痛风石损害程度分级和外科治疗的多学科专家共识（2025版）

指南与共识·

本文亮点：

(1) 该共识是首部由外科主导的痛风石治疗多学科管理共识,为痛风石的诊断和干预提供了可行的操作指南。

(2) 制订了痛风石损害程度的分级标准(1~4级),以指导临床评估和治疗决策。

(3) 提出痛风石治疗从“单纯代谢控制”模式向“代谢-结构-功能”一体化模式的转变,形成“手术干预-药物维持-功能康复”的闭环管理。

Highlights:

(1) This was the first multidisciplinary management consensus on tophi led by surgery, which provided a feasible operational guideline for the diagnosis and intervention of tophi.

(2) A grading criteria for tophus damage degree (grades 1 to 4) was established to guide clinical assessment and treatment decision.

(3) This paper proposed a shift in the treatment of tophi from a "simple metabolic control model" to an integrated model of "metabolism-structure-function", forming a closed-loop management of "surgical intervention-drug maintenance-functional rehabilitation".

# 痛风石损害程度分级和外科治疗的多学科专家共识(2025版)

中国医师协会创面修复专业委员会

通信作者:潘云川,海南省第五人民医院整形美容中心,海口 570311, Email: pychuan@qq.com;付小兵,解放军总医院医学创新研究部创伤修复与组织再生重点实验室,北京 100853, Email: fuxiaobing@vip.sina.com;黄跃生,南方科技大学医学院创面修复与再生医学研究所,深圳 518055, Email: huangys@ustech.edu.cn

【摘要】 痛风石是晚期痛风的严重并发症,痛风患者中发生痛风石的患者占12%~53%。痛风石引发的骨骼、关节损伤及慢性难愈合创面的治疗给临床带来巨大挑战。目前针对该病症的最佳手术时机、围术期管理及治疗方案尚未形成统一标准。为此,中国医师协会创面修复专业委员会组织创面修复科、整形外科、骨与关节外科、风湿免疫科、影像科、护理与创面管理高级别专家,以文献证据为基础,结合专家意见,根据名义群体法和德尔菲法,首次确定了痛风石损害程度1~4级的分级标准和治疗原则,确保外科治疗的同质性;提出14条关于痛风石诊断和治疗的推荐意见,为痛风石

的外科治疗提供了实用性指导。

【关键词】 痛风; 诊断; 治疗; 痛风石; 共识; 损害程度分级

基金项目：海南省院士创新平台科研专项(YSPTZX202028)

实践指南注册: 国际实践指南注册与透明化平台(PREPARE-2023CN320)

Multidisciplinary expert consensus on tophus damage grading and surgical treatment (2025 edition)

Wound Repair Professional Committee of Chinese Medical

DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20240721-00274

收稿日期 2024-07-21

引用本文:中国医师协会创面修复专业委员会.痛风石损害程度分级和外科治疗的多学科专家共识(2025版)[J].中华烧伤与创面修复杂志,2026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18. DOI: 3026,42(1):7-18.

Wound Repair Professional Committee of Chinese Medical Doctor Association. Multidisciplinary expert consensus on tophus damage grading and surgical treatment (2025 edition) [J]. Chin J Burns Wounds, 2026, 42(1):7-18. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20240721-00274.

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Doctor Association

Corresponding author: Pan Yunchuan, the Plastic and Cosmetic Center, Hainan Fifth People's Hospital, Haikou 570311, China, Email: pychuan@qq.com; Fu Xiaobing, Key Laboratory for Wound Repair and Regeneration, Medical Innovation Research Department, the PLA General Hospital, Beijing 100853, China, Email: fuxiaobing@vip. sina.com; Huang Yuesheng, Institute of Wound Repair and Regenerative Medicine, Southern University of Science and Technology School of Medicine, Shenzhen 518055, China, Email: huangys@sustech.edu.cn

【Abstract】 Tophi, a severe complication of advanced gout, develop in approximately 12% to 53% of patients with gout. The treatment of bone and joint damages and chronic refractory wounds caused by tophi presents considerable clinical challenges. Currently, there is no unified standard for the optimal surgical timing, perioperative management, and treatment approaches for this condition. To address this, the Wound Repair Professional Committee of Chinese Medical Doctor Association convened a multidisciplinary panel of senior experts in wound repair, plastic surgery, orthopedics & joint surgery, rheumatology and immunology, radiology, and nursing and wound management. Based on the literature evidence combined with expert opinion, the panel employed nominal group and Delphi methods, and a grading standard (levels 1 to 4) defining the extent of tophi damage and the treatment principle were established for the first time to ensure homogeneity of surgical treatment; 14 recommendations on the diagnosis and treatment of tophi were proposed, providing practical guidance for the surgical treatment of tophi.

【Key words】 Gout; Diagnosis; Therapy; Tophi; Consensus; Damage degree grading

Fund program: Hainan Academician Innovative Platform Project (YSPTZX202028)

Practice guideline registration: Practice Guideline Registration for Transparency (PREPARE-2023CN320)

痛风石是晚期痛风的严重并发症,是损害组织和器官的晶体沉积物,可导致皮肤溃疡、感染及骨关节破坏,常引发不可逆的功能障碍和畸形[1-2]。痛风石多见于长期未控制病情的痛风患者,年龄越大,病史越长,痛风石形成的风险越高[3]。最新流行病学数据显示,2021年全球痛风发病率约为0.10%、患病率为0.65%,我国痛风发病率、患病率分别为0.15%、0.81%。1990—2021年,我国痛风发病率和患病率分别增长23.6%和26.3%,而全球增幅分别达17.2%和21.8%。这表明我国痛风负担正在加重[4]。然而,目前尚缺乏痛风石发病率和患病率的流行病学数据。国外研究表明,12%~35%的痛风患者会出现痛风石[5],国内报告显示该比例高达

52.56%[6]。痛风石与全因病死率升高相关,尤其在合并心血管疾病或慢性肾病等并发症时全因病死率明显升高[7-8]。痛风石患者的生活质量较慢性下肢溃疡患者更差[7],这给痛风管理带来重大挑战。

尽管手术治疗在痛风石管理中很重要,但目前尚缺乏全球公认的针对痛风石手术治疗的指南或专家共识。现有指南要么缺乏具体的手术建议,要么仅以模糊的非技术性术语提及功能障碍干预措施[9-11],且外科医师参与度不足,缺乏基于证据的标准化手术干预痛风石的指南来优化疗效并降低并发症发生风险。此外,随机对照试验数量不足也限制了医师在药物治疗与手术治疗之间的临床决策选择[12]。已有的研究中痛风石手术相关并发症发生率(13%~53%)差异显著,且存在术后效果不可比的问题[13-14]。为应对这些挑战,中国医师协会创面修复专业委员会组织多学科专家制订了基于循证医学证据的《痛风石损害程度分级和外科治疗的多学科专家共识(2025版)》,旨在建立基于影像学和临床表现的痛风石损害程度分级标准,通过德尔菲法和名义群体法制订痛风石的围手术期管理和外科干预措施,以改善痛风石的治疗效果和患者生活质量。本共识遵循《TITAN指南》原则[15],未使用人工智能生成内容。

1 共识制订过程

本共识已在国际实践指南注册与透明化平台进行中英文双语注册,读者可联系该平台索要本共识的计划书。

1.1 共识编写组及其职责

共识编写组由在相关专科(创面修复科、整形外科、风湿免疫科、影像科、骨与关节外科、护理与创面管理)拥有超过15年临床经验,且具备区域代表性的专家80人组成,下设顾问、组长、多学科专家组、方法学专家组、文献整理组、证据评价组、执笔组。顾问负责审核批准共识立项、共识框架,过程监督和指导。组长主要职责为邀请多学科领域专家并组建其他几个小组,负责共识制订的总体计划实施。多学科专家组根据自身专业经验,参与共识范围、相关临床问题讨论和论证,完成调查问卷,结合会议讨论、网络问卷调查的结果筛选出最具代表性的临床问题,并提出推荐意见。文献整理组负责调查患者偏好与价值观、制订检索策略、文献阅读分类、收集整理调查反馈意见。证据评价专家组负

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责文献质量、证据等级评价。方法学专家组提供方法学支持。执笔组负责完成共识中英文双语注册、起草共识计划书、撰写和修订共识。同时聘请外部审核专家以外部视角审查评价共识的适用性和科学性。

1.2 临床问题的确定及文献检索与证据评价

编写组专家根据PICO(P:人群患者)I:干预措施,C:对照/比较,O:结果)原则,通过多学科小型会议和访谈患者,确定11个关于痛风石损害程度分级和外科治疗的临床问题,涵盖4大核心议题:痛风石的损害程度分级与诊断、围手术期管理、外科治疗的适应证及外科技术应用。

文献整理组成员根据确定的11个临床问题构建搜索语法,以tophi、tophus、surgery、treatment、severity、grade、guideline等为英文关键词,以痛风石、外科、严重程度、分级、指南及相关的同义词和描述为中文关键词,检索以下数据库:PubMed、Embase、Cochrane Database、Web of Science、CINAHL、ClinicalKey、NLM及中国知网、万方医学网、中国生物医学数据库,检索时间为建库至2025年7月30日。文献筛选和信息提取由4人独立完成并交叉核对,若存在分歧,则共同讨论或咨询其他工作组成员解决。纳入文献类型为随机对照试验、病例对照研究、队列研究、临床病例系列研究和专家意见等,排除实验性研究、中医药干预研究、会议发言、信息不全及重复发表的文献。通过Cochrane 偏倚风险工具对纳入的随机对照试验设计的方法学质量进行评价,使用纽卡斯尔-渥太华量表对病例对照研究和队列研究的质量进行评价,采用Joanna Briggs Institute 标准对临床病例系列研究、专家意见的质量进行评价。由证据评价组的3名成员采用2009版牛津大学循证医学中心证据分级标准[16](表1)独立地进行证据分级评估并达成一致性意见。

1.3 推荐意见的形成

本共识工作组先根据文献检索结果及征询的专家意见形成共识初稿,再召开共识会进行讨论,根据痛风石的临床表现、术中情况和影像学资料,起草了痛风石损害程度特征的定义、临床分级和适用临床的推荐意见框架。随后在多学科专家的参与下,讨论确定了推荐意见。50名专家参与首轮线上问卷投票及反馈,执笔组整理意见后将共识修改稿发给74名专家进行第2轮线上问卷投票及反馈。

表1 2009版牛津大学循证医学中心证据分级标准

|证据等级|具体描述| |---|---| |1a级|同质RCT系统评价| |1b级|单个RCT(窄可信区间)| |1c级|全或无的病例报告,如传统治疗全部无效,系列病例报告全部死亡或存活| |2a级|同质队列研究的系统评价| |2b级|单个队列研究(包括低质量RCT,如随访率<80%的RCT)| |2c级|结果研究、生态学研究| |3a级|同质病例对照研究的系统评价| |3b级|单个病例对照研究| |4级|病例系列研究(包括低质量队列研究和病例对照研究)| |5级|基于经验,未经严格论证的专家意见|

注:RCT为随机对照试验

投票采用1~9分量表,反馈结果分为“反对”(1~3分)、“不确定”(4~6分)和“同意”(7~9分)。将专家同意比例≥85%的推荐意见纳入本共识。每条推荐意见的推荐强度为强推荐或弱推荐,当收益被认为明显大于风险时为“强推荐”,而利弊不确定或无论证据质量高低均显示利弊相当时为“弱推荐”。在推荐意见的形成过程中考虑了患者的偏好和价值、干预利弊的平衡。

最终确定痛风石损害程度1~4级的分级标准和治疗原则及14条关于痛风石诊断和治疗的推荐意见,其中2条涉及痛风石损害程度的分级和诊断、4条涉及围手术期管理、8条涉及外科治疗的适应证和外科技术应用。每条推荐意见均标示推荐强度和证据等级。

2 临床问题1:痛风石的损害程度分级和诊断

推荐意见1:根据本共识制订的痛风石损害程度分级标准评估患者情况,制订痛风石诊断和治疗方案(表2)。证据等级:5级,推荐强度:强推荐。

证据与说明:目前尚未在文献中见到痛风石损害程度分级的相关证据。鉴于对痛风石损害程度进行分级有助于制订个性化治疗方案,且对术后评估具有重要价值,本共识专家组提出痛风石损害程度分级概念,从临床表现及肌腱、关节、骨质破坏程度4个维度定义痛风石损害级别,并制订相应治疗原则。本共识编写组最终就痛风石损害程度分级标准及治疗原则达成统一意见(专家同意比例≥

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90%)。统计学分析显示,本共识制订的痛风石损害程度分级标准和治疗原则信度可靠(克龙巴α系数为0.942),效度验证合理(KMO值为0.807,Bartlett 检验P<0.001),不同专家对分级条目评分的一致性高(组内相关系数为0.944,95%CI为0.914~0.965)。

推荐意见2:痛风石的定性诊断、治疗效果评估可考虑超声、双能CT检查,而痛风石损害程度评估可选用MRI。证据等级:2b级,推荐强度:强推荐。

证据与说明:尽管超声检查可作为早期准确性的、无创的痛风石损害程度筛查方法且简便易行[17],但与MRI和双能CT比较,超声检查的敏感性有限[18-19]。双能CT可用于痛风石与关节外尿酸沉积的鉴别诊断,尤其是可显示痛风石晶体沉积的部位,测量其体积大小或范围[19-21],并能有效评估溶石治疗效果[22]。MRI可清晰显示骨髓及关节周围软组织、韧带和关节软骨的细节[23],且用于鉴别关节内肿物和非痛风性关节炎方便快捷[24-26]。X线检查对骨损害检查或诊断的敏感性和特异性较低[18]。鉴于各影像学技术的独特优势与局限性,应根据诊断目的选择合适的检查方式。

3 临床问题2:痛风石患者围手术期需关注的问题

推荐意见3:应了解痛风石患者降尿酸治疗史以及生活习惯,有针对性地进行痛风和痛风石治疗依从性教育。证据等级:2a级,推荐强度:强推荐。

证据与说明:在所有慢性疾病中,痛风患者的治疗依从性最差,仅有不到50%的患者能够坚持治疗[13,27]。临床接受痛风石手术治疗的患者多是因为降尿酸治疗没有得到规范实施[28]。既往依从性差的患者手术后也可能依从性低,因此,外科医师必须将非依从性综合征纳入临床考量,并预判术后患者可能存在的治疗依从性问题。高质量循证医学

研究表明,通过调整生活方式可有效降低痛风石患者血清尿酸水平和减少单钠尿酸盐沉积[29]。基于此,术后强化降尿酸治疗、定期随访以及督促患者坚持健康均衡饮食显得尤为重要[9,30]。

推荐意见4:对合并严重肾脏疾病(如慢性肾病4期以上)、心血管疾病、糖尿病等基础病的痛风石患者,术前应进行多学科会诊评估手术相关风险。证据等级:1b级,推荐强度:强推荐。

证据与说明:痛风患者罹患心血管疾病和慢性肾脏疾病的风险显著增加[31-32],而高尿酸血症和痛风石合并外周血管疾病、心肌梗死、心力衰竭病史的患者全因死亡风险高[8]。痛风也是缺血性中风的危险因素[33],且痛风石或肾功能不全的患者住院时间明显延长[34]。本共识专家组指出,痛风石合并多种基础疾病(如慢性肾病、心血管疾病)的老年患者,发生手术并发症的风险会大幅上升。因此,在手术前应进行多学科会诊评估手术相关风险。

推荐意见5:在没有药物禁忌的情况下,痛风石患者围手术期应进行药物治疗(如应用秋水仙碱、非甾体抗炎药或皮质类固醇)预防手术相关痛风急性发作,必要时请风湿病学专家制订个体化药物治疗方案。此外,应避免痛风急性发作期间手术。证据等级:2b级,推荐强度:强推荐。

证据与说明:有痛风性关节炎病史的患者术后痛风急性发作的发生率为17%~40.3%[7]。手术可能通过多种机制导致痛风发作,包括尿酸盐水平的显著变化、组织缺氧和全身炎症反应[35-36]。与术后痛风发作密切相关的因素包括药物治疗、吸烟、术前血红蛋白水平较低,以及术后次日血红蛋白水平大幅下降[37-38]。血尿酸水平波动可能导致原有痛风石部分溶解并激活促炎性细胞因子,从而增加痛风急性发作风险[39]。术前预防性使用秋水仙碱、非甾体抗炎药或皮质类固醇可有效预防术后痛风急性发

表2 不同损害级别的痛风石的特征和治疗原则

Table 2 The features and treatment principles of tophi at different damage degrees

|级别|特征|治疗原则| |---|---|---| |1级|单纯皮下痛风石,无功能受限,影像学检查显示单钠尿酸盐沉积|根据痛风指南进行规范降尿酸治疗及生活方式管理| |2级|降尿酸治疗效果不佳,皮下痛风石影响日常生活,轻度关节活动受限,肌腱、韧带、骨或关节轻度损害|加强降尿酸治疗、依从性教育和随访,必要时选择手术治疗,清除痛风石,避免损害扩大,尤其是合并神经受压、感染或溃疡时| |3级|慢性疼痛伴中重度关节活动受限,部分肌腱损害(连续性存在),关节面广泛受损及骨明显破坏|进行减容手术改善外观和功能,尽可能恢复关节功能,维持关节稳定;术后功能康复锻炼| |4级|终末期的关节僵硬或畸形,全部肌腱损害或形态消失,骨严重破坏(如病理性骨折)|进行减容手术和关节重建(关节融合术、植骨术、关节成形术),对无法保留的趾或指进行截除术,术前应审慎评估共病、并发症风险|

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作[7,9,36-37,40]。通常建议在术前3d开始用药,并持续至术后6d[39,41-43]。

推荐意见6:加强术后随访,规范降尿酸治疗和康复治疗,将术后血尿酸水平、痛风石复发情况、功能情况作为评价痛风石患者外科治疗效果的主要指标。证据等级:5级,推荐强度:强推荐。

证据与说明:目前尚无专门评估痛风石手术效果的工具。较低的血尿酸水平有助于加速痛风石溶解[44]。维持血尿酸水平≤300 µmol/L有助于缩小痛风石体积、减少其数量并缓解患者疼痛、活动受限[44-45]。本共识专家组建议在痛风石清除术前、术后即刻及随访期间监测血尿酸水平。此外,术后对手术部位进行至少1次影像学检查,并在术后6~12个月进行随访检查和评估治疗效果,可参考文献关于慢性痛风的结局指标[46]从以下5个方面进行评估:(1)手术部位疼痛与痛风发作情况,通过患者自述或医师健康评估问卷进行评估;(2)关节活动范围,测量关节的屈伸等活动范围;(3)肌腱的力量和功能,测量患者手部握力和抓握物品的能力;(4)手术部位外观,观察皮肤是否隆起、红肿及有溃疡形成等;(5)日常活动能力,健康评估问卷或健康评估问卷残疾指数评分是其中有效的评估工具[47]。

4 临床问题3:痛风石患者外科治疗的适应证

推荐意见7:痛风石患者若病变部位皮肤有破溃风险或形成溃疡或有创面感染,应选择外科干预,干预措施包括清创、换药、引流或手术治疗。证据等级:1b级,推荐强度:强推荐。

证据与说明:关节等承重部位痛风石溃疡容易延迟愈合[48],部分病例可能需要超过3年时间才能愈合,这类患者的生存质量分甚至低于慢性下肢溃疡患者[49]。约67%的手术部位愈合延迟患者在术前就已经出现痛风石溃疡或感染[14],这种情况常导致患者住院时间延长[47]。因此,加强痛风石溃疡监测并优化创面护理策略对降低溃疡发生率至关重要[48]。

对于小面积浅表的痛风石溃疡,可采用局部处理(如使用3%柠檬酸凝胶)促进肉芽组织形成和创面愈合[50-51]。对于软化明显或有波动感的痛风石溃疡,可进行开窗引流、换药或病灶抽吸引流[47],必要时行皮片或皮瓣移植修复创面[52],以加快溃疡愈合,并防止叠加感染和新的溃疡形成[50,53]。

将手术或超声辅助清创术与负压治疗联合应

用于痛风石溃疡创面,有利于术后创面引流、减少创面感染、缩短抗生素使用时间和住院时间[54]。对于关节内痛风石或痛风石合并严重化脓性关节炎,可实施关节镜手术或切开清创术联合间歇负压和灌洗治疗[55]。

推荐意见8:当痛风石侵蚀肌腱、韧带、关节或骨骼,导致关节功能问题和影响日常生活工作时,根据痛风石损害程度分级标准和治疗原则制订手术方案。证据等级:5级,推荐强度:强推荐。

证据与说明:痛风石会导致肌肉萎缩和废用性萎缩[56],同时对患者日常生活活动能力和生活质量产生显著影响[57]。手术切除关节部位痛风石,可防止骨关节和软组织的进一步破坏、矫正畸形、维持关节稳定、改善功能[58],是阻止病情进展的有效手段[59],术后并发症通常较轻微[28,60],其中手术切口愈合延迟最为常见。另有研究表明,痛风石患者术后随访期间疼痛症状、活动能力、身体机能及满意度均改善,术后未出现皮肤坏死,手术部位无痛风石复发[58-59,61]。上述研究者均强调了为减少并发症,精细化管理手术患者的重要性。

推荐意见9:不建议因患者痛风石影响外观和单纯美容需求而选择手术,应参考痛风石损害程度分级标准评估是否影响功能和日常生活。证据等级:5级,推荐强度:弱推荐。

证据与说明:部分外科医师将痛风石患者的美容需求视为手术指征[47,59,62]。现有痛风管理的指南或共识中,仅有一部指南明确将患者的美容需求作为手术指征,并且强调应在药物治疗后进行手术[63]。基于文化偏好和习俗,患者通常会因功能障碍而非美容需求选择手术。此外,所有手术都存在潜在风险。

推荐意见10:痛风石伴有不能耐受神经压迫症状(持续麻木、疼痛或感觉减退)或肌电图、超声检查提示神经中度损伤,可选择手术治疗,避免神经不可逆损伤。证据等级:2b级,推荐强度:强推荐。

证据与说明:痛风石持续增大会压迫局部神经、血管、肌腱等重要组织,并导致顽固性疼痛症状[64-66],早期干预可避免不可逆的神经损伤[65-66]。临床体征、症状及肌电图、超声检查结果能用于有效评估神经受压程度[67-68],其中超声检查是判断神经卡压严重程度方便、简单、可靠的方法[69]。手术松解可缓解神经压迫症状,神经压迫症状严重者可考虑进行神经外膜松解术[43]。研究表明,切除病变的

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浅表屈肌腱以减少腕管内容物的容积,术后痛风石患者手指功能未受影响[66]。但对于手部轻度麻木者,建议随诊观察,并继续行降尿酸治疗[70]。

推荐意见11:对于符合本共识中痛风石损害程度分级标准2级的痛风石,可评估患者降尿酸治疗效果和依从性情况,以及与患者讨论是否选择手术治疗,避免对组织的损害扩大,符合以下标准中的1条及以上可进行手术:(1)持续药物治疗6个月以上,血尿酸仍不达标(标准为≤300 µmol/L),痛风石未见缩小;(2)神经压迫症状未缓解;(3)有药物治疗禁忌或不耐受情况;(4)影像学检查证实进展性损害。证据等级:5级,推荐强度:弱推荐。

证据与说明:痛风患者血尿酸水平通常在降尿酸治疗后6个月左右降至≤300 µmol/L,部分痛风石可逐渐溶解消退[45]。但约5%患者即便接受降尿酸治疗,血尿酸水平仍无法达标,这可能与药物耐受性有关[71]。多数外科医师主张尽早手术切除痛风石,以防止痛风石进一步侵蚀和破坏组织,降低痛风石感染或溃疡形成的风险[28,47,59,71-72]。对药物耐受且血尿酸水平持续为300~327 µmol/L的患者,应考虑手术[73]。临床观察显示,手术干预还能降低皮下痛风石原位复发的风险[59,61,74]。值得注意的是,痛风石对关节、肌腱、韧带等组织的损伤是不可逆的[70,75],即使采用高剂量或联合药物进行降尿酸治疗,也很难逆转关节结构性损伤[76]。

与单一药物治疗相比,接受关节镜痛风石切除术联合术后降尿酸治疗的患者在血尿酸水平、关节活动度及痛风急性发作频率方面均显著改善[58,77-79],生活质量量表 SF-36(36-item short-form)评分更是达到接受单一药物治疗患者的4倍[79]。有病例报告随访结果显示,切除一侧肢体痛风石并进行降尿酸治疗后,另一侧肢体痛风石消失[70,80]。

5 临床问题4:痛风石的外科技术应用

痛风石的手术治疗方式包括开放性切除术、关节镜切除术、内窥镜手术、经皮病灶内刨切术(shaving technique)。

推荐意见12:对具备手术适应证的皮下痛风石患者,将开放性切除术作为一线手术,其优势在于器械相对简单,直视手术视野暴露充分,能避免损伤正常组织,止血彻底。证据等级:3b级,推荐强度:弱推荐。

证据与说明:目前大多数文献报道,痛风石患

者的手术方式为开放性切除术[28,60,81],鉴于成本效益和操作可及性,这是外科医师容易获取的手术方式。痛风石的锐性切除术能更有效地减少局部组织损伤、缺血及坏死风险[5,59,71]。痛风石应在包膜下进行解剖,同时避免损伤薄层皮肤以保护真皮血管系统。对于较大或复杂的病灶,应延长切口以充分暴露手术视野,必要时采用皮瓣或者皮片移植修复创面[52]。

对于未侵犯肌腱或侵犯肌腱比较轻微的病变,尽可能切除痛风石。对于被较大痛风石包裹的肌腱,可通过切除减容,纠正肌腱的偏移,松解肌腱粘连,解除痛风石对肌腱的压迫,恢复肌腱活动功能[82]。目前鲜见痛风石切除术后肌腱功能康复治疗的研究,本共识专家组认为有必要开展术后辅助功能康复训练。

当痛风石侵蚀关节软骨面积>50%时,可选择关节成形术或关节融合术。关节融合术比单纯痛风石切除术在疼痛评分(P=0.007)、美国骨科足踝学会评分(P=0.005)和患者满意度评分(P=0.002)方面改善更明显[62,77]。研究表明,采用Ilizarov技术治疗第1跖趾关节痛风石骨缺损,随访骨愈合良好,不足之处是对医师手术操作要求高,外固定支架需要特别护理,且对患者依从性要求高[42]。

值得一提的是,对按本共识中痛风石损害程度分级标准评定为4级的痛风石,临床医师需要考虑手术的复杂性,且损害越严重预后越差。目前关于大关节严重痛风石的融合、置换、骨缺损修复,缺少证据,本共识专家组讨论后没有形成推荐意见。

推荐意见13:对具备手术适应证的关节内痛风石患者,可由有经验的关节镜医师应用关节镜技术实施关节内的痛风石清除手术。证据等级:3b级,推荐强度:弱推荐。

证据与说明:与开放性手术相比,通过关节镜技术治疗关节内痛风石具有住院时间短、炎症标志物水平降低、疼痛和功能评分改善、并发症少、术后恢复快等优势[83-85]。关节镜手术可以直观地清除痛风石沉积,是明确诊断、全方位清除病灶、尽早阻止关节软骨破坏的理想方法[86]。但对于小关节如趾趾关节的痛风石,因关节间隙小、空间不足,行关节镜技术治疗操作难度较大[87]。该手术的禁忌证包括膝关节手术史、严重创伤、凝血功能异常、关节局部皮肤感染或术前血栓形成等[58]。

推荐意见14:可将内窥镜手术和经皮病灶内刨

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切术用于减容清除软化和液化皮下痛风石,需根据可及性、成本和患者偏好进行可行性评估。证据等级:4级,推荐强度:弱推荐。

证据与说明:内窥镜手术的优势是在可视内镜引导下微创地清除痛风石,避免对正常组织的损伤[87-90],减少术中失血量,并缩短手术时间[41,47,91]。经皮病灶内刨切术是一种盲法手术,存在损伤邻近血管、神经和肌腱的风险,难以彻底清除未软化的痛风石。此外,当痛风石累及肌腱、韧带或关节囊时,不建议采用锐性刨切操作[41]。

有大量痛风石是应用内窥镜手术的禁忌证[92]。相比之下,在开放性切除术中,术者能更清晰地观察肌腱、神经和血管结构,既能彻底清除痛风石,又能显著改善关节活动度[82]。但尚未查到有比较开放性切除术与内窥镜手术、经皮病灶内刨切术这2项微创术式在痛风石患者中应用效果的研究。

6 小结

痛风石外科治疗在临床实践中的应用可能比文献报道[13]更为普遍,基于此,众多外科医师从临床实践视角出发,一致认为制订规范化痛风石外科治疗指南或专家共识具有迫切的现实需求[5,71,93-94]。本共识涵盖痛风石的系统评估诊断、围手术期管理、外科治疗的适应证及外科技术应用等4个方面的问题,形成14条推荐意见,注重安全性和并发症的考量,旨在解决外科治疗痛风石的核心临床难题。对于证据不足或尚不明确的领域,如术后功能评估的标准化方法,本共识给予提示关注。同时充分纳入患者价值观与治疗偏好,体现了以患者为中心的诊断与治疗理念。本共识推荐意见流程图见图1。

本共识与以往以药物治疗为主的痛风指南存在以下几个方面不同。第1,这是由外科医师牵头,联合风湿免疫科、影像科、骨与关节外科、护理及创面管理等领域的专家共同制订的首部针对痛风石外科干预的可操作技术规范。特别制订的痛风石损害程度分级标准和治疗原则,使痛风石的诊断和治疗效果评估标准化。已发表的文献对痛风石的手术治疗往往未考虑病变的严重程度,导致结果评估的差异性,因此建立统一的诊断标准是确保手术干预一致性和可比性的第1步。第2,尽管现有指南主要强调药物治疗和患者依从性教育[2,11,45],而本共识强调在血尿酸达标治疗基础上,临床评估需纳入

解剖结构破坏程度与功能损害量化指标,倡导诊断和治疗模式从“单纯代谢控制”向“代谢-结构-功能”的一体化管理模式的转变。该模式要求外科医师与内科医师密切协作,尤其是在社区医疗机构。第3,虽然手术不能根治痛风石,但手术治疗是降尿酸治疗管理的新起点,通过继续教育和培训使外科医师改变“手术即治疗终点”的认知局限,进行定期跟踪随访、指导用药和监督患者功能康复管理,形成“手术干预-药物维持-功能康复”的闭环管理模式。

本共识存在以下局限性。第1,关于痛风石外科干预的多数证据源自质量有限的回顾性研究或观察性研究,随机对照试验数量较少,证据等级低,但也凸显了制订专家共识的迫切需求。第2,本共识的推荐意见与痛风石损害程度分级标准及治疗原则为基于德尔菲法达成的专家一致性意见,有待临床进一步验证。第3,由于缺乏足够的证据[95],包括手术干预的成本效益分析和长期医疗资源利用数据,无法提供卫生经济学建议。第4,本共识的推荐意见仅适用于常见的临床情况,不能涵盖所有可能的应用场景,临床医师还应考虑个性化治疗。

目前尚缺乏理想的痛风石手术干预方案,痛风石外科治疗亟须全球范围的研究与协作。未来研究重点包括以下方面:开展全球流行病学调查以建立疾病负担数据库;开发整合医疗成本、社会成本及质量调整生命年的成本-效益模型,为医疗政策决策提供依据[96];设计高质量随机对照试验,比较长期手术治疗与强化药物管理对痛风石的效果;通过国际多中心队列研究验证本共识所提出的痛风石损害程度分级标准的临床适用性和跨文化效用;开发针对痛风石患者生活质量的患者自评量表。

综上所述,尽管存在证据等级不高的不足,本共识作为首部由外科主导的痛风石多学科管理共识,依托专家团队丰富的临床经验及推荐意见的严谨论证流程,为临床痛风石的诊断和干预提供了切实可行的操作指南。其核心创新价值在于突破传统管理框架,将外科干预纳入痛风患者整体治疗体系并建立痛风石损害程度分级标准和治疗原则。本共识专家组将跟踪相关研究进展,适时更新本共识,确保其临床指导价值的持续优化。

《痛风石损害程度分级和外科治疗的多学科专家共识(2025版)》编写组

顾问:解放军总医院医学创新研究部创伤修复与组织再生重点实验室付小兵、首都医科大学附属北京积水潭医院烧伤整形与创面修复

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![graph TD\n A1[诊断] --> A2[临床症状评估]\n A1 --> A3[影像学检查]\n A1 --> A4[评估对日常生活的影响，评估关节活动（正常、轻度受限、严重受限、关节僵硬或畸形）]\n A2 --> A4\n A3 --> A5[超声、双能CT：定性诊断与治疗效果评价，MRI：肌腱、关节、骨损害程度评估]\n A4 --> A6[鉴别诊断：焦磷酸钙沉积病、肿瘤样钙盐沉积症、骨性关节炎、局限性腱鞘巨细胞瘤、滑膜软骨瘤病等]\n A6 --> A7[损害程度分级]\n A7 --> A8[1级：单纯皮下痛风石，无功能受限，影像学检查显示单钠尿酸盐沉积]\n A7 --> A9[2级：皮下痛风石影响日常生活，轻度关节活动受限，肌腱、韧带、骨或关节轻度损害]\n A7 --> A10[3级：慢性疼痛伴中重度关节活动受限，部分肌腱损害，关节面广泛受损及骨明显破坏]\n A7 --> A11[4级：终末期的关节僵硬或畸形，全部肌腱损害或形态消失，骨严重破坏]\n A9 --> A12[外科治疗]\n A10 --> A12\n A11 --> A12\n A12 --> A13[保守治疗效果不佳且符合以下标准中的1条及以上可考虑手术；（1）根据指南推荐药物治疗≥6个月后血清尿酸水平未达标（标准为男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L），痛风石未见缩小；（2）神经压迫症状未缓解；（3）存在药物禁忌证或不耐受情况；（4）影像学检查显示进展性损害]\n A12 --> A14[术前准备]\n A12 --> A15[手术治疗原则]\n A12 --> A16[随访评估：血尿酸水平、痛风石复发、解剖结构破坏状况及健康质量评估]\n A13 --> A16\n A14 --> A17[（1）依从性管理：了解治疗史和生活习惯，宣传教育；（2）药物治疗：降尿酸治疗，术前3d使用药物预防手术相关痛风急性发作；（3）手术风险评估：必要时行多学科会诊]\n A15 --> A18[2级]\n A15 --> A19[3级]\n A15 --> A20[4级]\n A15 --> A21[用药至术后6d预防痛风急性发作]\n A18 --> A22[痛风石皮肤即将破溃或已形成溃疡，或创面发生感染，选择外科干预，包括创面清创、]\n A19 --> A22\n A20 --> A22\n A22 --> A23[加强依从性和健康生活方式管理]\n](1/parseimages/figure1429961815264005b5c78d20e66c7d26_0_2.png) 图1 《痛风石损害程度分级和外科治疗的多学科专家共识(2025版)》推荐意见流程图

Figure 1 The recommendation flow chart for Multidisciplinary expert consensus on tophus damage grading and surgical treatment (2025 edition)

科孙永华、空军军医大学第一附属医院烧伤与皮肤外科胡大海、陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院整形外科张家平

组长:海南省第五人民医院整形美容中心潘云川

方法学专家组:兰州大学基础医学院循证医学中心陈耀龙、陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院全军烧伤研究所梁萍

执笔组:海南省第五人民医院整形美容中心潘云川,海南省人民医院烧伤与皮肤修复外科林帅、潘南芳,海南省人民医院风湿免疫科林科书典、詹锋,海南省人民医院医学影像科陈洋、布鲁兰、是罗是是,海南省人民医院骨关节外科王广积、林坚平,海南医科大学第一附属医院创面修复科程少文,海南医科大学第一附属医院风湿免疫科李娟,深圳市龙岗区第二人民医院医学影像科弥龙,兰州大学基础医学院循证医学中心陈耀龙,南方医科大学医院创面修复与再生医学研究所黄跃生

海南医科大学第一附属医院创面修复科姚江凌、朱恒杰

证据评价组:江苏大学附属医院护理部朱丽群、江苏大学附属医院烧伤整形科严雪芹、江苏大学附属医院手术室包磊、连云港市第一人民医院手术室仲蕾媛、海南省人民医院烧伤与皮肤修复外科梁萍、海南省第五人民医院整形美容中心潘云川

多学科专家组

创面修复与整形科:南通大学附属医院烧伤整形与创面修复科张逸、新疆维吾尔自治区人民医院烧伤整形与创面修复科刘小龙、华中科技大学同济医学院附属梨园医院创面修复科李炳辉、武汉大学附属同仁医院暨武汉市第三医院烧伤科刘淑华、中南大学湘雅医院烧伤整形外科张丕红、南方医科大学第十附属医院烧伤整形与创面修复科周利军、解放军总医院第一医学中心组织再生与创面修复科杨润功、解放军南部战区总医院烧伤整形科程飚、上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形与创面修复科牛轶雯、山东第一医科大学第一附属医院整形美容与创面修复外科王一兵、福建医科大学

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附属协和医院烧伤整形与创面修复科陈昭宏、浙江大学医学院附属第二医院烧伤与创面修复科陈回贤、温州医科大学附属第一医院创面修复与再生医学中心创面修复科陶克、北京大学附属首钢医院创面修复科冯光、空军军医大学第二附属医院烧伤整形与创面修复科李靖、福建省泉州市第一医院烧伤外科程君涛

面修复科冯光,空军军医大学第二附属医院烧伤整形与创面修复科冯光,福建省泉州市第一医院烧伤外科程君涛

骨与关节外科:北京大学人民医院骨科徐海林,广西医科大学附属医院骨科花奇凯、杜刚,四川大学华西医院运动医学科李箭,武汉大学附属同仁医院暨武汉市第三医院光谷院区骨科张明敏、毛文,浙江大学医学院附属第二医院骨科高翔、王聪,西安市红会医院骨科丁勇,航天中心医院骨科陈品,吉林大学中日联谊医学院外手王悦书,福建医科大学附属协和医院骨科陈敏、刘文革

风湿免疫科:中南大学湘雅二医院风湿免疫科李苏,苏州大学附属第二医院风湿免疫科刘志纯、南方科技大学附属医院风湿免疫科方玲、上海交通大学医学院附属瑞金医院风湿免疫科叶俊娜、浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科吴华香、陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院风湿免疫科周丽娜、广西壮族自治区人民医院风湿免疫科林金盈、吉林大学白求恩第一医院风湿免疫科赵令、南昌大学附属第二医院风湿免疫科段新旺、福建医科大学附属协和医院风湿免疫科郑雄祥

影像科:浙江大学医学院附属第二医院影像科余日胜,空军特色医学中心医学影像科时惠平,华中科技大学同济医学院附属协和医院影像科孙欣、李玉敏,华中科技大学同济医学院附属同济医院影像科王玉娟,山东大学第五附属医院(临沂市人民医院)影像科戴守平,福建医科大学附属协和医院影像科薛蕴菁

护理与创面管理:江苏大学附属医院护理部朱丽群、空军军医大学第一附属医院烧伤与皮肤外科周琴、复旦大学附属金山医院创面诊疗中心蔡蕴敏、温州和平国际医院口造门工作室陈爱华、南通大学附属医院烧伤整形与创面修复科彭英

外部审核专家组:哈尔滨市第五医院烧伤整形面修复科李宗瑜、哈尔滨市第五医院骨与关节外科甄鑫钢、四川大学华西医院风湿免疫科刘毅、海南西部中心医院整形烧伤科孙轶群

利益冲突 所有编写组成员声明不存在利益冲突,无商业组织向本共识编写组支付费用。本共识制订过程中需要的资金均来自本文著录的基金项目,用于承担制订过程中的科研费及项目组织实施等费用,且推荐意见未受资助影响

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读者·作者·编者·

本刊可直接使用英文缩写的常用词汇

已被公知公认的缩略语如ATP、CT、DNA、HBsAg、Ig、mRNA、PCR、RNA、MRI,可不加注释直接使用。对本刊常用的以下词汇,也允许在正文中图表以外处直接使用英文缩写(按首字母排序)。

脱细胞真皮基质(ADM) 重症监护病房(ICU) 动脉血氧分压($PaO_{2}$) 丙氨酸转氨酶(ALT) 白细胞介素(IL) 磷酸盐缓冲液(PBS) 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 角质形成细胞(KC) 反转录-聚合酶链反应(RT-PCR) 天冬氨酸转氨酶(AST) 半数致死烧伤面积(LA50) 全身炎症反应综合征(SIRS) 集落形成单位(CFU) 内毒素/脂多糖(LPS) 超氧化物歧化酶(SOD) 细胞外基质(ECM) 丝裂原活化蛋白激酶(MAPK) 动脉血氧饱和度($SaO_{2}$) 表皮生长因子(EGF) 最低抑菌浓度(MIC) 体表总面积(TBSA) 酶联免疫吸附测定(ELISA) 多器官功能障碍综合征(MODS) 较化生长因子(TGF) 成纤维细胞(Fb) 多器官功能衰竭(MOF) 辅助性T淋巴细胞(Th) 成纤维细胞生长因子(FGF) 一氧化氮合酶(NOS) 血管内皮生长因子(VEGF) 3-磷酸甘油醛脱氢酶(GAPDH) 夜伤口疗法(NPWT) 负压封闭引流(VSD) 本片精-伊红(HE) 动脉血二氧化碳分压($PaCO_{2}$)

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