中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）

四、局限性和努力方向

指南专家组中基层医生大多来自二级医疗机构，一级及以下医疗机构的占比还应提高。本指南仅遴选基层临床实践中最重要的、最有争议的9个突出问题形成17条推荐意见和建议。也未赘述针对引起儿童咳嗽病因、辅助检查等问题，请参考“2021专业版指南”相应的推荐意见［6］。儿童咳嗽的高质量临床研究及系统评价数量依然较少，这会影响循证证据的采集和更新，建议开展更多高质量、多中心、大样本的研究。本指南连同“2021专业版指南”，努力在各个层面上推广指南、应用指南，构建指南证据的转化，缩小不同级别医疗机构、不同医务人员间对咳嗽诊疗的差异性，追求同质化提高诊疗水平和服务质量。

（陆权 刘恩梅 陈耀龙 洪建国 刘瀚旻 郝创利 符州 陈志敏 张晓波 陆小霞 邹映雪 付红敏 唐雨一 执笔）

共识专家组（全国专家）（按单位及姓名首字拼音排序）：北京大学第一医院（吴晔）；成都医学院（冯曦兮）；成都中医药大学（杨书）；重庆医科大学附属儿童医院（符州、何玲、刘恩梅、刘玉琳、罗征秀）；电子科技大学医学院附属成都市妇女儿童中心医院（艾涛）；福建医科大学附属福州儿童医院（唐素萍）；复旦大学附属儿科医院（张晓波）；广西医科大学第一附属医院（农光民）；广州市妇女儿童医疗中心（卢根、邓力）；广州医科大学附属第一医院（赖克方）；河南省儿童医院（沈照波）；华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（陆小霞）；吉林大学第一医院（成焕吉）；江西省儿童医院（陈强）；昆明市儿童医院（付红敏）；兰州大学公共卫生学院（王晓辉）；兰州大学健康数据科学研究院（陈耀龙）；南方医科大学（徐东）；南京医科大学附属儿童医院（赵德育）；青岛大学附属医院（林荣军）；山东省立医院（陈星）；山西省儿童医院（韩志英）；上海交通大学医学院附属第一人民医院（洪建国）；上海交通大学医学院附属儿童医院（董晓艳、陆权）；上海交通大学医学院附属新华医院（张建华）；上海童杏儿科门诊部（鲍一笑）；深圳市儿童医院（郑跃杰）；首都儿科研究所附属儿童医院（谷庆隆）；首都医科大学附属北京儿童医院（申昆玲、王晓玲、徐保平、赵顺英）；四川大学华西第二医院（刘瀚旻）；苏州大学附属儿童医院（郝创利、王宇清）；天津市儿童医院（邹映雪）；温州医科大学附属育英儿童医院（张海邻）；西安市儿童医院（陈艳妮）；香港中文大学（黄永坚）；浙江大学医学院附属儿童医院（陈志敏）；中国医科大学附属盛京医院（尚云晓）

共识专家组（基层专家）（按单位及姓名首字拼音排序）：成都儿童专科医院（王紫荆、赵云）；重庆市江津区妇幼保健院（廖邦冰）；福建省福州市连江晋中堂医馆（晋升）；横店文荣医院（张品忠）；湖北省南漳县人民医院（戴文）；湖北省仙桃市妇幼保健院（赵俊华）；济南市第八人民医院（张霞）；江苏省丹阳市妇幼保健院（丁晓燕）；江西省上高县人民医院（李国辉）；江西省信丰县中医院（董淳）；临潼区妇幼保健计划生育服务中心（李宏刚）；深圳市大鹏新区妇幼保健院（李国杏）；延安市中医医院（张红）

秘书组：重庆医科大学附属儿童医院（唐雨一、雷若冰）、兰州大学基础医学院循证医学中心（刘辉、王平）

证据组：重庆医科大学附属儿童医院（党向阳、韩林、杨颖、张媛媛）；兰州大学公共卫生学院（贺洪峰、张海绒、朱迪）

外审专家组：重庆市第九人民医院（何志慧）；重庆市妇幼保健院（李雪梅）；陆军军医大学第一附属医院（陈盛）；南京医科大学附属儿童医院（田曼）；四川大学华西第二医院（陈莉娜）；四川省妇幼保健院（皮光环）

参考文献（略）

本指南是基于循证方法制订的儿童咳嗽基层指南，从“2021专业版指南”到“中国儿童咳嗽指南（2021患者版）”再到本指南，围绕着儿童咳嗽这个症状，从不同角度反复陈述，本意就是坚持指南的科学性、透明性和适用性，在不同层面上强调对咳嗽规范化诊治的重要性，力求能上下同步并医患沟通。本指南不是“2021专业版指南”的全面更新，而是在其基础上的一个全新尝试和补充，让指南更走近基层医疗机构。有别于“2021专业版指南”之一是证据分级引入了“良好实践声明（good practice statement，GPS）”这一概念，对于缺乏直接证据的重要临床问题，采纳并推荐基于来自专家共识的声明，指导基层医生在实践中参考。另外是在关于用药的推荐意见方面，从药学角度介绍了药物的特点、适应证和不良反应，较“2021专业版指南”增加了具体可用药物的条件，由此增添了实用性。此外，还新增了急危重症的识别、咳嗽可能引起的呼吸系统外征象，细化了基层转诊的指征和健康教育的内容等，让本指南更适用于指导基层医生的临床实践工作。

一、指南形成方法

1. 指南注册：本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（http：//www.guidelines-registry.cn/）进行了注册（IPGRP-2022CN147）。

2. 指南制订工作组：由儿科学、循证医学、药学、护理学等多学科专家组成，下设4个小组。共识专家组在“2021专业版指南”专家组（全国专家）基础上，邀请来自10个省级行政区的14名基层医生代表（基层专家）加入；秘书组由4名分别具有儿科临床和循证医学背景的成员组成；证据组由7名接受过循证医学相关培训的儿科和循证医学专业工作者组成；外审专家组由6名未直接参与本指南制订过程的专家组成。各小组具体职责可参见“2021专业版指南”计划书［8］。

3. 利益冲突：本指南制定了利益冲突管理办法，要求工作组所有成员填写利益冲突声明表。利益冲突评估结果为所有成员不存在与本指南相关的经济或非经济利益冲突。

4. 临床问题的收集、遴选与确定：临床问题收集过程：（1）通过调研17个省级行政区的339名基层医生（包括一级医疗机构125名、二级医疗机构214名）遴选出基层临床实践中与“2021专业版指南”推荐意见存在较大差异的临床问题；（2）秘书组通过查阅文献新增临床问题；（3）通过调研基层医生新增临床问题。临床问题遴选过程：（1）对于调研结果显示基层临床实践中与“2021专业版指南”推荐意见存在较大差异的临床问题（对某一临床问题是否符合基层实践的投票率<85%），认为其重要性较高，直接纳入；（2）对于拟新增的临床问题，邀请“2021专业版指南”工作组中的专家和其推荐的基层医生，采用李克特量表（七级量表，7分表示对决策和推荐至关重要，1分表示不重要，1~7分重要性递增）对其进行重要性打分（若某一临床问题选择≥6分的专家超过60%则纳入），最终收到来自12个省级行政区的18名“2021专业版指南”工作组中的专家和来自10个省级行政区的28名基层医生填写的调查问卷。临床问题确定过程：专家组基于临床问题重要性调研结果进行讨论，结合基层临床实践的实际情况，最终确定了本指南拟解决的9个临床问题，涵盖儿童咳嗽的评估、用药、转诊、健康教育等多个主题。

5. 证据的检索与评价：（1）对于“2021专业版指南”中已有的临床问题，证据组针对每个临床问题分别构建检索策略，检索词“咳嗽”“儿童”及各问题相应的主题词及自由词，检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献服务系统在2020年11月（“2021专业版指南”检索截止时间）至2023年5月收录的文献，对新增证据进行偏倚风险评价，对原有的证据进行更新。（2）对于新增临床问题，由证据组制定针对每个临床问题的检索策略，检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献服务系统，检索时间为数据库建库至2023年5月，根据不同研究类型选择相应的证据质量评价工具对纳入研究的偏倚风险进行评价。

6. 证据质量分级和推荐强度分级：采用与“2021专业版指南”相同的证据质量和推荐强度分级系统，即推荐意见分级的评估、制订与评价系统。针对临床问题无直接证据的情况，采用GPS。

7. 推荐意见的形成与共识：在结合证据情况，考虑患儿偏好与价值观、干预措施的成本效益和可及性等基础上，经指南制订工作组成员充分讨论，形成17条推荐意见。经两轮德尔菲问卷调查和共识会议，所有推荐意见全部达成共识（共识度≥80%）。

8. 指南的撰写、外审与批准：对推荐意见达成共识后，秘书组基于临床实践指南基层版报告规范撰写指南初稿［9］，撰写完成后交由外审组成员对指南全文进行审阅，根据反馈意见修订后提交共识专家组进行审核与批准。

9. 指南的传播与实施：指南发布后，在相关学术会议中介绍指南，有计划地在全国范围内组织基层临床医师学习指南内容，利用微信、微博和相关网站等途径对本指南进行宣传。

10. 指南的更新：本指南工作组将持续关注该领域的相关研究，根据证据更新情况，适时启动指南的更新工作。

二、术语解释

1. 咳嗽病程：按照咳嗽持续时间，儿童咳嗽分为急性咳嗽（<2周）、迁延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）。

2. 咳嗽性质分类：根据无痰或有痰，将咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。

3. 特异性慢性咳嗽：指可归因于潜在疾病（通常是肺部来源）的慢性咳嗽。通过检查与评估，大部分慢性咳嗽可以识别出潜在病因。

4. 非特异性慢性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，经适当检查与评估后，仍然没有明确病因的慢性咳嗽。

三、指南重要临床问题及管理策略

临床问题1：咳嗽患儿如何合理使用祛痰药和镇咳药？

推荐意见1：不推荐咳嗽患儿常规使用祛痰药和镇咳药（1A）。

推荐意见2：建议对湿性咳嗽、痰液阻塞、咳痰费力、影响生活和学习时，可在权衡疗效与安全性后酌情选择适宜的祛痰药；对剧烈或频繁的干性咳嗽、影响生活和学习时，首要是明确病因，并可根据具体情况酌情短期使用镇咳药缓解症状（GPS）。

祛痰药和镇咳药在儿童咳嗽的治疗中使用普遍，基层临床实践中，祛痰药和镇咳药的广泛使用乃出自患儿家长的担忧以及对改善患儿生活质量的迫切需要。咳嗽治疗中祛痰药和镇咳药的有效性缺乏严格的循证医学证据，临床上也存在一定的不合理用药现象。

祛痰药可分为黏液溶解剂、黏液动力促进剂、黏液调节剂、痰液清除剂，其机制包括降低黏液黏度、改善黏液清除动力学、减少气道分泌物产生、增加黏液量使痰液易于咳出［10］。尚缺乏祛痰药治疗儿童急性咳嗽有效性和安全性的研究报道，不同国家对祛痰药使用推荐存在很大差异，欧洲药品管理局不推荐2岁以下儿童使用祛痰药［11］，加拿大和比利时不推荐6岁以下儿童使用［12, 13］。一项系统评价显示乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰剂对2岁以上儿童急性呼吸道感染所致咳嗽的疗效有限［14］。另一项系统评价发现黏液溶解剂联合抗菌药物较对照组（抗菌药物联合安慰剂）治疗儿童肺炎的主要结局差异无统计学意义［15］。因此不推荐咳嗽患儿常规使用祛痰药，尤其对2岁以下儿童需更加谨慎。

镇咳药治疗儿童咳嗽的有效性证据不足，且可能导致多种不良反应，严重时可引起死亡，故不推荐常规使用。多项系统评价提示右美沙芬治疗儿童咳嗽的效果与蜂蜜或安慰剂相比差异无统计学意义［16, 17］。也有小样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）（128例）提示，右美沙芬较安慰剂可显著减少6~11岁感冒患儿的24 h内总咳嗽次数和日间咳嗽频率［18］。

临床实践中，建议可根据患儿具体情况（年龄、咳嗽的性质、病程、严重程度、具体病因、用药后的改善效果等）谨慎合理使用祛痰药，如迁延性细菌性支气管炎（protracted bacterial bronchitis，PBB）等化脓性肺疾病可使用雾化吸入N-乙酰半胱氨酸，具体选用原则可参照相关指导性文件［10］。需要注意的是西药（复方感冒药）、中药和中西药合剂种类繁多，常含有相同成分，联合用药可导致重复或过量用药，增加不良反应的风险。临床上应严格掌握适应证和禁忌证，做到安全合理用药。

临床问题2：咳嗽患儿是否需要使用抗组胺药治疗？

推荐意见3：不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗（1B）。

推荐意见4：对于伴有明显流涕、鼻塞、打喷嚏的急性咳嗽患儿，可尝试酌情短期谨慎使用第1代抗组胺药联合减充血剂治疗2~3 d观察疗效，如有效则可用至5 d（GPS）。

推荐意见5：对于变应性鼻炎引起的上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）患儿，推荐口服第2代抗组胺药（1B）。

抗组胺药可分为第1代药物（包括苯海拉明、氯苯那敏、赛庚啶、酮替芬、曲普利啶等）和第2代药物（包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、氮卓斯汀等）。第1代药物为传统抗组胺药，易透过血脑屏障，具有抗胆碱作用，有助于减少呼吸道分泌物，且具有一定中枢镇咳作用，因此经典复方感冒药常含有第1代抗组胺药成分；然而其会造成一些不良反应，常见不良反应包括嗜睡、乏力、口干等。第2代抗组胺药可特异性作用于外周H1受体，不易透过血脑屏障，在中枢神经系统的不良反应较第1代药物减少；但因几乎无抗胆碱作用，不用于缓解咳嗽症状。第2代新型抗组胺药的不良反应及与其他药物如肝酶抑制剂的相互作用发生概率也更低。

一项系统评价发现苯海拉明在降低咳嗽频率、缓解咳嗽严重程度和改善儿童睡眠等方面的有效性劣于蜂蜜［16］。另一项系统评价发现没有证据支持口服抗组胺药-减充血剂-镇痛药治疗普通感冒有效，其中纳入的两项儿童人群研究表明抗组胺药-减充血剂治疗儿童急性咳嗽与安慰剂相比差异无统计学意义［19］。因此，不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗；但对于伴有明显流涕、鼻塞、打喷嚏的急性咳嗽患儿，可尝试酌情短期谨慎使用第1代抗组胺药联合减充血剂治疗，2~3 d后观察疗效，如有效则可用至5 d［20, 21］。

UACS是指由上气道疾病如各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腺样体肥大等引起的鼻腔分泌物增多并倒流至咽部，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。变应性鼻炎是引起儿童UACS的常见疾病之一。系统评价发现，第2代抗组胺药可有效控制变应性鼻炎的症状，且在儿童人群耐受良好［22］。一项RCT表明使用第2代抗组胺药（包括氯雷他定和左西替利嗪）可以减轻变应性鼻炎的症状［23］。针对变应性鼻炎引起的儿童UACS，第2代抗组胺药是对因治疗。

临床问题3：慢性非特异性咳嗽患儿是否需要使用白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonists，LTRA）治疗？

推荐意见6：不建议慢性非特异性咳嗽患儿常规使用LTRA治疗（2B）。

推荐意见7：对于考虑与哮喘、咳嗽变异性哮喘或变应性鼻炎有关的慢性咳嗽，建议可酌情选用LTRA治疗（2B）。

白三烯是花生四烯酸经5-脂氧酶代谢途径形成的脂质炎性介质，可引起气道平滑肌收缩，增加血管通透性，促进气道黏液分泌，促进嗜酸粒细胞的趋化等。LTRA通过竞争性结合白三烯受体发挥抗炎作用，在哮喘、咳嗽变异性哮喘、变应性鼻炎的防治中已得到广泛应用［24, 25, 26, 27, 28, 29］。然而，LTRA并非传统镇咳药，在临床实践中LTRA在治疗慢性非特异性咳嗽中存在过度使用及超说明书用药现象。我国开展的多中心研究显示，LTRA在儿童慢性咳嗽用药中高居首位［30］。一项针对12 809份门诊儿童处方的抽样调查研究发现，孟鲁司特超说明书用药率高达94.04%，其中排第3位的超适应证用药诊断为咳嗽［31］。LTRA的广泛使用可能是由于其为非激素类抗炎药，给药方便、依从性好、不良反应相对较少，容易被患儿和家长接受。

然而，尚无足够证据表明LTRA对于儿童慢性非特异性咳嗽有益。LTRA引起不良反应的潜在风险也限制了其应用。一项系统评价分析了LTRA治疗慢性非特异性咳嗽患儿的安全性和有效性，结果仅2项研究符合纳入标准，其中一项无法单独提取慢性非特异性咳嗽患儿数据，另一项研究因纳入患者数量过少（6例）而无法得出结论［32］。由于缺乏证据，韩国变态反应与临床免疫学会和欧洲呼吸学会咳嗽指南也均不推荐LTRA治疗儿童慢性非特异性咳嗽［33, 34］。2020年美国食品药品监督管理局发布了关于孟鲁司特的药品安全信息警告，警示在使用期间需要注意监测精神方面如睡眠障碍、失眠、易怒、幻觉、抑郁等的不良反应［35］。对于考虑与哮喘、咳嗽变异性哮喘或变应性鼻炎有关的慢性咳嗽，可酌情选用LTRA治疗，但需定期随访咳嗽症状，明确病因，调整用药。基层临床实践需注意减少LTRA过度使用，并加强不良反应监测，保证合理用药。

临床问题4：咳嗽患儿是否需要常规使用抗菌药物？当有使用抗菌药物指征时，推荐何种抗菌药物？

推荐意见8：不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗菌药物（1A）。

推荐意见9：当临床考虑细菌感染需要使用抗菌药物时，建议首选口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾，常规疗程为5~7 d。当存在青霉素过敏或药物可及性问题时，可选用口服二代头孢菌素或大环内酯类抗菌药物（2C）。

推荐意见10：对临床考虑百日咳或肺炎支原体、衣原体感染的患儿，推荐首选大环内酯类抗菌药物（1B）。

推荐意见11：对不伴有提示其他诊断的特异症状或体征的慢性湿性咳嗽患儿，在积极寻找病因的前提下，可经验性使用抗菌药物治疗；首选口服阿莫西林-克拉维酸钾（7∶1~14∶1）25~30 mg/（kg·次）（按阿莫西林剂量计算），每12小时1次，并予观察、等待和随访。若考虑为PBB，疗程至少2周（1B）。

推荐意见与 GRADE 证据分级

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