糖尿病视网膜病变社区筛查专家共识

1开展DR筛查的必要性

DR起病隐匿，早期往往不容易被发现，一旦发展到病变晚期阶段，患者则已经出现不可逆的视力下降甚至失明。DR造成的视力损伤不仅可导致患者活动受限，还能导致精神抑郁，严重影响患者生活质量，给个人、家庭和社会带来沉重负担"。通过规范的眼部筛查能够实现早期诊断、及时治疗，降低DR致盲率。DR筛查符合世界卫生组织1968年制定的关于筛查适用的疾病判定标准8，其中包括：（1）应是一个重要的公共健康问题；（2）具有可识别的潜在或早期阶段；（3）应具有明确诊断和有效的治疗措施；（4）如果

在疾病早期阶段接受治疗，有利于疾病预后；（5）筛查的成本对社会来说应该是经济可行的。目前，已有研究证实，通过及时的于预治疗，DR导致的严重视力损失可减少 $90\%$ 以上[3.5,9]。其中，2003年至2016年英国国家医疗服务体系DR筛查计划结果显示，通过早期筛查和及时转诊治疗可有效降低DR的致盲率，同时减少DR疾病晚期玻璃体切割手术的数量[10]。2017年，美国糖尿病协会关于DR的声明中也指出，对于糖尿病患者进行眼部定期随访，早期检查，并对VT的DR进行及时干预治疗， $98\%$ 的患者可避免视力丧失11]。此外，DR筛查具有较高的卫生经济学价值。与患者因重度DR治疗而产生的高额医疗费用及失明后劳动力丧失的代价相比，糖尿病眼病筛查具有良好的社会经济学效益，是避免视力丧失最经济有效的选择[2-14]。因此，DR筛查意义重大而深远，并且是“十四五”期间我国眼健康工作发展的主要任务之一。

2人工智能（AI）促进DR眼底图片筛查

近年来由于计算机信息技术的进步，以深度学习为代表的AI技术取得了重大突破和进展，并应用于医学及眼科领域。其中DR的AI辅助诊断为该领域的研究热点之一。大量文献表明，基于深度学习算法的AI自动化DR检测系统在DR眼底图片方面表现出较高的灵敏度和特异性15-18]

目前我国DR筛查存在的问题主要表现为：（1）糖尿病患者数量每年都以惊人的速度增长，而专业的眼科医生尤其眼底医生数量相对较少，疾病治疗所需临床工作负荷较重，难以承受DR筛查及读片的巨大工作负荷。（2）大量糖尿病患者生活在较为偏远地区，难以前往专业眼科机构就诊。（3）社区医院或卫生中心是大量糖尿病患者的就诊随访机构，是承担DR疾病筛查的理想基础阵地，然而基层医院医生往往缺少眼科专科培训。AI技术的发展和应用，有助于缓解上述医疗痛点，优化医疗资源，降低筛查成本，为DR筛查工作提供新思路。

DR筛查流程

3.1职责分工

眼底诊断资源充足的医院负责制定DR筛查及转诊标准，培训社区医院/定点医疗机构医生DR相关知识、患者教育、对筛查质量及图像进行质量控制、阅片及治疗转诊的DR患者等。

社区医院/定点医疗机构工作人员负责建立糖尿病患者眼健康管理档案，预约患者，进行眼部检查，将

需要进一步治疗的DR患者转诊至定点医疗机构或上级医疗单位并定期随访患者等。

3.2筛查要求

筛查机构：社区医院/定点医疗机构；筛查人员：社区医院/定点医疗机构的医生或相关技术工作人员；筛查仪器设备：视力表、免散瞳眼底照相机。

3.3DR分级标准

关于DR分级标准主要有3种：早期治疗DR研究（ETDRS）分级标准、国际临床DR严重程度分级标准和中国临床诊疗指南分级标准。ETDRS的DR严重程度评分（DRSS）[9]可以量化DR严重程度。为了便于临床应用，临床上常用的是2003年DR国际分类标准120及2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组提出的DR分期方法[21]。由于眼底筛查是DR的基本诊疗手段，并结合目前AI的诊断能力以及2014版的更新，本共识建议采用2022年我国DR分期标准[22]

3.4筛查起始时间及筛查频率

参考《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）一基于循证医学修订》[22]

对于不同类型的糖尿病，开始筛查DR的时间节点有所不同。对于1型糖尿病，12岁之前发病者，自12岁起每年筛查；12岁之后发病者，起病5年内筛查，之后应每年随诊1次。对于2型糖尿病，应在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊1次。对于在怀孕前诊断的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠），应在妊娠或第1次产检时筛查，妊娠后每3个月筛查，产后1年时筛查。

根据DR严重程度的不同，筛查频率有所不同。一般而言，无DR者，建议每 $1\!\sim\!2$ 年复查1次。有DR者则应增加检查频率：轻度NPDR，每 $6\!\sim\!12$ 个月复查1次；中度NPDR，每 $3\!\sim\!6$ 个月复查1次；重度NPDR及PDR、现力 ${\leqslant}0.7$ （或4.8）或者出现突发的视力下降以及视物模糊者，建议转诊至眼底诊断资源充足的医院，并根据其诊疗建议进行随诊。

3.5筛查方法和流程（图1)

本共识推荐筛查内容包括视力和（或）验光检查联合眼底检查。眼底检查采用眼底照相的方法进行DR筛查。有I级证据表明，单视野眼底照相可以作为DR的筛查工具[23]。ETDRS标准7视野眼底照相是DR诊断和治疗的金标准，但其技术要求较高，不适用于大规模筛查。近年来推出的超广角眼底照相在诊断DR上与ETDRS标准7视野相当，然而由于其价格昂贵，现难以在基层医院推广。故本共识推荐免散瞳眼底照相设备，具体检查方法参考《我国糖尿病视网膜病变图像采集及阅片指南（2017年）》[24]

推荐采用双视野免散瞳眼底照相技术，对于免散瞳成像质量不高的眼底图像，可以考虑在眼压正常时散瞳后照相。每只眼拍摄2张数码眼底图像，根据眼底照相机的规格，每张图像的视野为 $45^{\circ}{\sim}60^{\circ}$ ：（1）照相视野1（F1）：以视盘为中心，展示视盘及以视盘为中心的 $45^{\circ}{\sim}60^{\circ}$ 视网膜；（2）照相视野2（F2）：以黄斑为中心，展示黄斑区及以黄斑为中心的 $45^{\circ}{\sim}60^{\circ}$ 视网膜。

对免散瞳眼底照相机的主要要求包括但不限于以下内容：（1）视角 $\geqslant45^{\circ}$ ；（2）免散瞳拍摄应满足瞳孔直径 $3.0~\mathrm{mm}$ （对于瞳孔直径不能达到标准的患者，可以考虑散瞳后检查）；（3）具有内固视标，至少满足同时拍摄以黄斑为中心和以视盘为中心的眼底图像；（4）屈光补偿范围为 $-20{\sim}+20\mathrm{~D~}$ ；（5）眼底图像类型包括彩色眼底像、无赤光（黑白）眼底图像；（6）图像分辨率 ${\geqslant}500$ 万像素。

对采集的眼底图像进行人工阅片或AI联合人工阅片，并根据筛查项目的软件技术配置，决定为患者出具筛查报告的形式。

3.6分级诊疗、随访周期及转诊标准

依据DR的不同分期，医生可对DR患者进行个性化管理（表1）[21]

3.7其他筛查方法

免散瞳眼底照相联合集中阅片：对于部分缺乏云平台系统的社区医院/定点医疗机构，可采用免散瞳眼底照相联合集中阅片的方式进行筛查。由社区医院/定点医疗机构医护技人员为患者进行免散瞳眼底照相检查，由专业眼科医生对检查结果进行集中阅片，并出具诊断报告。

超广角眼底照相：这是近年来新兴的眼底检查手段，检查方便，无需散瞳，检查范围广，能显示视网膜周边部病灶，在诊断DR上具有较好的优势。相对免散瞳眼底照相而言，其价格相对较高，目前社区医院/定点医疗机构大多数不具备超广角眼底照相设备，有条件的医疗机构可采用该方法进行筛查。

社区医生借助检眼镜现场筛查：对于尚不具备免散瞳眼底照相设备的社区医院而言，直接检眼镜是眼底检查的唯一工具。直接检眼镜的学习曲线较长，眼底检查受屈光间质及患者配合度的影响较大，不能对眼底情况进行存储，因此临床应用有一定的局限性，故不建议社区医生采用该方案进行筛查。

4质量控制与患者教育

4.1项目实施

项目实施主要包括预约患者、建立患者档案、眼

 图1DR筛查流程示意图DR：糖尿病视网膜病变；NPDR：非增生型DR；PDR：增生型DR；DME：糖尿病黄斑水肿；AI：人工智能；VEGF：血管内皮生长因子

表1DR分级诊疗、随访周期及转诊标准21

|DR分级|诊疗原则|阶值诊|转诊标准| |---|---|---|---| |无明显DR|社区医院/定点医疗机构控制血糖|1～2年随访1次|矫正视力>0.7（或4.8），社区医院随诊| |轻度NPDR不合并DME|社区医院/定点医疗机构控制血糖|6～12个月随访1次| 矫正视力≤0.7（或4.8）或视力突然下降， 转诊至眼底诊断资源充足的医院 | |中度NPDR不合并DME|社区医院/定点医疗机构控制血糖|3～6个月随访1次| 矫正视力≤0.7（或4.8）或视力突然下降， 转诊至眼底诊断资源充足医院 | |重度NPDR及PDR| 眼底诊断资源充足的医院，眼底激光光凝/ 抗VEGF药物治疗/玻璃体视网膜手术治疗 || 尽快转诊至眼底诊断资源待病情控制稳定后转回至社区医院/定点医疗 机构定期随诊 | |DME| 眼底诊断资源充足的医院，抗VEGF药物 治疗、眼内糖皮质激素、眼底激光光凝 || 转诊至眼底诊断资源充足待病情控制稳定后转回至社区医院/定点医疗 机构定期随诊 |

唐尿病视网膜病变；NPDR：非增生型DR；PDR：增生型DR；DME：糖尿病黄斑水肿；VEGF：血管内皮生长因子

科检查、转诊患者、随诊患者等内容，为糖尿病患者建立长期随访档案并及时更新，提高糖尿病患者筛查率，利用云平台系统实现远程阅片功能并及时转诊患者。

4.2人员培训

由眼底诊断资源充足的医院定期对社区医院/定点医疗机构工作人员进行培训，帮助其提高对DR疾病知识的了解，充分理解DR筛查的必要性及紧迫性，培训

视力检测及眼底相机的规范操作方法。

4.3 质量控制

为了确保筛查的质量，建议眼底诊断资源充足的医院定期对社区医院/定点医疗机构进行质量控制，主要着眼于以下几方面：（1）筛查现场质控，以确保视力检查及眼底照相拍摄的规范化；（2）对眼底图像进行质量控制，从图像拍摄位置、图像清晰程度、图像

可读范围等多方面因素进行评估，以确保筛查图像质量良好。在项目开始前，彩色眼底像的质量由阅片单位/AI阅片软件在读片时进行前置评估，合格后方能开展项目；（3）云平台网络系统定期维护，以确保图像的传输速度及流畅性，以及患者预约及转诊通道畅通。

4.4健康教育

通过开展线上线下知识讲座、APP或微信患者端指导并教育患者，主动及时推送DR防控知识。

现状与展望

目前社区眼底筛查尚处于发展阶段，由于我国眼科医生的严重缺乏，以及许多基层医院没有眼科医生，使得筛查工作发展缓慢。近年来由于AI的出现，极大程度地替代了眼科医生的部分工作，加上医联体模式及临床医师多点执业政策的影响，使得DR筛查得到了较大程度的发展，许多社区医院/定点医疗机构陆续开展起来，然而尚未达到大规模覆盖。究其原因可能与目前某些医疗政策及医保制度所限有关，许多社区医院不能开展眼底照相检查或者不能按医保收取患者费用。本共识的落地，将有助于推动相关卫生行政部门对目前某些医疗政策进行合理化调整，从而适应时代及市场的发展需求。一旦DR社区筛查工作大规模启动后，建议将其纳入我国公共卫生管理体系，并增加省、市或者区县级筛查项目办公室或负责单位等筛查项目权责机构，从更高层面对筛查工作进行全面管理及调控，从而有效降低DR致盲率。此外，DME也是糖尿病的一个重要并发症，导致视觉损伤，DME需要采用光相干断层扫描进行筛查，相关内容将在另文中彈述。

形成共识意见的专家组成员（按姓氏拼音排序）

常青复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 陈蕾中国医科大学附属第一医院眼科 陈松天津市眼科医院 陈伟奇汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心 陈晓隆中国医科大学盛京医院眼科 陈有信中国医学科学院北京协和医学院北京协和 医院眼科 崔彦山东大学齐鲁医院眼科 戴虹北京医院眼科 方肖云浙江大学医学院附属第二医院眼科中心 胡立影天津医科大学眼科医院 (执笔) 贺涛武汉大学人民医院眼科 姜春晖复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 蒋沁南京医科大学眼科医院 柯根杰安徽省立医院眼科 黎晓新厦门大学附属厦门眼科中心 李燕昆明医科大学第一附属医院眼科 李秋明郑州大学第一附属医院眼科 李雁徐州市第一人民医院眼科 李筱荣天津医科大学眼科医院 梁建宏北京大学人民医院眼科 梁小玲中山大学中山眼科中心海南眼科医院 刘静中国中医科学院望京医院眼科 刘巨平天津医科大学眼科医院 (执笔) 刘勇解放军陆军军医大学第一附属医院眼科 刘堃上海交通大学医学院附属第一人民医院眼科 国家眼部疾病临床医学研究中心 刘庆淮南京医科大学第一附属医院眼科 刘铁城解放军总医院眼科医学部 刘武首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁 眼科中心 刘晓玲温州医科大学附属眼视光医院 刘早霞吉林大学第二医院眼科中心 柳林上海交通大学医学院附属仁济医院眼科 陆方四川大学华西医院眼科 吕林中山大学中山眼科中心 吕红彬西南医科大学附属医院眼科 马翔大连医科大学附属第一医院眼科 曲进锋北京大学人民医院眼科 余海澄首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁 眼科中心 沈丽君浙江省人民医院眼科中心 沈玺上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科 沈胤忱上海交通大学医学院附属第一人民医院眼科 国家眼部疾病临床医学研究中心 (执笔) 宋艳萍解放军中部战区总医院眼科 宋宗明河南省人民医院河南省立眼科医院 苏冠方吉林大学第二医院眼科医院 孙大卫哈尔滨医科大学附属第二医院眼科医院 孙晓东上海交通大学医学院附属第一人民医院眼科 国家眼部疾病临床医学研究中心 孙旭芳武汉同济医院眼科 唐罗生中南大学湘雅二医院眼科 万光明郑州大学第一附属医院眼科 王鲜贵州医科大学附属医院眼科 王方同济大学附属第十人民医院眼科 王兴荣山东中医药大学附属眼科医院 王艳玲首都医科大学附属北京友谊医院眼科 王雨生解放军空军军医大学西京医院眼科 魏文斌首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁 眼科中心 魏勇温州医科大学附属眼视光医院 文峰中山大学中山眼科中心 肖云新疆四七四医院眼科 徐格致复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 徐国兴福建医科大学第一医院眼科 徐海峰山东第一医科大学附属眼科研究所 许迅上海交通大学医学院附属第一人民医院眼科 国家眼部疾病临床医学研究中心 杨培增重庆医科大学附属第一医院眼科 余奇上海交通大学医学院附属第一人民医院眼科 国家眼部疾病临床医学研究中心 (执笔) 于旭辉哈尔滨医科大学附属第一医院眼科医院 俞素勤上海交通大学医学院附属第一人民医院眼科 国家眼部疾病临床医学研究中心 喻晓兵北京医院眼科 袁容娣解放军陆军军医大学第二附属医院眼科 张明　四川大学华西医院眼科 张风首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁 眼科中心 张国明深圳市眼科医院 张红兵西北大学第一附属医院 (西安市第一医院) 限禾斗 张美霞四川大学华西医院眼科 张少冲深圳市眼科医院 张喜梅山西省眼科医院 张新媛首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁 眼科中心北京市眼科研究所 张学东重庆医科大学第一附属医院眼科 赵博军山东省立医院眼科 赵明威北京大学人民医院眼科 赵培泉上海交通大学医学院附属新华医院眼科 周琼南昌大学第一附属医院眼科 朱丹内蒙古医学院附属医院眼科 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突 声明本文为专家意见，为临床医疗服务提供指导，不是在各种情 况下都必须遵循的医疗标准，也不是为个别特殊个人提供的保健措 施；本文内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系 6参考文献

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（收稿日期：2023-12-19）（本文编辑：杨婷婷）

读者·作者·编者

《中华眼底病杂志》征订启事

《中华眼底病杂志》由中国科学技术协会主管，中华医学会主办，四川大学华西医院承办。为中文核心期刊、中国科技论文统计源期刊，并被Scopus数据库、美国《化学文摘》、日本科学技术情报中心（JICST）数据库、WHO 西太区医学索引（WPRIM）以及中国科学引文数据库等多家国内外数据库收录。

《中华眼底病杂志》是我国唯一以报道眼底疾病为主的科技期刊。其办刊宗旨是临床与基础结合、提高与普及并重，全面反映我国眼底病学科专业领先的临床和基础研究成果；培养眼底病专业人才，推动我国眼底病学科专业发展；促进国内外眼底病学术交流。报道范围包括视网膜、葡萄膜、玻璃体、视觉通路、与全身病相关的内眼疾病等眼后节疾病的临床和基础研究成果。读者对象为与眼底病临床和基础研究专业相关的医务工作者和研究人员。据中国科学技术信息研究所期刊检索报告公布，多年来《中华眼底病杂志》的学科综合排名影响因子、总被引频次等在我国眼耳鼻咽喉科学科专业中均名列前茅。

《中华眼底病杂志》的投稿、审稿、修稿等稿件处理流程均通过杂志网站www.coretina.com的稿件处理系统在线完成。投稿需提供第一作者单位的论文推荐信；免收稿件处理费。稿件审理实行编辑初审、同行评议、主编及编辑部复审的“三审制”；同行评议采取“双盲”方式进行。以创新性、科学性、实用性为稿件审选的基本原则；以学术质量为稿件录用的唯一标佳

《中华眼底病杂志》国际标准连续出版物号（ISSN）1005-1015；国内统一连续出版物号（CN）51-1434/R；邮发代号62-73。本刊为月刊，每期80页，每月25日出版。2020年开始，每期定价30元，全年12期360元。欢迎广大读者通过以下方式订阅：（1）关注微信公众号“中国邮政微邮局”，在“微商城”输入邮发代号62-73或“中华眼底病杂志”；（2）网页登陆中国邮政报刊订阅网www.11185.cn，输人邮发代号62-73或“中华眼底病杂志”o

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本刊编辑部

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