成人慢性意识障碍经颅直流电刺激治疗专家共识

Expert consensus on transcranial direct current stimulation for adults with chronic disorders of consciousness

Wang Yuyuan, Bai Yulong. Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China

【Abstract】 To develop an expert consensus on the use of transcranial direct stimulation (tDCS) for the rehabiliti-tation of adults with chronic disorders of consciousness (DoC), providing guidance for the selection of tDCS treatment in chronic DoC. Led by the National Key Research and Development Program of China (2022YFC3601204,2022YFC3601200), a team of experts in rehabilitation medicine and neuroscience was assembled. Clinical research data were systematically retrieved and the quality of evidence was evaluated. The consensus content was developed through mul-tiple rounds of meetings and discussions, incorporating evidence-based medicine methodologies. This consensus focuses on the use of tDCS to promote the rehabilitation of adults with chronic DoC and summarizes the existing evidence on tDCS for the rehabilitation of adults with chronic DoC. It includes content on the operational standards of tDCS, stimulation targets, and treatment courses. The consensus facilitates the clinical application of this technology and provides an important basis for related research and practice.

【Key words】 transcranial direct current stimulation; chronic disorders of consciousness; rehabilitation; expert consensus

<BeginOfPara>近年来随着院前急救、神经外科、神经重症救治等技术的快速发展，因重度颅脑损伤导致昏迷的患者存活率大大提高，随之而来的难题是慢性意识障碍(pro-longed disorder of consciousness, pDoC)患者不断增多。pDoC包括植物状态/无反应觉醒综合征(vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome, VS/UWS)与微意识状态(minimally conscious state, MCS)。目前对于pDoC,神经调控技术被认为是极具潜力的新兴治疗手段。有创神经调控技术(脑深部电刺激、高位颈髓电刺激)由于其技术门槛高、手术风险大、术后维护难、费用较高、家属不易接受等问题，制约了其在pDoC中的应用。无创神经调控技术近几年备受关注，非侵入性神经刺激避免了手术风险，无明显副作用，患者也更容易接受。其中，经颅直流电刺激(transcranial di-rect current stimulation, tDCS)被认为是pDoC治疗中具有重要价值的无创神经调控技术之一。目前，国内尚缺乏tDCS治疗pDoC的专家共识，存在高质量循证医学证据不足、治疗靶点及疗程不统一、各治疗靶点疗效不一等问题。为进一步推动pDoC患者tDCS治疗的规范化，提供更加全面、系统且精准的临床指导，本共识组结合国内外相关指南、临床研究及实践情况，就tDCS对pDoC的促醒机制、tDCS刺激靶点、刺激参数及疗效评价等方面的研究进行总结，制定tDCS治疗pDoC的专家共识。本共识使用者和目标人群包括康

<EndOfPara>复医学科医师及治疗师、神经内科及神经外科医师、重症医学医师及相关护理人员等。

1 共识制定方法

本共识由国家科技部重点研发计划(2022YFC3601204,2022YFC3601200)项目组发起和组织，由康复医学和神经科学等领域多学科专家组成，专家选择遵循多学科、权威性、专业性的原则。通过系统检索临床研究数据，在循证医学方法学的指导下评价临床证据、判断证据质量，经多轮会议讨论后形成共识，以期为成人pDoC患者的tDCS治疗方案的制定和临床应用提供指导意见。

本共识所检索的数据库包括 Pubmed、Embase、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、中华医学期刊全文数据库等，检索时间范围为建库至2025年4月30日。英文检索词为“prolonged disorders of consciousness”、“pDoC”、“vegetative state”、“VS/UWS”、“minimally conscious state”、“MCS”、“transcra-nial direct current stimulation”、“tDCS”、“treatment”、“clinical research”,中文检索词为“意识障碍”、“植物状态”、“微意识状态”、“经颅直流电”、“临床研究”等;纳入文献类型包括临床指南、专家共识、综述、系统评价/荟萃分析和原创论著，剔除重复文献、无法获取全文的文献。参考牛津循证医学中心证据等级评价系

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统对证据质量进行评价 ${}^{[1]}$ 。根据临床证据分级标准和推荐强度系统将循证等级划分为5级(1~5级),推荐强度采用A~D(从强到弱)。证据水平及推荐强度的评定标准见表1。

表1证据水平及推荐强度的评定标准(牛津大学循证医学中心2011年修订版)

|证据水平|证据特征|相应的推荐强度| |---|---|---| |1a|同质性RCT的系统评价(例如实施分配隐藏的RCT)|A类:证据极有效,强烈推荐| |1b|单个高质量RCT(具有较窄可信区间,结果精确)|A类:证据极有效,强烈推荐| |1c|“全或无”证据(有治疗之前,所有患者死亡;有治疗之后,有患者能存活。或者有治疗之前,一些患者死亡;有治疗之后,无患者死亡)|| |2a|同质队列研究的系统评价|| |2b|单个队列研究(包括低质量RCT,如随访率<80%)|B类:证据有效,可建议推荐给符合应用条件的临床人员| |2c|结局性研究|B类:证据有效,可用条件的临床人员| |3a|多项同质病例对照研究的系统评价|| |3b|单个病例对照研究|C类:证据在一定条条件下有效,研究结果在应用时应谨慎| |4|病例系列报道(包括低质量队列或RCT)|C类:证据在一定条条件下有效,研究结果在应用时应谨慎| |5|基于未经验证的专家意见、评论或基础实验|D类:证据的有效性受到较多限制,只在较窄的范围内有效|

注:RCT即随机对照技术(dornixedel controlled trial)

2 tDCS对pDoC的促醒机制

tDCS是通过两个或多个电极将微弱的直流电输入大脑皮层的一种无创神经调控方法。阳极对大脑皮层具有兴奋作用，而阴极对大脑皮层具有抑制作用。虽然tDCS不会诱导神经元动作电位，但它可以影响神经元的静息膜电位 ${}^{[2]}$ 。tDCS对pDoC患者促醒主要基于神经可塑性理论，神经可塑性和皮层兴奋性的改变是许多神经精神疾病的重要病理生理基础 ${}^{[3]}$ 。早在1968年人们就发现通过对颅脑施加直流电，能够在受试者大脑皮层诱导出足够大的电流，以实现生理和功能效应 ${}^{[4]}$ 。随后的一些研究证实，tDCS可以通过干扰长时程增强和长时程抑制影响神经重塑。Bai等 ${}^{[5]}$ 在左侧背外侧前额叶皮层(left dorsolateral prefrontal cor-tex, L-DLPFC)进行 tDCS治疗后予经颅磁刺激(tran-scranial magnetic stimulation, TMS)评估,发现 tDCS可以调节pDoC患者的皮层兴奋性。此外，Naro等 ${}^{[6]}$ 使用运动诱发电位(motor evoked potentials，MEPs)研究了阳极tDCS对眶额皮层(orbitofrontal cortex,OFC)的影响，发现MCS患者和某些VS患者的皮层兴奋性提高。

一些脑电图(electroencephalography,EEG)研究也

探讨了tDCS的促醒机制。Zhang等 ${}^{[7]}$ 研究听觉事件相关电位下的EEG变化，发现tDCS增加了MCS患者的P300振幅，但没有减少潜伏期。研究者还观察到P300波在MCS患者中比在VS患者中出现得更频繁。更多的研究集中在静息脑电图指标上，如波段功率和连接性。例如，Naro等 ${}^{[8]}$ 通过脑电图评估了额顶网络(fronto-parietal networks,FPN)的功能连接,发现在VS和MCS患者小脑上进行阳极tDCS能够调节θ和γ波段的功率,并增加FPN内的相干性。Bai等 ${}^{[9]}$ 观察到MCS患者只有在L-DLPFC接受tDCS后才会出现0波段相干性增加和 $\gamma$ 波段相干性降低。在一项多阶段研究中,Cavinato等 ${}^{[10]}$ 发现,MCS患者在L-DLPFC接受多次阳极tDCS后，额叶和顶叶 $\alpha$ 和 $\beta$ 波段的功率和相干性增加。

总之，MCS患者在接受tDCS治疗后，其功能连接有增强的趋势，这在对刺激有应答的患者中更为明显。因此，静息状态EEG或MEPs变化可能是亚临床改善的指标，这表明可能需要进一步优化刺激参数，才能将这些变化转化为临床可测量的变化。然而，正如Best-mann等[1]之前提出的观点，我们还不能很好地理解tDCS的生理效应与其对行为影响之间的关系。这可能会导致不合理的机制推断，并延误开发更有效的治疗方法。

3 tDCS治疗pDoC的适应证和禁忌证

适应证主要包括各种脑损伤引起的pDoC，包括颅脑外伤、脑梗死、脑出血、缺血缺氧性脑病等。禁忌证则包括:①颅内或表面有金属异物或其它植入体内的电子装置，如起搏器、分流泵，动脉夹、非自体金属颅骨等;②刺激点周围皮肤破损;③恶性肿瘤等使用物理因子刺激可能导致扩散的疾病;④女性妊娠期，tDCS在妊娠期的安全性尚未明确。值得注意的是，体内植入其它电子装置、非脑部恶性肿瘤、妊娠期并不是绝对禁忌症，若意识障碍患者并无较好促醒方式可用的情况下，可以考虑酌情放宽使用(推荐等级为D/5)。

4 tDCS治疗pDoC的评定

4.1康复评定目前，pDoC患者的鉴别诊断和预后评估主要依靠一系列临床行为学量表 ${}^{[12-13]}$ 。常用的量表有修订版昏迷恢复量表(coma recovery scale-re-vised, CRS-R)、感觉模式评估与康复技术(sensory mo-dality assessment and rehabilitation technique, SMART)量表等 ${}^{[13]}$ 。其中，CRS-R在检测意识内容方面比其他量表更为敏感 ${}^{[12,14]}$ ,该量表由6个分量表组成,包括听觉、语言、视觉、交流、运动和觉醒水平，临床中应用

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广泛 $^{[15]}$ 。

4.2 神经电生理评定 目前应用较广的是 EEG技术、事件相关电位(event-related potential,ERP)、经颅磁刺激结合脑电(transcranial magnetic stimulation-elec-troencephalogram, TMS-EEG)技术。其在pDoC的病理生理机制研究及临床pDoC的诊断和鉴别诊断中提供了重要的信息。

EEG技术是监测大脑功能的理想工具，它可以记录毫秒级神经元群的自发和节律性电活动，为pDoC患者的脑损害程度、疗效评估以及预后提供了重要的客观证据$^{[16]}$。在静息态脑电图中，背景活动、反应性和癫痫样特征是评估疗效的重要指标$^{[17]}$。如果能在行为量表评分得到改善之前检测到tDCS治疗后EEG指标的变化，就能为临床决策提供证据，优化患者的个体化神经调控方案并提高治疗效率。

ERP和诱发电位(evoked potential,EP)是评估pDoC患者隐蔽认知功能和感觉信息处理的实用神经电生理学工具 ${}^{[18]}$ 。ERP是在刺激的直接作用下测得的脑电反应，该指标涉及广泛的神经通路，并能从多维度评估大脑的信息处理能力 ${}^{[19]}$ 。听觉刺激提供了最直接的感官通道，其在临床中应用广泛，失匹配负波(mismatch negative, MMN)和 P300是听觉刺激常用的指标，它们的存在可靠地预示着昏迷患者意识转清的可能性，但由于灵敏度低，其缺失也并不一定预示着不良预后 ${}^{[20]}$ 。其中，P300被认为与注意力和意识感知相关，也是最为广泛应用于tDCS治疗pDoC患者后疗效评定的指标之一 ${}^{[7,21]}$ 。

TMS-EEG技术是一种结合磁刺激的脑电图技术，这种技术可直接刺激皮层神经元的一个子集，并以良好的时空分辨率评估大脑的反应性和连通性 ${}^{[22]}$ 。与自发脑电图相比，这种测量技术可以探测神经元相互作用的复杂性，且不受患者处理感官刺激、理解遵循指示或沟通能力的影响。部分研究表明在tDCS治疗后静息态EEG并没有任何变化 ${}^{[23-24]}$ 。此时，研究人员就可以选择TMS-EEG作为一种补充技术。

4.3 神经影像学评定 主要包括功能磁共振(func-tional magnetic resonance imaging,fMRI)、功能近红外光谱(functional near-infrared spectroscopy，fNIRS)。fMRI已经成为判断患者意识障碍程度的重要评定工具 ${}^{[15,25]}$ ，包括静息态fMRI(用于评估干预刺激对患者大脑功能连接产生的影响)以及需要患者主动参与配

<EndOfPara>合的任务态 fMRI(评估患者在执行特定任务时的大脑激活特征) $^{[14,26,27]}$ 。在目前的研究中，许多研究人员利用 fMRI来探索 tDCS对大脑的调节机制、刺激位置和刺激效果等问题 ${}^{[28]}$ 。fNIRS是一种便携式的非侵入性脑功能检测设备，它通过血红蛋白浓度的变化来反映大脑皮层的相应活动。相比于fMRI，fNIRS可以更方便地在患者的床边对大脑的静息状态或执行任务状态进行评估。同时，fNIRS拥有更低的成本，更容易使患者接受检测，可以在进行运动活动时检测皮层变化。虽然在辅助诊断和评估 pDoC患者时，fNIRS相比 fM-RI和EEG还处于起步阶段，但fNIRS可以同时提供大脑空间和时间信息，并可结合tDCS在内的多种治疗手段同步检测，在未来具有广阔的研究和应用前景 ${}^{[29]}$ 。

5 tDCS治疗pDoC的临床应用

fMRI研究表明,tDCS可以通过刺激M1或小脑调节皮层与丘脑之间的神经功能$^{[30]}$。多疗程的阳极tDCS配合被动肢体活动可以增加丘脑与M1区的兴奋性连接$^{[31]}$，这可能有助于改善pDoC患者的运动反应。fNIRS研究发现，tDCS治疗可以调节大脑皮层运动网络内的功能连接，增强与运动学习相关的皮层活动$^{[32]}$。目前已有tDCS应用于pDoC患者的促醒治疗的报道，但研究结果的证据等级不高，尚未形成较为统一的临床干预方案。需要进一步的高质量随机对照试验验证。表2对近年来tDCS在pDoC患者中的临床试验进行总结和分析，以期提供较为明确的tDCS干预方案，推动tDCS在临床的应用。

尽管现有研究表明,tDCS对DoC患者具有潜在提醒作用,疗效异质性仍是临床转化的关键挑战。患者的基础病因如创伤性脑损伤和缺氧缺血性脑病的神经可塑性存在基础差异，脑损伤的部位与范围如丘脑、DLPFC等为意识网络重要节点，病程长短如急性、急性期具有更强的神经可塑性，甚至不同的合并用药亦对tDCS的疗效产生一定影响。此外，迄今为止，仍少有证据指向tDCS的长期治疗价值。一些研究包含了tDCS治疗周期结束后的随访评估，时长有12个月[48,53]、3个月[35,50,52,54]、7d[49]和5d[47]。其中，只有2项研究[35,53]发现了持久的治疗效果。综上，tDCS在pDoC患者中的应用是安全的，且对pDoC患者的意识水平具有一定的促进作用。推荐tDCS应用于MCS患者，作为促醒的辅助手段(推荐强度A/1a ${}^{[55]}$ )。

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表2 tDCS治疗pDoC的相关临床研究

|文献|研究方法|研究对象|干预方案|干预方案|干预方案|干预方案|干预方案|干预结果|证据等级|| |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| |文献|研究方法|研究对象|阳极|阴极|电极面积 (mA)|单次治疗 (cm2)|治疗次数|干预结果|证据等级|| |Bai等[5]|自身对照研究|16 例pDoC: 9 例VS、 7 例MCS|L-DLPFC|右侧眶上区|2|25|20|单次|MCS患者全脑兴奋性在0~100ms,100 ~200ms增加;VS 患者全脑兴奋性在0 ~100ms增高,在300~400ms降低。 MCS与VS的局部 脑兴奋性存在显著差异。|4| |Han等[33]|自身对照研究|22 例pDoC: 13 例VS、 9 例MCS|L-DLPFC|AFz、FCz、 F7和C5|2|/|20|2次/d,共5d|CRS-R评分显著改善:左额顶枕区的0、 $\alpha$ 和 $\beta$ 波段的功率谱密度在对HD-tDCS有反应的pDoC患者中显著增加。|4| |Han等[34]|自身对照研究|19 例pDoC: 11 例VS、 8 例MCS|L-DLPFC|AFz、FCz、 F7和C5|2|/|20|2次/d,共5d|CRS-R评分显著改善:CRS-R改善组左额顶枕区0频连通性增加,与CR5-R 评分变化呈正相关;连通性增加患者3个月随访时有更好的临床表现。|4| |Straudi等[35]|自身对照研究|10例MCS|双侧M1区|鼻根|2|16|40|1次/d,5d/周, 共2周|8例 CRS-R评分改善:EEG提示顶叶部位的 $\alpha$ 频率短暂增加。 9例患者的 CRS-R评分增加;额叶-中央-顶叶皮层中观察到8振荡的脑电图变化。|4| |Guo等[36]|自身对照研究|11 例pDoC: 5 例VS、 6 例MCS|楔前叶|/|2|/|20|2次/d,5d/周, 共2周|9例患者的 CRS-R评分增加;额叶-中央-顶叶皮层中观察到8振荡的脑电图变化。|4| |Zhang等[37]|自身对照研究|35 例pDoC: 15 例VS、 20 例MCS|楔前叶|/|2|/|20|2次/d,5d/周, 共2周|MCS患者意识改善静息态功能脑网络中β和γ波段的局部和全局信息处理均呈增加趋势。|4| |程晓荣等[38]|回顾性分析|42 例pDoC:根据是否 进行tDCS治疗分为治疗组和对照组|左侧M1区|右肩|2|35|20|1次/d,5d/周, 共6周|CRS-R、GCS和屈肘肌MAS评分明显改善。|3a| |Zhang等[7]|随机平行对照研究|26 例pDoC:真刺激VS 5例/ MCS 8例、假刺激VS 6例/ MCS 7例|L-DLPFC|右侧眶上区|2|35|20|2次/d,5d/周, 共2周|治疗20次后真刺激组MCS患者CRS-R评分显著改善,P300波幅显著增加,与CRS-R评分增加相关。|2b| |Yu等[39]|随机平行对照研究|33 例VS:随机分为tDCS真刺激组和假刺激组|L-DLPFC|右侧眶上区|2|35|20|1次/d,共10d|有睡眠周期的VS患者在真刺激后睡眠模式、CSR-R评分改善,α波段、β波段和γ波段功率增加,功能连接改善。|2b| |Sun等[40]|随机平行对照研究|78 例pDoC:随机分为tDCS刺激组和假刺激组|L-DLPFC( F3)|右眶上区 (FP2)|2|25|20|1次/d,6d/周, 共20次|真刺激/假刺激组GOS,GCS评分均有增加,组间无显著差异;异;真刺激组脑干诱发电位、躯体感觉诱发电位以及脑电图结果则表现出更显著的改善。|2b| |Thibaut等[41]|随机平行对照研究|62 例pDoC:随机分为真刺激组33 例/假刺激组29例|L-DLPFC( F3)|右眶上区 (FP2)|2|25|20|1次/d,5d/周, 共4周|4周干预后CRS-R评分未见明显差异; 3个月后真刺激组评分仍有小幅增加,对 照组无变化。亚组分析显示MCS患者改善更显著。|2a| |洪盈盈等[42]|随机平行对照研究|79 例pDoC:随机分为干预组 (常规康复+ tDCS)和对照组 (常规康复)|L-DLPFC|右眶上区|1-2|/|20|1次/d,6d/周, 共20次|干预30d后干预CRS-R评分优于对 照组;干预组肌电图潜伏期、MCV及M 波潜伏期均优于对照组。|2b|

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续

|文献|研究方法|研究对象|干预方案|干预方案|干预方案|干预方案|干预方案|干预方案|干预方案|干预方案|干预结果|证据等级| |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| |文献|研究方法|研究对象|阳极|阴极|强度(mA)|电极面积(cm2)|单次治疗时(min)|治疗次数|干预结果||干预结果|证据等级| |冯枫等${}^{[43]}$|随机平行对照 研究|50例pDoC受试者: 随机分为干预组(常规康复+tDCS)和对照组(常规康复)|L-DLPPC|右眶上区|1-2|/|20|1次/6,5d/周,共20次 停20d后再进行20次|干预组CRS-R评分优于对照组,NHSS评分低于对照组:干预激组肌电图M波潜伏期、MCV及潜伏期有显著变化,脑干听觉II,II级患者占比高于对照组。|2b||| |Antonio等${}^{[44]}$|随机平行对照 研究|28例MCS经半随机对照被分为真刺激组14例/假刺激组14例|双侧DLPFC|/|2|/|2|1次/d,5d/周,共4周 (前2周左侧、后2周右侧)|真刺激组CRS-R、FIM、LCFS评分显著改善:真刺激组ERP潜伏期和β波段节律亦显著改善。|2b||| |Cheng等${}^{[48]}$|随机平行对照 研究|28例pDoC:随机分为真刺激组/假刺激组14例|L-DLPPC|右肩|2|35|20|1次/d,5d/周,共4周|真刺激组在第1.2、3、4周CRS-R评分较干预前均有显著差异;干预后真刺激组与假刺激组CRS-R评分有显著差异。|2b||| |吕倩等${}^{[46]}$|随机平行对照 研究|60例pDoC受试者: 随机分为tDCS组、 醚脑开窍针组和醒脑开窍针联合tDCS 组|L-DLPPC|右肩|2|4.7x6.7|20|1次/d,5d/周,共4周|3组GCS、CRS-R和GOS评分均较干预前有显著改善。联合组GOS评分优于其余2组,CRS-R评分优于针刺组:3组干预前后振幅整合脑电图分级比较均有显著差异,且分级正常者增加,重度异常者减少,联合组优于其余2组。|2b||| |Huang等${}^{[47]}$|随机交叉对照 研究|33例MCS:随机分为组1（先真刺激后假刺激）和组2（先假刺激后真刺激）|后顶叶|右眶上回|2|/|20|组1:真刺激1次/d,共5d, 5d洗脱期后再给予假刺激1次/ds,共5d 组2与之相反|真刺激后5d CRS-R显著改善。|2b||| |Thibaut等${}^{[48]}$|随机交叉对照 研究|55例pDoC(VS/ UWS 25 例:随机分为组1（先真刺激后假刺激）和组2（先假刺激后真刺激）|L-DLPPC (F3)|右眶上区 (FP2)|2|35|20|真、假刺激均为单次，洗脱期48h|tDCS真刺激后即刻评估,MCS患者CRS-R评分显著改善。|2b||| |Thibaut等${}^{[49]}$|随机交叉对照 研究|16例MCS:随机分为组1（先真刺激后假刺激）和组2（先假刺激后真刺激）|L-DLPPC (F3)|右眶上区 (FP2)|2|35|20|组1真刺激1次/d,共5d, 7d洗脱期后1次/ds,共5d; 1次/共5d;组2与之相反|真刺激后MCS患者意识恢复更为显著,刺激结束后1周效果仍然持续。|2b||| |Estranoe${}^{[50]}$|随机交叉对照 研究|13 例pDoC(VS 7例,MCS6例):随机 分为组1（先真刺激后假刺激）和组2（先假刺激）|L-DLPPC (F3)|右眶上区 (FP2)|2|35|20|组1真刺激1次/d,共5d, 5d洗脱期后假刺激方 次1次/ds,共5d; 1次/共5d;组2与之相反|单次真刺激后或短时内CRS-R评分、EEG无显著变化,而在干预后2~4周出现显著临床改善,CRS-R评分可能持续3个月。|2b||| |Thibaut等${}^{[51]}$|随机交叉对照 研究|14例pDoC:随机分为组1（先真刺激后假刺激）和组2（先假刺激后真刺激）|L-DLPPC (F4)|双侧M1区|1|/|20|真、假刺激均为单次，洗脱期48h|真刺激后部分患者痉挛缓解,EEG显示运动区、额叶β2波段链接增加。|2b||| |Geraldine等${}^{[52]}$|随机交叉对照 研究|22例MCS:随机分为组1和组2，组 先刺激再假刺激， 2组1|L-DLPPC (右侧L|右侧框上区|2|/|20|组1真刺激5次/周，共4周，8周 洗脱期后假刺激方 次/共4周；组2|2组间未发现明显疗效差异。|2b|||

注:DLPFC: the dorsolateral prefrontal cortex 背外侧前额叶皮层; GOS: Glasgow outcome scale 格拉斯哥预后评分; GCS: Glasgow coma scale 格拉斯哥昏迷评分; MCV: motor nerve conduction velocity运动神经传导速度; NIHSS: National Institutes of Health stroke scale 美国国立卫生研究院卒量中表;FIM:functional independence measure 功能独立测量量表; LCFS: levels of cognitive functioning scale 认知功能水平量表

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6 经颅直流电刺激治疗pDoC的方案选择

6.1 治疗靶点的选择 不同脑区的损伤会对意识水平造成不同的影响，影响意识状态的关键脑区的损伤可导致严重的意识障碍，因此刺激靶点是促醒效果和意识恢复的关键因素。tDCS理想的刺激靶点应该符合以下几点:①该靶点位于大脑皮层，电流可以达到刺激区域;②易于操作、安全性高;③是意识相关神经环路里重要的皮层节点，在皮层-皮层和皮层-皮层下脑区的整合神经网络里扮演重要作用。目前tDCS在pDoC 促醒研究应用的靶点除了L-DLPFC外，还有初级运动皮层$^{[35,53.56]}$、双侧DLPFC$^{[51,54]}$、顶叶皮层$^{[47,57]}$、眶额皮层$^{[6]}$、小脑等$^{[8]}$。值得注意的是，关于tDCS的最佳干预靶点仍在持续探索中，共识组总结了质量较高的临床研究供读者参考，见表3。总体而言，左侧DLPFC是研究最多的干预靶点，它除了能够提高局部皮层兴奋性外，还能够增加额叶与全脑皮层和其它脑区，特别是顶叶运动皮层、颞叶及丘脑的连接。因此，本共识组推荐的治疗靶点为左侧DLPFC阳极刺激(推荐强度A/1b$^{[41]}$)。

6.2 刺激参数的选择 多数研究刺激强度为1~2mA,单次治疗时间多为20min,也有40min者。大部分研究进行了共10~20次的干预,少数研究干预次数为单次或5次 $^{[7,49]}$ ,干预次数最多的研究共进行了每周6次,连续8周,共48次干预,但增加干预次数并没有改善临床结局 $^{[40]}$ 。本共识组推荐的治疗时间为20min/次,1~2次/d,共10~20d(推荐强度A/1a $^{[55]}$ )。

6.3 脑功能检测方法 建议结合简易评估方法(如CRS-R联合便携式EE)来辅助判断tDCS的疗效。

<EndOfPara>如基层医院或条件限制无法进行fMRI检查，推荐替代方案(如fNIRS联合CRS-R)评价疗效(推荐强度D/5)。

7 安全性及注意事项

目前，还没有研究报告tDCS治疗后的严重不良反应，但在应用tDCS前仍应进行充分的风险评估，考虑其安全性。tDCS最常见的不良反应是局部皮肤瘙痒，其它不良反应包括刺痛、头痛、烧灼感，这些不良反应都是可逆转的。tDCS的一种潜在的严重不良反应是癫痫，这可能与刺激大脑皮层相关，然而由于现有研究普遍缺乏长期(>3个月)系统性随访，tDCS在pDoC患者中应用的长期安全性，尤其是潜在的迟发性不良反应(如癫痫)风险，尚未得到充分评估。为了尽量减少使用tDCS时的不利影响，可考虑使用tDCS安全性指南推荐的问卷调查表格 ${}^{[60]}$ 。建议在后续的研究中增加长期随访评估，并开展多中心长期研究。

用于治疗或研究的tDCS设备需具有三证，即医疗器械产品注册证(包括一类生产备案凭证、二三类注册证)、医疗器械生产许可证和医疗器械经营许可证。使用的电极尺寸一般为25cm²(5cm×5cm)或35cm²(5cm×7cm)。阳极一般放置于大脑靶治疗区域上方的头皮上，参考电极可置于眶上缘或对侧肩部、手臂或胸部等头外区域。

8 总结与展望

tDCS治疗在pDoC患者的促醒中已经显示出一些有益的结果。目前大部分研究证实了在L-DLPFC进行阳极tDCS干预对pDoS患者的有效性，尤其是MCS患者。然而，报告的数据是初步的、小样本量的。

表3 关于tDCS治疗pDoC干预靶点的临床研究

|文献|研究类型|研究对象|刺激靶点|干预结果|证据等级| |---|---|---|---|---|---| |Wu等 $^{[54]}$|随机、假对照|15 例pDoC患者随机分为L-DLPFC刺激组、R-DLPFC刺激组和假刺激组|L-DLPFC、R-DLPFC R-DLPFC|L-DLPFC刺激组 CRS-R评分优于 R-DLPFC及假刺激组;L-DLPFC阳极 dTSC刺激提高前额叶皮层兴奋性, 增加额叶与全脑皮质以及皮质丘脑的连接。R-DLPFC仅在刺激部位脑 电信号连通性增加。|2b 2b| |Zhang等 $^{[58]}$|非随机对照研究|105 例pDoC患者分为tDCS组、对照组|前额叶区、L-FTPC、R-FTPC和 L-DLPFC|多靶点、多疗程的tDCS刺激显著改善CR-R和GOS评分;患侧半球中央运动皮层和额叶皮层之间的连接增加;健侧半球的前额叶-顶叶和颞叶顶叶关联皮层网络的连接增加。|2b 2b| |Wan等 $^{[59]}$|随机对照研究|20 例pDoC患者随机分为额叶tDCS组、顶叶tDCS组|额叶、顶叶|额叶和顶叶的单次tDCS均未显示出即时的CR-S评分变化,而在随后的9~12月随访中CR-SR评分均显著增加。脑电图功能连接指数在额叶tDCS组显著增加,在顶叶tDCS组显著降低。|2b 2b|

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临床量表及脑功能连接的测量结果也不尽相同。所推荐的意见供临床医生参考。对于脑组织结构严重损伤、存在颅骨缺损或头盔口愈合不佳的患者，如何选择理想靶点也是接下来tDCS治疗pDoC不可回避的重要问题。

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中国康复·2025年10月·第40卷第10期

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