县域急性ST段抬高型心肌梗死合理用药与综合管理指南

编者按

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的严重类型，致死率高。我国STEMI发病率和死亡率均呈上升趋势，农村地区急性心肌梗死的死亡率自2012年起持续高于城市。随着人口老龄化的加剧，我国STEMI救治工作面临严峻挑战。因此，规范STEMI患者的合理用药和综合管理，对于提高疾病诊断和治疗水平，降低病死率意义重大。

为贯彻落实国家卫生健康委印发的《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案(2021-2025年)》要求，促进县医院综合能力提升，中国药师协会、海南博鳌县域医疗发展研究中心组织专家编写了《县域急性ST段抬高型心肌梗死合理用药与综合管理指南》，旨在为广大县域医务人员提供科学、实用的STEMI诊疗与管理方案。本指南内容涉及县域STEMI流行病学与现状、STEMI定义与病理生理机制、STEMI临床特征与鉴别诊断、STEMI合理用药、STEMI综合管理、展望等方面，编写遵循科学性、实用性原则、充分考虑县域医疗实际需求，力求简便易行，操作性强。期待通过本指南的推广应用，有效提升县域医疗卫生机构STEMI诊治水平，确保患者得到及时、规范、全面的治疗，提高治疗质量，减少致死率和致残率。

最后，期望本指南能成为县域医务工作者的重要参考资料。同时也期待各界同仁提出宝贵的意见和建议，以不断完善和优化指南，共同促进STEMI治疗事业的发展。

域域急性ST段抬高型心肌梗死合理用药与综合管理指南

# Guideline for Rational Drug Use and Comprehensive Management of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in County-Level Regions

中国药师协会，海南博鳌县域医疗发展研究中心

Chinese Pharmacists Association, Hainan Boao County Health Development Research Center

[通讯作者]霍勇，男，北京大学第一医院，主任医师，专业方向:心血管疾病。E-mail:huoyong@263.net.cn。

傅向华，男，河北医科大学第二医院，主任医师，专业方向:心血管疾病。E-mail:xufxh999@163.com。

李春洁，男，天津市胸科医院，主任医师，专业方向:心血管疾病。E-mail:ykwn@sina.com。

[摘要]《县域急性ST段抬高型心肌梗死合理用药与综合管理指南》旨在为我国县域医疗机构的医师提供规范化全程管理急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者合理用药的指导性建议。本指南遵循证医学的新证据，系统地阐述了STEMI病理生理机制、合理用药以及包含预防、治疗和康复随访的全面管理措施。针对县域基层医疗机构的特点，本指南提出了较为适宜的药物治疗和综合管理策略，在确保安全性和有效性的同时，充分考虑县域的实际情况，旨在提高救治效率，降低死亡率。此外，本指南还特别强调建立县域胸痛协同治疗体系对于增强STEMI治疗效果的重要性。本指南既适用于县域医疗机构的医务人员作为学习和实践的参考资料，也适合STEMI患者及家属阅读，以增进对疾病管理的了解。

[关键词]县域;急性ST段抬高型心肌梗死;合理用药;综合管理;指南

【中图分类号】R972[文献标志码]A[文章编号]2096-3327(2025)09-001-13 DOI 10.3969/j.issn.2096-3327.2025.09.001

县域合理用药与综合管理指南

[Abstract] Guideline for Rational Drug Use and Comprehensive Management of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in County-Level Regions, aims to provide evidence-based recommendations for clinicians in China's county-level medical institutions to standardize the whole-process management of rational drug use in patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI). Following the latest evidence in evidence-based medicine, this guideline systematically elaborates on the pathophysiological mechanisms of STEMI, rational drug use, and comprehensive management measures including prevention, treatment, and rehabilitation follow-up. Tailored to the characteristics of primary medical institutions at the county level, it proposes more appropriate pharmacotherapy and comprehensive management strategies-prioritizing safety and efficacy while fully considering the practical conditions of county-level settings-to improve treatment efficiency and reduce mortality. Additionally, this guideline specifically emphasizes the importance of establishing a county-level chest pain coordinated treatment system for enhancing the therapeutic effect of STEMI. It is suitable for medical staff in county-level medical institutions as a reference for learning and practice, and also for STEMI patients and their families to read, so as to improve their understanding of disease management.

[Key words] county-level regions; ST-segment elevation myocardial infarction; rational drug use;comprehensive management; guideline

急性 ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是全球主要死亡原因之一，也是长期残疾和医疗资源消耗的重要因素。STEMI常伴随严重并发症，如消化道出血、心律失常、心力衰竭等，显著增加死亡风险和治疗复杂性。尽管治疗技术不断进步，但STEMI的发病率和死亡率仍较高，尤其在医疗资源不足的地区。基于此，中国药师协会、海南博鳌县域医疗发展研究中心组织相关的临床专家与药学专家共同撰写《县域急性ST段抬高型心肌梗死合理用药与综合管理指南》。本指南介绍了县域STEMI流行病学与现状、STEMI定义与病理生理机制、STEMI临床特征与鉴别诊断、STEMI合理用药、STEMI综合管理、展望等内容，以期能够为县域医疗机构的医务人员进行STEMI合理用药和综合管理提供参考。本指南通过综合国内外最新研究成果和临床实践，为县域医生提供实用的诊疗建议，助力提升县域STEMI的诊治水平，确保患者能够得到及时、规范、全面的治疗，提高STEMI患者的救治质量，降低致死率和致残率。

1 基域STEMI 流行病学与现状

在心血管疾病日益成为我国公共卫生挑战的今天，STEMI作为一种严重的冠心病类型，其发病率和死亡率均呈现上升趋势[1]。随着人口老龄化和生活方式的改变，STEMI的救治工作面临着前所未有的挑战。据数据显示，我国冠心病现患人数高达1139万人，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的发病率也不断攀升[2]。城乡

之间在AMI死亡率上存在明显差异，农村地区的AMI死亡率自2012年起明显升高，并持续高于城市，2021年城市居民AMI死亡率63.25/10万，农村为83.26/10万[3]。我国急性心肌梗死注册研究显示，从省级到市级医院再到县级医院，STEMI住院死亡率差别明显:省级医院为3.1%，市级医院为5.3%，而县级医院高达10.2%[3]。

在此背景下，我国STEMI的整体救治水平虽因胸痛中心(Chest Pain Center, CPC)的建立而有所提升 ${}^{[4]}$ ，县域医疗机构与省市级医院的死亡率差距有缩小趋势，但县域医疗机构在STEMI救治领域仍面临着资源配置不足、专业能力薄弱、救治体系不够完善等现实短板。因此，加快推进县域医疗服务体系建设、健全急救网络与转诊协作机制、提高基层医务人员STEMI综合管理能力，已成为当前亟待落实的重要任务。

2 STEMI定义与病理生理机制

2.1定义

AMI的诊断依据为心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白升高，以及心肌缺血的证据，即症状、新发心电图改变、影像学提示新发的存活心肌缺失或节段性室壁运动异常以及冠状动脉造影或尸检证实的血栓[5]。

STEMI是AMI的一种主要类型，其病理基础源自冠状动脉内不稳定斑块的破裂、糜烂或侵蚀，以及内皮受损，进而触发血栓形成，造成冠状动脉突发且持久的完全闭塞，血液供应急剧减少或中断，引发心肌缺血、缺氧直至坏死的严重后果。心电图上则呈现出标志性的ST段抬高现象。

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2.2病理生理机制

<BeginOfPara>内皮细胞损伤、脂质沉积和炎症反应3个关键环节促进冠状动脉粥样硬化斑块的形成 ${}^{[6]}$ 。不稳定斑块是发生AMI重要的病理生理基础。当其破裂时，暴露出内皮下的胶原组织，触发血小板活化和凝血系统激活2个关键环节，从而形成血栓 ${}^{[7]}$ 。冠状动脉持续性完全闭塞，心肌细胞所需血供在短时间内急剧减少甚至中断，心肌会经历包括心肌顿抑、心肌坏死、心肌再灌注损伤、心肌凋亡、心肌自噬等一系列变化 ${}^{[8]}$ 。心肌收缩也会发生包括运动同步失调、收缩减弱、无收缩和反常收缩(矛盾运动)的异常。同时，心肌收缩会激活交感神经系统、肾素-血管紧张素系统及Frank-Starling机制，最终心缺血坏死、心肌收缩异常、自主神经调节、心室重构，从而造成心脏功能降低、恶性心律失常和血流动力学异常。

3STEMI 临床特征与鉴别诊断

3.1临床特征

3.1.1胸痛的症状

典型缺血性胸痛临床表现为胸骨后或心前区压迫性疼痛，程度剧烈，持续时间常超过20min，可放射到左上臂、下颌、颈背或肩部等处;多伴有恶心、呕吐、大量出汗、呼吸困难等症状，少数患者可发生晕厥。因此，应重视其等同症状和非典型临床表现如颈咽痛、上腹痛、牙痛。

3.1.2体格检查

密切注意患者的生命体征(特别是四肢血压)及一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等;听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律;对神经系统体征进行评估。

3.1.3 心电图改变

(1)特征性改变。在面对透壁心肌坏死区的导联上有如下特征性改变:①宽而深的Q波(病理性Q波)。②ST段抬高呈弓背向上型[指相邻2个导联新发生的ST段抬高:≥2个连续导联的J点出现新的ST段抬高(在V2~V3导联中，40岁以下男性:≥0.25mV;40岁及以上男性:≥0.2mV);或在V2~V3导联中，女性:≥0.15mV和(或)其他导联≥0.1mV]。③T波倒置，常宽又深且对称。

<EndOfPara>④在背向梗死区域的导联上则发生相反镜像变化，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。

(2)动态性变化。①超急性期(发病数小时内):可无明显异常，或出现高大不对称T波。②急性期(数小时至2天):ST段明显抬高，弓背向上，与T波融合形成单向曲线，并出现病理性Q波、R波减低;Q波多在3~4天内固定，70%~80%永久存在。③亚急性期(数日至2周):若不干预，ST段逐渐回基线，T波变为平坦或倒置。④慢性期(数周至数月后):T波呈对称性V形倒置，波谷尖锐，可永久存在或数月至数年内逐渐恢复。

在某些特定情形下，心电图诊断可能会面临挑战，需要结合患者的临床表现进行综合考量。这涵盖了几种情况:①左束支传导阻滞。其存在往往会让心电图在诊断心肌梗死时变得困难。②右束支传导阻滞。它可能会对早期缺血有影响以及出现损伤性ST-T改变。③心室起搏。起搏信号及其所引发的心肌除极与复极异常，同样可能对STEMI的心电图诊断造成干扰，推荐将其与以往的心电图进行对比分析。④轻微ST段抬高心肌梗死。其特征在于ST段抬高的幅度<0.1mV，往往伴随着对应导联上出现镜像性的轻度ST段压低现象。⑤正常心电图。有些急性冠状动脉闭塞的患者在发病初期的心电图上并不显示出ST段抬高，这可能受到症状出现后进行心电图检查时机的影响。另外，在某些情况下，如部分静脉桥和左主干发生急性闭塞时，心电图有时并不显示ST段抬高现象。对于出现典型缺血性胸痛或其他类似症状的患者，心电图上若呈现前述特征，则需高度警觉STEMI的可能性。左主干病变所引发的心电图变异、Wellens综合征及deWinter综合征等情况，均应被视为与STEMI具有等效性的心电图改变。

3.1.4血清学与影像学检查

对于通过症状及心电图已确诊STEMI的患者，不要等待心肌损伤标志物或影像学结果，而应尽早启动再灌注治疗。推荐急性期常规检测心肌损伤标志物水平，优选高敏心肌肌钙蛋白，但不应因此延迟再灌注治疗，宜动态观察心肌损伤标志物演变。影像学检查如超声心动图等，有助于急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。

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3.2 鉴别诊断

STEMI的鉴别诊断需要涵盖主动脉夹层、急性心包炎、肺动脉栓塞急性发作、气胸以及消化道疾病(如反流性食道炎)等诱发的胸部疼痛。对于那些疼痛如撕裂般剧烈并向背部放射，同时伴有呼吸困难或晕厥症状的患者，特别是血压升高的个体，不管心电图是否呈现出典型的STEMI特征，都应高度怀疑主动脉夹层的可能性。在着手溶栓治疗之前，务必确保排除主动脉夹层(尤其是危险较高的A型夹层)的可能性。

4STEMI 合理用药

4.1急性期对症治疗

4.1.1氧气

补充氧气是常规护理的一部分，建议对 STEMI患者(血氧饱和度<90%)进行低氧血症氧疗。非缺氧患者(氧饱和度≥90%)常规吸氧无额外临床受益，不建议常规使用 ${}^{[9]}$ 。

4.1.2缓解症状

舌下含服硝酸盐类药物可能有助于缓解症状，给予硝酸甘油后ST段升高完全回落到正常，症状缓解提示冠状动脉痉挛，伴有或不伴有相关的心肌梗死。低血压、明显心动过缓或心动过速、右室梗死、已知严重主动脉瓣狭窄的患者不应给予硝酸盐类药物。在胸痛急性发作时，尤其当诊断不明确时，可使用速效救心丸等中药速效制剂，一般嚼碎后再置于舌下含服。中药速效制剂起效快，对于部分冠脉痉挛或者不稳定型心绞痛发作所引发的胸痛症状有效 ${}^{[10]}$ 。

4.1.3镇静止痛

应考虑静脉注射阿片类药物(例如:吗啡5~10mg)、苯二氮草类药物(例如:地西泮10mg)等镇静类药物以缓解严重的胸痛$^{[11]}$。但是，吗啡可能加重患者恶心、呕吐症状，并减慢口服药物的胃肠道吸收，可能会延迟口服抗血小板药物治疗的作用$^{[12]}$。吗啡对心肌损伤的积极影响可能与前负荷降低以及负性肌力和变时性降低导致的心肌耗氧量减少有关$^{[13]}$。镇痛治疗可能会缓解症状，但尚未证明其可以改善 STEMI患者的临床结果。

4.2急性期抗凝治疗和抗血小板治疗

抗凝治疗和抗血小板治疗是 STEMI的初始治

<EndOfPara>疗、再灌注治疗的重要环节。

4.2.1抗凝治疗

STEMI的病理生理核心是冠状动脉内血栓形成，往往在早期可见凝血系统激活，促使血栓进展，即使在溶栓治疗过程中，仍可能有新的血栓继续形成 ${}^{[14]}$ 。因此，溶栓治疗需联合抗凝治疗，以抑制新血栓形成并降低再闭塞风险。静脉用普通肝素可与抗凝血酶III快速结合，主要抑制II a因子，阻断纤维蛋白生成，从而高效阻断凝血级联反应，遏制血栓进展。低分子肝素同样可通过抗凝血酶III发挥作用，但其抗II a因子活性较弱 ${}^{[15]}$ 。推荐在STEMI早期救治中首选普通肝素。

(1)适应症。所有STEMI患者如无禁忌症，均需抗凝治疗。

(2)使用方法。①普通肝素:一旦确诊 S E M I,普通肝素作为首选抗凝药物，应在 10 min内进行静脉肝素抗凝治疗，静脉推注普通肝素(70~100 U/kg)，维持活化凝血时间(activated clotting time, ACT)250~300s,或维持活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT) 50~70s。如联合使用血小板糖蛋白(platelet glycoprotein,GP) II b/IIIa受体抑制剂时，静脉推注普通肝素(50~70 U/kg)，维持ACT 200~250s，或维持APT 50~70s，通常需维持 48 h左右 ${}^{[14]}$ 。②依诺肝素:75岁以下者，静脉注射30mg，随后1mg/kg皮下注射，每12h给药1次，可使用8天;75岁及以上者，不用静脉负荷剂量，直接 $0.75 mg/ kg$ 皮下注射，每12h给药1次，可使用8天;无论年龄，肌酐清除率<30 ml/(min·1.73 m^2)的患者，给予1 mg/kg皮下注射，每日 1次。③比伐卢定:进行直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)前静脉注射 0.75 mg/kg,然后立即静脉滴注或泵入 1.75 mg/(kg·h)至手术完毕(不超过4h)。对于肌酐清除率<30ml/(min·1.73m^2)的患者，维持输注应减少至 1 mg/(kg·h)。出血高风险的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于普通肝素和GP II b/IIIa受体抑制剂的联合使用。使用肝素期间应监测血小板计数，对于肝素诱导的血小板减少症患者，推荐直接PCI期间将比伐卢定作为抗凝血药物。

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(3)禁忌症。①肝素过敏者。②有自发性出血倾向者。③血液凝固迟滞者(如血友病、紫癜、血小板减少)。④溃疡病、外伤、产后出血者。⑤肝功能严重不全者。

(4)不良反应。常见的不良反应是出血，但大出血较少见，也可出现其他不良反应，如血小板减少症、过敏反应及贫血等。

4.2.2抗血小板治疗

STEMI的治疗必须以充分的双联抗血小板治疗为基础。溶栓后，随着血栓的溶解，不稳定斑块破裂处和血管内膜损伤区可重新暴露，继续促进血小板活化与聚集，易诱发急性血栓的再次形成。

4.2.2.1阿司匹林

阿司匹林通过不可逆性抑制血小板环氧化酶-1,使血栓素A2合成减少,达到抑制血小板凝集的目的 ${}^{[16]}$ 。

适应症:阿司匹林作为抗血小板口服制剂的基础首选药物，所有STEMI患者只要无禁忌症应立即口服阿司匹林。传统认为STEMI患者需要终身服用阿司匹林;现今认为特定患者可以在1~3个月后停用阿司匹林而保留P2Y12受体抑制剂，以减少出血风险。

使用方法:300mg(负荷剂量，需注意，阿司匹林肠溶片需嚼吸)，继以75~100mg/d长期维持。

禁忌症:①阿司匹林哮喘。②活动性溃疡。③血小板减少和血友病。

不良反应:消化道出血。

4.2.2.2吲哚布芬

吲哚布芬可通过可逆性抑制环氧化酶-1和血小板因子Ⅲ、IV，有效抑制血小板聚集，其胃肠道不良反应较少，出血风险较低。

适应症:可考虑用于阿司匹林不耐受患者的替代治疗，如有胃肠道出血或消化道溃疡病史等。

使用方法:200mg(负荷剂量)，继以100mg，每日2次。

禁忌症:①活动性病理性出血。②有颅内出血病史。③中-重度肝脏损害患者。

<BeginOfPara>不良反应:腹痛、便秘、恶心、呕吐、头痛、头晕、皮肤过敏反应、牙龈出血及鼻衄。少数病例可发生胃溃疡、消化道出血和血尿。

4.2.2.3 P2Y12受体抑制剂

P2Y12受体抑制剂通过拮抗二磷酸腺苷介导的活化血小板而发挥作用。氯吡格雷是一种前体药物，需经肝脏细胞色素P450酶代谢转化为活性代谢物，与P2Y12受体发生不可逆的结合。替格瑞洛则是一种直接作用、可逆结合的P2Y12受体抑制剂，具有更强效、更快速的血小板抑制特点，其疗效不受CYP2C19基因多态性的影响 ${}^{[16]}$ 。

适应症:除非有高出血风险等禁忌症，所有STEMI患者均推荐使用。

使用方法:直接PCI前口服替格瑞洛180mg负荷剂量，维持剂量90mg，每日2次。在替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，直接PCI前可选用氯吡格雷600mg负荷剂量(75岁以上300mg)，溶栓前可选用氯吡格雷300mg负荷剂量(75岁以上75mg);维持剂量均为75mg，每日1次 ${}^{[9]}$ 。

不良反应:替格瑞洛可能引起 10%~15% STEMI患者出现主观短暂性呼吸困难、无症状的心室停搏和尿酸水平增高。氯吡格雷可发生中枢及外周神经系统异常、腹泻、腹痛及消化不良、皮疹和瘙痒、白细胞减少、嗜中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞增多。

4.2.2.4 GPII b/IIIa受体抑制剂

替罗非班通过可逆、高选择性、竞争性地与活化状态的GPⅢb/Ⅲa受体结合，阻止纤维蛋白原(或其他配体)与受体的结合，从而切断血小板之间通过纤维蛋白原进行交联的桥梁，迅速阻断活化聚集的血小板，全面阻断血凝块的形成 ${}^{[16]}$ 。

适应症:替罗非班适用于接受直接PCI且存在高血栓负荷、慢血流或无复流等高危情况的STEMI患者。

使用方法:可根据患者年龄、性别、体重等因素进行个体化调整用量。

禁忌症:过敏、活动性出血、血小板减少、颅内病变、近期脑卒中或大手术者。

不良反应:出血(颅内、腹膜后等)、恶心、发热、头痛、皮疹、血小板减少等。

STEMI患者抗凝和抗血小板药物的给药方案见表1。

4.3 再灌注治疗

STEMI的病理生理过程决定了治疗时间的高度依赖型，属于抢救性强、机会窗窄的紧急治疗。

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表1 STEMI患者抗凝和抗血小板药物的给药方案

||给药方案|推荐级别| |---|---|---| |抗凝药物||| |普通肝素|一旦确诊STEMI,应在 10 min内立即进行静脉肝素抗凝治疗,静脉推注普通肝素70~100 U/kg,达到ACT 250~300 s。如联合使用 GPII b/lla受体抑制剂时,静脉推注普通肝素 50~70 U/kg),维持 ACT 200~250s,或维持 APTT 50~70s,通常需维持 48h左右|优先推荐| |依诺肝素|75岁以下者,静脉注射30mg,随后1mg/kg皮下注射,每12h给药1次;75岁及以上者,不用静脉负荷剂 量,直接0.75mg/kg皮下注射,每12h给药1次;无论年龄,肌酐清除率<30ml/(min·1.73m)的患者,给 予1mg/kg皮下注射,每日1次|一般推荐| |比伐卢定|直接 PCI前:0.75 mg/kg静脉推注,然后静脉注射1.75 mg/(kg·h)。对于肌酐清除率低于30ml/(min·1.73m) 的患者,维持输注减少至1mg/(kg·h)|一般推荐| |抗血小板药物||| |阿司匹林|负荷剂量:300mg,嚼股;维持剂量:75~100mg/d。慢性肾病患者没有特定的剂量调整|优先推荐| |吲哚布芬|负 员荷剂量为200mg口服,维持剂量为100mg,每日2次。慢性肾病患者没有特定的剂量调整|一般推荐| |P2Y12受体抑制剂||| |替格瑞洛|负荷剂量:180mg,口服;维持剂量:90mg,每日2次。慢性肾病患者没有特定的剂量调整|优先推荐| |氯吡格雷|在替格瑞洛无法获得或得有禁忌症时,直接 PCI前可选用氯吡格雷 600 mg负荷剂量 75岁以上者 300 mg),溶栓前可选用口服氯吡格雷 300 mg负荷剂量(75岁以上75mg),维持剂量均是75mg,每日1次。慢性肾 病患者没有特定的剂量调整|一般推荐| |GP II b/ III a受体抑制剂||| |替罗非班|起始剂量为10~25g/kg,可分次推进后,以0.075~0.15g/kg·min)维持静脉滴注36h或适当延长。对于肌 酔清除率≤60ml/(min·1.73m')的患者:负荷剂量为25g/kg静脉注射5min以上,然后以0.075g/kg·min) 的维持输注持续18h|一般推荐|

STEMI:急性 ST段抬高型心肌梗死;ACT:活化凝血时间;GP:血小板糖蛋白;APTT:活化部分凝血活酶时间;PCI:经皮冠状动脉介入治疗。

关键在于尽早开通与梗死相关的动脉血管，实现有效持续的心肌再灌注，以挽救存活的心肌，缩小梗死的范围并降低并发症风险。虽然PCI是指南推荐的首选再灌注策略，但由于医疗条件、地理可及性和技术能力的限制，在STEMI治疗中溶栓治疗仍占有重要地位。STEMI患者再灌注策略的选择流程图如图1所示。

4.3.1溶栓的益处、适应症、禁忌症和不良反应

(1)益处。溶栓治疗是在不能及时进行PCI(预计延迟120min以上)的情况下，STEMI患者在发病12h内的重要再灌注策略。AMI静脉溶栓治疗的核心益处是快速开通闭塞的冠状动脉，恢复心肌血液灌注挽救濒死心肌，改善心功能，降低死亡率，改善长期预后。

(2)适应症。明确诊断为STEMI，且发病时间在12h内、年龄75岁以下的患者。如果发病时间已达12~24h，仍有进行性缺血性胸痛、血流动力学不稳定或ST段广泛持续升高者，也可考虑采用溶栓治疗。对于年龄75岁及以上的患者，缺血和出

 ECG:心电图;POCT:即时检验;STEMI:急性 ST段抬高型心肌梗死;PCI:经皮冠状动脉介入治疗

图1 STEMI患者再灌注策略的选择流程图

血风险应谨慎评估，可考虑减量或半量溶栓治疗 ${}^{[9]}$ 。

(3)禁忌症。①绝对禁忌症:既往任何时期均有颅内出血或不明原因的脑卒中发生;近6个月出现缺血性脑卒中;中枢神经系统损伤、肿瘤或动静

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脉畸形;近1个月内有严重创伤/手术/头部外伤,消化道出血;已知原因(不包括月经来潮)的出血性疾病;临床高度怀疑或不能排除主动脉夹层的患者;24h以内进行非压迫穿刺术(如肝脏活检、腰椎穿刺)。②相对禁忌症:6个月以内出现短暂性脑缺血发作者;目前口服抗凝药;妊娠或产后1周;严重、未得到良好控制的高血压[收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg];晚期肝脏疾病;感染性心内膜炎;活动性消化性溃疡;较长时间或有创性的恢复。

(4)不良反应:出血，包括颅内出血、消化道出血、腹膜后出血及心包积血，以及过敏反应。

STEMI患者溶栓的适应症、禁忌症筛查表如表 2所示。

4.3.2院前溶栓

如果训练有素的医务人员或专职医疗人员可以在现场解读心电图，或将心电图传输以进行远程解读，建议在院前开始溶栓治疗。心电图STEMI确诊后30min内开始溶栓治疗，越快越好。不应因等待心脏生物标志物检测结果而延迟溶栓治疗。

表2 STEMI患者溶栓筛查表

|姓名：|性别：|年龄：|住院号：|日期：| |---|---|---|---|---| |STEMI 患者溶栓适应症筛查|||结果|| |①严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30min|||是□否□|| |②相邻2个或更多导联 ST段抬高在肢体导联≥0.1mV,胸导联≥0.2mV|||束支传导阻滞|是□否□| |③发病时间≤12h|||是□否□|| |④不能在120min内行直接 PCI开通梗死血管|||是□否□|| |若以上任一项为“否”，终止筛查，不可溶栓;全部为“是”，则继续下列筛查||||| |STEMI患者溶栓禁忌症筛查|||结果|| |①既往任何时间脑出血病|||是□否□|| |②已知的脑血管结构异常（如动静脉畸形）|||是□否|| |③已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）|||是□否□|| |④3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5h 内急性缺血性卒中）|||是□否□|| |⑤可疑或确诊主动脉夹层|||是□否□|| |⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）|||是□否□|| |⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤|||是□否□|| |⑧慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180 mmHg 或舒张压≥110 mmHg）需控制至收缩压＜160 mmHg 后溶栓|||是□否□|| |⑨心肺复苏胸外按压＞10min 或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）|||是□否□|| |① 认知障碍或已知其他颅内病变|||是□否□|| |①1) 3周内创伤、大手术或4周内脏出血|||是□否□|| |②2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺|||是□否□|| |③感染性心内膜炎|||是□否□|| |④妊娠|||是□否□|| |⑤活动性消化性溃疡|||是□否□|| |⑥终末期肿瘤或严重肝肾疾病|||是□否□|| |⑦正在使用抗凝药物（国际标准化比值越高，出血风险越大）|||是□否□|| |①8 其他医师认为不适合静脉溶栓的情况|||是□否□|| |若以上任一项为“是”，终止筛查，不可溶栓；全部为“否”则进入知情同意环节||||| |患者和（或）家属签署知情同意书|||是□否□|| |若患者和（或）家属签署知情同意书，则开始溶栓治疗|||||

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4.3.3溶栓药物的种类和使用

目前临床应用的溶栓类药物主要有特异性纤溶酶原激活剂和非特异性纤溶酶原激活剂两大类。推荐优先选用特异性纤溶酶原激活剂，因其选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶系统的作用较小，无抗原性。但特异性纤溶酶原激活剂半衰期较短，为预防梗死相关血管再闭塞，需联合应用肝素抗凝(24~48h)。临床常用的特异性纤溶酶原激活剂有阿替普酶、替奈普酶、瑞替普酶、尿激酶原和重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂等。在无法获得特异性纤溶酶原激活剂的情况下，可考虑使用非特异性纤溶酶原激活剂 ${}^{[9]}$ 。STEMI患者溶栓药物的给药方案如表 3所示。

4.3.4溶栓治疗成功的标志及后续处理原则

病情允许，应尽快在溶栓后2~24h转运至有PCI能力的医疗中心进行冠状动脉造影，转运的过程中注意生命体征及出血情况。

4.3.5 STEMI溶栓出血并发症及其处理

溶栓策略在带来希望的同时，也伴随着出血的风险，尤其是颅内出血和内脏出血，这些并发症一旦出现，预示着死亡率的骤增及预后不佳。颅内出血的高危因素涵盖了高龄、体重偏低、女性、既往脑血管疾病史以及入院时高血压状态。

对于 STEMI且出血风险高的患者而言，应避免连续、同步或重叠使用全剂量抗血栓及抗凝药物。针对高龄、低体重或肾功能不全等患者，抗凝、抗血栓及溶栓药物应考虑减量。术中规范监测APTT/ACT、选择桡动脉入路、联用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)等措施有助于降低出血风险。对于消化道出血高风险患者，建议选用对CYP2C19抑制效应较弱的泮拉唑，其与氯吡格雷联用不增加再梗风险。若发生颅内出血，须立即停用所有溶栓、抗血栓及抗凝药物，并予以甘露醇降低颅内压。若4h内曾使用普通肝素，建议以鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和 100 U普通肝素)，同时尽快联系具备PCI能力的上级医院转诊。其他脏器出血应酌情减少量或停用抗凝、抗血栓药物，给予输血等对症支持治疗，并尽早转运至上级医疗机构。

4.4他汀类药物治疗

他汀类具有调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板凝集的多效性 ${}^{[16]}$ 。

表3 STEMI患者溶栓药物的给药方案

|溶栓药物|使用方法|推荐级别|| |---|---|---|---| |特异性纤溶酶原激活剂|尿激酶原|一次用量50mg,先将20mg以10ml生理盐水溶解后,3min内静 脉注射完毕,其余30mg溶于90ml生理盐水,30min内静脉滴注完|优先推荐| |特异性纤溶酶原激活剂|瑞替普酶|一次用量18mg,溶于5~10ml无菌注射用水,静脉注射时间超过 2min,30min后重复上述剂量|优先推荐| |特异性纤溶酶原激活剂|替奈普酶|一次用量16mg,以3ml无菌注射用水溶解后,在5~10s内静脉注 射完毕|优先推荐| |特异性纤溶酶原激活剂|阿替普酶|全量法:静脉注射15mg,随后以0.75mg/kg在30min内持续静脉 滴注(最大剂量不超过50mg),继之以0.5mg/kg于60min内持续 静脉滴注(最大剂量不超过35mg),总剂量不超过100mg 半量法:50mg溶于50mg专用溶剂,静脉注射8mg,于90min内 静脉滴注完毕|优先推荐| |特异性纤溶酶原激活剂|非特异性纤溶酶原激活剂|尿激酶|150万U或以2.2万U/kg于30min内静脉滴注|

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适应症:所有STEMI患者如无禁忌症，入院后早期(24h内)应开始他汀类药物治疗，无需考虑胆固醇水平。

禁忌症:胆汁淤积、严重肝功能障碍、活动性肝病、免疫性肌病患者。

不良反应:失眠、头痛、腹泻、便秘、肌病、糖尿病、肝损伤和认知障碍等。

4.5其他西药治疗

4.5.1胆固醇吸收抑制剂

胆固醇吸收抑制剂作用于小肠细胞刷状缘，从而抑制饮食及肠道内胆汁胆固醇的吸收，与他汀类药物合用可使低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)进一步降低18%~20%。目前国内可供选择的胆固醇吸收抑制剂有依折麦布和海博麦布2种。

禁忌症:活动性肝病或不明原因的转氨酶持续升高的患者禁用胆固醇吸收抑制剂。

4.5.2前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9,PCSK9) 抑制剂

PCSK9可与低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)受体结合并使其降解,从而减少LDL受体对血清LDL-C的清除。通过抑制PCSK9,可阻止LDL受体降解，促进LDL-C的清除[16]。目前已上市的PCSK9抑制剂主要有3种全人源单抗和1种小干扰RNA,分别为依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗和英克司兰。

4.5.3 β受体阻滞剂

对于左室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)降低的STEMI患者，β受体阻滞剂的临床获益已得到较多的证据支持。β受体阻滞剂对缩小心肌梗死面积、减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动等恶性心律失常的发生、降低急性期病死率都有好处。长期应用β受体阻滞剂可抑制心室重构，防止再次发生心梗。

适应症:若无禁忌症，STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂。建议从低剂量开始，逐渐加量。

下列情况需暂缓或减少 $\beta$ 受体阻滞剂的使用： ①急性失代偿性心力衰竭或心排血量过低。②心源

<EndOfPara>性休克患者(收缩压<90mmHg或较基础血压下降30mmHg，至少持续30min)。③其他相对禁忌症:PR间期>0.24s、二度或三度房室阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病。STEMI发病初期有 $\beta$ 受体阻滞剂使用禁忌症的患者，24h后应重新评估并尽早使用 $^{[14]}$ 。

4.5.4钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂的使用与预后益处无关。STEMI患者存在残余心绞痛和血压控制不好的情况下，可考虑使用钙通道阻滞剂 ${}^{[9]}$ 。

4.5.5肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)/血管紧张素II受体阻滞剂(angiotensin II receptor blocker,ARB)可以改善STEMI患者的预后。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor-nerprilysin inhibitor, ARNI)已被证明优于ACEI/ARB[16]。ARNI具有双靶点抑制作用。安全性方面，ARNI耐受性较好，与传统ACEI/ARB相比，较少引起咳嗽、血钾过高、肾损伤或因不良反应而停药，不增加严重性血管水肿风险，但症状性低血压风险升高[16]。为了减少血管性水肿风险，在启动 ARNI之前，应停用 ACEI/ARB至少 36h[16]。

适应症:STEMI患者，特别是合并LVEF≤40%、心力衰竭、高血压、糖尿病及慢性肾病患者。

禁忌症:STEMI急性期收缩压<90mmHg,临床表现严重肾衰竭(血肌酐水平>265μmol/L)，双侧肾动脉狭窄、高钾血症、移植肾或有肾功能不全的孤立肾，对ACEI和ARB过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳妇女等。

4.5.6钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(sodium-dependent glucosetransporters2inhibitor, SGLT2i)

作为一种新型降糖药，SGLT2i可降低血糖水平，加强血糖控制，无低血糖情况发生，同时具有减轻体重和降压作用。在确诊STEMI的心力衰竭患者中，不管其LVEF如何，达格列净和恩格列净已被证明可以明显降低心力衰竭恶化或心血管死亡的风险。此外，胰高血糖素样肽-1受体激动剂的使用与主要不良心血管事件、心血管死亡、全因死亡率、心肌梗死和中风发生率的降低有关 ${}^{[16]}$ 。

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4.5.7质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)

PPI可降低接受抗血小板药物治疗的患者发生胃十二指肠出血的风险。PPI治疗适用于接受任何抗血栓治疗方案且胃肠道出血风险高的患者 ${}^{[16]}$ 。需要注意PPI与抗血小板药物合用存在相互作用风险。艾普拉唑是第二代PPI，临床疗效不受 CYP450酶遗传多态性的影响，对 CYP2C19酶的抑制作用最小。研究显示，艾普拉唑与抗血小板药物氯吡格雷联用时，不影响氯吡格雷临床疗效 ${}^{[16]}$ 。

适应症:PPI用于接受双重抗血小板治疗且胃肠道出血风险高于平均水平的患者(即胃肠道溃疡/出血史、抗凝治疗史、慢性非甾体抗炎药/皮质类固醇使用史，或以下2种及以上:①年龄≥65岁。②消化不良。③胃食管反流病。④幽门螺杆菌感染。⑤长期饮酒。

4.5.8注射用辅酶I

注射用辅酶I通过激活去乙酰化酶Sirtuins,抑制心肌组蛋白及线粒体蛋白的过度乙酰化，减轻内皮细胞的炎症与氧化应激损伤，改善线粒体功能及细胞代谢，减少微血管内皮细胞凋亡并促进微血管生成，从而改善冠状动脉微循环，显著减轻心肌缺血再灌注所致的微血管损伤 ${}^{[17]}$ 。在治疗心肌梗死后的心力衰竭中，注射用辅酶I能够改善心肌肥大、心功能及心肌纤维化，并降低梗死率 ${}^{[18]}$ 。注射用辅酶I能够有效阻止STEMI患者心肌损害，降低心肌肌钙蛋白T、N末端B型钠尿肽前体水平，提高LVEF，调节心功能指标，安全性较高 ${}^{[19]}$ 。

适应症:STEMI的治疗。

禁忌症:对本品过敏者禁用。

使用方法:50~100mg、每日1次，静脉滴注，7天为1个疗程。

不良反应:偶有口干、恶心、头晕、心悸。

4.6中成药治疗

4.6.1速效救心丸

速效救心丸由川芎、冰片组成，具有行气活血、散瘀止痛的作用。一项评估其疗效和安全性的Meta分析显示,该药能有效缓解急性冠脉综合征患者胸痛症状、改善心电图表现,且不良反应发生率较低,表明其在临床应用中安全有效[20]。

使用方法:含服，每次4~6丸，每日3次;急性发作时，一次10~15丸。

4.6.2复方丹参滴丸

复方丹参滴丸由丹参、三七、冰片组成，具有活血化瘀、理气止痛的作用。一项纳入2163例患者的系统评价及Meta分析结果表明，复方丹参滴丸能缓解AMI患者胸痛，降低心血管事件发生率，改善心功能 ${}^{[21]}$ 。

使用方法:口服或舌下含服，一次10丸，一日3次。

4.6.3通心络胶囊

通心络胶囊由人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香(制)、酸枣仁(炒)、冰片组成，具有益气活血、通络止痛的作用。一项CTS-AMI研究结果显示，通心络胶囊可显著降低AMI患者30天内36%重大心脑血管不良事件风险(包括心源性死亡、心肌梗死再发、冠脉血运紧急重建和脑卒中)，其中心源性死亡风险降低30%。第1年随访时，通心络胶囊持续降低36%主要不良心脑血管事件风险，降低27%心源性死亡风险，表明该药能有效改善AMI患者的远期预后 ${}^{[16]}$ 。

使用方法:口服，一次2~4粒，一日3次。

4.6.4麝香保心丸

麝香保心丸由人工麝香、苏合香、蟾酥、人工牛黄、肉桂、冰片和人参提取物组成，具有芳香温通、益气强心的作用。一项Meta分析结果显示，麝香保心丸可以缓解不稳定性心绞痛患者的胸痛症状，同时可以改善缺血性心电图表现，抑制血小板聚集，改善血管内皮功能和心功能，具有良好的安全性 ${}^{[22]}$ 。

使用方法:口服，一次1~2丸，一日3次;或症状发作时服用。

4.6.5宽胸气雾剂

宽胸气雾剂由细辛油、檀香油、高良姜油、荜麦油、冰片组成，具有辛温通阳、理气止痛的作用。一项纳入1847例患者的系统评价及Meta分析表明，宽胸气雾剂能缓解冠心病心绞痛患者胸闷、胸痛症状，且安全性较好[23]。

使用方法:将瓶倒置，喷口对准舌下喷，一日2~3次。

4.6.6云南白药胶囊

云南白药胶囊是国家保密方，具有化瘀止血、活血止痛、解毒消肿的作用。一项纳入206例患者、

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应用抗血小板单克隆抗体法考察云南白药胶囊对血小板活化状态影响的研究结果表明，云南白药胶囊不影响凝血物质和D-二聚体的含量，不增加血栓形成的危险，同时能促进局部止血，可作为辅助药物，降低高出血风险患者双联抗血小板治疗的出血发生率 ${}^{[24]}$ 。

使用方法:口服，一次1~2粒，一日4次。

4.7 合并症治疗

STEMI主要合并症包括急性心力衰竭、心源性休克、心律失常(室性心律失常、室上性心律失常、窦性心动过缓和房室传导阻滞)、机械并发症(游离壁破裂、室间隔穿孔、心包并发症、乳头肌或腱索断裂)和出血，具体治疗参见相关疾病诊疗指南。

5STEMI 综合管理

5.1县域医院建设胸痛中心并积极推动胸痛救治单元和胸痛救治点建设

推荐县域医疗机构通过胸痛中心标准版、基层版验收，推动下级医院积极申报胸痛救治单元和胸痛救治点，搭建胸痛救治网络。胸痛救治单元建设旨在提升基层医疗卫生机构对胸痛疾病的识别和救治能力，优化区域胸痛救治体系，对降低心血管疾病的死亡率和致残率、提高居民健康水平具有深远的影响。在胸痛救治单元建设基础上，进一步推进基层医疗机构胸痛救治点覆盖和创建工作，健全区域急性胸痛协同治疗体系，打通胸痛治疗“最后一米”，完善胸痛救治流程，提高救治效率和质量。除治疗“最后一米”以外，更重要的是康养管理、慢病管理、追踪随访等的“最后一公里”的管理。以县域医院为核心建立“心电一张网”，基于“互联网+医疗服务”模式，以远程心电监测诊断为目标，建立全区一体化远程心电诊断网络，真正构建县、乡、村三级防治救治体系，实现“防、筛、治、管”全流程的心血管疾病防治模式。通过“心电一张网”远程会诊系统，为辖区各基层社区卫生服务中心、卫生院排查诊断病例，尤其AMI病例，发挥区域心电远程会诊、120急救体系作用，大幅提升急救能力。

5.2生活方式与健康教育

保持健康的生活方式是非常关键的。随着社会经济的不断跃升与民众生活方式的演变，尤其是老龄化社会趋势的加剧与城镇化步伐的提速，居民不

良生活习惯问题愈发凸显。心血管疾病的致病因子对大众健康的威胁愈发严峻，STEMI的发病率仍在不断攀升，尤其经治疗的AMI患者再发心梗比例高。戒烟限酒、合理膳食、适度锻炼、心理平衡在一定程度上可以预防心肌梗死的发生，同时依托多媒体等多种途径的健康教育可提升民众的健康意识，直观告知民众“胸痛超过20min就要拨打120，要在120min内开通血管”的理念，提高拨打120和双绕(绕行急诊室抢救、绕行心内科重症监护病房，直接进入介入导管室)比例，缩短患者发病到首次医疗接触时间，进一步提高STEMI救治效果。

此外，环境因素对STEMI的影响也不容小觑。多项研究揭示了在气候变化与老龄化共同作用下相关急性冠状动脉综合征的发病负担将大幅度增加，且冠状动脉非阻塞性心肌梗死的发病率更容易受到低温暴露的影响[25-26]。气温骤降时，血管痉挛收缩，冠脉供血骤然减少，患者更容易发生AMI，故此强调防寒保暖的重要性。

5.3心脏康复

STEMI患者救治后仍存在心力衰竭等并发症发生，这对患者心功能、心理状态及生活等产生不良影响，不利于心脏康复[27]。因此，采取有效的干预措施对患者尤为重要。STEMI患者心脏康复治疗主要是通过相关医学手段的综合运用，消除可能对患者心功能造成不良影响的危险因素，并通过引导患者改变不健康的生活方式，使其临床症状逐步得到缓解。

通过合理的早期运动康复训练，可以在很大程度上加快冠心病患者生活自理能力的恢复，有效降低心血管其他并发症的风险。同时，通过运动康复还可以加快体内胆固醇的代谢，减少冠状动脉斑块形成及血栓形成的概率,从而减少心血管系统不良事件的发生[28]。与传统西医心脏康复相比,中医康复方法具有易学易用、不受时间场地限制、成本较低、患者获益显著等优势,可在一定程度上弥补现代心脏康复模式受限于专业设备、场地及多学科团队的不足,更易于推广与应用。基于“形神调和”理念的心脏康复模式根植于中医传统理论,契合我国地区发展不平衡和人口老龄化的现实国情。其处方制定有据可依、操作性强、社会接受度较高，有助于

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推动我国心脏康复体系的进一步发展和普及。

此外，双心管理也很重要。STEMI患者在接受介入治疗后急性应激障碍发生率较高，急性应激障碍与焦虑抑郁情绪、心脏功能均具有一定关联。冠心病与负面情绪呈正相关，互为因果，及时有效的治疗及心理行为干预可有效提高患者生存及生活质量，改善预后。

5.4随访

为保障STEMI患者的延续治疗和生活质量的提高，胸痛中心应在出院后1、3、6、12个月持续开展随访工作，通过建立随访机制，强化STEMI患者随访完成率的监查，持续强化患者诊后的疾病追踪、健康指导等医疗服务，促进健康恢复，提升服务质量及效果，提高患者满意度，并通过追踪服务质量，促进服务流程完善，提升患者就医体验。根据患者病情，做到精准指导院外服药及饮食运动等各个方面，同时可持续对患者进行疾病知识宣教及健康指导，提醒患者定期到医院复诊，使院内规范化药物治疗延伸至院外，保证患者全程规范治疗。

6 履望

加强对县城STEMI的全过程管理。急性期明确治疗的最佳时机、用药剂量和持续时间，精确制定个体化治疗方案，及时准确的救治可以降低致死率和致残率。稳定期生活方式改善、心脏康复、定期的随访和健康指导，改善预后，及时发现和处理患者的病情变化，减少心血管事件再次发生的风险。同时加强公众对STEMI的认识，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。此外，也需要重视早期筛查，降低STEMI和心源性猝死的发病率。

综上所述，县域STEMI的合理用药和综合管理，会通过药物治疗的优化、综合管理模式的推广以及新型治疗手段和技术的应用，为患者提供更精准、更系统的医疗服务，使整体医疗服务质量持续提升。

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收稿日期:2025-08-27

(编辑:向丽)

编写专家组组长(通讯作者)

霍勇 北京大学第一医院

傅向华 河北医科大学第二医院

李春洁 天津市胸科医院

编写专家组成员(按氏姓笔画排序)

于波 哈尔滨医科大学附属第二医院

于波涛康复大学青岛中心医院

马翔 新疆医科大学第一附属医院

马礼坤 中国科学技术大学附属第一医院

马依彤新疆医科大学第一附属医院

王斌厦门大学附属心血管病医院

王焱厦门大学附属心血管病医院

王贤良 天津中医药大学第一附属医院

王珺楠吉林大学白求恩第二医院

车京津天津医科大学第二医院

方唯一 上海市胸科医院

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史晓峰天津市第一中心医院

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