神经重症患者肠内喂养护理专家共识

共识形成

成立《共识》编写小组

《共识》编写小组由10名成员组成，包括神经重症及重症护理专家4名（主任护师3名、副主任护师1名），神经内科重症医师1名（主任医师），澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JoannaBriggsInstitute,JBI)系统评价员2名（主管护师），编写秘书3名（护理硕土研究生）。其中BI系统评价员、编写秘书负责查阅国内外相关文献、整理与归纳文献、文献质量评价、证据级别评定及拟订推荐意见汇总表、编制专家函询表、对函询结果进行统计分析：医疗、护理专家负责共识主题确立、修改推荐意见表、避选函询专家、对结果进行整理分析、修改和调整共识内容。

1.2 文献检索

依据循证资源6S模型自上而下的检索原则，检索神经重症患者肠内喂养护理策略，包括肠内喂养护理评估、喂养方式的选择、营养液输注、并发症识别与护理、停止管饲喂养指标等相关临床实践指南、最佳实践信息册、证据总结及系统评价等。指南制订或发布的网站包括：英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and ClinicalExcel-lence,NICE）网站、国际指南协作网（GuidelineInter-nationalNetwork，GIN），苏格兰校际指南协作网(ScottishIntercollegiate Guidelines Network,SIGN)、医脉通指南网、各国肠外肠内营养学会官方网站等：国内外循证数据库及原始数据库包括：JBI循证卫生保健中心数据库、CochraneLibrary、BMJBestPrac-tice、PubMed、WebofScience、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据库。中文检索式为：“神经"OR“重症”AND“肠内营养"OR“营养护理”；英文检索式为:NeuroscienceNursing[MeSH]OR neurological OR intensive care unit OR criticalcare AND {"enteral nutrition"[MeSH Terms]OR（“enteral"[All Fields] AND “nutrition"[All Fields]}。检索时间为建库至2021年2月。

13 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为神经重症患者，年龄≥18岁；与EN相关的文献；文献类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta分析、团体标准及与证据密切相关的原始研究：语种为中文或英文。排除标准：文献类型为计划书或报告书、摘要、综述、信息不全、无法利用、未获得全文的文献，重复收录及未通过质量评价的文献。

证据筛选及质量评价

初步获得文献3111篇，阅读文题和摘要，剔除重复后，最终获得文献456篇。阅读全文进一步搜集相关内容，再次筛选获得文献72篇。结合本研究主题，最终纳人文献31篇，其中指南4篇、系统评价2篇、专家共识9篇、证据总结/最佳实践9篇、团体标准1篇、随机对照试验研究3篇、类实验研究1篇、队列研究2篇。指南的质量评价采用英国2012年更新的临床指南研究与评价系统Ⅱ（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationⅡl,AGREElⅡl）进行评价;系统评价和Meta分析的质量评价采用系统综述评价I具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)进行评价：专家共识质量评价采用JBI循证卫生保健中心（2016)专家共识评价标准进行评价：证据总结、团体标准的质量评价追溯证据所依据的原始文献：原始研究采用B循证生保健中心证据推荐级别系统（2014版)对提取证据进行级别划分。由2名JBI系统评价员独立完成文献质量评价并交义核对，出现分歧由小组进行裁决。存在冲突时。遵循纳入原则为循证证据、高质量证据、证据发表时间优先。最终纳入文献的证据等级如下：4篇指南中2篇为1级，2篇为Ⅱ级：2篇系统评价均为1级：3篇随机对照试验研究中2篇为1级.1篇为川级：1篇类实验研究为Ⅱ级：2篇队列研究为Ⅱ级：9篇专家共识为√级证据：其他10篇证据总结/最佳实践及团队标准参考其原文献的证据级别。

编写《共识》初稿

经全面、系统的文献检索，提取中、高质量指南，高质量系统评价，共识和原始研究的证据，形成《共识》初稿。神经重症及重症护理领域专家就《共识》内容一级主题、二级主题进行讨论与修改，未明确问题进行再次文献查询，最终形成5个一级主题及18个二级主题。

1.6 函询专家遂选

专家纳人标准： $\textcircled{1}$ 具有丰富临床实践、教育及管理经验，从事神经重症、重症医学与护理的医护人 $\textcircled{2}$ 本科及以上学历； $\textcircled{3}$ 中级及以上职称，工作年 $\geqslant\!10$ 企： $\textcircled{4}$ 自愿参与本研究，并能对研究中存在的问题给予积极的响应及反馈。

实施专家函询及专家论证

依据《共识》初稿编制专家函询问卷，包含问卷说明及正文2部分。采用电子邮件的形式，进行2轮专家函询。专家对条目中的重要程度、证据相关性、证据可行性进行Likert5级评分，“不重要\~非常重要”分别赋值1\~5分，发放后7d内收回，每轮函询后由编写秘书对专家意见进行整理与分析，并组织专家召开线上论证会，对存在争议的内容、推荐意见的强度进行讨论，并依据推荐意见决策表进行表决，达成一致共识。未达成共识的条目在论证会上进行讨论，并将会议中修改的条目再次进行函询，最终使每个条目达成共识。

1.8 形成《共识》终稿

经过2轮专家函询及2轮专家论证会，由编写秘书对专家意见进行最终汇总、整理、修改，形成《共识》终稿，再次发放给专家，经确认无误、无修改意见后，最终形成5个维度、59个条目的共识终稿。依据JBI循证卫生保健中心量性研究分级系统（2014），将证据等级划分为1\~5级.1级为最高级别.5级为最低级别。依据JBI证据等级系统（2014），将证据的推荐强度分为2个等级，A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。

1.9 统计学方法

采用SPSS25.0对数据进行统计学分析，通过专家积极系数、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度表示函询结果的可靠性：专家的一般情况采用频数、百分比表示：专家积极系数采用函询问卷的有效回收率表示：专家权威程度用权威系数表示：专家意见的集中程度采用指标重要性赋值的均数和百分比表示；专家意见的协调程度采用肯德尔和谐系数表示。 $P{<}0.05$ 为差异具有统计学意义。

2结果

N1 专家一般资料

本研究共邀请26名专家参与函询及论证，分别来自北京市、大津市、重庆市、吉林省、广东省、湖北省、河南省、内蒙古自治区共计8个省份。问卷回收率

$100\%$ ,其中男3名，女23名；年龄（ $(46.19\pm7.81$ ）岁；工作年限 $(24.65{\scriptstyle\pm8.78})$ 年；主任护师15名，副主任护师4名，主管护师4名，主任医师2名，副主任医师1名。函询专家一般资料见表1。

NN 专家函询结果

2轮函询的问卷回收率、积极系数均为 $100\%$ 询专家判断系数为0.93，熟悉程度为0.88，权威系数为0.91，表明专家具有较高的权威性，函询结果可信度高。肯德尔和谐系数为 ，具有统计学意义 $(P{<}0.05)$ 。各维度内容的重要性变异系数为0.20，均 ${<}0.25$ ，说明专家对研究结果指标的判断相对一致。《共识》包含5个维度，肠内喂养护理评估为 $(4.87{+}0.37)$ 分、喂养方式的选择为5.00分、营养液输主为 $(4.35\substack{+0.76})$ 分、并发症的识别与护理为（ $^{4.62+}$ 0.61)分、停止管饲喂养指标为 $(4.79{+}0.42)$

第1轮函询，将“意识障碍严重程度”调至评估首位；调整“营养液输注”和“喂养方式选择”的先后顺序；将“并发症的识别与护理”内容按层次分开描述；营养液输注时注意事项中“警示牌提示”修改为“肠内营养液标识”；准确描述鼻胃管位置确认的相关内容，修改为“临床可采用（抽吸胃内容物、听气过水声、pH值测定等)综合方法进行日常鼻胃管位置的判断”；添加“口服营养补充患者根据吞咽功能改变食物性状降低误吸风险”；删除“衰弱相关内容”；删

表1函询专家一般资料( $\scriptstyle{n=26}$

Table 1Background discription of the experts( $n{=}26$

|项目 人数（名）| |---| |神经重症|

除“放置胃空肠造瘘”。第2轮函询，意识障碍严重程度的评估中内容修改为“若因气管插管或失语而无法进行格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScore,GCS）时，采用全面无反应性量表评分（FullOutlineofUnreSponsiveness，FOUR）”；添加“护士识别腹泻和遵医嘱对症处理的内容”等。

《共识》内容

3.1 肠内喂养护理评估

3.1.1意识障碍严重程度的评估

神经重症患者常伴有意识障碍，其严重程度与肠内喂养关系密切，意识障碍程度越重，营养达标率越低3。因此，推荐使用GCS评分进行评估，若评估具有局限性，可使用FOUR进行意识障碍严重程度评估[13-14]（2级证据，B级推荐）。

3.1.2 营养风险筛查

推荐使用营养风险筛查量表2002[15]，进行营养风险筛查， $\geqslant3$ 分的患者需 内使用EN支持， $^{<3}$ 的患者1周后再次筛查7（2级证据，A级推荐）；病情危重无法准确获得实际BMI的患者，推荐使用重症营养风险评分（不含白介素-6)进行筛查， $\geqslant\!5$ 分的患者为存在营养风险，需接受EN支持[16]（2级证据，A级推荐）。

3.1.3 营养状态评估

体重减轻、食欲减退、肌肉状况评估可作为营养不良的评价指标7，推荐护士定期测量患者身高、体重、BMI，使用皮脂厚度计测量胧三头肌皮褶厚度17（2级证据，A级推荐）。

3.1.4 吞咽功能评估

对意识清楚（无气管插管)伴神经性球麻痹症状的患者9，推荐使用改良洼田饮水试验进行早期吞咽功能评定18（1级证据，A级推荐），先给予 $3\ \mathrm{\milde{l}}$ V?试饮，以免因评估造成患者误吸、呛咳，若无呛咳，再饮年 水进行吞咽障碍评估19（5级证据，B级推荐）。洼田饮水试验1\~2级的患者可经口进食[9]（5级证据，A级推荐），3级以上患者管饲喂养，可疑2级或3级患者推荐使用食物容积-黏度测试（volume-vis-cosityswallowtest，V-VST），进一步确定经口进食最适合的食物容积和黏稠度19（5级证据，B级推荐）。

3.1.5 急性胃肠损伤评估

早期管饲喂养可预防胃黏膜病变引起的出血[20]护士需密切观察肠内喂养的耐受性。推荐使用急性

胃肠损伤（acutegastrointestinalinjury,AGI)分级标准进行胃肠功能评估。当存在AGI或AGI分级为I级患者，首日使用EN，推荐输注速度为 $25\,\mathrm{\mol/h}$ ；Ⅱ级惠者推荐输注速度为 $15~\mathrm{{ml/h}}$ 自每 $12\;\mathrm{~h~}$ 评估1次耐受性；Ⅲ级患者推荐输注速度为 $10\;\mathrm{{\mol/h}} $ 级患者暂不考虑EN3（5级证据，B级推荐）。

3N 喂养方式的选择

3.2.1 口服营养补充

护士每班至少评估1次患者经口摄人量（专家共识，B级推荐）；能量与蛋白摄入量每日在总需求量邮 $50\%{\sim}70\%$ 时，应提供口服营养补充（ $3~765.6~\mathrm{kJ/d}\mathrm{J}$ ）作为额外的营养补充，并动态观察营养指标变化21（5级证据，B级推荐）。

3.2.2 鼻胃管置人

推荐注由饮水试验3级以上、意识障碍、气管插管患者放置鼻胃管（专家共识，B级推荐）。成人可选择聚氨酯或小口径硅胶材质（F14号）的鼻胃管22（2级证据，A级推荐），置入时测量眉心到脐的距离，使鼻胃管末端达到或接近幽门[10]。首次置人推荐采用X线摄影（金标准）确定鼻胃管位置23（1级证据，A级推荐），也可通过超声法判断[22（2级证据，B级推荐）。喂养过程中每4h评估1次鼻胃管位置[22]（3级证据，B级推荐）。日常维护时避免单独采用胃内容物pH值测定法、二氧化碳浓度测定法、肉眼观察胃内容物、听气过水声等方法判断鼻胃管位置，推荐采用综合方法进行判断[24（专家共识，B级推荐）。

3.2.3 鼻肠管置人

胃残留量(gastricresidualvolume,GRV)>100ml的患者，推荐减慢输注速度或使用促胃动力药物，24\~48h仍未改善，建议留置鼻肠管7（1级证据，A级推荐）。推荐采用X线下可显影、不透光的聚氨酯材料，导管头端具有记忆螺旋且带有导丝的鼻肠管[25]（2级证据，B级推荐），可实施右侧卧位注气盲插法放置鼻肠管，依据腹部X线摄影确定鼻肠管远端位置6（5级证据，B级推荐）。护士应掌握影像学基本判断方法，即X线摄影显示鼻肠管远端位于脊柱右 ${>}2$ 个锥体高度的“C”型弯曲、胃的轮廓以外、显示十二指肠空肠曲，符合2项或以上标准为置管成功（专家共识，B级推荐)。当患者病情稳定， $\mathrm{GRV}{<}100\,\mathrm{~m}$ 续1周、肠鸣音正常，可逐渐停止使用鼻肠管（专家共识，B级推荐）。

33 营养液输注

3.3.1 营养液的保存

护士在喂养前掌握营养液的能量、渗透压及特点。营养制剂开封后，宜在常温下使用或保存 $\cdot<\!4\,\mathrm{\hslash}^{\left[26\right]}$ （4级证据，A级推荐）； $4\mathrm{{}^{\circ}C}$ 下保存 ${<}24\;\mathrm{~h~}$ ，防止腹泻发生。配制的EN制剂常温保存不宜 $^{\cdot>4\,\mathrm{~h~}}$ ，超过于冰箱冷藏， $24\,\textrm{h}$ 未用完应弃去26（1级证据，A级推荐）。营养液与静脉药液分开放置。需要补充蛋白质粉患者，护士需根据说明书进行控温配制（专家共识，B级推荐）。

3.3.2营养液输注时注意事项

推荐患者管饲喂养时床头抬高 $\geqslant\!30^{\circ\,[27]}$ （1级证据，A级推荐）。起始营养液输注速度 $20{\sim}50\ \mathrm{\ml/h}$ 日增至 $80{\sim}100\ \mathrm{m/h},3{\sim}5$ d增至患者所需目标全量[27-28]（专家共识，B级推荐）。高血糖患者输注营养液时，推荐血糖目标维持在 $8.3{\sim}10.0\ \mathrm{\mmol/L}$ ，避免血糖过低 $(<\!8.0\,\mathrm{\mmol/L})$ [9（1级证据，A级推荐）。推荐使用EN泵进行持续管饲喂养[22]（2级证据，A级推荐），并悬挂“肠内营养液"标识（专家共识，B级推荐）。

3.4并发症的识别与护理

3.4.1腹泻

$\textcircled{1}$ 识别：患者排便次数 $^{>3}$ 次/d，粪便含水量在 $80\%$ 以上且不成形[28（5级证据，B级推荐）。常见于低蛋白血症、高血糖、胃肠道感染、长期大量使用抗生素、EN配方不耐受、EN给予前禁食、使用含山梨醇、抑酸剂药物和粪便软化剂的患者[28]（2级证据，B级推荐）。 $\textcircled{2}$ 护理：推荐使用Hart腹泻计分法评估患者腹泻程度[2]（2级证据，A级推荐），及时上报腹泻情况，及时准确留取化验标本，肛周皮肤涂抹屏障保护剂（专家共识，B级推荐）；营养液在恒温下（ $.24.0\pm$ 1.S) $\mathrm{{}^{\circ}C}$ 效置 $\scriptstyle{>12\mathrm{~h~}}$ 后次日给予喂养11（2级证据，B级推荐）：老年腹泻患者的营养液温度宜接近止常体温，可维持在 （专家共识,B级推荐）。

3.4.2

$\textcircled{1}$ 识别：患者排便 次/周或0次/3d，伴有排便费力、次数减少、硬便、肛门直肠堵塞感、腹胀等[30]。常见于脑血管疾病、多发性硬化症、脊髓损伤、自主神经病变及长期卧床、使用镇静、镇痛、抗惊蕨药物的患者[31]（5级证据，A级推荐）。 $\textcircled{2}$ 护理：推荐使用含膳食纤维的营养液或添加益生菌进行EN，应用胃动力药物进行干预[29]，使用容积性、渗透性药物治疗轻、中度便秘。护士需观察便秘缓解情况，病情稳定者可早期活动（专家共识.B级推荐），推荐使用腹部按摩

法促进排便[32](2级证据,B级推荐）。

3.4.3 腹胀

$\textcircled{1}$ 识别：表现为肠鸣音减弱、腹部膨隆、叩诊为鼓音等。胃肠道黏膜局部缺氧、酸中毒、水肿，导致肠麻痹和肠腔扩张，引起腹胀。常见于 $\mathrm{GCS}\!\leqslant\!8$ 分、机械通气患者[33]（2级证据，B级推荐）。 $\textcircled{2}$ 护理：推荐使用肛管排气、灌肠、导泻等方法清除腹胀，严重时禁食，给予胃肠减压。腹胀与腹内压（intraabdominalPre-ssure，IAP)关系密切，IAP增高是EN不耐受的独立危险因素，推荐监测膀胱内压反应IAP，IAP为1级时，维持原有EN输注速度，每6h复查1次：Ⅱ级时，避免床头抬高 ${>}30^{\circ}$ ，减慢营养液输注速度 $50\% $ $^{;6}\mathrm{~h~}$ 1次、拍摄腹部平片排除肠梗阻；Ⅲ级时，暂停EN[34（2级证据，B级推荐）。

3.4.4 胃潴留

$\textcircled{1}$ 识别：由于胃内容物积聚而未及时排空， $\mathrm{GRV}{\geqslant}$ $100\,\mathrm{~m~}$ 时考虑胃潴留发生。常见于大面积脑梗死、低体温、低血压、休克、低血钾、GCS评分 $\leqslant\!8$ 分、高血糖、机械通气等患者[35]。 $\textcircled{2}$ 护理：护士监测时发现胃潴留，需及时上报医师（专家共识，B级推荐），推荐使用超声测量GRV[36（1级证据，A级推荐）；推荐常规采用抽吸法每4h监测1次GRV[27]（3级证据，A级推荐）， $\mathrm{GRV}{<}100\ \mathrm{\m}$ 推回胃内， $\mathrm{GRV\,}{\geqslant}100\ \mathrm{\m}\mathrm{l}$ 建议弃去[37]。遵医瞩使用促胃动力药物,未缓解时采用幽门后喂养或胃潴留规范化流程进行干预[38]（专家共识,B级推荐）。

3.4.5 呕吐及误吸

$\textcircled{1}$ 高危因素：意识障碍、频繁咳嗽、高龄（ ${\langle>}70$ 麦）、建立人工气道、床头抬高 ${<}30^{\circ}$ 、使用镇静/肌松药、顽固性呢逆的患者容易出现呕吐、误吸39)（3级证据，A级推荐）。 $\textcircled{2}$ 护理：口服营养补充剂，患者需改变食物黏稠度，预防误吸40（5级证据，B级推荐）。有顽固性听逆和呕吐患者，推荐使用胃动力药物或留置鼻肠管。转运前要暂停EN并抽吸GRV（专家共识，B级推荐）。对高误吸风险患者推荐床头抬高 $\scriptstyle{\geqslant}30^{\circ}$ 测1次GRV，实施人工气道囊上吸引及幽门后喂养等措施[41（1级证据，A级推荐）。

3.4.6 胃黏膜病变

$\textcircled{1}$ 识别：胃内抽出咖啡色内容物（胃液潜血试验阳性)或反复呕血或便血（便潜血试验阳性）不明原因血红蛋白降低时,考虑为胃黏膜病变[42]（5级证据，B级推荐）。 $\textcircled{2}$ 护理：推荐首次置入鼻胃管时抽吸胃

内容物，观察有无出血，及时上报并送检（专家共识，B级推荐）。护士每 监测1次胃内容物性质，观察血压、心率变化。当血性胃内容物 ${<}100\ \mathrm{\ml}$ 可继续全量、全速或减速 $(20{\sim}50\ \mathrm{m/h})$ 喂养， ${>}100\,\mathrm{~ml~}$ 时暂停EN,动态监测实验室指标、观察出血倾向"（5级证据，B级推荐）。

3.4.7 导管堵塞

$\textcircled{1}$ 识别：排除导管移位和扭曲，管腔内阻力增加或不通畅，考虑导管堵塞（专家共识，B级推荐）。 $\textcircled{2}$ 1理：推荐采用再通术进行处理，即用 $5\,\mathrm{\milde{l}}$ 注射器抽取 $5\%$ 碳酸氢钠溶液连接三通，三通另一端连接 $;20\ \mathrm{ml}$ 注射器并抽吸管腔，关闭三通，管腔内产生负压，三通接碳酸氢钠一端利用负压使药液吸进导管，重复2\~3次，浸泡 $30{\sim}60\ \mathrm{\min}$ 后检查是否通畅43]（2级证据，B级推荐）。日常使用时做好预防，定时冲洗导管、逐渐增加输注速度、固体药物充分研磨溶解，不推荐使用鼻肠管管饲药物（专家共识，B级推荐）。

35 停止管饲喂养指标

推荐当洼田饮水试验 ${\leqslant}2$ 级时，停止管饲喂养9鼻胃管拔除后需要观察患者经口摄食总量是否达标（专家共识，B级推荐）。对意识清楚、生命体征稳定、持续管饲喂养患者，推荐采用V-VST，当患者内可进食 $200\,\mathrm{~ml~}$ 、连续3d无呛咳和隐性误吸时，可拔除鼻胃管+（3级证据，B级推荐）。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突志谢：本共识撰写过程中，感谢宿英英主任、于健春主任、杨莘主任提出宝贵修改意见参与编写的专家（以姓氏汉语拼音排序）：曹闻亚（首都医科大学宣武医院神经内科）、邓秋霞（吉林大学第一医院神经内科)杜桦（河南省开封市中心医院神经内科)、高岚（吉林大学第一医院神经内科)、龚立超（首都医科大学宣武医院神经内科)、关欣（北京医院第二住院部管理处）、郭淑丽（中国医学科学院北京协和医院基本外科)、侯爱玲（内蒙古包头市中心医院神经内科）、霍春暖（中国人民解放军总医院神经内科)、李桂云（首都医科大学附属天坛医院神经外科)、李玲（华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科)、李艳（广东三九脑科医院护理部）、李尊柱（中国医学科学院北京协和医院重症医学科）、梁涛（北京协和医学院护理学院)、刘芳（首都医科大学宣武医院神经内科)、刘光维（重庆医科大学附属

第一医院神经内科）、刘雪芳（航天中心医院神经内科)、骆金铠（首都医科大学附属北京友谊医院护理部)、苗凤茹(航天中心医院神经内科)、孙红（中国医学科学院北京协和医院组织处)、田飞（首都医科大学宣武医院神经内科)、王晓英（首都医科大学宣武医院神经内科）、王宇娇（吉林大学第一医院神经内科)、王玉英（北京大学第一医院胸外科)、吴晓英（北京大学人民医院重症医学科）、燕鹏波（天津市北辰医院护理部）、应波（首都医科大学宣武医院护理部）余萌（中国医学科学院阜外医院深圳医院ICU)、张晓梅（南方医科大学南方医院神经内科)、张艳（首都医科大学宣武医院神经内科）、赵波（首都医科大学三博脑科医院护理部）

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(本文编辑周晔李乐园)

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