI 为经皮冠状动脉介入治疗；SMR 为继发性二尖瓣关闭不全；TEER 为经导管缘对缘二尖瓣修复；左心室病变或左心房扩大引起的二尖瓣瓣环扩张所致，建议完善心肌核素/正电子发射计算机断层成像、心脏磁共振成像、负荷超声心动图、冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影等检查明确具体病因；NYHA 心功能分级Ⅱ\~Ⅳ级，左心室射血分数 $20\%{\sim}50\%$ ，左心室收缩末期内径 ${\leqslant}70\;\mathrm{mm}$ ， 肺动脉收缩压 ${\leqslant}70\;\mathrm{mmHg}$ ，无中重度右室功能障碍或重度三尖瓣关闭不全，血液动力学相对稳定 $1\ \mathrm{mmHg}{=}0.133\ \mathrm{kPa})$ ）图11 严重继发性二尖瓣关闭不全的治疗流程

加5 倍，合并心衰等其他危险因素时卒中风险进一步升高。此外，窦性心律的心衰患者中也存在较高的卒中风险。房颤合并左心室收缩功能障碍的患者卒中或死亡风险最高，其次是房颤合并HFpEF的患者，房颤无左心室收缩功能障碍或心衰的患者卒中风险相对低。合并房颤（包括阵发性房颤）的心衰患者的 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}\mathrm{·VASc}$ 评分至少为1，因此有抗凝治疗指征。合并窦性心律的心衰患者抗栓策

略的适应症仍存在争议。COMMANDER‑HF 试验［449］结果显示，小剂量利伐沙班未改善HFrEF 患者的全因死亡、心肌梗死或卒中的复合终点，对心衰相关的死亡或心衰住院也未产生获益。因此，尚缺乏数据支持对窦性心律的HFrEF患者（无阵发性房颤病史）采用常规抗凝治疗策略。但是，对于心衰合并动脉粥样硬化性心血管疾病（如CAD、外周动脉疾病等）、卒中风险较高且无大出血风险的患

者，可以考虑应用低剂量利伐沙班。心衰合并血栓栓塞或高血栓形成风险的患者，应根据临床实际情况考虑抗凝治疗。

（二）非心血管病因或合并症管理

1. T2DM。T2DM 是心衰的独立危险因素，与不合并T2DM 的心衰患者相比，合并T2DM 的心衰患者预后更差。不同降糖药物对心衰的作用不同，应优先考虑能够减少心衰相关事件且安全性良好的药物。（1）SGLT‑2 抑制剂：多项临床研究显示，SGLT‑2 抑制剂可以显著降低T2DM 患者心血管死亡或心衰住院风险［80‑84］，也可以显著降低不同LVEF 水平心衰伴或不伴有T2DM 患者的心血管死亡或心衰住院风险［152‑153， 241‑242］。荟萃分析结果表明，SGLT‑2抑制剂可以显著降低T2DM 患者心衰住院和心血管死亡风险达 $22\%^{\left[246\right]}$ ］（2）GLP‑1 受体激动剂：对心衰的影响是中性的，心衰合并T2DM 患者在不能应用SGLT‑2 抑制剂时应该考虑应用。（3）DPP‑4 抑制剂：荟萃分析结果显示，部分DPP‑4 抑制剂（如西格列汀、阿格列汀和利格列汀）对于心血管事件的影响是中性的，具有高心衰风险或心衰合并T2DM 患者可以考虑应用；但是应避免应用沙格列汀和维格列汀。4）二甲双胍：观察性研究结果显示，心衰患者应用二甲双胍相对安全，但是二甲双胍具有乳酸酸中毒风险，因此，严重肝功能损害和肾功能不全（ $\left(\mathrm{eSFR}{<}30\ \mathrm{mL}{\cdot}\mathrm{min}^{-1}{\cdot}1.73\ \mathrm{m}^{-2}\right)$ ·1.73 m） 的患者禁用。（5）噻唑烷二酮类：可以引起水钠潴留、增加心衰恶化或住院风险，应该避免应用。（6）胰岛素：回顾性研究结果显示，胰岛素与心衰合并T2DM 患者的结局恶化有关［450］。但RCT 未发现胰岛素对心衰发病风险的增加作用［451］。因此，心衰患者在应用胰岛素时，应密切监测病情，警惕心衰恶化。心衰合并T2DM的推荐见表32。

2. CKD。心衰与CKD 常同时存在，促使彼此

恶化加重，心衰可通过肾血流量下降、静脉压升高、肾脏充血、神经激素、纤维化和炎症激活等作用促使肾功能恶化，而CKD 则可通过水钠潴留、液体超负荷、纤维化及氧化应激等机制促使心功能恶化。CKD 是导致心衰发病风险和死亡风险增加的重要独立危险因素。与HFrEF 和HFmrEF 相比，HFpEF中CKD 和肾功能恶化更常见。心衰合并CKD 的治疗应同时兼顾心脏和肾脏。在启动RAS 抑制剂或SGLT‑2 抑制剂时，肾小球滤过压的初始降低可能会降低eGFR 并增加血肌酐，但这些变化通常是一过性的，患者的长期预后仍会得到改善且肾功能恶化速度会减慢［452］。因此，在初始启用上述药物时，不应该因肾功能短暂恶化而中断用药。（1）SGLT‑2 抑制剂：DAPA‑CKD 研究［102］和EMPA‑KIDNEY 研究［103］结果证实了达格列净和恩格列净可以显著降低 $\mathrm{eSFR}{>}20{\sim}25~\mathrm{mL}\cdot\mathrm{min^{-1}}$ · $1.73\mathrm{m}^{-2}$ 的CKD 患者的肾脏病进展及心血管死亡风险等，可以延缓肾功能的下降，且无论是否合并T2DM 获益一致（详见针对心衰A 期患者的一级预防部分）；（2）MRA：可以用于 $\mathrm{eGR}{>}30\ \mathrm{mL}\cdot\mathrm{min}^{-1}$ · $1.73\,\mathrm{\m}^{-2}$ ，血钾 ${\leqslant}5.0\;\mathrm{mmol/L}$ ，且发生血肌酐显著升高和高钾血症风险较低的患者，但是在用药期间需密切监测血钾水平。对于 $\mathrm{eGFR}{\geqslant}25\,\,\mathrm{mL}\!\cdot\!\operatorname*{min}^{-1}$ · $1.73~\mathrm{m}^{-2}$ 且血钾 ${\leqslant}5.0\;\mathrm{mmol/L}$ 的症状性心衰患者，因男性乳房发育等不良反应不能耐受螺内酯时，可以考虑应用非奈利酮。3）RAS抑制剂：对未接受透析治疗的CKD 合并严重蛋白尿患者，不论是否合并高血压，均推荐应用ACEI 或ARB（Ⅰ类推荐，A 级证据）。此外，PARADIGM‑HF 研究［453］亚组分析显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可以延缓肾功能的下降，尿白蛋白/血肌酐比值略有增加，而且不论是否合并CKD，对心血管结局的作用类似。（4）β 受体阻滞剂：应用不受肾功能影响，在eGFR>

表32 心力衰竭合并2型糖尿病治疗的推荐

|推荐意见||| |---|---|---| |推荐意见||| ||工类|A级| | 对于HFrEF合并T2DM的患者，推荐应用恩格列净或达格列净或索格列净等SGLT-2抑制剂，降低心力衰竭住院及心血管死亡风险 对于HFmrEF或HFpEF合并T2DM的患者，推荐应用恩格列净或达格列净等SGLT-2抑制剂，降低心力衰竭住院或心血管死亡风险 对于T2DM合并心力衰竭的患者，如果存在SGLT-2抑制剂禁忌证或不能耐受不良反应，应该考虑应用GLP-1受体激动剂 |工类|A级| |||B级| |对于T2DM合并心力衰竭的患者，应该考虑应用二甲双胍作为一线用药|Ⅱa类 C级|| |对于T2DM合并心力衰竭的患者,可以考虑应用部分DPP-4抑制剂,如西格列汀、阿格列汀或利格列汀|Ⅱb类 B级|| |对于T2DM合并心力衰竭的患者，避免应用噻唑烷二酮类|州类|A级| |对于T2DM合并心力衰竭的患者，避免应用沙格列汀和维格列汀|州类 B级||

注：DPP‑4 为二肽基肽酶‑4；GLP‑1 为胰高血糖素样肽‑1；HFmrEF 为射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF 为射血分数保留的心力衰竭；HFrEF为射血分数降低的心力衰竭；SGLT‑2为钠‑葡萄糖共转运蛋白‑2；T2DM为2型糖尿病

$30~\mathrm{mL}\!\cdot\!\mathrm{min}^{-1}\!\cdot\!1.73~\mathrm{m}^{-2}$ 30 mL·min ·1.73 m 的患者中可以显著降低死亡风险，但在重度CKD 患者中获益证据有限。（5）维立西呱：VICTORIA 研究［454］结果显示，维立西呱可用于 $\mathrm{eGFR}{>}15~\mathrm{mL}{\cdot}\mathrm{min}^{-1}{\cdot}1.73~\mathrm{m}^{-2}$ ·1.73 m 的HFrEF 患者，其降低主要终点事件风险的作用不受肾功能影响且药物本身对肾功能无影响。6）利尿剂：AHF时利尿剂的应用可能会导致血肌酐的短暂轻度升高，在患

者没有明显充血情况下与结局无关。7）钾离子结合剂（环硅酸锆钠ZS‑9和Patiromer）：适用于心衰合并CKD 患者高钾血症的治疗和维持，对于应用RAS抑制剂和MRA的心衰合并CKD患者可有效降低血钾水平。8）重度肾功能不全患者的ICD 获益可能会因非心律失常性死亡风险增加而降低。关于CKD患者心衰相关GDMT治疗选择见图12。

![CKD ·明确CKD病因 ·纠正可逆性因素a ·评估eGFR CKDI-II期 CKDI川期 CKDIV期 CKDV期 eGFR≥60mL·min-1·1.73m-2 eGFR30\~<60mL·min-11.73m2 eGFR 15\~< 30mL·min-1·1.73m2 eGFR<15mL-min-1·1.73m-2 ·β受体阻滞剂(I\*,IIlb") ·β受体阻滞剂(I\*,Ilb#) ·β受体阻滞剂(I\*，IIb#) ·ACEI\*#/ARB和ARNI#△ ·ACEI(1\*,IIb#)/ARB ·ACEI (1\*,IIb#)/ARB ·SGLT-2抑制剂 和ARNI(1\*,IIb#△) 和ARNI (I\*, IIb#△) (eGFR>20mL·min-1-1.73m-2) (1\*#△) ·β受体阻滞剂(1\*，IIb") ·SGLT-2抑制剂(I\*#△) ·SGLT-2抑制剂(I\*#△) ·非奈利酮 ·MRa (I\*, IIb#△) ·MRa(1\*, IIb#△) (eGFR≥25mL·min-1-1.73m-2) ·维立西呱(Ila\*) ·维立西呱(Ila\*) ·维立西呱(Ila\*) 动口 血肌酐升高<50%且血肌酐<2.5mg/dL R ·eGFR降低<30%且>30mL·min-11.73m2 ·血钾<5.0mmol/L （1\*#） 无症状性低血压 评估临床状况和导致肾功能恶 化的其他原因，密切监测肾功能 ACEI/ARB/ARNI及MRA：滴定至最大（耐受）剂量 血肌酐升高50%\~100%或 ·血肌酐升高>100%或 β受体阻滞剂、SGLT-2抑制剂及维立西呱：继续使用 血肌酐2.5\~3.5mg/dL 血肌酐>3.5mg/dL ·eGFR降低30%\~50% ·eGFR降低>50% 或eGFR20\~30mL·min-1-1.73m-2 或eGFR<20mL·min-1-1.73m-2 血钾>5.0\~5.5mmol/L ·血钾>5.5mmol/Lc ACEI/ARB/ARNI及MRA：考虑停用 ACEI/ARB/ARNI及MRA：考虑减量 β受体阻滞剂：继续使用 β受体阻滞剂、SGLT-2抑制剂及维立西呱： SGLT-2抑制剂：根据具体情况决定是否减量或停用 继续使用 维立西呱：eGFR<15mL·min-1.1.73m-2时考虑停用 ](https://venus-trag-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/d6fd9888-5bcd-44dd-b9d9-06c8847da67e/d6fd9888-5bcd-44dd-b9d9-06c8847da67e.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=c937782206d418fb9a6026a52f55cd8aeac4f049) 图12 慢性肾脏病患者的心力衰竭相关指南指导的药物治疗

（注：ACEI 为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB 为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；ARNI 为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；CKD 为慢性肾脏病；eGFR为估测的肾小球滤过率；MRA为盐皮质激素受体拮抗剂；SGLT‑2为钠‑葡萄糖共转运蛋白‑2；适用于合并射血分数降低的心力衰竭时；适用于合并射血分数轻度降低的心力衰竭时；适用于合并射血分数保留的心力衰竭时；容量不足导致的肾前性灌注不足、肾脏淤血加重、肾动脉狭窄、肾毒性药物等；出现低血压时：首先停用其他影响血压的药物，评估容量状态并分析原因；eGFR 下降时：停用肾毒性药物，完善肾脏相关检查；高钾血症：完善心电图检查，排除实验室检验错误，停用补钾药物，评估容量状态，可以应用钾离子结合剂；心率减慢（<50次 $/\mathrm{min}$ ）时：完善心电图检查，停用其他影响心率的药物，出现高度房室传导阻滞时采取适当措施处理；应用MRA时血钾水平 $\cdot{>}6.0\;\mathrm{mmol/L}$ 时考虑停用）

3. 铁缺乏和贫血。铁缺乏在心衰患者中很常见，心衰患者铁缺乏原因包括铁丢失过度，铁摄入不足以及铁利用障碍，约 $40\%{\sim}50\%$ 的CHF 患者和高达 $80\%$ 的AHF 患者存在铁缺乏。无论是否合并贫血，铁缺乏均可影响心肌和骨骼肌的能量代谢，造成循环系统失调，运动能力受损和衰弱等，从而导致心衰恶化，与反复心衰住院及高心血管和全因死亡风险独立相关。在心衰患者中，当血清铁蛋白 ${<}100~\mathrm{ng/mL}$ 时称为“绝对铁缺乏”，血清铁蛋白在 $100{\sim}300\;\mathrm{ng/mL}$ 且转铁蛋白饱和度（transferrin saturation， TSAT） ${<}20\%$ 时，称为“功能性铁缺乏”。铁缺乏和贫血均与心衰的严重程度和不良预后密切相关。铁缺乏可以独立于贫血存在。建议心衰患者定期进行铁缺乏和贫血的筛查，包括血常规、血清铁蛋白浓度和TSAT（Ⅰ类推荐，C 级证据）。若存在铁缺乏和贫血，应积极寻找病因。目前，FAIR‑HF 研究［455］及CONFIRM‑HF 研究［456］结果显示，静脉注射羧基麦芽糖铁（ferric carboxymaltose， FCM）和异麦芽糖苷酐铁可以改善合并铁缺乏的慢性HFrEF（LVEF ${\tt\backslash}{\tt\leqslant}45\%$ ）患者的心衰症状、运动耐量和QoL，可能降低心衰恶化住院风险。在AFFIRM‑AHF 研究［457］中 $\mathrm{LVEF}{<}50\%$ 且合并铁缺乏的AHF 住院患者，FCM 降低了首次心衰住院或心血管死亡和总心衰住院的复合终点风险，且安全性良好。研究显示，静脉补充异麦芽糖苷酐铁可以通过改善骨骼肌能量代谢来改善心衰患者的活动耐量。IRONMAN 研究［458］纳入 $\mathrm{LVEF}{\leqslant}45\%$ 合并铁缺乏的心衰患者，结果显示，平均随访2.7 年，经过预先设定的 COVID‑19 敏感性分析后，与常规治疗组相比，异麦芽糖酐铁治疗可以显著降低心衰住院和心血管死亡风险 $24\%$ ，显著降低心衰、卒中或心肌梗死住院或心血管死亡的风险。但是，最新发表的HEART‑FID 研究［459］结果显示，与安慰剂比较，静脉补充FCM 不能显著降低 $\mathrm{LVEF<}40\%$ 的HFrEF患者12 个月内全因死亡或心衰住院的复合终点风险。荟萃分析结果显示，与安慰剂比较，静脉注射FCM 或异麦芽糖酐铁可以降低 $\mathrm{LVEF}{\leqslant}45\%$ 的CHF患者的心血管复合终点，降低心衰住院和心血管死亡的复合终点事件风险达 $25\%$ ，对心血管死亡和全因死亡无影响［460］。补铁治疗的获益与是否存在贫血无关。目前，对于合并铁缺乏的有症状的HFrEF和HFmrEF 患者，推荐静脉补充铁剂，以缓解心衰症状，改善QoL（Ⅰ类推荐，A 级证据），应该考虑静脉应用FCM 或异麦芽糖酐铁，降低心衰住院风险

（Ⅱa 类推荐，A 级证据）。不推荐应用口服铁剂治疗心衰患者的铁缺乏。心衰伴有贫血的患者，促红细胞生成素刺激因子会增加血栓栓塞风险，且不降低心衰死亡风险，如果无其他适应证，不推荐使应用（Ⅲ类推荐，B 级证据）。静脉补铁治疗在HFpEF患者中尚缺乏数据，正在进行的临床试验有望为HFpEF患者静脉补充铁剂的临床获益提供证据。

4. 甲状腺功能异常。甲状腺功能减退（甲减）和甲状腺功能亢进（甲亢）均可能增加心衰风险。甲状腺激素可通过调节心肌收缩力、心率、外周血管阻力等影响心脏功能。甲减是CAD 的危险因素，而甲亢可引起房颤。而心血管疾病药物如胺碘酮，亦可以导致甲状腺功能异常。心衰合并甲状腺功能异常，如亚临床甲减，低T3 综合征的患者预后较差。因此，所有心衰患者均应接受甲状腺功能的评估［461］。甲状腺激素替代治疗在心衰合并亚临床甲减患者中的疗效尚不明确，目前认为，当促甲状腺激素（thyroid‑stimulating hormone， TSH）>10 mIU/L，特别是年龄 ${<}70$ 岁的人群，需接受甲状腺激素替代治疗。TSH 7\~10 mIU/L时也可以考虑予以纠正。

5. 肥胖。肥胖是HFpEF 患者的常见合并症之一，在HFpEF 患者中，肥胖与非肥胖患者相比，病理生理机制明显不同，HFpEF 合并肥胖可能是HFpEF的一种亚型。在心衰合并肥胖患者中，还存在“肥胖悖论”，即超重或轻中度肥胖的心衰患者的预后优于消瘦尤其是体质量过轻的心衰患者，但是这一现象可能受其他因素影响。由于BMI 未将身体组分（骨骼肌与脂肪）考虑在内，腰围或腰臀比则受肌肉质量的影响较小，所以在评估肥胖时，建议在BMI基础上再测量腰围或腰臀比，尤其是对于女性患者［462］。治疗方面，肥胖HFpEF 患者通过限制热量摄入、增加运动、减轻体质量，可以改善QoL，提高运动耐量。

6. 虚弱、肌少症和恶液质。1）心衰和虚弱互相影响。荟萃分析结果显示，心衰患者虚弱的患病率高达 $45\%$ ，比非心衰患者高6倍［463］。心衰合并虚弱患者的功能受损更严重、QoL 更差，虚弱与心衰患者死亡、住院风险增加及住院时间较长等不良预后相关。临床上可以通过基于临床、心理认知、功能和社会等多维度筛查和评估，早期识别虚弱患者，并加强心衰合并虚弱患者的多学科管理，注重心衰合并虚弱患者的教育、营养干预、康复运动、合并症治疗和随访等，从而减少虚弱对心衰的影响。REHAB‑HF 研究［464］结果显示，基线虚弱的ADHF

患者对机体康复干预的反应较虚弱前期的患者更为显著。2）肌少症主要表现为全身肌量减少、肌肉质量低、肌力下降、肌肉功能减退等。研究显示，约 $20\%{\sim}50\%$ 的心衰患者合并肌少症，肌少症与心衰患者的运动耐量和QoL降低、虚弱和恶病质的发生及不良预后相关。因此，推荐对心衰患者早期进行肌少症筛查。目前，肌少症的有效治疗策略包括阻抗运动训练和营养支持。小规模研究显示，睾酮、生长激素、生长激素释放肽受体激动剂等合成代谢化合物可以改善心衰患者运动能力和肌肉力量［465］，但尚无数据表明肌少症的治疗可以改善心衰预后。3）约 $5\%{\sim}15\%$ 的心衰患者合并恶液质，与功能能力降低和生存率降低相关。主要临床特征是12 个月内（或更短）在无水肿的情况下体质量减轻 ${\it>}5\%$ ，伴有或不伴有脂肪量减少的肌肉损失，可能与虚弱并存，需除外其他非心脏原因。

7. 高尿酸血症和痛风。高尿酸血症与心衰患者症状和预后均密切相关，心衰患者合并高尿酸血症者高达 $50\%$ ，血尿酸水平每增加 $1~\mathrm{mg/dL}$ ，心衰发病风险增加 $19\%$ ，心衰患者全因死亡风险增加 $4\%$ ，复合终点事件发生风险增加 $28\%^{\left[466\right]}$ 。利尿剂的应用可以引起或加重高尿酸血症。目前尚无证据表明降尿酸治疗可以改善心衰患者的症状或预后。CARES 研究［467］结果显示，在痛风合并心血管疾病（心衰占 $20\%$ ）的患者中，别嘌呤醇治疗组的全因死亡和心血管死亡风险均低于非布司他治疗组，因此，对于无禁忌证的心衰合并痛风患者，可以考虑首选别嘌呤醇治疗。但部分患者应用别嘌呤醇后可能会出现严重不良反应如严重皮肤反应、嗜酸性粒细胞增多和全身性症状，因此，如果条件允许应在治疗前进行HLA‑B\*5801 基因检测。此外，有研究显示，苯溴马隆对心衰患者的血液动力学无恶化影响［468］，因此也可以考虑应用。当心衰患者急性痛风发作时，建议首选秋水仙碱，但是在严重肾功能不全的患者中慎用，透析患者则禁用。非甾体类抗炎药会恶化肾功能并导致ADHF，故不推荐应用。

8. 电解质紊乱。心衰患者常合并电解质紊乱或离子异常，与心衰患者的不良预后密切相关，并影响心衰患者的药物治疗，及时发现和管理心衰患者合并的离子异常，维持电解质平衡，具有重要的临床意义。1）钾离子异常：钾离子异常在心衰患者中十分常见，血钾水平与死亡率呈U 型曲线关系，在 $4.0{\sim}5.0\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 的理想范围内时死亡风险最

低［469］。低钾血症：定义为血钾 $<\!3.5\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 。低钾血症常由利尿剂引起，可以导致致死性室性心律失常并增加心血管死亡风险。对于正常低值血钾（ $3.5{\sim}{<}4.0\;\mathrm{mmol/L}$ ）的患者也需要适量补钾。治疗措施包括口服钾补充剂、RAS 抑制剂、保钾利尿剂等。同时要注意补镁，因低钾常伴有低镁，同时补钾、补镁（如应用门冬氨酸钾镁）可以降低心律失常的发生风险，且机制协同互补。高钾血症：定义为血钾 ${>}5.5\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，血钾 ${>}5.0{\sim}5.5\;\mathrm{mmol/L}$ 为正常高值血钾。CKD 和应用RAS 抑制剂的患者容易引起高钾血症。高钾血症是导致肾脏病和心血管疾病患者减量、停用甚至不能应用RAAS 抑制剂的主要原因之一，削弱了这些药物带来的生存获益。高钾血症的处理措施包括 $\textcircled{1}$ 饮食及药物调整，限制钾含量高的食物摄入，减量或停用补钾药物、RAAS 抑制剂等。 $\textcircled{2}$ 应用葡萄糖 $^{\cdot+}$ 胰岛素或碳酸氢钠（适用于合并代谢性酸中毒的高钾血症患者），促进钾离子向细胞内转移。 $\textcircled{3}$ 促进钾离子排泄，应用袢利尿剂（适用于合并高钾血症伴有容量超负荷的患者），阳离子交换树脂（聚磺苯乙烯），新型钾结合剂（如环硅酸锆钠ZS‑9 和Patiromer），适用于伴或不伴有CKD的心衰患者的高钾血症的治疗和维持，也可用于RAAS 抑制剂导致的高钾血症，并提高RAAS 抑制剂的耐受剂量。尽量避免停用RAAS 抑制剂，当药物治疗后持续血钾 ${>}5.0\;\mathrm{mmol/L}$ ，再考虑停用RAAS 抑制剂并继续应用降钾药物。 $\textcircled{4}$ 合并心电图异常改变时，可以应用葡萄糖酸钙直接对抗血钾过高对细胞膜极化状况的影响，稳定心肌细胞激动电位，但不会降低血钾浓度。 $\textcircled{5}$ 血钾 ${>}7.0\;\mathrm{mmol/L}$ ，药物治疗无效，尤其伴有肾功能不全或容量超负荷的患者，推荐血液净化治疗。2）钠离子异常：血钠正常值参考范围为 $135{\sim}145\;\mathrm{mmol/L}$ ，心衰患者血钠在 $140{\sim}145\;\mathrm{mmol/L}$ 时，5 年死亡风险较低［470］。低钠血症或高钠血症均与心衰患者不良预后相关，包括心衰住院及死亡风险增加等。低钠血症：定义为血钠 ${<}135\;\mathrm{mmol/L}$ 。处理措施如下： $\textcircled{1}$ 血钠 $<$ $130\;\mathrm{mmol/L}$ ：急性低钠血症推荐静脉输注高渗氯化钠，4\~6h 复查，直至血钠 $\geqslant\!130\;\mathrm{mmol}/\mathrm{L},24\mathrm{h}$ h 内血钠上升不超过 $8{\sim}10\;\mathrm{mmol/L}$ ，血钠纠正过快时容易造成脑组织脱髓鞘改变。 $\textcircled{2}$ 血钠 $130{\sim}135\;\mathrm{mmol/L}$ ：控制入液量并保持出入量的负平衡；增加食物中氯化钠摄入量；应用袢利尿剂是治疗高容量低渗性低钠血症的一线药物；心衰主要合并稀释性的低钠血症，主要由于AVP 分泌增多的水潴留引起，治疗上

需要限水及应用 $\mathrm{V}_{2}$ 受体拮抗剂。EVEREST 研究［471］结果显示，托伐普坦能快速有效降低患者的体质量，并在整个研究期间维持肾功能正常，对患者的长期预后无不良影响，意向性亚组分析结果显示，对心衰伴有低钠（血钠 ${<}130\;\mathrm{mmol/L}$ ）患者可以降低心血管死亡风险。高钠血症：定义为血钠> $145\;\mathrm{mmol/L}$ 。根据细胞外容量状态选择补液或利尿等不同的方式，严重者采用血液净化治疗。 $\textcircled{1}$ 低容量高钠血症：初始补充等张（ $(0.9\%)$ ）盐水，后续补充低张晶体溶液 $\textcircled{2}$ 等容量高钠血症：补充自由水； $\textcircled{3}$ 高容量高钠血症：给予呋塞米。补液方式轻症患者经口服途径补充，重症患者经静脉补充，注意补液速度不宜过快，并密切监测血钠水平。3）镁离子异常。正常血镁浓度为 $0.75{\sim}1.25\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}_{\odot}$ 。镁离子异常（定义为血镁浓度 $<\!0.75\;\mathrm{mmol/L}$ 或 $>$ 1.25 mmol/L）多见于心功能恶化的心衰患者，可能与复杂室性心律失常及死亡风险增加有关［134］。低镁血症：治疗应首先寻找和处理可能病因，然后首选口服镁剂（如门冬氨酸钾镁），对于重度低镁血症或者症状明显、血液动力学不稳定、严重心律失常等，应静脉补充硫酸镁。高镁血症：相对少见。心衰患者一旦出现高镁血症，应立即停用含镁药物，肾功能正常的轻度高镁血症，无需特殊治疗；严重高镁血症或有明显神经肌肉或心血管症状者，推荐应用葡萄糖酸钙或 $10\%$ 氯化钙缓慢静脉注射。（4）低氯血症：定义为血氯浓度 ${<}96\;\mathrm{mmol/L}$ 。血清氯可能在控制肾素分泌和对袢利尿剂或噻嗪类利尿剂的反应中起直接作用，是心衰患者死亡风险增加的预测因素。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可增加氯的重吸收，促使肾单位近端小管中碳酸氢盐和钠的排泄量增加，对有利尿剂抵抗的重症心衰患者，可提高血清氯离子水平和利尿。ADVOR 研究［334］结果提示，在ADHF 患者的袢利尿剂治疗中加入乙酰唑胺可有效缓解充血。

9. SAS。SAS 在心衰患者中十分常见，与患者的不良预后密切相关。中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea， CSA）和阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea， OSA）是心衰患者中常见的类型，两者可以同时发生，但治疗方法不同。OSA 是HFpEF 患者常见的SAS 类型，而CSA 是HFrEF 患者常见的SAS 类型］。白天嗜睡的心衰患者或可疑SAS时，应该考虑进行多导睡眠呼吸监测以明确诊断和区分类型（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。对于心衰合并OSA 的患者，应该考虑CPAP 治疗改

善患者的睡眠质量和日间思睡情况（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。SERVE‑HF 研究［472］结果显示，NYHA心功能分级Ⅱ\~Ⅳ级的HFrEF 患者伴有CSA 时，给予自适应伺服通气会增加患者的全因死亡及心血管死亡风险，因此，不推荐在HFrEF 患者中应用（Ⅲ类推荐，B 级证据）。应该考虑进一步优化心衰的治疗来缓解症状和提高患者的QoL。

10. 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）。心衰与COPD 的症状有重叠，鉴别诊断存在一定困难。研究显示，约 $20\%$ 的AHF和约 $14\%$ 的CHF患者合并有COPD，合并COPD 会加重心衰症状，影响药物应用，增加患者的心衰住院风险［473］。推荐可疑COPD 患者进行肺功能检查。但是肺功能检查应该在心衰患者病情和容量状态稳定后进行，以避免肺淤血对检测结果的影响。通常，心衰治疗药物在COPD 患者中具有良好的耐受性。虽然β 受体阻滞剂可能导致个别COPD 患者的肺功能恶化，但是在COPD 或哮喘患者中均不应视为绝对禁忌证，可以应用心脏选择性β受体阻滞剂，如比索洛尔或美托洛尔。对哮喘1稳定期的HFrEF患者，可以考虑在专科医生的指导下，从小剂量开始，并密切观察气道阻塞症状。对于高心血管风险的COPD 患者，吸入糖皮质激素和 $\upbeta$ 肾上腺素能激动剂不影响心血管预后。而且，COPD的良好管理甚至可以改善心脏功能。

11. 焦虑和抑郁。焦虑和抑郁在心衰患者中很常见，其中，焦虑的患病率达 $13\%$ ，抑郁的患病率为 $22\%$ 。焦虑和（或）抑郁可以通过激活神经内分泌系统，诱导炎症反应，促进心衰的进展。严重抑郁与心衰患者再住院和死亡风险增加相关。因此，推荐定期筛查和评估心衰患者的焦虑和抑郁。认知行为干预可以改善心衰患者的抑郁症状，但是对于预后无影响。选择性5 羟色胺再摄取抑制剂可以改善抑郁症状，SADHART‑CHF 研究［474］和MOOD‑HF 研究［475］结果分别证实了舍曲林和艾司西酞普兰的安全性，但是在改善症状和预后方面与安慰剂相比均无显著优势。三环类抗抑郁药物可以导致低血压、心功能恶化和心律失常，因此，心衰患者应该避免应用。

12. 认知障碍。荟萃分析结果显示，心衰患者认知障碍的患病率约为 $43\%^{[476]}$ 43% 。心衰合并认知障碍患者的治疗依从性更差，自我管理能力和疾病意识更低，认知障碍也是心衰患者死亡和再住院风险增加的独立危险因素。可以采用简易精神状态检

查、蒙特利尔认知评估量表筛查心衰合并认知障碍患者，根据心衰患者认知功能水平，提供个性化的出院后管理计划。

13. 自身免疫性疾病。自身免疫性疾病中，系统性硬化症、系统性红斑狼疮和类风湿关节炎患者的心衰风险增高，分别是一般人群发病的7.26 倍、3.15 倍和1.39 倍［477］。心衰类型均以HFmrEF 和HFpEF 为主。治疗药物中，包括糖皮质激素、氯喹或羟氯喹在内的常规药物治疗均可能增加心衰风险，即使是较低剂量的糖皮质激素。肿瘤坏死因子抑制剂治疗也可能增加心衰风险。传统心血管危险因素不能完全解释其心衰风险，系统性炎症与心衰事件密切相关［475］。心肌纤维化和炎症可能是心衰的病因。即使无临床心衰症状，部分患者CMR检查仍提示心肌纤维化和炎症。治疗方面，应该避免心脏毒性药物的应用，强化原发免疫疾病的治疗，静脉应用免疫球蛋白可能有临床获益。

14. 高脂血症。他汀类药物在已经接受治疗的CAD 和高脂血症的心衰患者中可以继续应用。CORONA 研究和GISSI‑HF 研究的荟萃分析结果显示，他汀类药物可以带来心衰住院率的降低及心肌梗死发生率的轻度降低［478］。这两项研究及24 项RCT 的荟萃分析结果显示，他汀类药物治疗对HFrEF 患者的心血管疾病风险无显著减低，不建议在没有其他适应证（如CAD）的心衰患者中常规应用他汀类药物。

十七、特殊心衰人群管理

（一）肿瘤患者

肿瘤和心衰可以同时发生，两者有共同的危险因素。肿瘤治疗的心脏毒性，特别是心肌损伤、心肌病和心衰，可以导致肿瘤治疗中断，显著影响患者的短期和长期预后。另外心衰或心肌病病史也是患者接受肿瘤治疗的高危因素，限制患者接受进一步抗肿瘤治疗的机会。

1. 肿瘤治疗相关心功能不全（cancer therapy‑related cardiac dysfunction， CTRCD）。评估主要依据LVEF、GLS 降低及心脏生物标志物升高（表33）。常见的引起CTRCD 的药物包括蒽环类、抗人类表皮生长因子受体2 单克隆抗体；ICIs 可引起心肌损伤和心肌炎，严重者可引起心功能不全，ICIs 也可引起非炎症性心衰；其他如嵌合抗原受体T 细胞和肿瘤浸润淋巴细胞治疗等也可引起CTRCD（1）CTRCD 的危险因素：包括年龄 $\scriptstyle{\geqslant60}$ 岁，病史中有CAD、高血压、T2DM、心肌病、既往蒽环类

药物治疗、既往胸部放疗、cTn 水平升高等。（2）评估和监测：推荐有心血管病病史或危险因素、既往曾接受心脏毒性药物治疗、计划接受肿瘤治疗的患者评估基线心血管病风险，并且最好由在肿瘤心脏病学方面有经验的心脏病专家进行（Ⅰ类推荐，C级证据）。应该考虑在有心血管病危险因素或接受潜在心脏毒性抗肿瘤治疗的患者中监测心功能，有助于早期识别CTRCD（IIa 类推荐，B 级证据）。 $\textcircled{1}$ 心脏生物标志物：主要包括NPs 和cTn。NPs 可以应用于CTRCD 的诊断、识别、预测心衰的发生及预后评价。cTn可用于CTRCD风险识别及诊断。推荐动态监测cTn/hs‑cTn 和BNP/NT‑proBNP 水平用于接受潜在心肌损伤抗肿瘤治疗的患者的危险分层及预后评估（Ⅰ类推荐，A 级证据）。所有接受潜在心肌损伤抗肿瘤治疗的患者应该考虑动态监测 cTn/hs‑cTn 和BNP/NT‑proBNP 水平用于心衰的预测（IIa 类推荐，B 级证据）。 $\textcircled{2}$ 影像学评价：推荐所有拟接受潜在心肌损伤抗肿瘤治疗的患者对基线心脏功能进行评价，包括LVEF 和左心室舒张功能、GLS 定量评估等（Ⅰ类推荐，A 级证据）。应该考虑GLS 成像用于左心室收缩功能的基线评估和治疗过程中的连续监测（IIa 类推荐，C 级证据）。（3）治疗：对于发生CTRCD 患者，推荐进行多学科团队（multidisciplinary team， MDT）讨论，讨论肿瘤治疗暂停、终止或继续进行的风险和获益，以决定最佳肿瘤治疗策略（Ⅰ类推荐，C 级证据）。在有CTRCD 风险的患者中，开始应用ACEI 或ARB 和β受体阻滞剂用于一级预防的获益尚不确切（IIb 类推荐，C 级证据）。依据LVEF、GLS 降低及生物标志物升高的水平采取不同临床处理建议（表33）。经治疗后完全康复，且超声心动图检查和心脏生物标志物检测正常者，经MDT 讨论是否停止心血管药物治疗。对于中、重度CTRCD 患者，由于心衰复发率高，一般建议继续长期应用心血管药物治疗。（4）长期管理：建议曾有CTRCD 的患者，长期监测超声心动图和心脏生物标志物水平，评估心脏功能。CTRCD 是导致这些肿瘤幸存者晚年死亡率的重要因素。从12 个月开始，建议每年进行一次筛查和可纠正的心血管危险因素管理，所有出现心血管症状的患者均应进行心脏病学评估。2. ICIs相关心肌损伤和心肌炎。ICIs相关亚临

床心肌损伤可表现为只有cTn 水平升高，心电图、超声心动图或CMR 检查均未见明显异常，也没有明确的心脏相关的临床症状。ICIs 相关心肌炎有

表33 肿瘤治疗相关心肌损伤的临床处理建议

|类别|肿瘤治疗相关心肌损伤|肿瘤治疗相关心肌损伤||| |---|---|---|---|---| ||肿瘤治疗相关心肌损伤|肿瘤治疗相关心肌损伤||| |肿瘤治疗相关|LVEF下降至||||

注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；cTn为心肌肌钙蛋白；GLS为整体纵向应变；ICIs为免疫检查点抑制剂；LVEF为左心室射血分数；MDT为多学科团队；NPs为利钠肽类

心肌炎的临床表现，新发的cTn 水平升高或显著升高，心电图和（或）超声心动图检查异常，同时CMR检查和（或）EMB 检查结果显示活动性心肌炎表现，且除外ACS和急性感染性心肌炎。暴发性心肌炎除上述表现外，伴血液动力学不稳定、需要无创或有创机械通气治疗的心衰，伴或不伴完全性或高度房室传导阻滞和（或）严重的室性心律失常。（1）评估和监测 $\textcircled{1}$ 心脏生物标志物：约 $90\%$ 的ICIs相关心肌炎患者出现cTn 水平升高［479］。cTn 也可用于预后评价［480］。推荐对于临床怀疑ICIs 相关心肌炎的患者，检测cTn/hs‑cTn 水平用于ICIs 相关心肌炎的诊断和鉴别诊断（Ⅰ类推荐，A 级证据）。应该考虑动态监测cTn/hs‑cTn 水平用于指导ICIs 相关心肌炎的治疗（IIa类推荐，B级证据）。 $\textcircled{2}$ 影像学评价：对于临床可疑的ICIs相关心肌炎患者应进行超声心动图和CMR 检查协助诊断，CMR 检查采用改良的Lake Louise 标准。推荐心电图和心血管影

像学（超声心动图和CMR 检查）诊断ICIs 相关心肌炎（Ⅰ类推荐，B 级证据）。 $\textcircled{3}$ EMB：如果疑诊ICIs相关心肌炎，但在心脏影像学和生物标志物检查后未得到证实，则应考虑在有经验的医学中心进行EMB 来确诊（IIa 类推荐，C 级证据）。2）治疗：对于稳定的ICIs相关亚临床心肌损伤，因糖皮质激素治疗获益与风险不明确，推荐继续进行监测。对于不稳定的ICIs 相关亚临床心肌损伤，建议暂停ICIs 治疗（Ⅰ类推荐，C 级证据），并且口服糖皮质激素治疗，逐渐减量，直至cTn 水平恢复至基线水平后停用［481］。对于临床可疑的ICIs 相关心肌炎患者建议暂停ICIs 治疗（Ⅰ类推荐，C 级证据）。对于暴发性心肌炎和非暴发性心肌炎（有症状但稳定），在最初3\~5 d内，一旦认为可能，应尽快开始静脉糖皮质激素治疗以降低心血管事件风险（Ⅰ类推荐，C 级证据）481］。如果在最初 $24\!\sim\!72\mathrm{~h~}$ 内出现临床改善，则可以改用口服糖皮质激素（IIa 类推荐，C 级证据）。

难治性患者及糖皮质激素耐药患者，应该考虑加用二线免疫抑制剂治疗，降低患者的死亡风险（IIa 类推荐，C级证据）。ICIs相关心肌炎合并心功能异常的治疗参考CTRCD 的管理。在ICIs 相关心肌损伤或心肌炎恢复并停止口服糖皮质激素治疗后，建议MDT 讨论，以评估是否重新开始ICIs 治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）。

（二）女性心衰患者

与男性相比，女性心衰患者的流行病学、病因、疾病特点、药物疗效及预后存在特殊性。非传统心血管危险因素如焦虑、抑郁、应激、照顾者压力和家庭收入低，导致女性更容易发生心血管疾病和心衰。有过早绝经史的女性发生心衰的风险增加；更年期年龄越小，心衰风险越高；12 岁以下初潮、生育≥3 个孩子、经历难产的女性心衰风险更高。女性患病率高于男性，且45\~54 岁年龄组女性患病率明显高于男性。由于心脏的结构、功能、代谢、血管老化和免疫系统生物学的性别差异，女性发生HFpEF 的风险比男性高2.8 倍，女性心衰住院死亡率呈下降趋势。 $90\%$ 的应激性心肌病发生于女性。应用化疗药物或饮酒的女性发生心衰的风险更高。HFrEF 女性对ACEI、ARB 和 $\upbeta$ 受体阻滞剂的治疗更敏感，但发生药物不良反应的风险为男性的 $1.5\sim$ 1.7 倍。女性服用ACEI 咳嗽的发生率约为男性的3 倍。SGLT‑2 抑制剂对女性心血管结局的改善与男性一致，但是需要注意SGLT‑2 抑制剂增加女性生殖器感染的风险（女性 $10\%$ 比男性 $2.6\%$ ）。应用地高辛的患者 $\mathrm{SDC}{>}1.2~\mathrm{ng/mL}$ 时女性患者的全因死亡率高于男性。心衰合并房颤CHADS‑VASc 评2 2分 ${\geqslant}3$ 的女性给予抗凝治疗，女性患者ICD植入后并发症发生率高于男性，应格外关注手术策略、术中操作、围术期管理及远期随访。

（三）妊娠与心衰

PPCM 为既往无心肌病患者在妊娠晚期至产后数月内发生心衰 $\mathrm{LVEF}{<}45\%$ ，且排除了其他原因导致的心衰［307］。PPCM 的危险因素包括：年龄>30 岁、多胎多产、家族史、先兆子痫或子痫、贫血、高血压、T2DM、肥胖和长时间保胎等。影响预后的因素包括：LVEF $\mathord{\mathrm{\check{<}}}30\%$ 、LVEDD>60 mm 和右心室受累等。PPCM 预后好于其他HFrEF，心功能恢复率在不同的研究从 $23\%{\sim}78\%$ 不等，恢复可发生在前3\~6个月，也可延长至2年。

妊娠期禁忌应用的药物：ACEI、ARB、ARNI、MRA、伊伐布雷定、SGLT‑2 抑制剂和维立西呱

（Ⅲ类推荐，C 级证据）。可以应用的药物：β1 高选择性的β 受体阻滞剂（如美托洛尔）、地高辛、呋塞 米、肼苯哒嗪、口服硝酸盐和甲基多巴。因有氰化物中毒风险不宜应用硝普钠，肾上腺素能药物也可能有害。需要正性肌力药或血管收缩药支持的严重心衰和CS 患者，应紧急剖宫产并立即应用MCS。急性PPCM 且LVEF $\backsim\!35\%$ 应用溴隐亭可能有效，但增加血栓栓塞事件（IIb 类推荐，B 级证据），应停止哺乳并应用预防性或治疗性抗凝［307］。妊娠期应监测症状、体征、血压及 $\mathrm{{SaO}}_{2}$ 等，应用BNP 或NT‑proBNP、心电图、超声心动图、胎儿超声和胎儿监测进行详细的评估，必要时可行CMR 平扫。分娩方式应该在孕35 周左右由多学科团队（心脏科医生、产科医生和麻醉师）制定计划并与患者协商［307］。

产后能否哺乳有争议，应个体化处理。LVEF< $35\%$ 或NYHA 心功能分级III 或Ⅳ级的患者不推荐哺乳。不哺乳可以应用所有的抗心衰药物。哺乳期可以应用的药物：袢利尿剂、美托洛尔、肼苯哒嗪或硝酸酯类药物、地高辛、ACEI（如那普利、贝那普利、卡托普利）、MRA（如螺内酯）、LMWH、华法林。禁止应用的药物：SGLT‑2抑制剂、ARB、ARNI、伊伐布雷定、维立西呱、曲美他嗪及DOACs ［307， 482］。抗心衰药物至少应持续应用至心功能完全恢复后的12\~24 个月，GDMT 可能需要长期用药，但证据不足。妊娠期和产后早期血栓栓塞发生率增加，LVEF 显著降低的患者心腔血栓形成风险显著增高。围生期 $\mathrm{LVEF}{<}30\%$ 的AHF 患者可以考虑进行抗凝治疗，特别是在产后高凝状态最为明显的前6\~8 周，但疗效和安全性尚不明确（IIb 类推荐，C 级证据）。对于影像学检查发现有心腔内血栓或临床有系统性血栓栓塞证据或心衰合并房颤的患者，建议给予治疗剂量的抗凝方案。在妊娠的前3 个月和最后3 个月应用LMWH，妊娠中期可以应用华法林或LMWH，避免应用DOACs［307］。

妊娠前已有严重的症状性心衰、LVEF 中度至重度降低、左心室流出道梗阻和（或）PH 的患者应避免妊娠。LVEF 未恢复到 $50\%{\sim}55\%$ 以上的患者应避免再次妊娠，即使恢复正常后再次妊娠也可能复发。PPCM 患者再次妊娠可能会导致左心室功能进一步降低、产妇死亡和胎儿不良结局［483］。

（四）老年心衰患者

心衰的发病率随年龄增长而增加。研究显示，心衰发病率在60 岁以后显著增加。相比其他低龄

患者，老年心衰人群有其独特的临床特点：（1）HFpEF 在老年特别是高龄患者中更为常见，其发病率随年龄增加，且增长趋势超过HFrEF（2）多种心脏和心脏外合并症，显著影响患者的临床表现，使得临床诊断在老年患者中较为复杂，同时存在的合并症可能延迟诊断并间接改变预后；3）血NPs 检测及超声心动图检查等在老年心衰患者诊断中特异性降低。

对于老年心衰患者的管理，当前循证医学证据仍然较为缺乏。老年心衰患者的诊治和管理有如下特殊性：1）老年患者更易发生电解质及酸碱平衡紊乱。除非失代偿期，钠盐摄入应采取个体化管理，避免发生低钠血症；2）虚弱、抑郁、认知障碍等老年综合征的发生率显著升高，注意及时诊断及监测，寻找可逆诱因，通过营养干预及心理支持等综合评估和多学科管理方式进行及时识别和有效纠正；3）简化和优化药物种类和剂量，监测药物长期应用在老年患者中的副作用，尤其是超高龄患者；（4）老年心衰患者合并更多的心血管和非心血管合并症，应重视合并症的管理，如常见的房颤、CKD、铁缺乏和维生素D 缺乏等；5）重视对患者及其家庭的随访和支持。

（五）儿童心衰患者

与成年心衰相比，儿童心衰的机制和治疗方面的研究进展相对滞后。病因方面，儿童心衰主要是由先天性心脏病及心肌疾病引起。在儿童心肌病中，以DCM 最为多见（占 $50\%$ ），HCM次之（占 $35\%\sim$ $50\%$ ），限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy， RCM）相对少见（不足 $5\%$ ）484］。除外各种病因的特征性表现，儿童心衰患者的一般症状和体征包括生长发育不良、呼吸困难和运动耐力下降，其诊断主要基于临床症状和体征，并结合运动测试、影像学和生物标志物等检查结果。儿童心肌病患者中神经肌肉疾病、先天性代谢缺陷、线粒体病和畸形综合征的比例较高。儿童患者的管理取决于心衰病因和年龄。由于大型临床研究很难在足够数量的儿科患者中开展，目前基于循证资料的管理策略十分有限，只能借鉴成人的研究进行推论。药物治疗方面，在成人心衰中被证明有效的药物，少有获批在儿童中应用，但利尿剂，RAS 抑制剂、β 受体阻滞剂等抗心衰药物也用于儿童心衰治疗。对于心肌病患儿，应根据患儿心肌病的表型、根本病因、症状与病情进展情况给予个体化治疗［485］。相关研究的缺乏也限制了新型靶点抗心衰药物在儿童中的应

用。亟待更多针对儿童不同年龄段及不同病因的高质量的RCT 为儿童心衰的诊疗提供更安全有效的循证医学证据。

（六）高原特发心血管病患者

我国是高原大国，高原特发心血管病主要包括急性高原肺水肿（high altitude pulmonary edema， HAPE）和慢性高原心脏病。HAPE 是由于从平原快速进入高原或从高原进入更高海拔地区，肺动脉压突然升高，肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞通透性增加，液体渗漏至肺间质和（或）肺泡，严重时危及生命的高原特发病。HAPE 发病高峰在进入高原后12\~72h。多发生于初入高原的低海拔地区人群，既往有HAPE 病史的患者再入高原后容易再发。随着我国高原用氧条件的改善，HAPE 发病率已逐渐下降。HAPE 的诊断目前采用2018 版路易斯湖评分，总分 ${\geqslant}3$ 分合并头痛即可诊断［486］。未经治疗的HAPE 患者死亡率约为 $50\%$ ，是急性高原病死亡的主要原因。最关键的治疗措施是改善缺氧，包括转运到低海拔地区和吸氧（使 $_\mathrm{SpO_{2}>90\%}$ ）。如果无条件转运，可以应用便携式制氧机或便携式高压氧仓等。药物治疗包括应用糖皮质激素、利尿剂等。慢性高原心脏病是由慢性低压低氧引起的PH，伴或不伴RHF 的心脏病。超声心动图检查是首选检查方法。确诊后应尽快将患者转运至平原地区。主要的治疗措施是改善缺氧、控制呼吸道感染、纠正RHF。PH 的靶向药物是否可用于治疗高原缺氧性PH 尚不明确，目前针对波生坦和西地那非有一些有益的探索性临床证据，但是尚缺乏大样本临床研究。

十八、心衰患者长期随访

心衰患者的随访是一个研究相对缺乏的领域。随访方案需要根据患者的个体情况制定。对于症状稳定的CHF 患者，仍需强调长期且规律的随访，可适当延长患者的随访间隔为1\~2个月1次。建议每隔不超过6 个月进行随访，以监测心衰或合并症的无症状进展，确保持续优化治疗。

心衰患者的随访内容包括：1）生活方式，注意宣教，包括强调适当限制钠盐和康复运动的重要性等；2）心衰相关症状，NYHA 心功能分级，心率、心律、血压、体质量在内的基本指标，以及血常规、肝肾功能、电解质等实验室检测和超声心动图检查；（3）评估GDMT 是否已经到MTD 或目标剂量，动态监测心衰药物疗效及安全性，及时调整治疗方案。此外，进一步评估是否有ICD 及CRT指证；4）心衰

病因的治疗，包括及时处理CAD 及瓣膜性心脏病等，同时动态评估及管理心血管及非心血管合并症；5）关注患者的心理健康、精神和虚弱状态，关注患者的QoL 和运动能力，给予相关评估和治疗；（6）每年对患者进行整体评估和沟通，评估当前治疗方案和预后，制定后续治疗方案，对晚期心衰患者判断植入LVAD 或进行心脏移植的适应证、禁忌证和治疗时机。鼓励和推动在社区或基层医院对病情和治疗方案稳定的CHF患者进行随访管理。

十九、心肌病和心肌炎

（一）定义

心肌病（原发性心肌病）是一组由遗传因素和（或）环境共同作用导致心肌形态（结构）和（或）功能异常的异质性心肌疾病，需要除外其他可以导致心肌上述改变的心脏疾病（如CAD、高血压、瓣膜性心脏病和先天性心脏病）和全身性疾病及相关的心肌损害［487］。心肌炎是一种由非缺血性病因引起的心肌组织局限性或弥漫性炎性疾病［488‑489］。

（二）分类或分型

临床常用的心肌病分类或分型方法是根据心脏的形态功能表型分为DCM、HCM、RCM、ARVC和未分类心肌病五种类型，每种类型心肌病又根据主要致病因素是遗传性还是非遗传性可以分为遗传性/家族性和非遗传性/非家族性［487］。

《2023 年ESC 心肌病管理指南》将心肌病分为DCM、HCM、非扩张型左室心肌病（non‑dilated left ventricular cardiomyopathy， NDLVC）、ARVC和RCM五种类型，每种类型又根据主要致病因素是遗传性还是非遗传性可以分为遗传性/家族性和非遗传性/非家族性［487］。

（三）诊断和评估

初始评估包括病史、实验室检测、标准12 导联心电图及24h\~48h 动态心电图及心脏影像学检查等，在心脏影像学检查中，超声心动图检查是首选，有助于心肌病的诊断、监测及预后评估；CMR 检查是重要补充，可以进一步明确心肌病的诊断及预后评估；基因检测有助于心肌病的分型及家系筛查；对于部分不能明确诊断的心肌病患者，在有条件的医学中心，应该考虑EMB（表34，图13）。心肌肥厚性疾病的鉴别见表35。

（四）DCM的诊断和治疗

1. DCM 的定义：是一组可以由遗传或获得因素引起的，临床表现以左心室和（或）双心室扩大伴收缩功能障碍为典型特征的异质性心肌病；除外其他足够引起上述心脏改变的异常负荷状态（如高血压病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病）及CAD等。

2. DCM 的诊断：1）典型DCM 的诊断标准包括左心室扩大伴有左心室收缩功能减低的客观证据，前者诊断标准为LVEDD>55 mm（男性）和 ${>}50~\mathrm{mm}$ （女性）或，BSA 校正的LVEDD 指数 ${>}27~\mathrm{mm}/\mathrm{m}^{2}$ ；后者指LVEF<50%（2）孤立性左心室扩张：极少数情况下，在没有运动重构或其他环境因素情况下，出现LVEF 正常（ $\scriptstyle\mathrm{textstyleLAEP}\geqslant50\%$ ）的左心室扩张，这本身不是心肌病，可能是DCM的早期表现［487］。

3. DCM 的治疗：DCM 患者合并心衰时参照HFrEF的治疗。

（五）HCM的诊断和治疗

1. HCM 的定义：存在左心室壁厚度（伴或不伴有右心室肥厚）或质量增加，需要除外其他由于异常压力或容量负荷引起心室壁增厚的生理性或病理性因素［487， 490‑491］。

2. HCM的诊断。1）成人HCM的诊断标准包括

表34 可疑心肌病的诊断评估

|评估工具|评估内容| |---|---| |病史(包括个人史及家族史)| 心力衰竭、心律失常、晕厥等心脏疾病或全身性疾病个人史,毒性物质如酒精、化疗药物、ICIs等接触史， 心脏疾病或神经肌肉疾病、晕厥或SCD家族史 | |实验室检测| 包括利钠肽及心肌肌钙蛋白等心脏生物标志物，以及血常规（含嗜酸性粒细胞绝对值及比例）肝功能、 肾功能、甲状腺功能、肌酸激酶、铁代谢等指标 | |标准12导联心电图及动态心电图|了解特殊心电图改变,评估房性和室性心律失常| |超声心动图检查|评估心脏结构和功能、室壁运动等| | 冠状动脉CT血管成像或造影检查 心脏磁共振检查 |除外CAD| ||评估心脏结构、功能及心肌性质,延迟强化、T1 mapping、ECV及T2 mapping评估心肌纤维化| |基因检测及家系筛查|相关致病基因突变检测，对先证者的家系成员(至少3代直系亲属)开展家系筛查(包括临床评估和基因| |心内膜心肌活检及病理检查|某些特定类型心肌病的诊断和鉴别诊断|

注：CAD为冠状动脉性疾病；CT为计算机断层成像；ECV为细胞外容积；ICIs为免疫检测点抑制剂；SCD为心脏性猝死

![病史（症状、体征、家族史） 心脏及非心脏疾病、毒物（化疗、酒精、药物）、妊娠等病史，家族史， 尤其是年轻（<50岁）家庭成员心脏性猝死、心脏病、神经肌肉疾病、免 疫疾病等家族史 常规实验室检查或影像学检查 ·心肌肌钙蛋白、肝肾功能、血常规、甲状腺功能、利钠肽 ·标准12导联心电图、动态心电图检查 ·超声心动图检查 排除继发于冠心病、高血压、 ·心脏磁共振平扫及增强扫描 瓣膜性心脏病、心包炎 ·冠状动脉CT血管成像或造影检查 ·怀疑高血压患者动态血压检查 心肌活检 特殊实验室检查 基因检测 常规检查不能明确诊断时进行 怀疑特殊心肌病时建议进行肌酸激 可疑遗传性心肌病时进行 酶、血清铁及转铁蛋白、自身免疫 性疾病相关标志物、血尿免疫固定 电泳及血清游离轻链、a半乳糖苷 酶A活性检测等 特殊类型心肌病 DCM HCM RCM ARVC NDLVC ·浸润性或贮积性心肌病（心脏淀粉样变、法布雷病、Danon 病、结节病等) ·化疗或放疗相关的心肌病 ·免疫相关的心肌病 ·未分类心肌病 （注：（注：ARVC为致心律失常性右心室心肌病；CT为计算机断层成像；DCM为扩张型心肌病；HCM为肥厚型心肌病；NDLVC为非扩张型 ARVC 为致心律失常性右心室心肌病；CT 为计算机断层成像；DCM 为扩张型心肌病；HCM 为肥厚型心肌病；NDLVC 为非扩张型左心室心肌病；左心室心肌病：RCM为限制型心肌病） RCM为限制型心肌病）](https://venus-trag-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/a7e7b136-589c-46b1-873a-bf03bf7bac37/a7e7b136-589c-46b1-873a-bf03bf7bac37.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=6d16a50df28f94bf30cd1bd773c8052bad321214) 图13 心肌病的诊断流程

超声心动图、心脏CT或CMR 检查等发现 ${\geqslant}1$ 个左心室节段舒张末期的最大室壁厚度 $\mathrm{\Omega}_{\geqslant15\ \mathrm{mm}}$ 或家族性HCM中除先证者外的家庭成员或携带HCM致病基因突变个体，舒张末期的最大室壁厚度 $\geqslant\!13\mathrm{~mm}$ 。（2）梗阻性HCM 的诊断标准为静息状态下或激发试验时出现左心室流出道（left ventricular outflow tract， LVOT）的瞬时峰值压差 ${\geqslant}30\ \mathrm{mmHg}$ 。（3）终末期HCM 的诊断标准为HCM 患者出现LVEF ${<}50\%$ ，可以伴有左心室扩大（LVEDD≥55 mm）（“ 扩张型”），也可以不伴有左心室扩大（ $(\mathrm{LVEDD}{<}55\ \mathrm{mm})$ ）（“非扩张型”）491］。

3. HCM 的治疗。（1）药物治疗：症状性梗阻性HCM 的药物治疗首选无血管扩张作用的β 受体阻滞剂（如比索洛尔或美托洛尔），并滴定至MTD，改善患者症状（Ⅰ类推荐，B级证据）；对于β受体阻滞剂治疗无法耐受或有禁忌证的症状性梗阻性HCM患者，推荐应用非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米或地尔硫卓），并滴定至MTD，改善患者症状（Ⅰ类推

荐，B 级证据）；对于应用β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB 后仍有症状（NYHA 心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级）的患者，应该考虑在超声心动图监测LVEF情况下应用心肌肌球蛋白抑制剂mavacamten，并滴定至MTD，改善患者症状，可以与β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB联合（Ⅱa类推荐，A级证据），或者作为单药治疗（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。对于部分无症状的梗阻性HCM 患者，可以考虑应用β 受体阻滞剂或维拉帕米来降低LVOT 峰值压差（Ⅱb 类推荐，C级证据）；对于伴有劳力性呼吸困难症状的梗阻性HCM 患者，可以考虑谨慎应用低剂量利尿剂治疗（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。2）室间隔减容术（septal reduction therapy， SRT），主要包括外科室间隔心肌切除术（surgical septal myectomy， SSM）及经皮腔内室间隔心肌消融术（percutaneous transluminal septal myocardial ablation， PTSMA）两种方式，对于符合SRT 的适应证（最大剂量药物治疗后NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级，静息或激发

表35 心肌病的诊断和治疗

|类型|定义|诊断|| |---|---|---|---| ||||| |肌病|| 减低的客观证据,前者诊断标准为LVEDD>55mm(男性)和>包括 50mm(女性)或体表面积校正的LVEDD指数>27mm/m²;后者(1)药物治疗 指LVEF ||

注：AL 为淀粉样免疫球蛋白轻链；ATTR 为淀粉样转甲状腺素蛋白；ATTRm 为突变型淀粉样转甲状腺素蛋白；ATTRwt为野生型淀粉样转甲状腺素蛋白；CA为心脏淀粉样变；CAD为冠状动脉性疾病；CRT为心脏再同步化治疗；CT为计算机断层成像；DCM 为扩张型心肌病；GLA为半乳糖苷酶A；HCM 为肥厚型心肌病；HFrEF 为射血分数降低的心力衰竭；ICD 为植入式心脏转复除颤起搏器；LAMP2 为2型溶酶体相关膜蛋白；LVAD为左心室辅助装置；LVEDD为左心室舒张末期内径；LVEF为左心室射血分数；SCD为心脏性猝死

LVOT 峰值压差 ${\lambda}{\gtrsim}50~\mathrm{mmHg}$ ），能接受心脏外科手术的患者，推荐在有经验的医学中心，由有经验的术者行SSM（Ⅰ类推荐，B 级证据）；对于符合SRT 的适应证，但是由于高龄或严重合并症，考虑SSM 手术高危或禁忌而不能接受SSM，或不愿接受SSM 的患者，推荐行PTSMA（Ⅰ类推荐，B 级证据）作为SSM 的替代方式，主要方式为酒精室间隔消融术（alcohol septal ablation， ASA）。（3）SCD 的预防：既往发生过心脏骤停或室性心律失常导致的血液动力学不稳定或“复苏的”SCD 事件的患者，推荐植入ICD进行二级预防（Ⅰ类推荐，B级证据）；既往未发生过上述事件，但是存在 $\cdot{\geqslant}1$ 项SCD 主要危险因素（早发HCM 相关的家族史、近期不明原因晕厥、左心室极度肥厚、非持续性室速 $\scriptstyle\mathrm{clVEF}\leqslant50\%$ 、左心室心尖部室壁瘤及CMR 检查的心肌纤维化）或SCD 风险预测模型评估为高危（5 年SCD 发生风险 ${>}6\%$ ），应该考虑植入ICD 进行一级预防（Ⅱa 类推荐，B级证据）。4）终末期HCM的治疗：药物治疗参考HFrEF 的治疗，由于终末期HCM 患者SCD 的发生率高，应该考虑植入ICD 预防SCD（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。对于合并难治性心衰或反复发作室性心律失常的终末期HCM 患者，推荐进入心脏移植评估（Ⅰ类推荐，B级证据）491］。

（六）ARVC的诊断和治疗

1. ARVC 的定义：存在以右心室扩张和（或）功能障碍为主的，伴有组织学受累及心电图异常改变的心肌病，典型病理特征是心肌组织进行性丢失，被纤维或纤维脂肪组织替代［492‑493］。

2. ARVC 的诊断。诊断标准包括心室形态功能异常、心肌结构异常、复极异常、除极异常、室性心律失常、家族史或遗传检测6 大类，根据每条诊断标准对于疾病诊断的特异性分为“主要标准”和“次要标准”。诊断结果可以分为3 种类型 $\textcircled{1} $ 明确的”诊断，即满足2 条“主要标准”或1 条“主要标准 $+2$ 条“次要标准”或4 条“次要标准” $\textcircled{2} $ 临界的”诊断，即满足1 条“主要标准 $+1$ 条“次要标准”或3条“次要标准” $\textcircled{3} $ 可能的”诊断，即满足1条主要标准”，或2条“次要标准”494］。

3. ARVC 的治疗：包括改变生活方式、药物治疗、ICD 植入、导管消融术及心脏移植5 个方面。（1）改变生活方式，主要是避免参与高强度娱乐活动或运动或任何形式的竞赛性运动（Ⅲ类推荐，B 级证据）；（2）药物治疗，推荐伴有室早、室速的ARVC 患者应用β 受体阻滞剂（Ⅰ类推荐，C 级证

据），对于常规应用β 受体阻滞剂不能控制心律失常相关症状的ARVC 患者，应该考虑应用AADs，包括胺碘酮、氟卡尼、索他洛尔等（Ⅱa类推荐，C 级证据）。3）植入ICD：包括二级预防和一级预防。关于二级预防，对于发生过心脏骤停存活或导致血液动力学不稳定的室性心律失常恢复的ARVC 患者，推荐植入ICD 降低SCD 和全因死亡风险（Ⅰ类推荐，A 级证据）；对于发作血液动力学稳定室速的ARVC 患者，应该考虑植入ICD（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。关于一级预防，应该考虑根据更新的2019 年ARVC 风险计算器来个体化评估患者是否植入ICD（Ⅱa类推荐，B 级证据）；对于存在心律失常相关的晕厥、右心室射血分数 ${<}40\%$ 、LVEF<45%、非持续性室速及电生理检查的程序性刺激可以诱发持续性单形性室速的ARVC 患者，应该考虑植入ICD（Ⅱa类推荐，B 级证据）。4）导管消融术：尽管应用β 受体阻滞剂或AADs 治疗，仍发作无休止室速或植入ICD 后频繁放电的ARVC 患者，应该考虑三维电解剖标测指导下的心内膜和（或）心外膜导管消融术，以降低患者的室速负担，改善生活质量（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。但不推荐导管消融作为ARVC 的根治性治疗措施，也不推荐作为ICD 预防SCD 的替代措施（Ⅲ类推荐，C 级证据）。5）心脏移植：合并严重的难治性心衰，或者对于药物治疗、导管消融术无效，反复发生致命性室性心律失常的ARVC 患者，推荐在有经验的医学中心进行心脏移植（Ⅰ类推荐，C级证据）487， 495］。

（七）NDLVC的诊断和治疗

1. NDLVC 的定义：存在非缺血性左心室瘢痕或脂肪替代，伴或不伴有整体或局部室壁运动异常，或者存在孤立性的左心室运动减低（LVEF< $50\%$ ）不伴有心肌瘢痕。上述情况的出现不能由异常负荷状态（高血压、瓣膜性心脏病）或CAD解释［487］。

2. NDLVC 的诊断：诊断依据包括病史、实验室检查、动态心电图监测、心脏影像学及基因检测等。超声心动图检查和CMR 检查是诊断的关键。此外，运动测试、EMB 和心导管检查必要时也可以考虑。

3. NDLVC 的治疗：NDLVC 合并AHF 或CHF 及心律失常等其他临床表现时的处理遵循本指南关于AHF、CHF 及合并症部分。建议NDLVC 患者每年或当临床情况出现变化时进行动态心电图监测，以辅助风险分层和临床管理（Ⅰ类推荐，C 级

证据）。

（八）CA的诊断和治疗

1. CA 的定义：CA 是一组由特定淀粉样纤维蛋白前体发生错误折叠、聚集，形成不溶性的淀粉样纤维在心肌细胞外的间质沉积，导致心脏结构和功能异常，临床主要表现为心衰和心律失常等，常伴有多种心脏外表现的系统性淀粉样变［60‑61］。

2. CA 的分型：导致CA 的最常见的类型是免疫球蛋白轻链型CA（AL 型CA）和转甲状腺素蛋白型CA（ATTR 型CA），AL 型CA 根据受累免疫球蛋白轻链类型可以分为λ 轻链型和κ 轻链型，ATTR 型CA 根据是否存在TTR 基因致病变异，可以分为突变型（ATTRm型CA）和野生型（ATTRwt型CA）。

3. CA 的诊断：CA 的诊断流程大致分为3 步：（1）确定CA诊断，2）确定CA分型，3）根据预后分期系统进行预后评价（图14）。

4. CA 的治疗：可以分为对症治疗和病因治疗两大类，前者主要是针对CA 并发的心衰和心律失常进行治疗；后者根据CA的类型进行。1）CA 合并心衰的药物治疗：利尿剂是一线治疗，一般选择托拉塞米与螺内酯联合（Ⅰ类推荐，C 级证据），RAS抑制剂一般不用，β 受体阻滞剂慎用（Ⅱb 类推荐，C 级证据），非二氢吡啶类CCB 和地高辛禁用（Ⅲ类推荐，C 级证据）。（2）CA 合并心律失常的治疗： $\textcircled{1}$ 合并房颤或房扑患者，只要没有禁忌证，均推荐抗凝治疗，不依赖 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ ‑VASc评分结果（Ⅰ类推荐，C 级证据），但是需要密切注意出血并发症。 $\textcircled{2}$ 合并房颤或房扑的节律控制策略，药物治疗推荐应用胺碘酮（Ⅰ类推荐，C 级证据）；对症状明显或血液动力学不稳定的患者，可以选择直流电转复（Ⅰ类推荐，C 级证据），术前应常规行TEE 以除外心腔内血栓，术后注意并发症发生情况；对特定选择的患者可以考虑导管消融术（Ⅱb类推荐，C 级证

据），尤其疾病早期阶段治疗可能更有效。 $\textcircled{3}$ 合并心脏传导异常的患者，尤其是既往有过晕厥前兆或晕厥病史患者，可以考虑适当放宽心脏起搏器植入指征，减少症状性心动过缓事件的发生（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。3）病因治疗：AL 型CA 的病因治疗主要是抗浆细胞治疗，目前常用的方案为抗CD38单克隆抗体达雷妥尤单抗联合蛋白酶体抑制剂硼替佐米及地塞米松治疗（Ⅰ类推荐，B 级证据）。ATTR型CA的病因治疗目前主要是应用TTR蛋白四聚体稳定剂氯苯唑酸（Ⅰ类推荐，B 级证据）。

（九）心肌病的诊断和治疗汇总心肌病的诊断和治疗汇总见表35。

（十）心肌炎的诊断和治疗

1. 心肌炎的评估［489］：见表36。

2. 心肌炎的诊断（表37）：（1）“可能的”心肌炎：需同时满足 $\textcircled{1}$ 心肌炎的临床表现 $\textcircled{2}$ 心肌损伤标志物升高 $\textcircled{3}$ 除外显著CAD 或ACS（2“很可能的”心肌炎：需同时满足 $\textcircled{1}$ 心肌炎的临床表现， $\textcircled{2}$ 心肌损伤标志物升高 $\textcircled{3}$ 心电图或超声心动图检查符合心肌炎改变； $\textcircled{4}$ 除外显著CAD 或ACS；（3“确诊的”心肌炎：需同时满足 $\textcircled{1}$ 心肌炎的临床表现 $\textcircled{2}$ 心肌损伤标志物升高 $\textcircled{3}$ 心电图或超声心动图检查符合心肌炎改变 $\textcircled{4}$ CMR 或EMB 检查符合心肌炎改变 $\textcircled{5}$ 除外显著CAD或ACS。

依据病程时长，心肌炎可以分为急性心肌炎（发病 ${<}30\ \mathrm{d}$ ）、慢性活动性心肌炎（发病 $\mathrm{\Sigma}_{\geqslant30\mathrm{~d~}}$ ）及慢性炎症性心肌病（发病 ${\geqslant}30\textup{d}$ ）。1）急性心肌炎患者通常表现为心肌急性损伤，病理检查可见炎症细胞浸润、心肌细胞损伤（坏死、变性）及水肿。2）慢性活动性心肌炎中可观察到有炎症细胞浸润和心肌细胞损伤的慢性状态（心肌细胞变性或坏死伴周围炎性细胞浸润），发病方式可能不明确，也可能由急

表36 可疑心肌炎的诊断评估

|评估工具|主要发现| |---|---| |临床表现|急性或新发的胸痛、呼吸困难、乏力、心悸、晕厥，少数心脏骤停或复苏的SCD| |心电图检查|新发的ST-T改变且动态变化，包括假性心肌梗死改变，房性或室性心律失常，传导异常，QRS波间期增宽等| |心肌损伤标志物|心肌肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶等心肌酶升高| |超声心动图检查|室间隔或心室壁增厚伴颗粒样回声；通常轻度节段性室壁运动异常，严重者可以出现弥漫性室壁运动减低；多数| ||LVEF正常，严重者可以出现LVEF降低；左心室大小正常或轻度扩张；左心室整体纵向应变降低；左心室| |心脏磁共振检查|通过T2mapping、T1 mapping、ECV、EGE和非缺血性LGE等评估心肌水肿及纤维化(路易斯湖标准)| |心内膜心肌活检及病理检查|心肌炎症细胞浸润，伴有相邻心肌细胞的变性和坏死(达拉斯标准)| |冠状动脉CT或造影检查|除外显著CAD或急性冠状动脉综合征|

注：CAD为冠状动脉性疾病；ECV为细胞外容积；EGE为早期钆强化；LGE为延迟钆强化；LVEF为左心室射血分数；SCD为心脏性猝死

![病史（家族史）、心电图、超声心动图、心脏磁共振检查、 心脏生物标志物检测，提示心脏淀粉样变 单克隆免疫球蛋白（M蛋白）检测： 1.血清游离轻链（FLC)定量或比值异常（k/入比值<0.26或>1.65） 2.血免疫固定电泳(IFE)异常（检测到单克隆免疫球蛋白） 3.尿免疫固定电泳（IFE)异常（检测到单克隆免疫球蛋白） 至少一项异常 均正常 组织活检+病理检查 是否可行99Tcm-PYP显像检查 组织活检：腹壁皮下脂肪垫活检 骨髓穿刺及活检 99Tcm-PYP显像阳性：心肌2 心内膜心肌活检+病理检查 受累器官（尤其是心脏或肾脏）活检 病理检查：刚果红染色+偏振光显微镜检查 级或3级摄取，或2\~3小时 刚果红染色+偏振光显微镜 H/CL比值>1.5 免疫组化/荧光/电镜或质谱 免疫组化/荧光/电镜或质谱分析分型 若临床仍高度怀疑心脏 除外心脏淀粉样变 阳性 除外心脏淀粉样变 AL型心脏淀粉样变 淀粉样变，进一步 ATTR型 诊断，鉴别其他 诊断，鉴别其他 或其他类型 组织活检+病理检查， 心脏淀粉样变 心肌增厚性疾病 心肌增厚性疾病 以明确诊断 预后分期系统 TTR基因突变 预后分期系统 氯苯唑酸治疗 抗浆细胞治疗 预后评价 检测 预后评价 CI 阳性 阴性 突变型ATTR型 野生型ATTR型 心脏淀粉样变 心脏淀粉样变 TTR为淀粉样转用状腺素蛋白 为突变型淀粉样转甲状腺素蛋白 ](https://venus-trag-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-04-04/a0dd4205-1ee5-4088-b18a-d61d2d526e61/a0dd4205-1ee5-4088-b18a-d61d2d526e61.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1743770683%3B1743774283&q-key-time=1743770683%3B1743774283&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=134f45f1cce9cc493892d4678e5b105002e7af57) 图14 心脏淀粉样变的诊断及治疗流程

（注：ATTR为淀粉样转甲状腺素蛋白；ATTRm为突变型淀粉样转甲状腺素蛋白；ATTRwtATTR. 为野生型淀粉样转甲状腺素蛋白·H/CL为心 为野生型淀粉样转甲状腺素蛋白；H/CL为心脏和对侧胸腔比值；TTR为转甲状腺素蛋白）

性心肌炎引起，病理检查可见炎症细胞浸润、心肌细胞损伤（变性或坏死）、纤维化或脂肪替代及心肌细胞的心肌病样改变。3）病程 $\scriptstyle{:\geqslant30\;\mathrm{d}}$ 的患者还可能发展为慢性炎症性心肌病，该病是一种由形态和功能异常及组织学中发现异常的疾病。病理检查可见炎症细胞浸润、纤维化、心肌细胞的心肌病样改变但无心肌细胞损伤。急性心肌炎经治愈后心肌可以恢复正常化，未经治愈的急性心肌炎和慢性活动性心肌炎可发展为心肌炎后心肌病。

3. 心肌炎的治疗（表37）：包括休息、针对心衰

和心律失常的治疗及最佳支持治疗，以及针对不同病因的特异性治疗。1）对于无合并症的心肌炎患者，治疗包括休息及最佳支持治疗；2）对于合并急性心衰但是血液动力学稳定的心肌炎患者，推荐参考心衰指南应用改善心衰预后的药物；对于血液动力学不稳定或合并CS 的心肌炎患者，在上述药物治疗基础上需要应用正性肌力药及MCS（如ECMO等）。3）对于合并缓慢性心律失常的心肌炎患者，可以考虑临时起搏器治疗；对于合并快速性心律失常的心肌炎患者，应用AADs 治疗。4）针对心肌炎

表37 心肌炎的诊断和治疗

|童义|诊断|治疗| |---|---|---| ||是一种由非缺血性病因引起的心肌根据诊断依据，心肌炎可以分为：|(1)休息、对症支持治疗| || 组织局限性或弥漫性炎性疾病，主①心肌炎的临床表现，②心肌损伤标志物升高，③心电（2)针对心力衰竭的治疗 图或超声心动图检查符合心肌炎改变，④心脏磁共(3)针对心律失常的治疗 || |||| | 振检查或心内膜心肌活检符合心肌炎改变，5除外（4)针对病因的特异性治疗：及时应用糖皮质 显著冠状动脉性疾病或急性冠状动冠脉综合征 激素治疗，必要时联合免疫抑制剂治疗 （1)同时满足①、②5条为“可能的"心肌炎 (5)发病后6个月内避免剧烈运动；必要时给 ||| |||| || (2)同时满足①、②、③、5条为“很可能的”心肌炎 （3）同时满足①~5条为确诊的”心肌炎 |予规律随访| ||依据病程时长，心肌炎可以分为：|| ||(1)急性心肌炎(发病||

不同病因的特异性治疗：主要是针对嗜酸粒细胞性心肌炎和巨细胞心肌炎患者，及时应用糖皮质激素治疗，联合免疫抑制剂治疗［489］。

二十、心衰的医疗质量控制

（一）医疗质量评估

全球范围内心衰已经成为重要的公共卫生问题，导致巨大的经济负担和医疗花费，主要与心衰再住院率高有关。在我国，虽然近年来心衰的诊疗水平有所提升，患者临床结局有所改善，但在心衰的规范化诊疗和管理上仍存在一些问题。心衰诊疗方面，不同地域和级别的医院及医务人员对于心衰规范化诊疗的理解差距较大，诊断不充分，治疗不规范现象比较常见；心衰管理方面，心衰患者常缺乏有效的管理和教育，出院后反复住院现象常见，导致病情较快地加重和进展。研究显示，通过标准化医疗质量评估，有助于了解不同地区或机构在心衰诊疗方面的差异，具有重要的临床意义［496‑499］。

（二）医疗质量评估指标体系

开展医疗质量评估，首先需要建立一套标准化的医疗质量评估指标体系。通常，医疗质量评估指标体系包括结构指标、过程指标（疾病诊断、治疗及监测等）、结局指标及患者体验指标等［500‑501］。在《2020 年中国心力衰竭医疗质量控制报告》28］中，参考当时国内外最新心衰指南以及相关文件，并充分结合我国国情，国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组制定了我国第一个心衰医疗质量评估指标体系（第1 版），该指标体系包括过程指标（心衰的诊断、药物治疗及器械治疗）和结局指标（包括院内结局及院外结局等）。需要指出的是，该指标体系是一个开放系统，随着近年来心衰诊疗进展及心衰相关指南、共识或专家建

议的发表，一些新的心衰诊疗措施在临床应用，未来将更新评估指标体系。

（三）心衰医疗质量改进

《2020 年中国心力衰竭医疗质量控制报告》28］指出，虽然近年来我国心衰医疗质量较前有明显提高，但临床实践中仍然存在诊疗不足及治疗不当现象，不同等级医院差距较大，与美国比较仍有一定差距。此外，《2021 中国心血管病医疗质量报告》502］指出，尽管近年来数据显示，我国心衰患者总体住院结局指标尚可，但地区和医院间的差异仍较显著，且仍面临30 d 再住院率相对较高的问题。未来将进一步贯彻《医疗质量控制中心管理规定》（国卫办医政发〔2023〕1 号）和《国家医疗质量安全改进目标》的要求，国家心血管系统疾病医疗质量控制中心心力衰竭工作组拟开展“国家心力衰竭医疗质量控制和质量提升项目”，建立健全国心衰质控组织体系，促进心衰诊疗过程规范化，提高心衰及其相关疾病的临床诊疗能力，提升区域间心衰诊疗同质化水平。还需要根据最新心衰指南推荐意见及时更新心衰质量评估指标体系，坚持推进以目标为导向的质量改进工作，加强各级医务人员心衰诊疗规范培训和继续教育，提高对指南的依从性，同时定期开展心衰医疗质量评估，发现不足，及时改进，尽早实现我国心衰诊治的规范化、精准化和同质化，改善住院心衰患者的院内结局，减轻患者的经济负担。

指南顾问专家（按拼音首字母排序）：陈可冀（中国中医科学院西苑医院），陈义汉（同济大学附属东方医院），高润霖（中国医学科学院阜外医院），黄峻（南京医科大学第一附属医院），胡盛寿（中国医学科学院阜外医院），韩雅玲（中国人民解放军北部战区总医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），

张抒扬（中国医学科学院北京协和医院），郑哲（中国医学科学院阜外医院）

指南指导专家（按拼音首字母排序）：蔡军（中国医学科学院阜外医院），杜杰（首都医科大学附属北京安贞医院），李为民（哈尔滨医科大学附属第一医院），廖玉华（华中科技大学同济医学院附属协和医院），马爱群（西安交通大学附属第一医院），潘湘斌（中国医学科学院阜外医院），商洪才（北京中医药大学东直门医院），吴宗贵（海军军医大学第二附属医院），杨杰孚（北京医院），杨伟宪（中国医学科学院阜外医院）

指南核心专家（按拼音首字母排序）：程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院），董建增（首都医科大学附属北京安贞医院），高传玉（阜外华中心血管病医院），黄晓红（中国医学科学院阜外医院），李殿富（南京医科大学第一附属医院），马根山（东南大学附属中大医院），毛静远（天津中医药大学第一附属医院），许顶立（南方医科大学南方医院），余静（兰州大学第二医院），张健（中国医学科学院阜外医院），张萍（北京清华长庚医院），张宇辉（中国医学科学院阜外医院），周胜华（中南大学湘雅二医院），邹云增（复旦大学附属中山医院）

指南撰写专家组：

组长：张健（中国医学科学院阜外医院）

副组长：张宇辉（中国医学科学院阜外医院），周蕾（南京医科大学第一附属医院）

专家组成员（按拼音首字母排序）：卜军（上海交通大学医学院附属仁济医院），陈还珍（山西医科大学第一医院），程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院），杜昕（首都医科大学附属北京安贞医院），黄燕（中国医学科学院阜外医院），刘慧慧（中国医学科学院阜外医院），刘盛（中国医学科学院阜外医院），刘莹（大连医科大学附属第一医院），马根山（东南大学附属中大医院），马晓昌（中国中医科学院西苑医院），田庄（中国医学科学院北京协和医院），王江（陆军军医大学第二附属医院），王涟（南京大学医学院附属鼓楼医院），王现强（中国医学科学院阜外医院），谢涌泉（首都医科大学附属北京安贞医院），许顶立（南方医科大学南方医院），余静（兰州大学第二医院），翟玫（中国医学科学院阜外医院），张健（中国医学科学院阜外医院），张瑶（哈尔滨医科大学附属第二医院），张宇辉（中国医学科学院阜外医院），周蕾（南京医科大学第一附属医院），周胜华（中南大学湘雅二医院），邹长虹（中国医学科学院阜外医院），邹亮（中国医学科学院阜外医院）

指南专家组（按拼音首字母排序）：艾力曼·马合木提（新疆医科大学第一附属医院），白玲（西安交通大学第一附属医院），陈宝霞（北京大学第三医院），陈还珍（山西医科大学第一医院），陈海波（中国医学科学院阜外医院），陈牧雷（首都医科大学附属北京朝阳医院），陈维（上海市第四人民医院），崔炜（河北医科大学第二医院），董蔚（中国人民解放军总医院），董吁钢（中山大学附属第一医院），方理刚（中国医学科

学院北京协和医院），冯津萍（天津市胸科医院），高鑫（中国医学科学院阜外医院），郭晓纲（浙江大学医学院附属第一医院），郭延松（福建省立医院），韩慧媛（山西省心血管病医院），韩薇（上海市东方医院），韩秀敏（中国人民解放军北部战区总医院），韩学斌（山西省心血管病医院），何胜虎（苏北人民医院），洪华山（福建医科大学附属协和医院），胡晓晟（浙江大学医学院附属第一医院），黄洁（中国医学科学院阜外医院），黄凯（广西医科大学第一附属医院），季晓平（山东大学齐鲁医院），姜述斌（新疆维吾尔自治区中医医院），姜馨（陕西省人民医院），金玮（上海交通大学医学院附属瑞金医院），孔洪（四川省人民医院），黎励文（广东省人民医院），李勇（复旦大学附属华山医院），李悦（哈尔滨医科大学附属第一医院），梁延春（中国人民解放军北部战区总医院），刘斌（吉林大学第二医院），刘晨（中山大学附属第一医院），刘梅林（北京大学第一医院），刘彤（天津医科大学第二医院），卢宏泉（中国医学科学院阜外医院），陆敏杰（中国医学科学院阜外医院），罗素新（重庆医科大学附属第一医院），骆雷鸣（中国人民解放军总医院），吕渭辉（广东省中医院），马学平（宁夏医科大学总医院），彭辉（新疆维吾尔自治区人民医院），卿平（中国医学科学院阜外医院），任鸿坤（内蒙古自治区人民医院），任景怡（中日友好医院），沈涤非（武汉大学人民医院），宋春莉（吉林大学白求恩第二医院），宋昱（泰达国际心血管病医院），宋治远（陆军军医大学西南医院），孙健（吉林大学白求恩第一医院），孙艺红（中日友好医院），孙志军（中国医科大学附属盛京医院），唐惠芳（南华大学附属第一医院），陶蓉（上海交通大学医学院附属瑞金医院），佟倩（吉林大学白求恩第一医院），童嘉毅（东南大学附属中大医院），王昆（青岛大学转化医学研究院），王永霞（河南中医药大学第一附属医院），王宇石（吉林大学白求恩第一医院），王振华（福建医科大学附属第二医院），王祖禄（中国人民解放军北部战区总医院），邬真力（内蒙古自治区人民医院），夏云龙（大连医科大学附属第一医院），项美香（浙江大学医学院附属第二医院），谢家伟（香港都会大学护理及健康学院），谢萍（甘肃省人民医院），徐标（南京大学医学院附属鼓楼医院），徐大春（上海市第十人民医院），杨萍（吉林大学中日联谊医院），杨志明（山西医科大学第一医院），姚亚丽（兰州大学第一医院），袁璟（华中科技大学同济医学院附属协和医院），曾庆春（南方医科大学南方医院），张浩（上海儿童医学中心），张静（阜外华中心血管病医院），张良（安徽省胸科医院），张梅（山东大学齐鲁医院），张庆（四川大学华西医院），张宇清（中国医学科学院阜外医院），张玉玲（中山大学孙逸仙纪念医院），赵燕（云南省第一人民医院），郑昭芬（湖南省人民医院），周京敏（复旦大学附属中山医院），周琼（中国医学科学院阜外医院），周洲（中国医学科学院阜外医院），朱天刚（北京大学人民医院），朱振辉（中国医学科学院阜外医院） 指南撰写秘书组

组长：张宇辉（中国医学科学院阜外医院）

副组长：邹长虹（中国医学科学院阜外医院），刘慧慧（中国医学科学院阜外医院），翟玫（中国医学科学院阜外医院），黄燕（中国医学科学院阜外医院） 成员：王锦溪（中国医学科学院阜外医院），周萍（中国医学科学院阜外医院） 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

[1] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组 , 中国医师协会 心力衰竭专业委员会 , 中华心血管病杂志编辑委员会 . 中 国心力衰竭诊断和治疗指南 2018[J]. 中华心血管病杂志 , 2018, 46 (10): 760‑789. DOI: 10.3760/cma. j. issn. 0253‑ 3758.2018.10.004. [2] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组 , 中国医师协会 心力衰竭专业委员会 , 中华心血管病杂志编辑委员会 . 中 国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 [J]. 中华心力衰竭和心 肌病杂志 , 2018, 2 (4): 196‑225. DOI: 10.3760/cma. j. issn.2096‑3076.2018.12.002. [3] McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [J]. Eur Heart J, 2021, 42 (36): 3599‑3726. DOI: 10.1093/ eurheartj/ehab368. [4] Tsutsui H, Ide T, Ito H, et al. JCS/JHFS 2021 guideline focused update on diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [J]. Circ J, 2021, 85 (12): 2252‑2291. DOI: 10.1253/circj.CJ‑21‑0431. 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缩略词表

|英文缩写|英文全称|中文全称| |---|---|---| |AADs|antiarrhythmic drugs|| |ACEI|angiotensin converting enzyme inhibitor| 抗心律失常药物 血管紧张素转换酶抑制剂 | |ACP|advanced care planning|预立医疗照护计划| |ACS|acute coronary syndrome|急性冠状动脉综合征| |ADHF|acute decompensated heart failure|急性失代偿性心力衰竭| |ADs|advanced directives|预立医疗指示| |AHF|acute heart failure|急性心力衰竭| |AMI|acute myocardial infarction|急性心肌梗死| |AR|aortic regurgitation|主动脉瓣反流| |ARB|angiotensin receptor blocker|| |ARE|| 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 急性呼吸衰竭 | |ARNI| acute respiratory failure angiotensin receptor neprilysin inhibitor |血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂| |ARVC|arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy|致心律失常性右室心肌病| |AS| aortic stenosis|主动脉瓣狭窄| |ASA|alcohol septal ablation|酒精室间隔消融术| || anaerobic threshold|无氧阀| |ATTR|amyloid transthyretin|淀粉样转甲状腺素蛋白| |AVA| aortic valve area|| |AVP|arginine vasopressin|主动脉瓣口面积| |BiPAP|bi-level positive airway pressure| 精氨酸血管加压素 双水平气道正压通气 | |BMI|body mass index|体质量指数| |BNP| B type natriuretic peptide|B型利钠肽| |BSA|body surface area|体表面积| |BTD| bridge to decision|决定前过渡治疗| |BTR| bridge to recovery|恢复前过渡治疗| |BTT|bridge to transplantation|移植前过渡治疗| |CA| cardiac amyloidosis|心脏淀粉样变| |CABG|coronary artery bypass grafting|冠状动脉旁路移植术| |CAD|coronary artery disease|冠状动脉性心脏病| |CCB|calcium channel blocker|| |CCM|cardiac contractility modulation| 钙离子通道阻滞剂 心肌收缩力调节器 | |CCS| chronic coronary syndrome|慢性冠状动脉综合征| |CHF|chronic heart failure|慢性心力衰竭| |CHS|China Hypertension Survey|中国高血压调查研究| |C工|cardiac index|心脏指数| |CIED|cardiac implantable electronic device|| |CKD|chronic kidney disease| 心脏植人式电子设备 慢性肾脏病 | |CMR|cardiac magnetic resonance|心脏磁共振| |CO|cardiac output|心输出量| |COPD|chronic obstructive pulmonary disease|慢性阻塞性肺疾病| |CPAP| continuous positive airway pressure|持续气道正压通气| |Cpc-PH|combined pre-and post-capillay pulmonary hypertension|混合性毛细血管前后肺动脉高压| |CPET|cardiopulmonary exercise testing|心肺运动试验| |CR|cardiac rehabilitation|心脏康复| |CRF|cardiorespiratory fitness|心肺适能| |CRT|cardiac resynchronization therapy,|心脏再同步化治疗| |CS|cardiogenic shock|心源性休克| |CSA| central sleep apnea|中枢性睡眠呼吸暂停|

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|英文缩写|英文全称|中文全称| |---|---|---| |CTRCD|cancer therapy-related cardiac dysfunction|肿瘤治疗相关心功能不全| |cTn| cardiac troponin|心肌肌钙蛋白| |cTnI |cardiac troponin I|心肌肌钙蛋白I| |cTnT| cardiac troponin T|心肌肌钙蛋白T| |CVP| central venous pressure|中心静脉压| |DCM|dilated cardiomyopathy|扩张型心肌病| |DOACs| direct-acting oral anticoagulants|直接作用口服抗凝药物| |DPP-4| dipeptidyl peptidase-4|二肽基肽酶-4| |DT| destination therapy|永久治疗| |ECMO|extracorporeal membrane oxygenation|体外膜肺氧合| |ECV|extracellular volume|细胞外容积| |EMB|endomyocardial biopsy|心内膜心肌活检| |EGE|early gadolinium enhancement|早期强化| |eGFR|estimated glomerula filtration rate|估算的肾小球滤过率| |EQ-5D| European quality of life 5-dimensions |欧洲五维健康量表| |ESC|European Society of Cardiology|欧洲心脏病学会| |ESHF|end-stage heart failure|终末期心力衰竭| |ET| exercise training|运动训练| |EuroSCORE II| European System for Cardiac Operative Risk Evaluation I|欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ| |ExCR| exercise-based cardiac rehabilitation|以运动为基础的心脏康复| |FAC|fractional area change|面积变化分数| |FCM|ferric carboxymaltose|羧基麦芽糖铁| |FLC|free light chain|游离轻链| |FMC|first medical contact|首次医学接触| |FMR|functional mitral regurgitation|功能性二尖瓣反流| |FT|feature-tracking|特征追踪| |Gal-3|galectin-3|半乳糖凝集素-3| |GDMT|guideline directed medical therapy|指南指导的药物治疗| |GLP-1| glucagon-like peptide-1|胰高血糖素样肽-1| |GIS| global longitudinal strain|整体纵向应变| |GWTG-HF|Get With The Guidelines-Heart Failure|遵循指南-心力衰竭| |HAPE|high altitude pulmonary edema|高原肺水肿| |HBP|His bundle pacing|希氏束起搏| |HCM|hypertrphic cardiomyopathy|肥厚型心肌病| |HFA|Heart Failure Association|心力衰竭协会| |HFdecEF| heart failure with decreased ejection fraction|射血分数下降的心力衰竭| |HFimpEF|heart failure with improved ejection fraction|射血分数改善的心力衰竭| |HFmrEF|heart failure with mildly reduced ejection fraction|射血分数轻度降低的心力衰竭| |HFmrEF|heart failure with mid-range ejection fraction|射血分数中间范围的心力衰竭| |HFNC|high-flow nasal cannula|经鼻高流量氧疗| |HFnEF|heart failure with normal ejection fraction|射血分数正常的心力衰竭| |HFpEF| heart failure with preserved ejection fraction|射血分数保留的心力衰竭| |HFpimpEF|improved heart failure with preserved ejection fraction|改善的射血分数保留的心力衰竭| |HFrecEF|heart failure with recovered ejection fraction|射血分数恢复的心力衰竭| |HFrEF|heart failure with reduced ejection|射血分数降低的心力衰竭| |HFsnEF|heart failure with supra-normal ejection fraction|| |HRQoL|health-related quality of life|健康相关生活质量| |hs|high-sensitivity|高|

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|英文缩写|英文全称|中文全称| |---|---|---| |hs-cTnI|high-sensitivity cardiac troponin I|高敏心肌肌钙蛋白I| |hs-cTnT|high-sensitivity cardiac troponin T|高敏心肌肌钙蛋白T| |IABP|intra-aortic balloon pump|主动脉内球囊反搏| |ICD|implantable cardioverter defibrillator|植人式心脏转复除颤起搏器| |ICIs|Immune-checkpoint inhibitors|免疫检查点抑制剂| |IFE|immunofixation electrophoresis|免疫固定电泳| |INTERMACS|Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support|机械辅助循环支持的机构间登记| |Ipc-PH|isolated postcapillary pulmonary hypertenion|单纯性毛细血管后肺动脉高压| |IVC||下腔静脉| |IVCD|intraventicular conduction delay|室内传导延迟| |JACC| Journal of the American College of Cardiology|美国心脏病学会杂志| |KCCQ|Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire|堪萨斯城心肌病患者生活质量量表| |KCCQ-CSS|KCCQ-clinical summary score|KCCQ-临床汇总评分| |KCCQ-OSS|KCCQ-overall summary score|KCCQ-整体汇总评分| |KCCQ-TSS|KCCQ-total symptom score|KCCQ-总体症状评分| |LAVI|left atrial volume index|左心房容积指数| |LBBaP|leftbundle branch area paing|左束支区域起搏| |LBBB|left bundle-branch block|左束支传导阻滞| |LBBP|left bundle branch pacing|左束支起搏| |LGE|late gadolinium enhancement|延迟强化| |LMWH|low molecular weight heparin|| |LUS|lung ultrasound| 低分子量肝素 肺部超声 | |LVAD| left ventricular assist device|左心室辅助装置| |LVEDD|left ventricular end-diastolic diameter|左心室舒张末期内径| |LVEF|left ventricular ejection fraction|左心室射血分数| |LVESD|left ventricular end-systolic diameter|左心室收缩末期内径| |LVESV|left ventricular end-systolic volume|左心室收缩末期容积| |LVM|left ventricular mass|左心室质量| |LVMI|left ventricular mass index|左心室质量指数| |LVNC|left ventricular non-compaction|左心室致密化不全| |LVOT|left ventricular outlow tract|左心室流出道| |LVSD|left ventricular systolic dysfunction|左心室收缩功能障碍| |LVSP|left ventricular septal pacing|左心室间隔部起搏| |MAP|mean arterial pressure|平均动脉压| |MCS|mechanical ireulatory support|机械循环支持| |MDT|multidisciplinary team|多学科团队| |MLHFQ|Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire|明尼苏达心力衰竭生活质量量表| |mPAP|mean pulmonary artery pressure|平均肺动脉压| |MR|mitral regurgitation|二尖瓣反流| |MRA|mineralocorticid receptor antagonist|盐皮质激素受体拮抗剂| |MR-proANP|mid-regional pro-atrial natriuretic peptide|心房利钠肽原中间段| |MTD|maximum tolerated dose|最大耐受剂量| |NCCD|National Center for Cardiovascular Diseases|国家心血管病中心| |NDLVC|non-dilated left ventricular cardiomyopathy|非扩张型左室心肌病| |NPPV|non-invasive positive pressure ventilation|无创正压通气| |NPs|natriuretic peptides|利钠肽类| | NT-proBNP|N terminal-pro B type natriuretic peptide|N末端B型利钠肽原| |NYHA|New York Heart Association|纽约心脏协会|

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|英文缩写|英文全称|中文全称| |---|---|---| |OSA| obstructive sleep apnea|阻塞性睡眠呼吸暂停| |PAC| pulmonary artery catheterization|肺动脉导管| |PaCO2| arterial blood partial pressure of carbon dioxide|动脉血二氧化碳分压| |PaO2|arterial blood partial pressure ofoxygen|动脉血氧分压| |PAP|pulmonary artery pressure|肺动脉压| |PASP| pulmonary artery systolic pressure|肺动脉收缩压| |PCI| percutaneous coronary intervention|经皮冠状动脉介人治疗| |PCWP|pulmonary capillary wedge pressure|肺毛细血管楔压| |PDE-3| phosphodiesterase-3|磷酸二酯酶-3| |PDE-5| phosphodiesterase-5|磷酸二酯酶-5| |Peak VO2| peak oxygen consumption/uptake|峰值耗氧量| |PGmean|mean pressure gradient|平均跨瓣压差| |PH|pulmonary hypertension|肺动脉高压| |PH-LHD|pulmonary hypertension associated with left heart disease|左心疾病相关的肺动脉高压| |PiCCO| pulse indicator continuous cardiac output|脉搏指示连续心输出量测定| |PPCM|peripartum cardiomyoapthy|围生期心肌病| |PTSMA| percutaneous transluminal septal myocardial ablation|经皮腔内室间隔心肌消融术| |PVR|pulmonary vascular resistance|肺血管阻力| |PYP|pyrophosphate|焦磷酸盐| |QoL|quality of life|生活质量| |RAAS|renin-angiotensin-aldosterone system|肾素-血管紧张素-醛固酮系统| |RAS|renin-angiotensin system|肾素-血管紧张素系统| |RBBB|right bundle-branch block|右束支传导阻滞| |RCM|restrictive cardiomyopathy|限制型心肌病| |RCT|randomized controlled trial|随机对照研究| |RHC|right heart catheterization|右心导管| |RHE|right heart failure|右心衰竭| |RM|remote monitoring|远程监测| |RVP|right ventricular pacing|右心室起搏| |RWT|relative wall thickness|相对室壁厚度| |SAS|sleep apnea syndrome|睡眠呼吸暂停综合征| |SAVR|surgical aortic valve replacement|外科主动脉瓣置换术| |SC|subcutaneous|经皮下途径| |SCD|sudden cardiac death|心脏性猝死| |SDC|serum digoxin concentration|血清地高辛浓度| |SET|supervised exercise training|有监督的运动训练| |SF-36| 36-item short-form|健康状况调查问卷36条简明表| |SGC|soluble guanylate cyclase|可溶性鸟苷酸环化酶| |SGLT-2|sodium and glucose cotransporter-2|钠-葡萄糖共转运蛋白-2| |S-ICD|subcutaneous implantable cardioverter defibrillator|经皮下途径植人式心脏转复除颤起搏器| |SMR|secondary mitral regurgitation|继发性二尖瓣反流| |SPO2|saturation of peripheral oxygen|外周血氧饱和度| |SRT|septal reduction therapy|室间隔减容术| |SSMI|surgical septal myectomy|外科室间隔心肌切除术| |SSS|sick sinus syndrome|病态窦房结综合征| |STE|speckle tracking echocardiography|斑点追踪超声心动图| |sST2| soluble suppresson of tumorigenicity 2 Society of Thoracic Surgeons-predicted risk of mortality |可溶性生长刺激表达基因2蛋白| |STS-PROM||胸外科学会-死亡风险预测|

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|英文缩写|英文全称|中文全称| |---|---|---| |Swi| stroke volume index|每搏量指数| |TAPSE|tricuspid annular plane systolic excursion|三尖瓣环收缩期位移| |TAST|transferrin saturation|转铁蛋白饱和度| |TAVR| transcatheter aortic valve replacement|经导管主动脉瓣置换术| |TDI|tissue Doppler imaging|组织多普勒成像| |TEE|transesophageal echocardiography|经食道超声心动图| |TEER| transcatheter edge-to-edge repair|经导管缘对缘修复术| |TR|tricuspid regurgitation|三尖瓣反流| |TSH|thyroid-stimulating hormone|促甲状腺激素| |TTE| transthoracic echocardiography|经胸超声心动图| |TV|transvenous|经静脉途径| |TV-ICD|transvenous implantable cardioverter defibrillator|经静脉途径植入式心脏转复除颤起搏器| |T2DM|type 2 diabetes mellitus|2型糖尿病| |VAD|ventricular assist device|心室辅助装置| |Vmax|maximum transvalvular velocity|峰值跨瓣速度| |VTE|venous thromoboembolism|静脉血栓栓塞症| |WCD|wearable cardioverter defibrillator|可穿戴式心脏转复除颤起搏器| |WHF|worsening of heart failure|心力衰竭恶化| |6MWD|6-minute walking distance|6分钟步行距离| |6MWT| 6-minute walking test|6分钟步行试验|

表1 推荐类别、定义及术语
推荐类别定义术语
工类有证据已证实和(或)一致公认为有益、有用和有效的操作或治疗推荐/建议
有用和(或)有效的证据但尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗
ua类有关证据或观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的应该考虑
Ⅱb类有关证据或观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，应用这些操作或治疗可能是合理的可以考虑
血类有证据已经证实和(或)一致公认为无用和(或)无效，甚至这些操作或治疗对一些病例可能有害不推荐/不建议
表2 证据级别及定义
证据级别定义
资料来源于多项随机对照研究或荟萃分析
B级资料来源于单项随机对照研究或多项非随机对照研究
C级 仅为专家共识、建议、小型临床研究、回顾性研究或注册登记研究
表3 心力衰竭分期
分其期定义和标准
A期（心力衰竭风险期）存在心力衰竭的危险因素，但从无心力衰竭症状和(或)体征,无心脏结构和(或)功能的异常，无反映心脏牵拉或损 伤的生物标志物异常，例如患者存在高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病、代谢综合征和肥胖、应用心脏毒性药 物、携带心肌病相关基因变异或阳性家族史
B期（心力衰竭前期）现在或既往无心力衰竭的症状和(或)体征，但是存在以下一项异常：
B期（心力衰竭前期）①心脏结构和(或)功能异常：包括左心室或右心室收缩功能减低(射血分数降低或应变减低)或舒张功能障碍、 心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常及瓣膜性心脏病等
B期（心力衰竭前期）②心腔内压力增加的证据：通过有创血液动力学测量或无创影像学检查(如多普勒超声心动图检查)提示心腔内充 盈压升高
③存在危险因素的同时存在血利钠肽或心肌肌钙蛋白水平升高，需要除外导致上述生物标志物升高的其他诊 断，如急性冠状动脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞或心肌心包炎 C期(症状性心力衰竭）有心脏结构和(或)功能异常,现在或既往有心力衰竭症状和(或)体征
C期(症状性心力衰竭）有心脏结构和(或)功能异常,现在或既往有心力衰竭症状和(或)体征 D期（晚期心力衰竭）优化治疗后仍有影响日常生活的显著心力衰竭症状,并反复因心力衰竭住院
表4 心力衰竭的病因
病因分类具体疾病或病因
导致心脏收缩和(或)舒张功能障碍的病因
缺血性心脏病包括心肌梗死、心绞痛、冠状动脉微血管功能障碍等
心肌病包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性心肌病等
感染性疾病如病毒性心肌炎，包括新型冠状病毒感染等
免疫性疾病如巨细胞心肌炎、嗜酸性粒细胞性心肌炎，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等结缔组织疾病
浸润性疾病如心脏淀粉样变、结节病、肿瘤转移或浸润等
贮积性疾病如法布雷病、糖原贮积症、血色素沉着症等
内分泌疾病如甲状腺功能亢进或减退、甲状旁腺功能减退、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等
代谢性疾病如糖尿病、代谢综合征等
营养相关如低钙血症
神经肌肉疾病如进行性肌营养不良症（包括Duchenne型肌营养不良症、Becker型肌营养不良症、X连锁扩张型心肌病等）、 Emery-Dreifuss肌营养不良症、核纤层蛋白病等
心脏毒性药物包括化疗药（如蒽环类药物）抗人类表皮生长因子受体2(HER2)的单克隆抗体（如曲妥珠单抗）免疫检查点抑 制剂、蛋白酶体抑制剂(如硼替佐米)、酪氨酸激酶抑制剂、抗焦虑抑郁药(如氯氮平、奥氮平、锂剂等）抗心律 失常药物、非笛体类抗炎药、麻醉药等
其他心脏毒性损伤
心内膜疾病如酗酒(酒精性心肌病)重金属中毒、放射性心肌损伤等 如嗜酸性粒细胞增多性心内膜炎(Loefler心内膜炎）心内膜心肌纤维化、类癌、转移癌等
其他病因
心脏前负荷(容量负荷)或后负荷(压力负荷)异常
高血压
瓣膜性心脏病包括原发性高血压、继发性高血压 包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣的狭窄或关闭不全
先天性心脏病包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、大动脉转位、Ebstein畸形等
心包疾病 高心输出量状态如缩窄性心包炎、大量心包积液导致心包填塞等 甲状腺功能亢进、严重贫血、动静脉瘘、维生素B1缺乏症(脚气病,beriberi心脏病)
容量负荷过重
肺血管及肺部疾病肾功能衰竭、输液过度过快 包括肺动脉高压、急性肺栓塞、肺血管炎、肺原性心脏病等
心律失常
房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房颤动或心房扑动、频发室性期前收缩等 心动过缓或传导系统异常病态窦房结综合征、原发性传导系统异常（多见于老年钙化性，包括左束支传导阻滞），继发性传导系统异常 （多见于缺血性心脏病、心肌炎、心肌病等）右心室起搏等
表5 心力衰竭患者常见的症状和（或）体征
左心衰竭症状左心衰竭体征
劳力性呼吸困难肺部啰音(湿性啰音)
夜间阵发性呼吸困难心尖搏动范围扩大
静息呼吸困难或端坐呼吸病理性第3心音(奔马律)
夜间咳嗽或平卧位咳嗽
运动耐量下降
右心衰竭症状右心衰竭体征
食欲减退(纳差）腹胀、恶心颈静脉压升高(颈外静脉充盈或怒张) 肝颈静脉回流征阳性
外周水肿(下肢或身体低垂部位) 胸腔积液、腹腔积液等浆膜腔积液
表6 心脏生物标志物在心力衰竭评估中的推荐类别和证据级别
B型利钠肽和(或) 临床应用 N末端B型利钠肽原心肌肌钙蛋白 I或T可溶性生长刺激表达基因2 半乳糖凝集素-3 蛋白
诊断和鉴别诊断 危险分层及预后评价 治疗效果评价 指导治疗工类A级工类#A级
诊断和鉴别诊断 危险分层及预后评价 治疗效果评价 指导治疗工类A级I类bA级bⅡa类B级Ⅱb类B级
诊断和鉴别诊断 危险分层及预后评价 治疗效果评价 指导治疗工类A级Ⅱb类"B级cⅡa类B级Ⅱb类B级
诊断和鉴别诊断 危险分层及预后评价 治疗效果评价 指导治疗Ⅱa类B级
诊断和鉴别诊断 危险分层及预后评价 治疗效果评价 指导治疗指导治疗Ⅱb类B级
高危人群筛查Ⅱa类B级Ⅱa类B级Ⅱb类C级Ⅱb类B级
表7 心力衰竭A期患者一级预防的推荐
推荐意见推荐类别证据级别
对于高血压患者，推荐积极降压治疗，预防心力衰竭的发生工类A级
对于高血压患者,在能够耐受的情况下,推荐降压治疗目标为血压
表8 心力衰竭B期患者一级预防的推荐
推荐意见推荐类别川证据级别
对于无症状的LVEF≤40%的患者（无论有无AMI病史），推荐应用ACEI治疗，降低症状性心力衰竭的发病及死亡风险工类级
对于AMI后LVEF≤40%的患者，如果不能耐受ACEI治疗，推荐应用ARB治疗，降低症状性心力衰竭的发病及死亡风险工类B级
对于AMI后LVEF≤40%的患者，推荐应用β受体阻滞剂治疗，降低死亡风险工类B级
对于无症状的LVEF≤40%的患者，推荐应用β受体阻滞剂治疗，降低心力衰竭发病风险工类C级
对于AMI血运重建后患者，推荐早期应用醛固酮受体拮抗剂改善心室重构C级
对于AMI至少40d,接受规范药物治疗后LVEF≤30%,NYHA心功能分级I级，身体状况良好，预期寿命>1年的患者， 推荐植人ICD预防SCD,降低死亡风险工类B级
对于AMI血运重建后患者，应该考虑早期应用SGLT-2抑制剂改善心室重构，降低心血管死亡或心力衰竭住院风险Ⅱa类B级
对于有AMI病史合并肥胖的患者，应该考虑应用GLP-1受体激动剂，降低心血管事件(包括心力衰竭)的发病风险Ⅱa类B级
对于AMI血运重建后患者，可以考虑早期应用ARNI改善心室重构Ⅱb类C级
表9 常用袢利尿剂比较
药物种类及名称哄塞米托拉塞米布美他尼
静脉剂量换算40 mg20 mg1 mg
口服/静脉剂量换算2:11=11:1
生物利用度10%~90%80%~100%80%~100%
半衰期1~3h4~6 h1~3h
作用时间6~8h12~18h6~8h
起始剂量20~40 mg/d10~20 mg/d0.5~1.0 mg/d
每日常用剂量20~80 mg10~40 mg1~4 mg
每日最大口服剂量120~160 mg100 mg6~8 mg
表10 HFrEF患者应用肾素‑血管紧张素系统抑制剂的推荐
推荐证据
推荐意见
NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的HFrEF患者，推荐应用ARNI,降低心力衰竭住院和死亡风险
NYHA心功能分级Ⅱ~IⅣ级的HFrEF患者，如果不能应用ARNI,推荐应用ACEI,降低心力衰竭住院和死亡风险I类A级
NYHA心功能分级Ⅱ~IV级的HFrEF患者，如果对于ACEI不耐受或不能应用ARNI,推荐应用ARB，降低心力衰竭住院和死亡风险I类A级
I类B级
NYHA心功能分级IⅣ级的HFrEF患者，尤其是伴有血压降低（收缩压
表11 常用肾素‑血管紧张素系统抑制剂及其剂量
药物名称起始剂量目标剂量
血管紧张素转换酶抑制剂
卡托普利6.25 mg,3次/d50 mg,3次/d
依那普利2.5 mg,2次/d10~20 mg,2次/d
福辛普利5~10 mg,1次/d40 mg，1次/d
培哚普利1 mg，1次/d8 mg,1次/d
雷米普利1.25~2.5 mg,1次/d10 mg,1次/d
贝那普利2.5 mg,1次/d10~20 mg,1次/d
咪达普利1.25 mg,1次/d10 mg,1次/d
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
氯沙坦25~50 mg,1次/d150 mg,1次/d
濒沙坦20~40 mg,1次/d160 mg,2次/d
坎地沙坦4~8 mg,1次/d32 mg，1次/d
血管紧张素脑啡肽酶抑制剂
沙库巴曲缬沙坦25~100 mg,2次/d200 mg,2次/d
琥珀酸美托洛尔（缓释片）11.875~23.75mg,1次/d190.0mg,1次/d
富马酸比索洛尔1.25 mg,1次/d10 mg,1次/d
卡维地洛3.125~6.25 mg,2次/d25~50mg,2次/d
酒石酸美托洛尔(平片)6.25 mg,2~3次/d50 mg,2~3次/d
表13 射血分数降低的心力衰竭药物治疗的推荐
药物种类或名称推荐意见
利尿剂存在液体潴留证据的有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFrEF患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液体 潴留，改善心力衰竭症状，防止心力衰竭恶化工类B级
ACEI对于既往或目前有症状（NYHA心功能分级Ⅱ～IV级）的HFrEF患者，如果不能应用ARNI,推荐应用 ACEI,降低心力衰竭住院和死亡风险工类A级
ARNINYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的HFrEF患者，推荐应用ARNI,降低心力衰竭住院和死亡风险工类A
NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级HFrEF患者，如果能够耐受ACEI或ARB，推荐换用ARNI,进一步降低心力 衰竭住院和死亡风险工类B级
ARB对于既往或目前有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IⅣ级)的慢性HFrEF患者，如果对于ACEI不耐受或者不能 应用ARNI,推荐应用ARB，降低心力衰竭住院和死亡风险I类A
β受体阻滞剂对于既往或现在有症状(NYHA心功能分级Ⅱ～IV级)的HFrEF心衰，只要无禁忌证，推荐应用有循证医学 研究证据的β受体阻滞剂（比索洛尔或美托洛尔或卡维地洛），降低心力衰竭住院和死亡风险I类A级
醛固酮受体拮抗剂利对于既往或现在有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用醛固酮受体 拮抗剂，降低心力衰竭住院和死亡风险工类A级
SGLT-2抑制剂对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IⅣ级)的HFrEF患者,无论是否存在糖尿病，推荐应用有循证医学证据 的SGLT-2抑制剂（达格列净或恩格列净），降低心力衰竭住院和心血管死亡风险I类 A级
维立西呱对于有症状（NYHA心功能分级Ⅱ～IV级），近期发生过心力衰竭加重事件，LVEF
表14 射血分数降低的心力衰竭患者应用ICD的推荐
推荐意见推荐类别证据级别
既往发生过恶性室性心律失常伴有血液动力学不稳定或心脏骤停事件，预计生存期>1年且生活质量良好的工类A级
工类
应用GDMT3~6个月后，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级,LVEF≤35%,预计生存期>1年且生活质量良好的缺血性病因 （急性心肌梗死40d后)的HFrEF患者，推荐植人ICD进行一级预防，降低SCD和全因死亡风险A级
应用GDMT3~6个月后，NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级,LVEF≤35%，预计生存期>1年且生活质量良好的非缺血性工类A级
首选经静脉植人ICD,对于无起搏适应证或经静脉置人ICD失败或禁忌的患者，应该考虑经皮下植人ICDⅡa类A级
对于短期内SCD高危(包括急性心肌梗死后40d内或高危非缺血性)的HFrEF患者，可以考虑可穿戴式ICD作 为植人ICD的过渡治疗Ⅱb类B级
急性心肌梗死40d内患者，不推荐植人ICD三类级
NYHA心功能分级IⅣ级,伴有严重症状(衰弱)或合并症,对药物治疗反应差,预期寿命不足1年的难治性HFrEF 患者,不推荐植入ICD三类C级
表15 射血分数降低的心力衰竭患者应用CRT的推荐
推荐意见
应用GDMT 3~6个月后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~IV级）,窦性心律,QRS 波形态为LBBB,QRS 间期≥150 ms,工类A
LVEF≤35%，推荐植入CRT,改善症状和生活质量，降低全因死亡和心力衰竭住院风险
应用GDMT 3~6个月后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~IV级）,窦性心律,QRS 波形态为LBBB,QRS间期130~149 ms, LVEF≤35%,应该考虑植入CRT,改善症状和生活质量，降低全因死亡和心力衰竭住院风险Ⅱa类 B级
应用GDMT3~6个月后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~IV级），窦性心律，QRS波形态为非LBBB（尤其是IVCD），QRS间Ⅱa类 B级
期≥150 ms,LVEF≤35%,应该考虑植入CRT,改善症状和生活质量,降低全因死亡和心力衰竭住院风险
存在高度房室传导阻滞，具有传统心室起搏适应证患者，如果LVEF≤50%，应该考虑植入CRT,改善症状和生活质量，降低 全因死亡和心力衰竭住院风险Ⅱa类 B级
既往接受传统起搏器或ICD植入的HFrEF患者，发生心衰恶化，GDMT不能改善，预计高比例右心室起搏（>40%），应该考虑 将起搏器升级为CRT,或ICD升级为CRT-DⅡa类B级
合并心房颤动，GDMT后仍有症状且LVEF≤35%的患者，如果合并以下情况，应该考虑植入CRT,改善症状和生活质量，降低 全因死亡和心力衰竭住院风险：（1)心室率慢,需要心室起搏或QRS间期≥130ms;(2)心室率快,药物控制心室率不理想， 应用房室结消融术，需要100%心室起搏Ⅱa类 B级
应用GDMT3~6个月后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~IⅣ级），窦性心律，QRS波形态为非LBBB（尤其是IVCD），QRS间期为Ⅱb类B级
缺血性心力衰竭，应用GDMT后NYHA心功能分级I级,LVEF≤30%，窦性心律，QRS波形态为LBBB,QRS间期≥150ms,可以 考虑植人CRT,改善症状和生活质量Ⅱb类B级
传统双心室起搏CRT术中左心室电极植入失败或CRT术后无反应的患者，可以考虑在有经验的中心开展HBP或LBBaP 等生理性起搏的CRTⅡb类B级
合并心房颤动的HFrEF患者，如果满足上述CRT适应证,可以考虑在有经验的中心开展HBP或LBBaP等生理性起搏的CRTⅡb类B级
QRS间期
表16 HFPEF评分系统［234］2
评分标志临床变量特征描述评分
H2体质量体质量指数≥30kg/m²
高血压≥2种降压药物
心房颤动持续性或阵发性
肺动脉高压肺动脉收缩压>35 mmHg(多普勒超声心动图测量)
老年年龄>60岁
充盈压E/e'比值>9(多普勒超声心动图测量)
表17 HFA‑PEFF评分系统［235］
评分域主要标准(2分)次要标准(1分)
●间隔e'
表18 射血分数保留的心力衰竭患者药物治疗的推荐
推荐意见 推荐类别证据级别
所有HFpEF患者推荐应用SGLT-2抑制剂（恩格列净或达格列净)治疗，降低心力衰竭住院或心血管死亡风险A级
对于存在液体潴留证据，有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFpEF患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液体潴留， 改善心力衰竭症状，防止心力衰竭恶化工类C级
对于HFpEF患者，推荐积极筛查并治疗病因、心血管及非心血管合并症工类C级
对于慢性稳定的HFpEF患者,应该考虑进行有监督的运动训练，主要是有氧训练和(或)联合耐力训练,有助于提高 患者的运动耐量和生活质量Ⅱa类B级
在基础病因治疗情况下，有症状(NYHA心功能分级Ⅱ～IV级)的HFpEF女性患者（无论LVEF水平)或LVEF
表19 射血分数轻度降低的心力衰竭患者药物治疗的推荐
药物种类或名称推荐意见
SGLT-2抑制剂对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFmrEF患者，无论是否存在糖尿病，推荐应用SGLT-2抑制 剂（达格列净或恩格列净），降低心力衰竭住院或心血管死亡风险I类A级
利尿剂存在液体潴留证据的有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFmrEF患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液 体潴留，改善心力衰竭症状，防止心力衰竭恶化工类 C级
ACEI或ARB或ARNII对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IⅣ级)的HFmrEF患者，应该考虑应用ACEI或ARB或ARNI,降低心血 管死亡和心力衰竭住院风险Ⅱa类 C级
β受体阻滞剂
对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFmrEF患者，尤其是窦性心律患者，应该考虑应用有循证 医学证据的β受体阻滞剂（比索洛尔或美托洛尔或卡维地洛），降低心血管死亡和心力衰竭住院风险 对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFmrEF患者，应该考虑应用醛固酮受体拮抗剂，降低心血管Ⅱa类 C级
醛固酮受体拮抗剂对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~IV级)的HFmrEF患者，应该考虑应用醛固酮受体拮抗剂，降低心血管 死亡和心力衰竭住院风险Ⅱa类 C级
表20 HFimpEF或HFrecEF患者管理的推荐
推荐意见推荐类别证据级别
对于HFimpEF或HFrecEF患者,即使没有心力衰竭症状,推荐继续应用改善疾病预后的GDMT工类B级
对于ICD术后LVEF提高（>35%)的患者，尤其LVEF仍然
表22 急性心力衰竭的Forrester法分级与Nohria‑Stevenson分类的比较
Forrester法分级[318]Forrester法分级[318]Nohria-Stevenson分类[317]
分级PCWP （mmHg)C工 (L·min-1-m-²)分型临床表现
工级≤18VMMA型干暖型
Ⅱ级>18VMNB型湿暖型
血级≤18工型干冷型
IV级>18≤2.2C型湿冷型
表23 急性心力衰竭患者常用的血管扩张药及用法
药物名称剂量及用法剂量调整及疗程
硝酸酯类药物
硝酸甘油起始剂量5~10μg/min,最大剂量200μg/min,静脉滴注或持续泵人每5~10min增加5~10μg/min
硝酸异山梨酯指起始剂量1mg/h,最大剂量5~10mg/h根据症状、血压水平调整剂量
硝普钠起始剂量10μg/min,最大剂量200~300μg/min,静脉滴注或持续泵人每5~10min增加剂量5μg/min,密切监测血
重组人利钠肽压,疗程一般≤72h
起始负荷剂量1.5~2.0 μg/kg缓慢静脉注射,继以0.0075~0.01μg·kg·min-」 （最大剂量为0.02μg·kg·min-）,静脉滴注或持续泵人血压偏低患者不用负荷剂量，
根据血压调整剂量，疗程一般3天
表24 急性心力衰竭患者应用的正性肌力药、血管收缩药及其用法
药物名称剂量及用法结合受体结合受体血液动力 学效应剂量调整及疗程
药物名称剂量及用法1B1B2DA血液动力 学效应剂量调整及疗程
β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)
多巴胺
表25 美国心血管造影和介入学会（SCAI）心原性休克临床分期标准［360‑361］
临床分期临床表现实验室指标血液动力学指标
A期(危险期）意识正常 四肢温暖,灌注好血液动力学正常(如CI≥2.5 L·min-·m-2,CVP
表27 INTERMACS分级介绍
INTERMACS 分级内容NYHA心
INTERMACS 分级功能分级
等级1严重心原性休克（criticalcardiogenic shock）,尽管快速加用血管活性药和正性肌力药,患者仍存在顽固的、危及生 命的低血压和器官低灌注，表现为酸中毒加重和(或)乳酸水平升高
等级2心力衰竭进展性恶化(progressive decline）,尽管应用静脉正性肌力药支持,心力衰竭患者功能状态恶化,表现为肾 功能恶化、营养消耗、不能维持液体平衡；或患者不能耐受正性肌力药物治疗IV级
等级3病情稳定但依赖正性肌力药（stable but inotrope dependent）,患者在持续静脉应用正性肌力药或应用短期MCS情况 下维持稳定的血压、器官功能、营养状态，症状稳定。一旦脱离正性肌力药支持则反复出现症状性低血压或肾IV级
等级4IV级
休息即有症状的心力衰竭(resting symptoms）,患者接近稳定的正常容量状态,但休息时或日常生活活动时即有淤 血症状。利尿剂剂量通常在高剂量水平波动。需要更强化管理和监测措施，但患者可能依从性较差，任何治疗 预后均不佳
等级5不能耐受体力活动（exertion intolerant），休息和日常生活活动时没有症状，但是不能进行任何其他活动，只能进行 室内活动。患者可能有潜在的容量负荷增加、营养状态和器官功能的异常IV级
等级6血b级
体力活动受限（NYHA心功能分级Ⅲb），患者没有淤血证据，休息、日常生活活动和轻体力室外活动没有症状，但更 高强度体力活动几分钟就出现乏力。可通过心肺运动试验来判断活动耐量与心功能的关系，或通过血液动力 学监测来确定心脏受损程度
等级7进展性心功能Ⅲ级(NYHA心功能分级Ⅱ级),患者不存在反复或近期发生的不稳定液体平衡状态,中等强度的体Ⅲ级
力活动下不出现心力衰竭症状。
表28 LVAD植入的适应证和禁忌证［415］
颐目内容
适应证
(1)~(3)条均需满足(1)因症状性低血压或重要脏器低灌注等原因,不能耐受神经内分泌拮抗剂(如:RAS抑制剂、MRA)类药物治疗，或虽已 经过充分优化的药物或器械治疗，仍表现为严重的心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅲb~IV级） (2)LVEF≤30%
(3)至少符合以下一项标准：①12个月内出现≥2次因心力衰竭非预期住院：依赖静脉正性肌力药物；或依赖短期MCS； ②心源性因素导致运动能力明显减低,表现为不能运动,或心肺运动试验量峰值耗氧量
表29 右心衰竭的评估
诊断工具主要发现
史右心衰竭症状：呼吸困难、早饱、腹胀、下肢水肿、右上腹压痛、运动不耐受、疲乏
史相关疾病：CAD、左心衰竭、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、慢性肺疾病、静脉血栓栓塞症、结缔组织疾病、
史个人史：吸烟史、违禁药(毒品)应用史、减肥药应用史 家族史：肺动脉高压、心脏性猝死、ARVC、左心衰竭等
体格检查颈静脉压升高(颈外静脉充盈或怒张)、P2亢进、三尖瓣反流杂音、肝大、肝颈静脉回流征阳性、腹水、下肢
心脏生物标志物 心电图BNP或NT-proBNP水平升高
电轴右偏，右心房扩大,右心室肥厚
超声心动图检查(1)右心系统特异测量指标：右心房大小，右心室大小，右心室壁厚度。①右心室收缩功能评估包括二维超 声心动图测量右心室面积变化分数、三尖瓣环收缩期位移、右心室心肌做功指数（Tei指数)、组织多
超声心动图检查声心动图测量右心室面积变化分数、三尖瓣环收缩期位移、右心室心肌做功指数（Tei指数)、组织多 普勒测量三尖瓣收缩期速度(s'）、三维超声心动图测量右心室射血分数、斑点追踪成像测量右心室整体 纵向应变、斑点追踪成像测量右心室游离壁纵向应变；②右心室舒张功能评估包括三尖瓣E/e'比值，右 心房纵向应变峰值、右心室肺动脉耦联评估、峰值收缩纵向应变率x平均右心室-肺动脉梯度、负荷适应
超声心动图检查
超声心动图检查
指数[(平均右心室-肺动脉速度时间积分x纵向右心室直径)/右心室舒张末期面积]；③右心室后负荷评 估：三尖瓣最大反流速度估测肺动脉收缩压；④右心室前负荷评估：下腔静脉内径及塌陷变异率,左右心 室径向比例
(2)左心系统指标：左心房、左心室大小、室壁厚度及运动、射血分数、舒张功能、二尖瓣及三尖瓣疾病、心腔 内分流情况等
心脏磁共振检查右心系统指标：右心室收缩末期容积、舒张末期容积、射血分数
左心疾病、心腔内分流、心包疾病
延迟强化、T1mapping、ECV及T2mapping等
右心导管检查或漂浮导管检查
右心导管检查或漂浮导管检查右心房压、右心室舒张末压、肺动脉压(平均压)、平均肺毛细血管楔压、肺血管阻力、心脏指数、混合静脉血 氧饱和度等。血液动力学参数衍生指标有助于评估右心功能，主要包括后负荷评估：跨肺压差(TPG= mPAP-PCWP)或舒张跨肺压差（dTPG=dPAP-PCWP）、肺动脉弹性（Ea）；右心室前负荷评估：CVP、mPAP-PCWP)或舒张跨肺压差（dTPG=dPAP-PCWP）、肺动脉弹性（Ea）；右心室前负荷评估：CVP、 CVP/PCWP、MAP/CVP;
右心导管检查或漂浮导管检查右心室收缩性和舒张性评估：右心室做功指数、肺动脉搏动指数
表30 心力衰竭合并心房颤动/心房扑动治疗的推荐
推荐意见推荐类别证据级别
抗凝治疗
推荐应用CHA,DS2-VASc和HAS-BLED评分评估心力衰竭合并心房颤动/心房扑动患者的栓塞和出血风险工类B级
心力衰竭合并心房颤动/心房扑动患者,CHA,DS2-VASc评分男性≥2分,女性≥3分,推荐长期口服抗凝药物治疗，预防 血栓栓塞事件工类A
无中重度风湿性二尖瓣狭窄和(或)机械瓣置换术后的心房颤动/心房扑动患者,推荐优先选择DOACs治疗,预防血工类A级
对于CHA,DS2-VASc评分男性1分,女性2分的心力衰竭合并心房颤动/心房扑动患者，如果无抗凝禁忌证,应该考虑Ⅱa类
B级
具有抗凝禁忌证的心力衰竭合并心房颤动/心房扑动患者,可以考虑行左心耳封堵术Ⅱb类B级
急性心力衰竭发作患者的心室率控制急性心力衰竭发作患者的心室率控制急性心力衰竭发作患者的心室率控制
心房颤动/心房扑动伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心力衰竭发作,血液动力学稳定,如果为HFrEF,应该考 虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率Ⅱa类C级
Ⅱa类C级
心房颤动/心房扑动伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心力衰竭发作,血液动力学稳定，如果为HFpEF或 HFmrEF,应该考虑静脉应用速效、超短效、高选择性的β受体阻滞剂(如艾司洛尔或兰地洛尔)或非二氢吡啶类 CCB(如地尔硫卓)控制心室率
心房颤动/心房扑动伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心力衰竭发作,血液动力学稳定,如果为HFrEF,可以考 虑静脉应用胺碘酮或速效、超短效、高选择性的β受体阻滞剂(如艾司洛尔或兰地洛尔)控制心室率Ⅱb类C级
心房颤动/心房扑动伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心力衰竭发作,血液动力学稳定,如果为HFpEF或 HFmrEF,可以考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物控制心室率Ⅱb类C级
慢性心力衰竭患者的心室率控制
对于慢性HFrEF合并心房颤动/心房扑动的患者,推荐应用β受体阻滞剂控制心室率工类A级
对于慢性HFpEF或HFmrEF合并心房颤动/心房扑动的患者,推荐应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB（如维拉帕 米或地尔硫卓)控制心室率工类C级
对于慢性HFrEF合并心房颤动/心房扑动的患者,如果对于β受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或反应不佳,应该考虑口 服地高辛控制心室率 对于慢性HFpEF或HFmrEF合并心房颤动/心房扑动的患者,如果对于β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB(如维拉帕 米或地尔硫卓)有禁忌证、不耐受或反应不佳,可以考虑口服地高辛控制心室率Ⅱa类 Ⅱb类B级 C级
Ⅱb类C级
慢性心力衰竭合并心房颤动/心房扑动的患者,如果对于β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米或地尔硫 草)或地高辛均不能耐受或应用后心率仍控制不佳时，可以考虑单独口服胺碘酮,或在应用β受体阻滞剂或地高 辛的基础上口服胺碘酮控制心室率
心房颤动/心房扑动伴有快速心室率(>100次/min),药物难以控制心室率,无法进行导管消融术或导管消融术失败， 可以考虑房室结消融术联合双心室起搏或CRT控制心室率Ⅱb类 血类C级
HFrEF合并心房颤动/心房扑动患者,避免应用非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米或地尔硫卓)控制心室率三类C级
节律控制 心房颤动/心房扑动伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心力衰竭发作,伴有血液动力学不稳定时，推荐紧急同步
工类C级
心房颤动/心房扑动导致急性心力衰竭发作,但是血液动力学稳定，如果心房颤动/心房扑动为首次发生,或持续时 间
重度主动脉瓣狭窄
对于症状性高压差型重度AS(AVA≤1cm²,PGmea≥40 mmHg，Vm≥4m/s)的患者,建议行SAVR或TAVRB级
对于症状性低流量-低压差型重度 AS(AVA≤1 cm²,PGmca
表32 心力衰竭合并2型糖尿病治疗的推荐
推荐意见
推荐意见
工类A级
对于HFrEF合并T2DM的患者，推荐应用恩格列净或达格列净或索格列净等SGLT-2抑制剂，降低心力衰竭住院及心血管死亡风险 对于HFmrEF或HFpEF合并T2DM的患者，推荐应用恩格列净或达格列净等SGLT-2抑制剂，降低心力衰竭住院或心血管死亡风险 对于T2DM合并心力衰竭的患者，如果存在SGLT-2抑制剂禁忌证或不能耐受不良反应，应该考虑应用GLP-1受体激动剂工类A级
B级
对于T2DM合并心力衰竭的患者，应该考虑应用二甲双胍作为一线用药Ⅱa类 C级
对于T2DM合并心力衰竭的患者,可以考虑应用部分DPP-4抑制剂,如西格列汀、阿格列汀或利格列汀Ⅱb类 B级
对于T2DM合并心力衰竭的患者，避免应用噻唑烷二酮类州类A级
对于T2DM合并心力衰竭的患者，避免应用沙格列汀和维格列汀州类 B级
表33 肿瘤治疗相关心肌损伤的临床处理建议
类别肿瘤治疗相关心肌损伤肿瘤治疗相关心肌损伤
肿瘤治疗相关心肌损伤肿瘤治疗相关心肌损伤
肿瘤治疗相关LVEF下降至
表34 可疑心肌病的诊断评估
评估工具评估内容
病史(包括个人史及家族史)心力衰竭、心律失常、晕厥等心脏疾病或全身性疾病个人史,毒性物质如酒精、化疗药物、ICIs等接触史， 心脏疾病或神经肌肉疾病、晕厥或SCD家族史
实验室检测包括利钠肽及心肌肌钙蛋白等心脏生物标志物，以及血常规（含嗜酸性粒细胞绝对值及比例）肝功能、 肾功能、甲状腺功能、肌酸激酶、铁代谢等指标
标准12导联心电图及动态心电图了解特殊心电图改变,评估房性和室性心律失常
超声心动图检查评估心脏结构和功能、室壁运动等
冠状动脉CT血管成像或造影检查 心脏磁共振检查除外CAD
评估心脏结构、功能及心肌性质,延迟强化、T1 mapping、ECV及T2 mapping评估心肌纤维化
基因检测及家系筛查相关致病基因突变检测，对先证者的家系成员(至少3代直系亲属)开展家系筛查(包括临床评估和基因
心内膜心肌活检及病理检查某些特定类型心肌病的诊断和鉴别诊断
表35 心肌病的诊断和治疗
类型定义诊断
肌病减低的客观证据,前者诊断标准为LVEDD>55mm(男性)和>包括 50mm(女性)或体表面积校正的LVEDD指数>27mm/m²;后者(1)药物治疗 指LVEF
表36 可疑心肌炎的诊断评估
评估工具主要发现
临床表现急性或新发的胸痛、呼吸困难、乏力、心悸、晕厥，少数心脏骤停或复苏的SCD
心电图检查新发的ST-T改变且动态变化，包括假性心肌梗死改变，房性或室性心律失常，传导异常，QRS波间期增宽等
心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶等心肌酶升高
超声心动图检查室间隔或心室壁增厚伴颗粒样回声；通常轻度节段性室壁运动异常，严重者可以出现弥漫性室壁运动减低；多数
LVEF正常，严重者可以出现LVEF降低；左心室大小正常或轻度扩张；左心室整体纵向应变降低；左心室
心脏磁共振检查通过T2mapping、T1 mapping、ECV、EGE和非缺血性LGE等评估心肌水肿及纤维化(路易斯湖标准)
心内膜心肌活检及病理检查心肌炎症细胞浸润，伴有相邻心肌细胞的变性和坏死(达拉斯标准)
冠状动脉CT或造影检查除外显著CAD或急性冠状动脉综合征
表37 心肌炎的诊断和治疗
童义诊断治疗
是一种由非缺血性病因引起的心肌根据诊断依据，心肌炎可以分为：(1)休息、对症支持治疗
组织局限性或弥漫性炎性疾病，主①心肌炎的临床表现，②心肌损伤标志物升高，③心电（2)针对心力衰竭的治疗 图或超声心动图检查符合心肌炎改变，④心脏磁共(3)针对心律失常的治疗
振检查或心内膜心肌活检符合心肌炎改变，5除外（4)针对病因的特异性治疗：及时应用糖皮质 显著冠状动脉性疾病或急性冠状动冠脉综合征 激素治疗，必要时联合免疫抑制剂治疗 （1)同时满足①、②5条为“可能的"心肌炎 (5)发病后6个月内避免剧烈运动；必要时给
(2)同时满足①、②、③、5条为“很可能的”心肌炎 （3）同时满足①~5条为确诊的”心肌炎予规律随访
依据病程时长，心肌炎可以分为：
(1)急性心肌炎(发病
表 36
英文缩写英文全称中文全称
AADsantiarrhythmic drugs
ACEIangiotensin converting enzyme inhibitor抗心律失常药物 血管紧张素转换酶抑制剂
ACPadvanced care planning预立医疗照护计划
ACSacute coronary syndrome急性冠状动脉综合征
ADHFacute decompensated heart failure急性失代偿性心力衰竭
ADsadvanced directives预立医疗指示
AHFacute heart failure急性心力衰竭
AMIacute myocardial infarction急性心肌梗死
ARaortic regurgitation主动脉瓣反流
ARBangiotensin receptor blocker
ARE血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 急性呼吸衰竭
ARNIacute respiratory failure angiotensin receptor neprilysin inhibitor血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂
ARVCarrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy致心律失常性右室心肌病
ASaortic stenosis主动脉瓣狭窄
ASAalcohol septal ablation酒精室间隔消融术
anaerobic threshold无氧阀
ATTRamyloid transthyretin淀粉样转甲状腺素蛋白
AVAaortic valve area
AVParginine vasopressin主动脉瓣口面积
BiPAPbi-level positive airway pressure精氨酸血管加压素 双水平气道正压通气
BMIbody mass index体质量指数
BNPB type natriuretic peptideB型利钠肽
BSAbody surface area体表面积
BTDbridge to decision决定前过渡治疗
BTRbridge to recovery恢复前过渡治疗
BTTbridge to transplantation移植前过渡治疗
CAcardiac amyloidosis心脏淀粉样变
CABGcoronary artery bypass grafting冠状动脉旁路移植术
CADcoronary artery disease冠状动脉性心脏病
CCBcalcium channel blocker
CCMcardiac contractility modulation钙离子通道阻滞剂 心肌收缩力调节器
CCSchronic coronary syndrome慢性冠状动脉综合征
CHFchronic heart failure慢性心力衰竭
CHSChina Hypertension Survey中国高血压调查研究
C工cardiac index心脏指数
CIEDcardiac implantable electronic device
CKDchronic kidney disease心脏植人式电子设备 慢性肾脏病
CMRcardiac magnetic resonance心脏磁共振
COcardiac output心输出量
COPDchronic obstructive pulmonary disease慢性阻塞性肺疾病
CPAPcontinuous positive airway pressure持续气道正压通气
Cpc-PHcombined pre-and post-capillay pulmonary hypertension混合性毛细血管前后肺动脉高压
CPETcardiopulmonary exercise testing心肺运动试验
CRcardiac rehabilitation心脏康复
CRFcardiorespiratory fitness心肺适能
CRTcardiac resynchronization therapy,心脏再同步化治疗
CScardiogenic shock心源性休克
CSAcentral sleep apnea中枢性睡眠呼吸暂停
CTRCDcancer therapy-related cardiac dysfunction肿瘤治疗相关心功能不全
cTncardiac troponin心肌肌钙蛋白
cTnIcardiac troponin I心肌肌钙蛋白I
cTnTcardiac troponin T心肌肌钙蛋白T
CVPcentral venous pressure中心静脉压
DCMdilated cardiomyopathy扩张型心肌病
DOACsdirect-acting oral anticoagulants直接作用口服抗凝药物
DPP-4dipeptidyl peptidase-4二肽基肽酶-4
DTdestination therapy永久治疗
ECMOextracorporeal membrane oxygenation体外膜肺氧合
ECVextracellular volume细胞外容积
EMBendomyocardial biopsy心内膜心肌活检
EGEearly gadolinium enhancement早期强化
eGFRestimated glomerula filtration rate估算的肾小球滤过率
EQ-5DEuropean quality of life 5-dimensions欧洲五维健康量表
ESCEuropean Society of Cardiology欧洲心脏病学会
ESHFend-stage heart failure终末期心力衰竭
ETexercise training运动训练
EuroSCORE IIEuropean System for Cardiac Operative Risk Evaluation I欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ
ExCRexercise-based cardiac rehabilitation以运动为基础的心脏康复
FACfractional area change面积变化分数
FCMferric carboxymaltose羧基麦芽糖铁
FLCfree light chain游离轻链
FMCfirst medical contact首次医学接触
FMRfunctional mitral regurgitation功能性二尖瓣反流
FTfeature-tracking特征追踪
Gal-3galectin-3半乳糖凝集素-3
GDMTguideline directed medical therapy指南指导的药物治疗
GLP-1glucagon-like peptide-1胰高血糖素样肽-1
GISglobal longitudinal strain整体纵向应变
GWTG-HFGet With The Guidelines-Heart Failure遵循指南-心力衰竭
HAPEhigh altitude pulmonary edema高原肺水肿
HBPHis bundle pacing希氏束起搏
HCMhypertrphic cardiomyopathy肥厚型心肌病
HFAHeart Failure Association心力衰竭协会
HFdecEFheart failure with decreased ejection fraction射血分数下降的心力衰竭
HFimpEFheart failure with improved ejection fraction射血分数改善的心力衰竭
HFmrEFheart failure with mildly reduced ejection fraction射血分数轻度降低的心力衰竭
HFmrEFheart failure with mid-range ejection fraction射血分数中间范围的心力衰竭
HFNChigh-flow nasal cannula经鼻高流量氧疗
HFnEFheart failure with normal ejection fraction射血分数正常的心力衰竭
HFpEFheart failure with preserved ejection fraction射血分数保留的心力衰竭
HFpimpEFimproved heart failure with preserved ejection fraction改善的射血分数保留的心力衰竭
HFrecEFheart failure with recovered ejection fraction射血分数恢复的心力衰竭
HFrEFheart failure with reduced ejection射血分数降低的心力衰竭
HFsnEFheart failure with supra-normal ejection fraction
HRQoLhealth-related quality of life健康相关生活质量
hshigh-sensitivity高
hs-cTnIhigh-sensitivity cardiac troponin I高敏心肌肌钙蛋白I
hs-cTnThigh-sensitivity cardiac troponin T高敏心肌肌钙蛋白T
IABPintra-aortic balloon pump主动脉内球囊反搏
ICDimplantable cardioverter defibrillator植人式心脏转复除颤起搏器
ICIsImmune-checkpoint inhibitors免疫检查点抑制剂
IFEimmunofixation electrophoresis免疫固定电泳
INTERMACSInteragency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support机械辅助循环支持的机构间登记
Ipc-PHisolated postcapillary pulmonary hypertenion单纯性毛细血管后肺动脉高压
IVC下腔静脉
IVCDintraventicular conduction delay室内传导延迟
JACCJournal of the American College of Cardiology美国心脏病学会杂志
KCCQKansas City Cardiomyopathy Questionnaire堪萨斯城心肌病患者生活质量量表
KCCQ-CSSKCCQ-clinical summary scoreKCCQ-临床汇总评分
KCCQ-OSSKCCQ-overall summary scoreKCCQ-整体汇总评分
KCCQ-TSSKCCQ-total symptom scoreKCCQ-总体症状评分
LAVIleft atrial volume index左心房容积指数
LBBaPleftbundle branch area paing左束支区域起搏
LBBBleft bundle-branch block左束支传导阻滞
LBBPleft bundle branch pacing左束支起搏
LGElate gadolinium enhancement延迟强化
LMWHlow molecular weight heparin
LUSlung ultrasound低分子量肝素 肺部超声
LVADleft ventricular assist device左心室辅助装置
LVEDDleft ventricular end-diastolic diameter左心室舒张末期内径
LVEFleft ventricular ejection fraction左心室射血分数
LVESDleft ventricular end-systolic diameter左心室收缩末期内径
LVESVleft ventricular end-systolic volume左心室收缩末期容积
LVMleft ventricular mass左心室质量
LVMIleft ventricular mass index左心室质量指数
LVNCleft ventricular non-compaction左心室致密化不全
LVOTleft ventricular outlow tract左心室流出道
LVSDleft ventricular systolic dysfunction左心室收缩功能障碍
LVSPleft ventricular septal pacing左心室间隔部起搏
MAPmean arterial pressure平均动脉压
MCSmechanical ireulatory support机械循环支持
MDTmultidisciplinary team多学科团队
MLHFQMinnesota Living with Heart Failure Questionnaire明尼苏达心力衰竭生活质量量表
mPAPmean pulmonary artery pressure平均肺动脉压
MRmitral regurgitation二尖瓣反流
MRAmineralocorticid receptor antagonist盐皮质激素受体拮抗剂
MR-proANPmid-regional pro-atrial natriuretic peptide心房利钠肽原中间段
MTDmaximum tolerated dose最大耐受剂量
NCCDNational Center for Cardiovascular Diseases国家心血管病中心
NDLVCnon-dilated left ventricular cardiomyopathy非扩张型左室心肌病
NPPVnon-invasive positive pressure ventilation无创正压通气
NPsnatriuretic peptides利钠肽类
NT-proBNPN terminal-pro B type natriuretic peptideN末端B型利钠肽原
NYHANew York Heart Association纽约心脏协会
OSAobstructive sleep apnea阻塞性睡眠呼吸暂停
PACpulmonary artery catheterization肺动脉导管
PaCO2arterial blood partial pressure of carbon dioxide动脉血二氧化碳分压
PaO2arterial blood partial pressure ofoxygen动脉血氧分压
PAPpulmonary artery pressure肺动脉压
PASPpulmonary artery systolic pressure肺动脉收缩压
PCIpercutaneous coronary intervention经皮冠状动脉介人治疗
PCWPpulmonary capillary wedge pressure肺毛细血管楔压
PDE-3phosphodiesterase-3磷酸二酯酶-3
PDE-5phosphodiesterase-5磷酸二酯酶-5
Peak VO2peak oxygen consumption/uptake峰值耗氧量
PGmeanmean pressure gradient平均跨瓣压差
PHpulmonary hypertension肺动脉高压
PH-LHDpulmonary hypertension associated with left heart disease左心疾病相关的肺动脉高压
PiCCOpulse indicator continuous cardiac output脉搏指示连续心输出量测定
PPCMperipartum cardiomyoapthy围生期心肌病
PTSMApercutaneous transluminal septal myocardial ablation经皮腔内室间隔心肌消融术
PVRpulmonary vascular resistance肺血管阻力
PYPpyrophosphate焦磷酸盐
QoLquality of life生活质量
RAASrenin-angiotensin-aldosterone system肾素-血管紧张素-醛固酮系统
RASrenin-angiotensin system肾素-血管紧张素系统
RBBBright bundle-branch block右束支传导阻滞
RCMrestrictive cardiomyopathy限制型心肌病
RCTrandomized controlled trial随机对照研究
RHCright heart catheterization右心导管
RHEright heart failure右心衰竭
RMremote monitoring远程监测
RVPright ventricular pacing右心室起搏
RWTrelative wall thickness相对室壁厚度
SASsleep apnea syndrome睡眠呼吸暂停综合征
SAVRsurgical aortic valve replacement外科主动脉瓣置换术
SCsubcutaneous经皮下途径
SCDsudden cardiac death心脏性猝死
SDCserum digoxin concentration血清地高辛浓度
SETsupervised exercise training有监督的运动训练
SF-3636-item short-form健康状况调查问卷36条简明表
SGCsoluble guanylate cyclase可溶性鸟苷酸环化酶
SGLT-2sodium and glucose cotransporter-2钠-葡萄糖共转运蛋白-2
S-ICDsubcutaneous implantable cardioverter defibrillator经皮下途径植人式心脏转复除颤起搏器
SMRsecondary mitral regurgitation继发性二尖瓣反流
SPO2saturation of peripheral oxygen外周血氧饱和度
SRTseptal reduction therapy室间隔减容术
SSMIsurgical septal myectomy外科室间隔心肌切除术
SSSsick sinus syndrome病态窦房结综合征
STEspeckle tracking echocardiography斑点追踪超声心动图
sST2soluble suppresson of tumorigenicity 2 Society of Thoracic Surgeons-predicted risk of mortality可溶性生长刺激表达基因2蛋白
STS-PROM胸外科学会-死亡风险预测
Swistroke volume index每搏量指数
TAPSEtricuspid annular plane systolic excursion三尖瓣环收缩期位移
TASTtransferrin saturation转铁蛋白饱和度
TAVRtranscatheter aortic valve replacement经导管主动脉瓣置换术
TDItissue Doppler imaging组织多普勒成像
TEEtransesophageal echocardiography经食道超声心动图
TEERtranscatheter edge-to-edge repair经导管缘对缘修复术
TRtricuspid regurgitation三尖瓣反流
TSHthyroid-stimulating hormone促甲状腺激素
TTEtransthoracic echocardiography经胸超声心动图
TVtransvenous经静脉途径
TV-ICDtransvenous implantable cardioverter defibrillator经静脉途径植入式心脏转复除颤起搏器
T2DMtype 2 diabetes mellitus2型糖尿病
VADventricular assist device心室辅助装置
Vmaxmaximum transvalvular velocity峰值跨瓣速度
VTEvenous thromoboembolism静脉血栓栓塞症
WCDwearable cardioverter defibrillator可穿戴式心脏转复除颤起搏器
WHFworsening of heart failure心力衰竭恶化
6MWD6-minute walking distance6分钟步行距离
6MWT6-minute walking test6分钟步行试验
图示：初次评估、分类 再次评估、再分类 HFrEF LVEF≤40% HFimpEF HFrEF 40%<LVEF<50% LVEF≤40% 且较基线绝对值提高≥10% HFrecEF LVEF≥50% 且较基线绝对值提高≥10% HFdecEF LVEF≤40% 且较基线绝对值降低≥10% HFmrEF HFmrEF 40%<LVEF<50% 40%<LVEF<50% HFrecEF LVEF≥50% 且较基线绝对值提高≥10% HFdecEF HFnEF LVEF≤40% 50%≤LVEF≤65% 且较基线绝对值降低≥10% HFpEF HFpEF LVEF≥50% LVEF>50% HFsnEF HFpimpEF LVEF>65% LVEF≥50%且E/e'比值<8
图示：可疑心力衰竭 ·心力衰竭危险因素 ·心力衰竭症状/体征 ·心电图检查异常 ·胸片或肺部超声异常 非急性 急性 发生 发生 任一利钠肽升高： 任一利钠肽升高： BNP≥35pg/mL BNP≥100pg/mL NT-proBNP≥125pg/mL NT-proBNP≥300pg/mL 超声心动图检查： 心脏结构和（或）功能异常 必要时其他影像学检查 慢性心力衰竭可能性小 心力衰竭诊断明确 急性心力衰竭可能性小 考虑其他疾病 根据LVEF水平分型 考虑其他疾病 HFrEF HFmrEF HFpEF LVEF≤40% 40%<LVEF<50% LVEF≥50%
图示：慢性症状性心力衰竭 HFrEF HFmrEF HFpEF 发生过伴血液动力学 推荐使用 NYHA心功能 应该考虑 推荐使用 推荐使用 推荐使用 推荐使用 不稳定的室性心律失 推荐使用 ACEI IV级患者 ACEI 可以考虑 SGLT-2 β受体 SGLT-2 SGLT-2 常，预计生存期>1年 抑制剂(1) MRA(I) 阻滞剂(I) 或ARB或 不推荐使用 抑制剂() 或ARB或 抑制剂() ARNI(IIb) 且生活质量良好 ARNI(I) ARNI(III) ARNI(IIa) 状性心力衰 应该考虑 推荐病因 可以考虑 及合并症 MRA(lla) ARB(lIb) 管理() 应该考虑 活方 可以考虑 β受体 阻滞剂(lla) MRA(lIb) 式管 量超 优化药物治疗3\~6个月 优化药物治疗3\~6个月 症支持治疗 滴定至靶剂量或 NYHA心功能II\~I川级 NYHA心功能II\~IV级 最大耐受剂量 LVEF≤35% LVEF≤35%，窦性心律 利尿 剂治 心电图 仍有心力衰竭症状 QRS波形态为 NYHA心功能II\~IV级 LBBB 窦性心律 近期心力 房颤或房扑 QRS间期 QRS间期 QRS间期 QRS间期 心率 LVEF≤45% 衰竭加重 ≥70次/min 心律 ≥150ms 130\~149ms 130\~149ms ≥150ms 推荐应用 推荐应用 应该考虑 应该考虑 应该考虑 应该考虑 推教 推荐 应该考虑 可以考虑 应该考虑 推荐应用 ICD ICD 维立西呱 伊伐 地高辛 导管消融术 抗凝治疗(1) 控制心率() CRT(lla) CRT(IIb) CRT(lla) CRT() 级预防(1) 级预防() (lla) 布雷定（lla) (llla) (la)
图示：老年、女性、肥胖、缺乏体力活动、 危险因素 合并心房颤动、高血压、糖尿病、 慢性肾脏病等 存在肺循环和（或）体循环淤血的 临床表现 症状和（或）体征 如呼吸困难、水肿等 BNP或NT-proBNP水平轻度升高 \*左心室舒张功能不全和（或） 初始检查 （或正常）或X线胸片检查、肺部 心室充盈压升高的结构和（或） 超声检查提示肺淤血等 功能异常指标主要包括如下6个： （1）左心室质量指数≥95g/m2 （女性），≥115g/m²（男性） （2）相对室壁厚度>0.42 经胸超声心动图检查提示左心室射 （3）平均E/e'比值>15 血分数≥50%，左心室舒张功能不 （4）间隔e'<7cm/s或侧壁 核心检查 e'<10cm/s或平均e'<8cm/s 全和（或)心室充盈压升高的结构和 （或)功能异常指标\* （5）三尖瓣反流速度>2.8m/s |或估测PASP>35mmHg （6）左心房容积指数>34mL/m² （窦性心律）或>40mL/m2 （心房颤动） H2FPEF评分≥6分 H2FPEF评分2\~5分 H,FPEF评分 评分系统 或HFA-PEFF评分≥5分 或HFA-PEFF评分2\~4分 或HFA-PEFF评分<2分 有创性血液动力学检查 (右心导管检查） +运动试验 确诊检查 静息PCWP<15mmHg 静息PCWP<15mmHg 静息PCWP≥15mmHg 运动PCWP≥25mmHg 运动PCWP<25mmHg “显性"HFpEF “隐匿性"HFpEF 确定诊断 或者 排除诊断 需要寻找其他 确诊HFpEF 心脏或非心脏问题 （注：BNP为B型利钠肽；HFpEF为射血分数保留的心力衰竭；NT-proBNP为N末端B型利钠肽原；PASP为肺动脉收缩压；PCWP为 BNP B HFpEF NT‑proBNP N B PASP PCWP
图示：心力衰竭的病因 和 (或)诱因 心力衰竭的症状和（或） 体征急性发生或加重 血利钠肽检测 BNP<100pg/mL或 BNP≥100pg/mL或 NT-proBNP<300pg/mL或 NT-proBNP≥300pg/mL或 MR-proANP<120pmol/L MR-proANP≥120pmol/L 超声心动图、X线胸片或 排除急性心力衰竭可能 肺部超声等心脏影像学检查 心脏结构和(或)功能异常 或肺部淤血等表现 明确急性心力衰竭诊断
图示：急性心力衰竭的 初始评估与紧急处理 循环支持 心原性休克 (药物、器械) 首次医学接触后的 紧急阶段 (就诊后<1h) 呼吸支持 急性呼吸衰竭 （吸氧、无创机械通气、 有创机械通气） 识别需要紧急处理的 转监护病房 疾病病因和诱因 急性期 急性冠状动脉综合征 （就诊后1-2h） 高血压危象 心律失常 急性机械性病因 F： 急性肺栓塞 启动特异性治疗 急性肾功能衰竭 急性感染 急性心肌炎 急性心包填塞 进一步评估和治疗
图示：心原性休克 急性心肌梗死相关 识别心原性休克病因 给予病因特异性治疗(I) 容量管理(I) 脏器功能管理(I) 机械并发症 正性肌力药(lla) 血管收缩药(lib) 心脏团队评估干预类型 冠状动脉血运重建(I) 心原性休克改善 及时机 停用正性肌力药或血管收缩药 短期或临时MCS 或撤除MCS IABP、ECMO及其他(lla) 继续针对病因治疗优化药物治疗(I) 心原性休克改善 心脏团队评估 长期MCS (如VAD)(Ib) 舒缓治疗或安宁疗护(llb)
图示：临床诊断急性心力衰竭 临床诊断心原性休克 心原性休克的管理流程 呼吸支持（吸氧、无创机 低氧血症或急性呼吸衰竭 械通气或有创机械通气） C：急性冠状动脉综合征 H：高血压危象 A：心律失常 M：急性机械性病因 识别需要紧急处理的病因和 P：急性肺栓塞 启动特异性治疗 诱因（CHAMPRICT) R：急性肾功能衰竭 1：急性感染 C： 急性心肌炎 T：急性心包填塞 进一步评估淤血情况 和外周灌注情况 湿冷型 湿暖型 干冷型 干暖型 有低灌注有淤血 无低灌注有淤血 有低灌注无淤血 无低灌注无淤血 血管型 心脏型 低血压 血压正常 血压升高为主 淤血为主 正性肌力药 血管扩张剂 液体治疗 血管收缩药 血管扩张剂 利尿剂 调整 利尿剂 （扩容） 利尿剂 利尿剂 血管扩张剂 口服药物 正性肌力药 正性肌力药 (低灌注改善后) 尽早停用 血管活性药 血液动力学 最小剂量 利尿剂抵抗 最低剂量 政善 利尿剂维持 最短疗程 CRRT 机械循环支持 缓慢连续超滤 短期或长期 血液滤过 血液透析 LVADa 尽早启动GDMT INTERMACS 临床稳定 心脏移植 优化剂量 分级 舒缓治疗
图示：心力衰竭合并心房颤动或心房扑动 识别及纠正病因和诱因(I) 合理心力衰竭药物治疗(I) 除有禁忌证者均建议抗凝治疗(lla) 血液动力学不稳定 紧急电复律(I) 心力衰竭及心律失常 专家评估a 窦性心律 治疗效果 心率控制 心率控制 不佳时再 节律控制 节律控制 静脉或口服β受体阻滞剂(Ila) ·口服β受体阻滞剂(I) 次评估a ·导管消融术(Ila) 导管消融术(Ila) 静脉或口服洋地黄类 (Ila) 口服非二氢吡啶类CCB(I) ·择期电复律 (Iib) ·口服胺碘酮(llb) 静脉或口服胺碘酮(lla) ，口服洋地黄类(lla) 口服胺碘酮 (lIb) 静脉或口服非二氢吡啶类CCB(Ila) 口服胺碘酮 (ib) 症状改善 症状改善 窦性心律 随随访 节律控制 导管消融术 (Ila) 窦性心律 择期电复律 (llb) 房室结消融术和 口服胺碘酮 (llb) 双心室起搏(llb)
图示：症状性重度主动脉瓣狭窄 (瓣口面积≤1.0cm²) 明确病因，治疗心力衰竭(I) 高压差 低压差 (Vmax≥4m/s, PGmean≥40mmHg) (Vmax<4m/s, PGmean<40mmHg) 排除可能低估压差/流速/瓣口 面积的测量误差 高血流状态 低血流 正常血流 (SVi≤35ml/m²) (SVi>35ml/m2) 判断 是否可逆 排除重度 LVEF≤50% LVEF>50% 主动脉瓣狭窄 恢复正常血流 预期寿命>1年 多巴酚丁胺负荷 综合评估 后重新评估 则进行干预 超声心动图(lla) 心脏团队评估 SAVR或 TAVR(I) 有血流储备° 无血流储备 CT评估钙化积分9 假性重度 真性重度 高钙化积分 低钙化积分 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 心脏团队评估 SAVR或 SAVR或 药物治疗(I) 随访(lla) TAVR(I) TAVR(lla)
图示：严重SMR (中重度或重度) 心力衰竭专家评估√ ·明确病因() ·GDMT(必要时CRT)(I) 由于心脏外疾病 导致预期寿命<1年 需要冠状动脉 安宁疗护 血运重建治疗 外科手术 恰当GDMT治疗后严重心力衰竭症状及严重SMR仍存在 风险较高 CABG+外科 随访 PCI(IIb) 二尖瓣手术(lla) LVEF≥50% LVEF<50% 心脏团队评估 外科二尖瓣手术 超声心动图及临床标准提示 (iib) TEER可能减少心力衰竭住院 手术风险相对低时 ·可以考虑TEER改善症状或 作为LVAD的桥接治疗(Ilb) ·继续药物治疗，安宁疗护/机 TEER (lla) 械循环支持/心脏移植(llb)
图示：CKD ·明确CKD病因 ·纠正可逆性因素a ·评估eGFR CKDI-II期 CKDI川期 CKDIV期 CKDV期 eGFR≥60mL·min-1·1.73m-2 eGFR30\~<60mL·min-11.73m2 eGFR 15\~< 30mL·min-1·1.73m2 eGFR<15mL-min-1·1.73m-2 ·β受体阻滞剂(I\*,IIlb") ·β受体阻滞剂(I\*,Ilb#) ·β受体阻滞剂(I\*，IIb#) ·ACEI\*#/ARB和ARNI#△ ·ACEI(1\*,IIb#)/ARB ·ACEI (1\*,IIb#)/ARB ·SGLT-2抑制剂 和ARNI(1\*,IIb#△) 和ARNI (I\*, IIb#△) (eGFR>20mL·min-1-1.73m-2) (1\*#△) ·β受体阻滞剂(1\*，IIb") ·SGLT-2抑制剂(I\*#△) ·SGLT-2抑制剂(I\*#△) ·非奈利酮 ·MRa (I\*, IIb#△) ·MRa(1\*, IIb#△) (eGFR≥25mL·min-1-1.73m-2) ·维立西呱(Ila\*) ·维立西呱(Ila\*) ·维立西呱(Ila\*) 动口 血肌酐升高<50%且血肌酐<2.5mg/dL R ·eGFR降低<30%且>30mL·min-11.73m2 ·血钾<5.0mmol/L （1\*#） 无症状性低血压 评估临床状况和导致肾功能恶 化的其他原因，密切监测肾功能 ACEI/ARB/ARNI及MRA：滴定至最大（耐受）剂量 血肌酐升高50%\~100%或 ·血肌酐升高>100%或 β受体阻滞剂、SGLT-2抑制剂及维立西呱：继续使用 血肌酐2.5\~3.5mg/dL 血肌酐>3.5mg/dL ·eGFR降低30%\~50% ·eGFR降低>50% 或eGFR20\~30mL·min-1-1.73m-2 或eGFR<20mL·min-1-1.73m-2 血钾>5.0\~5.5mmol/L ·血钾>5.5mmol/Lc ACEI/ARB/ARNI及MRA：考虑停用 ACEI/ARB/ARNI及MRA：考虑减量 β受体阻滞剂：继续使用 β受体阻滞剂、SGLT-2抑制剂及维立西呱： SGLT-2抑制剂：根据具体情况决定是否减量或停用 继续使用 维立西呱：eGFR<15mL·min-1.1.73m-2时考虑停用
图示：病史（症状、体征、家族史） 心脏及非心脏疾病、毒物（化疗、酒精、药物）、妊娠等病史，家族史， 尤其是年轻（<50岁）家庭成员心脏性猝死、心脏病、神经肌肉疾病、免 疫疾病等家族史 常规实验室检查或影像学检查 ·心肌肌钙蛋白、肝肾功能、血常规、甲状腺功能、利钠肽 ·标准12导联心电图、动态心电图检查 ·超声心动图检查 排除继发于冠心病、高血压、 ·心脏磁共振平扫及增强扫描 瓣膜性心脏病、心包炎 ·冠状动脉CT血管成像或造影检查 ·怀疑高血压患者动态血压检查 心肌活检 特殊实验室检查 基因检测 常规检查不能明确诊断时进行 怀疑特殊心肌病时建议进行肌酸激 可疑遗传性心肌病时进行 酶、血清铁及转铁蛋白、自身免疫 性疾病相关标志物、血尿免疫固定 电泳及血清游离轻链、a半乳糖苷 酶A活性检测等 特殊类型心肌病 DCM HCM RCM ARVC NDLVC ·浸润性或贮积性心肌病（心脏淀粉样变、法布雷病、Danon 病、结节病等) ·化疗或放疗相关的心肌病 ·免疫相关的心肌病 ·未分类心肌病 （注：（注：ARVC为致心律失常性右心室心肌病；CT为计算机断层成像；DCM为扩张型心肌病；HCM为肥厚型心肌病；NDLVC为非扩张型 ARVC 为致心律失常性右心室心肌病；CT 为计算机断层成像；DCM 为扩张型心肌病；HCM 为肥厚型心肌病；NDLVC 为非扩张型左心室心肌病；左心室心肌病：RCM为限制型心肌病） RCM为限制型心肌病）
图示：病史（家族史）、心电图、超声心动图、心脏磁共振检查、 心脏生物标志物检测，提示心脏淀粉样变 单克隆免疫球蛋白（M蛋白）检测： 1.血清游离轻链（FLC)定量或比值异常（k/入比值<0.26或>1.65） 2.血免疫固定电泳(IFE)异常（检测到单克隆免疫球蛋白） 3.尿免疫固定电泳（IFE)异常（检测到单克隆免疫球蛋白） 至少一项异常 均正常 组织活检+病理检查 是否可行99Tcm-PYP显像检查 组织活检：腹壁皮下脂肪垫活检 骨髓穿刺及活检 99Tcm-PYP显像阳性：心肌2 心内膜心肌活检+病理检查 受累器官（尤其是心脏或肾脏）活检 病理检查：刚果红染色+偏振光显微镜检查 级或3级摄取，或2\~3小时 刚果红染色+偏振光显微镜 H/CL比值>1.5 免疫组化/荧光/电镜或质谱 免疫组化/荧光/电镜或质谱分析分型 若临床仍高度怀疑心脏 除外心脏淀粉样变 阳性 除外心脏淀粉样变 AL型心脏淀粉样变 淀粉样变，进一步 ATTR型 诊断，鉴别其他 诊断，鉴别其他 或其他类型 组织活检+病理检查， 心脏淀粉样变 心肌增厚性疾病 心肌增厚性疾病 以明确诊断 预后分期系统 TTR基因突变 预后分期系统 氯苯唑酸治疗 抗浆细胞治疗 预后评价 检测 预后评价 CI 阳性 阴性 突变型ATTR型 野生型ATTR型 心脏淀粉样变 心脏淀粉样变 TTR为淀粉样转用状腺素蛋白 为突变型淀粉样转甲状腺素蛋白

推荐意见与 GRADE 证据分级

#推荐意见证据等级出处
11. 病史：评估重点是明确心衰的危险因素，查找发生的可能病因，寻找加重的可能诱因（Ⅰ类推荐，C级证据）。ⅠC
2目前，BNP 和（或）NT‑proBNP 检验在心衰评估中的应用包括以下几点 $\textcircled{1}$ 有呼吸困难症状的患者，推荐用于心衰的诊断和鉴别诊断（Ⅰ类推荐，A 级证据）。ⅠA
3$\textcircled{2}$ 诊断心衰患者，推荐用于患者病情严重评价、危险分层以及预后判断（Ⅰ类推荐，A 级证据）。ⅠA
4目前，cTn 检测在心衰评估中的应用包括以下几点 $\textcircled{1}$ 有症状怀疑急性心衰合并急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）或急性心肌炎引起的，推荐检测cTn 以协助诊断或排除（Ⅰ类推荐，A级证据） $\textcircled{2}$ 对于AHF患者，推荐检测cTn 水平，用于评估心衰病情严重程度及预后（Ⅰ类推荐，A级证据），对于CHF患者，也可以考虑动态检测 $\mathrm{cTn}$ ，用于危险分层及预后评估（Ⅱb 类推荐，B 级证据），均有助于进一步改善心衰患者的预后评估 $\textcircled{3}$ 应该考虑用于心衰高危人群的筛查（Ⅱa 类推荐，B 级证据），可以延缓或预防左心室功能障碍或新发心衰的发生。ⅠA
5况，可以作为心衰患者全身充血的标志物［44］（3）肝功能、肾功能及电解质水平，评估肝功能异常、肾功能异常及电解质紊乱情况；4）甲状腺功能指标，评估甲状腺功能异常情况［45］（5）空腹血糖及糖化血红蛋白，筛查是否合并糖尿病；6）血脂指标，评估合并血脂异常情况（Ⅰ类推荐，C 级证据）。ⅠC
6对于携带致病基因变异（符合“致病”或“很可能致病”标准［47］）的患者，推荐其一级亲属开展级联性（预测性）的基因检测和（或）临床评估（Ⅰ类推荐，B级证据）48］。ⅠB
7标准12 导联心电图检查，可以明确患者的心律、心率水平、QRS 波形态及QRS 间期等，评估有无ST‑T 改变、左心室高电压、低电压、异常Q波等，有助于心衰病因诊断及预后评价（Ⅰ类推荐，C 级证据）。ⅠC
8动态心电图检查可以协助诊断心律失常类型（Ⅰ类推荐，C 级证据）。ⅠC
9目前，超声心动图检查在心衰评估中的应用主要包括以下几个方面：1）心衰的诊断和鉴别诊断（Ⅰ类推荐，C 级证据）。ⅠC
102）心衰病情严重程度评估及预后判断（Ⅰ类推荐，C 级证据）。ⅠC
113）心衰治疗效果评价（Ⅰ类推荐，C 级证据）。ⅠC
124. X 线胸片检查：可以提供关于肺淤血或肺水肿、心脏扩大、胸腔积液等信息，可以协助识别或排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，有助于心衰诊断和鉴别诊断及病情严重程度评估等（Ⅰ类推荐，C级证据）。ⅠC
13目前，CMR 检查在心衰评估中的应用主要包括以下几个方面：1）作为超声心动图检查的重要补充，进一步评估心脏的形态、功能及心肌组织特点（Ⅰ类推荐，C 级证据）；尤其是右心衰患者，推荐进行CMR 检查，可以准确评估右心室结构和功能改变（Ⅰ类推荐，B 级证据）59］（2）协助特定心衰病因的诊断（Ⅰ类推荐，C 级证据），如浸润性心肌病、炎症性心脏病（如心肌炎）、左心室致密化不全（left ventricular non‑compaction，LVNC）、致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）、CA、心脏结节病、血色病等。ⅠC
14对于疑诊淀粉样转甲状腺素蛋白（amyloid transthyretin， ATTR）型CA 患者，推荐应用放射性核素标记骨亲和性示踪剂心脏显像，如99Tcm标记的焦磷酸盐（pyrophosphate， PYP），有助于ATTR 型CA的诊断和鉴别诊断（Ⅰ类推荐，B级证据）60‑61］。ⅠB
15不推荐心衰患者常规评估时开展EMB（Ⅲ类推荐，C级证据）。ⅢC
16C 级证据），或计划进行心脏移植或机械循环支持（mechanical circulatory support， MCS）的晚期心衰患者（Ⅰ类推荐，C 级证据）63］。ⅠC
17不推荐心衰患者常规进行PAC检查（Ⅲ类推荐，B级证据）。ⅢB
18推荐心衰患者初次诊断及随访时定期复查6MWT，评估患者活动耐量（Ⅰ类推荐，C 级证据）。ⅠC
19对于计划进行心脏移植的晚期心衰患者，推荐进行CPET 评估运动耐量（Ⅰ类推荐，B 级证据）。ⅠB
20总之，推荐心衰患者在初始评估、定期随访及病情恶化时及时进行容量状态评估，指导治疗方案调整（Ⅰ类推荐，C级证据）。ⅠC
21因此，推荐高血压患者根据高血压指南积极控制血压达标，降低心衰的发病风险或延缓心衰的发生（Ⅰ类推荐，A 级证据）。ⅠA
22推荐心衰A 期患者降压治疗目标为血压 ${<}130/80\;\mathrm{mmHg}$ （ $[1\mathrm{\mmHg{=}}0.133\mathrm{\kPa}]$ ）（Ⅰ类推荐，B 级证据）79］。ⅠB
232 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）也是心衰发生的独立危险因素之一，推荐根据糖尿病指南积极控制血糖达标（Ⅰ类推荐，A 级证据）。ⅠA
24因此，推荐T2DM（尤其伴有各种危险因素或心血管疾病）患者应用SGLT‑2 抑制剂减少心衰住院（Ⅰ类推荐，A 级证据）。ⅠA
25针对心衰B 期患者，需要采用无创性心脏影像学检查发现无症状的左心室收缩或舒张功能障碍、心室肥厚、心室扩大、室壁运动异常及瓣膜性心脏病、心脏生物标志物升高等；其次，针对上述亚临床异常，推荐采取强化生活方式管理及相应药物治疗，延缓症状性心衰的发生（Ⅰ类推荐，C级证据）。ⅠC
26对于AHF 发作患者，更应该严格控制液体摄入量，尤其是伴有明显容量超负荷的患者，推荐液体摄入量控制在 $1.5\ \mathrm{L/d}$ 以内，以改善心衰症状［1， 76（Ⅰ类推荐，C级证据）。ⅠC
27尤其对于AHF 发作伴有容量超负荷患者，更应严格限制钠盐摄入，通常 ${<}2.0~\mathrm{g}$ 钠/d 或 ${<}5\mathrm{~g~}$ 氯化钠（盐）/d）1， 76（Ⅰ类推荐，C 级证据）。ⅠC
28长期口服利尿剂的CHF 或轻度心衰患者，不推荐过度限制钠盐摄入（Ⅲ类推荐，C 级证据），以避免引起低钠血症，导致患者不良预后。ⅢC
29长期应用利尿剂的心衰患者，推荐定期复查血钾、钠、镁等电解质水平，适当补充钾、镁及微量元素，维持血电解质平衡（Ⅰ类推荐，C级证据）134］。ⅠC
301）临床价值：利尿剂是HFrEF患者的标准治疗中必不可少的部分，合理应用利尿剂是心衰药物治疗的基础［76， 135‑136］（2）适应证：对于存在容量超负荷证据的心衰患者均推荐应用利尿剂，减轻容量超负荷，改善心衰症状，避免心衰恶化（Ⅰ类推荐，B 级证据）。ⅠB
313）药物种类：首选袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼（表9）（Ⅰ类推荐，C 级证据）76］。ⅠC
32结合我国国情，本指南也推荐我国心衰患者应用酒石酸美托洛尔（Ⅰ类推荐，C 级证据），部分患者起始治疗时也可以应用酒石酸美托洛尔作为过渡。ⅠC
33（3）禁忌证：存在高钾血症（ $(>\!5.0\;\mathrm{mmol/L})$ ）或肾功能不全（血肌酐 ${>}221\ \upmu\,\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ 或 $\mathrm{eGFR}{<}30\,\ \mathrm{mL}\cdot\mathrm{min}^{-1}$ · $1.73\,\mathrm{~m~}^{-2}$ ）患者不推荐应用（Ⅲ类推荐，B 级证据）。ⅢB
34因此，推荐慢性HFrEF 患者在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物（Ⅰ类推荐，B 级证据）；如果患者不能耐受小剂量“新四联”药物同时启动，可以根据患者的个体情况和药物特点个体化选择1\~2 种GDMT 药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在4\~6 周内序贯启动“新四联”药物［168‑171］。ⅠB
35推荐HFrEF 患者启动“新四联”药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，逐渐滴定剂量至靶剂量或MTD（Ⅰ类推荐，B级证据）。ⅠB
36主要包括避免大量饮水、过度输液、酗酒、感染等诱因，以避免心衰复发（Ⅲ类推荐，C 级证据）。ⅢC
37对于围生期心肌病（peripartum cardiomyoapthy， PPCM）女性，即使LVEF 恢复正常（ ${\sim}50\%{\sim}55\%$ ），也应避免再次妊娠（Ⅲ类推荐，C 级证据）307］。ⅢC
38患者，即使无心衰症状，也推荐继续应用改善疾病预后的GDMT（“新四联”药物），减少心衰复发风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。ⅠB
39对于ICD 术后LVEF 提高（ ${\it\Omega}\it{\Omega}>\!35\%$ ）的患者，尤其是LVEF仍然 ${<}50\%$ 的患者，推荐继续应用ICD 治疗，预防致命性室性心律失常事件导致的SCD（Ⅰ类推荐，B 级证据）。ⅠB
40对于CRT 术后“超反应者”，推荐继续应用CRT，减少心衰复发及心脏重构进展（Ⅰ类推荐，C级证据）。ⅠC
41对于HFimpEF 或HFrecEF 患者，推荐在恢复后1\~3年内每3\~6个月，3年后每6\~12月门诊随访一次（Ⅰ类推荐，C级证据）11］。ⅠC
42因此，对于HFrEF 住院患者，除非存在禁忌证，均建议继续应用既往的GDMT，并在住院期间尽可能优化剂量（Ⅰ类推荐，B 级证据）。ⅠB
43氧疗主要适用于明显呼吸困难伴有外周血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen， SpO） ${\tt<}90\%$ 或动脉血氧分压（arterial blood partial pressure of oxygen， PaO $\mathrm{PaO}_{2})<$ $60\ \mathrm{mmHg}$ 的AHF 患者（Ⅰ类推荐，C 级证据），目标是使患者的 $\mathrm{SpO}_{2}{\geqslant}95\%$ （2）氧疗方式：常规氧疗方式包括鼻导管吸氧及面罩吸氧。ⅠC
44上述治疗后病情仍然继续恶化，呼吸频率 ${>}35{\sim}$ 40 次 $/\mathrm{min}$ 或 $\mathord{<\!}6\!\sim\!8$ 次 $/\mathrm{min}$ ，自主呼吸微弱或消失，呼吸节律异常，意识障碍 $\mathrm{PaCO}_{2}$ 进行性升高或pH 动态下降，血液动力学不稳定，应及时气管插管进行有创性机械通气（Ⅰ类推荐，C级证据）。ⅠC
45无论病因如何，存在容量超负荷证据的AHF 患者均推荐应用利尿剂治疗（Ⅰ类推荐，B 级证据）76， 135‑136］。ⅠB
46（1）应用时机：推荐尽早应用，有助于尽快改善症状，缩短住院时间（Ⅰ类推荐，B 级证据）326‑329］。ⅠB
47（2）利尿剂种类：首选静脉应用袢利尿剂（Ⅰ类推荐，C 级证据），包括呋塞米或托拉塞米或布美他尼。ⅠC
48对于血压水平正常，无组织低灌注证据的AHF 患者，不推荐常规应用正性肌力药（Ⅲ类推荐，C 级证据）。ⅢC
49因此，目前AHF 患者不推荐常规应用吗啡（Ⅲ类推荐，C 级证据），除非AHF发作时伴有严重的或难治性的疼痛或焦虑、烦。ⅢC
50但由于茶碱类药物增加心肌耗氧量，ACS 导致的AHF 患者不宜应用，严重不良反应包括低血压与CS，甚至室性心律失常导致的SCD，因此，目前AHF 患者不推荐常规应用（Ⅲ类推荐，C 级证据）。ⅢC
51AHF住院患者如果合并静脉血栓栓塞症（venous thromoboembolism， VTE）的风险较高，无抗凝治疗禁忌证，推荐住院期间应用低分子量肝素（low molecular weight heparin， LMWH）（如依诺肝素 $40\;\mathrm{mg/d}$ ）或Xa 因子抑制剂（如利伐沙班 $10\;\mathrm{mg/d}$ ）以预防VTE（Ⅰ类推荐，B 级证据）355］。ⅠB
52因此，对于AMI相关的CS患者，推荐早期侵入式血运重建策略（Ⅰ类推荐，B 级证据）365‑366］（2）早期侵入式血运重建方式：包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting， CABG）。ⅠB
53因此，对于AMI 相关CS 患者采取早期PCI 策略时，推荐仅干预冠状动脉的“罪犯病变”，对其他病变采取分阶段血运重建方式，不推荐同期干预多支冠状动脉病变（Ⅲ类推荐，B 级证据）366］。ⅢB
54据此，目前在AMI 相关的CS 患者中不推荐常规应用IABP（Ⅲ类推荐，B级证据）。ⅢB
55因此，心衰患者出院前应该仔细评估容量负荷状态，优化减容治疗方案（Ⅰ类推荐，C 级证据）。ⅠC
56因此，对于既往未应用GDMT 的心衰患者，推荐住院期间临床稳定后或出院前尽早启动GDMT（Ⅰ类推荐，B 级证据）；对既往应用GDMT 但是住院期间暂停应用的ADHF 患者，推荐临床稳定后尽早重启GDMT，并且尽可能优化药物剂量（Ⅰ类推荐，B 级证据）。ⅠB
571）随访时间：对于心衰住院患者，推荐在患者出院后1\~2 周内进行早期随访，有助于降低 $30\ \mathrm{d}{\sim}180\ \mathrm{d}$ 的心衰再入院率（Ⅰ类推荐，B 级证据）389‑390］（2）随访方式：推荐根据心衰患者的病情程度及门诊随访或电话随访的可及性，采用个体化方式（Ⅰ类推荐，C 级证据）391］（3）随访内容：包括心衰相关的症状和体征，容量负荷状态和体质量，血压和心率，实验室指标（包括血常规、肝功能、肾功能、电解质及心脏生物标志物等），及患者对于GDMT 的耐受性。ⅠB
58其次，需要滴定GDMT（Ⅰ类推荐，C级证据）。ⅠC
59因此，在心衰患者出院前及出院后6 周内频繁且细致的随访中，建议采取强化治疗策略，启动并加强基于循证的治疗，降低心衰再入院和死亡风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。ⅠB
60综合管理，对于所有病情稳定，能够运动的心衰患者，都应该推荐进行ExCR，改善患者的心功能状态，活动耐量及QoL（Ⅰ类推荐，A级证据）。ⅠA

相关指南

引用 / 出处

国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会 中国医师协会. 国家心力衰竭指南2023[S/OL]. 2023.