过敏性鼻炎分级预防专家建议

要点

1.过敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)定义:也称变应性鼻炎，是指特应性个体暴露于过敏原后主要由免疫球蛋白E(immunoglobulinE,IgE)介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。

2.AR的发病率及危害:AR影响世界范围内10%~40%的人口，同时AR也是其他过敏性疾病的危险因素之一，同其他过敏性疾病相似，也可以引发身心疾病，尤其是对于儿童。

3.AR的病因及诱因:AR是一种由基因与环境共同作用而引起的多因素疾病，主要受遗传因素、环境因素(过敏原、上呼吸道感染、空气污染、气候变化、吸烟或职业暴露、室内挥发性气体)和非特异性因素(免疫功能失调、精神因素、饮食与生活方式)影响。

4.AR的一级预防:主要针对健康人群，或有过敏家族史的未致敏个体，即有遗传易感性或暴露于高风险环境中的个体。目的是减少AR的发生，预防过敏原特异性IgE的产生。主要预防措施有:(1)孕前可通过过敏原筛查特异性体质，对这类人群建议孕前有针对性进行相应过敏原特异性免疫治疗(allergen immunotherapy,AIT)，可能降低下一代过敏性疾病的发病率;(2)减少环境暴露;(3)健康的生活方式，重视心理状态，合理饮食，改善内环境。

5.AR的二级预防:旨在对已经有轻微症状或已知高风险个体进行早期干预，防止症状进一步发展。这一阶段预防是针对已经致敏的个体，采取积极措施预防其发展为AR。主要预防措施有:(1)早期检测与诊断;(2)对于高风险个体，采用必要措施,回避明确致敏的过敏原;(3)对于已诊断为其他过敏性疾病的高风险个体，积极开展相应治疗，尤其是AIT。

6.AR的三级预防:针对已确诊为AR的患者，

采取一系列综合措施，减少或减轻疾病发作后的症状，延缓疾病进展。主要预防措施有:(1)过敏原回避;(2)药物治疗;(3)AIT;(4)合并症和共病治疗;(5)定期评估及患者教育。

过敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)也称变应性鼻炎(ICD10编码J30.401)，是一种主要由免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)介导的慢性鼻黏膜疾病，以鼻痒、打喷嚏、鼻溢和鼻塞为典型特征，严重者可进展为鼻息肉、鼻窦炎，并可能并发鼾症、咽炎、结膜炎、中耳炎及支气管哮喘等疾病。同时，由于过敏原对上呼吸道黏膜屏障的损伤，也容易导致呼吸道感染性疾病。目前AR的治疗目标主要为控制症状，提高患者生活质量。治疗措施包括鼻部使用糖皮质激素、口服抗组胺用药等，当鼻部腺样体肥大严重时可能需要采取手术治疗。

由于大多数AR的典型症状并不会持续表现，且多数成年患者对典型症状有一定的忍耐性，因此，患者群体和社会往往对该疾病未给予足够重视，当严重影响生活质量，或症状难以忍受，如进展为鼻窦炎、鼻息肉、结膜炎、哮喘时，患者才考虑就诊。这种延迟诊疗可能进一步增加患者个体和社会的负担。

为更好构建AR的预防体系，提高过敏性疾病的诊疗水平以及社会对AR的认知，同时也为了提升患者生活质量、减少就医成本、改善心理健康、增强自我管理能力，本专家建议对不同学科的各专家观点及经验进行总结，梳理AR致病风险因素并阐述分级预防的具体举措，为相关临床实践提供科学、规范建议。

一、专家建议形成方法

本专家建议的文献检索数据库包括医学文献分析与检索系统(Medical Literature Analysis and Retrieval System Online,MEDLINE)、考克兰图书馆(Cochrane Library)、中国知网(China National

Knowledge Infrastructure，CNKI)、万方数据(WanFang Data)等，检索时间段为建库至2024年8月。首选国内外公开发表的荟萃分析、系统评价和大样本量的随机对照研究(randomized controlled trial,RCT),若无则纳入队列研究、横断面研究或其他RCT。通过临床问题遴选、证据整理、德尔菲调研和专家会议，最终形成共识推荐意见并提交外审。参与专家有耳鼻喉科专家、变态反应科专家、儿科专家、公共卫生学及生命科学领域等多位专家。参与专家结合临床实践经验进行文献筛选和讨论。最终草案再次发送给参与专家进行审核并做进一步修改，最终达成此专家建议。经批准、发布和发表后，本专家建议将按计划传播并实施。

二、流行病学与卫生经济学

AR影响世界范围内10%~40%的人口，带来沉重的经济和社会负担。据估计，全球AR患者超过5亿人。19902010年间的两个大型跨国研究对AR患病率进行调查，欧洲社区健康调查的来自15个国家35个中心的数据显示，20~44岁人群AR患病率从西班牙奥维耶多的11.8%到澳大利亚墨尔本的46.0%不等[2]。国际儿童哮喘和过敏性疾病研究来自于98个国家236个中心的数据显示，6~7岁儿童AR患病率为8.5%，13~14岁青少年14.6%[3]。高收入国家儿童AR患病率高于低收入和中等收入国家，但低收入和中等收入国家儿童重症患病率更高。然而，近些年尚未进行更多的大型研究。

国内开展过两次大规模多中心成人AR流行病学调查。2011年对18个城市进行电话问卷调查发现，成人自报患病率为17.6%，相较2005年11个城市自报患病率11.1%有较大增长4。根据北京市国家儿童医学中心向莉教授等进行的临床研究发现，儿童AR的患者发病率均呈逐年上升趋势，构成比峰值达到45.4%。2008年对河北农村和北京社区的调查问卷发现，农村和城市自报AR患病率分别为19.1%和13.5%;经皮肤点刺试验(skin prick test,SPT)确诊的农村和城市AR患病率分别为7.2%和6.2%[6]。AR类型在自报及确诊患者中存在差别。在18个城市的问卷调查中，轻度AR患病率>50%，间歇性AR患病率>80%[4]。轻中度AR和间歇性AR患者未来应成为重点关注人群，减少其发展为重度和持续性AR的可能性。

AR也是其他过敏性疾病的危险因素之一,AR控制不佳的患者更易进展为哮喘,针对中国患者的

研究显示，夏秋季由花粉诱发的AR患者中，近一半可在9年内进展为季节性过敏性哮喘;90%的AR患者可在11年内进展为过敏性哮喘^{[7]}。而其中部分对真菌过敏的过敏性哮喘患者可能继续发展为过敏性支气管肺曲霉病，对肺组织和功能造成不可逆损害[8]。另外，AR不仅可导致缺工缺课、学习工作效率低下、日常活动受限以及睡眠障碍，还可引发精神心理问题，严重影响患者(特别是儿童)的身心健康和生活质量。由AR或过敏性鼻-结膜炎引发的儿童身心疾病，如抽动症，多动症等，也尤为突出 ${}^{[9-10]}$ 。

AR造成的经济负担同样令人关注。一项多中心、观察性、前瞻性研究，评估了参加西班牙专业诊所的AR患者的直接和间接成本。每患者年(n=498)总的AR平均成本为2326.70欧元。AR可能导致的工作缺勤和效率低下也会产生相应的社会经济成本[11]据北京、上海等地区调研，AR患者平均门诊次数多达10.3次/年，次均门诊花费128元;3.6%的患者因AR请假，因缺勤生产力损失造成的间接费用约1383元。AIT作为改变过敏性疾病自然病程的唯一治疗方式，治疗费用在2500~6000元/年，而且，由于需要明确过敏原，以及患者是否存在多重过敏问题，进一步增加了治疗的复杂性和成本。

三、病因与风险因素

AR是一种由基因与环境共同作用而引起的多因素疾病。除过敏原外，早期生活因素(如早产、剖腹产、母乳喂养时间短、出生一年内使用抗生素等)家族史、种族以及环境因素(如烟草烟雾、城市生活、生活方式、营养和空气污染)均与AR有关。相关致病风险因素可大致分为三大类:遗传因素、环境因素和非特异性因素(见图1)。通过对AR的风险因素了解，可有效制订分级预防的策略。

(一)遗传因素

遗传在过敏性疾病中扮演重要角色。如果家族中有过敏性疾病的病史，后代获得特应性体质的概率会显著增加，从而导致过敏性疾病的患病率增加。研究表明，AR有较高的遗传易感性，尤其是与其他过敏性疾病(如哮喘、湿疹)并发时，家族遗传性较强。研究表明，如果父母双方都有过敏病史，子女患AR的概率可达到60%~80% ${}^{[14]}$ 。这些遗传易感性与免疫系统的基因有关，如IL-4、IL-13的受体基因等，它们调控体内的免疫反应，使人对环境中的过敏原更加敏感 ${}^{[15-16]}$ 。

 图1AR风险因素

个体的接触方式，可分为吸入性过敏原和食入性过敏原，以吸入性过敏原为主 ${}^{[21]}$ 。

(1)吸入性过敏原:吸入性过敏原是AR的主要诱因，鼻部黏膜组织接触到吸入性过敏原后，可迅速引发鼻黏膜炎症。精准识别吸入性过敏原类型，减少环境暴露，可以显著改善鼻部症状及远期预后。吸入性过敏原包括以下几类:

①螨类:螨类是目前最为常见的过敏原[22]。对中国不同区域17个城市6304例呼吸道过敏性疾

由于AR的发生存在家族性聚集倾向[17],在AR患者家系的三级亲属中AR患病率依次为:I级亲属(12.11%)>II级亲属(5.12%)>III级亲属(2.75%)>一般人群(1.20%)。因此，了解直系亲属的过敏性疾病家族史，对AR的一级预防有较大意义。另外，AR的遗传因素呈现出基因的多态性，Li等荟萃分析发现，血管紧张素转换酶(angiotensin-converting enzyme,ACE)I/D多态性与AR风险显著相关，在种族亚组分析中，亚洲人AR风险增加[19]。另有研究阐明了表观遗传学在AR发病机制中的作用，包括DNA甲基化、组蛋白乙酰化及miRNA表达水平的改变，已被证明在AR患者的基因水平上是不同的[15,20],这对于AR的基因治疗是一种挑战。

(二)环境因素

环境因素可以是AR的初始因素，导致疾病的首次发病。因此，环境在AR的三级预防体系中，扮演重要的角色。环境也可以是AR加重因素，导致疾病的症状加重。还可以是AR复发因素，导致疾病的反复发作。环境因素包含内容较多，按照环境场所分类可分为户外场所和室内封闭空间，其中户外场所的影响包括:①过敏原，②上呼吸道感染，③空气污染，④气候变化;而室内封闭空间的影响包括:①过敏原，②上呼吸道感染，③吸烟或职业暴露，④室内挥发性气体。

1.过敏原:

过敏原是环境因素中的主要影响因素,AR患者对特定过敏原不具有免疫和临床耐受性。当无特应性体质的患者暴露于高浓度的环境过敏原中,或无症状的AR患者暴露于一定阈值的过敏原中，可导致AR的首次发作或再次发病。根据过敏原与

病患者的进行皮肤点刺实验，发现粉尘螨阳性率为59.0%，且儿童显著高于成人23。从地域分布来看，从北方到南方，尘螨阳性率随温度与湿度的增高而增加;城市高于郊区

②花粉:花粉过敏原的暴露容易引发AR。花粉过敏原暴露具有明显的季节性和区域性差异，对季节性过敏原致敏的个体常患有更严重的间歇性AR[25]。需要特别注意的是，季节性AR患者往往为3种及以上多种花粉过敏[26]，花粉引起的AR往往并发过敏性结膜炎，这部分患者也更易出现花粉-食物过敏综合征(pollen-food allergy syndrome,PFAS)，即吸入性花粉过敏/致敏个体食入与花粉有交叉致敏组分的植物源性食物时引发IgE介导的过敏反应[27]。

③动物皮屑:动物皮屑是常见的室内吸入性过敏原。其中猫皮屑和狗皮屑过敏原占动物皮屑过敏患者的80%以上[25]。一项纳入12 988名德国儿童的研究结果显示，动物皮屑的致敏率为12.6%，并且致敏率随年龄增长而增加，从3~6岁的5.7%增加到7~10岁的11.5%，而14~17岁的致敏率达到17.2%[28]

④蟑螂:蟑螂的分泌物、排泄物、脱落的表皮和尸体碎屑等物质悬浮在空气中，是常见的室内过敏原之一。据报道[29]，美洲大蠊致敏率高达17%~59%,高于其他国家或地区。

⑤真菌:真菌作为过敏原,在AR发病中也占据重要地位。湿度高、积水多的地方极易滋生真菌。交链孢菌和烟曲霉是较为常见的致敏真菌 ${}^{[25]}$ 。

(2)食入性过敏原:有研究证实儿童早期对食入性过敏原敏感与AR的发生有关 ${}^{[30-31]}$ 。Alduraywish等的一项Meta分析研究表明,出生后

2年内出现食物过敏与儿童时期AR风险升高有关(OR=3.0，95%CI:2.1~4.2)。现有研究结果显示高危人群中该相关性有一定统计学意义，但在一般人群中结果尚不明确[32-34]

值得注意的是，部分食物如水果蔬菜类，和树花粉具有交叉组分蛋白。桦树花粉过敏者可能对苹果、胡萝卜、香蕉等食物过敏。艾蒿花粉过敏者可能对桃、洋葱、芹菜、芥末等食物过敏。牧草花粉过敏者可能对猕猴桃过敏。豚草花粉过敏者可能对甜瓜、香蕉等食物过敏。因此如果AR的患者对这类组分蛋白过敏，在食用含有这类组分蛋白的食物后，也有可能引发AR的发作 ${}^{[27]}$ 。

2.上呼吸道感染:

上呼吸道感染也是AR的重要影响因素之一。无论是室外或是在室内中，细菌或病毒可能引起鼻腔炎症因子的聚集，损伤鼻腔黏膜屏障，降低其防御功能。这使鼻腔黏膜对过敏原的敏感性增加，导致AR的发生。流行病学显示，高达80%的病毒感染患者同时存在特应性体质(或称过敏体质)，而病毒感染也可以增强过敏原的致敏状态因此，对于已确诊AR的患者，上呼吸道感染可导致患者鼻炎症状的加重和反复发作。

而长期患有AR患者的鼻腔黏膜，由于过敏原发生的免疫反应导致的慢性损伤，感染性病原体也更容易突破上呼吸道的黏膜屏障，引起呼吸道感染性疾病发生或进展。

3.空气污染:

环境中的污染物，主要是城市中的汽车尾气、工业排放、烟雾等，尤其是细颗粒物(particulate matter，PM)、氮氧化物、二氧化硫等有害气体，会刺激鼻腔和呼吸道黏膜，增加过敏反应风险。长期暴露在污染严重的环境中，如城市或工业区，个体患上AR的风险更高[36]。研究表明，空气中的有害颗粒会直接激发免疫反应，加重过敏症状 ${}^{[37]}$ 。这些刺激性气体或吸入性颗粒物同样可以损伤上呼吸道的黏膜屏障，导致局部黏膜发生免疫反应，促使过敏性疾病的发生或发展。据相关文献分析，PM的升高与AR门诊患者的增多可能存在某种联系 ${}^{[38]}$ 。

4.气候变化:

气候因素或间接导致AR症状严重程度增加。与AR患病率有关的气候因素包括湿度和温度 ${}^{[ 39]}$ 。冷空气可以诱发AR的发作，尤其是对于鼻黏膜较为脆弱的人来说,温度和湿度的波动可能会刺激黏膜,导致鼻塞、流清涕、鼻痒和打喷嚏等症状 ${}^{[40]}$ 。此

外，冷空气还可能与空气中的粉尘等其他因素共同作用，如温度变化可间接影响空气中花粉过敏原浓度，间接诱发或加剧AR症状。

5.吸烟或职业暴露:

吸烟或特定职业暴露会增加AR发生风险。烟草中至少含250余种有毒物质，能引起Th1细胞因子及NK细胞功能下降 ${}^{[42]}$ 。2014年的Meta分析发现，在整体人群中，被动吸烟与AR的发病风险存在相关性(RR=1.21,95%CI:1.14~1.29),而儿童与青少年的AR中，主动吸烟与被动吸烟都具有相关性(RR=1.40，95%CI:1.24~1.59;RR=1.09，95%CI:1.04~1.14)

特定职业人群由于工作场所中的过敏原或刺激物接触更频繁，患AR的风险更高。例如，面粉、化学气体、木屑等职业环境中的微粒或化学物质容易引起职业性AR。职业性AR常见于农民、花农、卧铺车厢列车员、兽医、面粉厂工人、化学工业工人等。

6.室内挥发性气体:

与烟草和室外空气污染物类似，强烈的气味，如香水、清洁剂、甲醛等装修材料等，同样可以刺激鼻黏膜，导致炎症反应，从而诱发AR症状45。而由于室内气体流动性和扩散力相对较差，挥发性气体会持续刺激上呼吸道黏膜，导致鼻痒、鼻塞、流涕等症状的反复发作，甚至直接导致哮喘的发生。

(三)非特异性因素

1.免疫系统功能失调:

免疫系统功能失调或过度活跃是AR发病的基础[46]。免疫系统会对外来物质(如病毒、细菌)作出适当反应，而在AR中，免疫系统对本不应引起反应的物质(如花粉或尘螨)产生IgE抗体，从而引发炎症反应。这种过度免疫反应通常涉及肥大细胞、嗜酸性粒细胞等免疫细胞的激活和组胺的释放，导致鼻腔黏膜肿胀和炎症 ${}^{[46]}$ 。

2.精神因素:

长期压力可通过激活交感神经系统和神经内分泌反应(如皮质醇分泌增加)，直接导致血清IgE水平升高，加剧过敏反应，同时压力通过抑制巨噬细胞的抗炎功能，导致IgE介导的过敏反应中嗜酸性粒细胞浸润增加，加重皮肤或呼吸道过敏症状。

3.饮食与生活方式:

不健康的饮食和生活方式可能增加AR的发病风险。饮酒可能导致血管扩张，增加鼻黏膜的血流，这可能会加剧AR的症状。此外，酒精的代谢产

物也可能对某些个体产生过敏反应。饮食中缺乏抗氧化剂、维生素D不足，以及过多摄入高热量加工食品等，会影响免疫系统的功能，增加对过敏原的敏感性 ${}^{[49]}$ 。剧烈运动可能导致鼻黏膜充血，增加鼻黏膜对过敏原的敏感性，从而可能诱发或加剧AR的症状。此外，肥胖和缺乏运动等生活方式因素也与过敏性疾病的发生有关 ${}^{[\text{50-51}]}$ 。

四、分级预防

儿童过敏性疾病患病率逐年升高，我国研究显示，20142021年，儿童AR发病率占全部过敏性疾病比例及发病率均呈上升趋势，提示AR防治应得到更多关注 ${}^{[52]}$ 。

从临床的角度出发，目前AR的诊断和治疗体系较为成熟。AR的治疗原则为“防治结合，四位一体”，突出了预防和治疗结合的重要性，因此，建立全面三级预防的策略十分必要

AR的一级预防主要针对健康人群，或有过敏家族史的未致敏个体，即有遗传易感性或暴露于高风险环境中的个体。目的是减少AR的发生，预防产生过敏原特异性IgE;二级预防旨在对已经有轻微症状或已知高风险个体进行早期干预，防止症状进一步进展。这一阶段预防是针对已经致敏的个体，采取积极措施预防其发展为AR;三级预防针对已确诊为AR的患者，采取一系列综合措施，减少或减轻疾病发作后的症状，延缓疾病进展目前，一、二级预防主要采取非药物措施阻止AR的发生;三级预防主要采取环境控制及药物治疗等方式来阻止AR临床症状的加重和疾病进展。而某些特定措施被认为适用多个预防阶段，比如过敏原回避和AIT，在二、三级预防中均有重要作用。

(一)一级预防

AR一级预防的主要目的是防止特异性致敏形成，适用人群主要为无任何过敏性疾病表现的健康人群，主要预防措施有:(1)孕前可通过过敏原筛查特异性体质，对这类人群建议孕前有针对性进行相应AIT，可能降低下一代发生过敏性疾病的患病率;(2)减少环境暴露;(3)健康的生活方式，重视心理状态，合理饮食，改善内环境;(4)基因治疗，目前多基因调控技术尚不成熟，且涉及伦理争议;(5)细胞治疗可重塑免疫平衡，目前仍在理论阶段，需要针对特定高风险人群筛选。

1.孕前可通过过敏原筛查,判断其是否存在特异性体质:

由于过敏性疾病发病与遗传因素密切相关,对

于存在过敏性疾病家族史的父母，孕前可通过过敏原筛查，帮助判断其是否存在特异性体质。对于这类具有特异性体质但暂无过敏性疾病表现的个体，可考虑对相应的吸入类过敏原进行特异性免疫治疗，再进行孕产分娩，理论上有可能对降低下一代保留特异性体质，或减少发生过敏性疾病的概率有一定作用。

2.减少环境暴露:

减少环境暴露在过敏性疾病的预防中占有重要地位，这也是AR的一级预防的核心方法。环境控制包括改善外部环境，如降低过敏原暴露时长和频次。花粉季节尽量减少户外活动，或佩戴口罩;经常清洁房屋，尤其是床上用品和地毯，减少尘螨的滋生;保持室内空气流通和干燥，防止霉菌繁殖等。在室外也要避免长时间停留在污染或刺激性气体中，戒烟和避免接触二手烟都对AR的一级预防有重要的作用。在室内可以定期更换空气过滤器，使用空气净化器，保持室内湿度在适度干燥区间，以减少尘螨和霉菌的孳生。

在食物过敏中，针对特定食物(如花生)在婴幼儿阶段少量喂养进行食物耐受，可以减少成人后发生食物过敏的风险。但在过敏性鼻炎中尚无类似研究数据支持，过敏性鼻炎患者不能通过少量递增的方式，直接吸入或注射常见吸入性过敏原达到减少过敏性鼻炎的发病风险。因此，并不推荐对未出现任何过敏性鼻炎症状的正常人群，进行常见的吸入性过敏原(如尘螨)特异性免疫治疗。

3.健康的生活方式，重视心理状态，合理饮食，改善内环境:

健康的生活方式，合理饮食，改善内环境，包括神经免疫系统的调节47。也可考虑使用益生菌、补充维生素D等。需要注意的是，并非所有益生菌都能有效预防/治疗过敏反应，大多数益生菌的作用机制都有物种和菌株特异性以及时间依赖性，目前仍缺乏证据显示在预防/治疗过敏性疾病中最具优势的菌种。另外，维生素D缺乏虽然是AR的危险因素之一[55]，但补充维生素D作为过敏性疾病一级预防证据同样不够充分 ${}^{[56]}$ 。此外，妊娠期女性注意防护，减少妊娠期常见气传类和食入性过敏原的暴露。婴幼儿的早期母乳喂养也是AR一级预防的重要潜在举措 ${}^{[53]}$ 。

4.基因治疗，目前多基因调控技术尚不成熟，且涉及伦理争议:

基因治疗理论上可以从根源上改变过敏体质，

阻断过敏的发生和发展，如通过修改基因[如规律间隔成簇短回文重复序列(clustered regularly interspaced short palindromic repeats, CRISPR)]修复或沉默过敏相关易感基因(如IL-4、IL-13、IgE受体基因等)，降低过敏倾向。或通过DNA甲基化或组蛋白修饰抑制过敏相关基因的表达。这针对存在过敏体质或过敏性疾病家族史的患者有一定帮助，但目前尚无临床数据支持，且目前针对过敏性疾病的多基因调控技术尚不成熟，伦理学上仍存在争议。

5.细胞治疗可重塑免疫平衡，目前仍在理论阶段，需要针对特定高风险人群筛选:

由于过敏性疾病涉及Th1型炎症和Th2型炎症的免疫平衡问题，理论上细胞治疗在过敏性疾病的一级预防中可以通过输注调节性T细胞，增强免疫耐受，抑制Th2型炎症过度反应。或通过旁分泌作用调节树突细胞，预防过敏。这对患者在幼年时期出现过敏性疾病理论上可有效干预，且治疗风险较基因治疗相对安全性较高。但目前仍在理论阶段，需要针对特定高风险人群筛选。

总体而言，基因治疗和细胞治疗在理论上具有潜力，但在AR防治中的应用仍需进一步临床验证。

(二)二级预防

二级预防是指在疾病的潜伏期为了防止或减缓疾病发展而采取的措施，适用人群主要为已患有除AR外的其他过敏性疾病的人群，主要预防措施包括:(1)早期检测与诊断;(2)对于高风险个体，采用必要措施，回避明确致敏的过敏原;(3)对于已诊断为其他过敏性疾病的高风险个体，积极开展相应治疗，尤其是AIT;(4)基因治疗可以精准阻断关键通路，但需要精准识别早期标志物;(5)细胞治疗可通过对特定的靶细胞进行抑制，逆转早期病理过程，但临床实际操作中会仅针对单一特定患者，受众群体无法广泛展开，且开发特定T细胞成本较高。

AR二级预防的前提和关键在于确定特应性个体，指个体在接触过敏原时，容易产生IgE类抗体的免疫应答并出现过敏性疾病(包括特应性皮炎、食物过敏等)倾向的特质者(特异性体质的患者)^{[57]},即AR发病高风险个体。

1.早期检测与诊断:

过敏性疾病的发展有其自然进程,称为特应性进程(atopic march),即在特定的年龄阶段,先后出现特征性的特应性反应,通常AD和食物过敏是首

发症状，逐渐发展为AR，最终导致哮喘。研究显示，随年龄增长，60%的AD患儿症状逐渐消退，随后出现哮喘(34.1%)和AR(57.6%)^{[59]}。对于有家族过敏史，或已经出现其他过敏性疾病(如食物过敏或特应性皮炎等)的个体，建议尽早进行过敏原检测，以确定过敏原种类，并采取针对性的预防措施。

2.对于高风险个体，采用必要措施，回避明确致敏的过敏原:

尽管完全避免吸入过敏原在现实生活中通常难以实现，但采取力所能及的措施、尽量减少暴露仍能防止已致敏的个体进展为AR ${}^{[53]}$ 。如采用阻挡尘螨的床罩、减少生活环境中的地毯、布艺家具和窗帘，以减少尘螨的生存场所，从而规避尘螨;避免室内饲养动物以规避动物皮屑;注意清除储留蟑螂碎屑的物品、清理侵扰区域、减少或消灭蟑螂(设置多个诱饵陷阱和毒药)，并消除有助于蟑螂侵扰的因素(如积水、垃圾或未清洗的餐具);花粉季佩戴口罩及护目镜、减少外出等 ${}^{[60]}$ 。

3.对于已诊断为其他过敏性疾病的高风险个体，积极开展药物对症治疗和AIT:

对于已经进入过敏进程，已出现皮肤过敏反应或消化道过敏反应的患者，积极进行药物干预可有效减缓后续过敏性疾病的发生。国外一项随机对照试验纳入了111名1岁以下有过敏高风险(≥2个患有过敏性疾病的一级亲属)但暂未出现过敏症状的婴儿，分为特异性免疫治疗组和对照组，进行为期16个月的治疗，研究发现，预防性接受特异性免疫治疗可有效降低对常见过敏原的致敏风险，减少过敏症状的出现[61]。一项西替利嗪预防特应性皮炎患儿哮喘发作的随机、双盲、安慰剂对照的临床试验结果显示，对尘螨、草花粉或两者均有敏感性的婴儿，在西替利嗪治疗18个月内患哮喘的可能性明显低于安慰剂治疗的婴儿，西替利嗪可延缓特应性皮炎患儿哮喘的发生，对哮喘的二级预防具有显著作用[62]

因此，早期及时使用常规抗过敏药物或AIT的干预，对于其他类型的鼻炎演变为AR，或是对皮肤及消化道过敏反应进展至呼吸道过敏反应都有一定帮助。

4.基因治疗可以精准阻断关键通路，但需要精准识别早期标志物:

由于过敏性鼻炎存在IgE通路或Th2型炎症通路,因此,理论上可以通过靶向敲除或抑制IgE、

IL-4、IL-5等细胞因子基因，快速阻止过敏炎症级联反应的发生，或递送编码过敏原的mRNA，诱导特定过敏原的免疫系统耐受。这对过敏初期阻断关键信号通路，避免器官损伤有一定作用。但是，在过敏性疾病的二级预防中基因治疗，需要准确识别过敏性疾病的早期生物学标志物，这对不同靶器官表现的过敏性疾病临床生物学检查有一定要求，所以目前仍处于探索阶段。

5.细胞治疗可通过对特定的靶细胞进行抑制，但仅针对单一特定患者:

细胞治疗理论上可针对靶向嗜碱性粒细胞或肥大细胞设计嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy,CAR-T)细胞，清除过度活化的免疫细胞，逆转早期病理过程。这可以有效的对特定的靶细胞进行作用，减少全身副作用，并在数日或数周内改善免疫环境。但临床实际操作中会仅针对单一患者，受众群体无法广泛展开，且开发特定T细胞成本较高，在不良反应上还需避免CAR-T细胞过度激活导致的细胞因子风暴的产生。所以目前仍在理论阶段，尚无实际运用于临床。

(三)三级预防

三级预防主要针对已确诊的AR患者，即采取有效措施改善AR症状，提高患者生活质量，预防其他并发症(如鼻窦炎、鼻息肉或哮喘)的发生。主要措施有:(1)过敏原回避;(2)药物治疗;(3)AIT;(4)合并症和共病治疗;(5)其他支持;(6)基因治疗或细胞治疗可针对特定Th2型炎症细胞，或气道上皮屏障组织调控，可持续修复上皮屏障和抑制慢性炎症发生。

1.过敏原回避:

减少过敏原暴露是预防和治疗AR的重要措施，有效的环境控制对AR的进展和并发症的发生都有重要的意义。一级预防中的环境风险因素都有可能会导致AR的加重，而二级预防中的长期过敏原的暴露，同样会导致AR的药物治疗或AIT效果欠佳。因此，对于AR患者而言，过敏原回避可作为AR过敏原免疫治疗和药物治疗的辅助手段 ${}^{[53]}$ 。过敏原回避可以减轻AR发作时的症状。AR患者可密切关注空气污染指数，对于季节性AR患者，建立花粉预报机制,提前做好防护,如佩戴护目镜和口罩等,也是重要预防策略。

2.药物治疗:

药物治疗是AR三级预防中常用且有效的控制

AR症状的手段。对于长期患有AR的患者，尤其是症状严重者，需在医生的指导下长期使用药物，以稳定病情并防止症状复发 ${}^{[63]}$ 。

(1)抗组胺药:抗组胺药可以减少过敏反应。对于仅以鼻部症状表现的患者，应首选为局部抗组胺的鼻喷剂。如盐酸氮卓斯汀、盐酸左卡巴斯汀等。但需注意特殊人群(如幼儿或孕产妇)用药和局部不良反应的发生。对于多器官过敏反应表现或局部抗组胺药物无法控制的AR,口服抗组胺药起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效。第二代抗组胺药物是AR的一线治疗方案，主要包括:氯雷他定、西替利嗪、左卡巴斯汀等。与第一代抗组胺药相比，这些药物起效更快、疗效更好、副作用更少。左卡巴斯汀为H1受体拮抗剂，对H1受体具有较高的选择性起效迅速，症状体征改善时间较快，且无严重不良反应。除上述药物外，奥洛他定、依巴斯汀也被发现对于AR具有较好的疗效[66-69]。对一些过敏性疾病如花粉症可在致敏花粉传播之前预防性使用抗组胺药以控制症状发作[70]。眼部症状明显的患者可选用第二代口服抗组胺药，同时伴有鼻塞较重的患者可联合白三烯受体拮抗剂进行预防治疗[71]。

(2)鼻用激素:鼻部激素喷雾剂是AR症状治疗的一线药物。它们能够减少鼻黏膜的炎症反应和过敏反应，缓解鼻塞、流涕和打喷嚏等症状72。鼻用激素曾根据不同标准被划分为第一代和第二代，但仅停留在药理学层面,单纯比较部分药理学指标难以有效评价其临床特性，未能有效指导临床药物选择[73]。因此，不建议根据第一代或第二代鼻用激素，而应根据临床证据进行药物选择。临床常用的布地奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等临床疗效和安全性已得到充分验证。不同的鼻部激素获批的年龄范围不同，使用时需注意。对于季节性AR，症状发作前4周使用鼻用激素进行预防，能有效推迟发作时间，减轻发作时的鼻眼部症状。此外，根据患者症状个体化地选择鼻用激素与鼻用抗组胺药物，或鼻用激素和其他类型的药物联合使用可以提高治疗效果。

但需要注意的是，激素的使用应注意使用时长和不良反应。鼻用激素耐受性良好，常见的不良反应是局部不良反应,包括鼻腔烧灼感、干燥、鼻出血等,多为轻度,规范使用可帮助减少不良反应发生75。建议使用鼻内激素期间加强鼻腔保湿,此

外，鼻喷剂用药方式对AR的治疗也有重要的作用，错误的喷鼻方式，除了无法对AR进行有效控制，还可能加重患者的下呼吸道炎症。

(3)抗胆碱能药物:鼻用抗胆碱能药物为AR二线治疗药物。目前临床实用的鼻喷剂型抗胆碱能药物是苯环喹溴氨，主要是高选择性的M1和M3胆碱能受体拮抗剂，可以减少鼻腔分泌物，改善鼻塞、鼻痒和喷嚏[76]。鼻用抗胆碱药物安全度较高，全身吸收度低，对严重心血管系统疾病、闭角型青光眼、前列腺增生或膀胱梗阻的患者应慎用。该类鼻喷药物长期应用可导致鼻出血、鼻腔黏膜干燥等副作用[77]。

(4)鼻腔冲洗剂:使用盐水进行鼻腔冲洗是一种安全、便捷、价廉的治疗手段，可稀释黏液，提高黏液清除能力，减轻黏膜水肿，降低鼻腔和鼻窦内的过敏原负载[76]。在单纯过敏性鼻炎，无合并其他鼻部疾病的治疗中，需要注意正确的使用方式。

(5)白三烯受体拮抗剂:白三烯受体拮抗剂是一类非激素类抗炎药物，主要用于治疗哮喘和AR等过敏性疾病[71]。对于部分患者，特别是伴有哮喘的患者，白三烯受体拮抗剂(如孟鲁司特)可能有助于控制症状。需要注意的是，美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)在2020年3月4日发布了黑框警告，指出白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特钠)可诱发严重神经精神不良事件，这一警告是基于对孟鲁司特的风险与获益的重新评估，以及对外部专家审议意见的考虑。FDA的黑框警告强调了孟鲁司特钠可能引起的严重神经精神不良反应，包括自杀念头与自杀行为。因此，FDA建议只有在其他治疗方案效果不佳或不耐受时，才考虑使用孟鲁司特钠[78]。在AR伴有下气道炎症症状(如顽固性咳嗽、哮喘等症状)时，可考虑合并使用[71]

(6)中医治疗:中医认为，AR归属于中医的“鼻鼽”“鼽嚏”范畴[71]，与肺气虚弱，卫表不固有关，可兼或病久可出现脾虚、肾虚。肺主气，开窍于鼻;脾主运化，运化失司，会使肺气不足;肾主一身之气，肾气不固，卫外失司。三脏气虚或阳虚导致正气不足，感受外邪侵袭，导致鼻部症状。根据患者的具体症状和体质，辨证后中医会选用不同的方剂进行治疗。治疗原则通常以温阳、益气为主。针灸等其他传统医学在AR的预防、治疗以及疗效巩固上有一定效果。血管运动性鼻炎等也可以参考“鼻鼽”给予中医治疗。总之,AR、血管运动性鼻炎等疾病

的预防与治疗应以中西医结合、个性化为宜。

(7)生物制剂:目前全球获批治疗AR的生物制剂为奥马珠单抗和度普利尤单抗。奥马珠单抗为重组人源化抗IgE单克隆抗体，可与循环中游离的IgE结合,降低血清游离IgE水平,抑制炎性介质的释放，减少气道炎性细胞尤其是嗜酸性粒细胞，改善上下气道疾病，延缓气道重构与肺功能恶化，减少鼻部、哮喘症状与病情恶化，可用于过敏性哮喘、AR、慢性自发性荨麻疹等。目前我国尚未获批生物制剂用于治疗AR，但部分研究[79-82]表明，奥马珠单抗可改善AR患者的临床预后，为免疫治疗保驾护航。度普利尤单抗是一种靶向IL-4Rα的人源化IgG4单克隆抗体，理论上可阻断IL-4和IL-13两种细胞因子的信号传导。目前已有研究[83-84]表明使用度普利尤单抗可改善哮喘患者鼻结膜炎临床症状及生活质量评分;与安慰剂相比，度普利尤单抗也可以改善哮喘合并常年AR患者其鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。度普利尤单抗同时可以减缓AR伴难治性复发性鼻窦炎鼻息肉患者息肉的再生成，提高嗅觉。

其他如抗IL-5或IL-5R、抗TSLP等靶向Th2型炎症通路的生物制剂，可能对不同类型的AR有一定作用，但目前这些临床试验尚未得出有效结论，对AR的具体作用还有待评估。

3.过敏原特异性免疫治疗(allergen immunotherapy,AIT):

AIT也称“脱敏治疗”，是一种针对IgE介导的I型变态反应疾病的治疗方法，它通过反复使用低剂量的过敏原提取物刺激免疫系统，使机体达到对特定过敏原的特异性耐受。目前，免疫疗法是国际公认的唯一对因治疗AR的方法，包括皮下免疫治疗(subcutaneous immunotherapy,SCIT)和舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy,SLIT)2种[83]。由于缺乏SCIT与SLIT的直接对照研究，迄今为止对于二者疗效优劣尚未达成共识[83]。无论SCIT还是SLIT,均有研究证明对AR有近、长期效果，包括改善过敏相关症状，提高患者生活质量，并在停止治疗后多年仍能维持长期疗效，并有望逆转AR发病过程，防止向哮喘转化，降低新增过敏的发生 ${}^{[85-88]}$ 。欧洲数据显示，如过敏性鼻炎的患者5岁起开始进行特异性免疫治疗(治疗总费用20429欧元)，合并出现过敏性哮喘的几率不会超过20%，而在7岁开始特异性免疫治疗(治疗总费用21050欧元),合并出现过敏性哮喘的几率大于25%,而在12岁才开

始特异性免疫治疗(治疗总费用2279欧元),合并出现过敏性哮喘的几率大于30% ${}^{[ 89]}$ 。

一项纳入1000例5岁时被诊断为中重度AR患儿随访时间长达20年的研究显示，在7岁和12岁启动SLIT队列中，分别有24%和29%在20年间进展为哮喘，相比之下，5岁启动SLIT队列仅19%进展为哮喘。提示儿童早期启动过敏原特异性免疫治疗或可永久性地减少新发哮喘病例，且更早启动，疾病进展风险更低 ${}^{[ 88]}$ 。

然而，过敏原特异性免疫治疗的影响因素较多。其治疗早期症状改善作用并不明显，如果患者仅使用过敏原特异性免疫治疗，可能因鼻部症状无法控制而降低依从性导致治疗失败。同时，由于过敏原特异性免疫治疗的周期较长，治疗期间出现上呼吸道感染或其他环境因素影响，也会导致患者鼻部症状出现复发，从而降低患者依从性导致治疗效果不佳。

4.合并症和共病治疗:

AR长期控制不佳，会导致鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎、睡眠障碍、睡眠呼吸暂停等并发症，也可能加重过敏性结膜炎、过敏性哮喘等相关症状发作。对于儿童或青少年患者，长期AR的反复发作对其心理健康也会造成一定影响。有研究表明，儿童抽动障碍的发生与过敏性疾病存在关联，过敏性疾病可能是导致抽动障碍发生的重要危险因素之 $\xrightarrow{[89]}$ 。因此，临床工作需对这些并发症和共病及时处理和治疗，对患者综合治疗和管理具有重要的临床意义，提高患者整体生活质量。

5.其他支持:

其他支持包括定期评估及患者教育。定期进行呼吸道的检测和气道炎症的评估，对AR患者，尤其合并下呼吸道症状者尤为重要[90]。对于确诊为AR合并哮喘或特应性皮炎的患者，需要进行特殊的疾病管理，如上下气道共治和药物联用等。同时，进行定期复查和监测，可以帮助评估病情的变化和治疗的效果，调整治疗方案，提高疗效。此外，患者教育以及家属支持也非常重要。

6.基因治疗或细胞治疗:

通过基因编辑或对特定Th2型炎症细胞设计CAR-T细胞,定向清除过度活化的Th2型炎症细胞,可持续性的抑制过敏性鼻炎的慢性炎症发展,减轻过敏性鼻炎的临床症状。或同样通过多功能干细胞(mesenchymal stem cells,MSC)技术,对气道上皮屏障组织进行调控,通过持续修复上皮屏障

功能，阻止病原体引起进一步的损伤。这两种方案在理论上均能有助于过敏性鼻炎的患者减少局部激素药物使用，提高患者生活质量，尤其是针对难治性或重度过敏性鼻炎的患者，相较于传统治疗方案有一定优势。

但无论是基因治疗或细胞治疗，目前针对过敏性鼻炎的临床试验较少，缺乏临床循证依据，在治疗的卫生经济学上仍有待于进一步评估。

五、结语

三级预防体系的建立对于公共卫生和疾病管理具有重要意义，其核心在于通过不同阶段的预防措施来减少疾病发生率、延缓疾病发展、提高患者生活质量，并最终降低疾病对个体和社会的影响，减少医疗费用、提高工作效率和促进社会稳定。这有助于政府和卫生部门制定和实施有效的公共卫生策略，同时，通过三级预防体系的宣传教育，可以提高公众对健康的认识和自我保健能力，促使人们采取更健康的生活方式。

AR致病风险因素众多，病因具有复杂性，因此，预防性策略的落地实施更具临床价值。通过梳理致病风险因素，本专家建议强调了三级预防在AR的管理体系中的重要性。期待更多医疗从业者了解并推广AR的分级预防，进一步减少AR的发病率，降低个人及社会的医疗成本。

执笔人

张书辰(武汉大学中南医院过敏反应科)

撰写专家组名单(以下按姓氏汉语拼音排序)

柴若楠(北部战区总医院呼吸内科)

高翔(青岛大学附属医院变态反应科)

关凯(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院变

态(过敏)反应科过敏性疾病精准诊疗研究北京市重点实验室国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心)

李华斌(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科变态反应中心)

刘光辉(香港中文大学(深圳)医院过敏反应科)

刘丽娟(河北医科大学第一医院皮肤科)

马恩明(天津市中西医结合医院南开医院耳鼻喉科)

隋海晶(北京大学第一医院耳鼻喉咽喉头颈外科)

万霞(中国医学科学院基础医学研究所)

汪慧英(浙江大学医学院附属第二医院过敏科)

王思勤(河南省人民医院过敏反应科)

王晓艳(首都医科大学附属北京世纪坛医院皮肤科)

魏庆宇(中国医科大学附属盛京医院过敏(变态)反应科)

向莉(国家儿童医学中心儿科重大疾病教育部重点试验

室国家呼吸系统疾病临床医学研究中心首都医科大学

附属北京儿童医院过敏反应科)

余咏梅(昆明医科大学第一附属医院耳鼻喉科)

张书辰(武汉大学中南医院过敏反应科)

赵作涛(天津市中医药研究院附属医院皮肤病研究所)

赵柏松(深圳市南方科技大学细胞与基因治疗研究中心)

郅莉莉(山东省千佛山医院变态反应科)

祝戎飞(华中科技大学同济医院附属同济医院过敏反应科)

利益冲突所有作者声明无利益冲突

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