血液透析患者肝素诱导血小板减少症防治的中国专家共识（2026版）

第一章 共识制定背景、适用人群及制定方法

1 制定背景

肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)是一种由肝素类药物触发的免疫介导性药物不良反应，典型表现为血小板计数下降，严重者可合并静脉、动脉血栓形成，甚至导致死亡。

中国慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)患病率持续上升，血液透析(hemodialysis, HD)患者已超过百万例。肝素类药物作为HD治疗中最常用的抗凝药物，其长期、反复使用可能增加HIT的发生风险[1]。然而，目前关于终末期肾病(end-stage kidney disease, ESKD)患者发生HIT的流行病学数据仍十分有限。国内一项多中心前瞻性队列研究显示，HD患者中IgG型抗血小板因子4-肝素复合物(platelet factor 4-heparin complex, PF4-H)抗体的阳性率为5.6%[2]，提示该人群具有较高的免疫暴露风险。国外数据显示HIT合并血栓(HIT with thrombosis, HIT-T)患者的死亡率可达10%~30%[3]，而我国人群的相关数据尚属空白。HD患者因血管通路的原因更易发生致命性血栓栓塞[4]。在HD人群中，HIT的防治及管理面临诸多挑战。①诊断困难：HIT临床表现不特异，血小板减少常与尿毒症、感染等因素混杂，4T's评分(临床用于评估HIT发生风险程度)在透析人群中适用性和准确性受限。②检测能力不足：PF4-H抗体检测，尤其是功能试验[如5-羟色胺释放试验(serotonin release assay, SRA)]普及率低，特别是基层机构，临床决策多依赖临床经验进行判断。③治疗困境：替代肝素的抗凝药物(如阿加曲班、比伐芦定)成本较高或可及性低，且缺乏针对不同肾功能状态和透析模式的剂量调整及监测方案的本土数据。

尽管国内外已有多个学术组织，如中国医师协会心血管内科医师分会(Chinese College of Cardiovascular Physicians, CCCP)、美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, AC-CP)、美国血液学会(American Society of Hematology, ASH)等发布了HIT管理指南，但均未针对HD人群特殊性提出细化建议。因此，亟需结合我国国情制定一部适用于HD患者HIT的防治与管理共识，以规范诊断流程、优化风险分层、明确替代抗凝策略，从而改善HD患者预后，降低医疗负担。

《血液透析患者肝素诱导血小板减少症防治的中国专家共识》(简称“本共识”)重点聚焦于HD患者HIT的防治与管理，其他人群HIT流行病学、发病机

制、临床表现、诊断和治疗的一般原则简要阐述，其详细内容可参考《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)》[5]。

2 适用人群

本共识适用于HD患者诊疗相关的医务人员。

3 制定方法

证据评价：本共识推荐意见采用建议强度和证据质量等级相结合的方法，分级标准见表1。推荐意见采用专家一致性原则，基于推荐分级的评估、制定与评价的分级方法（the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）决策表，并组织德尔菲法调查和多轮讨论达成对推荐意见的共识。参与投票的专家若超过2/3同意该条推荐意见，则达成共识；对于未达成共识的推荐意见，根据专家意见进行修改后再次进行投票，直到达成共识。达成共识的推荐意见交由外部评审专家组进行独立评审。工作组记录评审结果，并根据结果，修改完善推荐意见的内容。工作组在征得共识编写委员会2/3成员同意的情况下，可对推荐意见存在的重要问题进行修订和完善。

第二章 缩略语表

本共识缩略语表详见表2。

第三章 推荐意见

1. HIT 定义与典型特征

推荐意见1: HIT定义为在应用肝素类药物后出现的、由抗体介导的不良反应,典型表现为肝素暴露后5~10 d血小板计数较基线下降>50%(通常不低于$20 \times 10^9$/L),可伴血栓形成,血清中可检出抗PF4-H抗体(IgG型)。

实践要点1.1 HIT是一种由肝素类药物触发的抗PF4-H抗体介导的免疫反应性并发症，临床表现主要为血小板计数减少和/或血栓形成。

实践要点1.2 典型 HIT 发生于肝素类药物暴露后 5~10 d，血小板计数较基线下降 > 50%，通常不低于 20×10 $^{9}$/L，可伴血栓事件。血清中可检出抗 PF4-H 抗体 (IgG 型)。

HIT 是在应用肝素类药物后出现的、由抗体介导的不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表

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2 HIT流行病学

推荐意见2:HD患者HIT抗体阳性率高于普通人群,但临床确诊率较低;初始透析阶段风险最高,长期透析,尤其是更换肝素药物剂型时仍有风险,建议定期监测血小板计数。

实践要点2.1 HD患者长期反复肝素类药物暴露,PF4-H抗体阳性率高于普通人群,但HIT临床确诊率较低。建议加强医务人员对HIT的认知,并提高功能检测的可及性与普及度。

实践要点2.2 HD患者初始透析阶段HIT发生风险最高,但长期透析过程中仍存在发生风险,主要与更换肝素类药物剂型有关,建议定期监测血小板计数。

HIT的流行病学特征在普通人群与HD人群间存在差异。在普通人群中,HIT发生率因基础疾病和肝素类药物使用方法而异:外科手术后患者接受普通肝素(unfractionated heparin, UFH)预防血栓时,HIT发生率为1%~5%,而内科住院患者发生率约为0.1%~0.5%[12]。低分子肝素(low molecular weight heparins, LMWH)的HIT发生风险较UFH降低60%~70%[12]。HD患者中HIT的患病率尚不明确,因为针对这一特定人群的可用数据有限。不过,一些研究提示,由于HD患者的基础疾病及在透析时反复静脉注射肝素类药物,该人群发生HIT的风险有所增加。我国一项多中心队列研究结果表明,维持性HD患者HIT抗体阳性率为5.6%[2],与国外报道的1.2%~10.3%阳性率范围基本吻合[13-16]。值得注意的是,和其他人群类似,HD患者HIT抗体阳性率明显高于HIT临床确诊率(0.2%~1.7%)[11],但单纯HIT抗体阳性(无HIT临床表现)与短期内出血、血栓栓塞、死亡等临床事件并无直接关联[2]。功能性检测(如SRA)在临床中仍然难以普及,但免疫学抗体检测特异性较低,易导致假阳性[17],因此诊断方法的局限性进一步增加了流行病学数据的不确定性。

在HD人群中,HIT流行病学特征呈现2个特点:首先,HIT可发生在接触肝素类药物后的任何时间点,包括HD起始或维持性治疗阶段,但现有证据表明首次接触后2周内发生HIT的风险更高[1]。而患者在维持性阶段仍发生HIT主要与改变肝素类药物

剂型或经历手术操作有关。不同的肝素类药物由于理化性质差异而发生HIT的风险也有所不同,比如牛来源的比猪来源肝素类药物更容易诱发HIT。因此,维持性HD患者使用的肝素剂型发生改变时仍有发生HIT风险。其次,尿毒症本身导致的基础血小板计数降低现象值得关注,此类患者血小板计数通常较健康人群降低20%~30%,这可能与尿毒症毒素对巨核细胞成熟的抑制作用相关[18]。

3 危险因素及发病机制

推荐意见3:我们建议在HD患者中常规筛查HIT危险因素,区分为非特异性(如中年女性、使用UFH、心脏手术史等)与HD特异性(如长期反复暴露、使用肝素涂层透析器、使用中心静脉导管及肝素类药物封管液等),并针对可改善因素(如优先选用LMWH、枸橼酸封管、避免肝素涂层透析器等)予以干预。

实践要点3.1建议在HD患者中常规筛查HIT的危险因素,并将其分为非特异性危险因素与HD特异性危险因素,以识别可改善因素并予以干预。

实践要点3.2 建议将以下情况视为HIT的非特异性危险因素:中年女性、使用UFH、外科手术史等,尤其是心脏手术、治疗持续时间>5d。

实践要点3.3 建议将以下情况视为HD特异性危险因素:长期反复肝素类药物暴露(透析龄长)、使用肝素涂层透析器、中心静脉导管及肝素类药物封管液的使用、透析前较高的血小板计数等。

实践要点3.4 抗体阳性并不等同于HIT发病,抗体阳性时还应关注抗体特性、患者状态、肝素药物类型及注射方式和治疗剂量等因素。

3.1 危险因素

年龄(40岁以上)、女性可能是HIT发病的独立危险因素[19]。HIT发生风险还因不同人群而呈现显著差异。在普通住院患者中,使用UFH抗凝是主要危险因素,其诱发HIT的风险约为LMWH的10~20倍,且当治疗持续时间超过5d时,风险增加3.1倍[12]。外科手术类型也显著影响HIT风险程度,其中心脏手术后HIT发生率可达1%~3%[20]。

HD人群中,透析龄长所致的肝素暴露也会增加HIT发生风险[1]。肝素类药物涂层透析膜在透析过程中可能缓慢释放少量肝素,理论上增加免疫刺激风险,但总体风险较低。中心静脉导管及肝素类药物封管液的使用与HIT风险增加直接相关,其高于动静脉内瘘。值得注意的是,即使采用枸橼酸局部抗凝方案,封管液中的肝素类药物仍可能使HIT风险升高。特定基础疾病(如自身免疫性疾病、糖尿病等)及透析前较高血小板计数也可能是HIT的潜在

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危险因素$^{[21]}$。

HIT的发病也和肝素类药物的制剂类型及使用方式方法有关。天然肝素即UFH主要是从动物组织(猪小肠黏膜、牛肺和牛肠)提取的糖胺聚糖,相对分子质量大(3000~30 000),具有显著理化异质性[22]。这种异质性影响UFH抗凝活性和药代动力学特性。例如,猪肠提取的UFH因其较高的硫酸化程度,具有更强的抗凝活性。LMWH则主要通过降解UFH得到,因此相对分子质量较小、范围较窄(1000~10 000),且结构相对均一。

不同类型的肝素类药物导致HIT发生风险也有所不同。UFH由于其较大的相对分子质量和复杂结构,更容易与PF4结合,形成PF4-H复合物,被认为比LMWH更容易导致HIT,且牛源性比猪源性肝素HIT发生风险更高[23],肝素类药物使用方法及剂量对HIT的发生也有一定的影响:静脉注射高于皮下注射,治疗剂量高于预防剂量。这主要是由于静脉注射直接入血,血药浓度更高,因而更容易形成PF4-H[12],也导致HD患者抗体阳性率高于普通患者。

3.2 发病机制

HIT的核心发病机制始于PF4-H的形成。PF4-H通过构象改变暴露出新的抗原表位,激活补体系统,导致C3/C4在复合物上沉积。沉积的补体成分介导PF4-H通过补体受体2与B细胞结合,从而激活B细胞并产生针对PF4-H的特异性抗体[24]。PF4-H抗体是混合性抗体,其中IgG型抗体与HIT发病具有因果关系:IgG与PF4-H结合形成更大的抗体-PF4-H复合物,抗体-PF4-H复合物通过Fc-γ IIa受体结合到血小板,最终导致血小板活化、聚集和凝血酶大量生成,引发血小板减少和血栓形成[25]。此外,关于中性粒细胞胞外陷阱(neutrophil extracellular traps,NETs)、内皮细胞损伤等HIT其他潜在机制的研究,目前主要仍基于体外实验或动物模型,其临床相关性尚待进一步验证。

需要注意的是,抗体阳性并不等同于HIT发病,后者还与抗体特性(滴度、亲和力、激活血小板的能力)、患者状态(凝血功能、炎症水平、血管内皮完整性)及治疗因素(手术类型、肝素制剂种类、剂量)等有关。所以现有资料显示HIT的发病率明显低于HIT抗体阳性率。

HD的特殊治疗环境通过多重机制加剧HIT病理过程。体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)中的高剪切应力直接诱导血小板释放PF4;循环管路中肝素类药物暴露促进大分子PF4-H形成;透析膜生物不相容性通过接触激活补体系统,协同增强血

小板活化。间歇性HD治疗导致的反复肝素暴露显著增强免疫应答,研究显示维持性HD患者抗PF4-H抗体阳性率显著高于普通人群,文献报道其阳性率可达5.6%[2]。这些因素可能增加HD患者HIT发生风险,并增加导管相关血栓风险。

4 临床表现

推荐意见4:HIT主要表现为接触肝素类药物后血小板计数下降,常伴发血栓形成。对HD患者进行动态监测,当血小板计数呈下降趋势或出现血栓形成表现时,应警惕HIT,包括出现不明原因的急性全身反应或血管通路血栓,均需考虑是否为HIT的特殊临床表现。

实践要点4.1 HD患者HIT临床表现较为复杂,建议对高风险患者动态监测血小板计数,高度怀疑时尽快完善临床评分和抗体检测。

实践要点4.2 HIT典型表现为接触肝素类药物后5~10d内血小板计数数下降>50%，常伴发酵脉血栓或肺栓塞。

实践要点4.3应重视HD患者发生HIT的特殊临床表现,如透析中出现不明原因的急性全身反应或血管通路血栓形成等。

HIT的临床表现存在显著的群体差异。在普通人群(肾功能正常)中,HIT的典型表现为肝素类药物使用后5~10d血小板计数较基线值下降>50%,常伴发静脉血栓或肺栓塞(发生率30%~50%)[26];而HD患者的临床表现呈现“隐匿性进展与突发性恶化并存”的双相特征,这与尿毒症的血小板功能障碍相关,临床评估需动态结合血小板计数变化趋势。

HIT有一种值得警惕的少见临床表现是急性全身反应。少数患者在静脉注射肝素类药物30 min后出现急性全身反应,表现为肌肉僵直、寒战、发热、大汗、呼吸困难、心动过速或血压升高等,严重者可导致心脏呼吸骤停。特殊情况下,可并发弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),造成纤维蛋白原大量消耗和下降。需注意与首次使用综合征和空气栓塞等相鉴别。

HD患者血栓事件的发生部位具有一定的特殊性:与普通人群HIT常伴发酵脉血栓不同,HD患者血栓事件常累及血管通路[27]。临床表现为血管通路血栓形成,导致动静脉内瘘震颤减弱或消失、透析导管功能障碍,严重时可发生血栓性闭塞。HIT根据临床特点和抗体水平可分为4个不同的阶段[28]。①急性HIT:其特征是血小板减少和/或血栓形成,存在HIT抗体并具有血小板活化能力。②亚急性HIT A:停用肝素类药物后血小板数量恢复正常,但仍存在

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具有活化能力的HIT抗体。③亚急性HIT B：存在HIT抗体，但其已不具有血小板活化能力。由于国内具备HIT抗体功能检测条件的中心数量有限，临床工作中难以区分亚急性HIT A和B，故下文统称为“亚急性HIT”。④HIT远期：急性HIT后，患者体内未检测到HIT抗体（通常需要至急性HIT后3个月）。

5 HIT的诊断和鉴别诊断

推荐意见5：推荐对疑似HIT的HD患者首先进行4T's评分，评分为中、高风险患者需要结合HIT抗体(IgG)检测和/或血小板功能试验以明确诊断。推荐首选检测HIT IgG抗体，结合抗体的OD值以提升诊断的特异性；诊断HIT前需排除尿毒症性血小板减少和HD中抗凝不充分导致的血小板减少及引起血小板减少的其他疾病。

实践要点5.1 推荐对疑似HIT的HD患者先采用4T's评分进行临床风险评估和分层(推荐对评分人员进行标准化培训，以提高4T's评分的一致性和准确性)，4T's评分≤3分为低度可能，4~5分为中度可能，6~8分为高度可能。

实践要点5.2 风险评估低度者可基本排除 HIT 的诊断；当 4T's 评分≥4 分，推荐进一步完善 HIT 抗体 (IgG) 检测和/或血小板功能试验；功能试验阳性 (SRA≥20%释放或 HIPA 阳性) 可确诊 HIT。

实践要点5.3 推荐在诊断HIT前对其他原因导致的血小板减少症进行鉴别；HD患者需排除尿毒症性血小板减少和HD中抗凝不充分导致的血小板减少。

实践要点5.4 若疑诊HIT患者在完全停用肝素类药物后血小板减少症仍持续存在或加重，建议重新排查其他可能引起血小板减少的病因。

5.1 HIT 诊断

HIT的诊断需综合病史、临床表现、4T's评分及实验室检查。4T's评分是用于临床评估HIT可能性的最常用工具，具有高敏感性，能有效排除低危患者；但对中、高危患者，需结合实验室检测(如HIT抗体检测、血小板功能试验)确诊。国内外研究显示，使用4T's评分时医务人员之间的一致率有差异，建

议对评分人员进行标准化培训，以提高4T's评分的一致性和准确性[29,30]。4T's评分主要内容包括近期或当前肝素类药物使用史、显著的血小板计数下降，以及可能伴随的血栓栓塞并发症[31]。

目前国际通用的HIT诊断路径为:基于4T's评分,结合血小板数量的动态监测,并联合HIT抗体检测和/或血小板功能试验,以进行排除诊断和最终确诊[8,32]。

对于疑似 HIT 的患者，建议首先采用 4T's 评分进行临床风险分层，4T's 评分方法见表 3[33]，可为排除性诊断和早期临床干预提供初步依据。4T's 评分在诊断 HIT 方面具有较高敏感性，评分结果为低度可能性 (≤3 分) 的阴性预测值为 0.998 (95% CI: 0.970~1.000)，可有效排除 HIT，无需进一步行 HIT 抗体检测；但中度可能性 (4~5 分) 的阳性预测值仅 14% (95% CI: 9%~22%)，高度可能性 (6~8 分) 的阳性预测值为 64% (95% CI: 40%~82%)，因此建议进行 HIT 抗体检测[8]，并继续监测血小板计数变化。

HIT 的诊断本质上属于临床诊断，需通过实验室检测予以验证。其诊断依据主要包括：①以肝素类药物使用前血小板计数作为基线值。②血小板减少症定义为血小板计数较基线值下降超过 30% 且低于 $100 \times 10^9/L$，或下降超过 50%。③血小板减少通常出现在使用肝素类药物后 5~10 d，若患者近期 (100 d 内) 接触史，则可能出现更早。④排除其他导致血小板减少的原因。⑤停用肝素类药物后血小板减少得到缓解。⑥HIT 抗体阳性。⑦可能出现急性血栓事件。

血小板计数通常在停用肝素类药物治疗后2~3 d内开始回升，并多在4~10 d内恢复基线水平，而抗体则需再经过2~3个月才能消失[28, 34]。若患者在完全停用后血小板减少症仍持续存在或加重，则需积极排查其他可能的病因。

HIT 的实验室检测可遵循两步法策略：首先通过高敏感性 ELISA 法进行初筛，若 OD 值 > 0.4 且 4 T's 评分 ≥ 4 分，则需进一步行功能试验 [SRA 或肝

5.2 鉴别诊断

HIT的鉴别诊断需重点区分其他原因导致的血小板减少症，其核心挑战在于HD患者特有的病理生理改变对实验室指标的影响。以下为关键鉴别要点：

5.2.1 抗凝不充分 HD k 患者出现血小板减少时，首先需要注意排除因抗凝不充分导致的血栓性消耗性血小板减少。抗凝剂量不足可引发透析管路或循环系统内凝血激活，表现为血小板消耗性减少和 D-二聚体升高，易与 HIT 混淆。此时需通过抗凝监测 [如活化凝血时间 (activated clotting time, ACT) > 180 s 或抗 $X_a$ 活性 $\ge 0.3 \text{ IU/ml}$ 验证剂量充分性，并排查血栓事件 (如动静脉内瘘超声异常)。

5.2.2 血栓性微血管病 血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)包括血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)、溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)及非典型 HUS(atypical hemolytic uraemic syndrome, aHUS)，与 HIT 的鉴别至关重要。患者常表现为严重血小板减少伴微血管病性溶血(乳酸脱氢酶显著升高)，而 HIT 患者乳酸脱氢酶升高程度较轻，且以静脉血栓形成为主，动脉血栓也可见[36]。需注意透析过程可能干扰外周血涂片破碎红细胞比例的判读，建议在透析前采血以提高诊断准确性。

5.2.3 药物性血小板减少 万古霉素、利奈唑胺、β-内酰胺类抗生素等常用药物可能引发免疫性血小板减少(immune thrombocytopenia, ITP)。与HIT的关键区别在于:药物相关性血小板减少通常

在停药后5~7 d恢复，且缺乏PF4-H抗体阳性证据。对于接受GP II b/IIIa抑制剂治疗的患者，需通过血小板功能检测排除药物特异性抗体干扰。

5.2.4 感染相关血小板减少 导管相关血流感染是HD患者的常见并发症。感染性血小板减少的特征包括发热、炎症标志物(如C反应蛋白、降钙素原)显著升高，且血小板减少程度与感染严重程度平行。与HIT的鉴别需结合微生物培养结果及抗生素治疗反应。

5.2.5 尿毒症性血小板功能障碍 ESKD 患者本身存在血小板功能异常，表现为出血时间延长但血小板计数通常不低于 $80 \times 10^9$/L。与 HIT 的鉴别要点包括：无肝素暴露史、通常不伴血栓事件，PF4-H 抗体阴性。

5.2.6 乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraacetic acid, EDTA)依赖性假性血小板减少实验室检测误差需首先排除。EDTA抗凝剂引起的血小板聚集可通过枸橼酸抗凝血复查确认，典型表现为阻抗法计数显著低于光学法。

6 HD患者HIT抗凝治疗及监测

推荐意见6：推荐对中高度疑似或确诊HIT的HD患者立即停用所有肝素类药物，并尽快启动全身抗凝治疗；禁止血小板输注，不使用升血小板药物治疗；透析中推荐使用阿加曲班、比伐芦定、甲磺酸萘莫司他(nafamostat mesilate, NM)或4%构椽酸钠抗凝；非透析时，急性期全身抗凝推荐阿加曲班或比伐芦定(禁用华法林)，亚急性期可逐渐过渡为华法林或口服抗凝剂。全身抗凝治疗需完成足够疗程。

实践要点6.1 推荐对于中、高度疑似或确诊HIT的HD患者立即停用肝素类药物，包括肝素类药物封管等；并尽快启动全身抗凝以预防血栓形成。

实践要点6.2 推荐对于中、高度疑似或确诊HIT的HD患者透析中抗凝可选择阿加曲班、比伐芦定、NM或4%枸橼酸钠；非透析时，急性期可选择阿加曲班、比伐芦定，但禁用华法林；非急性期还可选择华法林或阿哌沙班等口服药物抗凝。

实践要点6.3 推荐对于确诊HIT的HD患者如合并严重心脏瓣膜病或心脏机械瓣膜置换手术后首选华法林抗凝治疗。

实践要点6.4 推荐对于确诊HIT的HD患者禁止血小板输注，不使用升血小板药物治疗。

实践要点6.5 推荐对于确诊HIT的HD患者需完成充足的全身抗凝治疗疗程并密切监测。孤立的HIT，抗凝治疗至少1个月，HIT-T患者则至少3个月。

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6.1 HD患者HIT的治疗原则

HIT 治疗原则是对于临床评估为中、高度风险或确诊的患者，应立即在各个环节中停止使用肝素类药物，包括透析、冲管、导管或留置针封管等，并同步启动全身抗凝治疗，以达到迅速控制血栓风险的目标[20]，HD患者还需兼顾透析时抗凝需求。对于依赖导管透析的患者，优先推荐枸橼酸液封管[12]。透析时建议选择阿加曲班、比伐芦定、NM或4%枸橼酸钠等抗凝：非透析时建议选择阿加曲班、比伐芦定、华法林（急性期禁用）或阿哌沙班抗凝。实验室确诊为HIT后，应根据是否伴有血栓形成，给予至少1~3个月的全身抗凝治疗，并且长期透析中继续使用非肝素类抗凝剂。

初始治疗阶段：初始治疗阶段是指急性期 HIT 的抗凝过程，这一阶段血小板处于明显活化状态，计数尚未恢复正常，应尽快启动非肝素抗凝治疗预防血栓形成[20, 37]。此阶段血栓风险较高，因此 ASH 指南专家组建议使用治疗强度的抗凝方案。病情危重、血流动力学不稳定、危及生命或肢体的血栓栓塞（例如大面积肺栓塞或肢体静脉性坏疽）、近期需手术或侵入性操作者，优先选择半衰期较短、易于调节的静脉抗凝药物（如阿加曲班或比伐芦定）。临床稳定且出血风险中等的患者，可选择口服抗凝剂阿哌沙班。治疗期间建议每日监测血小板计数直至恢复正常，并同步评估出血和新发/进展性血栓。通常在停肝素和使用替代抗凝 7 d 左右血小板计数可恢复正常。初始治疗阶段不宜使用华法林，以免增加血栓风险；急性期绝对禁忌血小板输注，因为输注的血小板可能会与 IgG 抗体结合，从而加重高凝状态，也不推荐使用升血小板治疗，同时尽量避免介入治疗。

维持治疗阶段：维持治疗阶段指 HIT 患者血小板计数恢复至正常或基线水平后的抗凝过程，通常包括 HIT 亚急性期和远期。如未合并血栓形成，抗凝疗程通常不少于 1 个月，而合并血栓形成的患者则疗程至少 3 个月[28, 38]。该阶段的静脉抗凝药物可逐渐转换为口服制剂（华法林或阿哌沙班等），便于长期使用。需要注意的是华法林起始使用时需要与静脉抗凝剂重叠，直至国际标准化比值（international normalized ratio, INR）稳定达到 2.0~3.0，以达到充分抗凝的目标；与阿加曲班重叠使用时需注意其可升高 INR，如 INR > 4.0 时暂停使用阿加曲班，4~6 h 后复查再决定是否恢复使用阿加曲班。

6.2 HD患者合并HIT时透析与非透析抗凝及监测

透析时推荐半衰期短、易于调节的静脉药物，如阿加曲班、比伐芦定、NM[39]或4%枸橼酸钠。当维持

治疗阶段过渡至口服抗凝剂时，推荐使用华法林或阿哌沙班[40]。HIT全程抗凝中要最大限度地降低出血风险，应该密切监测出凝血情况和凝血指标。监测指标包括INR[41]、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、ACT、稀释凝血酶时间(dilute thrombin time, dTT)，必要时辅以其他更特异性检测手段，如Xa活性[42]等，以及枸橼酸抗凝时，需要检测滤器后和体内游离钙、总钙与游离钙比值、血气和电解质等。

HD与非HD时抗凝药物的衔接可参考以下建议： ①无论HD还是非HD时均需要抗凝治疗。②选用静脉抗凝剂(如阿加曲班或比伐芦定)时，HD时可根据CPB凝血情况、凝血指标(APTT/ACT)和出血风险，调整透析治疗中抗凝剂输注速率及非HD治疗时的抗凝剂量，以达到充分抗凝且减少出血风险。③使用华法林或阿哌沙班等口服抗凝剂时，如果达到充分抗凝，HD中可不加用静脉抗凝剂完成透析治疗；如未达到充分抗凝，可依据上述凝血监测予以短效或局部抗凝剂(如阿加曲班、NM或4%构椽酸钠等)，以达到HD治疗时的充分抗凝。④长期维持HD阶段应避免肝素再暴露，采用中心静脉导管封管作为血管通路时优先使用4%构椽酸钠进行封管。

6.3 HD患者HIT推荐的一线抗凝药物

HIT 患者的一线抗凝药物选择取决于患者的临床稳定性、出血风险及器官功能，根据不同抗凝需求，监测对应的凝血指标（表 4）。

6.3.1 阿加曲班 (Argatroban) 阿加曲班是一种直接凝血酶抑制剂，需持续静脉泵入，主要经肝脏细胞色素 P450 3A4 (cytochrome P450 3A4, CYP3A4) 代谢并经胆汁/粪便排泄，半衰期约 39~51 min。其不依赖肾脏清除，且经高通量透析膜清除有限，因此在 HD 患者中通常无需因肾功能调整剂量。美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 已经批准用于治疗 HIT[40, 43]，阿加曲班不形成抗体，反复使用时不会诱导 HIT。常规起始剂量为 2 µg/(kg·min)；合并肝功能异常、心力衰竭、全身水肿、心脏手术后或危重状态者建议从 0.5~1.2 µg/(kg·min) 或更低剂量起始，并按 APTT 调整[43]。每 3 h 监测 1 次 APTT，目标 APTT 为基线值的 1.5~2.5 倍[44]。适应证包括治疗急性或亚急性期 HIT 患者及在经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) 手术中及手术后的抗凝[45]。阿加曲班主要优点是不受肾功能影响，适用于 HD 患者，半衰期短，起效快，但对于中度或重度肝

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功能障碍(Child-Pugh B级和C级)的患者，应避免使用或减量。阿加曲班无特异性拮抗剂，一旦发生出血，难以逆转。因此，需要频繁监测APTT以确保安全性和有效性。另外，因为阿加曲班需要持续静脉给药才能达到稳定长时间抗凝，非卧床轻症患者的依从性会面临较大困难，所以更适合HD患者透析时抗凝或重症卧床患者的抗凝治疗。

6.3.2 比伐芦定(Bivalirudin) 比伐芦定是一种可逆的直接凝血酶抑制剂，可抑制游离及纤维蛋白结合型凝血酶，目前获批主要用于发生 HIT 患者行 PCI 治疗、围手术期或阿加曲班不适用时的替代抗凝。比伐芦定的半衰期约为 25 min，约 80% 经蛋白水解代谢、20% 经肾脏清除[46]，因此，对于肾功能不全的患者，使用时需调整剂量。一项 135 例患者的研究中，推荐间歇 HD 剂量为 0.07 mg/(kg·h)，每天持续低效 HD 滤过剂量为 0.09 mg/(kg·h)，而连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)为 0.07 mg/(kg·h)[47]，在治疗过程中，可以使用 APTT 或 ACT 进行监测，目标值为正常上限的 1.5~2.5 倍。比伐芦定的主要适应证包括急性或亚急性 HIT 患者的外科手术及 PCI 手术中及手术后的抗凝。其主要优点是作用快速且可逆，适用于有血栓形成的高风险患者。比伐芦定尚无拮抗剂，一旦出血需要迅速处理。因需要持续静脉注射给药才能达到稳定长时间抗凝效果，更适合 HD 患者透析中抗凝或重症卧床患者的抗凝治疗。

6.3.3 阿哌沙班(Apixaban) 阿哌沙班为口服直接Xa因子抑制剂，半衰期8~15 h，主要通过细胞色素 P450 系统代谢和经肠道或胆汁途径消除，只有20%~25%通过肾脏排泄[48]。美国FDA正式推荐阿哌沙班可用于ESKD患者的抗凝治疗。阿哌沙班不宜作为危重、血流动力学不稳定、危及生命或肢体血栓、近期需手术/侵入性操作患者的初始首选：对于临床稳定、出血风险可控、无近期操作计划且需由静脉抗凝药物过渡，可在充分知情和风险评估后作为口服维持方案之一。剂量参考方案如下：孤立的 HIT, 5 mg，每天2次，治疗至血小板恢复；HIT-T, 10 mg，每天2次，治疗7 d后改为5 mg，每天2次[28]。临床上不需要常规监测，但对高出血风险的患者可以监测抗Xa因子活性。适用于 HIT 的初始和维持治疗，出血风险相对较低。对于HD患者适用于非透析时抗凝的治疗。目前无拮抗剂，一旦发生出血难以逆转。

6.3.4 华法林 (Warfarin) 华法林是口服维生素 K 拮抗剂，是美国 FDA 批准用于 ESKD 患者抗凝治疗的药物[40]。华法林是一种间接抗凝血药物，通过抑

制肝脏中合成的维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X，从而阻断这些凝血因子的合成，达到抗凝的效果。华法林经胃肠道吸收，半衰期为36~42 h，经肝脏代谢[49]。急性HIT禁用华法林，因其可迅速降低蛋白C/蛋白S水平，增加皮肤坏死和静脉肢体坏疽等血栓风险；新诊断HIT但正在使用华法林的患者，急性期可考虑使用维生素K进行拮抗[29]。当血小板计数恢复至≥150×10 $^{9}$/L或基线水平后，可从低剂量开始口服华法林（通常不使用负荷剂量）[50,51]，并与阿加曲班、比伐芦定等静脉抗凝药物重叠至少5 d，直至INR稳定达到2.0~3.0。阿加曲班可显著升高INR，因此在转换时如INR>4.0应暂时停用阿加曲班，4~6 h后复查INR；若INR<2.0，可恢复使用阿加曲班抗凝并调节直至INR达标。HD患者使用华法林需关注出血、血管钙化和骨折风险[52]，心脏机械瓣膜置换手术后仍首选华法林抗凝[53,54]，其可通过胎盘，不建议用于孕妇[49]。华法林一旦使用过量发生出血，可以用维生素K拮抗。因此，含维生素K丰富的食物可减弱其抗凝作用。

6.3.5 甲磺酸萘莫司他 NM 主要用于 HD 患者 HIT 透析中的抗凝。NM 是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，主要通过抑制凝血酶、VIIa、Xa 和 XIIa 因子活性而发挥抗凝作用[55]；也具有抗纤溶和抗血小板活性的作用[56,57]。NM 在体内迅速被代谢、降解，其半衰期为 5~8 min[58]。一般情况下，80% 和 20% 的 NM 分别经肝脏和血液清除[39]，血液清除中约 90% 的 NM 经红细胞降解[59]。间歇性 HD 治疗时经透析器可清除约 40% 的 NM[60]，进入体内的 NM 不足 4%[61]。推荐初始剂量为 20 mg，维持剂量为 20 mg/h，根据管路凝血和 ACT/APTT 每次调整 5~10 mg/h。NM 抗凝出血风险低，对血小板影响小[62]，但当血小板计数低于 $10 \times 10^9$/L 时不建议使用，适合透析合并胰腺炎患者。对于首次使用 NM 的患者，均建议常规监测凝血时间，可在治疗前、治疗开始后的 2~4 h 内进行监测。在活动性出血、中高危出血风险、高凝状态，以及大剂量使用 NM 等情况时，应增加监测频率（如每 4~6 h 监测），治疗稳定后监测间隔可延长至 12~24 h；在低出血风险且治疗顺利时，可酌情减低监测频率。多数研究发现体内 ACT 或 APTT 与治疗前相比应无明显延长[63]，或不超过治疗前的 1.2~1.5 倍[64]；透析器后或静脉端 ACT 或 APTT 维持于治疗前的 1.5~2.5 倍[65]，或 ACT 维持于 150~250 s[66]、APTT 维持于 50~70 s[67]。根据凝血情况剂量调整幅度为 5~10 mg/h。NM 主要用于透析管路抗凝，不应单独替代急性 HIT 或 HIT-T 患者的全身抗凝，使用期间警惕过敏反应。

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高钾血症等。

6.3.6 4%枸橼酸钠 4%枸橼酸钠属于局部抗凝，主要用于透析中的管路抗凝和导管封管。枸橼酸钠进入体内后主要在肝脏、肌肉及肾脏代谢，半衰期约30~60 min。其通过在CPB中螯合游离钙离子，阻断凝血酶原激活，从而抑制凝血过程，其抗凝作用仅局限于体外循环，不影响体内凝血功能，特别适用于出血高风险或肝素禁忌者。使用时需在滤器前持续输注4%枸橼酸钠溶液，使滤器后游离钙浓度维持在0.25~0.35 mmol/L，同时在静脉端补充葡萄糖酸钙或氯化钙，确保体内游离钙保持在1.00~1.35 mmol/L。需严密监测血气、电解质及酸碱平衡，警惕低钙血症、代谢性碱中毒及枸橼酸蓄积中毒（口唇麻木、手足抽搐等）的发生；常规检测指标包括血清游离钙、总钙、血气分析、ACT或APTT。对于既往HIT、亚急性/远期HIT、出血风险较高或仅需维持体外循环的HD患者，建议优先考虑枸橼酸抗凝，但其限于

CPB，并不能预防或治疗 HIT 相关的血栓；在严重肝衰竭、休克或疑似枸橼酸蓄积者慎用。

6.4 HD患者HIT的其他抗凝药物

在特殊情况下，除推荐一线抗凝药物外，磺达肝癸钠、利伐沙班及达比加群也可作为HD患者HIT的抗凝备用选择。需注意的是，上述药品说明书尚未推荐用于ESKD或HD患者，但其在HD患者中已有一定的临床研究数据支持。在一线推荐药物不可及的情况下，如需要使用，应充分评估获益与风险，完成超说明书用药备案，并尽可能监测药物浓度、抗Xa活性或特异性凝血指标见表5。

6.4.1 磺达肝癸钠(Fondaparinux) 磺达肝癸钠是一种选择性的凝血因子Xa抑制剂，使用方式主要为皮下和静脉注射，通过间接途径抑制Xa因子的活性。磺达肝癸钠药代动力学特点是半衰期较长，为17~21 h，几乎完全依赖肾脏清除，适合用于轻中度肾功能受损的患者[68,69]，说明书建议避免用于肌酐

7 HIT的特殊治疗

推荐7：对于少数难治性 HIT 患者建议进行血浆置换 (plasma exchange, PE) 和/或静脉注射免疫球蛋白 (intravenous immunoglobulin, IVIG) 治疗。

实践要点7.1 对于少数特殊HIT患者，比如难治性HIT，可选择TPE和/或IVIG治疗，以尽快达到疾病缓解的目标，降低血栓形成等严重并发症风险。

8 肝素再暴露问题

推荐8: HIT患者尽量避免肝素再暴露，降低复发风险。

实践要点8.1 推荐对于诊断 HIT 的 HD 患者尽量避免肝素类药物再暴露，以降低 HIT 复发风险，特殊情况下需再次使用肝素类药物尽量在抗体转阴后使用。

实践要点8.2 建议肝素类药物再暴露应限于短期、不可避免的情况下(如心脏手术)，再暴露后需监测血小板计数7~10 d。

一般情况下，HIT患者应尽量避免再次使用肝素类药物，因为肝素再暴露引起HIT复发的风险远高于初次接触的患者。但在某些情况下，比如行心脏手术时短时间使用，或者是维持性HD患者因阿加曲班等其他非肝素抗凝剂无法获取时，可尝试再次使用肝素类药物。有研究表明肝素再暴露HIT总体风险仍较低(复发率约2.1%)。肝素再暴露的前提是抗PF4-H抗体转阴，建议在抗体消失后间隔≥100 d再使用肝素类药物[81]。对于心脏手术患者手术中短时间肝素再暴露，可手术前行TPE、IVIG可降低抗体滴度，手术后使用非肝素抗凝剂(如阿加曲班、比伐芦定)可减少复发和血栓风险。

肝素再暴露后需密切监测血小板计数7~10 d，警惕迟发型 HIT[82]。部分案例显示抗体可能短暂回升，但未导致临床复发。综上所述，肝素再暴露在严格筛选、抗体转阴及综合管理下可行，但需个体化评估风险，优先用于短期暴露（如手术中），并避免长期使用肝素类药物。

第四章 小结与展望

本共识系统阐述了HIT在HD人群中的特殊性，针对其高发病率、高血栓风险及诊治难点，提出了规范化管理建议。基于GRADE分级和德尔菲法形成的推荐意见，强调HIT的早期识别需结合动态血小板监测及抗体检测，治疗应优先选择非肝素类抗凝药物（如阿加曲班、阿哌沙班），重点考虑ESKD对抗凝药物代谢影响，增加出血风险，并兼顾透析与非透析抗凝的衔接。共识还探讨了肝素再暴露的严格限制条件及特殊治疗措施（如IVIG、TPE）的指征，为临床实践提供理论依据。

未来需进一步优化HD人群的HIT诊疗体系：首先是推动PF4-H抗体检测的普及，尤其是功能试验的基层可及性；其次，需要完善HD患者HIT的流行病学数据及风险分层工具；最后，不断探索新型抗凝药物在HIT管理中的应用，降低出血风险。通过多学科协

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作与持续循证更新，最终实现HIT的精准防控，降低血栓相关死亡率和出血风险，改善患者长期预后。

中国医院协会血液净化中心分会《血液透析患者肝素诱导血小板减少症防治的中国专家共识》工作组

组长：韦洮（北京大学人民医院）。

秘书长：赵新菊（北京大学人民医院）。

执笔专家:梁伟(北京大学深圳医院),黄晓彦(北京大学深圳医院),杨艳(北京大学深圳医院),何颖颖(北京大学深圳医院),熊祖应(北京大学深圳医院)。

专家组成员(按姓氏汉语拼音排序)：陈朝生(温州医科大学附属第一医院)，陈靖(复旦大学附属华山医院)，陈孟华(宁夏医科大学总医院)，陈晓农(上海交通大学附属瑞金医院)，陈育青(北京大学第一医院)，丁小强(复旦大学附属中山医院)，杜晓刚(重庆医科大学附属第一医院)，付平(四川大学华西医院)，龚德华(东部战区总医院)，顾乐怡(上海交通大学医学院附属仁济医院)，何颖颖(北京大学深圳医院)，黄晓彦(北京大学深圳医院)，姜埃利(天津医科大学第二医院)，姜鸿(新疆维吾尔自治区人民医院)，蒋更加(上海交通大学医学院附属新华医院)，蒋红利(西安交通大学第一附属医院)，李文歌(中日友好医院)，李荣山(山西省人民医院)，梁伟(北京大学深圳医院)，林洪丽(大连医科大学附属第一医院)，刘虹(中南大学湘雅二医院)，刘天喜(兰州大学第一医院)，刘文虎(首都医科大学附属北京友谊医院)，毛慧娟(江苏省人民医院)，孙雪峰(解放军总医院第一医学中心)，汪年松(上海交通大学附属第六人民医院)，王俊霞(河南科技大学第一附属医院)，王沛(郑州大学第一附属医院)，韦洮(北京大学人民医院)，熊祖应(北京大学深圳医院)，徐钢(华中科技大学同济医学院附属同济医院)，徐金升(河北医科大学第四医院)，许俊堂(北京大学人民医院)，杨艳(北京大学深圳医院)，姚丽(中国医科大学附属第一医院)，叶智明(广东省人民医院)，于海波(天津医科大学第二医院)，张春(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，张春燕(北京大学人民医院)，张浩(中南大学湘雅三医院)，张萍(浙江大学医学院附属第一医院)，赵建荣(内蒙古医科大学附属医院)，赵新菊(北京大学人民医院)，郑智华(中山大学附属第七医院)，钟爱民(江西省人民医院)，周竹(昆明医科大学第一附属医院)，庄永泽(中国人民解放军联勤保障部队第900医院)。

利益冲突声明 本文作者无相关利益冲突。

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(收稿日期:2026-06-01)

(本文编辑:李超)

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