甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）

前 言

甲状腺结节是常见病ꎬ在中国成人中通过超声检查发现直径 $0.5\ \mathrm{cm}$ 以上甲状腺结节的患病率达到 $20.43\%$ ꎬ其中 $8\%\!\sim\!16\%$ 为恶性肿瘤[１]ꎮ 分化型甲状腺癌(ＤＴＣ)包括甲状腺乳头状癌(ＰＴＣ) 与滤泡性癌ꎬ是

最常见的甲状腺恶性肿瘤ꎮ 近年ꎬ我国甲状腺癌发病率显著增加ꎬ尽管ＤＴＣ恶性程度较低ꎬ但是仍然威胁患者的生命健康及生活质量ꎬ且由于其死亡率低、生存期长的特点ꎬ更需要进行规范化诊治和随访ꎮ 中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会和中华医学会

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核医学分会４个学会联合编撰的«甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南» [２] 的第一版于２０１２年出版ꎬ至２０２３年已逾１０年ꎮ 该指南是我国首部甲状腺结节和ＤＴＣ指南ꎮ 该指南紧密跟踪国际学术和临床前沿ꎬ密切结合我国临床实际ꎬ为我国国民的甲状腺健康事业作出了重要贡献ꎮ

为顺应本领域的学术进展和相关临床需求ꎬ经相关学会和专家酝酿ꎬ决定对原２０１２版指南进行修订ꎬ并将修订单位由原来的４个扩增为７个ꎮ 本指南修订单位包括中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会和中华医学会超声医学分会ꎮ 编辑委员会由７名主编、７名副主编、３２名编委组成ꎮ 审阅委员会由４４名专家组成ꎮ 修订工作历时１年ꎬ先后召开４次编委会会议并完成指南审阅稿ꎮ 审阅稿经来自７个学术组织的审阅专家函审后ꎬ根据专家意见修改后定稿ꎮ

第二版指南在原版指南基础上借鉴了«２０１５年美国甲状腺学会(ＡＴＡ) 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南» [３] 的撰写模式ꎬ按临床诊治路径列出临床问题ꎬ并进行解释ꎬ最后作出推荐ꎮ 推荐条款按照推荐、评估、发展和评价的分级(ＧＲＡＤＥ) 标准给出推荐强度等级和证据质量分级(表１)ꎮ 第二版指南仍分为甲状腺结节和ＤＴＣ两部分ꎬ推荐条款增加至１１７条ꎮ 共引用参考文献２５４篇ꎬ其中近１/ ３来自我国ꎮ希望本指南能够进一步规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊治现状ꎬ为提高我国甲状腺疾病诊疗水平作出贡献ꎮ

第一部分 甲状腺结节

一、概论

问题１￣１:甲状腺结节的定义

甲状腺结节是指甲状腺内ꎬ由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变ꎮ 影像学定义是指在甲状

腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变ꎮ 一些可触及的“结节” 可能与影像学的检查不对应ꎬ应以影像学检查为准[４]ꎮ

问题１￣２:甲状腺结节的患病率

甲状腺结节很常见ꎬ女性多于男性ꎬ一般人群通过触诊的检出率为 $3\%\!\sim\!7\%$ ꎮ 借助高分辨率超声的检出率可高达 $20\%\sim76\%^{[5]}$ ꎮ 我国甲状腺疾病、碘营养和糖尿病全国流行病学调查(ＴＩＤＥ)项目调查了３１个省市自治区的７８４７０名１８岁以上成人ꎬ甲状腺结节的患病率是 $20.43\%$ (结节直径 ${\lambda}_{\mathrm{{>}}0.5\ \mathrm{{cm}}}$ ) [１]ꎮ 甲状腺结节的患病率随着年龄和体重指数(ＢＭＩ)增加而增加ꎮ

问题１￣３:甲状腺结节的评估要点

评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性ꎮ $8\%\!\sim\!16\%$ 的甲状腺结节为恶性ꎬ即甲状腺癌ꎮＤｕｒａｎｔｅ等[６]报告１５９７个由细针抽吸活检(ＦＮＡＢ) 细胞学诊断确诊的良性甲状腺结节ꎬ随访５年ꎬ $15\%$ 的患者结节最大径平均增加 $0.49\;\mathrm{cm}$ ꎬ $19\%$ 结节直径减小ꎮ 随访期间仅有５个结节的诊断转变为恶性(占 $0.3\%$ )ꎮ 我国学者发现ꎬ良性甲状腺结节具有区别于ＰＴＣ的独特分子特征ꎬ两者遗传分化路径迥异ꎬ提示传统的ＰＴＣ和良性结节都具有独立起源[７]ꎮ

推荐１:评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

问题１￣４:甲状腺结节的筛查

恶性肿瘤筛查的三项原则:(１) 明确证实患者处于癌症危险ꎮ(２) 证实通过筛查可以发现早期癌症ꎮ(３) 早期诊断可以改善癌症的预后ꎬ即减少复发率和提高生存率ꎮ 虽然高分辨率超声和ＦＮＡＢ比较容易发现和诊断甲状腺癌ꎬ但是无直接证据表明在没有症状和体征的普通成人中筛查甲状腺癌有明确获益ꎮ２０１５年ＡＴＡ指南提出:找出所有直径 ${<}1.0~\mathrm{cm}$ 甲状腺结节进行评估及处理弊大于利[３]ꎮ２０１７年美国预防服务工作组(ＵＳＰＳＴＦ)不推荐在无症状和体征的成人中筛查甲状腺癌[８]ꎮ 本指南建议对于有甲状腺癌高风险人群进行筛查ꎬ包括童年时期头颈部放射线暴露史、全身放射治疗史、一级亲属患甲状腺癌家族史以及有甲

表１ＧＲＡＤＥ分级标准

|评定分级类型|分级定义| |---|---| |推荐的强度|| |强推荐(支持或反对)|在通常情况下适用于大部分患者;获益明显超过风险或负担(反之亦然)| |弱推荐(支持或反对)|因患者情况和观念有所差异;获益与风险或负担的关系较为平衡或不确定| |无推荐(支持或反对的证据不足)|| |证据的质量|| |高质量舉黃孝拿柴忐社|偏倚风险低的证据,如通过高质量的随机试验获得─致的结果可直接应用于推荐| |中等质量|研究方法存在缺陷,结果不─致或间接的证据| |氐质量|病例分析或非系统的临床观察,不充分的证据|

注:ＧＲＡＤＥ:推荐、评估、发展和评价的分级

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状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史[如Ｃｏｗｄｅｎ病、家族性腺瘤性息肉病、Ｃａｒｎｅｙ综合征、多发性内分泌腺瘤病(ＭＥＮ)２型、Ｗｅｒｎｅｒ综合征] 等[３ꎬ８￣１０]ꎮ 对于超声检查发现的直径 $<\!1.0~\mathrm{cm}$ 的甲状腺结节ꎬ应严格把握ＦＮＡＢ适应证(见问题５￣１)ꎮ

推荐２:不建议在非高危的普通人群中进行超声筛查甲状腺结节ꎮ 推荐在下述情况需要筛查甲状腺癌:童年时期头颈部放射线暴露、全身放射治疗史、一级亲属甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

二、临床表现

大多数甲状腺结节没有临床症状ꎮ 合并甲状腺功能异常时ꎬ可出现相应的临床表现ꎮ 部分患者由于结节压迫甲状腺周围组织ꎬ出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难ꎮ 提示可能恶性的相关体征包括结节生长迅速、排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难、结节形状不规则、与周围组织粘连固定、颈部淋巴结病理性肿大[１１]ꎮ 甲状腺结节也可能为单纯性(结节性)甲状腺肿、甲状腺炎(亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞甲状腺炎)、转移性癌、甲状旁腺肿瘤、脂肪瘤、副神经节瘤等的表现之一[１１]ꎮ

三、实验室检查

问题３￣１:促甲状腺激素(ＴＳＨ)和甲状腺激素

所有的甲状腺结节均应检测血清ＴＳＨ、游离甲状腺素( $\mathrm{FT_{4}}$ )和游离三碘甲状腺原氨酸( $\mathrm{FT}_{3}$ )ꎬ明确是否甲状腺功能异常ꎮＴＳＨ增高者需要测定甲状腺自身抗体ꎮＴＳＨ降低者需鉴别是否为具有功能性的结节ꎮ

推荐 ３ : 甲状腺结节患者应检测血清 ＴＳＨ 、 $\mathbf{FT}_{3}$ 和 $\mathbf{FT}_{4}$ ( 强推荐 ꎬ 中等质量证据 )ꎮ

问题３￣２:甲状腺球蛋白(Ｔｇ)

Ｔｇ是甲状腺滤泡细胞产生的特异性蛋白ꎮ 血清Ｔｇ水平升高可见于多种甲状腺疾病ꎬ如甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进(甲亢) 等ꎬ因此ꎬ血清Ｔｇ不能鉴别甲状腺结节的良恶性[１２]ꎮ 血清Ｔｇ是ＤＴＣ甲状腺全切术后和 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后监测残留、复发和转移的指标ꎬ对未行１３１Ｉ治疗的患者也有一定提示作用ꎮ

推荐４:术前血清 $\mathbf{T}\mathbf{g}$ 水平不能鉴别甲状腺结节良恶性(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

问题３￣３:降钙素

降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞(Ｃ细胞) 产生和分泌ꎮ 甲状腺髓样癌(ＭＴＣ)患者血清水平增高ꎬ典型病例降钙素>１００ｐｇ/ ｍＬꎮ 怀疑ＭＴＣ时测定血清降钙素[１３]ꎮ

推荐 ５ : 怀疑 ＭＴＣ 时测定血清降钙素 ( 弱推荐 ꎬ

低质量证据 )ꎮ

四、超声检查

问题４￣１:超声结果的描述

高分辨率超声是评估甲状腺结节最重要的影像学检查手段ꎬ对所有已知或怀疑的甲状腺结节均首选行超声检查[１４]ꎮ 甲状腺超声检查有助于明确以下问题:结节是否真正存在ꎻ结节的声像图特征ꎬ包括大小、数目、位置、质地(实性或囊性)、方位、回声水平、钙化、边缘、包膜完整性、血供、有无合并甲状腺弥漫性病变和与周围组织的关系等情况ꎮ 同时评估颈部区域有无异常淋巴结ꎬ淋巴结的大小、数目、位置、质地、形态及结构特点等[３ꎬ１５￣１６]ꎮ

推荐 ６ : 对所有已知或怀疑的甲状腺结节患者均 首选超声检查 ( 强推荐 ꎬ 高质量证据 )ꎮ

问题 ４￣２ : 超声的危险性分类

超声的某些征象有助于鉴别甲状腺结节的良恶性ꎬ并预测其恶性风险ꎮ 目前ꎬ国内外甲状腺结节危险性分类方法众多ꎬ韩国、欧洲、美国和中国都有各自的甲状腺影像报告与数据系统(ＴＩＲＡＤＳ)ꎮ 尽管各国指南中分类方法不同ꎬ但采用的超声评估指标差异不大ꎬ基本包括实性、低回声、边缘不规则、垂直位生长及微钙化等可疑恶性指标[１６￣１９] ꎮ 其中ꎬ中国版甲状腺影像报告与数据系统( Ｃ￣ＴＩＲＡＤＳ) 简单易行ꎬ较适用于中国人群ꎬ本指南在２０２０版Ｃ￣ＴＩＲＡＤＳ基础上稍作更新[１７]ꎮ 结节良性特征包括纯囊性、海绵样和伴有“彗星尾征”伪像的点状强回声( －１分)ꎮ 结节可疑恶性特征包括垂直位( $^+1$ 分) 、实性( 低回声或低回声为主时ꎻ $+1$ 分)、极低回声( $+1$ 分)、点状强回声(可疑微钙化时ꎻ $+\,1$ 分)、边缘模糊/ 不规则或甲状腺外侵犯( $+1$ 分)ꎮ根据以上结节的超声特征ꎬ计分后的结节危险性分类见表２ꎮ 另外ꎬ有一些特殊情况无须通过Ｃ￣ＴＩＲＡＤＳ计分评估ꎬ如囊性吸收后改变的结节或亚急性甲状腺炎ꎬ这些病变可追溯病史给予Ｃ￣ＴＩＲＡＤＳ３类的诊断ꎻ典型的结节性甲状腺肿ꎬ也可直接诊断为Ｃ￣ＴＩＲＡＤＳ３类(图１)ꎮ

表２ 更新的Ｃ￣ＴＩＲＡＤＳ

|C-TIRADS 分类| 5们|恶性率| |---|---|---| | C-TIRADS 1|无分值™| 口| | C-TIRADS 2|_ — .| 口| | C-TIRADS 3| .. | |

注:Ｃ￣ＴＩＲＡＤＳ:中国版甲状腺影像报告与数据系统ꎻａ:无结节ꎬ不予赋分

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| C-TIRADS 1 C-TIRADS 2 C-TIRADS 3 C-TIRADS 4A C-TIRADS 4B C-TIRADS 4C C-TIRADS 5 Oo 0Po |||||||| |---|---|---|---|---|---|---|---|

恶性风险

注:Ｃ￣ＴＩＲＡＤＳ:中国版甲状腺影像报告与数据系统ꎻ百分比所示为恶性率

图

推荐 ７ : 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶 性 ꎬ 并预测其恶性风险 ( 强推荐 ꎬ 高质量证据 )ꎮ

问题４￣３:颈部淋巴结超声检查

超声是颈部淋巴结的主要检查手段ꎬ用于术前淋巴结的评估和术后复发风险监测ꎮ 所有甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者ꎬ均应行颈部淋巴结超声检查[１４] ꎮ 颈部淋巴结的分区方法以美国癌症联合委员会(ＡＪＣＣ)颈部淋巴结七分区法较为常用(图２) [２０]ꎮ淋巴结的超声评估内容包括区域、大小、多少、形状、边缘、淋巴门、内部回声和血流特征等[２１]ꎮ 异常淋巴结超声征象主要包括淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、异常血流、淋巴结形态趋圆ꎬ此外还有边缘不规则或边界模糊、内部回声不均和淋巴门消失等ꎬ其中微钙化和囊性变特异性较高ꎬ但没有单一指标能鉴别出甲状腺癌的转移淋巴结ꎬ需综合判断(图３) [２２￣２３]ꎮ

推荐 ８ : 甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者均应行 颈部淋巴结超声检查 ( 强推荐 ꎬ 中等质量证据 )ꎮ

问题４￣４:弹性超声

近年来ꎬ弹性超声在评估甲状腺结节中应用日益增多ꎮ 弹性成像分为应变力弹性成像和剪切波弹性成像ꎬ主要用于评估组织的硬度ꎬ恶性结节倾向于质硬ꎬ良性结节倾向于质软ꎬ是甲状腺结节良恶性鉴别的补充手段[２４￣２５]ꎮ

 注 :Ⅰ 区 : 颏下区及下颌下区淋巴结 ꎻⅡ 区 : 颈内静脉上组淋巴结 ꎻ Ⅲ 区 : 颈内静脉中组淋巴结 ꎻⅣ 区 : 颈内静脉下组淋巴结 ꎻⅤ 区 : 颈后三 角淋巴结 ꎻⅥ 区 : 中央区淋巴结 ꎻⅦ 区 : 上纵隔淋巴结 ꎬ 目前归属于中央 区淋巴结

图２ 美国癌症联合委员会(ＡＪＣＣ) 颈部淋巴结分区示意图(２０１７年ꎬ第８版) [２０]

问题４￣５:超声造影

超声造影通过观察微泡超声造影剂在血管中的运动和分布ꎬ可实时动态地评估甲状腺结节的血管构筑

 图３ 正常及转移性颈部淋巴结超声图像

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形态及微循环灌注情况ꎬ在鉴别甲状腺结节良恶性方面有一定价值ꎬ尤其是对评估甲状腺囊性结节吸收后改变有较高诊断价值[２６] ꎮ 在甲状腺结节热消融治疗前后ꎬ使用超声造影能准确评估消融范围和疗效ꎬ结节完全消融呈无回声增强ꎬ如有残留ꎬ残留组织表现为高或等回声增强[２７]ꎮ

推荐９:弹性超声和超声造影可作为传统超声鉴别甲状腺结节良恶性的补充手段(弱推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

推荐１０:超声造影可用于甲状腺结节消融治疗前后的评估(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

问题４￣６:人工智能

超声影像组学通过机器学习、深度学习等人工智能算法ꎬ可对超声影像数据进行高通量分析ꎬ用于辅助诊断甲状腺结节的检出、结节轮廓勾画、大小测量、良恶性鉴别诊断、判断ＰＴＣ的侵袭性、评估预后以及预测颈部淋巴结转移ꎮ 在甲状腺结节的超声检查中ꎬ人工智能对低年资医师或基层医师可能会提供帮助ꎬ但目前仅能作为辅助诊断技术使用[２８￣３０]ꎮ

五、超声引导下的ＦＮＡＢ和粗针活检(ＣＮＢ)

非手术条件下明确诊断甲状腺结节性质的方法主要有ＦＮＡＢ和组织学ＣＮＢꎮＦＮＡＢ是通过细针抽吸获取甲状腺结节的病变细胞进行病理学诊断ꎬ是评估甲状腺结节准确、经济而有效的方法ꎮＦＮＡＢ分无负压切削和负压抽吸两种方式ꎬ两种方式在获取涂片质量和诊断准确性方面无明显差异ꎬ临床工作中可酌情选择或联合使用[３１]ꎮＦＮＡＢ的灵敏度与ＣＮＢ相比差异无统计学意义ꎬ但ＦＮＡＢ更加安全微创ꎬ穿刺后出血的发生率明显低于ＣＮＢ[３２￣３３]ꎮＣＮＢ的优势在于取材量大于ＦＮＡＢꎬ可获得组织病理诊断ꎬ但无论ＣＮＢ还是ＦＮＡＢ的病理均无法区分甲状腺滤泡性腺瘤(ＦＡ) 和腺癌ꎮ 综上ꎬ目前推荐ＦＮＡＢ作为甲状腺结节术前首选的病理诊断方法ꎮ

问题 ５￣１ : ＦＮＡＢ 和 ＣＮＢ 的适应证

１. 超声引导甲状腺结节ＦＮＡＢ的适应证(符合以下条件之一):(１) Ｃ￣ＴＩＲＡＤＳ３类的甲状腺结节ꎬ最大径 ${\geqslant}2~\mathrm{cm}$ ꎮ(２) Ｃ￣ＴＩＲＡＤＳ４Ａ类的甲状腺结节ꎬ最大径 $\geqslant\!1.5\ \mathrm{cm}$ ꎮ(３) Ｃ￣ＴＩＲＡＤＳ４Ｂ\~ ５类的甲状腺结节ꎬ最大径 ${\geqslant}1~\mathrm{cm}$ ꎮ(４) 定期观察的甲状腺结节实性区域的体积增大 $50\%$ 以上或至少有２个径线增加超过 $20\%$ (且最大径 ${>}0.2\;\mathrm{cm}{>}$ )的患者ꎮ(５) 最大径 ${<}1~\mathrm{cm}$ 的Ｃ￣ＴＩＲＡＤＳ４Ｂ\~５类甲状腺结节若存在以下情况之一ꎬ需行ＦＮＡＢ: $\textcircled{1}$ 拟行手术或消融治疗前ꎮ $\textcircled{2}$ 可疑结节呈多灶性或紧邻被膜、气管、喉返神经等ꎮ $\textcircled{3}$ 伴颈部淋巴结可疑转移ꎮ $\textcircled{4}$ 伴血清降钙素水平异常升高ꎮ $\textcircled{5}$ 有

甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史ꎮ

２. 超声引导甲状腺结节ＣＮＢ的适应证:细胞学诊断为ＢｅｔｈｅｓｄａⅠ类或Ⅲ类、考虑淋巴瘤、转移癌或不能明确分类需要免疫组织化学方法辅助诊断的甲状腺病变ꎮ

３. ＦＮＡＢ和ＣＮＢ注意事项: 符合适应证的Ｃ￣ＴＩＲＡＤＳ４Ａ类及以上甲状腺结节ꎬ如ＦＮＡＢ或ＣＮＢ病理结果为阴性或不确定ꎬ建议３个月后再次行穿刺活检ꎻ如医疗机构具备分子检测条件ꎬ可进行ＢＲＡＦ等基因检测提高诊断准确率ꎮ 穿刺活检应在同一结节的多部位取材ꎬ在可疑恶性征象部位或囊实性结节的实性部位取材以及对囊液行涂片细胞学检查ꎮ

推荐 １１ : ＦＮＡＢ 是甲状腺结节术前首选的病理诊 断方法 ( 强推荐 ꎬ 高质量证据 )ꎮ

问题５￣２:ＦＮＡＢ的细胞学诊断

本指南采用 ２０１７ 年版甲状腺细胞病理学Ｂｅｔｈｅｓｄａ报告系统(ＴＢＳＲＴＣ) 作为甲状腺ＦＮＡＢ细胞病理学的诊断分类[３４￣３５]ꎮ 具体分类和恶性风险度如表３所示[３５]ꎮ

推荐１２:采用ＴＢＳＲＴＣ作为甲状腺ＦＮＡＢ细胞病理学诊断分类依据(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

问题５￣３:超声引导下淋巴结穿刺活检的适应证

具有可疑转移征象的淋巴结ꎬ可行穿刺活检明确诊断ꎮ 此外ꎬＦＮＡＢ针芯洗脱液Ｔｇ测定(ＦＮＡＢ￣Ｔｇ)也可作为一种辅助诊断方法选择性应用ꎬ特别是当淋巴结出现囊性变ꎬ细胞学评估较为困难时ꎮ

问题５￣４:ＦＮＡＢ针芯洗脱液Ｔｇ和降钙素测定

甲状腺滤泡细胞与ＤＴＣ肿瘤细胞特异合成并分泌Ｔｇꎬ以囊性表现为主的超声影像可疑淋巴结ꎬ或者超声影像与ＦＮＡＢ细胞学相悖的可疑淋巴结ꎬＦＮＡＢ￣Ｔｇ可增加ＤＴＣ转移淋巴结诊断准确率ꎮ 一项纳入２４个研究共２８６５个淋巴结的ｍｅｔａ分析提示ꎬＦＮＡＢ￣Ｔｇ具有良好的诊断灵敏度 $(95.0\%)$ )和特异度 $(94.5\%$ ) [３６]ꎮ

甲状腺滤泡旁Ｃ细胞与ＭＴＣ特异合成并分泌降钙素ꎮＭＴＣ因高度异质性的细胞学形态ꎬＦＮＡＢ诊断灵敏度低ꎬ阳性预测率低于 $50\%$ ꎮ 在一项纳入１７２个甲状腺结节与淋巴结病灶的前瞻性研究中ꎬＦＮＡＢ洗脱液降钙素测定可将ＭＴＣ诊断准确率从 $61\%$ 提升至接近 $99\%$ ꎬ其中直径 ${<}1.0~\mathrm{cm}$ 的甲状腺结节ꎬＭＴＣ诊断准确率由 $58\%$ 提升至 $98\%$ [３７]ꎮ

ＦＮＡＢ￣Ｔｇ和ＦＮＡＢ针芯洗脱液降钙素测定ꎬ可以作为一种补充检测手段ꎬ弥补因取材问题或细胞特征不典型造成的ＦＮＡＢ细胞学诊断假阴性结果ꎮ 但目前尚缺少洗脱液Ｔｇ与降钙素标准检测方法与结果判定的高质量数据ꎮ

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表３ＦＮＡＢ结果判定

| 恶性风险度 ( > 类另 NIFTP NIFTP 不 见竹 视竹癌 | |---|

注:ＦＮＡＢ:细针抽吸活检ꎻＮＩＦＴＰ:有乳头状癌细胞核特征的非浸润性滤泡型甲状腺肿瘤ꎻａ:两个名词意义相同

推荐１３:超声影像可疑淋巴结ꎬ在进行ＦＮＡＢ细胞学检查时ꎬ可同时行ＦＮＡＢ￣Ｔｇ(弱推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

推荐 １４ : 细胞学 ＴＢＳＲＴＣⅢ 或 Ⅳ 类结节 ꎬ 若患者 血清降钙素水平升高 ꎬ 有 ＭＴＣ 家族史或胚系 ＲＥＴ 基 因激活突变阳性者 ꎬ 可检测穿刺洗脱液的降钙素 ( 强 推荐 ꎬ 中等质量证据 )ꎮ

问题５￣５:ＦＮＡＢ分子诊断

目前ꎬＦＮＡＢ分子诊断的临床证据主要来自Ⅲ类和Ⅳ类甲状腺结节的良恶性判定ꎬ尤其是良性判定ꎬ可避免不必要的手术ꎮＢＲＡＦＶ６００Ｅ突变与ＰＴＣ高度相关ꎬ一项纳入９９２４个ＦＮＡＢ样本的ｍｅｔａ分析证实ꎬＢＲＡＦＶ６００Ｅ突变诊断ＰＴＣ的特异度为 $100\%$ ꎬ灵敏度为６９％[３８]ꎮ 多基因检测有利于提高诊断灵敏度ꎬ早在２００９年ꎬ研究提示对于ＦＮＡＢ仍不能确定良恶性的甲状腺结节ꎬ检测穿刺标本的ＢＲＡＦ突变、ＲＡＳ突变、ＲＥＴ/ ＰＴＣ重排等ꎬ能够提高确诊率[３９]ꎮ 但也有研究

发现ꎬ仅包含ＢＲＡＦ突变、ＲＡＳ突变、ＲＥＴ/ ＰＴＣ重排等分子标志物的检测ꎬ并不改变患者手术治疗的比例( $23.4\%$ 对 $23.2\%$ ) [４０]ꎮＴｈｙｒｏＳｅｑＶ３和Ａｆｉｒｍａ基因分类器包含了更多的分子标志物ꎬ后者主要基于穿刺样本的ＲＮＡ检测ꎮ 近期一项前瞻性研究比较了ＴｈｙｒｏＳｅｑＶ３和Ａｆｒｉｍａ基因分类器对于Ⅲ类和Ⅳ类结节的诊断效率ꎬ发现两者的阴性预测率分别为 $61\%$ 和 $53\%$ ꎬ均使近 $50\%$ 的患者避免了诊断性手术ꎬ作者对分子诊断良性的患者进行了１年的超声随访ꎬ证实结节性质稳定[４１]ꎮ 值得注意的是ꎬＢＲＡＦ突变合并端粒酶逆转录酶(ＴＥＲＴ)、ＰＩＫ３ＣＡ、ＡＫＴ１、ＴＰ５３等基因突变提示预后不良ꎮ 总之ꎬ分子诊断在协助细胞学提高甲状腺结节的良恶性判定ꎬ以及对恶性甲状腺结节的危险分层方面ꎬ具有很好的前景ꎬ但需要更多的数据支持ꎮ

推荐１５:经ＦＮＡＢ仍不能确定良恶性的甲状腺结节ꎬ或需要危险分层的恶性甲状腺结节ꎬ可以对穿刺标本进行分子标志物检测(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

六、其他影像学检查

问题６￣１:甲状腺核素显像

当患者有单个(或多个) 结节伴有血清ＴＳＨ水平降低时ꎬ应当行１３１Ｉ或９９ｍＴｃ核素显像ꎬ判断该结节是否存在自主摄取功能(习惯称之为“ 热结节”)ꎮ“ 热结节”核素摄取高于周围正常甲状腺组织ꎬ绝大多数为良性ꎬ不需要再行ＦＮＡＢ[４２]ꎮ

推荐１６:甲状腺结节伴有血清ＴＳＨ降低时ꎬ应行甲状腺１３１Ｉ或９９ｍＴｃ核素显像ꎬ判断结节是否有自主摄取功能ꎮ 核素显像“热结节”ꎬ提示为甲状腺自主功能结节ꎬ恶性风险低(强推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

问题６￣２:电子计算机断层扫描(ＣＴ)和核磁共振成像(ＭＲＩ)检查

在评估甲状腺结节良恶性方面ꎬ增强ＣＴ和ＭＲＩ检查不优于超声ꎮ 拟手术治疗的甲状腺结节ꎬ术前可选择性行颈部ＣＴ或ＭＲＩ检查ꎬ显示结节与周围解剖结构的关系ꎬ寻找可疑淋巴结ꎬ协助术前临床分期及制定手术方案ꎮ

问题６￣３:１８氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描( ${}^{18}\mathbf{F}$ ￣ＦＤＧＰＥＴ)显像

１８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ显像能够反映甲状腺结节葡萄糖代谢水平ꎮ１８Ｆ￣ＦＤＧ局灶性摄取的增加提示恶性肿瘤的风险增大ꎮ 但是ꎬ并非所有的甲状腺恶性结节都表现为高代谢ꎮ 某些良性结节也会摄取 ${}^{18}\mathrm{F}$ ￣ＦＤＧꎬｍｅｔａ分析提示ꎬ１８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ显像偶然发现的高摄取局限性病灶中ꎬ经病理证实仅 $35\%$ 为恶性[４３]ꎮ 因此ꎬ单纯依靠１８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性ꎮ

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推荐１７:必要时将ＣＴ、ＭＲＩ和１８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ作为评估甲状腺结节的辅助手段(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

七、甲状腺结节的随访

对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据ꎬ通常结合超声特征和细胞学结果决定ꎮ 对于超声表现或大小不满足ＦＮＡＢ标准的甲状腺结节ꎬ每隔６\~ １２个月随访ꎮ 对于超声和细胞学均提示恶性风险低的结节可延长随访间隔ꎮ 对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节ꎬ可以缩短随访间隔ꎮ 细胞学良性的甲状腺结节ꎬ如果超声表现高度可疑ꎬ恶性率达 $20\%$ ꎬ仍需要在１２个月内再次行ＦＮＡＢ[４４]ꎮ

每次随访必须进行病史采集和体格检查ꎬ并复查甲状腺和颈部超声ꎮ 部分患者(初次评估中发现甲状腺功能异常者ꎬ接受手术、ＴＳＨ抑制治疗或 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗者)还需随访甲状腺功能ꎮ 随访中注意是否伴有提示恶性结节的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸/ 吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等) 和超声征象ꎮ 判断结节是否明显生长:结节体积增大 $50\%$ 以上或至少２条径线增加超过 $20\%$ (并且超过 $0.2~\mathrm{cm}$ )ꎮ 出现新的可疑恶性超声征象较结节生长更具有临床意义ꎬ这些都是ＦＮＡＢ的适应证[５￣６ꎬ４５]ꎮ

推荐１８:超声表现不符合ＦＮＡＢ标准的甲状腺结节ꎬ每隔６\~ １２个月随访ꎻ暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节ꎬ可以缩短随访间隔(强推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

推荐１９:细胞学良性的甲状腺结节ꎬ如果超声表现高度怀疑恶性ꎬ建议在１２个月内再次行ＦＮＡＢ(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

推荐 ２０ : 随访期间出现新的可疑恶性超声征象或 体积增大超过 $\bf{50\,\%}$ 的甲状腺结节 ꎬ 是 ＦＮＡＢ 的适应证 ( 弱推荐 ꎬ 低质量证据 )ꎮ

八、良性甲状腺结节的治疗方法

多数良性甲状腺结节仅需定期随访ꎬ无症状且增长不快的良性结节无须特殊治疗ꎮ 少数情况下ꎬ可选择手术治疗、内科治疗(ＴＳＨ抑制治疗)、１３１Ｉ治疗等ꎮ

推荐 ２１ : 多数良性甲状腺结节仅需定期随访 ꎬ 无 须特殊治疗 ( 强推荐 ꎬ 低质量证据 )ꎮ

问题 ８￣１ : 手术治疗

需要手术治疗的良性甲状腺结节的大小并无绝对标准ꎮ 通常认为ꎬＢｅｔｈｅｓｄａⅡ类结节在直径大于３\~ ４ｃｍ时ꎬ恶性风险增加[４６￣４７]ꎮ 手术治疗还适用于有气管、食管、喉返神经和上腔静脉压迫引起临床症状的患者ꎮ 应注意ꎬ多数情况下ꎬ包括呼吸急促、吞咽困难和声音改变等症状是非特异性的ꎮ 此外ꎬ还有部分无症状的良性结节患者ꎬ因结节体积较大ꎬ影响外观或思想顾虑过重影响正常生活和工作而强烈要求手术ꎬ也可

作为手术的相对适应证ꎮ

手术治疗同样适用于无法对甲状腺目标病灶进行活检或病灶位于胸腔内ꎬ以及结节数目众多无法评估的情况ꎮ 此外ꎬ胸骨后甲状腺肿患者出现Ｐｅｍｂｅｒｔｏｎ征阳性时(胸廓入口阻塞而引起的上腔静脉综合征)也需考虑手术ꎮ

综上所述ꎬ可以考虑手术治疗的良性甲状腺结节[２ꎬ４６￣４８]:(１)出现与结节明显相关的局部压迫的临床症状ꎮ(２)结节进行性生长ꎬ临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素ꎮ(３)肿物位于胸骨后或纵隔内ꎮ(４)合并甲亢ꎬ内科治疗无效ꎬ以及甲状腺自主性高功能腺瘤(ＴＡ)和毒性多结节性甲状腺肿(ＴＭＮＧ)ꎮ

推荐 ２２ : 符合手术适应证的良性甲状腺结节患者 可选择手术治疗 ( 强推荐 ꎬ 中等质量证据 )ꎮ

良性甲状腺结节的手术原则为[２]:在安全切除良性甲状腺结节目标病灶的同时ꎬ视情况决定保留正常甲状腺组织的多少ꎮ 若结节弥漫性分布于双侧甲状腺ꎬ导致术中难以保留较多的正常甲状腺组织时ꎬ可选择全/ 近全甲状腺切除术ꎮＴＭＮＧ常用的手术方式:甲状腺双侧腺叶次全切除术、一侧腺叶切除 $^+$ 对侧次全切除术、甲状腺近全/ 全切除术[２]ꎮＴＡ因病变局限ꎬ手术以切除肿瘤为主ꎬ首选患侧腺叶切除术或峡部切除术(结节位于峡部)ꎬ也可选择腺叶次全切除术[４９]ꎮ

推荐２３:依据良性结节的病种及分布部位ꎬ手术方式可选择患侧腺叶切除术或峡部切除术、甲状腺双侧腺叶次全切除术、一侧腺叶切除 $^+$ 对侧次全切除术、双侧甲状腺近全/ 全切除术(弱推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

良性甲状腺结节术中需注意保护甲状旁腺、喉返神经和喉上神经(详见ＤＴＣ手术的并发症)ꎻ当甲状旁腺无法原位保留时ꎬ应考虑自体甲状旁腺移植术[４８]ꎮ由于ＴＭＮＧ手术的风险性高、操作难度大ꎬ此类患者的手术推荐由经验丰富的外科医师实施ꎮ 内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果ꎬ可作为良性甲状腺结节的治疗手段之一ꎮ 手术径路包括胸前入路、腋窝入路及口腔前庭入路等[５０]ꎮ 建议选择内镜手术径路时ꎬ应综合考虑结节因素、患者意愿和手术入路特点等ꎮ

推荐２４:良性甲状腺结节术中需注意保护甲状旁腺、喉返神经和喉上神经(强推荐ꎬ高质量证据)ꎮ

推荐２５:内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果ꎬ可作为良性甲状腺结节的治疗手段之一(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

由于切除了部分或全部甲状腺组织ꎬ患者手术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退(甲减)ꎬ伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体(ＴＰＯＡｂ) 和(或) 甲状腺球蛋白抗体(ＴｇＡｂ) 者更易发生甲减ꎮ 接受甲状腺

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全切术者ꎬ术后给予左甲状腺素( $\mathrm{LT}_{4}$ )替代治疗ꎬ定期监测甲状腺功能ꎬ保持ＴＳＨ水平在正常范围内ꎻ保留部分甲状腺者ꎬ术后也应定期监测甲状腺功能(首次检测时间为术后１个月)ꎬ发现甲减则及时给予 $\mathrm{LT_{4}}$ 替代治疗[２ꎬ５１]ꎮ 良性甲状腺结节术后ꎬ不建议采用ＴＳＨ抑制治疗来预防结节再发[５２]ꎮ

推荐 ２６ : 手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲 减 ꎬ 应及时给予 $\mathbf{LT}_{4}$ 替代治疗 ( 强推荐 ꎬ 高质量证据 )ꎮ

问题８￣２:内科治疗

对于良性甲状腺结节通常没有特殊的内科治疗方案ꎬ应避免促进结节生长的危险因素ꎬ如避免甲减、碘缺乏、吸烟、头颈部电离辐射、肥胖和代谢综合征等危险因素ꎮＴＳＨ抑制治疗的原理:对于甲状腺功能正常的患者ꎬ通过服用甲状腺激素将血清ＴＳＨ水平抑制到正常低限甚至低限以下ꎬ达到缩小甲状腺结节的目的ꎮ研究表明ꎬ在碘缺乏地区ꎬ甲状腺素可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积ꎻ在非缺碘地区疗效不确切[５３]ꎮ 多数研究表明ꎬＴＳＨ抑制治疗６\~１８个月只能使结节体积平均缩小 $5\%\sim15\%$ ꎬ停药后可能出现结节再生长ꎮ 长期医源性过量甲状腺激素抑制ＴＳＨ可出现不适症状、心律失常等心脏不良反应以及加重绝经后妇女骨质疏松症( ＯＰ)ꎮ因此ꎬ不建议常规使用ＴＳＨ抑制疗法治疗良性甲状腺结节ꎮ 我国ＴＩＤＥ项目研究显示ꎬ尿碘２００\~ ３００ $\upmu\mathrm{g}/\mathrm{L}$ 和 $300\sim500~\upmu\mathrm{g/L}$ 是甲状腺结节的保护因素(ＯＲ值分别为０.８８和０.７４)ꎮ 但碘缺乏( ${<}100~\upmu\mathrm{g/L)}$ 是甲状腺结节的危险因素(ＯＲ值１.２７) [１]ꎮ 碘充足地区患者的前瞻随机对照研究显示ꎬ甲状腺素联合碘化钾( $\left(150~\upmu\mathrm{g/d}\right)$ 可以进一步缩小结节[５４]ꎮ 建议所有成人应保证充足的碘摄入ꎮ 对于年轻的甲状腺结节患者伴有亚临床甲减(如由自身免疫甲状腺炎引起)时ꎬ建议进行 $\mathrm{LT_{4}}$ 治疗ꎮ

推荐 ２７ : 不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺 结节患者行 ＴＳＨ 抑制治疗 ( 强推荐 ꎬ 高质量证据 )ꎮ

推荐 ２８ : 甲状腺结节患者应保证适量碘摄入 ( 强 推荐 ꎬ 中等质量证据 )ꎮ

问题 ８￣３ : １３１ Ｉ 治疗

$^{131}\mathrm{I}$ 主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节ꎬ如ＴＡ和ＴＭＮＧꎮ１３１Ｉ治疗后２\~ ３个月ꎬ有自主功能的结节可逐渐缩小ꎬ甲状腺体积平均减少 $40\%$ ꎻ伴有甲亢者在结节缩小的同时ꎬ甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善ꎬ甲状腺功能指标可逐渐恢复正常[５５]ꎮ 如１３１Ｉ治疗４\~ ６个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小ꎬ应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果ꎬ考虑再次 $^{131}\,\mathrm{I}$ 治疗

或采取药物、手术等治疗方法[５６]ꎮＴＡ患者如前期行抗甲状腺药物预处理ꎬ可增加 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗后甲减发生的风险ꎻ而对于多发结节的患者 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗后早期甲减发生率不高ꎬ随时间延长甲减发生率逐渐增加ꎬ约有半数患者２０年后出现甲减ꎬ其中年龄 $>\!45$ 岁、放射性碘(ＲＡＩ)摄取率 $>\!50\%$ 、ＴＰＯＡｂ阳性和经抗甲状腺药物预处理患者风险更高[５７￣５８]ꎮ 因此ꎬ建议１３１Ｉ治疗后每年至少检测１次甲状腺功能ꎬ如发现甲减ꎬ应及时给予 $\mathrm{LT}_{4}$ 替代治疗ꎮ

推荐２９:具有自主摄取功能的良性甲状腺结节可行 $\mathbf{\mathbf{\mathbf{^{131}}}}\mathbf{I}$ 治疗ꎬ特别是伴有甲亢的结节(强推荐ꎬ高质量证据)ꎮ

推荐３０:如 $\mathbf{\mathbf{\mathbf{^{131}}}}\mathbf{I}$ 治疗４\~ ６个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小ꎬ可考虑再次给予 $\mathbf{^{131}I}$ 治疗或采取其他治疗方法(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

推荐 ３１ : １３１ Ｉ 治疗良性甲状腺结节后如发生甲减 ꎬ 应及时给予 $\mathbf{LT}_{4}$ 替代治疗 ( 强推荐 ꎬ 高质量证据 )ꎮ

问题 ８￣４ : 消融治疗

消融作为一种非手术治疗方法ꎬ其原理是利用化学或物理方法对结节细胞进行原位灭活ꎬ病灶发生凝固性坏死ꎬ坏死组织被机体吸收ꎬ从而达到原位根除或损毁结节的目的ꎮ 目前ꎬ超声引导下经皮消融治疗主要包括经皮无水酒精/ 聚桂醇注射(ＰＥＩ/ ＰＬＩ) 化学消融和射频消融( ＲＦＡ)、微波消融( ＭＷＡ)、激光消融(ＬＡ)及高强度聚焦超声(ＨＩＦＵ)等热消融方法[３]ꎮ 其中ꎬＰＥＩ/ ＰＬＩ适用于甲状腺囊肿和囊性成分 ${\cdot}\!>\!90\%$ 的甲状腺结节ꎬ热消融治疗主要适用于实性或实性成分 $\geqslant$ $10\%$ 的甲状腺结节[５９]ꎮ 消融治疗具有精准安全、疗效确切、手术时间短、颈部无瘢痕、并发症发生率低、保留甲状腺功能等优势ꎮ 消融治疗是进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活ꎬ且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者可选择的治疗方法ꎮ 但需注意ꎬ消融治疗前必须进行ＦＮＡＢ或ＣＮＢꎬ明确病理诊断为良性ꎻ消融治疗后患者仍需进行长期随访[６０]ꎮ

推荐３２:对于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活ꎬ且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者ꎬ消融治疗是一种可选择的治疗方法(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

推荐 ３３ : 消融治疗前必须进行 ＦＮＡＢ 或 ＣＮＢ ꎬ 且 明确结节为良性 ( 强推荐 ꎬ 高质量证据 )ꎮ

九、性质未确定结节的处理

性质未确定的结节包括细胞学检测结果报告为ＴＢＳＲＴＣⅢ、Ⅳ和Ⅴ类结节ꎮ 其中Ⅴ类虽不足以确诊恶性肿瘤ꎬ但具有较高恶性风险ꎬ这些结节的最终手术结

果中 $53\%\!\sim\!87\%$ 为恶性肿瘤(平均 $75\%$ )ꎮ 由于罹患恶性肿瘤的高风险ꎬ有手术指征ꎬ手术方法参见ＤＴＣꎮ

ＴＢＳＲＴＣⅢ、Ⅳ类结节占ＦＮＡＢ报告的 $20\%\!\sim\!30\%$ ꎬ术后病理证实大多数为良性ꎮ 因此ꎬ应尽可能排除恶性ꎬ以避免不必要的手术ꎮ 对于报告ＴＢＳＲＴＣⅢ类的结节ꎬ推荐重复ＦＮＡＢ或ＣＮＢꎬ结合分子检测明确诊断ꎮ 如果检测结果仍不确定ꎬ可以根据临床危险因素、超声特征以及患者的意愿进行随访观察或诊断性外科手术切除ꎮ 对于报告ＴＢＳＲＴＣⅣ类的结节ꎬＦＮＡＢ或ＣＮＢ均无法准确诊断良恶性ꎬ分子检测有助于提高该类结节的风险预测水平ꎮ 当这些结节具有实性、低回声、边缘不规则、垂直位生长及微钙化等一项或多项超声可疑特征时ꎬ恶性风险显著增加ꎮＴＢＳＲＴＣⅣ类结节ＢＲＡＦ基因突变阳性或联合其他分子标志物的改变、超声为可疑恶性、结节大(直径 ${.}\!>\!4~\mathrm{cm}$ )、有甲状腺癌家族史或有辐射暴露史的患者ꎬ鉴于罹患恶性肿瘤的风险较高ꎬ建议诊断性手术切除[６１￣６２]ꎮ

推荐３４:细胞学性质未确定的结节ꎬ重复ＦＮＡＢ、ＣＮＢ或分子检测进一步评估结节的恶性风险ꎬ根据临床危险因素、超声特征以及患者意愿进行随访或诊断性外科手术切除(弱推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

十、妊娠妇女甲状腺结节的处理

妊娠妇女甲状腺结节的患病率为 $3\%\!\sim\!30\%$ ꎬ且随妊娠次数及年龄的增加而增加ꎮ 妊娠期甲状腺结节有增大及新发的可能性ꎬ但结节增大并不意味着发生恶

变 [６３￣６５] ꎮ

妊娠期发现的甲状腺结节应详细询问病史并完善体格检查ꎮ 所有甲状腺结节的妊娠妇女均应检测血清ＴＳＨ水平ꎮ 如果血清ＴＳＨ低于妊娠期特异性的参考范围下限ꎬ要注意鉴别妊娠一过性甲状腺毒症、Ｇｒａｖｅｓ病或由于结节的自主功能导致的甲亢ꎮ 超声也是妊娠期评估甲状腺结节的首选检查ꎮＦＮＡＢ是妊娠期一项非常安全的诊断方法ꎬ根据超声特征决定是否进行ꎬ可以在妊娠期任何时期进行ꎮ 妊娠期间禁用甲状腺核素显像[６５]ꎮ

妊娠期良性甲状腺结节通常无须治疗ꎮ 对于细胞学性质未确定的结节ꎬ建议妊娠期监测为主ꎬ产后再进行评估ꎮ 理论上ꎬ妊娠会改变基于ＲＮＡ的基因表达谱结果ꎬ但是不会影响基于ＤＮＡ的检测结果ꎬ原则上不推荐妊娠期进行分子标志物检测[６６]ꎮ

推荐 ３５ : 妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病 史 、 完善体格检查 、 测定血清 ＴＳＨ 和进行颈部超声 ( 强推荐 ꎬ 高质量证据 )ꎮ

推荐３６:妊娠期间可以进行ＦＮＡＢꎬ应根据结节的超声特征决定是否进行ＦＮＡＢ( 强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

推荐３７:对于细胞学性质未确定的结节ꎬ建议妊娠期进行监测ꎬ产后再评估(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ十一、甲状腺结节的临床评估和处理流程

具体流程见图 ４ꎮ

 图４ 甲状腺结节的临床评估和处理流程

注 :ＴＳＨ: 促甲状腺激素 ꎻＦＮＡＢ: 细针抽吸活检 ꎻＣＮＢ: 粗针活检

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第二部分 分化型甲状腺癌(ＤＴＣ)

一、概述

问题１￣１:甲状腺癌的分型

甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤ꎬ根据肿瘤起源及分化差异又分为ＰＴＣ、甲状腺滤泡癌(ＦＴＣ)、嗜酸细胞癌(ＯＣＡ)、分化型高级别甲状腺癌( ＤＨＧＴＣ)、甲状腺低分化癌(ＰＤＴＣ)、甲状腺未分化癌(ＡＴＣ)以及ＭＴＣꎬ前四者被称为ＤＴＣ[６７]ꎮ 其中ＰＴＣ最为常见ꎬ约占全部甲状腺癌的 $85\%\!\sim\!90\%$ ꎮ 不同病理类型的甲状腺癌ꎬ在发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同ꎬＤＴＣ大多数生物学行为温和ꎬ预后较好ꎬＡＴＣ的恶性程度极高ꎬ中位生存时间仅５\~６个月ꎮ

问题１￣２:ＤＴＣ的发病率

全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速ꎬ主要归因于ＰＴＣ发病的增加ꎮ 全球数据报告的２００８年至２０１２年期间年龄标准化ＰＴＣ发病率:在女性中ꎬ从荷兰、英国和丹麦的 $(\,3\!\sim\!4.5\,)\!\,/10$ 万人年到韩国的１４３.３/１０万人年ꎻ在男性中ꎬ从泰国的 $1.2\angle10$ 万人年到韩国的３０.７/ １０万人年ꎮ 而同一时期ＦＴＣ的年龄标准化发病率为女性 $(\,0.5\!\sim\!2.5\,)\,/\,10$ 万人年、男性(０.３\~１.５) / １０万人年[６８]ꎮＰＴＣ发病率呈增加趋势ꎬ尤其在２０００年后的一些亚洲国家女性中ꎬ增加尤为显著ꎮ 美国甲状腺癌的发病率从１９７４年至１９７７年的 $4.6V10$ 万人年增加到２０１０年至２０１３年的 $14.4\sqrt{10}$ 万人年ꎬ其中ＰＴＣ的年变化百分比( ＡＰＣ) 为 $4.\,4\%$ ꎬＦＴＣ 的 ＡＰＣ 为 $0.6\%^{\left[69\right]}$ ꎮ 从１９８３年至２０１１年ꎬ直径 $<\!2.0~\mathrm{cm}$ 甲状腺癌的年发病率增加了４倍以上[７０]ꎮ

我国甲状腺癌的发病率亦快速增长ꎬ２００３年至２０１１年的ＡＰＣ达 $20.1\%^{[71]}$ ꎮ 国家癌症中心报告的２０１６年中国甲状腺癌的年龄标准化发病率分别为男性 $5.1/10$ 万人年、女性 $15.8\angle10$ 万人年ꎮ 与之对应的甲状腺癌年龄标准化死亡率分别为男性０.２９/ １０万人年、女性０.４５/ １０万人年[７２]ꎮ 我国甲状腺癌５年生存率为 $84.3\%$ ꎬ与美国( $.98.7\%)$ 等发达国家仍存在差距[７３]ꎮ 甲状腺癌发病率的增长ꎬ可能是由于超声等影像检查的广泛开展和检查频度增加ꎮ 此外ꎬ其他危险因素也参与甲状腺癌发病的增加[７４]ꎮ

问题１￣３:ＤＴＣ的治疗原则

ＤＴＣ的治疗方法主要包括手术治疗、术后 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗和ＴＳＨ抑制治疗ꎮ 某些情况下辅以靶向治疗和放射治疗等其他疗法ꎮ 手术治疗最为重要ꎬ直接影响后续治疗和随访ꎬ并与预后密切相关ꎮ 规范化术后治疗

与随访也是降低患者复发率和提高存活率的关键ꎬ是ＤＴＣ诊治中的重要组成部分[７５]ꎮ 因此ꎬＤＴＣ的治疗和随访已发展成由外科联合病理科、影像科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等进行的规范化多学科联合诊疗(ＭＤＴ)ꎬ针对不同的患者或者同一患者的不同治疗阶段实施个体化精准治疗[７６]ꎮ

推荐３８:ＤＴＣ的初始治疗方案以规范化外科治疗为主ꎬ术后治疗、随访应实施多学科、个体化的管理(强推荐ꎬ高质量证据)ꎮ

二、术前临床分期评估

ＤＴＣ术前通过充分评估(病史、体格检查、辅助检查)确立的临床原发灶￣区域淋巴结￣远处转移(ＴＮＭ)分期对判断预后及指导治疗非常重要ꎮ

有无颈部淋巴结转移及其所在分区是决定手术方式的重要依据ꎮ 一般甲状腺癌淋巴结转移的常见位置为颈部Ⅵ区或Ⅲ区、Ⅳ区ꎬ但甲状腺上极的肿瘤也可直接转移至Ⅱ区[７７]ꎮ 术前超声检查甲状腺和颈部淋巴结ꎬ当超声提示可疑淋巴结转移时ꎬ应进一步行ＦＮＡＢ以明确诊断ꎻ当细胞学评估困难时ꎬ可行ＦＮＡＢ￣Ｔｇꎬ但是对于甲状腺未完全切除的患者ꎬＴｇ结果易受干扰[３６] ꎮ

纵隔、锁骨下、咽后和咽旁等区域是超声难以探及评估的部位ꎬＣＴ和ＭＲＩ可以弥补超声的不足ꎮ 有研究表明ꎬ颈部增强ＣＴ联合超声评估区域淋巴结的准确性优于单独超声检查[７８￣７９]ꎮＭＲＩ成像易受呼吸伪影的影响ꎬ灵敏度相对略低ꎬ对于无法行增强ＣＴ检查的患者可选择颈部ＭＲＩ检查[８０]ꎮ１８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ/ ＣＴ在评估ＤＴＣ淋巴结转移方面灵敏度低ꎬ特异度高ꎬ但性价比不高[８１]ꎮ $10\%\sim\!15\%$ 的ＤＴＣ初诊时就呈侵袭性表现ꎬ对这类患者应行颈部增强ＣＴ或ＭＲＩ检查来评估肿瘤病灶与周围结构及器官(如气管、食管、颈动脉鞘)的关系ꎬ同时还建议行胸部ＣＴ评估纵隔及肺部有无肿瘤累犯ꎮ 对于怀疑有消化道和呼吸道侵犯的患者ꎬ内窥镜检查可以明确有无腔内侵犯ꎮ 术前Ｔｇ和ＴｇＡｂ水平与肿瘤分期无关ꎬ作为术前基线参考值可进行测定ꎮ

推荐 ３９ : 颈部淋巴结超声检查及可疑淋巴结的 超声引导下 ＦＮＡＢ 或 ＦＮＡＢ￣Ｔｇ ꎬ 可协助术前判断有 无颈部淋巴结转移及转移的部位 ( 强推荐 ꎬ 中等质量 证据 )ꎮ

推荐４０:对临床上怀疑有淋巴结转移的中高危ＤＴＣꎬ建议术前行增强ＣＴ或ＭＲＩ检查作为超声的辅助手段(强推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

三、手术治疗

手术作为ＤＴＣ初始治疗最为重要ꎮ 通过规范的

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手术完整切除原发灶、周边可能被累及的组织以及规范淋巴结清扫可降低复发和转移风险ꎬ是开展后续治疗的关键ꎬ并为临床分期及风险分层提供依据[８２]ꎮ

问题３￣１:ＤＴＣ的甲状腺手术方式选择

确定ＤＴＣ手术切除范围需要考虑的因素包括以下方面:患者的年龄和性别、是否有甲状腺癌家族史、是否有颈部放疗史(尤其是青少年时期)ꎻ术前的肿瘤大小、是否多灶、肿瘤位于一侧腺叶还是累及双侧腺叶ꎻ术前评估是否有甲状腺包膜外软组织被侵犯的可能(影像学征象或声嘶、吞咽困难等)、是否有临床可疑淋巴结转移ꎻ是否为特殊类型的ＤＴＣ、肿瘤是否合并ＢＲＡＦ、ＲＡＳ突变和(或) ＴＥＲＴ融合等分子改变ꎻ是否合并有其他基础疾病ꎬ以及患者由于职业、性格、意愿等原因作出的倾向性选择等ꎮ 权衡各种术式的利弊和患者意愿ꎬ细化外科处理原则ꎬ不可一概而论ꎮ

甲状腺全切或近全切除术不仅有利于提高生存率ꎬ降低复发风险和尽可能减少残留病灶的可能ꎬ也便于术后 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗和血清Ｔｇ水平监测的实施ꎮ 而单侧腺叶(加峡部) 切除可以减少低危患者的过度治疗以及手术相关并发症的风险[８２]ꎮ 由于缺乏前瞻性随机对照临床研究ꎬ对于ＤＴＣ的手术切除范围仍存在较多争论ꎬ尤其是针对直径 $1\sim4~\mathrm{cm}$ 的肿瘤ꎮ 但目前对于ＤＴＣ手术治疗的最小范围为患侧腺叶(加峡部) 切除已达成广泛共识ꎮ

对于无任何高危因素(如青少年头颈部放疗史、甲状腺癌家族史、多灶、甲状腺外侵犯、临床可疑转移淋巴结、血管侵犯、远处转移等) 的最大径 $<1~\mathrm{~cm}$ 的ＤＴＣꎬ单侧腺叶(加峡部) 切除与甲状腺全切在提高生存和降低复发风险上无明显差异ꎬ已得到广泛的循证医学证据支持[８３￣８５]ꎮ

推荐４１:ＤＴＣ标准的腺体手术方式主要为甲状腺单侧腺叶( 加峡部) 切除、甲状腺全切或近全切除术ꎬ应综合考虑多种因素进行个体化选择(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

推荐４２:对于病灶直径 ${\tt<1\;c m}$ 且无高危因素的ＤＴＣꎬ推荐行单侧腺叶(加峡部)切除(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

对于双侧甲状腺均有可疑病灶、有明显的甲状腺包膜外侵犯、一级亲属有非髓样甲状腺癌史、青少年时头颈部放疗史、临床淋巴结转移(数目 ${\geqslant}5$ 枚或直径 $\geqslant$ $3~\mathrm{cm}$ )、肿瘤无法完整切除等术中即可明确术后需要 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗、高危复发风险组、预后不良的ＰＴＣ亚型的患者均推荐甲状腺全切术ꎬ这样不仅可以显著改善患者生存而且可以降低复发风险[８６￣８７]ꎮ 对于直径 ${>}4~\mathrm{cm}$ 的ＤＴＣꎬ应选择甲状腺全切术[３ꎬ４８]ꎮ 对于直径 ${>}1\ \mathrm{cm}$ 的位

于峡部的病灶ꎬ甲状腺全切是更好的术式ꎬ与单侧腺叶加峡部切除相比可获得更长的无复发生存期[８８￣８９]ꎮ

对于直径 ${<}4~\mathrm{cm}$ 的ＤＴＣ患者ꎬ单侧腺叶(加峡部)切除术被认为安全有效的ꎬ可以替代甲状腺全切术ꎬ两者对１０年总生存、疾病特异性生存和无复发生存的影响无明显差异[９０]ꎮ 目前ꎬ国际上对于直径 ${<}4~\mathrm{cm}$ 、无高危因素的ＤＴＣꎬ推荐趋于保守ꎬ可以仅采用单侧腺叶(加峡部) 切除术ꎮ 但是ꎬ这种手术方式上的保守选择ꎬ使得相当比例的ＤＴＣ患者在初次手术病理结果将其归于高危组后ꎬ又不得不补充残叶切除术[９１]ꎮ 因此ꎬ对癌灶直径 $1\,{\sim}\,4~\mathrm{cm}$ 的ＤＴＣ患者应进行充分的术前评估ꎬ若具有相对的危险因素(如风险分层属于中危、肿瘤局限于甲状腺但有包膜浸润、临床可疑转移淋巴结、年龄 $^{<20}$ 岁或 ${>}50$ 岁、男性、有ＢＲＡＦ或ＲＡＳ突变等分子改变等)或患者有强烈要求切除对侧腺叶以尽量减少再次手术风险的意愿ꎬ在手术并发症可控的情况下考虑行甲状腺全切或近全切除术ꎮ

虽然病灶大小不是一个决定术式的独立因素ꎮ 但仅从病灶直径考虑ꎬ $<2~\mathrm{cm}\,\sqrt{2}\!\sim\!4~\mathrm{cm}$ 之间和 ${\cdot>}4~\mathrm{cm}$ 的肿瘤的预后存在差异ꎮ 对于肿瘤大小为 $1\,{\sim}\,4~\mathrm{cm}$ 且无明确指征需要全切的ＤＴＣꎬ手术方式仍存在争论ꎮＡｄａｍ等[９２]基于美国国家癌症数据库(ＮＣＤＢ) 中６１７７５例ＤＴＣ患者的随访数据ꎬ经过多因素变量调整后分析发现ꎬ对于直径 $1\!\sim\!4~\mathrm{cm}$ 的ＤＴＣꎬ腺叶切除和甲状腺全切术术后的总生存差异无统计学意义ꎬ但 $2\!\sim\!4~\mathrm{cm}$ 亚组分析显示ＨＲ值达１.９３ꎮ 而当肿瘤直径 ${>}2~\mathrm{cm}$ 、转移淋巴结数目 ${>}2$ 枚时ꎬ甲状腺腺叶切除术后的长期复发风险明显增高[９３]ꎮ 此外ꎬ一些多中心研究及ＮＣＤＢ数据库数据分析发现ꎬ甲状腺全切与腺叶切除相比ꎬ主要可以提高直径 $2~\mathrm{cm}$ 及以上的Ｔ２Ｎ０Ｍ０及高危患者的总生存率[９４]ꎮ 因此ꎬ对于肿瘤直径 ${>}2~\mathrm{cm}$ 的ＰＴＣ患者ꎬ选择患侧腺叶切除一定要非常慎重ꎮ

推荐４３:满足以下任何一项者推荐甲状腺全切或近全切除术:肿瘤直径 ${\bf\Phi}_{>4\,\,{\bf c m}}$ ꎬ肿瘤直径 ${>}1\;\mathbf{cm}$ 且位于峡部、阳性切缘、肉眼可见的甲状腺外侵犯、血管浸润、双侧多灶性、临床淋巴结转移(数目 $\geqslant\pmb{5}$ 枚或直径 $\geqslant$ $\mathbf{\lambda_{3}c m}$ )、远处转移、青少年时期头颈部放疗史、明确的非髓样甲状腺癌家族史、其他预后不良的ＰＴＣ亚型、风险分层属于高危、任何其他因素需要术后行 $\mathbf{^{131}I}$ 治疗(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

推荐４４:肿瘤直径在 $\mathbf{1\!\sim\!4\;cm}$ 范围ꎬ应充分评估患者是否具有相对的高危因素并结合患者是否有要求切除对侧腺叶以尽量减少再次手术风险的意愿ꎬ在手术并发症可控的情况下行甲状腺全切或近全切除术(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

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问题３￣２:颈部中央区(Ⅵ区)淋巴结处理

颈部淋巴结转移是ＰＴＣ主要的转移方式ꎬ其中ꎬ中央区淋巴结是ＰＴＣ颈部淋巴结常见的转移区域ꎮ文献报道ꎬ甲状腺乳头状微小癌(ＰＴＭＣ) 中央区淋巴结的转移率为 $24.1\%\!\sim\!64.1\%^{\scriptscriptstyle[95]}$ ꎮ 临床病理学及超声影像学特征的分析有助于临床医师对中央区淋巴结转移情况的判定[９６￣９７]ꎮ

清扫中央区淋巴结所带来的担忧主要是术后并发症ꎬ主要包括甲状旁腺功能低下和喉返神经的损伤ꎬ可以通过加强培训、提高手术技能和经验来减少其发生[９８]ꎮ 再者ꎬ由于甲状腺术后ꎬ不可避免会带来组织粘连、手术瘢痕等问题ꎬ再次手术时ꎬ在完整、彻底地清除病变和降低术后并发症方面的困难将极大增加ꎬ尤其是喉返神经和甲状旁腺的功能性保留ꎬ并且肿瘤复发对患者的生活及心理会造成明显的不良影响[９９￣１００]ꎮ因此ꎬ基于中央区淋巴结转移率高、再次手术难度及风险大ꎬ建议ＤＴＣ术中在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下ꎬ至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫术ꎮ

中央区淋巴结的解剖界限及组成的界定[１０１]:上界为舌骨ꎬ下界为无名动脉平面ꎬ外侧界为颈总动脉ꎬ前界为颈深筋膜浅层ꎬ后界为颈深筋膜深层ꎮ 由喉前、气管前及左右气管食管沟淋巴结组成(图２)ꎮ

推荐４５:ＤＴＣ术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下ꎬ至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫术(强推荐ꎬ高质量证据)ꎮ

问题３￣３:颈部非中央区淋巴结处理

ＤＴＣ患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结(Ⅱ\~ Ⅴ区)和上纵隔ꎮ 罕见情况下还可出现于Ⅰ区ꎮ 手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤复发率和患者死亡率ꎻ按分区整体切除优于仅切除受累淋巴结[２ꎬ７６ꎬ１０２] ꎮ

２０１７年ＡＪＣＣＴＮＭ第八版[２０]发布后ꎬ上纵隔淋巴结目前归属于中央区淋巴结ꎬＤＴＣ非中央区淋巴结的概念更新为颈部Ⅰ\~ Ⅴ区淋巴结ꎮ 由于ＤＴＣ中Ⅰ区淋巴结鲜少出现转移ꎬ常规的ＤＴＣ侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌ꎬ下至锁骨上ꎬ内侧界为颈动脉鞘内侧缘ꎬ外界至斜方肌前缘ꎬ包括Ⅱ\~ Ⅴ区的淋巴结和软组织ꎮ

对术前穿刺病理证实或影像学怀疑或术中冰冻病理证实的颈部非中央区( Ⅵ) 淋巴结转移( Ｎ１ｂ) 的ＤＴＣ患者ꎬ建议行治疗性侧颈区淋巴结清扫术(Ⅱ\~ Ⅴ区) [３ꎬ１０３]ꎮ 综合考虑ＤＴＣ淋巴结转移特性与患者术后颈部功能保护ꎬ平衡肿瘤根治与生活质量ꎬ目前ＤＴＣ侧颈清主要采取锁骨上低领横弧形切口ꎬⅡ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤＢ区的颈侧区淋巴结清扫术ꎮ 对于术前评估Ⅱ、

Ⅴ 区未见明确转移淋巴结的病例 ꎬ 也可以考虑清扫 Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ 区 [２ꎬ７６ꎬ１０２] ꎮ

对于ＤＴＣ患者ꎬ建议行治疗性的颈侧区淋巴结清扫ꎬ不主张进行预防性清扫[２ꎬ７６ꎬ１０２]ꎮ 然而ꎬ研究证明ꎬ肿瘤突破包膜或肿瘤的直径 ${>}1.0~\mathrm{cm}$ 是颈侧区淋巴结转移的重要影响因素[３ꎬ４８]ꎮ 根据Ⅵ区转移淋巴结的情况、ＤＴＣ原发灶的位置(上极且有被膜侵犯者)、大小、病理分型等进行综合评估ꎬ对部分高危临床Ｎ分期(ｃＮ)１ａ患者行择区性颈部淋巴结清扫术ꎮ

推荐４６:对临床颈部非中央区(Ⅵ) 淋巴结转移(Ｎ１ｂ)的ＤＴＣ患者ꎬ行侧颈区淋巴结清扫术( 强推荐ꎬ高质量证据)ꎮ

推荐４７:对部分高危ｃＮ１ａ患者可以考虑行择区性颈淋巴结清扫术(弱推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

问题３￣４:腔镜/ 机器人甲状腺外科手术在甲状腺癌中的应用

随着器械与设备的更新ꎬ尤其是高清腔镜与机器人辅助系统的应用ꎬ腔镜下甲状腺外科手术(ＥＴＳ) 应用日益广泛[１０４]ꎮ 按入路、工作空间维持(是否二氧化碳充气)、视觉化、使用设备ꎬ目前的腔镜甲状腺手术技术可归纳如表４所示ꎮ

表４ 甲状腺外科腔镜手术

| |—作空间|视觉化|使用设备| |---|---|---|---| | I a|||| ||| 传统+/-放大镜 手动 传统+腔镜 || || | 传统+/-放大镜 手动 传统+腔镜 || |小切口|办| 传统+/-放大镜 手动 传统+腔镜 || | I b 君|| 传统+/-放大镜 手动 传统+腔镜 || ||充气/无气腔镜|| 手动/机器人辅助 手动/机器人辅助 | | 合卜|| 空竟| 手动/机器人辅助 手动/机器人辅助 | |目廓后|充气/无气腔镜||手动/机器人辅助| ||||| | 女|||| |前胸壁|| 控竟|手动/机器人辅助| |ABBA/BABA|充气/无气 腔镜||手动/机器人辅助| |经夜窝|充气/无气腔镜||手动/机器人辅助| | |充气/无气腔镜||手动/机器人辅助|

注 :ＡＢＢＡ: 单侧腋窝 ￣ 乳晕入路 ꎻＢＡＢＡ: 双侧腋窝 ￣ 乳晕入路

国内外应用较广泛的包括颈前入路(如小切口腔镜辅助方法即Ｍｉｃｃｏｌｉ术式)、颈外入路(主要包括胸前入路、腋窝入路、腋窝￣乳晕入路和口腔前庭入路等)ꎬ不同方法各有优缺点[１０５￣１１５]ꎮＥＴＳ的主要优点在于:(１)隐蔽或缩小了甲状腺手术切口ꎬ满足了部分患者的美容需求ꎮ(２) 放大了手术视野ꎬ利于甲状旁腺及喉返/ 喉上神经的识别与保护ꎮ(３) 机器人系统的引入进一步提高了手术精细程度、减少了盲区ꎮ 然而ꎬＥＴＳ也存在诸多缺点ꎬ如颈外入路引入了新的潜在并发症ꎬ由于设备局限可能存在盲区ꎬ学习曲线较长等ꎮ

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肿瘤手术的彻底性和安全性是最重要的考虑因素ꎮ 尽管已有部分研究显示ꎬ在成人甚至青少年患者中ꎬ在严格选择病例的前提下ꎬＥＴＳ手术可取得同开放手术同样的效果ꎻ但报道中接受ＥＴＳ的绝大多数是低危ＰＴＣꎬ且随访时间较短ꎻ目前ꎬ仍缺乏随机对照研究和长期随访数据来评价ＥＴＳ与常规手术的等效性ꎬ尚无一种ＥＴＳ可替代传统开放手术[１１３￣１１９]ꎮ 因此ꎬ将ＥＴＳ应用于低危ＰＴＣ患者ꎬ必须严格把握适应证ꎬ在充分评估的基础上ꎬ由经验丰富的外科医师来完成ꎮ 手术治疗原则的顺序:(１)肿瘤切除的彻底性ꎮ(２)神经等功能保护ꎮ(３)美容需求ꎮ 由于机器人手术的花费明显增加ꎬ因此ꎬ机器人甲状腺手术的选择还需综合考量卫生经济学因素ꎮ

推荐 ４８ : 腔镜甲状腺癌手术的治疗原则和手术 范围必须同开放手术一致 ꎻ 应综合考虑肿瘤因素 、 患 者意愿和手术入路特点等选择 ＥＴＳ ( 强推荐 ꎬ 低质量 证据 )ꎮ

四、手术并发症

ＤＴＣ手术常见的并发症包括喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、大出血、乳糜漏等ꎮ

问题４￣１:喉返神经损伤

文献报道ꎬ永久性喉返神经损伤的发生率在甲状腺全切除术中为 $0.9\%\sim3\%^{\lceil120-121\rceil}$ ꎮ 与术中单纯躲避神经相比较ꎬ常规显露喉返神经ꎬ可以降低损伤率[１２０￣１２１]ꎮ 术中神经监测( ＩＯＮＭ) 技术可帮助术中快速寻找、辨认喉返神经ꎬ预警损伤的发生ꎬ从而减少喉返神经损伤[１２２]ꎮ 对二次手术、巨大甲状腺肿物、局部晚期甲状腺癌、术前已有一侧神经麻痹以及术前预判肿瘤可能侵犯喉返神经等情况ꎬ建议尽可能使用ＩＯＮＭꎬ有利于降低神经损伤的发生率[１２３]ꎮ

推荐４９:甲状腺癌术中宜仔细辨认、常规显露喉返神经ꎮ 有条件时ꎬ可使用ＩＯＮＭꎬ特别对再次手术、疑难复杂手术ꎬ有利于减少喉返神经的损伤(强推荐ꎬ高质量证据)ꎮ

问题４￣２:甲状旁腺损伤

甲状腺癌行全甲状腺切除术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下还与是否行中央区淋巴结清扫有关ꎬ其发生率分别为 $27.7\%\sim51.9\%$ ( 暂时性) 和 $6.3\%\sim$ $16.2\%$ (永久性) [１２４]ꎮ 甲状旁腺损伤主要包括挫伤、血供障碍及意外切除ꎮ 由于甲状旁腺位置变异较大ꎬ术中精细解剖、肉眼识别甲状旁腺是甲状旁腺保护最重要的步骤[１２５]ꎮ

提倡精细解剖甲状腺固有被膜ꎬ尽量避免结扎甲状腺上、下动脉的主干、保留营养甲状旁腺的终末血管分支ꎻ若发现甲状旁腺血运障碍或无法原位保留ꎬ经术

中冰冻病理确认后及时将甲状旁腺自体移植到带状肌或胸锁乳突肌中[３]ꎮ 除快速冰冻病理外ꎬ纳米碳负显影、甲状旁腺素(ＰＴＨ)免疫胶体金试纸以及荧光正显影对识别甲状旁腺也有一定的帮助ꎮ

推荐５０:提倡甲状腺手术中尽可能原位保留每个甲状旁腺及其血供ꎬ需要时宜及时自体移植未能原位保留的甲状旁腺(强推荐ꎬ高质量证据)ꎮ

推荐５１:除快速冰冻病理外ꎬ纳米碳负显影、ＰＴＨ免疫胶体金试纸、荧光正显影对鉴别甲状旁腺有一定的辅助作用(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

问题４￣３:术后大出血

甲状腺血运丰富ꎬ术中需仔细严密止血ꎬ合理使用能量器械如电刀、双极、超声刀等ꎬ必要时采用结扎、缝合或夹子可靠止血ꎮ 术前宜短期停用抗血小板药物ꎬ控制高血压等ꎮ 甲状腺术后出血的发生率为 $1\%\sim$ $2\%$ ꎬ多见于术后 $24\textrm{h}$ 以内ꎮ 主要表现为血性引流量增多ꎬ颈部肿胀ꎬ甚至出现呼吸困难ꎮ 当引流量 $>\!100$ ｍＬ/ ｈ、考虑存在活动性出血时ꎬ建议急诊手术探查ꎬ清创止血ꎮ 如果患者已并发急性呼吸困难ꎬ应迅速果断拆开颈部切口ꎬ清理血肿ꎬ解除气道压迫ꎬ重新止血ꎮ有时尚需紧急气管插管或切开ꎮ 术后并发咽食管瘘或严重感染可导致延迟性大出血ꎬ须认真防治瘘及其感染ꎮ

推荐５２:甲状腺术中宜仔细严密止血ꎬ尽量避免术后大出血ꎬ一旦观察发现ꎬ应打开颈部伤口ꎬ清创止血ꎬ解除气道压迫ꎬ必要时气管插管或切开(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

问题４￣４:乳糜漏和淋巴漏

甲状腺手术后乳糜漏发生率约为 $1\%\sim3\%^{\lceil126\rceil}$ ꎮ常由于颈部淋巴结清扫时胸导管或淋巴导管损伤所致ꎮ 避免此并发症以术中预防为主ꎬ若术中发现淋巴漏或离断的淋巴管时需及时结扎、缝扎或钛夹等夹闭ꎬ术毕关闭切口前应再次仔细检查术野ꎮ 术后乳糜漏 $24\mathrm{~h~}$ 内引流量不多者(少于 $500\!\sim\!1~000~\mathrm{mL/d}\,\rangle$ ) 可禁食或无脂饮食ꎬ给予负压引流、局部加压包扎等措施ꎬ多可治愈ꎮ 若引流量多或保守治疗无效ꎬ多需再次手术探查缝扎淋巴管瘘口ꎻ顽固严重的乳糜漏或并发乳糜胸可通过胸腔镜结扎胸导管[１２７]ꎮ

五、切除标本组织病理评估和预后

ＤＴＣ包括４个类型ꎬ其中ＰＴＣ约占 $65\%$ ～９３％、ＦＴＣ约占 $6\%$ ～１０％、ＯＣＡ约占 $5\%$ 以及ＤＨＧＴＣ占不足 $1\%$ ꎮ 不同亚型的甲状腺癌具有不同程度的侵袭性ꎬ精确的分类为后续治疗方案的制定以及预后评估等提供重要参考依据ꎮ

问题５￣１:ＰＴＣ及其变异亚型

ＰＴＣ是指显示甲状腺滤泡上皮细胞分化证据且具有一组核特征的恶性上皮性肿瘤ꎬ通常为浸润性ꎬ诊断ＰＴＣ需具备乳头、浸润或ＰＴＣ细胞核特点ꎮＰＴＣ主要核特征如下ꎮ(１) 大小和形状:核增大、重叠/ 拥挤、核拉长ꎮ(２) 核膜不规则:轮廓不规则、核沟、假包涵体ꎮ(３) 染色质特征:染色质边聚、核透明、毛玻璃样核ꎮ 根据形态学特点ꎬＰＴＣ可分为多个亚型ꎬ不同亚型可能有不同的分子改变和生物学行为ꎬ其中高细胞型、鞋钉型和柱状细胞型为侵袭性ＰＴＣꎬ具有中等的复发风险ꎬ弥漫硬化型和实性型也可具有侵袭性临床病程(表５) [６７]ꎮ

预后:多数ＰＴＣ呈惰性经过且预后良好ꎮ 与ＰＴＣ相关的独立危险因素包括年龄、肿瘤大小、分期、甲状腺外侵犯以及远处转移ꎮ 非独立的不良预后因素包括男性、淋巴结转移、手术切除不全和组织学亚型ꎮ 不良分子预后因素包括ＴＥＲＴ启动子突变、ＰＩＫ３ＣＡ及ＴＰ５３突变ꎬＢＲＡＦＶ６００Ｅ突变是否为独立的预后因素尚存在争议[６７]ꎮ

问题５￣２:滤泡癌

ＦＴＣ定义为甲状腺滤泡上皮细胞起源、缺乏ＰＴＣ细胞核特征的恶性肿瘤ꎮＦＴＣ和甲状腺ＦＡ鉴别诊断的组织学特征为包膜和(或) 血管浸润ꎬ因此ꎬ充分的包膜取材对ＦＴＣ的准确诊断意义较大ꎮＦＴＣ分为三种:(１)微小浸润型(仅包膜侵犯)ꎮ(２) 包裹性血管浸润型ꎮ(３)广泛侵袭型ꎮＦＴＣ常出现以下的基因突变:ＲＡＳ( $50\%$ )、ＰＰＡＲＧ融合( $30\%$ )、ＰＩＫ３ＣＡ( $10\%$ )、ＰＴＥＮ( $10\%$ )、ＴＥＲＴ启动子突变 $(20\%$ ) [１２８]ꎮ

预后 :ＦＴＣ 对 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗有效 ꎬ 仅有包膜侵犯而无

血管侵犯的ＦＴＣ预后良好ꎬ有血管侵犯的肿瘤即使只有１\~ ２条血管侵犯也可导致血行转移ꎬ ${<}4$ 个血管浸润的ＦＴＣ预后要好于广泛侵袭型ꎬＴＥＲＴ基因突变者预后差ꎮ

问题５￣３:ＯＣＡ

ＯＣＡ是指嗜酸细胞性滤泡来源的肿瘤( $>\!75\%$ 区域为嗜酸性肿瘤细胞)ꎬ无ＰＴＣ核特征(如果有则归为嗜酸细胞亚型ＰＴＣ) 及高级别特征(肿瘤性坏死及核分裂象 $\geqslant3$ 个 $\angle2\ \mathrm{mm}^{2}$ ꎬ如果有则归为嗜酸细胞性低分化癌) [６７]ꎮＯＣＡ包膜和脉管浸润的判定标准与ＦＴＣ一致ꎬ分为微小浸润型(仅有包膜侵犯的)、包裹性血管浸润型、广泛浸润型ꎮ 但与ＦＴＣ不同的是ꎬ除血道转移外ꎬＯＣＡ可转移至颈部淋巴结ꎮＯＣＡ具有广泛的染色体缺失ꎬ染色体改变与浸润的范围有关:大部分微小浸润型或包裹性血管浸润型为二倍体ꎬ而广泛浸润型一般为多倍体ꎬ且几乎总是表现为７号染色体扩增ꎻ约 $60\%$ ＯＣＡ出现线粒体ＤＮＡ(ｍｔＤＮＡ) 突变ꎻ除此之外ꎬ部分ＯＣＡ发现有ＲＡＳ突变(但比ＦＴＣ中的概率低)、ＥＩＦ１ＡＸ、ＴＥＲＴ、ＴＰ５３、ＮＦ１、ＣＤＫＮ１Ａ突变等[１２９]ꎮ

预后:ＯＣＡ更具侵袭性ꎬ转移率更高ꎬ对１３１Ｉ治疗通常无效ꎬ临床治疗方案较ＰＴＣ和ＦＴＣ局限ꎮ 其预后指标有年龄、肿瘤大小、血管浸润、腺外侵犯、有无远处转移ꎮ 确诊时有无远处转移是最重要的预后指标ꎬＯＣＡ的５年总生存率为 $85\%$ ꎬ但确诊时具有远处转移者这一比例仅为 $24\%$ ꎮ

问题５￣４:ＤＨＧＴＣ

ＤＨＧＴＣ为浸润性、高级别的滤泡细胞来源的癌ꎬ但仍具有滤泡细胞来源高分化癌的独特结构和( 或)

表５ＰＴＣ的组织学亚型

|PTC 亚型|诊断要点|分子收变|侵袭性/预后| |---|---|---|---| |subtype ）|H已性|突变;RET 易位、NTRK 及 ALK 融合|| |包裹型( encapsulated subtype )|||| |弥漫硬化型( diffuse sclerosing subtype)|累,大量砂砾体,鳞状化生,桥本甲状腺炎背景| BRAF V600E 突变 腺体内弥漫性生长,显著纤维化,广泛淋巴管受 RET重排常见,BRAFV60E 突变(20%)，可具有侵袭性,预 |后与经典型相似| |高细胞型( tall cell subtype)|>30%肿瘤细胞的高度至少3倍于宽度||| |柱状细胞型( columnar cell subtype )| 复层柱状上皮,核下空泡,缺乏 PTC 核特征,l3病例呈现 BRAFV600E 突变,TERT、TP53 高,预后取决于包 CDX-2 常阳性 | BRAFV60OE 突变(90%)、部分病例 TERT、高,预后较差 TPS3 基因突变 || ||||| |鞋钉型( hobnail subtype)|胞具有鞋钉样特点||| ||||无明确信息获得| | fibromatosis/ fascitis-like stroma subtype )( 实性亚型( solid subtype) | β-catenin 细胞核阳性 核分裂象 |||

注 :ＰＴＣ: 甲状腺乳头状癌 ꎻＣＤＸ￣２: 尾型同源盒转录因子 ２ꎻＣＫ: 细胞角蛋白 ꎻＴＴＦ￣１: 甲状腺转录因子 １

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细胞学特征[如ＰＴＣ的细胞核特征和(或) 结构特点、ＦＴＣ的滤泡状生长]ꎮ 其特征性组织学表现为坏死和(或)显著核分裂活性( ${>}5$ 个 $\diagup2\;\mathrm{mm}^{2}$ )ꎬ常见血管侵犯、淋巴管侵犯、神经周围侵犯、甲状腺外侵犯ꎮＤＨＧＴＣ大部分为ＢＲＡＦＶ６００Ｅ突变驱动ꎬ部分为ＲＡＳ的驱动突变或ＲＥＴ、ＮＴＲＫ３等较为少见的基因融合ꎮ 此外ꎬ常伴有侵袭性继发突变ꎬ如ＴＥＲＴ启动子、ＰＩＫ３ＣＡ及ＴＰ５３突变ꎮ

预后:ＤＨＧＴＣ的１０年疾病特异性生存率为 $56\%$ ꎬ约 $50\%$ 的ＤＨＧＴＣ不会摄取ＲＡＩꎮ 因此ꎬ对于这类患者可能需要新型治疗方案ꎬ尤其是针对某些分子异常进行的系统性治疗ꎮ

问题５￣５:病理报告内容

１. 大体检查:标本类型ꎬ肿瘤部位、大小ꎬ大体形态ꎬ肿瘤与毗邻组织结构的关系ꎬ淋巴结检出数目、大小和分组ꎮ

２. 光镜检查:组织学类型及亚型ꎬ肿瘤大小和侵及范围、腺内播散ꎬ切缘状态ꎬ淋巴管、血管侵犯(ＦＴＣ及ＯＣＡ需评估血管内癌栓数量)、神经侵犯ꎬ淋巴结转移数和总数、转移最大病灶大小、转移淋巴结被膜外是否有侵犯[１３０]ꎮ

３. 分子病理: ＢＲＡＦ、ＲＡＳ、ＴＥＲＴ等基因突变及ＲＥＴ基因融合情况ꎮ

４. ｐＴＮＭ 分期 ꎮ

推荐５３:ＰＴＣ占ＤＴＣ的绝大多数ꎬ多呈惰性经过、预后良好ꎮ ＰＴＣ中高细胞型、鞋钉型、柱状细胞型为高侵袭性亚型ꎬ预后相对较差ꎻ弥漫硬化型和实性型也可具有侵袭性临床病程(强推荐ꎬ高质量证据)ꎮ

六、术后分期和初始复发风险分层

ＤＴＣ的术后分期和复发风险分层有助于:(１) 预测患者的预后ꎮ(２) 指导个体化的术后治疗方案ꎬ包括 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗和ＴＳＨ抑制治疗等ꎬ以减少复发率和死亡率ꎮ(３)指导个体化的随访方案ꎮ(４) 交流患者医疗信息ꎮ 目前ꎬ最常使用的肿瘤术后分期系统是ＡＪＣＣ与国际抗癌联盟(ＵＩＣＣ) 联合制定的ＴＮＭ分期ꎬ这是基于病理学参数(ｐＴＮＭ) 和年龄的分期体系ꎬ主要用于癌症相关死亡风险的评估ꎮ２０１８年１月１日ꎬ第八版ＡＪＣＣ甲状腺癌ＴＮＭ分期系统正式开始执行[２０](表６、７)ꎮ

但是ꎬ对于ＤＴＣ这类相对缓慢进展、患者存活期长的恶性肿瘤ꎬ仅考虑死亡风险存在欠缺ꎬ更应对患者进行复发风险的分层ꎮ２００９年ꎬＡＴＡ根据手术获得的临床病理特征ꎬ提出了初始复发风险分层ꎬ对指导术后的临床决策起到了重要作用[１３１]ꎮ 随着对ＤＴＣ疾病特点的认识不断加深ꎬ２０１５年ＡＴＡ对初始复发风险的划分进行了更新和调整(表８) [３]ꎮ 本指南基于２０１５年ＡＴＡ初始复发风险分层进行简化ꎬ将ＤＴＣ划分为复发风险低危、中危和高危三层ꎬ其对应的预估复发风

表６ 第八版ＡＪＣＣ甲状腺癌的ＴＮＭ定义[２０]

|原发病灶(T)|| |---|---| |. _x|原发肿瘤灶无法评估| ||无原发肿瘤灶证据| |_ . .|肿瘤最大直径≤2cm且局限于甲状腺内| | 11 a|肿瘤最大直径≤1cm且局限于甲状腺内| | 11b|肿瘤最大直径>1cm 但≤2 cm且局限于甲状腺内| | ._|肿瘤最大直径>2cm 但≤4cm且局限于甲状腺内| | 、З|肿瘤最大直径>4cm且局限于甲状腺内或任意大小肿瘤出现肉眼可见的甲状腺外侵犯且只侵犯带状肌群| | 13a|肿瘤最大直径>4cm且局限于甲状腺内| | 13b| 任意大小肿瘤,伴有肉眼可见的甲状腺外侵犯且只侵犯带状肌群(胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌或肩胛舌骨肌) 肉眼可见的腺体外侵犯且范围超出带状肌群 | ||| | T4a|任何大小的肿瘤,伴有肉眼可见甲状腺外侵犯累及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经| | 14b|任何大小的肿瘤,伴肉眼可见甲状腺外侵犯累及椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管| |区域淋巴结(N)|| | Tx|区域淋巴结无法评估| | T)|无区域淋巴结转移| | 1Oa rOH |细胞学或组织学病理证实─个或多个淋巴结均为良性| || 无区域淋巴结转移的放射学或临床证据 区域淋巴结转移 | |T 1|V和V区淋巴结转移(气管前、气管旁、喉前/Delphian 淋巴结、上纵隔淋巴结),可为单侧或双侧病变| | T1 a T1 b || ||单侧、双侧或者对侧的侧颈部淋巴结转移(Ｉ﹑Ⅱ﹑Ⅲ﹑Ⅳ或V区)或咽后淋巴结| | 正工O |无远处转移| |T 1|伴有远处转移|

注:ＡＪＣＣ:美国癌症联合委员会ꎻＴＮＭ:原发灶￣区域淋巴结￣远处转移

表７ 第八版ＡＪＣＣＤＴＣ的预后分期[２０]

| 5其| 原发病灶 _“ …>_ | 区域淋巴结 （ N > | 远处转移 （ N1) | |---|---|---|---| |年龄||||

注:ＡＪＣＣ:美国癌症联合委员会ꎻＤＴＣ:分化型甲状腺癌

险分别为 ${\tt<}5\%$ $\sqrt[5\%]{\sim20\%}$ 和 $|\!>\!20\%$ ꎮ

推荐５４:对所有ＤＴＣ患者均应进行术后ＡＪＣＣＴＮＭ分期和初始复发风险(低、中、高危) 分层ꎬ以助于预测患者预后、指导个体化的术后管理方案和交流患者的医疗信息(强推荐ꎬ高质量证据)ꎮ

七、ＤＴＣ手术后的 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗

$^{131}\mathrm{I}$ 治疗是ＤＴＣ术后综合治疗的主要措施之一ꎮ根据治疗目的可分为３个层次:(１) 采用１３１Ｉ清除手术后残留的甲状腺组织ꎬ称为清甲治疗( ｒｅｍｎａｎｔ

ａｂｌａｔｉｏｎ)ꎮ(２) 采用１３１Ｉ清除手术后影像学无法证实的可能存在的转移或残留病灶ꎬ称为辅助治疗(ａｄｊｕｖａｎｔｔｈｅｒａｐｙ)ꎮ(３) 采用１３１Ｉ治疗手术后已证实的ꎬ无法手术切除的局部或远处ＤＴＣ转移灶ꎬ称为清灶治疗(ｔｈｅｒａｐｙｏｆｋｎｏｗｎｄｉｓｅａｓｅ)ꎮ 以上三种治疗方案不是递进关系ꎬ而是根据ＴＮＭ分期和初始复发风险(低、中、高危) 分层、术中所见、术后血清学及影像学的结果ꎬ综合评估确定出不同的治疗目的ꎮ 根据患者评估结果和治疗目的选择不同层次的治疗ꎬ避免治疗过度或治疗不足ꎮ

问题７￣１: $\mathbf{\mathbf{\mathbf{^{131}}}}\mathbf{I}$ 治疗前准备

１. 低碘饮食:为尽量减少患者体内稳定性碘对１３１Ｉ的竞争抑制作用ꎬ提高残留甲状腺组织和转移灶对 $^{131}\mathrm{I}$ 的摄取量ꎬ服 $^{131}\mathrm{I}$ 前２\~ ４周嘱患者低碘饮食( 碘摄入量 ${<}50~\upmu\mathrm{g}/\mathrm{d}{\rangle}$ )ꎮ 禁食海带、紫菜及海鲜等高碘食物ꎬ暂停服用胺碘酮等含碘类药物ꎮ

２. 含碘造影剂间隔:ＤＴＣ患者甲状腺术前如已行含碘造影剂增强ＣＴ检查ꎬ１个月后体内碘含量将返回到基线水平[１３２]ꎮ 因此ꎬ增强ＣＴ检查后间隔１个月以上即可考虑行 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗ꎬ必要时可参考尿碘检测结果ꎮ

表

[３]

| 复发风 险分层 || |---|---| ||| | 11C|需满足以下所有要点:| ||| || 原发灶为非侵袭性的病理亚型(侵袭性病理亚型包括高细胞型、鞋钉型、柱状细胞型、高级别DTC 等)°; 如果给予RAI治疗,治疗后显像无甲状腺床以外的碘摄取灶; 未发生血管侵犯; | |FTC、OCA|| ||腺内型FTC 或者分化良好的仅侵及包膜的FTC、OCA;| || 无或仅有少量(不多于4处)血管侵犯; 原发灶为非高级别FTC`OCA“ | ||| |所有 DTC|存在下述任─情况.| || 原发灶发生向甲状腺外的微小侵犯(腺外侵犯局限于胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织); 首次RAI治疗后显像提示颈部摄碘灶; 原发灶属于侵袭性病理亚型; 发生血管侵犯的PTC; c1 ; | ||| ||pN1,其中任何─个淋巴结转移灶的最大直径在２ mm~3cm 范围或淋巴结转移灶的直径虽均|

注

分化型甲状腺癌

甲状腺乳头状癌

放射性碘

临床

:ＤＴＣ: Ｔｇ: 甲状腺球蛋白 ꎻ

分期

病理

分期

ꎻＲＡＩ: ꎻ : Ｎ ꎻ :为不具有间变性特征、至少满足两个特征之一(有丝分裂计数

甲状腺滤泡癌 ａ : 高级别

ꎻＦＴＣ:、肿瘤坏死)的

ＤＴＣ

嗜酸细胞癌 ꎻ [６７]

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ＰＴＣ、ＦＴＣ

和

ＯＣＡ

推荐 ５５ : $\mathbf{^{131}I}$ 治疗前患者低碘饮食 ２\~ ４ 周 ꎻ 甲状腺 全切术前行增强 ＣＴ 检查者 ꎬ 应间隔至少 １ 个月 ꎬ 再 行 １３１ Ｉ 治疗 ( 弱推荐 ꎬ 低质量证据 )ꎮ

３. 停服甲状腺激素:残留甲状腺和ＤＴＣ细胞表达钠碘协同转运蛋白(ＮＩＳ)ꎬ接受ＴＳＨ的调控ꎮ 为了增强残留甲状腺组织和ＤＴＣ转移灶对１３１Ｉ的摄取量ꎬＤＴＣ患者应停服 $\mathrm{LT}_{4}\;2\!\sim\!4$ 周ꎬ以使 $\mathrm{TSH}{>}30\ \mathrm{mIU}/\mathrm{L}$ ꎬ再行 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗ꎮ

推荐 ５６ : $\mathbf{^{131}I}$ 治疗前应停服 $\mathbf{LT}_{4}\,\mathbf{2\!\sim\!4}$ 周 ꎬ 使 ＴＳＨ> ３０ｍＩＵ/ Ｌ ( 强推荐 ꎬ 中等质量证据 )ꎮ

４. 化验和检查:检测甲状腺功能和抗体( ＴＳＨ、ＦＴ、ＦＴ、Ｔｇ及ＴｇＡｂ)、血常规、尿常规、肝肾功能及电３ ４解质ꎻ完成心电图、颈部超声及胸部ＣＴ检查ꎮ 育龄期女性患者ꎬ应行血清人绒毛膜促性腺激素测定ꎬ排除妊娠可能ꎮ 哺乳期患者ꎬ如决定行 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗ꎬ应中断哺乳ꎮ

５. 重组人促甲状腺激素(ｒｈＴＳＨ) 刺激:停服 $\mathrm{LT_{4}}$ ２\~４周ꎬＤＴＣ患者将处于甲减状态ꎬ这会一定程度地影响患者的生活质量ꎮ 对于体质较为虚弱或合并其他疾病者(如心功能不全)ꎬ更为显著ꎮ 部分老年或体内肿瘤负荷量较大的ＤＴＣ患者ꎬ即使停服 $\mathrm{LT}_{4}\ 2\sim4$ 周ꎬＴＳＨ仍难以升至 $30\ \mathrm{mU/L}$ ꎬ从而影响了Ｔｇ测定、诊断剂量 $^{131}\mathrm{I}$ 全身显像(ＤｘＷＢＳ) 探测ＤＴＣ病灶的敏感性及 $^{131}\mathrm{I}$ 的治疗疗效[１３３]ꎮ 使用ｒｈＴＳＨ无须停用 $\mathrm{LT}_{4}$ 又可使ＴＳＨ短期内迅速升高ꎬ避免甲减对ＤＴＣ患者生活质量的影响ꎮ 较充足的循证医学证据表明ꎬ对于低危、中危ＤＴＣ患者ꎬ与停服 $\mathrm{LT}_{4}$ 相比ꎬｒｈＴＳＨ辅助 $^{131}\mathrm{I}$ 清甲治疗ꎬ清甲成功率差异无统计学意义[１３４￣１３５]ꎮ 两项前瞻随机对照研究对比了停服 $\mathrm{LT_{4}}$ 与ｒｈＴＳＨ辅助 $^{131}\mathrm{\,I}$ 清甲治疗ꎬ对低危、中危ＤＴＣ患者疾病复发率的影响ꎬ发现在平均５.４\~６.５年的随访期内ꎬ２组ＤＴＣ患者的疾病复发率差异无统计学意义[１３６￣１３７]ꎮ

ｒｈＴＳＨ刺激介导 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗ＤＴＣ转移灶ꎬ目前在欧美并未获得批准ꎬ仅作为“同情性”使用用于因停服甲状腺激素后不能耐受甲减、因垂体疾病导致血清ＴＳＨ无法升高或因停服甲状腺激素导致 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗延迟可能产生不利影响的特定患者ꎮ 采用ｒｈＴＳＨ辅助 $^{131}\mathrm{I}$ 清灶治疗时ꎬ应给予与停服甲状腺激素１３１Ｉ治疗相同或更高的放射性活度[１３８]ꎮ

推荐５７:对于低、中危ＤＴＣ患者ꎬ可使用ｒｈＴＳＨ辅助 $\mathbf{^{131}I}$ 治疗(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

推荐５８: 停服 $\mathbf{LT}_{4}$ ２\~ ４周ꎬＴＳＨ仍未升至３０ｍＩＵ/ Ｌ以上者ꎻ或合并严重的基础性疾病ꎬ停服 $\mathbf{LT}_{4}$ 可能加重基础疾病者ꎬ可使用ｒｈＴＳＨ辅助１３１Ｉ治疗(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

问题 ７￣２ : 清甲治疗

１. 清甲治疗的意义:清甲治疗利于ＤＴＣ术后的再分期ꎮ 借助治疗剂量 $^{131}\mathrm{I}$ 的使用ꎬ治疗后 $^{131}\mathrm{I}$ 全身显像(ＲｘＷＢＳ)探测术后颈部残留淋巴结转移灶及远处转移灶ꎬ敏感性高、准确性好ꎮ $\mathrm{RxWBS}$ 可进一步明确ＤＴＣ患者术后的疾病分期及初始复发风险分层ꎬ指导后续治疗及制定随访方案[１３９]ꎮ 清甲治疗利于监测疾病的复发和转移ꎮ 血清Ｔｇ测定和ＤｘＷＢＳ是监测ＤＴＣ术后复发和转移的主要手段ꎮ 残留甲状腺本身具有分泌Ｔｇ、摄取１３１Ｉ的能力ꎬ因此ꎬ彻底清除术后残留甲状腺组织ꎬ有助于增加血清Ｔｇ测定和ＤｘＷＢＳ诊断ＤＴＣ复发和转移的敏感性和准确性ꎮ

２. 清甲治疗的适应证 :(１) 复发风险为中危的患 者 ꎮ(２) 便于长期随访及肿瘤复发监测 ꎬ 且本人有意 愿的低危 ＤＴＣ 患者 ꎮ(３) 经评估 ＤｘＷＢＳ 仅甲状腺床 有 $^{131}\mathrm{I}$ 浓聚且 ＴｇＡｂ 阴性和刺激性甲状腺球蛋白 $(\,\mathrm{sTg})\!<\!1.0\ \mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ 复发风险为高危的患者 ꎮ

尽管大部分低危ＤＴＣ患者并不能通过 $^{131}\mathrm{I}$ 清甲治疗降低肿瘤复发及死亡风险ꎬ但为便于随访监测病情及发现隐匿的转移灶ꎬ及时进行临床再分期ꎬ指导后续的治疗决策ꎬ也可行 $^{131}\mathrm{I}$ 清甲治疗ꎮ

如患者经评估后符合如下所有条件:(１) 没有甲状腺癌家族史ꎮ(２) 既往无头颈部照射史ꎮ(３) 肿瘤分期Ｔ１ａＮ０Ｍ０ꎮ(４) ＴｇＡｂ阴性、 $\mathrm{sTg}\!<\!1.0\ \mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ ꎮ 这类患者复发风险极低ꎬ无须行 $^{131}\mathrm{\,I}$ 清甲治疗ꎬ可以积极随访监测[３ꎬ１４０]ꎮ

推荐５９:复发风险分层为中、高危的ＤＴＣ患者建议行 $\mathbf{\mathbf{\mathbf{^{131}}}}\mathbf{I}$ 清甲治疗(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

推荐 ６０ : 为进一步提高血清 Ｔｇ 测定和 ＤｘＷＢＳ 监测疾病复发和转移的敏感性 ꎬ 结合患者自己意愿 ꎬ 复 发风险分层为低危的 ＤＴＣ 患者也可推荐行清甲治疗 ( 弱推荐 ꎬ 低质量证据 )ꎮ

３. $^{131}\mathrm{I}$ 治疗的禁忌证:妊娠期和哺乳期妇女ꎻ计划６个月内妊娠者ꎻ手术切口未完全愈合者ꎮ

４. 清甲治疗的 $^{131}\mathrm{I}$ 剂量:大量循证医学证据表明ꎬ对于低危ＤＴＣ患者ꎬ使用低剂量 $^{131}\mathrm{I}\,(\,1.11\,{\sim}\,1.85\mathrm{\GBq}$ ꎬ即 $30\!\sim\!50~\mathrm{mCi}$ )或高剂量 $^{131}\mathrm{\,I(\,}3.7\mathrm{\GBq}$ ꎬ即 $100~\mathrm{mCi}$ ) 清甲ꎬ清甲成功率及疾病长期复发率差异均无统计学意义[１３４￣１３７ꎬ１４１￣１４３]ꎮ 对于中危ＤＴＣ患者ꎬ多项前瞻随机对照研究及系统评价表明ꎬ 低剂量或高剂量 $^{131}\mathrm{\,I}$ 清甲ꎬ清甲成功率及疾病长期复发率差异亦无统计学意义[１３４￣１３７ꎬ１４１￣１４３]ꎮ 值得注意的是ꎬ中危ＤＴＣ患者间的疾病异质性较大ꎬ从颈部转移淋巴结数目来看ꎬ差异尤为显著ꎮ 现有的关于１３１Ｉ清甲剂量与疗效的研究ꎬ纳入的中危ＤＴＣ患者ꎬ其颈部淋巴结转移的数目较少ꎬ属于中危患者中疾病复发风险相对较低者[１３４￣１３７ꎬ１４１￣１４３] ꎮ

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因此ꎬ中危ＤＴＣ患者术后清甲治疗时ꎬ应综合患者疾病特征(如颈部转移淋巴结数目)、术后血清 $\mathrm{Tg}$ 水平等ꎬ遵循个体化原则ꎬ确定 $^{131}\mathrm{I}$ 的剂量ꎮ

推荐 ６１ : $^{131}\mathbf{I}$ 清甲治疗的剂量为 １.１１\~ ３.７ＧＢｑ $\mathbf{\{\,30\!\sim\!100\ m C i}}$ ꎻ 强推荐 ꎬ 高质量证据 )ꎮ

５. 再次清甲治疗:首次清甲后ꎬ如 $\mathrm{D}_{\mathrm{X}}\mathrm{W}\mathrm{BS}$ 提示甲状腺床区仍有功能性甲状腺组织ꎬ并影响 $\mathrm{Tg\,\Delta T g A b}$ 的监测及疗效的评估ꎬ可考虑再次行 $^{131}\mathrm{\,I}$ 清甲治疗ꎮ 再次清甲时ꎬ $^{131}\mathrm{I}$ 剂量确定原则同首次清甲ꎮ

清甲后的 $\mathrm{_{RXWBS}}$ 显示甲状腺床区以外无异常 $^{131}\mathrm{I}$ 摄取灶ꎬ随访中血清 $\mathrm{sTg}\!<\!1.0\ \mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ ꎬ此时即使ＤｘＷＢＳ提示甲状腺床区仍有功能性甲状腺组织ꎬ无须再行１３１Ｉ清甲治疗ꎮ

问题７￣３:辅助治疗

问题７￣５:１３１Ｉ全身显像(ＷＢＳ)

１. 辅助治疗的意义: $^{131}\mathrm{\,I}$ 辅助治疗通过清除术后可疑残存的隐匿于甲状腺组织或侵犯到甲状腺外的微小癌灶从而达到改善疾病特异性生存及无进展生存期、降低肿瘤复发率的目的ꎮ 其针对的是可疑存在的微小癌灶ꎬ而不是已被影像学证实的结构性病变或远处转移[３]ꎮ

２. 辅助治疗的适应证:术后影像学检查无明确肿瘤残留或转移ꎬ但是基于患者手术病理特征、血清学指标 $(\,\mathrm{Tg}\,,\mathrm{Tg}\mathrm{Pb}\,)$ )或 $\mathrm{D}_{\mathrm{X}}\mathrm{W}\mathrm{BS}$ 而高度怀疑局部复发或残存病灶的患者适合行 $^{131}\mathrm{\,I}$ 辅助治疗ꎬ包括疾病复发风险中危、高危且 $\mathrm{sTg}\!>\!1.0\;\mathrm{ng}\!/\mathrm{mL}$ 的患者ꎬ也适用于高血清 $\mathrm{Tg}$ 水平或 $\mathrm{TgAB}$ 持续升高的患者[３ꎬ１０３ꎬ１４４￣１４６]ꎮ

３. 辅助治疗的实施:辅助治疗实施与否需权衡疾病复发风险、疾病特异性死亡风险及治疗可能产生的获益ꎮ 同时ꎬ识别这类患者具有一定的挑战性ꎮ 因此ꎬ在辅助治疗实施前的综合评估十分关键ꎮ 除了ｓＴｇ、ＴｇＡｂ、颈部淋巴结超声外ꎬ根据情况选择肺部ＣＴ、超声引导下穿刺和(或)洗脱液 $\mathrm{Tg}$ 检测、颈部ＭＲＩ、全身骨扫描、 $.\mathrm{DxWBS}$ ꎬ必要时通过多学科讨论决定[１６]ꎮ

由于ＤＴＣ细胞的摄碘能力一般低于正常甲状腺组织ꎮ 因此ꎬ辅助治疗的剂量需高于清甲治疗的剂量ꎬ推荐的 $^{131}\mathrm{I}$ 剂量为３.７\~５.５５ＧＢｑ(１００\~１５０ｍＣｉ)ꎬ具体取决于存在的危险因素(年龄、侵袭性病理类型、血管侵犯、转移淋巴结的数目和大小、结外侵犯等)ꎮ

推荐 ６２ : ＤＴＣ 术后复发风险高危且 $\mathbf{sTg}\!>\!\mathbf{1.0}$ $\mathbf{n}\mathbf{g}V\mathbf{m}\mathbf{L}$ 、 $\mathbf{^{131}I}$ 治疗前未见远处转移及区域残存转移灶 的患者应常规行 $\mathbf{^{131}I}$ 辅助治疗 ( 强推荐 ꎬ 中等质量证 据 )ꎮ

推荐 ６３ : ＤＴＣ 术后复发风险中危且 $\mathbf{sTg}>\mathbf{1.0}$ $\mathbf{n}\mathbf{g}V\mathbf{m}\mathbf{L}$ 的患者可选择性行 １３１ Ｉ 辅助治疗 ( 弱推荐 ꎬ 低质 量证据 )ꎮ

问题 ７￣４ : 清灶治疗

１. 清灶治疗的意义:清灶治疗是治疗手术后已知存在的不宜手术切除的局部或远处ＤＴＣ转移灶ꎮ１３１Ｉ清灶治疗对于摄碘病灶和不摄碘病灶的疗效反应各不相同ꎬ有学者将后者纳入经验性治疗概念中ꎮ 摄碘病灶的清灶治疗可提高患者无病生存期(ＤＦＳ)和总生存期ꎻ而对于不摄碘病灶[一部分最终进展为放射性碘难治性分化型甲状腺癌(ＲＲ￣ＤＴＣ)]ꎬ清灶治疗并未改善这部分患者的生存情况ꎮ 有研究显示ꎬ对于远处转移性ＲＲ￣ＤＴＣ患者而言ꎬ１０年生存率仅为 $10\%$ ꎬ较摄碘良好的ＤＴＣ患者( $60\%$ )显著降低[１４７]ꎮ

２. 清灶治疗的适应证:(１) 经治疗前评估存在摄碘功能的转移灶或复发灶ꎮ(２) 前次 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗后显像提示病灶摄碘ꎮ( ３) 病灶摄碘不佳ꎬ同时１８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ/ ＣＴ提示病灶无明显糖代谢增高的经验性治疗ꎮ

３. 清灶治疗的实施:根据ＴＮＭ分期、术中所见、术后血清学及影像学的实时评估明确病灶摄碘状况决策治疗利弊ꎻ再次治疗者应结合前次 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗疗效评价预估再次 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗的预期获益与风险ꎬ应基于获益超过其治疗风险时进行 $^{131}\mathrm{I}$ 再次治疗ꎮ 风险的考量包括摄碘不佳病灶在治疗期间高ＴＳＨ刺激下病情可能的进展加快及反复的辐射暴露所致放射性相关不良反应等ꎬ结合患者相关意愿综合分析实施 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗ꎮ 因此ꎬ强调规范的治疗前评估是实施恰当的 $^{131}\mathrm{\,I}$ 清灶治疗的前提ꎮ

４. 清灶治疗的剂量:制定 $^{131}\mathrm{\,I}$ 剂量的方法大致有三种ꎬ即经验性固定剂量法、器官最大耐受剂量法以及基于病灶吸收剂量的计算剂量法[１４８￣１５２]ꎮ 目前ꎬ经验性固定剂量法是临床应用最广泛且最简便的方法ꎬ但经验性固定剂量法没有考虑个体间或个体内对碘摄取的差异ꎬ而 $^{131}\mathrm{\,I}$ 清灶治疗的效果最终取决于病灶获得的吸收剂量(以Ｇｙ为单位) 及其对电离辐射的敏感性ꎮ 因此ꎬ为获得肿瘤致死性效应和提高 $^{131}\,\mathrm{I}$ 治疗效果ꎬ在综合考虑病灶碘摄取情况、治疗不良反应等因素的基础上ꎬ可适当增加 $^{131}\mathrm{\,I}$ 口服剂量ꎮ 肿瘤亚致死剂量可能导致更多ＲＡＩ抵抗的肿瘤细胞克隆存活ꎬ并降低后续 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗效果ꎮ 提倡基于病灶吸收剂量的个体化治疗的临床研究ꎬ实现精准治疗ꎬ避免治疗剂量不足或过度治疗ꎮ 对于７０岁以上的患者ꎬ应注意评估其器官最大耐受剂量ꎬ一般不宜超过 ５. ５５ＧＢｑ( １５０ｍＣｉ) [３]ꎮ 因病情需要ꎬ拟给予５.５５ＧＢｑ(１５０ｍＣｉ) 以上治疗剂量时ꎬ需进行综合评估ꎬ慎重处理ꎮ

推荐６４:１３１Ｉ清灶治疗可提高患者ＤＦＳ和总生存期(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

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１. ＤｘＷＢＳ: $^{123}\mathrm{I}$ 或低剂量 $(\,37\sim111~\mathrm{MBq}$ ꎬ即１\~ ３ｍＣｉ) $^{131}\mathrm{I}$ 的使用、缩短诊断与治疗剂量 $^{131}\mathrm{I}$ 给药的时间间隔( ${<}72\;\mathrm{h}\,)$ ꎬ可有效避免潜在的“顿抑”(ｓｔｕｎｎｉｎｇ)效应对残留甲状腺组织和ＤＴＣ转移灶摄碘能力的影响[１５３]ꎮ 但 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗前ＤｘＷＢＳ的临床应用价值ꎬ仍未得到广泛认可ꎮ 有研究报道ꎬ $\mathrm{D}_{\mathrm{X}}\mathrm{W}\mathrm{BS}$ 有助于发现颈部残留淋巴结转移灶和远处转移灶ꎬ目的是在１３１Ｉ治疗前更全面了解ＤＴＣ患者体内肿瘤的负荷量ꎬ及时调整 $^{131}\mathrm{I}$ 的用量[１５４￣１５７]ꎮ

推荐６５:对于术后不能准确进行疾病分期及复发风险分层的ＤＴＣ患者ꎬ可考虑行ＤｘＷＢＳꎬ辅助完成疾病的分期及复发风险分层ꎬ指导治疗决策的制定(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

２. ＲｘＷＢＳ:借助治疗剂量 $^{131}\mathrm{\,I}$ 的使用ꎬ１３１Ｉ治疗后第２\~７天行全身显像ꎬ敏感性高、准确性好ꎬ有助于发现颈部残留淋巴结转移灶、证实远处转移灶的摄碘能力及探测未知的远处转移灶ꎬ由此可改变ＤＴＣ患者的分期及危险度分层ꎬ指导后续的治疗及制定随访方案ꎮ 约 $9\%\!\sim\!23\%$ 的ＤＴＣ患者ꎬ根据１３１Ｉ治疗后的治疗剂量显像提供的影像信息ꎬ疾病分期得以改变[１３９]ꎮ此外ꎬ $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后的治疗剂量显像提供的影像信息ꎬ具有预测预后的价值ꎮ 治疗剂量显像显示有颈部残留淋巴结转移和远处转移者中ꎬ约 $45\%$ 和 $25\%$ 有望获得长期缓解ꎻ治疗剂量显像显示仅有残留甲状腺组织者中ꎬ $72\%$ 可获得长期缓解[１５８]ꎮ

由于缺乏细致的解剖学信息、组织前后位重叠及残留甲状腺干扰等因素ꎬ一定程度上影响了 $^{131}\mathrm{\,I}$ 平面显像的诊断准确性ꎮ 单光子发射型计算机断层显像/计算机断层显像(ＳＰＥＣＴ/ ＣＴ)融合显像提供了更好的解剖学信息ꎬ排除了平面显像的假阳性ꎬ对平面显像的不确定病灶进行定性ꎬ使得约 $22\%\sim74\%$ 的ＤＴＣ患者获益ꎬ $2\%\sim24\%$ 的ＤＴＣ患者治疗决策由此得以改变[１５９]ꎮ

推荐 ６６ : $\mathbf{\mathbf{\mathbf{^{131}}}}\mathbf{I}$ 治疗后第 ２\~ ７ 天应行 ＲｘＷＢＳ ꎻ 有条 件的单位应行 ＳＰＥＣＴ/ ＣＴ 融合显像 ꎬ 提高诊断的准确 性 ( 强推荐 ꎬ 低质量证据 )ꎮ

问题７￣６:１３１Ｉ治疗的最大剂量和安全性

１. 最大剂量和安全性: $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗属于相对安全的治疗方法ꎬ但迄今为止ꎬ尚无法通过前瞻性临床研究确定 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗剂量的上限(包括单次剂量和累积剂量)ꎮ而回顾性统计分析提示ꎬ随 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗次数增多和 $^{131}\mathrm{I}$ 累积剂量加大ꎬ辐射不良反应的风险也会增高ꎮ 常见不良反应包括慢性甲状腺炎(轻度、短暂颈部疼痛和肿胀)、胃肠道反应、唾液腺炎等[１６０￣１６１]ꎮ 少部分广泛肺转移多次 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后患者可能发生放射性肺炎和肺纤

维化[１６２]ꎮ 目前ꎬ尚无证据表明 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后的患者继发第二种肿瘤风险是否增加ꎬ患者仅需接受符合其年龄及性别特征的常规肿瘤筛查即可[３]ꎮ

２. 妊娠、哺乳和性功能问题:没有足够证据表明 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗影响患者生殖系统功能[１６３]ꎮ 哺乳期女性ＤＴＣ患者应在 $\boldsymbol{\cdot}^{131}\mathrm{I}$ 治疗前６周停止母乳喂养ꎬ避免 $^{131}\mathrm{\,I}$ 对乳房的辐射影响ꎻ服 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗禁止母乳喂养[１６３]ꎮ１３１Ｉ治疗时生殖腺可能受到来自血液、膀胱尿液和结直肠粪便中的 $^{131}\mathrm{I}$ 间接照射ꎬ治疗时宜适量饮水、勤排尿ꎬ避免便秘等带来的不必要辐射ꎻ $25\%$ 女性患者 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后可出现一过性月经不规则ꎬ考虑与围 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗期的甲减有关ꎬ治疗后１\~２个月可自行恢复ꎮ 总之ꎬ $^{131}\mathrm{I}$ 并不会造成女性患者不孕、流产和胎儿畸形ꎬ但建议女性在１３１Ｉ治疗后６个月内避免妊娠ꎻ男性患者 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后偶尔出现一过性精液质量下降、卵泡刺激素和黄体生成素水平升高以及睾酮水平降低ꎬ亦建议 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗６个月内避免授孕[１４４ꎬ１６４]ꎮ

推荐６７:哺乳期女性ＤＴＣ患者应在 $\mathbf{\mathbf{\mathbf{^{131}}}}\mathbf{I}$ 治疗前６周停止母乳喂养(强推荐ꎬ高质量证据)ꎮ

推荐６８:ＤＴＣ患者在 ${}^{131}\mathbf{I}$ 治疗后可出现一过性轻度女性和男性性功能紊乱ꎬ建议在 $\mathbf{^{131}I}$ 治疗后６个月内避免妊娠和授孕(强推荐ꎬ高质量证据)ꎮ

问题７￣７:１３１Ｉ治疗后的随访及评估

$^{131}\mathrm{I}$ 治疗后１个月应常规随诊ꎬ调整甲状腺激素剂量ꎬ以控制ＴＳＨ至合理的抑制水平ꎻ及时了解 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后Ｔｇ及ＴｇＡｂ的变化以及有无治疗后不良反应ꎮ 在６个月后可考虑针对前次 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗进行疗效评估ꎬ为是否进行再次 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗或其他治疗提供依据ꎮ

八 、ＤＴＣ 患者治疗后的疗效评估

ＤＴＣ患者手术和１３１Ｉ治疗后应进行治疗反应评估ꎬ结合血清学及影像学两方面结果实时、动态地评估ＤＴＣ病灶持续存在或复发风险ꎮ(１) 血清学疗效(生化疗效)评估ꎬ包括 $\mathrm{Tg\,\Delta T g A b}$ 的变化及其趋势ꎮ(２)影像学疗效(结构性疗效)评估ꎬ包括颈部超声、ＤｘＷＢＳ、ＣＴ、ＭＲＩ、全身骨显像、ＰＥＴ/ ＣＴ等ꎮ

推荐６９:建议对ＤＴＣ患者手术和１３１Ｉ治疗后动态进行疗效评估(强推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

问题 ８￣１ : 血清学疗效评估

１. 血清Ｔｇ和ＴｇＡｂ在ＤＴＣ随访(肿瘤监测)中的意义:血清Ｔｇ水平是反映体内甲状腺组织(包括正常组织、ＤＴＣ原发或转移瘤体)负荷量的特异性指标ꎬ其变化往往较影像学结构病变更早、更敏感ꎬ是评估肿瘤残留、复发或转移的重要指标ꎬ既可反映ＤＴＣ术后疾病状态ꎬ还用于评估初始/ 动态复发风险和治疗反应[１６５]ꎮＤＴＣ术后应定期、连续监测Ｔｇ水平及变化趋

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势ꎮ 但影响血清Ｔｇ测定值的因素众多ꎬ除甲状腺组织负荷量以外ꎬ还包括术后ＴＳＨ状态(抑制或刺激)、血清ＴｇＡｂ的含量以及检测试剂和方法等ꎮ 因此ꎬ对Ｔｇ结果的解读需要临床综合分析、个体化判断ꎮＴｇＡｂ是针对 $\mathrm{Tg}$ 产生的自身免疫性抗体ꎬ在 $10\%$ 正常人群、桥本甲状腺炎、Ｇｒａｖｅｓ病等自身免疫性甲状腺疾病以及 $25\%\!\sim\!30\%$ 的ＤＴＣ患者体内存在[１６６]ꎮ 应用免疫检测方法测定 $\mathrm{Tg}$ 水平时ꎬ $\mathrm{TgAB}$ 阳性会引起血清 $\mathrm{Tg}$ 值下降甚至假阴性ꎬ从而降低Ｔｇ对病情监测的敏感性[１６７]ꎮ因此ꎬ监测Ｔｇ时应同时测定ＴｇＡｂꎮ 由于血清Ｔｇ、 $\mathrm{TgAB}$ 水平受不同检测方法、不同试剂盒ꎬ以及异嗜性抗体干扰等因素影响ꎬ检测结果差异较大ꎬ应选用同一种检测试剂和方法来测定[１６８]ꎮ 免疫法测定值需经ＣＲＭ￣４５７国际标准来校准ꎮ 目前ꎬ高敏Ｔｇ检测试剂盒功能灵敏度可达 $0.1~\mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ 以下ꎬ提升了低浓度Ｔｇ检测结果的可靠性和准确性ꎮ

推荐７０:ＤＴＣ术后血清 $\mathbf{T}\mathbf{g}$ 和ＴｇＡｂ水平可在一定程度上反映机体甲状腺组织的残留量ꎬ是评估肿瘤有无残留或复发的指标(强推荐ꎬ高质量证据)ꎮ

推荐 ７１ : ＤＴＣ 术后应同时检测血清 Ｔｇ 与 ＴｇＡｂ ꎬ 动态比较须采用同一检测试剂和方法 ( 强推荐 ꎬ 高质 量证据 )ꎮ

２. 抑制性 $\mathrm{Tg}$ 和 $\mathrm{sTg}$ 的检测:ＤＴＣ术后血清Ｔｇ水平的检测ꎬ包括抑制性Ｔｇ和 $\mathrm{sTg}$ 测定ꎮＴＳＨ是甲状腺正常细胞或肿瘤细胞产生和释放Ｔｇ最重要的刺激因子ꎬ服用甲状腺激素进行ＴＳＨ抑制治疗时测定的Ｔｇ称为抑制性 $\mathrm{Tg}$ ꎮ 通过撤除 $\mathrm{LT}_{4}$ 或应用外源性ｒｈＴＳＨ刺激ꎬ使ＴＳＨ水平升高 $>30\mathrm{~\muU/L}$ 时测定ｓＴｇꎬ升高的ＴＳＨ使体内残留极少量甲状腺组织或微小转移灶也会分泌较高水平的 $\mathrm{Tg}$ 以被检测到ꎬ从而提高对结构性复发预测的精准性ꎮ 因此ꎬ对于中、高危复发风险或治疗反应不确定以及生化、结构不良的ＤＴＣ患者在随诊复查时测定ｓＴｇ可较抑制性 $\mathrm{Tg}$ 更能反映疾病状态ꎮ 但随着Ｔｇ检测灵敏度和特异度的提升ꎬ复发风险低、中危或治疗反应良好的ＤＴＣ全甲状腺切除患者不需常规测定 $\mathrm{sTg}$ ꎬ抑制性 $\mathrm{Tg}{<}0.1~\mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ 足以证明术后疾病处于缓解状态ꎮ

３. 全甲状腺切除和 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后患者的Ｔｇ检测:对于全甲状腺切除和 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗后的ＤＴＣ患者ꎬ理论上血清Ｔｇ含量极低ꎬ若血清ＴｇＡｂ阴性一旦检测到Ｔｇ存在ꎬ则高度提示ＤＴＣ病灶残留、复发或转移ꎮ 目前ꎬ普遍认为:(１) 抑制性 $\mathrm{Tg}\!<\!0.2\ \mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ ꎬ尤其 $\mathrm{sTg}\!<\!0.5\sim$ $1\ \mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ ꎬ则提示 $98\%\!\sim\!99.5\%$ 的可能性为ＤＦＳꎬ稳定或下降的抑制性Ｔｇ水平常是预后良好的指标[１６９]ꎮ(２)Ｔｇ水平持续增高ꎬ或者 $\mathrm{Tg}$ 虽低甚至阴性ꎬ但 $\mathrm{TgAB}$ 呈

进行性升高ꎬ多提示ＤＴＣ肿瘤残留、复发或转移ꎬ需进一步行影像学检查以明确病灶[１７０]ꎮ( ３) $\mathrm{sTg}>10$ $\mathrm{\Deltan g\sqrt{m L}}$ 则是癌细胞存在的高敏感性指标[１７１]ꎮ 循证医学证据表明ꎬＤＴＣ全甲状腺切除术后６\~８周多数患者的Ｔｇ浓度达到最低点[１７２]ꎮ 此时ꎬ检测抑制性 $\mathrm{Tg}$ 可作为长期随访及动态风险评估的基线值ꎬ这也与术后初次调整 $\mathrm{LT_{4}}$ 剂量的时间相一致ꎮ 之后１\~２年应根据初始复发风险进行分层随访ꎬ通过Ｔｇ变化趋势、Ｔｇ倍增时间以及影像学结果等数据进行动态复发风险和治疗反应评估ꎬ个体化制定术后随访频率和内容ꎮ 如ꎬ初始复发风险为中￣高危的ＤＴＣ患者ꎬ应每３\~ ６个月检测Ｔｇ和ＴｇＡｂꎬ１\~ ２年后动态评估为治疗反应良好则可转入低￣中危组ꎬ延长至每６\~ １２个月复查１次并减少复查内容ꎻ初始复发风险为低危的ＤＴＣ患者ꎬ每６\~１２个月检测Ｔｇ和 $\mathrm{TgAB}$ ꎬ随访过程中动态评估治疗反应为生化或结构不良则转入中￣高危组ꎬ调整复查频率为３\~６个月１次并增加影像学检查ꎬ视情况适时进行干预(再次手术、 $^{131}\mathrm{I}$ 或靶向治疗等) [１７３]ꎮ

推荐７２:ＤＴＣ患者全甲状腺切除或清甲后ꎬ如果ＴｇＡｂ阴性 $\mathbf{\Delta}_{,s T g<1\;\mathbf{n}\mathbf{g}/\mathbf{m}L}$ 、抑制性 $\mathbf{Hg}{<}\mathbf{0.2\ n g}/\mathbf{m}\mathbf{L}$ ꎬ多提示为ＤＦＳꎻ抑制性Ｔｇ水平持续增高、ＴｇＡｂ阳性且进行性升高或 $\mathbf{sTg}\mathbf{>}10\ \mathbf{n}\mathbf{g}V\mathbf{m}\mathbf{L}$ ꎬ多提示ＤＴＣ肿瘤残留或复发ꎬ建议进一步行影像学检查以明确病灶(弱推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

推荐７３:首次抑制性Ｔｇ检测应在ＤＴＣ术后或清甲后６\~ ８周进行ꎬ其值可作为治疗反应评估的基线值ꎮ ＤＴＣ术后随访期间ꎬ动态评估复发风险ꎬ低￣中危且治疗反应良好的ＤＴＣ患者应每６\~ １２个月检测Ｔｇ和ＴｇＡｂꎬ２年后可逐渐延长至１\~ ２年复查１次ꎻ高危复发风险或存在生化疗效不佳、结构性疗效不佳以及疗效不确切者ꎬ应适当增加复查频率ꎬ每３\~ ６个月监测１次(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

４. 未行全甲状腺切除或未行 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗患者的Ｔｇ检测:对于甲状腺全/ 近全切除但术后未行 $^{131}\mathrm{I}$ 清甲或辅助治疗以及甲状腺部分切除的两类低￣中危ＤＴＣ患者ꎬ由于体内残留的极少量或部分正常甲状腺组织仍会分泌Ｔｇꎬ此时将较大程度地降低血清Ｔｇ评估ＤＴＣ残留或复发的灵敏度和特异度ꎮ 尽管如此ꎬ仍然建议对上述两类患者进行定期(每６个月) 监测ꎮ 术后血清Ｔｇ或ＴｇＡｂ水平呈进行性升高的ＤＴＣ患者ꎬ应考虑甲状腺组织生长、甲状腺自身免疫炎症持续或加重ꎬ亦或肿瘤残留、复发或转移ꎬ需结合颈部超声等影像检查做进一步评估[１７４]ꎮ 如果影像学结果阴性ꎬ可以在 $\mathrm{DxWBS}$ 后行１３１Ｉ治疗ꎮ 而没有肿瘤残留、复发或转移的这类患者中ꎬ大部分ＴＳＨ抑制下的Ｔｇ将 $<\!1\ \mathrm{ng}/\mathrm{mL}$

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或保持低水平( ${<}2\;\mathrm{ng}/\mathrm{mL},$ )状态ꎬ并在相当长一段时间后逐渐下降[１７４]ꎮ 但也有研究认为ꎬ约 $50\%$ 患者血清Ｔｇ会逐渐升高( $\cdot\,{>}1\;\mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ )ꎬ升高程度视残余组织量和炎症程度决定[１７５]ꎮ 区分是残留正常甲状腺组织还是肿瘤组织分泌 $\mathrm{Tg}$ 的切点值目前尚存争议ꎬ对 $\mathrm{Tg}$ 升高临床意义的判别在必要时可行ＭＤＴꎮ

推荐７４:在全/ 近全甲状腺切除术后未行 $\mathbf{^{131}I}$ 治疗以及未完全切除甲状腺的ＤＴＣ患者随访中ꎬ仍强调每６个月检测血清Ｔｇ和ＴｇＡｂ水平ꎬ对Ｔｇ或ＴｇＡｂ有持续升高趋势者ꎬ应考虑甲状腺组织或肿瘤生长ꎬ需结合颈部超声等其他检查进一步评估(弱推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

５. ＴｇＡｂ阳性的意义:ＴｇＡｂ阳性会干扰Ｔｇ测定值ꎬ从而降低Ｔｇ对病情监测的敏感性[１６７]ꎮ 但是另一方面ꎬＴｇＡｂ阳性本身可作为残余正常甲状腺组织、桥本甲状腺炎或肿瘤虽不精准但可参考的血清标志物ꎮＤＴＣ患者行全甲状腺切除和１３１Ｉ治疗后ꎬ如果机体无桥本甲状腺炎及肿瘤残留ꎬ血清ＴｇＡｂ在３年内逐渐下降并消失ꎬ提示疾病缓解、手术治疗成功[１７６]ꎮ 在排除桥本甲状腺炎的情况下ꎬ血清ＴｇＡｂ阳性或持续性升高则高度提示肿瘤残留/ 复发或淋巴结转移ꎮＤＴＣ术后已经降低或转阴的ＴｇＡｂ再次升高者ꎬ提示疾病复发或进展[１７７]ꎻＴｇＡｂ水平稳定被视为无法确定ꎮ

问题８￣２:结构性病灶的影像学疗效评估

１. 颈部超声在ＤＴＣ随访中的应用:甲状腺术后进行颈部超声检查的目的是评估甲状腺床区和颈部中央区、颈侧区的淋巴结状态ꎮ 超声对发现ＤＴＣ患者的颈部转移性淋巴结具有高度特异性ꎬ是随访中的重要内容[３]ꎮ 颈部超声随访建议为手术或 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后第１年每３\~６个月１次ꎻ此后无瘤生存者每６\~１２个月１次ꎻ如发现可疑病灶ꎬ随访间期应酌情缩短ꎮ 对超声发现的可疑颈部淋巴结ꎬ建议进行穿刺活检ꎻ当可疑淋巴结液化、穿刺标本量不足或细胞学病理结果与超声表现不一致时ꎬ可行ＦＮＡＢ￣Ｔｇ[１４ꎬ１６]ꎮ

推荐 ７５ : ＤＴＣ 随访期间应定期进行颈部超声检 查 ꎬ 对可疑淋巴结行穿刺活检和 ( 或 ) ＦＮＡＢ￣Ｔｇ ( 强推 荐 ꎬ 中等质量证据 )ꎮ

２. 诊断性全身核素显像在ＤＴＣ随访中的应用: $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后６\~１２个月ꎬ应评估前次 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗疗效以及决策是否行再次１３１Ｉ治疗ꎮ $\mathrm{DxWBS}$ 有助于评估１３１Ｉ治疗效果ꎬ监测复发或转移性摄碘病灶ꎻ针对已知远处转移或结构性疗效不佳的患者ꎬ可实时评价病灶的摄碘功能ꎬ以作为决策再次１３１Ｉ治疗的重要分子核医学证据ꎮＳＰＥＣＴ/ ＣＴ有助于鉴别假阳性及假阴性ꎬ可提高淋巴结转移和远处转移定性和定位诊断的准确性ꎬ改

变约 １/ ４ 患者的治疗方案 [１７８￣１７９] ꎮ

低危患者疗效评估为疗效满意后不常规行 $\mathrm{DxWBS}$ ꎬ但有以下情况可考虑在随访中行ＤｘＷＢＳ:(１)在ＲｘＷＢＳ中有异常摄碘病灶ꎮ(２)已知有局部复发/残留或远处转移ꎬ评价病灶的摄碘功能ꎮ(３) ＲｘＷＢＳ提示有明显的甲状腺组织残留而导致图像信息低ꎮ(４)ＴｇＡｂ阳性、Ｔｇ假阴性时ꎬ即使颈部超声没有任何可疑发现ꎮ

推荐 ７６ : ＤｘＷＢＳ 有助于评估前次 １３１ Ｉ 治疗疗效 ꎬ 辅助决策后续治疗或随诊方案 ( 强推荐 ꎬ 低质量证 据 )ꎮ

推荐７７:ＤｘＷＢＳ同时行ＳＰＥＣＴ/ ＣＴꎬ有助于提高持续/ 复发或转移灶的定性和定位诊断的准确性(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

３. １８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ/ ＣＴ在ＤＴＣ随访中的应用:１８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ/ ＣＴ在ＤｘＷＢＳ/ ＲｘＷＢＳ阴性而 $\mathrm{Tg}$ 阳性患者的管理中具有重要作用ꎬ可辅助探测可疑不摄碘的复发及转移病灶ꎮ 其检查的阳性率与Ｔｇ水平呈正相关ꎬ随着Ｔｇ值升高ꎬ诊断的灵敏度相应增加[１８０￣１８１]ꎮ 在 $\mathrm{sTg}\!<\!20$ ｎｇ/ ｍＬ时ꎬ其阳性率较低ꎮ 另外ꎬＴＳＨ水平对１８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ/ ＣＴ检查结果是否产生影响目前尚无定论ꎮ 在多激酶抑制剂(ＭＫＩ)治疗中ꎬ１８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ/ ＣＴ可灵敏地监测并反映靶向治疗的疗效ꎮ

推荐 ７８ : １８ Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ/ ＣＴ 可用于 ＤｘＷＢＳ/ ＲｘＷＢＳ 阴性而 Ｔｇ 阳性患者可疑不摄碘的复发及转移灶的探 查 ( 强推荐 ꎬ 中等质量证据 )ꎮ

４. ＣＴ和ＭＲＩ在ＤＴＣ随访中的应用:不推荐ＤＴＣ随访中常规行ＣＴ或ＭＲＩ检查ꎬ但以下情况建议行ＣＴ或ＭＲＩ检查: (１) 较大体积或广泛的淋巴结复发ꎮ(２)复发性疾病可能呈侵袭性ꎬ需要对周围器官和结构(如消化道、呼吸道、大血管等)进行全面评估ꎮ(３)对已行全甲状腺切除或 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后的患者ꎬ如果Ｔｇ增高(通常 ${>}10~\mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ )或 $\mathrm{TgAB}$ 持续升高ꎬ但超声未见明确转移灶时ꎬ可行增强ＣＴ或ＭＲＩ寻找颈部复发灶ꎬ对高危患者还应行肺部ＣＴ寻找远处转移灶ꎮ(４) 第三种情况下ꎬ如果颈部和胸部影像学检查阴性ꎬ应考虑对其他可能累及的器官进行影像学检查ꎬ如脑ＭＲＩ、骨骼ＭＲＩ、腹部ＣＴ或ＭＲＩ等ꎮ(５)需再次手术者建议行颈部增强ＣＴ或ＭＲＩꎬ以便明确手术部位和范围ꎮ

推荐 ７９ : ＤＴＣ 随访期间选择性施行 ＣＴ 、 ＭＲＩ 检 查 ( 强推荐 ꎬ 低质量证据 )ꎮ

问题８￣３:疗效评估标准

采用以上血清学和影像学治疗反应评估体系在ＤＴＣ患者随访中持续进行疗效评估ꎮ 评估结果包括以下几种情况:疗效满意(无肿瘤残存)、疗效不确切、

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生化疗效不佳和结构性疗效不佳ꎮ

１. ＤＴＣ患者无肿瘤残存的标准:在接受全/ 近全甲状腺切除术联合 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗的患者中ꎬ无肿瘤残存(疗效满意) 的标准如下[３]ꎮ(１) 无肿瘤存在的临床证据ꎮ(２) 无肿瘤存在的影像学证据:即初次术后ＷＢＳ没有发现甲状腺床外的摄取或既往发现甲状腺床外有摄取而近期的ＤｘＷＢＳ和颈部超声未发现肿瘤的存在ꎮ(３)在没有抗体干扰的情况下ꎬＴＳＨ抑制状态下血清 $\mathrm{Tg}{<}0.2\ \mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ 或血清 $\mathrm{sTg}\!<\!1\ \mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ (表９)ꎮ

２. 疗效不佳和疗效不确切的判定: 仅有Ｔｇ或 $\mathrm{TgAB}$ 血清水平异常而影像学未发现明确病灶ꎬ称为生化疗效不佳ꎻ无论血清学结果如何ꎬ若局部病灶持续存在、有新发病灶或有远处转移ꎬ称为结构性疗效不佳ꎻ血清学或影像学上均不能鉴别良恶性ꎬ称为疗效不确切ꎮ 表９\~１１分别为不同治疗方法后的血清和影像评估标准ꎮ

九、ＴＳＨ抑制治疗

ＤＴＣ术后ＴＳＨ抑制治疗是指ＤＴＣ手术后应用甲状腺激素将ＴＳＨ抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度ꎬ以抑制ＤＴＣ细胞生长ꎮ

问题９￣１:ＴＳＨ抑制治疗的目标

ＴＳＨ抑制水平与ＤＴＣ的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切ꎬ特别对复发风险高危的ＤＴＣ患者ꎬ这

种关联性更加明确ꎮ $\mathrm{TSH}{>}2\;\mathrm{mV}/\mathrm{L}$ 时甲状腺癌相关死亡和复发增加[１８２]ꎮ 高危ＤＴＣ患者术后ＴＳＨ抑制至< $0.1\ \mathrm{mU/L}$ 时ꎬ肿瘤复发转移显著降低[１８３]ꎮ 非高危ＤＴＣ患者术后ＴＳＨ抑制于 $0.1\!\sim\!0.5\mathrm{~mA}/\mathrm{L}$ 即可使总体预后显著改善ꎬ而将ＴＳＨ进一步抑制到 $<0.1\,\mathrm{\mU/L}$ 时ꎬ并无额外获益[１８４]ꎮ 复发风险低危ＤＴＣ患者的ＴＳＨ抑制治疗获益可能有限[１８５￣１８６]ꎮ

ＴＳＨ抑制治疗最佳目标值应满足:既能降低ＤＴＣ的复发、转移率和相关死亡率ꎬ又能减少外源性亚临床甲亢导致的不良反应ꎬ提高患者生活质量[１８７￣１９０]ꎮ 迄今为止ꎬ对这一最佳目标值尚无一致意见ꎮ 本指南参照２０１５年ＡＴＡ指南[３] 的更新ꎬ根据ＤＴＣ的初始复发风险、抑制治疗的不良反应风险和患者治疗转归(动态疗效评估ꎬ详见表１２\~１３)ꎬ个体化调整ＴＳＨ抑制治疗目标ꎮ 建议在ＤＴＣ患者的初治期(术后１年内) 和随访期中ꎬ设立相应ＴＳＨ抑制治疗目标ꎮ

推荐８０:基于ＤＴＣ患者的肿瘤初始复发风险、抑制治疗的不良反应风险和患者的治疗转归分层ꎬ设立ＤＴＣ患者术后ＴＳＨ抑制治疗的个体化目标(弱推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

问题９￣２:ＴＳＨ抑制治疗的药物、剂量及调整

ＴＳＨ 抑制治疗用药首选 $\mathrm{LT_{4}}$ 口服制剂 ꎮ 干甲状腺 片中甲状腺激素的剂量不稳定且 $\mathrm{T}_{3}\mathrm{/T}_{4}$ 的比例较高 ꎬ

表９ＤＴＣ患者全甲状腺切除和 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后的疗效评估

| サ六交女|抑制性 Tg水平|刺激性Tg水平|TgAb 水平|影像学检查| |---|---|---|---|---| |疗效满意|||||

注:ＤＴＣ:分化型甲状腺癌ꎻＴｇ:甲状腺球蛋白ꎻＴｇＡｂ:甲状腺球蛋白抗体ꎻＤｘＷＢＳ:诊断剂量１３１Ｉ全身显像ꎻａ:ＴｇＡｂ为阴性ꎻｂ:三者任一种情况

表１０ＤＴＣ患者仅行全甲状腺切除后的疗效评估

| 疗交女|抑制性 Tg水平|刺激性 Tg水平| TgAb K平|影像学检查| |---|---|---|---|---| | 疗效满意 生化疗效不佳 |||||

注:ＤＴＣ:分化型甲状腺癌ꎻＴｇ:甲状腺球蛋白ꎻＴＳＨ:促甲状腺激素ꎻＴｇＡｂ:甲状腺球蛋白抗体ꎻＤｘＷＢＳ:诊断剂量１３１Ｉ全身显像ꎻａ:ＴｇＡｂ为阴性ꎻｂ:三者任一种情况

表１１ＤＴＣ患者仅行甲状腺腺叶切除术后的疗效评估

| 予交女|抑制性 Tg水平|刺激性 Tg水平|TgAb 水平|影像学检查| |---|---|---|---|---| | 疗效满意 生化疗效不佳 |稳定,||||

注:ＤＴＣ:分化型甲状腺癌ꎻＴｇ:甲状腺球蛋白ꎻＴＳＨ:促甲状腺激素ꎻＴｇＡｂ:甲状腺球蛋白抗体ꎻａ:ＴｇＡｂ为阴性

表１２ＤＴＣ术后初治期(术后１年内)的ＴＳＨ抑制治疗目标

| DTC的初始复 发风险分层 | TSH抑制目标™ （ mU/L) | |---|---| || | || 0.1 ~0.5| ||| |低值 Tg| 0.1 ~0.5| |检测不到Tg|0.5 ～ 2| |腺叶切除|0.5 ~ 2|

注:ＤＴＣ:分化型甲状腺癌ꎻＴＳＨ:促甲状腺激素ꎻＴｇ:甲状腺球蛋白ꎻａ:无须进行ＴＳＨ抑制治疗的不良反应风险分层

可能带来ＴＳＨ波动ꎮ 因此ꎬ不建议在长期抑制治疗中将其作为首选ꎮ 但是ꎬ部分接受甲状腺全切及清甲治疗的ＤＴＣ患者ꎬ单纯应用 $\mathrm{LT}_{4}$ 后血清 $\mathrm{T}_{3}$ 水平和 $\mathrm{T}_{3}\mathrm{/T}_{4}$ 比值低于正常人ꎬ或者甲状腺功能指标已经达标ꎬ仍存在乏力、认知减退等症状时ꎬ可考虑将部分 $\mathrm{LT}_{4}$ 更换为干甲状腺片ꎬ但目前关于 $\mathrm{LT}_{4}/\mathrm{LT}_{3}$ 联合治疗的研究有限ꎬ且结果不一ꎬ建议根据病情决定具体治疗方案[１９１]ꎮ

$\mathrm{LT}_{4}$ 的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异ꎮ以甲状腺已完全清除者为例:年轻患者直接启用目标剂量ꎻ５０岁以上的患者ꎬ如无心脏病及其倾向ꎬ初始剂量为 $50~\upmu\mathrm{g}/\mathrm{d}$ ꎻ如患者有冠心病或其他高危因素ꎬ初始剂量为 $12.5\!\sim\!25~\upmu\mathrm{g}/\mathrm{d}$ ꎬ甚至更少ꎬ增量更缓、调整间期更长ꎬ并严密监测心脏状况ꎮ $\mathrm{LT}_{4}$ 最终剂量的确定有赖于血清ＴＳＨ的监测ꎮ 治疗初期ꎬ每间隔４\~６周测定血清ＴＳＨ及 $\mathrm{FT}_{4}$ ꎮ 根据ＴＳＨ及 $\mathrm{FT}_{4}$ 水平调整 $\mathrm{LT_{4}}$ 剂量ꎬ直至达到治疗目标ꎮ 达标后１年内每２\~ ３个月、２年内每３\~６个月、５年内每６\~１２个月复查甲状腺功能ꎬ以确定ＴＳＨ维持于目标范围ꎮ

推荐 ８１ : ＤＴＣ 术后 ＴＳＨ 抑制治疗首选 $\mathbf{LT}_{4}$ 口服 制剂 ( 强推荐 ꎬ 高质量证据 )ꎮ

推荐 $\pmb{82}\!:\!\mathbf{LT}_{4}$ 的起始剂量因患者年龄和伴发疾病 情况而异 ( 弱推荐 ꎬ 低质量证据 )ꎮ

推荐 $\pmb{83}\!:\!\mathbf{LT}_{4}$ 剂量调整期间 ꎬ 每 ４\~ ６ 周测定血清 ＴＳＨ 及 $\mathbf{FT}_{4}$ ꎬ 达标后延长检测周期 ( 强推荐 ꎬ 高质量 证据 )ꎮ

问题９￣３:ＴＳＨ抑制治疗的骨骼系统的不良反应

ＴＳＨ长期抑制会导致骨密度降低ꎬ增加绝经后妇女ＯＰ的发生率ꎬ并可能导致其骨折风险增加[１８７￣１８９]ꎮ

对需要将ＴＳＨ抑制到低于ＴＳＨ正常参考范围下限的ＤＴＣ患者(特别是绝经后妇女)ꎬ评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测:根据医疗条件酌情选择测定血清钙/ 磷 $\cdot24\,\mathrm{h}$ 尿钙/ 磷、骨转换生化标志物和骨密度ꎮ 由于长期亚临床甲亢是绝经后女性ＯＰ的危险因素ꎬ因此ꎬ绝经后ＤＴＣ患者在ＴＳＨ抑制治疗期间ꎬ应接受ＯＰ初级预防: 确保钙摄入 $1\ 000\ \mathrm{mg/d}$ ꎬ补充维生素Ｄ $400\!\sim\!800~\mathrm{U}(~10\!\sim\!20~\upmu\mathrm{g})/\mathrm{d}.$ ꎮ 对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后妇女、ＴＳＨ抑制治疗前或治疗期间达到ＯＰ诊断标准者ꎬ维生素Ｄ应增至 $800\sim1~200~\mathrm{U}$ $(\,20\,{\sim}\,30~\upmu\mathrm{g}\,)/\mathrm{d}$ ꎬ并酌情联合其他干预治疗药物[如双膦酸盐类、核因子 $\boldsymbol{\cdot}\kappa\mathrm{B}$ 受体活化因子配体(ＲＡＮＫＬ) 抑制剂、降钙素类、雌激素类、ＰＴＨ类似物、选择性雌激素受体调节剂等]ꎮ

推荐８４:对需要将ＴＳＨ抑制到低于ＴＳＨ正常参考范围下限的ＤＴＣ患者ꎬ评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

推荐８５:绝经后女性ＤＴＣ患者在ＴＳＨ抑制治疗期间应接受ＯＰ初级预防ꎻ达到ＯＰ诊断标准者ꎬ启动正规抗ＯＰ治疗(强推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

问题９￣４:ＴＳＨ抑制治疗的心血管系统的不良反应

ＴＳＨ需长期维持在很低水平( $\mathrm{\Omega}_{<0.1\mathrm{\mu}V L}$ ) 时ꎬ可能会加重心脏负荷和心肌缺血(老年人尤甚)ꎬ引发或加重心律紊乱( 特别是心房颤动)ꎬ引起静息心动过速、平均动脉压增大、舒张和(或)收缩功能失调等ꎬ甚至导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高ꎬ影响ＤＴＣ患者的生活质量[１８９￣１９０]ꎮ 对需要将ＴＳＨ抑制到低于ＴＳＨ正常参考范围下限的ＤＴＣ患者ꎬ评估治疗前基础心脏情况ꎻ定期监测心电图ꎬ必要时行动态心电图和超声心动图检查ꎻ定期进行血压、血糖和血脂水平监测ꎬ必要时可测定颈动脉内膜中层厚度以协助评估动脉粥样硬化的危险性ꎮ 使用β 受体阻滞剂３\~ ４个月后ꎬ外源性亚临床甲亢带来的心脏舒张功能和运动耐力受损可以得到显著改善ꎬ并能控制心血管事件(尤其是心房颤动) 的相关死亡率[１９２]ꎮ 因此ꎬＴＳＨ抑制治疗期间ꎬ有心血管系统不良反应(特别是老年患

表 １３ＤＴＣ 术后随访期 ( 术后 １ 年后 ) 的 ＴＳＨ 抑制治疗目标 (ｍＵ/ Ｌ)

|TSH抑制治疗的| DTC 的动态疗效评估| DTC 的动态疗效评估| DTC 的动态疗效评估| DTC 的动态疗效评估| |---|---|---|---|---| |不良反应风险|疗效满意|疗效不确切|生化疗效不佳|结构性疗效不佳| |无风险或未知风险| 0.5~2.0| 0.1~0.5| | | |低风险| 0.5~2.0| 0.1~0.5| 0.1~O.5| | |中风险|.0.5~2.0| 0.5~ 2.0| 0.1~ 0.5| | |高风险中華岳零令杂忐社|0.S=2.o| 0.5~ 2.0|0.5~ 2.0| 0.1~0.5|

注:ＤＴＣ:分化型甲状腺癌ꎻＴＳＨ:促甲状腺激素ꎻ表格中的０.５( ｍＵ/ Ｌ) 代表ＴＳＨ的参考范围下限ꎬ根据检测试 的具体情况可为０.３\~ ０.５ｍＵ/ ＬꎻＴＳＨ抑制治疗的不良反应风险:无风险为无任何风险因素ꎬ低风险为 速、骨量减少ꎬ中风险为年龄>６０岁、骨质疏松ꎬ高风险为心房颤动ꎻ初始复发风险为高危的ＤＴＣ患者ꎬ如果疗效满意ꎬ可将ＴＳＨ控制于０.１\~０.５ｍＵ/ Ｌ并持续５年ꎬ再按照本表格调整ＴＳＨ抑制治疗目标

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者)ꎬ如静息心率超过９０次/ ｍｉｎ和(或)伴发心血管疾病的ＤＴＣ患者ꎬ如无 $\upbeta$ 受体阻滞剂禁忌证ꎬ应给予该类药物ꎮＴＳＨ抑制前或治疗期间发生心房颤动者ꎬ应给予规范化治疗ꎮ 有心脏基础疾病或心血管事件高危因素者应针对性地给予地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂或其他心血管药物治疗ꎬ并适当放宽ＴＳＨ抑制治疗的目标ꎮ

推荐８６:对需要将ＴＳＨ抑制到低于ＴＳＨ正常参考范围下限的ＤＴＣ患者ꎬ评估治疗前基础心脏情况并定期监测(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

推荐８７:ＴＳＨ抑制治疗期间ꎬ可选择性应用β 受体阻滞剂预防心血管系统的不良反应(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

十、ＤＴＣ复发和转移的治疗

问题１０￣１:ＤＴＣ复发和转移的治疗策略

复发或转移性ＤＴＣ临床常见ꎬ约 $95\%$ 发生在颈部[１９３]ꎮ 颈部或纵隔淋巴结转移占 $74\%$ ꎬ甲状腺床的复发占 $20\%$ ꎬ气管或邻近肌肉的受累占 $6\%$ [１９４￣１９５]ꎮ 发生远处转移的患者约有 $5\%\!\sim\!21\%$ ꎬ最常见的部位是肺部(占 $63\%$ ) [１９６￣１９７]ꎮ 复发或转移性疾病可选择的治疗方案依次为:手术治疗(能通过手术治愈者)、 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗(病灶可以摄碘者)、ＴＳＨ抑制治疗(肿瘤无进展或进展较慢、无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者)、外照射治疗以及新型靶向药物治疗(疾病迅速进展的ＲＲ￣ＤＴＣ患者) [１９７]ꎮ 对术后复发或转移的单个或几个病灶且具有较高手术风险的患者ꎬ局部应用热消融、乙醇消融、外照射、粒子植入治疗等可能会起到控制转移、避免局部并发症以及延缓系统性辅助治疗的作用[１９８￣２００]ꎮ

推荐 ８８ : 针对 ＤＴＣ 复发或转移病灶 ꎬ 可选择的治 疗方案依次为手术治疗 、 １３１ Ｉ 治疗 、 ＴＳＨ 抑制治疗和新 型靶向药物治疗 ( 强推荐 ꎬ 中等质量证据 )ꎮ

推荐 ８９ : 对术后复发或转移的单个或几个病灶且 具有较高手术风险的患者 ꎬ 可应用热消融等局部治疗 方法 ( 弱推荐 ꎬ 低质量证据 )ꎮ

问题１０￣２:ＤＴＣ颈部复发、局部转移的手术治疗

ＤＴＣ颈部复发、局部转移的手术治疗应考虑及平衡两方面问题:(１) 再次手术的并发症风险和获益ꎮ(２)根据个体情况评估手术是否是最佳的治疗方法ꎮ多项研究表明ꎬ可对体积较小、惰性的复发淋巴结进行主动监测[２０１￣２０３]ꎮ 但对体积较大、侵袭性的复发淋巴结应进行手术治疗[２０３￣２０６]ꎮ 在决定是否手术时还应考虑除淋巴结大小以外的多种因素ꎬ包括复发淋巴结是否毗邻重要组织结构、声带的功能状态、患者是否合并其他影响手术、麻醉或生存期的全身组织或器官疾病、

患者及家属的意愿以及原发肿瘤的特性(如组织学类型、Ｔｇ倍增时间、摄碘情况、ＰＥＴ￣ＣＴ显像情况、分子标志物提示高侵袭性者等)ꎮ 通过手术治疗颈部复发淋巴结ꎬ还应了解患者是否有远处转移病灶及其进展情况ꎮ

在之前未清扫过的区域对复发淋巴结进行手术ꎬ应行标准的区域淋巴结清扫ꎮ 在中央区ꎬ如果没有双侧转移证据ꎬ通常行单侧中央区淋巴结清扫(喉前、气管前和一侧气管旁)ꎮ 复发性ＤＴＣ在侧颈区ꎬ应选择进行标准的治疗性侧颈淋巴结清扫( Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤＢ区)ꎬ只有当Ⅰ或ⅤＡ区考虑转移时才进行清扫ꎬ不推荐淋巴结摘除术[２０７]ꎮ 在之前清扫过的区域对复发淋巴结进行手术ꎬ可进行包括复发疾病在内的局部淋巴结清扫ꎮ 例如ꎬ在接受根治性侧颈淋巴结清扫术的患者中发现Ⅱ区淋巴结复发可只选择性进行Ⅱ区淋巴结清扫ꎮ 在之前接受中央区淋巴结清扫术的患者中发现中央区淋巴结复发可只切除复发的中央区淋巴结ꎮ

推荐９０:对于颈部复发、局部转移的病灶应结合患者的具体情况采取个体化的治疗措施ꎻ对体积较小、惰性的复发淋巴结可考虑进行主动监测ꎻ对体积较大、侵袭性的复发淋巴结应进行手术治疗(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

推荐９１:对于可手术切除的复发转移病灶ꎬ在之前未清扫过的区域对复发淋巴结进行手术ꎬ应行标准的再次区域淋巴结清扫ꎻ在之前清扫过的区域对复发淋巴结进行手术ꎬ可进行包括复发淋巴结在内的局部淋巴结清扫(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

问题１０￣３:ＤＴＣ颈部复发、局部转移的其他治疗

对于术后 $\mathrm{D}_{\mathrm{X}}\mathrm{W}\mathrm{BS}$ 提示病灶具有良好 $^{131}\mathrm{\,I}$ 摄取功能的体积较小的淋巴结或局部复发(如气道和食管侵犯等)病灶ꎬ可进行 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗ꎬ $^{131}\mathrm{I}$ 治疗的有效率达 $80\%$ 以上ꎮ 其疗效与转移淋巴结的大小及摄碘功能的强弱有关ꎬ对于术后较大局部复发病灶和转移淋巴结( ${>}2\;\mathrm{cm}\left)$ )ꎬ选择 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗还是手术治疗ꎬ应与外科医师充分讨论ꎬ并结合患者意愿ꎬ有手术指征者应优先考虑手术治疗ꎮ 如局部复发、转移灶无 $^{131}\mathrm{\,I}$ 摄取功能或摄取功能较差ꎬ则应优先考虑手术治疗ꎮ 颈部复发和淋巴结转移灶 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗剂量一般为 $3.7\sim5.55~\mathrm{GBq}\,(\,100\,\sim$ $150~\mathrm{mCi}$ )ꎬ为提高疗效ꎬ经临床综合评估后ꎬ可酌情增加 $^{131}\mathrm{I}$ 口服剂量ꎮ

热消融对甲状腺癌转移灶具有一定的治疗作用ꎬ但仍有较多局限性ꎬ不作为手术治疗的标准替代方案ꎬ对首诊淋巴结转移的患者不应采取热消融治疗ꎮ 对同时符合以下条件的颈部淋巴结转移患者ꎬ在充分知情同意的前提下ꎬ可选择热消融治疗:(１)影像学提示转

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移性ꎬ且ＦＮＡＢ证实为转移性淋巴结ꎮ(２) 患者经评估手术风险高ꎬ或存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术者ꎮ(３)根治性治疗后颈部淋巴结再次复发转移ꎬ且颈侧区淋巴结受累局限者ꎮ(４) 转移性淋巴结 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗无效者ꎮ(５)转移性淋巴结与大血管、重要神经可分离且有足够安全的操作空间ꎮ 但对伴有对侧声带功能损伤的Ⅵ区淋巴结转移者ꎬ以及存在严重凝血功能障碍或重要脏器功能不全者ꎬ不建议行热消融治疗ꎮ

推荐 ９２ : ＤＴＣ 局部复发和淋巴结转移 １３１ Ｉ 治疗剂 量为 ３.７\~ ５.５５ＧＢｑ ( １００\~ １５０ｍＣｉ ꎻ 强推荐 ꎬ 中等质量 证据 )ꎮ

推荐９３:热消融治疗前应全面告知患者可能获得的益处和潜在的不良反应及风险(强推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

推荐９４:对于高手术风险、不能耐受手术以及１３１Ｉ治疗无效的淋巴结转移者ꎬ可采用热消融治疗ꎬ但不应作为手术治疗的标准替代方案( 弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

问题１０￣４:肺转移的治疗

ＤＴＣ肺转移根据ＣＴ等影像学检查可有多种表现:(１) 单发结节ꎮ(２) 多发小结节(直径 $\leqslant1~\mathrm{cm}$ )ꎮ(３) 多发大结节ꎮ(４) 双肺弥漫性微小转移灶(直径< $0.2~\mathrm{cm}$ ꎬ常规ＣＴ平扫可为阴性ꎬ但治疗后 $\mathrm{RxWBS}$ 表现为肺部弥漫性 $^{131}\mathrm{I}$ 摄取)等ꎮ 国内研究显示ꎬ如果治疗后ＲｘＷＢＳ提示转移灶具有 $^{131}\mathrm{I}$ 摄取功能ꎬ治疗后５年生存率为 $87.0\%$ ꎬ１０年生存率为 $69.2\%$ ꎬ可获得较好疗效[２０８]ꎮ 推荐胸部ＣＴ平扫作为肺转移患者 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后的定期影像学评价方法ꎮ 对于肺转移灶ꎬ推荐首先行 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗ꎬ弥漫性微小肺转移 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后可获得较高的完全缓解率ꎮ 肺转移灶 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗剂量为５.５５\~ ７.４ $\mathrm{GBq}\big(150\!\sim\!200\,\mathrm{mCi}\big)$ ꎬ为提高疗效ꎬ经临床综合评估后ꎬ可酌情增加 $^{131}\mathrm{I}$ 口服剂量ꎮ 对于７０岁以上的患者ꎬ尤其是伴有广泛肺转移的患者ꎬ一般不建议给予大于５.５５ＧＢｑ(１５０ｍＣｉ) 的治疗剂量ꎮ 较大的肺转移结节 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后可使结节缩小、血清 $\mathrm{Tg}$ 下降ꎬ但完全缓解率不高ꎬ预后仍不佳ꎻ对于单发的较大肺部转移灶ꎬ可优先考虑手术治疗ꎮ

推荐９５:ＤＴＣ弥漫性微小肺转移灶１３１Ｉ治疗可获得较高的完全缓解率(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

推荐 ９６ : 对于单发的较大肺转移灶 ꎬ 可优先考虑 手术治疗 ( 弱推荐 ꎬ 低质量证据 )ꎮ

问题１０￣５:骨转移的治疗

单发骨转移灶ꎬ尤其是伴有症状者应考虑外科手术切除后再行１３１Ｉ治疗ꎮ 对于可能导致局部压迫和骨

折的关键部位病灶应先考虑介入治疗和外科手术治疗后再行 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗ꎬ以降低骨相关事件发生率ꎮ 无法手术切除的关键部位病灶可以联合介入治疗、外照射治疗、ＲＦＡ、双膦酸盐药物治疗、 ${}^{125}\mathrm{I}$ 粒子植入治疗、 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗等方法进行治疗ꎮ 研究表明ꎬ经皮骨水泥成形术联合 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗是一种有效的多学科联合治疗ＤＴＣ骨转移的方法ꎬ治疗后患者 $\mathrm{Tg}$ 明显下降ꎬ骨痛等症状明显缓解[２０９￣２１０]ꎮ 国内研究显示ꎬ经 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后ＤＴＣ骨转移患者５年及１０年生存率分别为 $86.5\%$ 和 $57.9\%^{\lceil211\rceil}$ ꎮ 骨转移灶 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗剂量为５.５５\~７.４ＧＢｑ(１５０\~２００ｍＣｉ)ꎬ为提高疗效ꎬ经临床综合评估后ꎬ可酌情增加 $^{131}\mathrm{\,I}$ 口服剂量ꎮ

推荐 ９７ : 孤立的有症状的 ＤＴＣ 骨转移灶可优先 考虑外科手术和介入治疗 ( 弱推荐 ꎬ 低质量证据 )ꎮ

推荐９８:对具有摄碘功能的骨转移灶可进行１３１Ｉ治疗ꎬ能够改善患者生活质量和延长生存期(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

问题 １０￣６ : 脑转移的治疗

ＤＴＣ脑转移多见于进展期患者ꎬ预后很差ꎮ 外科手术切除和外照射治疗是主要治疗手段[２１２]ꎮ 不管脑转移灶是否摄取１３１Ｉꎬ都应当优先考虑外科手术治疗或外照射治疗ꎮ１３１Ｉ治疗可作为手术或外照射治疗后的辅助治疗措施[２１３]ꎮ 治疗前应联合应用包括糖皮质激素在内的综合治疗措施ꎬ以预防或减轻脑水肿的发生ꎮ

推荐９９:１３１Ｉ治疗可作为脑转移灶手术或外照射治疗后的辅助治疗措施ꎮ１３１Ｉ治疗前应联合应用包括糖皮质激素在内的综合治疗措施ꎬ以预防或减轻脑水肿的发生(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

问题１０￣７:ＲＲ￣ＤＴＣ

$5\%\!\sim\!23\%$ 的ＤＴＣ患者会发生远处转移[２１４]ꎮ 其中ꎬ约１/ ３在其自然病程或治疗过程中由于肿瘤细胞形态和功能发生失分化ꎬ导致病灶对 $^{131}\mathrm{\,I}$ 摄取功能减低或丧失ꎬ并最终发展为ＲＲ￣ＤＴＣ[２１５￣２１６]ꎮＲＲ￣ＤＴＣ的界定需要核医学、影像学、肿瘤学、内分泌学等多学科的综合评估ꎬ在无外源性碘负荷干扰的情况下ꎬＴＳＨ刺激状态下出现下列情形之一可考虑界定为ＲＲ￣ＤＴＣ(均非绝对标准)ꎬ提示患者从后续 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗中获益的可能性小[２１７]ꎮ(１)转移灶在首次ＲｘＷＢＳ中表现不摄取１３１Ｉꎮ(２)原本摄取 $^{131}\mathrm{\,I}$ 的功能性转移灶逐渐丧失摄取功能而转变为不摄取１３１Ｉꎮ(３)部分转移灶摄取１３１Ｉ、部分转移灶不摄取１３１Ｉꎬ且病灶可被１８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ/ ＣＴ、ＣＴ或ＭＲＩ等其他影像学检查显示ꎮ(４) 转移灶在多次１３１Ｉ治疗后虽然仍保持碘摄取功能ꎬ但仍出现病情进展ꎬ包括病灶增大、出现新发病灶、Ｔｇ水平持续上升等ꎮ 但是ꎬ是否继续应用 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗ꎬ还要考虑其他因素ꎬ如之

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前治疗疗程的反应、之前治疗后高的 $^{131}\mathrm{I}$ 摄取、１８Ｆ￣ＦＤＧ摄取水平、 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗不良反应的耐受程度等ꎮ

推荐１００: ＲＲ￣ＤＴＣ仅作为界定患者肿瘤组织对１３１Ｉ治疗的应答概率分层ꎬ提示患者从后续 $\mathbf{^{131}I}$ 治疗中获益的可能性小ꎬ而非决策 $^{131}\mathbf{I}$ 治疗与否的明确标准(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

问题１０￣８:生化疗效不佳而影像学检查阴性ＤＴＣ的处理

成功清甲治疗后 $\mathrm{sTg}\!\geqslant\!10\ \mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ 或 $\mathrm{Tg}\sqrt{\mathrm{Tg}}\mathrm{A}\mathrm{b}$ 逐渐升高(生化疗效不佳)ꎬ但影像学检查未发现可疑病灶者ꎬ可考虑再次 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗ꎬ剂量为 $5.55\!\sim\!7.4~\mathrm{GBq}\,(\,150\!\sim$ $200~\mathrm{mCi}$ )ꎮ 如 $\mathrm{RxWBS}$ 显示 $^{131}\mathrm{I}$ 摄取病灶或Ｔｇ水平降低ꎬ可考虑再次 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗ꎻ如治疗后 $\mathrm{_{RXWBS}}$ 阴性ꎬ建议ＴＳＨ抑制治疗并积极监测 $\mathrm{Tg}$ 动态变化ꎬ如 $\mathrm{Tg}$ 水平逐渐下降或保持稳定ꎬ仍可考虑再次 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗并继续随访ꎻ如Ｔｇ水平进行性升高ꎬ则推荐６个月或更长时间后再次行影像学评估ꎬ包括颈部超声、胸部ＣＴ、１８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ/ ＣＴ、ＤｘＷＢＳ等寻找转移病灶并决定后续治疗方案ꎮ

推荐１０１:随访中生化疗效不佳但影像学检查未发现病灶者可经验性给予５.５５\~ ７.４ＧＢｑ(１５０\~ ２００ｍＣｉ) $\mathbf{\mathbf{\mathbf{^{131}}}}\mathbf{I}$ 治疗ꎮ ＲｘＷＢＳ显示１３１Ｉ摄取病灶或血清Ｔｇ水平减低ꎬ可再次行 $\mathbf{^{131}I}$ 治疗(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

十一、晚期ＤＴＣ的治疗

问题１１￣１:靶向药物治疗

目前ꎬ美国食品药品监督管理局已经批准索拉非尼( ｓｏｒａｆｅｎｉｂ)、乐伐替尼( ｌｅｎｖａｔｉｎｉｂ)、凡德替尼(ｖａｎｄｅｔａｎｉｂ)和卡博替尼(ｃａｂｏｚａｎｔｉｎｉｂ) 等多种酪氨酸激酶抑制剂(ＴＫＩ) 用于晚期甲状腺癌的治疗[２１８]ꎮ 全球多中心Ⅲ期临床随机对照试验表明ꎬ索拉非尼和乐伐替尼均较安慰剂组显著延长ＲＲ￣ＤＴＣ患者的中位无进展生存时间ꎬ同时具有较轻的不良反应[２１９￣２２１]ꎮ 索拉非尼已在我国获批用于治疗进展性ＲＲ￣ＤＴＣꎮ 国产靶向血管内皮生长因子受体２(ＶＥＧＦＲ￣２)ＴＫＩ阿帕替尼和新型多靶点ＴＫＩ安罗替尼用于治疗ＲＲ￣ＤＴＣꎬ也具有较好的有效性和安全性ꎬ后者已经获得中国食品药品监督管理局批准用于治疗ＲＲ￣ＤＴＣ[２２２]ꎮ

尽管试验结果令人鼓舞ꎬ但ＴＫＩ对患者总生存期延长的影响仍然未知ꎮ 应用靶向药物治疗时ꎬ应综合考虑以下因素:(１)患者病情进展速度、预期寿命和生存获益ꎮ(２)靶向药物治疗的疗效和药物相关不良反应ꎮ(３)相关基因分子检测可用于筛选敏感靶向药物ꎮ(４) 存在耐药可能ꎬ且后续治疗手段疗效有限ꎮ(５)患者治疗意愿、身体耐受性、药物可及性和社会支持等ꎬ以决策靶向药物治疗的必要性[２２３]ꎮ 建议对接

受靶向治疗的患者开展ＭＤＴ和密切随访管理ꎮＴＫＩ治疗前ꎬ应充分评估潜在风险和益处以及替代治疗方法ꎬ并全面告知患者ꎮ 同时ꎬ应主动监测和及时干预严重不良反应ꎮ 在初始ＴＫＩ治疗期间出现疾病进展的患者可考虑在治疗性临床试验的背景下进行二线ＴＫＩ治疗ꎮ

推荐１０２: 对于转移的、快速进展的、有症状和(或)即刻威胁生命的ＲＲ￣ＤＴＣ患者ꎬ若无法手术和使用其他方法进行局部控制ꎬ则应考虑使用激酶抑制剂治疗(弱推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

问题１１￣２:辅助性外照射治疗(ＥＢＲＴ)

ＤＴＣ患者的颈部局部区域ＥＢＲＴ的应用仍存在争议ꎬ对于侵袭性组织学亚型的甲状腺癌患者ꎬＥＢＲＴ是否能够降低初次手术和(或) $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后颈部病灶复发风险仍然未知[２２４]ꎮ 特别对于初次行甲状腺癌根治性手术的ＤＴＣ患者ꎬ尚无足够高质量的研究证实术后常规颈部外照射治疗的疗效ꎮ

对于无法手术的ＤＴＣ局部复发或转移灶ꎬ若复发或转移病灶不摄碘或在 $^{131}\mathrm{\,I}$ 治疗后仍有残留或其他治疗手段无效时ꎬＥＢＲＴ是重要的局部治疗选择之一[２２５￣２２７] ꎮ 但由于ＤＴＣ对外照射治疗并不敏感ꎬ对于无法手术的ＤＴＣ复发转移灶外照射治疗临床主要应用于下述情况[２ꎬ１３０] :(１) 以局部姑息治疗为目的ꎮ(２)有肉眼可见的残留肿瘤ꎬ无法手术或１３１Ｉ治疗ꎮ(３) 疼痛性骨转移或严重骨质破坏的承重骨转移ꎮ(４)系统治疗或１３１Ｉ治疗后仍有残留或不摄碘的肺转移灶ꎬ以及局部转移灶危及生命或严重压迫症状ꎮ(５)脑转移灶ꎮ(６) 其他位于关键部位、无法手术或 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗的病灶(如某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等)ꎮ

推荐 １０３ : 不建议初次行根治性手术治疗的 ＤＴＣ 患者术后常规行颈部外照射治疗 ( 强推荐 ꎬ 低质量证 据 )ꎮ

推荐１０４:对于无法手术的ＤＴＣ复发或转移灶ꎬ１３１Ｉ若病灶不摄碘或在 治疗后仍有残留或其他治疗手段无效时ꎬ外照射治疗是重要的局部治疗选择之一(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

问题１１￣３:细胞毒性化疗

ＤＴＣ对化学治疗药物不敏感ꎬ化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗[２￣３]ꎮ 多柔比星(阿霉素)是唯一经美国食品药品监督管理局批准用于转移性甲状腺癌的药物ꎬ其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移ꎮ

推荐１０５:不建议在ＤＴＣ治疗中常规使用化学治疗(强推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

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问题１１￣４:骨导向性药物

在ＲＲ￣ＤＴＣ患者中ꎬ患者在出现初始骨病变后ꎬ多种骨骼相关事件(ＳＲＥ)的发生率很高[２２８]ꎮ 骨病变症状较轻者通常采用局部治疗ꎬ如放射、手术、热消融等ꎮ然而ꎬ许多患者存在弥漫性的骨转移ꎬ当单独应用局部治疗无法有效控制症状时ꎬ需考虑全身治疗ꎮ 通常可选择的治疗手段包括１３１Ｉ、靶向治疗、化疗等ꎮ 激酶抑制剂在控制骨转移方面效果不佳ꎮ 骨导向药物ꎬ包括双膦酸盐(尤其是唑来膦酸)和ＲＡＮＫＬ抑制剂(地舒单抗)在内ꎬ可以延迟后续ＳＲＥ(骨折、疼痛、神经系统并发症)的发生并改善症状ꎬ为弥漫性骨转移患者带来益处[２２９￣２３０]ꎻ即使对计划应用或正在进行激酶抑制剂治疗者ꎬ同样应该使用ꎮ

双膦酸盐和ＲＡＮＫＬ导向剂的主要并发症为低钙血症ꎬ在接受该类治疗时应补充足够的维生素Ｄ和钙ꎬ尤其是在甲状旁腺功能减退的情况下ꎮ 此外ꎬ这些药物还会一定程度地增加口腔治疗不愈合和颌骨坏死的风险ꎮ 因此ꎬ应用该疗法的患者应在用药之前接受牙科/ 口腔外科评估ꎬ以尽量减少此类风险[２２９]ꎮ

推荐１０６:对于ＲＲ￣ＤＴＣ引起的弥漫性和(或)症状性骨转移患者ꎬ应考虑使用骨导向药物(双膦酸盐或地舒单抗) 治疗ꎬ可以单用或与其他全身治疗联合应用ꎮ 每次用药前应记录肾功能(双膦酸盐) 和钙水平(双膦酸盐和地舒单抗)ꎬ并应在初次用药前进行口腔科评估(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

问题１１￣５:粒子植入治疗

${}^{125}\mathrm{I}$ 粒子植入在难治性甲状腺癌的骨转移灶、淋巴结转移灶、肺转移灶及局部复发病灶的治疗中逐渐开展ꎬ为不能再次手术、ＲＡＩ难治及不适合靶向治疗的持续存在、复发及转移病灶提供了一种有效的手段ꎮ研究结果初步提示了其对病灶的局部控制作用ꎬ可明显改善患者生存质量[１４４ꎬ２２３ꎬ２３１]ꎮ 但肿瘤的剂量分布不均匀是目前粒子植入的难题ꎮ

推荐１０７: $\mathbf{^{125}I}$ 粒子植入治疗可用于ＲＲ￣ＤＴＣ、局部持续存在或复发、远处转移患者的治疗(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

十二、ＤＴＣ的其他治疗

问题１２￣１:ＰＴＭＣ的主动监测

２０１０年ꎬ日本库玛医院首次报告对低危ＰＴＭＣ的主动监测[２３２]ꎮ 主动监测的适应证:肿瘤直径 ${<}1.0~\mathrm{cm}$ 、无局部侵袭、无颈部淋巴结转移、穿刺未见恶性度高的ＰＴＣ亚型、年龄 $\scriptstyle{>}60$ 岁、依从性好ꎮ 经过１０年的队列随访ꎬ没有死亡病例ꎬ $3.8\%$ 的患者发生新发淋巴结转移ꎬ $8\%$ 肿瘤增长 $\geqslant\!0.3\mathrm{~cm}$ ꎬ $7\%\sim16\%$ 需要延期手术但是预后良好[２３３]ꎮ 目前ꎬ日本库玛医院 $50\%\sim60\%$ 的

ＰＴＭＣ患者接受主动监测疗法ꎮ２０１５年ＡＴＡ指南指出ꎬ对于组织学亚型属于极低风险的ＰＴＭＣ患者可以实施主动监测疗法[３]ꎮ 虽然美国、韩国、意大利等国也相继进行积极观察ꎬ总病例已经达到２１７３例[２３２￣２３６]ꎮ但目前主动监测的病例依然尚少ꎬ主动监测的适应证、超声随访的频度、血清ＴＳＨ的控制目标、血清Ｔｇ的监测作用、延期手术的指征等都需要进一步研究ꎮ

推荐１０８:主动监测是近年来针对低危ＰＴＭＣ的新治疗方法ꎮ 这个方法基于ＰＴＭＣ的惰性生物学行为(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

问题１２￣２:ＰＴＭＣ的热消融治疗

手术切除是治疗ＰＴＭＣ的首选治疗手段ꎮ 近年来ꎬ超声引导的热消融(包括射频、微波和激光) 也尝试用于ＰＴＭＣ的初始治疗ꎮ 在一些经严格选择的低危ＰＴＭＣ中ꎬ热消融治疗实现了肿瘤体积较好地缩小甚至消失ꎬ但癌灶能否完全消除尚不确定[２３７]ꎮ 与手术切除相比ꎬ至今为止仍缺乏持续５年以上的前瞻性队列研究证据支持热消融治疗ＰＴＭＣ的长期有效性和安全性ꎮ 由于现有技术手段仍无法在未行手术情况下对诸如肿瘤亚型、腺内播散、脉管神经侵犯、包膜受累等参数提供精准的病情评估ꎬ且有可能导致原发肿瘤及转移淋巴结的残留ꎮ 因此ꎬ不推荐将热消融作为ＰＴＭＣ的常规治疗手段ꎮ 对于符合以下适应证的低风险ＰＴＭＣꎬ特别是那些不能耐受手术或知道手术切除是治疗ＰＴＭＣ的首选治疗手段依然拒绝手术且不同意主动监测的患者ꎬ热消融是一种潜在的微创治疗选择[２３８￣２４２]ꎮ

ＰＴＭＣ热消融的适应证需同时满足以下９个条件[２３８￣２４０]:(１) ＰＴＭＣꎬ肿瘤直径 $\leqslant0.5\ \mathrm{cm}$ (对肿瘤四周均未接近包膜者可放宽至直径 $\leqslant\!1\ \mathrm{cm}^{1}$ )ꎬ且病灶距离内侧后包膜 $\mathrm{:>0.2\cm}$ ꎮ(２) 经病理证实ＰＴＭＣꎬ非病理学高危亚型ꎮ(３) 非紧邻甲状腺被膜ꎮ(４) 癌灶不位于峡部ꎮ(５)无多灶性甲状腺癌ꎮ(６) 无淋巴结或远处转移证据ꎮ(７) 无甲状腺癌家族史ꎮ(８) 无青少年或童年时期颈部放射暴露史ꎮ(９)患者经医护人员充分告知手术切除是治疗ＰＴＭＣ的首选治疗手段后ꎬ仍拒绝外科手术ꎬ也拒绝密切随访的ꎮ

消融术应在严格遵循相关法律法规、医学伦理和患者被充分告知手术切除是治疗ＰＴＭＣ首选治疗手段的情况下开展ꎮ 在治疗前应全面告知患者可能获得的益处和潜在的不良反应及风险ꎬ包括消融不彻底致肿瘤残留、中央区淋巴结无法消融致转移病灶残留、目前尚不明确的远期疗效和复发率以及外科治疗方法的推荐ꎮ 而存在对侧声带功能障碍、严重凝血功能障碍、重要脏器功能不全、分子检测发现ＴＥＲＴ启动子区突变

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以及ＦＮＡＢ诊断为ＦＮ及嗜酸性肿瘤者均不推荐行热消融治疗ꎮ

ＰＴＭＣ热消融治疗后应重视长期随访ꎬ不仅记录症状改善情况、相关并发症及其治疗、恢复情况ꎬ同时还应评估甲状腺功能指标及相应标志物等ꎮ 首次随访建议在术后１个月左右ꎬ其后定期随访行甲状腺及颈部淋巴结超声检查[２７]ꎮ

推荐１０９:不推荐将热消融作为ＰＴＭＣ治疗的首选手段(强推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

推荐１１０:对符合适应证的单发低危ＰＴＭＣ患者ꎬ尤其是不能耐受手术或拒绝手术者ꎬ超声引导的热消融治疗是一种可选择的治疗方案(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

推荐１１１:消融治疗应由具有甲状腺疾病治疗资质和经验的医师进行ꎬ治疗前应全面客观地告知ＰＴＭＣ治疗的所有选项及各自利弊ꎬ告知消融治疗的潜在风险ꎮ 术后应进行长期随访(强推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

十三、妊娠妇女甲状腺癌的处理

甲状腺癌是妊娠期诊断的仅次于乳腺癌的第二大常见恶性肿瘤ꎮ 美国加利福尼亚癌症中心对当地１９９１至１９９９年４８４６５０５名产妇的回顾性分析发现ꎬ甲状腺癌在妊娠妇女中的发病率为１４.４/ １０万ꎬＰＴＣ为最常见的病理类型[２４３]ꎮ 虽然两项大型队列研究未发现妊娠增加甲状腺癌发病率ꎬ对这两项及其他共２１项研究(包括４０６３２９名孕妇)的ｍｅｔａ分析发现ꎬ胎次(３次及以上妊娠)及上次妊娠５年内与甲状腺癌风险增加相关ꎬ不过ꎬ妊娠并未增加甲状腺癌的淋巴结和远处转移风险[２４２ꎬ２４４]ꎮ

问题１３￣１:妊娠期新诊断ＤＴＣ的处理

妊娠期间经ＦＮＡＢ诊断的甲状腺癌ꎬ是否立即手术治疗ꎬ取决于多种因素ꎬ包括对预后的影响以及母亲和胎儿/ 新生儿并发症的风险ꎮ 一项回顾性研究发现ꎬＤＴＣ孕妇无论在妊娠期间或分娩后行手术治疗ꎬ术后肿瘤复发和生存率并无差异[２４５]ꎮ 日本研究者对５０例低危ＰＴＭＣ孕妇进行了主动监测ꎬ只有 $8\%\left(\,4\sqrt{50}\,\right)$ 的患者肿瘤生长 ${\geqslant}0.3\ \mathrm{cm}$ ꎬ $90\%$ (４４/ ５０)的患者病情稳定ꎬ甚至有 $2\%\left(1/50\right)$ 的患者肿瘤缩小 ${\geqslant}\,0.3\ \mathrm{cm}$ ꎬ没有患者在妊娠期间发生淋巴结转移[２４６]ꎮ 另一项研究指出ꎬ与非妊娠的ＤＴＣ患者手术相比ꎬＤＴＣ患者妊娠期接受手术治疗的术后并发症发生率更高一些[２４７]ꎮ 因此ꎬ对于大多数妊娠期的甲状腺癌患者ꎬ通常可推迟到产后进行手术[６５￣６６]ꎮ

妊娠早期发现的ＰＴＣ患者ꎬ应当进行超声监测ꎻ若在妊娠２４\~２６周前肿瘤增大明显(体积增加 $50\%$ ꎬ

直径增加 $20\%$ ) 或存在细胞学确诊的颈部淋巴结转移ꎬ应行手术治疗ꎮ 如果为晚期ＤＴＣ或细胞学提示ＭＴＣ或ＡＴＣꎬ应行手术ꎮ 甲状腺手术应在妊娠第４\~ ６个月进行ꎬ以降低母亲及胎儿并发症ꎮ 在妊娠早期手术ꎬ麻醉会影响胎儿器官形成和引起自然流产ꎻ在妊娠７\~９个月手术易发生早产ꎮ 需注意甲状腺术后母亲有甲减或者甲状旁腺功能减退的风险ꎮ

Ｋｉｍ等[２４８] 对１２７例ＰＴＭＣ(非妊娠) 患者进行了平均２６个月的观察ꎬ发现 $\mathrm{TSH}{>}2.5~\mathrm{mV/L}$ 者肿瘤进展(体增加 $50\%$ )风险显著增加ꎮ 已确诊的ＤＴＣ患者ꎬ若手术延期至产后ꎬ $\mathrm{TSH}\!>\!2.0\mathrm{\muU}/\mathrm{L}$ ꎬ应考虑给予 $\mathrm{LT}_{4}$ 治疗ꎬ目标是维持ＴＳＨ在 $0.3\!\sim\!2.0\mathrm{~mA/L}$ 之间ꎮ $\boldsymbol{\mathbf{\Sigma}}^{131}\boldsymbol{\mathbf{I}}$ 能通过胎盘ꎬ妊娠期禁忌使用 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗ꎮ

推荐１１２:妊娠早期发现的ＰＴＣ应进行超声监测ꎬ每３个月复查甲状腺超声ꎬ监测肿瘤的增长速度ꎮ如果妊娠中期肿瘤仍然保持稳定或在妊娠后半期诊断的ＤＴＣ患者ꎬ手术可以推迟到产后(弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

推荐１１３:妊娠早期发现暂不手术的ＤＴＣꎬ若患者血清 $\mathbf{TSH}>2.\:\mathbf{0}\:\:\mathbf{mU}/\mathbf{L}$ ꎬ建议给予 $\mathbf{LT}_{4}$ 治疗、将血清ＴＳＨ控制在 $\mathbf{0.3\!\sim\!2.0\mu U/L}$ (弱推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

推荐 １１４ : 如果 ＤＴＣ 在 ２４\~ ２６ 周前持续增大 、 发 生细胞学确诊的淋巴结转移或在妊娠 ２４\~ ２６ 周前诊 断为 ＤＴＣ 晚期 ꎬ 推荐手术治疗 ( 弱推荐 ꎬ 中等质量证 据 )ꎮ

推荐１１５:ＤＴＣ的手术时机应当选择在妊娠中期的后期ꎮ 此时手术ꎬ母亲和胎儿风险最低(强推荐ꎬ中等质量证据)ꎮ

问题１３￣２:妊娠对ＤＴＣ复发和进展的影响

几项小样本量( $22\!\sim\!235$ 例) 的回顾性研究表明ꎬ妊娠前接受ＤＴＣ治疗ꎬ $\mathrm{Tg}$ 处于抑制水平且颈部超声阴性的妇女ꎬ后续妊娠没有显著增加疾病进展和复发[６３ꎬ２４９]ꎮ 但是ＤＴＣ术后在妊娠前为结构性疗效不佳者ꎬ产后３\~１２个月随访中 $29\%$ 疾病进展(已知疾病增大 ${\geqslant}0.3\ \mathrm{cm}$ 或新发转移灶)ꎬ而在产后１年内需要进一步治疗仅有 $8\%$ ꎬ其他仅随访观察[６３]ꎮＨｉｒｓｃｈ等[２５０] 发现ꎬ将 $\mathrm{Tg}{<}0.9\ \mathrm{ng}/\mathrm{mL}$ 和颈部超声阴性定义为无病状态ꎬ妊娠前处于疾病状态的１３例中有６例( $46\%)$ )病情进展ꎻ妊娠前就有淋巴结转移者 $50\%$ 出现颈部淋巴结生长ꎬ２/ ７基线淋巴结超声阴性者出现新的淋巴结转移ꎮ 国内一项回顾性研究提示ꎬ伴有肺转移的ＤＴＣ患者经过手术和 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗之后ꎬ妊娠与否对其５年和１０年无进展生存无显著影响[２５１]ꎮ 因此ꎬ有ＤＴＣ治疗史的妇女ꎬ如果妊娠前没有结构或生化复发的证据ꎬ妊娠不会增加肿瘤复发的风险ꎬ妊娠期间无须额外监测ꎮ

然而ꎬ若患者妊娠前存在结构或生化异常ꎬ妊娠对甲状腺癌可能是刺激因素ꎬ需要监测[６５]ꎮ

推荐１１６:有ＤＴＣ治疗史的妇女ꎬ如果妊娠前不存在疾病的结构或生化异常证据ꎬ妊娠期不需要进行疾病的额外监测ꎮ 否则ꎬ应在妊娠期进行超声和Ｔｇ监测(强推荐ꎬ高质量证据)ꎮ

问题１３￣３:ＤＴＣ术后患者妊娠期ＴＳＨ控制目标

一项ｍｅｔａ分析显示ꎬ既往ＤＴＣ病史对妊娠结局无显著不良影响[２５２]ꎮＴＳＨ抑制治疗在整个妊娠期间是安全的ꎬ因为现有研究显示亚临床甲亢不会增加妊娠或新生儿并发症[２５３]ꎮ 对于已经接受手术(有/ 无１３１Ｉ治疗) 的ＤＴＣ患者ꎬ妊娠前根据肿瘤复发风险设定

ＴＳＨ抑制目标ꎬ妊娠期可以继续维持该目标ꎮ 妊娠期常同时服用铁、钙等营养补充剂ꎬ可能影响 $\mathrm{LT}_{4}$ 的吸收ꎬ加之妊娠后对甲状腺素需求的增多ꎬ应密切监测甲状腺功能ꎬ及时调整药量ꎬ监测频次与其他甲减治疗的妊娠妇女相同[２５４]ꎮ

推荐１１７:ＤＴＣ患者妊娠后要维持既定的ＴＳＨ抑制目标ꎮ 定期检测血清ＴＳＨꎬ每２\~ ４周１次ꎬ直至妊娠２０周ꎮ ＴＳＨ稳定后可每４\~ ６周检测１次(强推荐ꎬ低质量证据)ꎮ

十四、ＤＴＣ的临床处理流程具体流程见图５ꎮ

 图５ＤＴＣ的临床处理流程

注:ＤＴＣ:分化型甲状腺癌ꎻＴＳＨ:促甲状腺激素

«甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南»(第二版)编审委员会 主 编:滕卫平 刘金钢 高 明 李思进 葛明华 田 文梁 萍 副主编:单忠艳 张 浩 郑向前 高再荣 程若川 邬一军蒋天安

编撰委员会专家(按姓氏笔画排序):

刁 畅 于 杰 王 平 王 宇 王佳峰 卢秀波 叶 蕾代文杰 刘 超 刘绍严 关海霞 孙 辉 李 林 李 超李玉姝 李庆昌 李兴睿 肖海鹏 张海清 张清富 陆克义林岩松 罗全勇 赵文新 施秉银 贺青卿 秦建武 黄 韬彭成忠 韩治宇 詹维伟 樊友本

内分泌学科审阅委员会专家(按姓氏笔画排序):

宁 光 王卫庆 王养维 石勇铨 冯 波 母义明 曲 伸刘 铭 刘礼斌 刘建民 严 励 李 强 李成江 肖建中

余学锋 宋勇峰 陈 刚 郑宏庭 赵家军 洪天配 夏维波 高政南 盛志峰 彭永德 焦 凯 外科学审阅委员会专家(按姓氏笔画排序): 朱精强 李小毅 李新营 杨安奎 吴 毅 张 园 赵代伟 秦华东 徐震纲 郭朱明 雷大鹏 核医学科审阅委员会专家(按姓氏笔画排序): 石洪成 匡安仁 李亚明 蒋宁一 谭 建 超声医学科审阅委员会专家(按姓氏笔画排序): 李建初 徐 栋 徐辉雄 秘 书(按姓氏笔画排序): 王志宏 王佳峰 李玉姝 许 敏 池嘉栋 张雅婧 费 阳 专家单位: 主 编 滕卫平 中国医科大学附属第一医院 刘金钢 中国医科大学附属第四医院

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高 明 南开大学人民医院 李思进 山西医科大学第一医院 葛明华 浙江省人民医院 田 文 中国人民解放军总医院第一医学中心 梁 萍 中国人民解放军总医院第五医学中心

副主编

单忠艳 中国医科大学附属第一医院张 浩 中国医科大学附属第一医院郑向前 天津市肿瘤医院高再荣 华中科技大学同济医学院附属协和医院程若川 昆明医科大学第一附属医院邬一军 浙江大学医学院附属第一医院蒋天安 浙江大学医学院附属第一医院

编撰委员会专家

刁 畅 昆明医科大学第一附属医院 于 杰 中国人民解放军总医院第五医学中心 王 平 浙江大学医学院附属第二医院 王 宇 复旦大学附属肿瘤医院 王佳峰 浙江省人民医院 卢秀波 郑州大学第一附属医院 叶 蕾 上海交通大学医学院附属瑞金医院 代文杰 哈尔滨医科大学附属第一医院 刘 超 南京中医药大学附属中西医结合医院 刘绍严 中国医学科学院肿瘤医院 关海霞 广东省人民医院 孙 辉 吉林大学中日联谊医院 李 林 四川大学华西医院 李 超 电子科技大学医学院附属肿瘤医院 李玉姝 中国医科大学附属第一医院 李庆昌 中国医科大学 李兴睿 华中科技大学同济医学院附属同济医院 肖海鹏 中山大学 张海清 山东第一医科大学附属省立医院 张清富 中国医科大学附属第一医院 陆克义 山西医科大学第一医院 林岩松 中国医学科学院北京协和医院 罗全勇 上海交通大学医学院附属第六人民医院 赵文新 福建医科大学附属协和医院 施秉银 西安交通大学第一附属医院 贺青卿 解放军第九六○医院 秦建武 河南省肿瘤医院 黄 韬 华中科技大学同济医学院附属协和医院 彭成忠 同济大学附属第十人民医院 韩治宇 中国人民解放军总医院第五医学中心 詹维伟 上海交通大学医学院附属瑞金医院 樊友本 上海交通大学医学院附属第六人民医院

内分泌学科审阅委员会专家

宁 光 上海市内分泌代谢病研究所 王卫庆 上海交通大学医学院附属瑞金医院 王养维 陕西省人民医院 石勇铨 第二军医大学附属长征医院 冯 波 上海市东方医院 母义明 中国人民解放军总医院第一医学中心 曲 伸 同济大学附属第十人民医院 刘 铭 天津医科大学总医院 刘礼斌 福建医科大学附属协和医院 刘建民 上海交通大学医学院附属瑞金医院 严 励 中山大学孙逸仙纪念医院 李 强 深圳大学总医院 李成江 浙江大学医学院附属第一医院 肖建中 清华大学附属北京清华长庚医院 余学锋 华中科技大学同济医学院附属同济医院 宋勇峰 山东第一医科大学附属省立医院 陈 刚 福建省立医院 郑宏庭 陆军军医大学新桥医院 赵家军 山东第一医科大学附属省立医院 洪天配 北京大学第三医院 夏维波 中国医学科学院北京协和医院 高政南 大连市中心医院 盛志峰 中南大学湘雅二医院 彭永德 上海交通大学医学院附属第一人民医院 焦 凯 西安国际医学高新医院

外科审阅委员会专家

朱精强 四川大学华西医院 李小毅 中国医学科学院北京协和医院 李新营 中南大学湘雅医院 杨安奎 中山大学肿瘤防治中心 吴 毅 复旦大学肿瘤医院 张 园 江苏省肿瘤医院 赵代伟 贵州省第二人民医院 秦华东 哈尔滨医科大学附属第二医院 徐震纲 国家癌症中心/ 中国医学科学院肿瘤医院 郭朱明 中山大学肿瘤防治中心 雷大鹏 山东大学齐鲁医院

核医学科审阅委员会专家

石洪成 复旦大学附属中山医院匡安仁 四川大学华西医院李亚明 中国医科大学附属第一医院蒋宁一 中山大学附属第七医院谭 建 天津医科大学总医院

超声医学科审阅委员会专家

李建初 中国医学科学院北京协和医院徐 栋 中国科学院大学附属肿瘤医院徐辉雄 复旦大学附属中山医院秘 书王志宏 中国医科大学附属第一医院王佳峰 浙江省人民医院李玉姝 中国医科大学附属第一医院许 敏 浙江大学医学院附属第一医院池嘉栋 天津市肿瘤医院张雅婧 华中科技大学同济医学院附属协和医院费 阳 中国人民解放军总医院第一医学中心利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

[１] ＬｉＹꎬＴｅｎｇＤꎬＢａＪꎬｅｔａｌ. ＥｆｆｉｃａｃｙａｎｄＳａｆｅｔｙｏｆＬｏｎｇ￣ＴｅｒｍＵｎｉｖｅｒｓａｌ ＳａｌｔＩｏｄｉｚａｔｉｏｎｏｎＴｈｙｒｏｉｄＤｉｓｏｒｄｅｒｓ: ＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌＥｖｉｄｅｎｃｅｆｒｏｍ３１

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ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０２０ꎬ１０５(６):１７９１￣１８００. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｃｌｉｎｅｍ/ ｄｇａａ１２８. [２８] ＬｉＸꎬＺｈａｎｇＳꎬＺｈａｎｇＱꎬｅｔａｌ. Ｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｕｓｉｎｇｄｅｅｐｃｏｎｖｏｌｕｔｉｏｎａｌｎｅｕｒａｌｎｅｔｗｏｒｋｍｏｄｅｌｓａｐｐｌｉｅｄｔｏｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃｉｍａｇｅｓ: ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅꎬｍｕｌｔｉｃｏｈｏｒｔꎬｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｔｕｄｙ[Ｊ]. ＬａｎｃｅｔＯｎｃｏｌꎬ２０１９ꎬ２０(２):１９３￣２０１. ＤＯＩ: １０.１０１６/ Ｓ１４７０￣２０４５(１８)３０７６２￣９. [２９] ＺｈａｏＣＫꎬＲｅｎＴＴꎬＹｉｎＹＦꎬｅｔａｌ. ＡＣｏｍｐａｒａｔｉｖｅＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＴｗｏＭａｃｈｉｎｅＬｅａｒｎｉｎｇ￣ＢａｓｅｄＤｉａｇｎｏｓｔｉｃＰａｔｔｅｒｎｓｗｉｔｈＴｈｙｒｏｉｄＩｍａｇｉｎｇＲｅｐｏｒｔｉｎｇａｎｄＤａｔａＳｙｓｔｅｍｆｏｒＴｈｙｒｏｉｄＮｏｄｕｌｅｓ: ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃＰｅｒｆｏｒｍａｎｃｅａｎｄＵｎｎｅｃｅｓｓａｒｙＢｉｏｐｓｙＲａｔｅ[ Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０２１ꎬ３１( ３): ４７０￣４８１. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２０２０.０３０５. [３０] ＣｈａｎＷＫꎬＳｕｎＪＨꎬＬｉｏｕＭＪꎬｅｔａｌ. ＵｓｉｎｇＤｅｅｐＣｏｎｖｏｌｕｔｉｏｎａｌＮｅｕｒａｌＮｅｔｗｏｒｋｓｆｏｒＥｎｈａｎｃｅｄＵｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃＩｍａｇｅＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄＴｈｙｒｏｉｄＣａｎｃｅｒ[Ｊ]. Ｂｉｏｍｅｄｉｃｉｎｅｓꎬ２０２１ꎬ９(１２):１７７１. ＤＯＩ: １０.３３９０/ｂｉｏｍｅｄｉｃｉｎｅｓ９１２１７７１. [３１] 郭又铭ꎬ霍金龙ꎬ瞿锐ꎬ等. 无负压对比负压细针穿刺在甲状腺结节中比较的Ｍｅｔａ分析[Ｊ]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志ꎬ２０１８ꎬ３２(１１):８６８￣８７２. ＤＯＩ: １０.１３２０１/ ｊ.ｉｓｓｎ.１００１￣１７８１.２０１８.１１.０１７. [３２] ＳｕｈＣＨꎬＢａｅｋＪＨꎬＬｅｅＪＨꎬｅｔａｌ. Ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｃｏｒｅ￣ｎｅｅｄｌｅｂｉｏｐｓｙｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｙｒｏｉｄｍａｌｉｇｎａｎｃｙｉｎ４５８０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ４７４６ｔｈｙｒｏｉｄ

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ｎｏｄｕｌｅｓ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅꎬ２０１６ꎬ５４(２):３１５￣３２８. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ１２０２０￣０１６￣０９９１￣９. [３３] ＣｈａｅＩＨꎬＫｉｍＥＫꎬＭｏｏｎＨＪꎬｅｔａｌ. Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ￣ｇｕｉｄｅｄｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｃｏｒｅｎｅｅｄｌｅｂｉｏｐｓｙ: ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｐｏｓｔ￣ｂｉｏｐｓｙｈｅｍａ￣ｔｏｍａｒａｔｅｓａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ[ Ｊ]. Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅꎬ２０１７ꎬ５７( １):１０８￣１１４.ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ１２０２０￣０１７￣１３１９￣０. [３４] ＩｔｏＹꎬＡｍｉｎｏＮꎬＹｏｋｏｚａｗａＴꎬｅｔａｌ. Ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓｉｎ９００ｐａｔｉｅｎｔｓ: ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎａｍｏｎｇｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃꎬｃｙｔｏｌｏｇｉｃａｌꎬａｎｄｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌｆｉｎｄｉｎｇｓ[ Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２００７ꎬ１７( １２):１２６９￣１２７６. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２００７.００１４. [３５] ＣｉｂａｓＥＳꎬＡｌｉＳＺ. Ｔｈｅ２０１７ＢｅｔｈｅｓｄａＳｙｓｔｅｍｆｏｒＲｅｐｏｒｔｉｎｇＴｈｙｒｏｉｄＣｙｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ[ Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０１７ꎬ２７( １１): １３４１￣１３４６. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２０１７.０５００. [３６] ＧｒａｎｉＧꎬＦｕｍａｒｏｌａＡ. Ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｉｎｌｙｍｐｈｎｏｄｅｆｉｎｅ￣ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｗａｓｈｏｕｔ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０１４ꎬ９９( ６): １９７０￣１９８２.ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２０１４￣１０９８. [３７] ＬｉｕＺꎬＺｈｏｕＷꎬＨａｎＲꎬｅｔａｌ. Ｃｙｔｏｌｏｇｙｖｅｒｓｕｓｃａｌｃｉｔｏｎｉｎａｓｓａｙｉｎｆｉｎｅ￣ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｂｉｏｐｓｙｗａｓｈ￣ｏｕｔｆｌｕｉｄ( ＦＮＡＢ￣ＣＴ) ｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ]. Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅꎬ２０２１ꎬ７４(２):３４０￣３４８. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ１２０２０￣０２１￣０２７５９￣１. [３８] ＦｎａｉｓＮꎬＳｏｏｂｉａｈＣꎬＡｌ￣ＱａｈｔａｎｉＫꎬｅｔａｌ. ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎＢＲＡＦ(Ｖ６００Ｅ) ｍｕｔａｔｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｉｎｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. ＨｕｍＰａｔｈｏｌꎬ２０１５ꎬ４６(１０):１４４３￣１４５４. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｈｕｍｐａｔｈ.２０１５.０６.００１. [３９] ＮｉｋｉｆｏｒｏｖＹＥꎬＳｔｅｗａｒｄＤＬꎬＲｏｂｉｎｓｏｎ￣ＳｍｉｔｈＴＭꎬｅｔａｌ. Ｍｏｌｅｃｕｌａｒｔｅｓｔｉｎｇｆｏｒｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｎｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｆｉｎｅ￣ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２００９ꎬ９４( ６):２０９２￣２０９８. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２００９￣０２４７. [４０] ＦａｚｅｌｉＳＲꎬＺｅｈｒＢꎬＡｍｒａｅｉＲꎬｅｔａｌ. ＴｈｙｒｏＳｅｑｖ２Ｔｅｓｔｉｎｇ: ＩｍｐａｃｔｏｎＣｙｔｏｌｏｇｉｃＤｉａｇｎｏｓｉｓꎬＭａｎａｇｅｍｅｎｔꎬａｎｄＣｏｓｔｏｆＣａｒｅｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＴｈｙｒｏｉｄＮｏｄｕｌｅ[ Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０２０ꎬ３０( １０):１５２８￣１５３４. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２０１９.０１９１. [４１] ＬｉｖｈｉｔｓＭＪꎬＺｈｕＣＹꎬＫｕｏＥＪꎬｅｔａｌ. ＥｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆＭｏｌｅｃｕｌａｒＴｅｓｔｉｎｇＴｅｃｈｎｉｑｕｅｓｆｏｒＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＩｎｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｅＴｈｙｒｏｉｄＮｏｄｕｌｅｓ: ＡＲａｎｄｏｍｉｚｅｄＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌ[ Ｊ]. ＪＡＭＡＯｎｃｏｌꎬ２０２１ꎬ７( １): ７０￣７７.ＤＯＩ: １０.１００１/ ｊａｍａｏｎｃｏｌ.２０２０.５９３５. [４２] ＧｉｏｖａｎｅｌｌａＬꎬＡｖｒａｍＡＭꎬＩａｋｏｖｏｕＩꎬｅｔａｌ. ＥＡＮＭｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅ/ＳＮＭＭＩｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｔａｎｄａｒｄｆｏｒＲＡＩＵａｎｄｔｈｙｒｏｉｄｓｃｉｎｔｉｇｒａｐｈｙ[Ｊ]. ＥｕｒＪＮｕｃｌＭｅｄＭｏｌＩｍａｇｉｎｇꎬ２０１９ꎬ４６(１２):２５１４￣２５２５. ＤＯＩ: １０.１００７/ｓ００２５９￣０１９￣０４４７２￣８. [４３] ＳｏｅｌｂｅｒｇＫＫꎬＢｏｎｎｅｍａＳＪꎬＢｒｉｘＴＨꎬｅｔａｌ. Ｒｉｓｋｏｆｍａｌｉｇｎａｎｃｙｉｎｔｈｙｒｏｉｄｉｎｃｉｄｅｎｔａｌｏｍａｓｄｅｔｅｃｔｅｄｂｙ１８Ｆ￣ｆｌｕｏｒｏｄｅｏｘｙｇｌｕｃｏｓｅｐｏｓｉｔｒｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ[Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０１２ꎬ２２(９):９１８￣９２５. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２０１２.０００５. [４４] ＫｗａｋＪＹꎬＫｏｏＨꎬＹｏｕｋＪＨꎬｅｔａｌ. ＶａｌｕｅｏｆＵＳｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｏｆａｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｗｉｔｈｉｎｉｔｉａｌｌｙｂｅｎｉｇｎｃｙｔｏｌｏｇｉｃｒｅｓｕｌｔｓ[Ｊ]. Ｒａｄｉｏｌｏｇｙꎬ２０１０ꎬ２５４(１):２９２￣３００. ＤＯＩ: １０.１１４８/ ｒａｄｉｏｌ.２５４１０９０４６０. [４５] ＯｅｒｔｅｌＹＣꎬＭｉｙａｈａｒａ￣ＦｅｌｉｐｅＬꎬＭｅｎｄｏｚａＭＧꎬｅｔａｌ. Ｖａｌｕｅｏｆｒｅｐｅａｔｅｄｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｔｈｙｒｏｉｄ: ａｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｏｖｅｒｔｅｎｔｈｏｕｓａｎｄＦＮＡｓ[Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２００７ꎬ１７( １１):１０６１￣１０６６. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２００７.０１５９. [４６] ＷｈａｒｒｙＬＩꎬＭｃＣｏｙＫＬꎬＳｔａｎｇＭＴꎬｅｔａｌ. Ｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓ( ≥４ｃｍ):ｃａｎｕｌｔｒａｓｏｕｎｄａｎｄｃｙｔｏｌｏｇｙｒｅｌｉａｂｌｙｅｘｃｌｕｄｅｃａｎｃｅｒ? [ Ｊ]. ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ３８(３):６１４￣６２１. 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ａｓｔｕｄｙｏｎ１０８７ｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ[ Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０１２ꎬ２２(９):９１１￣９１７. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２０１２.００１１. [１２５] Ｌｏｒｅｎｔｅ￣ＰｏｃｈＬꎬＳａｎｃｈｏＪＪꎬＲｕｉｚＳꎬｅｔａｌ. Ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｏｆｉｎｓｉｔｕｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｇｌａｎｄｓｄｕｒｉｎｇｔｏｔａｌｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ[Ｊ]. ＢｒＪＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ１０２(４):３５９￣３６７. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｂｊｓ.９６７６. [１２６] ＬｉＺＹꎬＴｉａｎＷꎬＣａｉＨＫꎬｅｔａｌ. Ｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓａｎｄｍａｎａｇｅ￣ｍｅｎｔｓｏｆｐｏｓｔ￣ｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｃｈｙｌｏｔｈｏｒａｘ[ Ｊ]. ＣｈｉｎＭｅｄＪ( Ｅｎｇｌ)ꎬ２０１３ꎬ１２６(１３):２５７０￣２５７２. [１２７] 樊友本ꎬ郑起. 局部晚期甲状腺癌的多科联合诊治[Ｍ]. 上海:上海交通大学出版社ꎬ２０１７. [１２８] 刘志艳ꎬ周庚寅ꎬＫｅｎｎｉｃｈｉＫａｋｕｄｏꎬ等. ２０１７版ＷＨＯ甲状腺肿瘤分类解读[ Ｊ]. 中华病理学杂志ꎬ２０１８ꎬ４７( ４):３０２￣３０６. ＤＯＩ:１０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.０５２９￣５８０７.２０１８.０４.０１７. [１２９] 刘志艳. 分化性甲状腺癌形态学谱系与分子生物学特征[Ｊ]. 中华病理学杂志ꎬ２０２０ꎬ４９( ３): ２８４￣２８８. ＤＯＩ: １０. ３７６０/ ｃｍａ. ｊ.ｉｓｓｎ.０５２９￣５８０７.２０２０.０３.０１８. [１３０] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(ＣＳＣＯ)分化型甲状腺癌诊疗指南２０２１[Ｊ]. 肿瘤预防与治疗ꎬ２０２１ꎬ３４(１２):１１６４￣１２００. ＤＯＩ: １０.３９６９/ ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣０９０４.２０２１.１２.０１３. [１３１] ＣｏｏｐｅｒＤＳꎬＤｏｈｅｒｔｙＧＭꎬＨａｕｇｅｎＢＲꎬｅｔａｌ. 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ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１１０８５８６. [１３６] ＤｅｈｂｉＨＭꎬＭａｌｌｉｃｋＵꎬＷａｄｓｌｅｙＪꎬｅｔａｌ. Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｆｔｅｒｌｏｗ￣ｄｏｓｅｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅａｂｌａｔｉｏｎａｎｄｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｈｙｒｏｉｄ￣ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇｈｏｒｍｏｎｅｆｏｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ(ＨｉＬｏ): ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｎｏｐｅｎ￣ｌａｂｅｌꎬｎｏｎ￣ｉｎｆｅｒｉｏｒｉｔｙｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ[Ｊ]. ＬａｎｃｅｔＤｉａｂｅｔｅｓＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌꎬ２０１９ꎬ７( １):４４￣５１. ＤＯＩ: １０. １０１６/ Ｓ２２１３￣８５８７( １８)３０３０６￣１. [１３７] ＳｃｈｌｕｍｂｅｒｇｅｒＭꎬＬｅｂｏｕｌｌｅｕｘＳꎬＣａｔａｒｇｉＢꎬｅｔａｌ. Ｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒａｂｌａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｗ￣ｒｉｓｋｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ( ＥＳＴＩＭＡＢＬ１): ５￣ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄꎬｐｈａｓｅ３ꎬｅｑｕｉｖａｌｅｎｃｅｔｒｉａｌ[Ｊ]. ＬａｎｃｅｔＤｉａｂｅｔｅｓＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌꎬ２０１８ꎬ６( ８):６１８￣６２６. ＤＯＩ: １０.１０１６/ Ｓ２２１３￣８５８７(１８)３０１１３￣Ｘ. [１３８] ＲｏｂｅｎｓｈｔｏｋＥꎬＴｕｔｔｌｅＲＭ. ＲｏｌｅｏｆＲｅｃｏｍｂｉｎａｎｔＨｕｍａｎＴｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎ(ｒｈＴＳＨ) ｉｎｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＷｅｌｌ￣ＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄＴｈｙｒｏｉｄＣａｎｃｅｒ[Ｊ]. ＩｎｄｉａｎＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌꎬ２０１２ꎬ３( ３):１８２￣１８９. ＤＯＩ: １０. １００７/ｓ１３１９３￣０１１￣０１１５￣１. [１３９] ＤｏｎａｈｕｅＫＰꎬＳｈａｈＮＰꎬＬｅｅＳＬꎬｅｔａｌ. Ｉｎｉｔｉａｌｓｔａｇｉｎｇｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ: ｃｏｎｔｉｎｕｅｄｕｔｉｌｉｔｙｏｆｐｏｓｔｔｈｅｒａｐｙ１３１Ｉｗｈｏｌｅ￣ｂｏｄｙｓｃｉｎｔｉｇｒａｐｈｙ[ Ｊ]. Ｒａｄｉｏｌｏｇｙꎬ２００８ꎬ２４６( ３): ８８７￣８９４. ＤＯＩ: １０.１１４８/ ｒａｄｉｏｌ.２４６３０６１３２８. [１４０] ＤｕｒａｎｔｅＣꎬＡｔｔａｒｄＭꎬＴｏｒｌｏｎｔａｎｏＭꎬｅｔａｌ. Ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｏｐｔｉｍａｌｐｏｓｔｓｕｒｇｉｃａｌｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖｅｒｙｌｏｗ￣ｒｉｓｋｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａｓ[Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０１０ꎬ９５(１１):４８８２￣４８８８. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２０１０￣０７６２. [１４１] ＭａＣꎬＦｅｎｇＦꎬＷａｎｇＳꎬｅｔａｌ. ＣｈｉｎｅｓｅＤａｔａｏｆＥｆｆｉｃａｃｙｏｆＬｏｗ￣ａｎｄＨｉｇｈ￣ＤｏｓｅＩｏｄｉｎｅ￣１３１ｆｏｒｔｈｅＡｂｌａｔｉｏｎｏｆＴｈｙｒｏｉｄＲｅｍｎａｎｔ[ Ｊ].Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０１７ꎬ２７(６):８３２￣８３７. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２０１５.０６５８. [１４２] ＤｏｎｇＰꎬＷａｎｇＬꎬＱｕＹꎬｅｔａｌ. Ｌｏｗ￣ａｎｄｈｉｇｈ￣ｄｏｓｅｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒｌｏｗ￣/ ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ￣ｒｉｓｋｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｉｎＣｈｉｎａ: Ｌａｒｇｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ[ Ｊ]. ＨｅａｄＮｅｃｋꎬ２０２１ꎬ４３(４):１３１１￣１３２０. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｈｅｄ.２６５９４. [１４３] ＪａｍｅｓＤＬꎬＲｙａｎÉＪꎬＤａｖｅｙＭＧꎬｅｔａｌ. ＲａｄｉｏｉｏｄｉｎｅＲｅｍｎａｎｔＡｂｌａｔｉｏｎｆｏｒＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄＴｈｙｒｏｉｄＣａｎｃｅｒ: ＡＳｙｓｔｅｍａｔｉｃＲｅｖｉｅｗａｎｄＭｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. ＪＡＭＡＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇꎬ２０２１ꎬ１４７(６):５４４￣５５２. ＤＯＩ: １０.１００１/ ｊａｍａｏｔｏ.２０２１.０２８８. [１４４] 中华医学会核医学分会. １３１Ｉ治疗分化型甲状腺癌指南(２０２１版)[Ｊ]. 中华核医学与分子影像杂志ꎬ２０２１ꎬ４１(４):２１８￣２４１.ＤＯＩ: １０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｃｎ３２１８２８￣２０２０１１１３￣００４１２. [１４５] ＣｈｅｎｇＬꎬＳａＲꎬＬｕｏＱꎬｅｔａｌ. ＵｎｅｘｐｌａｉｎｅｄＨｙｐｅｒｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｅｍｉａｉｎＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄＴｈｙｒｏｉｄＣａｎｃｅｒＰａｔｉｅｎｔｓａｓａｎＩｎｄｉｃａｔｉｏｎｆｏｒＲａｄｉｏｉｏｄｉｎｅＡｄｊｕｖａｎｔＴｈｅｒａｐｙ: ＡＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＭｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒＳｔｕｄｙ[Ｊ]. ＪＮｕｃｌＭｅｄꎬ２０２１ꎬ６２(１):６２￣６８. ＤＯＩ: １０.２９６７/ ｊｎｕｍｅｄ.１２０.２４３６４２. [１４６] ＣｈｏｗＳＭꎬＹａｕＳꎬＫｗａｎＣＫꎬｅｔａｌ. Ｌｏｃａｌａｎｄｒｅｇｉｏｎａｌｃｏｎｔｒｏｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ: ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｅｘｔｅｒｎａｌｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙａｎｄｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅｉｏｄｉｎｅａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏＴａｎｄＮｃａｔｅｇｏｒｉｅｓｉｎＡＪＣＣ６ｔｈｅｄｉｔｉｏｎ[ Ｊ]. ＥｎｄｏｃｒＲｅｌａｔＣａｎｃｅｒꎬ２００６ꎬ１３(４):１１５９￣１１７２. ＤＯＩ: １０.１６７７/ ｅｒｃ.１.０１３２０. [１４７] ＤｕｒａｎｔｅＣꎬＨａｄｄｙＮꎬＢａｕｄｉｎＥꎬｅｔａｌ. Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅｏｆ４４４ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｅｓｆｒｏｍｐａｐｉｌｌａｒｙａｎｄｆｏｌｌｉｃｕｌａｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ: ｂｅｎｅｆｉｔｓａｎｄｌｉｍｉｔｓｏｆｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅｔｈｅｒａｐｙ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２００６ꎬ９１( ８): ２８９２￣２８９９. ＤＯＩ: １０. １２１０/ ｊｃ.２００５￣２８３８. [１４８] ＶａｎＮｏｓｔｒａｎｄＤꎬＡｔｋｉｎｓＦꎬＹｅｇａｎｅｈＦꎬｅｔａｌ. Ｄｏｓｉｍｅｔｒｉｃａｌｌｙｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｄｏｓｅｓｏｆｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍｅｔａｓｔａｔｉｃｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２００２ꎬ１２(２):１２１￣１３４. ＤＯＩ: １０.１０８９/ １０５０７２５０２７５３５２２３５６. [１４９] ＬａｓｓｍａｎｎＭꎬＲｅｉｎｅｒｓＣꎬＬｕｓｔｅｒＭ. Ｄｏｓｉｍｅｔｒｙａｎｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ: ｔｈｅｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｄｏｓａｇｅｏｆｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅ[ Ｊ]. ＥｎｄｏｃｒＲｅｌａｔＣａｎｃｅｒꎬ２０１０ꎬ１７(３):Ｒ１６１￣Ｒ１７２. ＤＯＩ: １０.１６７７/ ＥＲＣ￣１０￣００７１. [１５０] ＶｅｒｂｕｒｇＦＡꎬＨäｎｓｃｈｅｉｄＨꎬＢｉｋｏＪꎬｅｔａｌ. Ｄｏｓｉｍｅｔｒｙ￣ｇｕｉｄｅｄｈｉｇｈ￣ａｃｔｉｖｉｔｙ(１３１)Ｉｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ: ｉｎｉｔｉａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ[ Ｊ]. ＥｕｒＪＮｕｃｌＭｅｄＭｏｌＩｍａｇｉｎｇꎬ２０１０ꎬ３７(５):８９６￣９０３. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ００２５９￣００９￣１３０３￣ｘ. [１５１] ＴｈｏｍａｓＳＲꎬＭａｘｏｎＨＲꎬＫｅｒｅｉａｋｅｓＪＧ. Ｉｎｖｉｖｏｑｕａｎｔｉｔａｔｉｏｎｏｆｌｅｓｉｏｎｒａｄｉｏａｃｔｉｖｉｔｙｕｓｉｎｇｅｘｔｅｒｎａｌｃｏｕｎｔｉｎｇｍｅｔｈｏｄｓ[Ｊ]. ＭｅｄＰｈｙｓꎬ１９７６ꎬ３(４):２５３￣２５５. ＤＯＩ: １０.１１１８/ １.５９４２８７. [１５２] ＭａｘｏｎＨＲꎬＴｈｏｍａｓＳＲꎬＨｅｒｔｚｂｅｒｇＶＳꎬｅｔａｌ. Ｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｒａｄｉａｔｉｏｎｄｏｓｅａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｏｆｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ１９８３ꎬ３０９(１６):９３７￣９４１. ＤＯＩ: １０.１０５６/ＮＥＪＭ１９８３１０２０３０９１６０１. [１５３] ＹａｐＢＫꎬＭｕｒｂｙＢ. Ｎｏａｄｖｅｒｓｅａｆｆｅｃｔｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｕｓｉｎｇｌｏｗｐｒｅａｂｌａｔｉｏｎｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ(１３１)ｉａｃｔｉｖｉｔｙｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ:ｒｅｆｕｔｉｎｇｔｈｙｒｏｉｄ￣ｓｔｕｎｎｉｎｇｅｆｆｅｃｔ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０１４ꎬ９９(７):２４３３￣２４４０. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２０１４￣１４０５. [１５４] ＡｖｒａｍＡＭꎬＥｓｆａｎｄｉａｒｉＮＨꎬＷｏｎｇＫＫ. Ｐｒｅａｂｌａｔｉｏｎ１３１￣ＩｓｃａｎｓｗｉｔｈＳＰＥＣＴ/ ＣＴｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｔｏｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｒｉｓｋｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄ１３１￣Ｉｔｈｅｒａｐｙｐｌａｎｎｉｎｇ[Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０１５ꎬ１００(５):１８９５￣１９０２. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２０１４￣４０４３. [１５５] ＳｏｎｇＨꎬＭｏｓｃｉＣꎬＡｋａｔｓｕＨꎬｅｔａｌ. Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ１２３ＩＷｈｏｌｅＢｏｄｙＳｃａｎＰｒｉｏｒｔｏＡｂｌａｔｉｏｎｏｆＴｈｙｒｏｉｄＲｅｍｎａｎｔｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＰａｐｉｌｌａｒｙＴｈｙｒｏｉｄＣａｎｃｅｒ: ＩｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒＣｌｉｎｉｃａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔ[Ｊ]. ＣｌｉｎＮｕｃｌ

fmx T3RoZXJNaXJyb3Jz

Ｍｅｄꎬ２０１８ꎬ４３(１０):７０５￣７０９. ＤＯＩ: １０.１０９７/ ＲＬＵ.００００００００００００２２４６. [１５６] ＳｃｈｌｕｍｂｅｒｇｅｒＭＪꎬＰａｃｉｎｉＦ. Ｔｈｅｌｏｗｕｔｉｌｉｔｙｏｆｐｒｅｔｈｅｒａｐｙｓｃａｎｓｉｎ ｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ[ Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２００９ꎬ１９(８):８１５￣８１６. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２００９.１５８４. [１５７] ＡｒｊａｎｉＳꎬＱｕｉｎｎＰＬꎬＣｈｏｋｓｈｉＲＪ. ＰｒｅａｂｌａｔｉｏｎＤｉａｇｎｏｓｔｉｃＷｈｏｌｅ￣Ｂｏｄｙ ＳｃａｎｖｓＥｍｐｉｒｉｃＲａｄｉｏａｃｔｉｖｅＩｏｄｉｎｅＡｂｌａｔｉｏｎｉｎＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄＴｈｙｒｏｉｄ Ｃａｎｃｅｒ: Ｃｏｓｔ￣ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓＡｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. ＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇꎬ ２０２１ꎬ１６４(６):１１７２￣１１７８. ＤＯＩ: １０.１１７７/ ０１９４５９９８２０９６６９８２. [１５８] ＺｈａｎｇＸꎬＬｉｕＬꎬＣｈｅｎＹꎬｅｔａｌ. Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｐｏｓｔ￣ａｂｌａｔｉｏｎ (１３１) Ｉｓｃｉｎｔｉｇｒａｐｈｙｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ[Ｊ]. ＨｅａｄＮｅｃｋꎬ ２０２０ꎬ４２(８):１７３８￣１７４５. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｈｅｄ.２６０８８. [１５９] ＸｕｅＹＬꎬＱｉｕＺＬꎬＳｏｎｇＨＪꎬｅｔａｌ. Ｖａｌｕｅｏｆ １３１ ＩＳＰＥＣＴ/ ＣＴｆｏｒｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ[ Ｊ]. ＥｕｒＪＮｕｃｌＭｅｄＭｏｌＩｍａｇｉｎｇꎬ２０１３ꎬ４０( ５): ７６８￣ ７７８. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ００２５９￣０１２￣２３１０￣ｘ. [１６０] Ｆａｒｄ￣ＥｓｆａｈａｎｉＡꎬＥｍａｍｉ￣ＡｒｄｅｋａｎｉＡꎬＦａｌｌａｈｉＢꎬｅｔａｌ. Ａｄｖｅｒｓｅ ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅｉｏｄｉｎｅ￣１３１ｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｒｃｉｎｏｍａ[ Ｊ]. ＮｕｃｌＭｅｄＣｏｍｍｕｎꎬ２０１４ꎬ３５( ８):８０８￣８１７. ＤＯＩ: １０.１０９７/ ＭＮＭ.０００００００００００００１３２. [１６１] ＷｕＪＱꎬＦｅｎｇＨＪꎬＯｕｙａｎｇＷꎬｅｔａｌ. Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｓａｌｉｖａｒｙ ｇｌａｎｄｄａｍａｇｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇＩ￣１３１ｔｈｅｒａｐｙｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓｂｙｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅｓｃｉｎｔｉｇｒａｐｈｙａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐ[ Ｊ]. Ｎｕｃｌ ＭｅｄＣｏｍｍｕｎꎬ２０１５ꎬ３６( ８): ８１９￣８２６. ＤＯＩ: １０. １０９７/ ＭＮＭ. ０００００００００００００３２５. [１６２] ＣｈｅｎＰꎬＦｅｎｇＨＪꎬＯｕｙａｎｇＷꎬｅｔａｌ. Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｎｏｎ￣ｒｅｍｉｓｓｉｏｎａｎｄ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ￣ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒＩ￣１３１ｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｕｎｇ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓｆｒｏｍｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ: ａｓｉｎｇｌｅ￣ｉｎｓｔｉｔｕｔｅꎬ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｉｎｓｏｕｔｈｅｒｎＣｈｉｎａ[Ｊ]. ＥｎｄｏｃｒＰｒａｃｔꎬ２０１６ꎬ２２ (９):１０４８￣１０５６. ＤＯＩ: １０.４１５８/ ＥＰ１５１１３９.ＯＲ. [１６３] ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｔｏｍｉｃＥｎｅｒｇｙＡｇｅｎｃｙ. ＲａｄｉａｔｉｏｎＰｒｏｔｅｃｔｉｏｎａｎｄＳａｆｅｔｙ ｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｓｅｓｏｆＩｏｎｉｚｉｎｇＲａｄｉａｔｉｏｎ[Ｍ/ ＯＬ]. ＩＡＥＡＳａｆｅｔｙＳｔａｎｄａｒｄｓ ＳｅｒｉｅｓＮｏＳＳＧ￣４６ꎬＶｉｅｎｎａ: ＩＡＥＡꎬ２０１８. [ ２０２２￣１２￣３０]. ｈｔｔｐｓ:/ / ｗｗｗ.ｉａｅａ.ｏｒｇ/ ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｓ/ １１１０２/ ｒａｄｉａｔｉｏｎ￣ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ￣ａｎｄ￣ｓａｆｅｔｙ￣ｉｎ￣ ｍｅｄｉｃａｌ￣ｕｓｅｓ￣ｏｆ￣ｉｏｎｉｚｉｎｇ￣ｒａｄｉａｔｉｏｎ. [１６４] ＮｉｅｓＭꎬＣａｎｔｉｎｅａｕＡꎬＡｒｔｓＥꎬｅｔａｌ. Ｌｏｎｇ￣ＴｅｒｍＥｆｆｅｃｔｓｏｆＲａｄｉｏｉｏｄｉｎｅ ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｎＦｅｍａｌｅＦｅｒｔｉｌｉｔｙｉｎＳｕｒｖｉｖｏｒｓｏｆＣｈｉｌｄｈｏｏｄＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ ＴｈｙｒｏｉｄＣａｒｃｉｎｏｍａ[ Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０２０ꎬ３０( ８): １１６９￣１１７６. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２０１９.０５６０. [１６５] Ｄ′ ＨｅｒｂｏｍｅｚＭꎬＬｉｏｎＧꎬｅｔａｌ. Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎａｓｓａｙｓａｎｄ ｔｈｅｉｒｉｍｐａｃｔｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｓ [Ｊ]. ＡｎｎＢｉｏｌＣｌｉｎ( Ｐａｒｉｓ)ꎬ２０１６ꎬ７４(１):２１￣２７. ＤＯＩ: １０.１６８４/ ａｂｃ.２０１５.１１０６. [１６６] ＧｉｏｖａｎｅｌｌａＬꎬＣｌａｒｋＰＭꎬＣｈｉｏｖａｔｏＬꎬｅｔａｌ. Ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｕｓｉｎｇｈｉｇｈｌｙｓｅｎｓｉｔｉｖｅａｓｓａｙｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｎｃｅｒ: ａｃｌｉｎｉｃａｌｐｏｓｉｔｉｏｎｐａｐｅｒ[ Ｊ]. ＥｕｒＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌꎬ２０１４ꎬ１７１ (２):Ｒ３３￣Ｒ４６. ＤＯＩ: １０.１５３０/ ＥＪＥ￣１４￣０１４８. [１６７] ＬｏｈＴＰꎬＣｈｏｎｇＨＷꎬＫａｏＳＬ. Ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎａｎｄｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎ ａｕｔｏａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ: ｉｎｔｅｒｐｒｅｔｗｉｔｈｃａｒｅ[ Ｊ]. Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅꎬ２０１４ꎬ４６( ２): ３６０￣３６１. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ１２０２０￣０１３￣０１０３￣ｚ. [１６８] ＧｉｏｖａｎｅｌｌａＬꎬＦｅｌｄｔ￣ＲａｓｍｕｓｓｅｎＵꎬＶｅｒｂｕｒｇＦＡꎬｅｔａｌ. Ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｂｙｈｉｇｈｌｙｓｅｎｓｉｔｉｖｅａｓｓａｙｓ: ｆｏｃｕｓｏｎｌａｂｏｒａｔｏｒｙｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ [Ｊ]. ＣｌｉｎＣｈｅｍＬａｂＭｅｄꎬ２０１５ꎬ５３(９):１３０１￣１３１４. ＤＯＩ: １０.１５１５/ ｃｃｌｍ￣２０１４￣０８１３. [１６９] ＨａｎＪＭꎬＫｉｍＷＢꎬＹｉｍＪＨꎬｅｔａｌ. Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｎｄｅｔｅｃｔａｂｌｅｓｔｉｍｕｌａｔｅｄ ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｌｅｖｅｌｏｎｅｙｅａｒａｆｔｅｒｉｎｉｔｉａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ[Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０１２ꎬ ２２(８):７８４￣７９０. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２０１１.０３２２. [１７０] ＶａｉｓｍａｎＦꎬＭｏｍｅｓｓｏＤꎬＢｕｌｚｉｃｏＤＡꎬｅｔａｌ. ＴｈｙｒｏｉｄＬｏｂｅｃｔｏｍｙＩｓ ＡｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＥｘｃｅｌｌｅｎｔＣｌｉｎｉｃａｌＯｕｔｃｏｍｅｓｉｎＰｒｏｐｅｒｌｙＳｅｌｅｃｔｅｄ

ＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄＴｈｙｒｏｉｄＣａｎｃｅｒＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰｒｉｍａｒｙＴｕｍｏｒｓＧｒｅａｔｅｒ Ｔｈａｎ１ｃｍ[Ｊ]. ＪＴｈｙｒｏｉｄＲｅｓꎬ２０１３ꎬ２０１３:３９８１９４. ＤＯＩ: １０.１１５５/

２０１３/ ３９８１９４. [１７１] ＭａｚｚａｆｅｒｒｉＥＬꎬＲｏｂｂｉｎｓＲＪꎬＳｐｅｎｃｅｒＣＡꎬｅｔａｌ. Ａｃｏｎｓｅｎｓｕｓｒｅｐｏｒｔｏｆ ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｓｅｒｕｍｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎａｓａｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｍｅｔｈｏｄｆｏｒｌｏｗ￣ｒｉｓｋ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂꎬ２００３ꎬ８８(４):１４３３￣１４４１. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２００２￣０２１７０２. [１７２] ＢｒｕｎＶＨꎬＥｒｉｋｓｅｎＡＨꎬＳｅｌｓｅｔｈＲꎬｅｔａｌ. Ｐａｔｉｅｎｔ￣ＴａｉｌｏｒｅｄＬｅｖｏｔｈｙｒｏｘｉｎｅ ＤｏｓａｇｅｗｉｔｈＰｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃ/ ＰｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃＭｏｄｅｌｉｎｇ: ＡＮｏｖｅｌ ＡｐｐｒｏａｃｈＡｆｔｅｒＴｏｔａｌＴｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ[ Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０２１ꎬ３１( ９): １２９７￣１３０４. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２０２１.０１２５. [１７３] Ａｌｇｅｃｉｒａｓ￣ＳｃｈｉｍｎｉｃｈＡ. Ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ[ Ｊ]. ＣｒｉｔＲｅｖＣｌｉｎＬａｂ Ｓｃｉꎬ２０１８ꎬ５５( ３): ２０５￣２１８. ＤＯＩ: １０. １０８０/ １０４０８３６３. ２０１８. １４５０８３０. [１７４] ＤｕｒａｎｔｅＣꎬＭｏｎｔｅｓａｎｏＴꎬＡｔｔａｒｄＭꎬｅｔａｌ. Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅｏｆ ｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｄｏｎｏｔｕｎｄｅｒｇｏｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅｒｅｍｎａｎｔａｂｌａｔｉｏｎ: ｉｓｔｈｅｒｅａｒｏｌｅｆｏｒｓｅｒｕｍｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ? [Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０１２ꎬ９７( ８):２７４８￣ ２７５３. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２０１２￣１１２３. [１７５] ＴｏｒｌｏｎｔａｎｏＭꎬＣｒｏｃｅｔｔｉＵꎬＡｕｇｅｌｌｏＧꎬｅｔａｌ. Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆ ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎ￣ｓｔｉｍｕｌａｔｅｄｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｌｅｖｅｌｓꎬ１３１Ｉ ｗｈｏｌｅ￣ｂｏｄｙｓｃｉｎｔｉｇｒａｐｈｙꎬａｎｄｎｅｃｋｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｉｎｔｈｅｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａｗｈｏｈａｖｅｎｏｔｕｎｄｅｒｇｏｎｅ ｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２００６ꎬ９１(１):６０￣ ６３. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２００５￣１１８５. [１７６] ＳｐｅｎｃｅｒＣꎬＦａｔｅｍｉＳ. Ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎａｎｔｉｂｏｄｙ( ＴｇＡｂ) ｍｅｔｈｏｄｓ￣ ＳｔｒｅｎｇｔｈｓꎬｐｉｔｆａｌｌｓａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｕｔｉｌｉｔｙｆｏｒｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇＴｇＡｂ￣ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ[ Ｊ]. ＢｅｓｔＰｒａｃｔＲｅｓＣｌｉｎ ＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０１３ꎬ２７( ５):７０１￣７１２. ＤＯＩ: １０. １０１６/ ｊ. ｂｅｅｍ. ２０１３.０７.００３. [１７７] ＳｅｏＪＨꎬＬｅｅＳＷꎬＡｈｎＢＣꎬｅｔａｌ. Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ ｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｌｅｖａｔｅｄｓｅｒｕｍｌｅｖｅｌｏｆａｎｔｉｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎ ａｎｔｉｂｏｄｙ: ｓｐｅｃｉａｌｅｍｐｈａｓｉｓｏｎｕｓｉｎｇ(１８) Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ/ ＣＴ[ Ｊ]. Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ( Ｏｘｆ)ꎬ２０１０ꎬ７２( ４):５５８￣５６３. ＤＯＩ: １０. １１１１/ ｊ. １３６５￣ ２２６５.２００９.０３６９３.ｘ. [１７８] ＳｃｈｍｉｄｔＤꎬＳｚｉｋｓｚａｉＡꎬＬｉｎｋｅＲꎬｅｔａｌ. Ｉｍｐａｃｔｏｆ１３１ＩＳＰＥＣＴ/ ｓｐｉｒａｌ ＣＴｏｎｎｏｄａｌｓｔａｇｉｎｇｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａａｔｔｈｅｆｉｒｓｔ ｒａｄｉｏａｂｌａｔｉｏｎ[Ｊ]. ＪＮｕｃｌＭｅｄꎬ２００９ꎬ５０(１):１８￣２３. ＤＯＩ: １０.２９６７/ ｊｎｕｍｅｄ.１０８.０５２７４６. [１７９] ＺｉｌｉｏｌｉＶꎬＰｅｌｉＡꎬＰａｎａｒｏｔｔｏＭＢꎬｅｔａｌ. Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ: Ｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆ(１３１) ＩＳＰＥＣＴ/ ＣＴｏｖｅｒｐｌａｎａｒｗｈｏｌｅ ｂｏｄｙｓｃａｎａｆｔｅｒｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅｔｈｅｒａｐｙ[ Ｊ]. Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅꎬ２０１７ꎬ５６( ３): ５５１￣５５９. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ１２０２０￣０１６￣１０８６￣３. [１８０] ＤｏｎｇＭＪꎬＬｉｕＺＦꎬＺｈａｏＫꎬｅｔａｌ. Ｖａｌｕｅｏｆ１８Ｆ￣ＦＤＧ￣ＰＥＴ/ ＰＥＴ￣ＣＴｉｎ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｗｉｔｈｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅ￣ｎｅｇａｔｉｖｅｗｈｏｌｅ￣ｂｏｄｙ ｓｃａｎ: ａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[ Ｊ]. ＮｕｃｌＭｅｄＣｏｍｍｕｎꎬ２００９ꎬ３０(８):６３９￣ ６５０. ＤＯＩ: １０.１０９７/ ＭＮＭ.０ｂ０１３ｅ３２８３２ｄｃｆａ７. [１８１] ＱｉｃｈａｎｇＷꎬＬｉｎＢꎬＧｅｇｅＺꎬｅｔａｌ. Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆ１８Ｆ￣ ＦＤＧ￣ＰＥＴ/ ＣＴｉｎＤＴＣｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｅｌｅｖａｔｉｏｎａｎｄ ｎｅｇａｔｉｖｅｉｏｄｉｎｅｓｃｉｎｔｉｇｒａｐｈｙ: ａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[ Ｊ]. ＥｕｒＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌꎬ ２０１９ꎬ１８１(２):９３￣１０２. ＤＯＩ: １０.１５３０/ ＥＪＥ￣１９￣０２６１. [１８２] ＨｏｖｅｎｓＧＣꎬＳｔｏｋｋｅｌＭＰꎬＫｉｅｖｉｔＪꎬｅｔａｌ. Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓｏｆｓｅｒｕｍ ｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｗｉｔｈｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄｄｅａｔｈｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ ｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２００７ꎬ９２( ７):２６１０￣ ２６１５. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２００６￣２５６６. [１８３] ＤｉｅｓｓｌＳꎬＨｏｌｚｂｅｒｇｅｒＢꎬＭäｄｅｒＵꎬｅｔａｌ. Ｉｍｐａｃｔｏｆｍｏｄｅｒａｔｅｖｓ ｓｔｒｉｎｇｅｎｔＴＳＨｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎｏｎｓｕｒｖｉｖａｌｉｎａｄｖａｎｃｅｄｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ ｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ[ Ｊ]. ＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ( Ｏｘｆ)ꎬ２０１２ꎬ７６(４):５８６￣

fmx T3RoZXJNaXJyb3Jz

５９２. ＤＯＩ: １０.１１１１/ ｊ.１３６５￣２２６５.２０１１.０４２７２.ｘ. [１８４] ＪｏｎｋｌａａｓＪꎬＳａｒｌｉｓＮＪꎬＬｉｔｏｆｓｋｙＤꎬｅｔａｌ. Ｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｆｏｌｌｏｗｉｎｇｉｎｉｔｉａｌｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ ２００６ꎬ１６(１２):１２２９￣１２４２. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２００６.１６.１２２９. [１８５] ＬａｍａｒｔｉｎａＬꎬＭｏｎｔｅｓａｎｏＴꎬＦａｌｃｏｎｅＲꎬｅｔａｌ. ＩｓＩｔＷｏｒｔｈＳｕｐｐｒｅｓｓｉｎｇ ＴｓｈｉｎＬｏｗ￣ａｎｄＩｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ￣ＲｉｓｋＰａｐｉｌｌａｒｙＴｈｙｒｏｉｄＣａｎｃｅｒＰａｔｉｅｎｔｓ ｂｅｆｏｒｅｔｈｅＦｉｒｓｔＤｉｓｅａｓｅＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔ? [ Ｊ]. ＥｎｄｏｃｒＰｒａｃｔꎬ２０１９ꎬ２５ (２):１６５￣１６９. ＤＯＩ: １０.４１５８/ ＥＰ￣２０１８￣０３９３. [１８６] ＬｅｅＭＣꎬＫｉｍＭＪꎬＣｈｏｉＨＳꎬｅｔａｌ. ＰｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＴｈｙｒｏｉｄ￣Ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ ＨｏｒｍｏｎｅＬｅｖｅｌｓＤｉｄＮｏｔＡｆｆｅｃｔＲｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｆｔｅｒＴｈｙｒｏｉｄＬｏｂｅｃｔｏｍｙｉｎ ＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰａｐｉｌｌａｒｙＴｈｙｒｏｉｄＣａｎｃｅｒ[ Ｊ]. ＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ (Ｓｅｏｕｌ)ꎬ２０１９ꎬ３４(２):１５０￣１５７. ＤＯＩ: １０.３８０３/ ＥｎＭ.２０１９.３４.２. １５０. [１８７] ＳａｗｉｎＣＴꎬＧｅｌｌｅｒＡꎬＷｏｌｆＰＡꎬｅｔａｌ. Ｌｏｗｓｅｒｕｍｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓａｓａｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｉｎｏｌｄｅｒｐｅｒｓｏｎｓ [Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ１９９４ꎬ３３１( １９):１２４９￣１２５２. ＤＯＩ: １０. １０５６/ ＮＥＪＭ１９９４１１１０３３１１９０１. [１８８] ＰａｊａｍäｋｉＮꎬＭｅｔｓｏＳꎬＨａｋａｌａＴꎬｅｔａｌ. Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｆｏｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｎｃｅｒ[Ｊ]. ＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ( Ｏｘｆ)ꎬ２０１８ꎬ８８( ２):３０３￣３１０. ＤＯＩ: １０.１１１１/ ｃｅｎ.１３５１９. [１８９] ＢｉｏｎｄｉＢꎬＣｏｏｐｅｒＤＳ. Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌｔｈｙｒｏｉｄ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ[Ｊ]. ＥｎｄｏｃｒＲｅｖꎬ２００８ꎬ２９(１):７６￣１３１. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｅｒ.２００６￣００４３. [１９０] ＭａｚｚｉｏｔｔｉＧꎬＦｏｒｍｅｎｔｉＡＭꎬＦｒａｒａＳꎬｅｔａｌ. ＨｉｇｈＰｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆ ＲａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌＶｅｒｔｅｂｒａｌＦｒａｃｔｕｒｅｓｉｎＷｏｍｅｎｏｎＴｈｙｒｏｉｄ￣Ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ Ｈｏｒｍｏｎｅ￣ＳｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅＴｈｅｒａｐｙｆｏｒＴｈｙｒｏｉｄＣａｒｃｉｎｏｍａ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎ ＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０１８ꎬ１０３(３):９５６￣９６４. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２０１７￣ ０１９８６. [１９１] ＪｏｎｋｌａａｓＪꎬＢｉａｎｃｏＡＣꎬＣａｐｐｏｌａＡＲꎬｅｔａｌ. Ｅｖｉｄｅｎｃｅ￣ＢａｓｅｄＵｓｅｏｆ Ｌｅｖｏｔｈｙｒｏｘｉｎｅ/ ＬｉｏｔｈｙｒｏｎｉｎｅＣｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｓｉｎＴｒｅａｔｉｎｇＨｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ: ＡＣｏｎｓｅｎｓｕｓＤｏｃｕｍｅｎｔ[Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０２１ꎬ３１(２):１５６￣１８２. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２０２０.０７２０. [１９２] ＢａｈｎＣｈａｉｒＲＳꎬＢｕｒｃｈＨＢꎬＣｏｏｐｅｒＤＳꎬｅｔａｌ. Ｈｙｐｅｒｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍａｎｄ ｏｔｈｅｒｃａｕｓｅｓｏｆｔｈｙｒｏｔｏｘｉｃｏｓｉｓ: ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎ ＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎａｎｄＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｉｓｔｓ [Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０１１ꎬ２１( ６): ５９３￣６４６. 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Ｓｕｓｐｉｃｉｏｕｓｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓ ｄｅｔｅｃｔｅｄａｆｔｅｒｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙｆｏｒｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｕｓｕａｌｌｙｒｅｍａｉｎ ｓｔａｂｌｅｏｖｅｒｙｅａｒｓｉｎｐｒｏｐｅｒｌｙｓｅｌｅｃｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂꎬ２０１２ꎬ９７(８):２７０６￣２７１３. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２０１２￣１５５３. [２０３] ＧｒａｎｔＣＳꎬＨａｙＩＤꎬＧｏｕｇｈＩＲꎬｅｔａｌ. Ｌｏｃａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｉｎｐａｐｉｌｌａｒｙ ｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ: ｉｓｅｘｔｅｎｔｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｍｐｏｒｔａｎｔ? [ Ｊ]. Ｓｕｒｇｅｒｙꎬ１９８８ꎬ１０４(６):９５４￣９６２. [２０４] ＩｔｏＹꎬＨｉｇａｓｈｉｙａｍａＴꎬＴａｋａｍｕｒａＹꎬｅｔａｌ. Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ ｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｓｈｏｗｉｎｇｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｔｏｔｈｅ ｃｅｎｔｒａｌｎｅｃｋ[Ｊ]. ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０１１ꎬ３５( ４):７６７￣７７２. ＤＯＩ: １０. １００７/ ｓ００２６８￣０１０￣０９２４￣３. [２０５] ＵｃｈｉｄａＨꎬＩｍａｉＴꎬＫｉｋｕｍｏｒｉＴꎬｅｔａｌ. Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒ ｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｗｉｔｈｌｏｃａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ[ Ｊ]. ＳｕｒｇＴｏｄａｙꎬ ２０１３ꎬ４３(８):８４８￣８５３. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ００５９５￣０１２￣０３５３￣ｚ. [２０６] ＮｅｗｍａｎＫＤꎬＢｌａｃｋＴꎬＨｅｌｌｅｒＧꎬｅｔａｌ. Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ: ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓｏｆｄｉｓｅａｓｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ $<21$ ｙｅａｒｓｏｆａｇｅａｔ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ: ａｒｅｐｏｒｔｆｒｏｍｔｈｅＳｕｒｇｉｃａｌＤｉｓｃｉｐｌｉｎｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆｔｈｅ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ′ｓＣａｎｃｅｒＧｒｏｕｐ[ Ｊ]. ＡｎｎＳｕｒｇꎬ１９９８ꎬ２２７( ４):５３３￣５４１. 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ｍｅｔａｓｔａｓｅｓｆｒｏｍｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ: ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆ２１ｐａｔｉｅｎｔｓ [Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０１４ꎬ２４( ２): ２７０￣２７６. ＤＯＩ: １０. １０８９/ ｔｈｙ. ２０１３.

００６１. [２１４] ＭｉｔｃｈｅｌｌＡＬꎬＧａｎｄｈｉＡꎬＳｃｏｔｔ￣ＣｏｏｍｂｅｓＤꎬｅｔａｌ. Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ: ＵｎｉｔｅｄＫｉｎｇｄｏｍＮａｔｉｏｎａｌＭｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ[Ｊ]. ＪＬａｒｙｎｇｏｌＯｔｏｌꎬ２０１６ꎬ１３０( Ｓ２):Ｓ１５０￣Ｓ１６０. ＤＯＩ: １０.１０１７/Ｓ００２２２１５１１６０００５７８. [２１５] ＳｃｈｌｕｍｂｅｒｇｅｒＭꎬＢｒｏｓｅＭꎬＥｌｉｓｅｉＲꎬｅｔａｌ. Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅｉｏｄｉｎｅ￣ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ[ Ｊ].ＬａｎｃｅｔＤｉａｂｅｔｅｓＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌꎬ２０１４ꎬ２(５):３５６￣３５８. ＤＯＩ: １０.１０１６/Ｓ２２１３￣８５８７(１３)７０２１５￣８. [２１６] ＲｉｖｅｒａＭꎬＧｈｏｓｓｅｉｎＲＡꎬＳｃｈｏｄｅｒＨꎬｅｔａｌ. Ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｃｈａｒａｃｔｅ￣ｒｉｚａｔｉｏｎｏｆｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅｉｏｄｉｎｅ￣ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｆｌｕｏｒｏｄｅｏｘｙｇｌｕｃｏｓｅ￣ｐｏｓｉｔｒｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ￣ｐｏｓｉｔｉｖｅｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ[ Ｊ]. Ｃａｎｃｅｒꎬ２００８ꎬ１１３(１):４８￣５６. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｃｎｃｒ.２３５１５. [２１７] ＴｕｔｔｌｅＲＭꎬＡｈｕｊａＳꎬＡｖｒａｍＡＭꎬｅｔａｌ. ＣｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉｅｓꎬＣｏｎｓｅｎｓｕｓꎬａｎｄＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎｉｎｔｈｅＵｓｅｏｆ( １３１) ＩＴｈｅｒａｐｙｉｎＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄＴｈｙｒｏｉｄＣａｎｃｅｒ: ＡＪｏｉｎｔＳｔａｔｅｍｅｎｔｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎꎬｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＮｕｃｌｅａｒＭｅｄｉｃｉｎｅꎬｔｈｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＮｕｃｌｅａｒＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＭｏｌｅｃｕｌａｒＩｍａｇｉｎｇꎬａｎｄｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ[ Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０１９ꎬ２９( ４): ４６１￣４７０. 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ＤＯＩ: １０.１０８０/ ０２８４１８６Ｘ.２０１７.１２８６３８４. [２２８] ＦａｒｏｏｋｉＡꎬＬｅｕｎｇＶꎬＴａｌａＨꎬｅｔａｌ. Ｓｋｅｌｅｔａｌ￣ｒｅｌａｔｅｄｅｖｅｎｔｓｄｕｅｔｏｂｏｎｅｍｅｔａｓｔａｓｅｓｆｒｏｍｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０１２ꎬ９７(７):２４３３￣２４３９. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２０１２￣１１６９. [２２９] ＣｏｌｅｍａｎＲꎬＷｏｏｄｗａｒｄＥꎬＢｒｏｗｎＪꎬｅｔａｌ. Ｓａｆｅｔｙｏｆｚｏｌｅｄｒｏｎｉｃａｃｉｄａｎｄｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｏｓｔｅｏｎｅｃｒｏｓｉｓｏｆｔｈｅｊａｗ(ＯＮＪ) ｄｕｒｉｎｇａｄｊｕｖａｎｔｔｈｅｒａｐｙｉｎａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｐｈａｓｅＩＩＩｔｒｉａｌ( ＡＺＵＲＥ: ＢＩＧ０１￣０４) ｆｏｒｗｏｍｅｎｗｉｔｈｓｔａｇｅＩＩ/ ＩＩＩｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ[ Ｊ]. ＢｒｅａｓｔＣａｎｃｅｒＲｅｓＴｒｅａｔꎬ２０１１ꎬ１２７(２):４２９￣４３８. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ１０５４９￣０１１￣１４２９￣ｙ. [２３０] ＷａｒｄｌｅｙＡꎬＤａｖｉｄｓｏｎＮꎬＢａｒｒｅｔｔ￣ＬｅｅＰꎬｅｔａｌ. Ｚｏｌｅｄｒｏｎｉｃａｃｉｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｓｐａｉｎｓｃｏｒｅｓａｎｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｉｎｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｂｏｎｅｍｅｔａｓｔａｓｅｓ: ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄꎬｃｒｏｓｓｏｖｅｒｓｔｕｄｙｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙｖｓｈｏｓｐｉｔａｌｂｉｓｐｈｏｓｐｈｏｎａｔｅａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ[ Ｊ]. ＢｒＪＣａｎｃｅｒꎬ２００５ꎬ９２(１０):１８６９￣１８７６. ＤＯＩ: １０.１０３８/ ｓｊ.ｂｊｃ.６６０２５５１. [２３１] 陈志军ꎬ谭丽玲ꎬ粟宇ꎬ等. ${}^{125}\mathrm{I}$ 粒子植入治疗难治性甲状腺癌骨转移临床应用[ Ｊ]. 中华核医学与分子影像杂志ꎬ２０１８ꎬ３８(１):１４￣１６. ＤＯＩ: １０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.２０９５￣２８４８.２０１８.０１.００４. [２３２] ＩｔｏＹꎬＭｉｙａｕｃｈｉＡꎬＩｎｏｕｅＨꎬｅｔａｌ. ＡｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｔｒｉａｌｆｏｒｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎＪａｐａｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ]. ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０１０ꎬ３４(１):２８￣３５. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ００２６８￣００９￣０３０３￣０. [２３３] ＩｔｏＹꎬＭｉｙａｕｃｈｉＡꎬＫｉｈａｒａＭꎬｅｔａｌ. Ｐａｔｉｅｎｔａｇｅｉｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｐａｐｉｌｌａｒｙｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａｏｆｔｈｅｔｈｙｒｏｉｄｕｎｄｅｒｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ[ Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０１４ꎬ２４( １): ２７￣３４. ＤＯＩ: １０. １０８９/ｔｈｙ.２０１３.０３６７. [２３４] ＳｕｇｉｔａｎｉＩꎬＴｏｄａＫꎬＹａｍａｄａＫꎬｅｔａｌ. Ｔｈｒｅｅｄｉｓｔｉｎｃｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｋｉｎｄｓｏｆｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａｓｈｏｕｌｄｂｅｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄ: ｏｕｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓ[ Ｊ]. ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０１０ꎬ３４(６):１２２２￣１２３１. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ００２６８￣００９￣０３５９￣ｘ. [２３５] ＫｗｏｎＨꎬＯｈＨＳꎬＫｉｍＭꎬｅｔａｌ. ＡｃｔｉｖｅＳｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅｆｏｒＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＰａｐｉｌｌａｒｙＴｈｙｒｏｉｄＭｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａ: ＡＳｉｎｇｌｅＣｅｎｔｅｒ′ｓＥｘｐｅｒｉｅｎｃｅｉｎＫｏｒｅａ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０１７ꎬ１０２( ６): １９１７￣１９２５.ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２０１６￣４０２６. [２３６] ＴｕｔｔｌｅＲＭꎬＦａｇｉｎＪＡꎬＭｉｎｋｏｗｉｔｚＧꎬｅｔａｌ. ＮａｔｕｒａｌＨｉｓｔｏｒｙａｎｄＴｕｍｏｒＶｏｌｕｍｅＫｉｎｅｔｉｃｓ ｏｆ Ｐａｐｉｌｌａｒｙ Ｔｈｙｒｏｉｄ Ｃａｎｃｅｒｓ Ｄｕｒｉｎｇ ＡｃｔｉｖｅＳｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ[ Ｊ]. ＪＡＭＡＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇꎬ２０１７ꎬ１４３(１０):１０１５￣１０２０. ＤＯＩ: １０.１００１/ ｊａｍａｏｔｏ.２０１７.１４４２. 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Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎａｎｄｒｅｌａｔｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ￣ｇｕｉｄｅｄａｂｌａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｂｅｎｉｇｎａｎｄｍａｌｉｇｎａｎｔｔｈｙｒｏｉｄｄｉｓｅａｓｅ: ＡｎｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｏｃｉｅｔｙＥｎｄｏｃｒｉｎｅＳｕｒｇｅｒｙＳｅｃｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅＡｓｉａＰａｃｉｆｉｃＳｏｃｉｅｔｙｏｆＴｈｙｒｏｉｄＳｕｒｇｅｒｙꎬＡｓｓｏｃｉａｚｉｏｎｅＭｅｄｉｃｉＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｉꎬＢｒｉｔｉｓｈＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｅａｎｄＴｈｙｒｏｉｄＳｕｒｇｅｏｎｓꎬＥｕｒｏｐｅａｎＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎꎬＩｔａｌｉａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｅＳｕｒｇｅｒｙＵｎｉｔｓꎬＫｏｒｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＴｈｙｒｏｉｄＲａｄｉｏｌｏｇｙꎬ

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ＬａｔｉｎＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｙｒｏｉｄＳｏｃｉｅｔｙꎬａｎｄＴｈｙｒｏｉｄＮｏｄｕｌｅｓＴｈｅｒａｐｉｅｓＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ[Ｊ]. ＨｅａｄＮｅｃｋꎬ２０２２ꎬ４４(３):６３３￣６６０. ＤＯＩ: １０.１００２/ｈｅｄ.２６９６０. [２４２] ＭａｕｒｉＧꎬＨｅｇｅｄüｓＬꎬＢａｎｄｕｌａＳꎬｅｔａｌ. ＥｕｒｏｐｅａｎＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎａｎｄＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｄＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌＲａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌＳｏｃｉｅｔｙｏｆＥｕｒｏｐｅ２０２１ＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅＵｓｅｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙＩｎｖａｓｉｖｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｓｉｎＭａｌｉｇｎａｎｔＴｈｙｒｏｉｄＬｅｓｉｏｎｓ[Ｊ]. ＥｕｒＴｈｙｒｏｉｄＪꎬ２０２１ꎬ１０(３):１８５￣１９７. ＤＯＩ: １０.１１５９/ ０００５１６４６９. [２４３] ＳｍｉｔｈＬＨꎬＤａｎｉｅｌｓｅｎＢꎬＡｌｌｅｎＭＥꎬｅｔａｌ. Ｃａｎｃｅｒａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｏｂｓｔｅｔｒｉｃｄｅｌｉｖｅｒｙ: ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｌｉｎｋａｇｅｗｉｔｈｔｈｅＣａｌｉｆｏｒｎｉａｃａｎｃｅｒｒｅｇｉｓｔｒｙ[Ｊ]. ＡｍＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌꎬ２００３ꎬ１８９( ４):１１２８￣１１３５. ＤＯＩ: １０.１０６７/ ｓ０００２￣９３７８(０３)００５３７￣４. [２４４] ＺｈｏｕＹＱꎬＺｈｏｕＺꎬＱｉａｎＭＦꎬｅｔａｌ. Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｗｉｔｈｐｒｅｇｎａｎｃｙ: Ａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. ＭｏｌＣｌｉｎＯｎｃｏｌꎬ２０１５ꎬ３(２):３４１￣３４６. ＤＯＩ: １０.３８９２/ ｍｃｏ.２０１４.４７２. [２４５] ＭｏｏｓａＭꎬＭａｚｚａｆｅｒｒｉＥＬ. Ｏｕｔｃｏｍｅｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｄｉａｇｎｏｓｅｄｉｎｐｒｅｇｎａｎｔｗｏｍｅｎ[Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ１９９７ꎬ８２(９):２８６２￣２８６６. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃｅｍ.８２.９.４２４７. [２４６] ＩｔｏＹꎬＭｉｙａｕｃｈｉＡꎬＫｕｄｏＴꎬｅｔａｌ. ＥｆｆｅｃｔｓｏｆＰｒｅｇｎａｎｃｙｏｎＰａｐｉｌｌａｒｙＭｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａｓｏｆｔｈｅＴｈｙｒｏｉｄＲｅ￣ＥｖａｌｕａｔｅｄｉｎｔｈｅＥｎｔｉｒｅＰａｔｉｅｎｔＳｅｒｉｅｓａｔＫｕｍａＨｏｓｐｉｔａｌ[Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０１６ꎬ２６(１):１５６￣１６０. ＤＯＩ:１０.１０８９/ ｔｈｙ.２０１５.０３９３. [２４７] ＫｕｙＳꎬＲｏｍａｎＳＡꎬＤｅｓａｉＲꎬｅｔａｌ. Ｏｕｔｃｏｍｅｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｈｙｒｏｉｄａｎｄｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｓｕｒｇｅｒｙｉｎｐｒｅｇｎａｎｔｗｏｍｅｎ[ Ｊ]. ＡｒｃｈＳｕｒｇꎬ２００９ꎬ１４４(５):３９９￣４０６. ＤＯＩ: １０.１００１/ ａｒｃｈｓｕｒｇ.２００９.４８. [２４８] ＫｉｍＨＩꎬＪａｎｇＨＷꎬＡｈｎＨＳꎬｅｔａｌ. ＨｉｇｈＳｅｒｕｍＴＳＨＬｅｖｅｌＩｓＡｓｓｏｃｉａｔｅｄＷｉｔｈＰｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆＰａｐｉｌｌａｒｙＴｈｙｒｏｉｄＭｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａＤｕｒｉｎｇＡｃｔｉｖｅＳｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０１８ꎬ１０３(２):４４６￣４５１. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｊｃ.２０１７￣０１７７５. [２４９] ＲａｋｈｌｉｎＬꎬＦｉｓｈＳꎬＴｕｔｔｌｅＲＭ. ＲｅｓｐｏｎｓｅｔｏＴｈｅｒａｐｙＳｔａｔｕｓＩｓａｎＥｘｃｅｌｌｅｎｔＰｒｅｄｉｃｔｏｒ ｏｆ Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ￣Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ Ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ ＤｉｓｅａｓｅＰｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＰｒｅｖｉｏｕｓｌｙＴｒｅａｔｅｄｆｏｒＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄＴｈｙｒｏｉｄＣａｎｃｅｒ[Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０１７ꎬ２７( ３):３９６￣４０１. ＤＯＩ: １０. １０８９/ ｔｈｙ.２０１６.０５０１. [２５０] ＨｉｒｓｃｈＤꎬＬｅｖｙＳꎬＴｓｖｅｔｏｖＧꎬｅｔａｌ. Ｉｍｐａｃｔｏｆｐｒｅｇｎａｎｃｙｏｎｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｓｕｒｖｉｖｏｒｓｏｆｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ[ Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２０１０ꎬ２０(１０):１１７９￣１１８５. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２０１０.００８１. [２５１] ＸｉＣꎬＺｈａｎｇＱꎬＳｏｎｇＨＪꎬｅｔａｌ. ＰｒｅｇｎａｎｃｙＤｏｅｓｎｏｔＡｆｆｅｃｔｔｈｅＰｒｏｇｎｏｓｅｓｏｆＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄＴｈｙｒｏｉｄＣａｎｃｅｒＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＬｕｎｇＭｅｔａｓｔａｓｅｓ[ Ｊ]. ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬ２０２１ꎬ１０６( ８): ｅ３１８５￣ｅ３１９７. ＤＯＩ: １０.１２１０/ ｃｌｉｎｅｍ/ ｄｇａｂ１１１. [２５２] ＭｏｏｎＳꎬＹｉＫＨꎬＰａｒｋＹＪ. ＲｉｓｋｏｆＡｄｖｅｒｓｅＰｒｅｇｎａｎｃｙＯｕｔｃｏｍｅｓｉｎＹｏｕｎｇＷｏｍｅｎｗｉｔｈＴｈｙｒｏｉｄＣａｎｃｅｒ: ＡＳｙｓｔｅｍａｔｉｃＲｅｖｉｅｗａｎｄＭｅｔａ￣Ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. Ｃａｎｃｅｒｓ(Ｂａｓｅｌ)ꎬ２０２２ꎬ１４(１０):２３８２. ＤＯＩ: １０.３３９０/ｃａｎｃｅｒｓ１４１０２３８２. [２５３] ＣａｓｅｙＢＭꎬＤａｓｈｅＪＳꎬＷｅｌｌｓＣＥꎬｅｔａｌ. Ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌｈｙｐｅｒｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍａｎｄｐｒｅｇｎａｎｃｙｏｕｔｃｏｍｅｓ[ Ｊ]. ＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌꎬ２００６ꎬ１０７(２Ｐｔ１):３３７￣３４１. ＤＯＩ: １０.１０９７/ ０１.ＡＯＧ.００００１９７９９１.６４２４６.９ａ. [２５４] ＬｏｈＪＡꎬＷａｒｔｏｆｓｋｙＬꎬＪｏｎｋｌａａｓＪꎬｅｔａｌ. Ｔｈｅｍａｇｎｉｔｕｄｅｏｆｉｎｃｒｅａｓｅｄｌｅｖｏｔｈｙｒｏｘｉｎｅｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓｉｎｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｐｒｅｇｎａｎｔｗｏｍｅｎｄｅｐｅｎｄｓｕｐｏｎｔｈｅｅｔｉｏｌｏｇｙｏｆｔｈｅｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ[Ｊ]. Ｔｈｙｒｏｉｄꎬ２００９ꎬ１９(３):２６９￣２７５. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｔｈｙ.２００８.０４１３.(收稿日期:２０２２￣１０￣２３)(本文编辑:朱梅华)

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