唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤围手术期护理专家共识

一、共识制定方法学

1. 成立共识制定小组

中国抗癌协会神经肿瘤整合护理专业委员会组织成立《共识》制定小组,小组由神经肿瘤医疗专家、护理专家、循证实践小组成员组成。医疗专家负责拟定共识主题、分析和讨论函询结果及审核共识终稿;护理专家负责拟定共识主题、共识撰写、遴选函询专家、分析与讨论函询结果及形成共识终稿;循证实践小组成员负责文献检索、文献质量评价及编制专家函询调查表。

2. 证据检索与评价

根据“6S”证据模型,自上而下检索国内外数据库和专业协会网站:英国医学杂志(British Medical Journal, BMJ)最佳临床实践、UpToDate 等临床信息系统,国际指南协作网(Guidelines International Network, GIN)、加拿大安大略注册护士学会(the Registered Nurses' Association of Ontario, RNAO)、英国国家卫生与临床技术优化研究所(the National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、澳大利亚临床实践指南数据库、医脉通指南网等指南网,澳大利亚循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute, JBI)、美国护士学会(American Nurses Association,ANA)的护理实践资源中心等最佳实践网站,中国生物医学文献数据库(China Biological Medicine Database, CBM)、中国知网、万方数据、维普网, PubMed、CINAHL、Embase、Cochrane Library、Psyc INFO等数据库。采用主题词结合自由词的检索策略,中文检索包括胶质瘤、神经胶质瘤、脑功能区、唤醒麻醉、清醒开颅、手术室护理、围手术期护理、功能锻炼等相关术语,英文检索包括glioma、glial cell tumors、eloquent area、eloquent brain area、functional brain areas、awake craniotomy、awake

craniotomy anesthesia、operating room nursing、perioperative nursing、rehabilitation exercise 等相关术语。检索时限为各数据库建库至2024年9月。最终共纳入51篇文献,包括14篇系统评价,26篇原始研究,6篇指南,5篇专家共识。依据2014版JBI证据预分级和推荐等级体系,证据的研究设计类型分为1~5级,证据的推荐级别分为A级(强推荐)与B级(弱推荐)[18]。

3. 選选函询专家

选取全国三级医院或医学院校从事神经肿瘤相关临床工作、护理质量管理、循证护理领域的专家进行函询。纳入标准:(1)研究领域为神经内科、神经外科、麻醉学、临床护理、护理质量管理、护理教育及循证方法;(2)相关专业工作年限≥10年;(3)本科及以上学历;(4)中级及以上职称;(5)自愿参与本研究。

4. 制定函询问卷

共识小组根据检索证据和专家的临床经验形成共识初稿,编制专家函询问卷。问卷包括函询说明和正文,函询说明阐述了共识编写背景、目的及函询步骤,正文包括共识函询表、专家基本资料、判断依据及熟悉程度调查表。共识函询条目的重要性评估采用Likert 5级打分法,1~5分别代表非常不重要、不重要、一般重要、重要和非常重要;专家推荐度采用JBI证据推荐级别方法,分为强推荐(A级)与弱推荐(B级)。所有条目均超过50%专家选择“A级”且超过70%专家选择“A级”或“B级”,推荐强度为“强推荐”;若超过50%专家选择“A级”或“B级”且少于20%专家选择“不推荐”,推荐强度为“弱推荐”[18]。对部分无证据支持但重要的内容,基于专家的临床经验形成推荐意见,即良好实践主张(good practice statement, GPS)。

5. 专家函询

采用德尔菲法进行2轮专家函询,共选

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择50名专家参与,函询表以电子问卷的形式发送,并要求函询专家于7d内将问卷返回。每轮函询结束后,共识小组对专家意见进行整理分析和讨论,并参考文献予以确认,进行修改。第一轮函询共发放50份问卷,有效问卷回收率为88%,专家权威系数为0.86,指标重要性赋值的均值为4.11~5.00,满分率为45%~100%,变异系数为0~0.348。第二轮函询共发放44份问卷,有效问卷回收率为95%,专家权威系数为0.89,指标重要性赋值的均值为4.26~5.00,满分率为45%~100%,变异系数为0~0.181。两轮函询肯德尔和谐系数分别为0.108和0.166,差异有统计学意义(P<0.05)。经过2轮专家函询,共遴选函询专家42人,包括北京、黑龙江、内蒙古、天津、河北、山西、山东、江苏、上海、浙江、江西、湖北、湖南、广东、广西、四川、重庆、云南、宁夏19个省市的专家,覆盖了28家医院和2所医学护理院校,具有较好的地域代表性。专家来自不同医院、医学院校的神经外科、麻醉科、手术室、神经内科、重症康复科、循证医学专业、护理教育专业等多个专业领域,涵盖了脑胶质瘤治疗与围手术期护理的多个专业领域,具有较好的专业代表性。专家年龄(46.62±6.55)岁,工作年限(24.85±8.02)年,主任医师4人,副主任医师3人,主任护师9人,副主任护师22人,主管护师2人,教授1人,讲师1人。

经过2轮专家函询,根据专家意见主要作出以下修改。(1)合并:将“术后常见并发症的护理”二级条目中“颅内出血、颅内压增高”合并为“颅内出血与颅内压增高”,合并重复的护理措施,简化内容,符合颅内出血与颅内压增高相互作用的影响。将“术后护理”二级条目中“饮食与营养、排便的护理”合并为“营养与排泄”。(2)顺序的调整:将“术前评估”二级条目中“心理评估”以及“术中配合”二级条目中“心理疏导”与“术后护理”二级条

目中“心理护理”调整到一级条目“心理护理”,形成唤醒手术围手术期连贯的心理护理内容。(3)增加:建议在“术后常见并发症”二级条目中增加“应激性溃疡”,在“心理护理”二级条目中增加“创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder, PTSD)”的内容。(4)删除:建议删除一级条目“出院指导”的内容,这些内容可在随访中进行;建议删除“术中并发症”二级条目中“疼痛”的内容,这些内容不属于并发症的范畴。(5)文字的修订:术前气道评估的项目建议区分医师和护士评估的项目;建议术中癫痫发作的预防与护理制定成应急预案;建议术中唤醒配合制作一个标准化的护理流程;术中并发症“精神错乱与情绪失控”建议改为“谵妄和情绪失控”,使表述更专业;营养风险筛查 2002(Nutritional Risk Screening 2002, NRS2002)评分≥3分者建议营养科介入。

6. 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计分析。以专家积极程度、权威程度、协调程度作为评价结果可靠性的指标,以频数、百分率等指标对专家总体情况进行描述;用函询表的回收率、意见提出率表示专家积极程度;用权威系数表示专家权威程度;用指标重要性赋值的均值和满分率来反映专家推荐意见的认同度;用变异系数及肯德尔和谐系数表示专家协调程度。

二、共识内容

(一) 术前评估

1. 神经功能

选用专业量表,推荐简明精神状态量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)评估认知功能,卡氏功能状态评分(Karnofsky Performance Status, KPS)或巴塞尔指数(Barthel index)反映身体功能状态,爱丁堡利手检查确定利手情况,西方失语症检查(Western Aphasia Battery, WAB)中文版或汉

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语失语症评定量表(Aphasia Battery of Chinese, ABC)评估语言功能;评估用时30~40 min为宜[17](4级,强推荐)。

2. 气道

推荐多学科协作评估,医疗团队评估解剖结构与功能风险,包括检查口腔及咽部,评估张口度,记录牙齿松动、舌体肥大、扁桃体增生及颈部活动受限情况,通过头、胸部CT和(或)MRI明确肿瘤占位对气道的压迫程度,评估有无睡眠呼吸暂停低通气或重度低氧血症;护理团队动态评估呼吸功能,包括呼吸频率、节律、血氧饱和度,并采集相关病史(吸烟史、哮喘发作史、过敏史、睡眠呼吸暂停综合征)[19-20](3级,弱推荐)。

3. 癫痫

评估癫痫病史及药物控制情况,询问患者是否有癫痫发作先兆并记录,包括躯体感觉(刺痛、麻木等)、视觉(闪光等)、听觉(耳鸣等)、嗅觉(异常气味)、异常味觉等感官先兆,以及局部肌肉抽搐、肢体麻木等运动先兆和焦虑等精神先兆[1](4级,强推荐)。

4. 术前检查

完善术前各项化验和检查,包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心肺功能、脑部CT、MRI及多模态影像学检查[17](4级,强推荐)。

(二)术前准备

1. 患者及家属教育

多学科团队进行术前教育,内容包括唤醒手术目的、方法、麻醉特点、并发症风险,告知术中可能出现的不适[17](口干、憋尿、寒颤、头部不适等)及唤醒麻醉可能转全身麻醉的情况[15](术中患者出现神经系统症状、唤醒不良、癫痫发作、躁动、脑肿胀等)。采用视频、图文手册及口头讲解等多元化方式进行教育[11](1级,强推荐)。术前常规禁食8~12 h、禁饮4 h,必要药物在手术前2 h用一小口水送服[21](1级,强推荐)。

2. 手术模拟练习

手术前一日进行模拟练习,包括手术体位、姿势及术中唤醒后需配合执行的任务。推荐的语言任务是1~10的计数与图片命名,图片材料推荐选用经过汉语语言标准化的物体图片,选择患者能正确回答的内容作为术中任务;运动任务通常采用手指张握运动或指定顺序的对指运动或足背屈伸运动[17](4级,强推荐)。有条件者可让患者提前一日到手术室进行手术场景适应性训练[15](4级,强推荐)。

3. 预防术中癫痫

术中癫痫发作的高危因素包括术前癫痫发作史、使用多种抗癫痫药物、术前MMSE评分低、肿瘤在额颞叶、低级别胶质瘤等,对于此类患者,术前遵医嘱给予抗癫痫药物[15] (4级,弱推荐)。

(三)术中配合

1. 手术室准备

唤醒手术室物品及人员布局见图1。不同于普通神经外科手术,唤醒开颅手术室布局上要设置独立神经电生理监测区、唤醒后患者交流区,确保麻醉师可随时调整镇静深度[13](3级,强推荐);药品准备包括4℃冰生理盐水或林格液、20%甘露醇和抗癫痫药物,同时备好保温毯、脑电监测仪等物品[17](4级,强推荐)。

2. 体位管理

(1)头部固定:仰卧位或侧卧位,采用头架固定,头后仰15°~20°,向对侧倾斜75°,便于再次插管[17](4级,强推荐)。(2)体位摆放:对侧上肢外展于托手板,肩部上方放置“L”型支撑架,用无色透明无菌手术单搭建通畅帐篷,既能让术者看到患者面部、手臂和腿,又能减少患者因幽闭恐惧引发的焦虑[22](3级,强推荐)。抬高上半身15°~30°利于静脉回流,肩膀至腰部后方放大的体位垫支撑身体,避免肩膀和头部扭转,双下肢约45°自

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 图1 唤醒手术室物品及人员布局

然屈曲,两腿间放软枕,确保手脚裸露且有活动度。(3)术中调整:每30 min评估头架压力点,保证身体各部位有支撑,并与患者交流,询问疼痛情况;调整电子屏幕与患者视野中心重合,近视患者可戴眼镜或拉近屏幕距离[15,17](4级,强推荐)。

3. 体温控制

手术室温度调至21℃~23℃,患者入手术室即测基线体温,麻醉诱导前用加温毯保温,静脉输液液体及冷藏血制品加热至37℃[23]。术中每30 min监测记录患者核心温度至手术结束,评估低体温症状体征。采用无创设备监测核心温度,可选鼓膜部位,确保围手术期核心温度不低于36℃[24](1级,强推荐)。

4. 唤醒配合

(1)持续监测生命体征,必要时使用约束带防止意外[25](3级,强推荐)。(2)患者苏醒后,护士告知手术进展,安抚焦虑情绪,指导配合操作。(3)医师电刺激脑皮质时,神经

心理医师或专职护士观察患者反应,判断阳性类型。运动区阳性表现为对侧肢体或面部不自主运动及肌电活动,感觉区阳性表现为脉冲式异常感觉(多为灼热、麻木感)偶伴肢体运动,电刺激引发语言中断或命名错误等提示语言中枢受刺激。(4)尽量控制手术室环境噪音≤40分贝,确保患者听清指令[26](3级,强推荐)。(5)及时处理患者不适(如口干、寒颤、恶心等),必要时暂停操作[1,15,17](4级,强推荐)。

(四)术中并发症的预防与护理

1. 癫痫发作

(1) 早期识别:密切观察患者抽搐、震颤、言语动作中断等表现,持续监测脑电图和生命体征[12]。(2) 紧急处理:立即停止电刺激,调整患者至侧卧位,避免误吸。使用冰生理盐水或林格液冲洗皮质降温,遵医嘱静脉注射抗癫痫药物。若发作持续或患者状态恶化,协助麻醉师启动全身麻醉预案[15,17] (5级,强推荐)。

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2. 谵妄和情绪失控

停止麻醉以唤醒患者时会出现谵妄,术中焦虑疼痛可导致情绪失控[20,27]。(1)监测要求:每15 min评估格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS)及生命体征,重点观察躁动不安、言语混乱。(2)环境干预:维持手术室环境噪音音量≤40分贝,关闭非必要光源,播放舒缓音乐。与患者简短交流,如“手术顺利,请放松”,避免复杂指令(5级,强推荐)。(3)应急管理:根据病情和手术进展,决定是否继续进行唤醒手术、转全身麻醉手术还是停止手术(5级,强推荐)。

3. 呼吸道阻塞

(1)喉罩移除前,清理口腔分泌物并通过喉罩的食管通道清理胃部积气、积液,确认患者清醒(GCS≥14分)、监测呼吸频率≥12次/min、SpO₂≥95%[28]。(2)喉罩拔出后,检查气道通畅性,分泌物多时优先吸引清理。若呼吸费力或SpO₂<90%,协助麻醉师置入口咽通气道或气管插管。每15 min记录呼吸音、胸廓起伏及SpO₂(5级,强推荐)。

4. 颅内压增高

术中每15 min 记录颅内压、血压及心率。抬高患者上半身15°~30°,利于颅内静脉回流。保持呼吸道通畅,使用保温毯维持体温≥36℃,预防寒战(4级,弱推荐)。简短安抚唤醒后患者(如“手术顺利,请放松”)。当颅内压持续>20 mmHg时,遵医嘱静脉推注甘露醇(4级,弱推荐)。

5. 空气栓塞

硬脑膜打开前,保持头低15°、下肢抬高20°、腹部微向曲以增加颈静脉压,硬脑膜打开后逐步调整至头高位[15](4级,弱推荐)。持续心电监护仪监测、SpO₂及呼气末CO₂,关注SpO₂<90%、呼气末CO₂骤降[29-31](4级,弱推荐)。疑似栓塞时,患者可表现为持续咳嗽、呼吸急促、心律失常、低血压、胸痛等,立

即纯氧吸入,协助调整为左侧卧位,通知麻醉师准备中心静脉置管抽气(4级,弱推荐)。

(五)术后常规护理

1. 生命体征监测

术后每15 min评估意识(GCS评分)、瞳孔及生命体征,至完全清醒(GCS=15)后按护理级别继续监测[32-33](5级,强推荐)。

2. 呼吸道管理

分泌物多时可用吸引器轻柔吸引清理,调整体位(如侧卧位)促进排痰。清醒后指导深呼吸、有效咳嗽,遵医嘱雾化吸入。SpO₂<90%或呼吸窘迫时,协助麻醉师气管插管(GPS,强推荐)。

3. 伤口及引流管护理

脑室引流管固定高于侧脑室平面10~15 cm,每日记录引流量(≤400 ml)。创腔引流管留置2~3d,脑室引流管3~7d,拔管后观察意识及伤口渗液。伤口敷料潮湿时立即更换,保持清洁干燥(GPS,强推荐)。

4. 营养与排泄

鼓励尽早恢复饮食,推荐术后6h进流食,8~12h过渡至半流食或软食[34-35](1级,强推荐)。意识清醒、生命体征平稳且无恶心、呕吐后,让患者按习惯喝温水30ml,评估其吞咽功能[36],根据吞咽功能级别指导进食和吞咽功能训练[37](见表1)(2级,强推荐)。术后第1天行NRS~2002营养风险筛查,≥3分者请营养科会诊[38](5级,强推荐)。术后24~48h拔除尿管,指导每日排便(避免屏气用力),避免用力排便增加颅内压增高、颅内出血甚至脑疝的风险[39](2级,强推荐)。

5. 体位与活动

麻醉未清醒去枕平卧且头偏向健侧,清醒且血压平稳后抬高床头15°~30°利于颅内静脉回流[40](5级,强推荐)。较大肿瘤切除、局部空隙大或去骨瓣者禁止患侧卧位。术后6h卧床锻炼,如踝泵运动、下肢屈曲、抬臀、翻身等,24h协助床旁坐起,之后根据病情练

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表1 洼田饮水试验和饮食原则

|分级|症状|饮食原则| |---|---|---| |1级|1次喝完,无呛咳|经口进食,食物种类不限| |2级|≥2次喝完,无停顿、呛咳|经口进食,糊状、半流质食物| |3级|能1次喝完,但有呛咳|严禁经口进食,鼻饲饮食,吞咽功能训练| |4级|≥2次喝完,有呛咳|严禁经口进食,鼻饲饮食,吞咽功能训练| |5级|多次呛咳,难以饮完|严禁经口进食,鼻饲饮食,吞咽功能训练|

习床旁站立、下床活动,活动时专人陪同防跌倒[35](1级,强推荐)。

(六)术后神经功能评估与锻炼

1. 语言功能

(1)评估工具:术后第1~3天及出院日,采用WAB中文版或ABC评估语言功能。(2)训练方法:运动性失语者,从单音节(如“啊”)到单词(如“水”)再到短语逐步训练,并选取适合其水平的文章或故事用于朗读训练,每日2次,每次15 min。感觉性失语者,播放多种声音、语音及语句,提供简单文字材料来进行听力与阅读理解训练,在患者表达想法时给予即时反馈纠正。命名性失语者,展示实物或图片(如杯子、人物、公园等),引导患者命名[41](4级,强推荐)。

2. 感觉运动功能

(1)评估工具:术后24h起,采用汉化版唤醒状态下感觉运动功能评定量表(Sensory-Motor Profile for awake craniotomy, SMP-a)评估[42-43](2级,强推荐)。(2)功能锻炼:运动功能锻炼在术后6h即可开始床上被动活动(踝泵、屈膝),逐渐过渡到坐位训练、站立和步行训练。感觉功能锻炼,指导家属每日3次快速刷擦或触摸患侧肢体皮肤(每次5min),刺激神经产生兴奋并传递到大脑,再由患者闭眼识别触碰部位,增加患侧肢感觉输入[44](1级,强推荐)。

3. 认知功能

(1)评估工具:术后第1天采用简易精神状态评价量表(MMSE)评估。(2)训练方法:记忆力训练,每日记忆3~5个物品名称(如

水果、动物、数字、生活用品等),24 h后复述;注意力训练,捡豆子或接球训(每次10 min);日常活动指导患者自主完成穿衣、进食、洗漱,仅提供必要辅助[45](3级,强推荐)。

(七)术后常见并发症的护理

1. 颅内出血和颅内压增高

早期颅内出血可在术后数小时内发生,颅内压增高存在两个高峰期(术后24~72 h及3~7 d),两者相互作用会形成恶性循环[46-47]。(1)基础护理:术后抬高床头15°~30°,避免颈部屈曲。保持呼吸道通畅,维持血压平稳(收缩压≤140 mmHg)。(2)监测与记录:每1h评估意识(GCS评分)、瞳孔及肢体活动,术后24~72 h加强监测。严格记录24 h出入量(出入量差≤500 ml)。(3)应急处理:意识恶化或瞳孔不等大时,立即复查CT,准备手术。遵医嘱静脉推注甘露醇(0.5~1 g/kg),控制滴速≤120滴/min(5级,强推荐)。应急处理流程见图2。

2. 癫痫发作

胶质瘤是致痫性最强的脑肿瘤类型之一[48],唤醒开颅术后推荐常规使用抗癫痫药物(1级,强推荐),床旁备压舌板及吸痰设备。发作时侧卧防误吸,遵医嘱应用抗癫痫药物和镇静药物,持续发作超过5min,启动癫痫持续状态应急预案(1级,强推荐)。癫痫发作应急处理流程见图3。

3. 感染

颅内感染和肺部感染最常见[49],术后6h开始翻身扣背,每日2次口腔护理。伤口定期消毒换药,引流袋低于切口平面。体

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温≥38.5℃或白细胞>12×10$^{9}$/L时,留取脑脊液或痰培养。观察颈强直、喷射性呕吐等脑膜刺激征(5级,强推荐)。

4. 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)

胶质瘤为VTE的独立危险因素,唤醒开颅手术时间长亦是VTE的高危因素[50-52]。推荐所有患者常规采取机械预防,术前穿抗血栓弹力袜(graduated compression stockings, GCS),术中使用间歇充气加压装置(intermittent pneumatic compression, IPC),术后每日踝泵运动≥50次,每日饮水1200~1500ml。建议术后第3、7天行全腿超声检

查[53](5级,强推荐)。药物预防严格遵医嘱,用抗凝药时密切监测出血迹象[54-55](4级,强推荐)。采用Caprini风险评估模型动态评估VTE风险(4级,强推荐)。

5. 应激性溃疡

术后6h遵医嘱早期使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)或H2受体拮抗剂抑制胃酸,保护胃黏膜[56](1级,强推荐)。尽早恢复饮食,推荐术后6h进流食,避免长时间禁食,无法进食者行早期肠内营养,防止消化液积聚,监测胃液潜血,阳性时暂停肠内营养[57]。术后6h开始卧床锻炼,以促进胃肠循环(2级,强推荐)。每日评估黑便、血红蛋

![graph TD\n A1[发现颅内出血、颅内压增高的征兆] --> A2[患者意识状态]\n A2 --> A3[清醒或轻度嗜睡]\n A2 --> A4[嗜睡或昏迷或躁动]\n A3 --> A5[保持患者稳定,紧急通知医师]\n A4 --> A12[立即呼叫急救,启动紧急处理]\n A5 --> A6[评估气道、呼吸、循环等生命体征]\n A6 --> A7[稳定生命体征、吸氧，建立静脉通路、采血]\n A7 --> A8[紧急脑CT检查,30 min内]\n A8 --> A9[脑CT结果判断]\n A9 --> A10[出血量≥30ml或明显中线移位]\n A9 --> A11[弥漫性脑水肿或出血量≤30ml]\n A10 --> A14[准备紧急手术]\n A11 --> A15[立即降颅压、止血,30 min内]\n A12 --> A13[快速神经系统评估(GCS评分)]\n A13 --> A8\n A14 --> A16[手术清除血肿,60 min内]\n A15 --> A17[20%甘露醇快速静脉输注]\n A16 --> A18[术后转入ICU,继续高级生命支持]\n A17 --> A18\n](1/parseimages/figure3055550626034d13bbca45007710f018_0_8.png) 注: GCS: 格拉斯哥昏迷评分

图2 颅内出血和颅内压增高的应急处理流程

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![graph TD\n A1[发现癫痫发作迹象 （局部或全身抽搐，脑电监测异常）] --> A2[唤醒开颅术中]\n A1 --> A12[唤醒开颅术后]\n A2 --> A3[立即告知手术团队,停止电刺激]\n A3 --> A4[固定头部,防坠床,保护手术野]\n A4 --> A5[维持气道通畅、吸氧,言语安抚]\n A5 --> A6[抽搐是否停止]\n A6 --> A7[是]\n A6 --> A8[否]\n A6 --> A7\n A6 --> A8\n A7 --> A9[继续观察，评估是否继续手术]\n A7 --> A10[二线抗癫痫药物治疗]\n A7 --> A11[继续监测与治疗]\n A8 --> A14[冰盐水冲洗局部皮质]\n A8 --> A16[静脉注射抗癫痫药物]\n A8 --> A19[癫痫持续状态请ICU、神经内科会诊考虑麻醉药物]\n A9 --> A13[决策 是否继续手术]\n A10 --> A19\n A12 --> A23[启动癫痫应急处理流程]\n A13 --> A18[否,风险过高]\n A13 --> A20[是,风险可控]\n A14 --> A15[抽搐是否停止]\n A15 --> A7\n A15 --> A8\n A16 --> A17[抽搐停止重新评估手术计划]\n A17 --> A13\n A18 --> A21[转全麻手术或关颅终止手术]\n A19 --> A22[寻找并纠正病因]\n](1/parseimages/figure1e1ebaace7794e68a473f5ab4537d46e_0_2.png) 注：A：气道（检查并保持气道通畅，防误吸）；B：呼吸（评估呼吸频率、SPO₂，给予吸氧）；C：循环（监测心率、血压等，控制波动）；D：神经功能（评估意识、瞳孔、肢体活动）；E：暴露（检查有无其他身体部位损伤）

图3 癫痫发作应急处理流程

白下降(<90 g/L)忌用刺激性药物,特别是阿片类镇痛药(2级,强推荐)。

术后麻醉复苏与急性并发症预警期、神经功能与早期并发症监测期、并发症管理与康复启动期的监测要点见表2。

(八)心理护理

1. 术前

术中唤醒会让患者面临不同于全麻手术的压力、焦虑和抑郁,术前压力和焦虑水平可决定患者能否接受唤醒手术[58](1级,

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强推荐)。术前1d采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)和抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)筛查心理状态,讲解唤醒流程(如“术中会短暂清醒配合指令”),每日沟通≥2次[17](4级,强推荐)。

2. 术中

在术前准备期和术中非任务阶段,可播放轻音乐[17](4级,强推荐),或患者偏好的音乐[59](1级,强推荐)。唤醒期间护士握住患者的手,每5 min 简短鼓励(如“配合很好,继续坚持”)[60](3级,强推荐)。

3.术后

唤醒开颅手术是一种特殊经历,术后压力、焦虑、抑郁及PTSD会影响患者预后及长期生活质量[58,61]。术后第3天、出院前采用SDS、SAS及创伤后应激障碍检查表(PTSDChecklist for DSM-5, PCL-5)全面评估[62](4级,弱推荐),指导渐进式肌肉放松训练(每日2次,每次20 min)及正念呼吸[63](1级,弱推荐)。

(九)随访

1. 随访时间

建议长期随访[64](2b,强推荐),推荐分别在术后1、3、6和12个月进行随访,此后每年随访1次[16-17](4级,强推荐)。

2. 随访内容

神经影像检查与量表评估相结合,复查

脑部MRI或CT,评估KPS评分或Barthel指数、语言功能、运动功能、认知功能及生活质量等[16-17](4级,强推荐)。

三、小结

本共识结合循证证据与临床实践,系统规范了唤醒状态下脑功能区胶质瘤切除术的围手术期护理流程,涵盖了术前评估至长期随访的9项核心内容。邀请来自全国19个省市工作年限>10年的临床专家,提出的意见条日来源于丰富的临床经验,临床实践性更强。针对每个主题的护理内容进行细化,能够指导临床工作进行规范护理。如在术前强调了患者神经功能和心理状态的全面评估,为术中的护理配合做好充分准备;在术后康复提出了早期干预和功能恢复训练的具体措施,以促进患者的早期康复。但在临床实际应用本共识时,还需要结合患者个体差异和医疗资源,动态调整护理策略,从而最大程度地保障手术效果,促进患者康复。

函询专家组(按姓氏拼音排列):陈华玉(江苏省人民医院神经外科)、邓燕宏(重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤外科)、杜晓霞(宁夏医科大学总医院神经外科)、费益君(金华市中心医院护理部)、郭智星(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科)、韩桓烨(哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科)、郝媛媛(辽宁省肿瘤医院神经外科)、李洪岩(兴安盟人民医院神经外科)、李晶(首都医科大学附属北京天坛医院手术室)、李静(山东第一医科大学附属肿瘤医院神经

|术后时间|监测要点| |---|---| |0~2h(麻醉复苏与急性并发症预警期)|神经系统(意识、瞳孔、语言、运动、GCS评分);生命体征(血压、心率与心律、呼吸与氧合);其他(伤口与引流、疼痛、恶心与呕吐)| |2~24h(神经功能与早期并发症监测期)|神经系统(意识、瞳孔、运动、语言、认知功能);警惕颅内出血、脑水肿、癫痫发作的发生;术后6h内头颅CT复查结果;伤口与引流;其他(体位、活动、舒适度、液体管理、生命体征)| |24~72h(并发症管理与康复启动期)|神经系统功能继续动态评估;并发症(脑水肿高峰期、迟发性颅内出血、VTE、感染、应激性溃疡、吞咽功能) 早期康复介入(营养、语言、感觉与运动、认知)|

注: GCS: 格拉斯哥昏迷评分; VTE: 静脉血栓栓塞症

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外科)、李来有(河北医科大学第四医院护理部)、李学记(中国医学科学院肿瘤医院神经外科)、李迎(中国医学科学院肿瘤医院介入科)、栗晓坤(山西省肿瘤医院神经外科)、刘剑(首都医科大学附属北京天坛医院手术室)、刘琰(中国医科大学附属第一医院神经外科)、倪诚(中国医学科学院肿瘤医院麻醉科)、乔艳玲(宁夏医科大学总医院神经外科)、石柳(广西医科大学附属肿瘤医院神经外科)、石倩(天津医科大学肿瘤医院脑系肿瘤科)、孙新博(淄博市中心医院神经外科)、陶东霞(中国医科大学附属第一医院护理部)、万经海(中国医学科学院肿瘤医院神经外科)、王嘉炜(中国医学科学院肿瘤医院神经外科)、王丽(昆明市延安医院神经外科)、王睿(湖南省肿瘤医院神经外科)、王欣(天津市环湖医院护理部)、吴胜梅(宜昌市中心人民医院神经外科)、薛翠翠(承德医学院)、杨春华(湖南省宁乡市人民医院护理部)、杨明(中国医学科学院肿瘤医院神经外科)、于俊叶(航天中心医院护理部)、张艳菊(沧州市人民医院护理部)、张春燕(河北医科大学第四医院神经外科)、张巧蓉(江西省肿瘤医院神经外科)、张容(四川省金堂县第一人民医院护理部)、张茹(天津市人民医院脑系科)、张烁(首都医科大学附属北京天坛医院手术室)、张鹰(复旦大学附属肿瘤医院神经外科)、仲丽芸(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心)、周志欢(中山大学肿瘤防治中心神经外科)、邹海鸥(北京协和医学院护理学院)

执笔人:高洪艳(中国医学科学院肿瘤医院神经外科)、姚利琴(中国医学科学院肿瘤医院神经外科)、刘祥(中国医学科学院肿瘤医院神经外科)、蔡洪庆(中国医学科学院肿瘤医院神经外科)、万经海(中国医学科学院肿瘤医院神经外科)、栗晓坤(山西省肿瘤医院神经外科)

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

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(收稿日期:2025-09-16)

(本文编辑:金琦)

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