《2021 ACC／AHA／SCAI 冠状动脉血运重建指南》解读

指南心血管内科· 冠心病与冠脉疾病 · 2021

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Journal of Practical ElectrocardiologyJournal of Practical Electrocardiology Vol. 31 No. 4Aug. Aug. 20222022

基金项目: 国家自然科学基金资助项目(81000058)

作者单位: 210019 江苏,南京,南京医科大学第一附属医院心内科作者简介: 任李,硕士研究生在读,主要从事冠心病临床诊疗研究。

通信作者: 张定国,E-mail:zhdg0223@ 126. com

指南解读

《2021 ACC / AHA / SCAI冠状动脉血运重建指南》解读

任李张定国

[摘要] 美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)、心血管造影和介入学会( society for

cardiovascular angiography and interventions,SCAI)2021 年 12 月联合发布了新版冠状动脉(简称冠脉)血运重建指南。新指南结合近年来冠脉血运重建的循证医学证据和临床诊疗实践,

对稳定性缺血性心脏病、非 ST段抬高型急性冠脉综合征和 ST段抬高型心肌梗死的血运重建策略进行更新,涵盖了冠脉疾病的药物、介入以及外科治疗等综合管理策略,从病变评估到方

案选择、从治疗到康复等方面进行了阐述。本文就新指南亮点进行了解读,旨在为临床实践

提供参考。

[关键词] 冠状动脉血运重建;冠状动脉疾病;经皮冠状动脉介入治疗;冠状动脉旁路移植术[中图分类号] R543. 3 [文献标志码] A [文章编号] 2095 -9354(2022)04 -0229 -09

DOI:10. 13308 / j. issn. 2095 - 9354. 2022. 04. 10.13308/j.issn.2095-9354.2022.04.001001

[引用格式] 任李, 张定国. 《2021 ACC / AHA / SCAI冠状动脉血运重建指南》解读[J]. 实用心电学杂志, 2022, 31(4):229 - 237.

Interpretation of “2021 ACC / AHA / SCAI Guideline for coronary artery revascularization” REN Li,ZHANG Dingguo (Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing jing Jiangsu 210019, China)Jiangsu 210019, China)

[Abstract] In December 2021, ACC / AHA / SCAI jointly released the new version of Guideline for coronary artery revascularization. tery revascularization. Combined with the evidence-based medicine evidences of coronary revascularization, andCombined with the evidence-based medicine evidences of coronary revascularization, and clinical clinical practice of diagnosis and treatment in recent years, the guideline updates the coronary revascularizationpractice of diagnosis and treatment in recent years, the guideline updates the coronary revascularization strategies for patients with stable ischemic heart disease, non-ST-segment elevation acute coronary syndrome strategies for patients with stable ischemic heart disease, non-ST-segment elevation acute coronary syndrome andand ST-segment elevation myocardial infarction. It covers the comprehensive management strategies such as ST-segment elevation myocardial infarction. It covers the comprehensive management strategies such as medicine,medicine,intervention and surgical therapy for coronary artery disease. The guideline illustrates from the aspects of lesion intervention and surgical therapy for coronary artery disease. The guideline illustrates from the aspects of lesion as-assessment, scheme selection, treatment and recovery. This paper interprets the guideline’s highlights so as to sessment, scheme selection, treatment and recovery. This paper interprets the guideline's highlights so as to pro-provide vide references for clinical practice.references for clinical practice.

[Key words] coronary artery revascularization; coronary artery disease; percutaneous coronary intervention; coronary artery bypass grafting

冠状动脉疾病(coronary artery disease, CAD)是

全球范围内引起较高发病率和死亡率的主要原因

之一。以经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)为主的冠状动脉(简称冠脉)血运重建术是 CAD 患者重要的治疗选

择。 2021 年 12 月 9 日,由美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)、心血管造影和介入学会(society for cardiovascular angiography and interventions,SCAI)联合发布了新版冠脉血运重建指南[1]。 2021版冠脉血运重建指南(简称新指南)取代了 2011 年 CABG指南以及 2011 年 PCI 指南和 2015 年更新的 ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者处理指南。同时,新指南还对 2012 年稳定性缺血性心脏病( stable ischemic heart disease, SIHD)指南、2013 年 STEMI 指南和 2014 年非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 ( non-STsegment elevation acute coronary syndrome, NSTEACS)指南的部分章节进行了修订。由于新指南中仍存在很多既往指南中的争议,尽管美国胸外科学会(American association for thoracic surgery,AATS)和美国心外科医师协会(society of thoracic surgeons,STS)都对该指南进行了审查,但最终并没有正式批准该指南。 STS 副会长 John Calhoon教授的一份简短声明称:“虽然 STS 参与了该指南的制定,但并不同意其对临床试验证据的解释,不认可其最终推荐建议。”最终 STS 选择退出编写委员会。此外,多名心脏外科医生和外科协会也相继针对指南主要基于 ISCHEMIA研究结果而降低了 CABG的推荐级别提出了抗议[2 - 5]。尽管如此,新指南涵盖了 CAD的药物、介入以及外科治疗等综合管理策略,不仅为 STEMI、NSTE-ACS 及 SIHD 患者的血运重建提供了指导,而且还对妊娠、老年及慢性肾脏病等特殊患者的管理提出了进一步的建议,为临床医师规范冠脉血运重建的临床决策提供了重要指导。公平是新指南强调的首要原则。关注以患者为中心的护理,制定最佳血运重建策略,帮助医师更好地管理 CAD 患者,是新指南的核心内容。此外,新指南的一大亮点是对推荐级别和证据等级进行了细分。推荐级别分 1、2、3 级(相当于既往指南的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级),并指明了推荐意见的获益风险比(以不同颜色区分),其中 3 类推荐细分为无益(no benefit)和有害(harm)。将证据等级的来源细分为随机对照试验( randomized, R)、非随机对照试验(nonrandomized, NR)、有限数据( limited data, LD)和专家共识(expert opinion, EO),并在指南全文进行标注。

1 新指南开篇汇总的十大要点

(1) CAD 患者的冠脉血运重建策略应根据临

床适应证来确定,而不分性别、种族或民族。没有证据表明,具有相同临床适应证的某些患者比其他患者获益更少。同时,要努力减少人群间临床管理的差异性。

(2) 对尚未找到最佳治疗策略的患者而言,考虑冠脉血运重建时,新指南推荐加强多学科心脏团队协作。治疗方案的制定必须以患者为中心,充分考虑患者的偏好和目标、文化信仰、健康素养和健康的社会决定因素(主要包括收入水平、受教育程度、就业状况和环境因素),由多学科心脏团队进行共同决策。

(3) 对于有明显左主干病变的患者,相较于药物治疗,外科冠脉血运重建更能提高其生存率。对于具有中低解剖复杂性的 CAD 和左主干病变患者(同时符合血运重建指征),相较于药物治疗,经皮冠脉血运重建是可以提高其生存率的合理选择。

(4) 最新试验补充了关于冠脉血运重建降低 SIHD、左心室射血分数正常和三支冠脉病变患者死亡率的证据。外科冠脉血运重建可能有助于提高这部分患者的生存率,而经皮冠脉血运重建的生存获益尚不确定。冠脉血运重建决策应基于疾病的复杂性、治疗技术的可行性和多学科心脏团队的讨论结果而定。

(5) 如果冠脉左前降支以外的第二个重要的靶血管明显狭窄且需行 CABG,则首选桡动脉而非大隐静脉为桥血管,其优点在于通畅性好、主要不良心脏事件少、患者生存率高。

(6) 对于接受 PCI 的 ACS 或 SIHD 患者,建议首选桡动脉入路,因为与股动脉入路相比,前者可减少出血和血管并发症。在 ACS 患者中,桡动脉入路的死亡率也有所降低。

(7) SIHD患者经皮冠脉血运重建后,通过缩短双联抗血小板治疗(dual-antiplatelet therapy,DAPT)时间来降低出血事件风险是可行的。在考虑复发性缺血和出血风险后,部分患者经过 1 ~ 3 个月的 DAPT后停用阿司匹林,可以安全地过渡到 P2Y12受体阻滞剂单药治疗。

(8) 在特定的 STEMI患者中,建议对显著狭窄的非罪犯冠脉进行分期 PCI 治疗(在住院期间或出院后)以改善预后。对罪犯血管血运重建无并发症、低复杂性非罪犯冠脉病变和肾功能正常的血流动力学稳定患者,可以考虑直接 PCI 的同时干预非罪犯冠脉。对于合并心源性休克的 STEMI 患者,干预非罪犯血管可能有害。

(9) 对于糖尿病合并多支冠脉病变的患者,建

议多学科心脏团队讨论和优化冠脉血运重建策略。

合并三支冠脉病变的糖尿病患者应选择外科冠脉血运重建,不适合外科手术者可考虑 PCI。

(10) CAD患者在选择外科冠脉血运重建方案前,应使用 STS风险评分评估手术风险。与 STS 风险评分相比,SYNTAX评分的临床价值更不明确,因为计算中带有观察者偏倚,且缺乏临床变量。

在介绍完十大要点后,新指南分别就 STEMI、NSTE-ACS和 SIHD患者的冠脉血运重建,从病变评估到方案选择、从药物治疗到术后康复等方面进行了详细阐述和推荐。本文对新指南的主要内容进行概述和解读。

2 冠脉病变严重程度的评估

冠脉造影仍然是确定冠脉解剖和了解冠脉狭窄严重程度的首选方法。新指南提出,目测左主干直径狭窄≥50%或非左主干直径狭窄≥70%为冠脉重度狭窄,对于这种情况往往需要进行血运重建;40% ~ 69%为中度狭窄,通常需要进一步的功能学评估。

血流储备分数( fractional flow reserve, FFR)和瞬时无波形比值 ( instantaneous wave-free ratio,iFR)是最常用的冠脉狭窄功能学评估指标。与《2018 ESC / EACTS心肌血运重建指南》 (简称欧洲

指南)一致,新指南也认为 FFR > 0. 8 或 iFR > 0. 89是推迟 PCI 的临界值[6]。新指南建议以 SYNTAX评分等方式评估多支病变患者的冠脉病变复杂性(推荐级别 2b,证据等级 B-NR,简称“2b,B-NR”,下同)。

采用冠脉血管内超声评估左主干病变的严重程度,以最小管腔面积 6. 0 ~ 7. 5 mm2或 4. 5 ~ 4. 8 mm2(亚洲人群)作为延迟干预的临界值。光学相干断层成像虽有更高的分辨率,但不适用于对主干开口病变的评估。而近年来出现的基于腔内影像学的 FFR技术 (如超声流比值、光流比值)的应用价值[7],新指南中并未涉及。

3 ST段抬高型心肌梗死的血运重建策略

早期血运重建可以显著提高 STEMI 患者的生存率,其中直接 PCI 优于溶栓治疗,而 CABG 的作用有限。在无法即刻行直接 PCI 或因各种原因使初次医学接触至 PCI 时间 > 120 min 的情况下,可以考虑行溶栓治疗。由于溶栓治疗中近 35%的患者没有实现血管再通,还有 10%为不完全性再通(TIMI血流 < 3 级),因此,溶栓患者应早期转运至可行 PCI的医学中心,以实施早期介入治疗。对于未溶栓的 STEMI 患者,新指南根据缺血症状的出现时间,给出了不同的血运重建处理策略。见图 1。

STEMI和缺血症状

症状出现时间<12h

症状出现时间≥12h

PCI可行?

心源性休克持续性缺血、心力症状出现后梗死相关动脉完全闭塞、或心力衰竭衰竭或电不稳定12~24 h无严重缺血证据、无症状的稳定性STEMI患者，症状出现>24h

是

肌危险是否

直接PCICABG直接PCI

(1)

(2a)(1)

(1)(2a)

(2a)

3:无益

CABG直接PCIPCI

PCI

大面积心

否

STEMI:ST段抬高型心肌梗死;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CABG:冠状动脉旁路移植术。

图 1 未溶栓的 ST段抬高型心肌梗死患者的血运重建处理策略

就 STEMI合并多支血管病变的患者而言,关于非罪犯病变是否应完全再血管化以及何时开展再血管化手术,一直是临床决策中的争议性话题。新指南对不同情况下非罪犯动脉的治疗策略给出了相应的推荐(图 2),建议分期 PCI安排在住院期

间或出院后 45 d内。

4 非 ST段抬高型急性冠脉综合征的血运重建

常规侵入性治疗策略可改善 NSTE-ACS 患者的临床结局。新指南建议使用经过验证的风险分层·

第 4 期任李,等. 《2021 ACC / AHA / SCAI冠状动脉血运重建指南》解读

系统(GRACE 或 TIMI)来指导确定冠脉造影时机(图 3)。对中低危患者,新指南仅要求出院前血运

重建即可(2a类推荐),而欧洲指南建议症状出现后 72 h内实施手术(ⅠA类推荐)。

7 特殊人群和特殊情况下的血运重建

7. 1 妊娠妇女、老年人群和重度肾功能不全患者

因为大多数研究排除了妊娠妇女、老年人群和重度肾功能不全患者,所以目前对于有血运重建指征的这些特殊人群,并不确定哪种治疗方法最优。对于非自发性夹层所致的 STEMI 妊娠患者,直接 PCI是首选的血运重建策略(2a,C-LD)。而对于 NSTE-ACS的妊娠患者,如果出现药物治疗无效且·

第

SIHD

药物治疗不缓解

的难治性心绞痛?改善生存率的

改善症状的适应证

解剖适应证

血运重建

左主干病变?

严重左主干狭窄和有

多支病变，且解剖

解剖复杂性的冠心病

适合PCI或CABG?

适合CABG?

药物治疗

缺血性心肌病，

CABGPCI

否(1)(2a)

LVEF≤50%

CABG

心脏团

队讨论(1)

三支血管病变，

药物治疗或联合PCI

LVEF<LVEF心脏团 35%35%~50%队讨论 1*

CABGCABG

(1)(2a)合PCI治疗药物治疗或联(2b)(1)

PCI或 LVEF>50%

4 期任李,等. 《2021 ACC / AHA / SCAI冠状动脉血运重建指南》解读

危及生命的并发症,则建议 PCI 或 CABG (2a,C-LD)。对于老年冠心病患者,其治疗策略的制定应与其他患者一样,需基于个体偏好、认知功能和预期寿命(1,B-NR)。对于慢性肾脏病患者,要注意控制对比剂诱发急性肾损伤的风险。对于合并无症状 SIHD的慢性肾脏病患者,除非有强烈指征,否则不建议常规行冠脉造影和血运重建(3:无益,B-R)。7. 2 室性心律失常患者

室性心律失常十分常见。心室颤动、多形性室速或心脏骤停患者如果存在严重的冠脉病变,新指南推荐行血运重建,以提高生存率(1,B-NR)。单形性室速可见于急性心肌梗死面积较大的患者,但它通常归因于瘢痕所致的折返机制而非急性缺血,所以关于单纯的血运重建能否改善此类患者的预后尚不明确。对于冠心病和疑似瘢痕介导的持续性单形性室速患者,新指南不建议单纯为预防室性心律失常复发而进行血运重建(3:无益,C-LD)。7. 3 自发性冠脉夹层患者

自发性冠脉夹层的特征是动脉内膜层撕裂和壁内血肿形成,导致血管受压,通常表现为 ACS。观察性研究表明,大多数接受保守治疗的患者,自发性冠脉夹层无需进一步干预即可自行愈合,但少部分可进展为完全性闭塞,表现为持续性症状性缺血。新指南强调,对于自发性冠脉夹层患者不应进行常规血运重建(3:有害,C-LD)。对于已接受保守治疗,但仍存在血流动力学不稳定或持续性缺血症状的自发性冠脉夹层患者,可考虑血运重建(2b,C-LD)。7. 4 心脏移植患者

再次移植是心脏同种异体血管严重病变的唯一的最终治疗方法,但存在供体匮缺和后果不佳的缺陷。而选择 PCI进行血运重建是冠脉局灶性病变患者的姑息治疗手段。对于心脏同种异体移植患者,若合并冠脉近段、局灶性、严重病变,新指南推荐选择 PCI进行血运重建(2a,C-LD)。7. 5 非心脏手术前

对于有症状或有其他血运重建临床指征的患者,可参考其他人群行血运重建。非心脏手术患者如果无左主干或复杂冠脉病变,不建议单纯为了减少围手术期的心血管事件而行常规冠脉血运重建(3:无益,B-R)。

8 经皮冠脉介入治疗的一般性问题

8. 1 支架类型、手术途径和血栓抽吸

对于接受 PCI 的患者,应优先使用药物涂层支架和桡动脉途径(1,A)。对于 STEMI 患者,在直接

PCI前不应常规行血栓抽吸术(3:无益,A)。8. 2 钙化病变的处理

冠脉纤维化或严重钙化病变可阻碍支架膨胀。在血管内成像中,钙沉积物厚度 > 500 μm 或涉及血管弧 > 270°的钙沉积物,意味着在支架植入前需进行冠脉病变的预处理。对于纤维性或重度钙化病变的患者,新指南认为通过旋磨术修饰斑块有助于提高手术成功率(2a,B-R)。对于有纤维性或严重钙化病变的患者,可考虑通过改良动脉斑块旋切、动脉斑块球囊切割术、激光血管成形术或冠脉内碎石术对斑块进行修饰,以提高手术成功率(2b,B-NR)。8. 3 慢性完全闭塞病变的治疗

在约 1 / 4 接受冠脉造影的患者中,可发现慢性完全闭塞 ( chronic total occlusion, CTO ) 病变。

SAPONTIS等[8]研究发现,CTO 介入治疗后 30 d 的死亡率为 1. 3% ,冠脉穿孔发生率为 4. 8% 。此外,由于多项回顾性研究表明针对 CTO 的成功血运重建无法改善临床结局,随机对照研究也未证实 CTO的血运重建较药物治疗更能改善临床症状,因此,关于 CTO血运重建的必要性仍存在争议。

新指南认为,对于药物治疗无效的难治性心绞痛患者,血运重建治疗非 CTO病变血管后,即使冠脉解剖结构合适,针对 CTO 的介入治疗对改善症状的益处仍不确定(2b,B-R)。而欧洲指南对于药物治疗后仍有心绞痛发生或有闭塞血管远端心肌存在大面积缺血证据的,建议行 CTO 介入治疗(Ⅱa,B)。

需要指出的是,CTO 介入治疗对术者有很高的要求。目前,经验丰富的术者 CTO介入治疗成功率可达 90% ,而普通中心成功率较低。因此,CTO 的介入治疗能否获益,可能与术者有直接关系。8. 4 支架内再狭窄的治疗

对于支架内再狭窄拟再行介入治疗的患者,在患者的解剖学因素合适且能耐受 DAPT 的情况下,新指南推荐使用药物涂层支架以改善临床结局(1,A)。对于有症状的反复弥漫性支架内再狭窄且有血运重建指征的患者,CABG 较再次介入治疗可减少不良心血管事件的复发(2a,C-EO)。对于反复支架内再狭窄的患者,可考虑实施血管短距离放射治疗以改善症状(2b,B-NR)。

近年来,药物球囊在临床中广泛应用。欧洲指南对于药物球囊治疗支架内再狭窄予以ⅠA 类推荐,但新指南对此并未给出相应的推荐级别。

9 冠脉介入治疗患者的药物治疗

9. 1 阿司匹林和口服 P2Y12 受体阻滞剂

在稳定型心绞痛患者中,当冠脉解剖结构未知时,新指南认为没有充分证据支持在冠脉造影前常规使用 P2Y12 受体阻滞剂进行预处理。因为部分可能行 CABG 的患者使用 P2Y12 受体阻滞剂进行预处理后,或许会导致手术推迟。

新指南推荐对于拟行冠脉介入治疗的患者,给予负荷剂量(300 mg)的阿司匹林并长期维持,以减少缺血性事件的发生(1,B-R)。对于拟行冠脉介入治疗的 ACS患者,建议使用负荷剂量的 P2Y12 受体阻滞剂并长期维持,以减少缺血性事件的发生(1,B-R)。对于拟行冠脉介入治疗的稳定性冠心病患者,应给予负荷剂量(300 mg)的氯吡格雷并长期维持,以减少缺血性事件的发生(1,C-LD)。对于溶栓后 24 h内拟行介入治疗的患者,应给予负荷剂量的氯吡格雷并长期维持,以减少缺血性事件的发生(1,C-LD)。在拟行冠脉介入治疗的 ACS 患者中,建议使用替格瑞洛或普拉格雷(优于氯吡格雷),以减少支架血栓形成等缺血性事件(2a,B-R)。对于在溶栓后 24 h内拟行冠脉介入治疗的 < 75 岁的患者,建议使用替格瑞洛(优于氯吡格雷)以减少缺血性事件(2b,B-R)。如果接受冠脉介入治疗的患者有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史,则不建议使用普拉格雷(3:有害,B-R)。9. 2 静脉内 P2Y12 受体阻滞剂

坎格瑞洛是一种强效、直接、可逆、短效的静脉内 P2Y12 受体阻滞剂,可快速抑制血小板,停药后 1 h内血小板功能可恢复。 CHAMPION 研究探索了坎格瑞洛的有效性及安全性,目前已有三项大规模临床试验比较了坎格瑞洛与氯吡格雷的疗效,但是尚缺乏坎格瑞洛与替格瑞洛或普拉格雷疗效比较的数据[9]。新指南推荐,对拟行冠脉介入治疗且未使用 P2Y12受体阻滞剂的患者,静脉注射坎格瑞洛可能是减少围手术期缺血性事件的合理方案(2b,B-R)。9. 3 静脉 GPⅡb / Ⅲa受体阻滞剂

在目前血运重建时间较短和使用强效 DAPT的新时代,GPⅡb / Ⅲa 受体阻滞剂的获益逐渐减少。

新指南推荐对于接受冠脉介入治疗且血栓负荷大、无复流或血流缓慢的 ACS 患者,静脉注射 GPⅡb /Ⅲa受体阻滞剂可提高手术成功率(2a,C-LD)。而对于接受冠脉介入治疗的 SIHD 患者,不建议常规使用静脉 GPⅡb / Ⅲa受体阻滞剂(3:无益,B-R)。

9. 4 肝素、低分子肝素及比伐卢定

抗凝治疗是冠脉介入治疗的基石。由于磺达肝癸钠导致导管血栓形成的发生率较高,因此不再被推荐单用于冠脉介入治疗。新指南认为对于冠脉介入治疗患者,静脉注射普通肝素有助于减少缺血性事件的发生(1,C-EO)。对于肝素诱导血小板减少的拟行冠脉介入治疗患者,应使用比伐卢定或阿加曲班替代普通肝素,以免出现血栓并发症(1,C-LD)。对于冠脉介入治疗患者,使用比伐卢定替代普通肝素,可能有助于减少出血(2b,A)。对于不稳定型心绞痛或 NSTE-ACS 患者,如果已采用皮下注射依诺肝素治疗,那么在冠脉介入治疗中可考虑静脉注射依诺肝素,以减少缺血性事件的发生(2b,B-R)。对于接受皮下注射依诺肝素的患者,如果最后一剂是在冠脉介入治疗前 12 h 内给予的,那么在介入治疗中使用普通肝素可能会增加出血风险,故不推荐使用(3:有害,B-R)。

10 冠脉旁路移植术的一般问题

10. 1 在冠脉旁路移植术患者中使用旁路血管

新指南建议选择桡动脉而不是隐静脉移植作为第二重要的、显著狭窄的非左前降支血管的桥血管,以改善患者的长期心脏预后(1,B-R)。新指南推荐使用内乳动脉(最好是左侧内乳动脉)为左前降支的桥血管,从而提高 CABG 患者的生存率和减少复发性缺血性事件(1,B-NR)。在 CABG手术中,由经验丰富的术者进行双侧内乳动脉移植,可能更有利于改善患者的长期心脏预后(2a,B-NR)。10. 2 在接受其他心脏手术患者中使用冠脉旁路移

植术

对于接受瓣膜手术、主动脉手术或其他心脏手术的严重冠心病患者,推荐使用 CABG,以减少缺血性事件(1,C-LD)。对于接受瓣膜手术、主动脉手术或其他心脏手术的患者,CABG可能是合理的,其目标是减少缺血性事件的发生(2b,C-LD)。10. 3 主动脉周围超声在冠脉旁路移植术中的应用

在接受 CABG 的患者中,常规使用主动脉周围超声扫描可以帮助确认升主动脉斑块的存在、评估其位置和严重程度,以降低动脉粥样硬化栓塞并发症的发生率(2a,B-NR)。10. 4 对冠脉旁路移植术患者使用体外循环

对于主动脉明显钙化的患者,如果由经验丰富的外科医生进行手术,且使用可避免主动脉操纵的技术(非体外循环技术或心脏不停搏),则能在一定程度上降低围手术期脑卒中的发生率(2a,B-R)。

对于严重肺部疾病患者,如果由经验丰富的外科医生进行非体外循环手术,则能够在一定程度上减少围手术期风险(2b,B-R)。

11 冠脉旁路移植术患者的药物治疗

11. 1 胰岛素输注以减少胸骨伤口感染

尽管 CABG术后胸骨伤口感染率 < 1% ,但可使

患者相关死亡风险增加数倍。对于接受 CABG的患者,建议综合采用多种手段来减少胸骨伤口感染

(1,B-NR)。 CABG 患者术中应开始持续输注胰岛素,维持术中和术后早期血糖水平 < 180 mg / dL,同时避免低血糖,以减少胸骨深部伤口感染等不良事件的发生(1,B-R)。由于更严格地控制血糖并不B-R)。能改善患者预后,因此新指南指出,对于持续静脉输注胰岛素使术中血糖水平 < 140 mg / dL 能否有效减少胸骨伤口感染并不确定(2b,B-R)。11. 2 抗血小板治疗

对于术前已经每天服用阿司匹林的 CABG 患

者,新指南建议其继续服用阿司匹林直至手术当日,以减少缺血性事件的发生(1,B-R)。对于需要紧急 CABG的患者,建议术前至少停用氯吡格雷和替格瑞洛 24 h,以减少主要出血并发症的发生(1,

B-NR)。对接受 CABG 的患者,建议术前停用短效糖蛋白Ⅱb / Ⅲa受体阻滞剂(依替非替和替罗非班)

4 h、阿昔单抗 12 h,以减少出血和输血的风险(1,

B-NR)。对术前接受 P2Y12 受体阻滞剂治疗的择期 CABG患者,在 CABG前停用氯吡格雷 5 d、替格瑞洛 3 d和普拉格雷 7 d是合理的,以减少大出血和输血的风险(2a,B-NR)。对于尚未服用阿司匹林的择期 CABG患者,不建议在术前即刻(术前 < 24 h)开始服用阿司匹林 (100 ~ 300 mg / d) (3:无益,

B-R)。 11. 3 β受体阻滞剂和胺碘酮

对于无 β受体阻滞剂禁忌证的 CABG 患者,术

前服用 β受体阻滞剂有助于降低术后房颤的发生率(2a,B-R),同时,还可能有效降低住院率和 30 d死亡率(2b,B-NR)。在接受 CABG 的患者中,术前服用胺碘酮可减少术后房颤的发生(2a,B-R);但术前服用 β受体阻滞剂在预防术后急性心肌缺血、脑卒中、急性肾损伤或室性心律失常方面的作用尚未明确(2b,B-NR)。

12 冠脉血运重建术后患者的药物治疗

接受冠脉血运重建的患者需要采取积极的二级预防措施,包括改变生活方式,控制胆固醇、血

糖、血压的药物治疗,以及抗血小板治疗等。对于 PCI患者,指南认为将 DAPT 时间缩短到 1 ~ 3 个月是合理的,随后采用 P2Y12 受体阻滞剂单药治疗可减少出血事件的风险(2a,A)。对于接受 CABG 治疗的患者,应在术后 6 h 内开始服用阿司匹林(100 ~ 325 mg / d),然后无限期地持续服用,以减少大隐静脉闭合和不良心血管事件的发生(1,A)。联合阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷的 DAPT 1 年,可能比单用阿司匹林能更好地保证 CABG 患者静脉桥的通畅性(2b,B-R)。对于 CABG术后患者,建议尽快开始使用 β 受体阻滞剂,以降低术后房颤的发生率和减少临床后遗症(1,B-R)。

β受体阻滞剂是 CAD 患者治疗的基石,然而,新指南认为,左心室功能正常的 SIHD 患者经完全再血管化治疗后,常规长期口服 β 受体阻滞剂并不能减少心血管事件的发生(3:无益,C-LD)。为减少出血风险,对于口服抗凝剂的房颤患者,新指南建议其在 PCI手术 1 ~ 4 周后停用阿司匹林,但继续联用 P2Y12 受体阻滞剂和口服抗凝剂(1,B-R),而且最好选择非维生素 K 类口服抗凝药物(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或依多沙班)而非华法林(2a,B-R)。

13 小结

除了上述内容以外,新指南还就血运重建术后社会心理因素和生活方式改变,以及血运重建的结果管理等给出了相关建议或推荐,并针对大型临床研究中代表性不足的种族和民族等特殊人群、特殊临床情况(左心室功能障碍、自发性动脉夹层、冠脉瘤、心肌桥、移植物移植失败的治疗、CABG 后有抗

B-R)。

凝适应证的抗血小板治疗)的血运重建策略,以及血管重建术中需考虑的具体事项(桡动脉导管插入术后使用桡动脉作为桥血管、多血管疾病的完全血管重建、杂交冠脉手术、经皮瓣膜手术前的血运重建术、器官移植前的血运重建术)等未解决的问题和发展方向进行阐述。笔者期待未来有更多的临床研究数据对指南进行印证或更新,为这些悬而未决的问题提供答案。需要指出的是,目前的血运重建策略主要是基于他汀时代甚至前他汀时代的证据。随着后他汀时代的到来,新型降脂药物尤其是 PCSK9 抑制剂广泛使用,动脉粥样硬化斑块的进展可能会越来越缓慢,甚至发生逆转[10 - 12],冠脉血运重建的治疗理念或许将迎来新的变化。

指南毕竟只是指南。如果指望借由一份成文的指南便确定、永久、完全性地解决所有问题,那么极有可能被指南误导。

参考文献

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1016 / j. pcad. 2022. 05. 003. Online ahead of print.

(收稿日期: 2022 - 05 - 06)

(本文编辑:顾艳)·

STEMI，罪犯血管已成功

PCI，非罪犯动脉稳定

心源性休克

否是

是低风险患者，非对非梗死动脉常规进行PCI复杂病变(3:有害)

推迟对非梗死相关动脉

直接PCI的同时或对非

狭窄进行PCI

梗死动脉狭窄进行PCI

(2b)

非梗死相关动脉供应

较大面积心肌发生缺

血且没有复杂并发症

是否

复杂多支非罪

心脏团队讨论

犯血管病变

是否心脏团队讨论

对非梗死相关动脉药物治疗

狭窄进行分期PCI

对非梗死相关对非梗死相关动脉药物动脉狭窄进行狭窄进行CABG治疗分期PCI

↓

图 2 ST段抬高型心肌梗死患者的非罪犯血管处理策略

NSTE-ACS

心源性休克难治性心绞痛高危患者(如临床事件PCI失败、持续性缺或血流动力学GRACE>140分)中等或低血、血流动力学受损不稳定、电学

风险患者或动脉闭塞伴大量心

不稳定

肌处于危险中

紧急血运重建

早期侵入性策略出院前进行侵紧急CABG

(24h内)

入性血运重建

NSTE-ACS:非 ST段抬高型急性冠脉综合征;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CABG:冠状动脉旁路移植术。

图 3 非 ST段抬高型急性冠脉综合征患者的血运重建策略

|5 |稳定性缺血性心脏病的血运重建 |的 SIHD 患者,CABG 因能提高患者生存率而在新指南中继续作为 1 类推荐。对于左心功能正常、 | |---|---|---|

|提高生存率。 |SIHD患者血运重建的主要目的是缓解症状和新指南针对不同病变类型的 SIHD 患者的治疗策略进行了推荐。见图 4。 |单纯左前降支近段高度狭窄的 SIHD 患者,新指南认为关于血运重建能否改善预后尚不明确,因此,对血运重建治疗仅给出 2b 类推荐。而欧洲指南对于左前降支狭窄 > 50% 并有缺血证据或 |

|血管病变合并严重左心功能不全即左心室射血分数( |同欧洲指南一致,对于左主干严重病变、三支 left ventricular ejection fraction, LVEF) < 35% |FFR < 0. 8 的患者,将血运重建策略列为Ⅰ类推荐。 |

SIHD:稳定性缺血性心脏病;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CABG:冠状动脉旁路移植术。

图 4 稳定性缺血性心脏病患者的血运重建策略

6 如何选择经皮冠脉介入治疗或冠脉旁路移植术

(2b,B-R)。

在 CABG和 PCI之间进行选择时,建议通过多学科心脏团队讨论来确定最佳血运重建策略,并具体考虑解剖复杂性、药物依从性和患者偏好。新指南针对冠脉复杂病变患者、糖尿病患者、既往 CABG术后患者和 DAPT依从性较差患者的血运重建策略分别进行了阐述。6. 1 冠脉复杂病变患者

欧洲指南对于左主干病变(无论 SYNTAX 评分高低)和三支病变(无论是否合并糖尿病)患者,均将 CABG作为ⅠA 类推荐。新指南对于伴有高复杂性的显著左主干病变,以及复杂或弥漫性多支病变(如 SYNTAX评分 >33 分)的患者,优选 CABG,分别给予 1b、2a类推荐。6. 2 糖尿病患者

对于糖尿病合并包括前降支受累在内的多支病变患者,新指南将 CABG作为 1a类推荐。对于冠脉多支病变、适合 PCI 而不适合 CABG 的糖尿病患者,PCI 可降低长期缺血性事件的发生率 ( 2a,B-NR)。对于左主干病变及其余冠脉狭窄为低中

度复杂病变的糖尿病患者,PCI 作为 CABG 的替代方案,能减少主要不良心血管事件的发生风险(2b,B-R)。6. 3 既往冠脉旁路移植术术后患者

对于 CABG术后内乳动脉桥血管通畅且需再次血运重建的患者,新指南将 PCI 作为 2a 类推荐。

CABG术后,如内乳动脉可用作前降支的桥血管,则对于前降支病变所致难治性心绞痛患者或合并冠

脉复杂病变患者,新指南将 CABG 分别列为 2a、2b类推荐。6. 4 双联抗血小板治疗依从性较差的患者

对于冠脉多支病变,且在疗程内无法耐受 DAPT的患者,新指南将 CABG列为 2a类推荐。

引用 / 出处

《2021 ACC／AHA／SCAI 冠状动脉血运重建指南》解读. 2021.

《2021 ACC／AHA／SCAI 冠状动脉血运重建指南》解读

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引用 / 出处