指南丨中国糖尿病足防治实践指南（Ⅰ）

一 糖尿病足的流行病学情况

糖尿病足是指有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和/或外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）相关的足踝部以远组织感染、溃疡或破坏。全球糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）的患病率为6.3%（95%置信区间为5.4%~7.3%）、年发病率为0.1%~11%，约55%为神经性溃疡、35%为神经缺血性溃疡、仅10%为单纯缺血性溃疡；中国DFU的发病率为8.1%，它是糖尿病患者最常见的住院原因。研究还显示，中国DFU治疗12周后的愈合率为24%~82%，且50岁以上人群在治愈后1年内的复发率为31.6%，不仅会导致患者生活质量下降、病死率升高，更是其截肢的最主要原因。DFU患者截肢年发生率为5.1%、总截肢率为19.03%（大截肢率2.14%、小截肢率16.88%），年病死率为14.4%、截肢5年后病死率高达40%。2014—2020年，DFU患者的人均治疗总费用为15 000元到42 000元不等（DFU患者的治疗费用是无溃疡的糖尿病患者的2倍），平均住院时间14.29~31.4 d，平均截肢率为9.9%（DFU截肢患者人均住院时间长达33.5 d、治疗费用5 932美元）。预计到2030年，中国糖尿病治疗费用将从目前的49亿美元增加至超过74亿美元；据估算，DFU治疗费用占糖尿病总医疗支出的20％，将给社会带来沉重的经济负担。 研究显示糖尿病患者一生中发生足部病变的风险可达34%，面临较大的截肢和死亡风险。因此，制订糖尿病足临床实践指南以规范其防治过程极具必要性。2024年10月，由上海市、江苏省、浙江省人民政府以及国家发展和改革委员会共同管理的长三角生态绿色一体化发展示范区执行委员会（以下简称长三角一体化示范区执委会）为探索慢性病并发症的规范化医疗与分级诊疗，立项委托长三角一体化糖尿病足专病联盟，并联合中华医学会烧伤外科学分会和《中华烧伤与创面修复杂志》编辑委员会，组织多学科专家团队，基于循证医学标准评估证据，对《多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020 版）》进行修订，并更名为《中国糖尿病足防治实践指南》（以下简称本指南）。

二 指南制订标准与流程

本指南由四川大学华西医院循证护理中心提供方法学支持，指南制订流程设计遵照世界卫生组织指南制订手册（第2版）；根据推荐意见分级的评估、制订与评价（grading of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE）系统进行证据质量分级并形成指南推荐意见；参考指南研究与评价工具和国际实践指南的报告规范撰写指南计划书与正文，读者可联系国际实践指南注册与透明化平台获取本指南的计划书。本指南适用于各级医疗机构的医护人员，目标人群为糖尿病和糖尿病足患者。 2.1 成立指南编写组 确定该指南制订项目启动后，组建了指南指导委员会、专家组、秘书组和执笔组。 指南指导委员会：成员来自长三角一体化示范区执委会、中华医学会烧伤外科学分会、长三角一体化糖尿病足专病联盟和《中华烧伤与创面修复杂志》编辑委员会，主要职责为确定指南的主题和范围，批准指南计划书、监督指南制订流程、批准推荐意见和指南全文。 指南专家组：成员来自全国多家医院，专业领域涵盖内分泌科、血管外科、烧伤与创面修复科、骨科、足踝外科、感染科、心血管科、康复科与循证方法学科等，主要职责为评估指南优先主题和结局指标、形成问题的推荐意见、发表和推广指南。 指南秘书组：成员来自中华医学会烧伤外科学分会、长三角一体化糖尿病足专病联盟和全国多家行业内领先的医院，专业领域涵盖内分泌科、血管外科、烧伤与创面修复科、骨科、足踝外科、感染科、心血管科、康复科及循证方法学科等，均具有博士或硕士研究生学历，且均接受过系统的循证医学培训，主要职责为根据PICO（P：人群/患者，I：干预措施，C：对照/比较，O：结局指标）原则构建糖尿病足相关的临床问题、起草指南制订计划并进行系统评价。 指南执笔组：完成指南推荐意见的证据汇总、撰写指南全文初稿及做好指南制订全过程的记录。 2.2 遴选指南临床问题和结局指标 指南专家组根据相关指南、系统评价和原始研究，评估指南优先主题和结局指标，形成临床问题，以问卷方式让指南适用医护人员、糖尿病足患者等完成临床问题的遴选。根据文献回顾和问卷结果，整理出糖尿病足临床实践指南的临床问题的PICO框架，再通过德尔菲法对上述框架内容进行评分，最终确定了46个临床问题与对应的关键结局指标。 2.3 证据检索 围绕临床问题的PICO框架确定中英文主题词与自由词（如糖尿病足、糖尿病足感染、糖尿病周围神经病变等及DFU、diabetic foot infection、peripheral arterial disease等），制订数据库检索策略，在中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、The Cochrane Library和CINAHL中系统检索2020—2024年发表的中英文文献。根据PICO框架制订文献纳入标准（如糖尿病足患者、糖尿病患者等）和排除标准（如动物实验等），去重并逐层筛选后提取统一信息，并追溯参考文献补充资料。优先纳入系统评价、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、队列研究、病例对照研究和诊断性研究；若无前述类型的研究，则基于原始研究进行证据合成。使用EndNote X9管理文献。 2.4 证据质量评价 使用AMSTAR 2（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2）、Cochrane偏倚风险工具、纽卡斯尔-渥太华量表和QUADAS-2（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2）分别评估不同类型文献的质量。所有文献质量评价由2名秘书组成员独立完成，如有分歧通过讨论或咨询第三方（本指南方法学专家）解决。 2.5 证据质量分级 严格按照GRADE系统的标准，对各临床问题的证据进行质量分级，将证据质量分为高、中等、低、极低4个等级，见表1。 <table>\n <tr>\n <td colspan=&#34;3&#34;>表1 基于GRADE系统的证据质量等级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>Table 1 The evidence quality levels based on the GRADE system</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>证据质量等级</td>\n <td colspan=&#34;2&#34;>说明</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>高 中等</td>\n <td colspan=&#34;2&#34;>非常确信真实的效应值,接近效应估计值 对效应估计值有中等程度的信心,真实值有可能 接近估计值,但仍存在两者大不相同的可能性</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>低 极低</td>\n <td colspan=&#34;2&#34;>对效应估计值确信程度有限,真实值可能与估计值大不相同</td>\n </tr>\n <tr>\n <td></td>\n <td colspan=&#34;2&#34;>对效应估计值几乎没有信心,真实值很可能与估 计值大不相同</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;3&#34;>注:GRADE为推荐意见分级的评估、制订与评价</td>\n </tr>\n</table>\n\n 2.6 形成推荐意见 结合GRADE系统分级的证据，形成初步推荐意见。对无直接证据或仅纳入定性研究的临床问题，通过德尔菲法进行专家咨询和专家讨论会方式，形成推荐意见。最终形成指南推荐意见问卷，问卷中陈述每条推荐意见基于的证据合成结果、证据质量，由指南专家组投票（“推荐”或“不推荐”）并提出修改意见，执笔组根据专家意见进行修改，最终形成指南推荐意见，并参考GRADE系统推荐强度分级（表2），对其中有证据支持的推荐意见，给出推荐强度；对没有直接证据支持的推荐意见，根据专家共识给出推荐强度，并将证据等级定为良好实践主张（good practice statement，GPS）。 <table>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>表2 基于GRADE系统的推荐强度分级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>Table 2 The recommendation strength classification based</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>on the GRADE system</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>推荐强度</td>\n <td>说明</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>强</td>\n <td>做法好处明显大于风险,临床医师实施和人群接受可信度都高</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>弱</td>\n <td>做法好处和风险相当,更依赖于特定临床情况。一般情况下,医师和患者的偏好在决策过程中起更重要的的作用</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>注:GRADE为推荐意见分级的评估、制订与评价</td>\n </tr>\n</table>\n\n 2.7 指南的外部评审 为更广泛地征求临床医护人员的意见，进一步了解指南表述的明晰性和在临床应用中的可行性。在指南形成后，邀请本指南编写组中副高级及以上职称专家评审指南，根据评审结果调整并最终确定指南内容。

三 临床问题1：糖尿病足的诊断

3.1 全面医学评估 推荐意见1：针对所有糖尿病足患者，进行全面医学评估，具体包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查，其中着重评估心、肾、脑等重要脏器功能和下肢病变情况（推荐强度：强，证据等级：GPS）。 证据摘要：本条推荐意见未查到相关的系统评价或原始研究证据。 推荐说明：近1/2的DFU患者会合并PAD，踝动脉和足部脉搏触诊的敏感度为71.7%、特异度为72.3%。既往足病史是高危足溃疡风险因素之一，足溃疡愈合后第1、3、5年的复发风险分别为42%、58%和65%。一般情况询问，包括询问饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式，职业需求，文化、心理和社会经济情况，行为能力和精神状态，不合适鞋具或有害化学物质暴露史；病史询问，包括眼病、周围神经病变和周围动脉病变、心脑血管疾病、慢性肾功能衰竭、自身免疫性（含激素使用）或神经性疾病史等糖尿病并发症或合并症史，外伤和手术史，以及本次足病的发生和演变情况等（表3）。体格检查包括常规检查并重点关注贫血征、两肺湿性啰音和/或颈静脉充盈情况，以及下肢皮肤、足部血管（足背动脉和胫后动脉的体表定位见图1）和神经肌肉及骨骼系统等（表4）。实验室检查包括检测血糖、血脂、电解质、血气、血红蛋白和白蛋白等，以判断代谢和营养情况；肝肾功能、心肌酶和B型利钠肽等，以判断脏器功能；凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体、纤维蛋白原等，以判断凝血功能；血常规、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、IL-6、降钙素原和病原学检查等，以判断感染情况。影像学检查包括心电图（必要时行动态心电图、超声心动图和/或冠状动脉造影）、X线、CT、下肢血管B超等常规检查。其他检查包括压力学检查和创面病原微生物或病理学检查等。 表3 糖尿病足患者病史采集内容\nTable 3 Medical history collection content for diabetic foot patients\n科普学\n\n \n 项目\n 具体内容\n \n \n 一般情况\n (1)生活方式;(2)职业需求及文化、心理和社会经济情况;(3)行为能力和精神状态;(4)穿鞋习惯和足部保暖情况;(5)机械外伤或有害化学物质暴露史\n \n \n 既往史\n (1)糖尿病并发症或合并症史;(2)外伤和手术史(重点是足溃疡和下肢手术史); (3)既往下肢疾病史,如下肢针刺感或疼痛史 (包括间歇性跛行或静息痛史)、大腿近端肌肉萎缩和无力史、双侧或单侧下肢水肿史,以及足畸形、足趾关节活动度缺失、足底压力异常和胼胝史;(4)既往足病诊治史\n \n \n 足病现病史\n (1)本次发病(是否复发)和就医情况;(2)溃疡的部位、大小(长、宽、深)、渗出和周围组织等变化情况;(3)可能干扰溃疡愈合的家庭和社会因素;(4)减压技术的使用情况\n \n\n\n \n1A\n\n1B\n 图1  足背动脉和胫后动脉体表定位示意图。1A.足背动脉；1B.胫后动脉 注：星号处为定位点 <table>\n <tr>\n <td colspan=&#34;4&#34;>表4 糖尿病足患者下肢体格检查内容</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;4&#34;>Table 4 Physical examination content for lower limbs in diabetic foot patients</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>项目</td>\n <td></td>\n <td>具体内容</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>皮肤检查</td>\n <td>(1)温度、颜色、弹性、湿润程度、毛发生长、皲裂情况;(2)趾甲萎缩、增生或营养不良情况;(3)胼胝、鸡眼情况(皮 肤压红,甚至出血);(4)溃疡(位置、范围、深度、程度等)、坏疽情况;(5)足癣(真菌感染)、甲沟炎(细菌感染)、 癌痒挠痕(酵母菌感染)情况;(6)其他,浅棕色、鳞片斑块(糖尿病性皮肤病),脂肪变性,大疱病,发疹性黄瘤 病,远端硬化病,播散性环状肉芽肿和过敏反应情况</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>血管检查</td>\n <td>(1)皮肤变薄(羊皮纸样外观)、发绀或红斑以及体位性色泽改变(肢体抬高及下垂试验);(2)温度梯度(同侧上 下、两侧对比);(3)颈动脉、腹部动脉、股动脉、足背动脉听诊;(4)股动脉、足背动脉、胫后动脉触诊;(5)使用血 压计和多普勒超声检查测量踝肱指数、趾肱指数</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>神经肌肉及骨骼系统检查</td>\n <td>(1)振动觉、压力、触觉、痛觉、温度和深肌腱反射;(2)足畸形,如自发性肌肉萎缩、足下垂、跟腱挛缩或马蹄足、足 趾畸形、趾趾关节骨性关节炎或僵腭、平足或高足弓、夏科神经骨关节病变、手术(包括截肢)后畸形;(3)下肢 关节活动受限</td>\n <td></td>\n </tr>\n</table>\n\n 3.2 糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）的评估和诊断 推荐意见2：糖尿病足软组织感染是基于局部或全身炎症症状和体征的临床诊断。若临床怀疑DFI，建议通过无菌方式采集组织样本（采集方式包括刮除或切取组织）而非用拭子采集浅表创面分泌物标本进行微生物培养，以确定致病微生物；同时将白细胞计数、CRP、ESR和降钙素原等血清炎症生物标志物作为辅助诊断指标（推荐强度：强，证据等级：低）。 证据摘要：本条推荐意见的证据包括2篇系统评价，报告了糖尿病足软组织感染是一种基于局部或全身炎症症状和体征的临床诊断，以及血清生物炎症标志物和微生物学评估在DFI诊断中的作用。关键结局指标结果：DFI诊断和严重性分类与患者住院、截肢和死亡风险等密切相关。ESR是识别糖尿病足骨髓炎（diabetic foot osteomyelitis，DFO）的最佳生物标志物，降钙素原是区分DFO和非DFO的最佳血液检测指标（P=0.049），ESR和降钙素原合并诊断DFO的敏感度和特异度分别为0.81（95%置信区间为0.71~0.88）和0.90（95%置信区间为0.75~0.96）。创面分泌物拭子标本微生物培养诊断DFI的敏感度和特异度低于组织样本，不同分级DFU的标本采集方法、深度与微生物培养阳性率、抗生素治疗符合度、DFU预后的关系尚不明确。 推荐说明：DFI的诊断至少需要有下列2种临床表现：局部肿胀或硬结、红斑延伸长度>0.5 cm、压痛或疼痛、局部发热及创面有脓性分泌物，并排除其他皮肤炎症病因。按照国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）/美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指南对DFI进行严重性分级，其中无全身炎症反应，但符合红斑延伸长度≥2 cm或肌腱、肌肉、关节、骨骼等深部组织受累中的任一条件，定义为中度感染；有足部感染伴SIRS定义为重度感染。白细胞计数、降钙素原与DFI严重程度相关性不强，ESR对DFO诊断具有重要价值。在使用抗菌药物前、清创后，采集溃疡基底部的组织样本，并优先采用传统微生物学技术鉴定病原体（注意区分污染与致病菌株），不推荐宏基因组第二代测序技术等分子检测技术，鉴定病原体的准确性取决于临床采集、转运、实验室处理及培养样本的过程。 推荐意见3：所有DFI患者均应行足部X线检查，以确定骨异常（畸形、破坏）、软组织气体和异物（推荐强度：强，证据等级：低）。 证据摘要：本条推荐意见的证据包括1篇系统综述，报告了足部X线检查在DFI诊断中的作用。关键结局指标结果如下：足部X线检查+骨探针诊断DFO的准确性与磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+组织病理学检查（金标准）相近。足部X线检查+骨探针诊断DFO的敏感度为0.94，高于骨探针（0.91）和足部X线检查（0.76）单独使用（P值均2 cm²、ESR从>65 mm/h升至>70 mm/h时，DFO的阳性预测值由80%升至83%。骨探针阳性（在清创后，使用无菌钝性金属探针探查溃疡底部，触及坚硬“骨性”阻力）合并ESR>47 mm/h时，DFO的阳性预测值高达97%；即使仅满足其中1项时，DFO的阳性预测值也达78%。溃疡深度>3 mm分别与ESR>60 mm/h、CRP>32 mg/L组合时，DFO的阳性预测值分别为73.9%、72.3%。足部X线检查对急性骨髓炎的敏感度较低，若初次检查结果正常但临床高度怀疑DFO时，2~3周内复查通常能有效诊断DFO，甚至在校正混杂因素及血清炎症生物标志物后，足部X线检查诊断DFO的准确性经组织学检查证实优于MRI。 推荐说明：DFO通常由足部软组织溃疡感染后细菌穿透皮质骨进入骨髓腔所致，会显著增加患者截肢风险。在血供良好和充分减压的前提下，当出现“腊肠样”足趾、溃疡较深（深度>3 mm）或较大（面积>2 cm²）、溃疡位于骨突出部位或骨探针检查为阳性结果，以及溃疡经标准治疗4周仍未愈合等情况时，应高度警惕DFO。血清炎症标志物中的白细胞总数、CRP和降钙素原难以用于区分软组织感染与DFO；ESR>70 mm/h对诊断DFO有一定价值，但不能单独用于诊断DFO。 推荐意见5：当高度怀疑糖尿病患者足溃疡合并软组织脓肿或骨髓炎时，应优先考虑进行MRI检查（推荐强度：强，证据等级：GPS）。 推荐说明：MRI作为诊断DFO的首选影像学方法，典型表现为T1加权低信号和T2加权高信号，具有无电离辐射、软组织分辨率高、能早期诊断病变等优点，不足是特异度（37%~50%）较低、受金属伪影干扰、不适用于装有心脏起搏器的患者，需与骨折、肿瘤、炎症性关节炎、骨梗死及神经性骨关节病等其他疾病导致的骨髓信号改变相鉴别；使用弥散加权成像MRI或动态对比增强MRI技术诊断DFO的敏感度分别为65.0%~100%和63.6%~100%、特异度分别为56.0%~95.0%和66.7%~93.3%，但由于参数设置不统一，尚未建立标准化诊断流程。18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层显像诊断DFO的敏感度为83%（95%置信区间为69%~94%）、特异度为92%（95%置信区间为86%~97%），其诊断效果与MRI和白细胞闪烁显像相似。另外，这些骨扫描技术仅在大型三级甲等医院开展，可获得性差。 推荐意见6：DFO确诊依赖于骨组织标本的微生物培养和/或病理学检查结果（推荐强度：强，证据等级：高）。 证据摘要：本条推荐意见的证据包括2篇系统综述和3篇荟萃分析，报告了骨组织病理学检查和微生物培养对于诊断DFO的作用。关键结局指标结果：经皮骨穿刺活检（percutaneous bone biopsy，PBB）后的骨组织标本微生物培养阳性率（56%~99%）较高，但手术安全性、临床结局或对抗菌药物使用的指导意义方面的数据不多；床旁PBB操作的安全性和诊断DFO的准确性与影像引导穿刺相当。DFO创面软组织与骨组织标本的微生物培养结果一致性（19.3%～69.2%）较低，但其中检出金黄色葡萄球菌的一致性较高，检出革兰阴性菌的一致性则较差。相较于传统骨组织标本微生物培养，分子检测技术和16S核糖体RNA技术可检测出更多种类的细菌（尤其是厌氧菌），且两者间一致性较好。 推荐说明：目前DFO的诊断仍基于骨组织标本中培养出微生物或组织病理学检查可见骨坏死、纤维化及炎症细胞浸润，但对于组织病理学检查结果的判定尚无统一标准。PBB+骨组织标本微生物培养被视为诊断DFO的金标准，操作应由外科、放射科或内分泌科（需培训）医师执行，遵循无菌、无接触原则，从清洁皮肤进针、避免反复穿刺（注意中重度缺血创面不宜行PBB）。骨组织标本微生物培养阴性不能完全排除DFO，因结果可能受取样操作误差、标本受到污染或抗菌药物使用等影响。此外，分子生物学方法（如16S核糖体RNA、分子检测技术等）对明确微生物种类有一定作用，但无法判断微生物活性及致病性，不能被常规用于DFO诊断。 推荐意见7：DFI可能合并蜂窝织炎、坏死性筋膜炎或气性坏疽，也易与急性淋巴管炎、血栓性静脉炎及夏科神经骨关节病变（Charcot neuro-osteoarthropathy，CNO）混淆，需加以鉴别，以防误诊或漏诊（推荐强度：强，证据等级：中等）。 证据摘要：本条推荐意见的证据包括1篇荟萃分析，报告了DFI的相关鉴别诊断（研究的偏倚风险较高）。关键结局指标结果：坏死性筋膜炎实验室风险指标评分用于诊断四肢坏死性筋膜炎的敏感度为36%~77%、特异度为72%~93%，该评分≥6分时诊断四肢坏死性筋膜炎的准确率达77.95%。全身免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index，SII）、ESR、CRP和降钙素原可用于鉴别DFO和蜂窝织炎，DFO组患者的SII、ESR、CRP和降钙素原水平均较蜂窝织炎组显著升高（P表5 糖尿病足感染的鉴别诊断及治疗要点\nTable 5 Key differential diagnosis and treatment points of diabetic foot infection\n�川普告令\n<table>\n <tr>\n <td>疾病</td>\n <td>常见病因</td>\n <td>诊断要点</td>\n <td>治疗要点</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>蜂窝织炎</td>\n <td>链球菌、金黄色葡萄球菌感染</td>\n <td>局部红肿热痛、边界不清,不侵犯深筋膜层,进展较慢,无皮肤坏死</td>\n <td>局部处理＋抗菌药物</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>坏死性筋膜炎</td>\n <td>混合细菌（A 组链球菌、肠杆菌、厌氧菌等）感染</td>\n <td>剧痛与体征不成比例且常伴休克，累及筋膜层，严重时皮肤苍白或紫黑及有水疱、捻发音，进展快速</td>\n <td>急诊手术＋抗菌药物</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>气性坏疽</td>\n <td>梭状芽孢杆菌属（产气荚膜梭菌）感染</td>\n <td>肌肉坏死、剧烈疼痛、捻发音、恶臭分泌物、毒血症</td>\n <td>急诊手术＋抗菌药物</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>急性淋巴管炎</td>\n <td>链球菌或葡萄球菌感染</td>\n <td>从原发灶向近心端延伸的“红线”，伴压痛、局部淋巴结肿或发热</td>\n <td>抗菌药物</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>血栓性静脉炎</td>\n <td>血管损伤、高凝状态及卧床等</td>\n <td>皮肤胀、痛、红或发绀，可能有肺栓塞，D-二聚体水平升高，超声检查可见静脉血栓</td>\n <td>抗凝或溶栓</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>夏科神经骨关节病变</td>\n <td>糖尿病周围神经病变导致的感觉丧失和关节不稳定</td>\n <td>无痛性肿胀、变形，步态异常，X线片显示骨质破坏或脱位</td>\n <td>全接触石膏固定等减压，必要时手术</td>\n </tr>\n</table>\n\n 3.3 PAD的评估和诊断 推荐意见8：40岁以上糖尿病患者每年应至少评估1次下肢动脉，包括脉搏触诊和踝肱指数检查；下肢PAD高危者（>50岁、有足溃疡或心脑血管疾病和/或下肢血管异常或手术史）应每1~3个月筛查1次下肢动脉疾病；所有伴足部缺血征象和/或足溃疡的患者均需做踝肱指数检查（推荐强度：强，证据等级：GPS）。 推荐说明：动脉搏动减弱或消失对下肢PAD具有一定的预测价值。一项纳入超过192万例患者的研究显示，不论是糖尿病患者，还是非糖尿病患者，40岁及以下时均极少患有下肢PAD。另有研究显示，年龄50~65岁伴有糖尿病、高血压等疾病或慢性肾脏病、下肢PAD家族史等都属于下肢PAD的高危因素。糖尿病患者发生足溃疡时，近1/2患者已合并下肢PAD。尽管IWGDF/欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）/美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）指南建议无足溃疡的糖尿病患者每年至少进行1次下肢动脉疾病筛查，因40岁及以下糖尿病患者下肢PAD患病率较低、普遍筛查成本-效益不佳，本指南建议对40岁以上糖尿病患者进行下肢动脉疾病筛查，但对高危者提高筛查频率、对出现足部缺血征象或足溃疡者立即进行筛查。下肢PAD按严重程度分为无症状性下肢PAD、有症状性下肢PAD。无症状性下肢PAD表现为无间歇性跛行或非典型症状，通过脉搏异常或影像学检查诊断，结合踝肱指数或趾肱指数确诊；有症状性下肢PAD表现为间歇性跛行或非典型症状，或足溃疡、坏疽≥2周、踝肱指数或趾肱指数异常。严重肢体缺血表现为静息痛、长期不愈合溃疡或坏疽，踝压1.4提示血管钙化。需要注意的是，约1/4的严重肢体缺血患者踝肱指数在正常范围（可能与动脉钙化有关），可加测运动后踝肱指数（踝收缩压下降超过30 mmHg、踝肱指数下降超过20%为异常）或趾肱指数。趾肱指数更能评估动脉的真实血流灌注，这与足趾远端动脉不易钙化有关，趾肱指数2 ℃）识别早期CNO的准确性尚不清楚。MRI对于DPN的诊断具有一定意义，但当患者伴有活动性CNO而皮肤完整时，可能会出现假阴性结果。ESR、CRP或骨源性碱性磷酸酶对于皮肤完整的活动性CNO的诊断效果尚无相关证据，但对排除诊断有一定价值。 推荐说明：对于糖尿病合并皮肤完整的疑似活动性CNO，在临床普遍存在DPN的诊断延迟现象。CNO的早期识别对预防骨关节塌陷极为重要，观察足外观，如出现局部红肿，甚至畸形、溃疡，测量双足间温度差异>2 ℃时，应引起重视。同时，一旦疑似活动性CNO，应立即启用齐膝减压装置，并进一步行足踝部X线和MRI检查，个别MRI结果存疑或有禁忌者可考虑行核素显像（骨扫描）、CT或单光子发射CT检查协助DPN的诊断。不建议通过CRP、ESR、白细胞计数、骨源性碱性磷酸酶或其他血液指标检测进行CNO的诊断或排除。 3.5 按照流程进行糖尿病足患者的病情评估和鉴别诊断 推荐意见12：对全面评估后的糖尿病足患者，应依据标准行病因分类及严重性分级，以指导个体化治疗与预后判断（推荐强度：强，证据等级：低）。 证据摘要：本条推荐意见的证据包括1篇系统评价，报告了糖尿病足相关的诊断、分类和分级。关键结局指标结果：糖尿病足Wagner分级系统，Texas分级系统，伤口、缺血和足部感染（wound ischemia and foot infection，WIfI）分级系统，部位、缺血、神经病变、细菌感染、面积、深度（site，ischemia，neuropathy，bacterial infection，area，depth，SINBAD）分级系统在评估糖尿病足创面愈合率、愈合时间、下肢截肢率及花费方面有指导作用，分级系统评级越高，创面愈合率越低、愈合时间越长、下肢截肢率及花费明显升高，甚至Wagner分级系统评级越高，住院病死率越高。 推荐说明：糖尿病足的诊断要点如下：符合糖尿病的诊断标准；具备糖尿病足特点，包括既往溃疡史、截肢史、血管重建史和病程长，下肢远端神经异常，不同程度周围血管病变，以及足部感染、溃疡和/或深层组织破坏；排除其他原因导致的糖尿病患者的足部溃疡。在糖尿病足分类和分级系统中，SINBAD分级系统具有使用简单、无须特殊设备的优势，适用于不同层级医护人员在会诊、转诊或分级诊疗时的交流；IDSA分类至今仍然被IWGDF指南或其他指南广泛用于感染等级评估；WIfI分级系统已被证明可用于预测严重肢体缺血患者的截肢风险，适用于患者的血流灌注和血运重建效果评估。 推荐意见13：当糖尿病患者的足溃疡出现在不常见分布部位、呈现不典型外观或对常规治疗反应不佳时，必须要进行鉴别诊断（推荐强度：强，证据等级：低）。 证据摘要：本条推荐意见的证据包括1篇荟萃分析，报告了下肢溃疡的不同病因。关键结局指标结果：78.8%下肢溃疡是血管源性的，包括静脉性溃疡（约占46.7%）、动脉性溃疡（约占14.5%，70岁后增加到15%~20%）和动静脉混合性溃疡（约占17.6%）；其他下肢溃疡罕见病因包括血管炎（5.1%）、外源性因素（如创伤，3.8%）、坏疽性脓皮病（3.0%）、感染（1.4%）、肿瘤（1.1%）、钙化防御（1.1%）和药物诱发（1.1%）等，见表6。 表6 不同病因下肢溃疡的临床表现\nTable 6 Clinical manifestations of lower extremity ulcers with different etiologies\n斗桑普令\n<table>\n <tr>\n <td>类型</td>\n <td>病因</td>\n <td>好发部位</td>\n <td>特点</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>静脉性溃疡</td>\n <td>慢性静脉功能不全（静脉高压）</td>\n <td>内踝区、胫前、下肢下 1/3部位</td>\n <td>浅，边缘不规则，基底有肉芽组织或纤维蛋白，伴水肿、色素沉着、硬皮病</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>动脉性溃疡</td>\n <td>动脉粥样硬化、血栓形成</td>\n <td>肢端或足外侧缘</td>\n <td>深，边缘清晰、呈“凿缘”，基底苍白或坏死，疼痛剧烈（静息痛）</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>神经性溃疡</td>\n <td>糖尿病、脊髓损伤、麻风等</td>\n <td>受压部位</td>\n <td>深、无痛、保护性感觉丧失、胼胝下溃疡多见</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>肿瘤性溃疡</td>\n <td>原发性皮肤肿瘤或转移性肿瘤</td>\n <td>小腿、足背、甲旁或甲下</td>\n <td>边缘不规则、基底组织坏死、易出血、进展迅速且对常规治疗无效</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>药物性溃疡</td>\n <td>使用药物（羟基脲、华法林、化学治疗药物等）</td>\n <td>足踝部</td>\n <td>干性坏死、边界清晰（使用血管收缩药或华法林导致的溃疡），红肿、渗出，边缘不规则（如免疫相关溃疡）</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>代谢性溃疡</td>\n <td>痛风、营养不良、钙化防御（肾衰竭）</td>\n <td>关节周围、小腿远端前方</td>\n <td>边缘不规则，基底白色痛风石或白色分泌物，干性坏疽</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>血液病相关性溃疡</td>\n <td>镰状细胞贫血、血栓性血小板减少性紫癜等</td>\n <td>下肢远端、足踝部、足背</td>\n <td>易复发，伴贫血、骨痛、瘀斑、微血管病性溶血</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>自身免疫性疾病相关溃疡</td>\n <td>血管炎、红斑狼疮、坏疽性脓皮病、抗磷脂综合征、白寒综合征等</td>\n <td>小腿下部和踝周</td>\n <td>深、疼痛、愈合困难、易复发</td>\n </tr>\n</table>\n\n 推荐说明：糖尿病患者合并下肢溃疡的病因有多种，包括静脉性、动脉性、动脉高压性、神经性、肿瘤性、药物性、代谢性、血液病相关性、自身免疫性疾病相关，以及其他（动静脉混合性溃疡、非角化性溃疡、脂质渐进性坏死等）。可根据ABCDE（A：病史采集，B：细菌，C：临床检查，D：灌注，E：其他）规则进行鉴别诊断，包括许多附加诊断实验（如组织活检和病理学检查是重要的临床诊断方法）。

四 临床问题2：糖尿病足的治疗

4.1 内科治疗 4.1.1 维持生命体征和内环境稳定，保护重要脏器功能 推荐意见14：维持患者生命体征、内环境和营养状态稳定是糖尿病足治疗的基础（推荐强度：强，证据等级：中等）。 证据摘要：本条推荐意见的证据包括1篇系统评价和荟萃分析（病例数为801 985例），报告了糖尿病足患者内环境情况；2篇荟萃分析，报告了脑血管病变与DFU的关系。关键结局指标结果：糖尿病足患者普遍高龄、糖尿病病程长且合并症多，提示内环境紊乱与足溃疡发生显著相关；溃疡在血糖控制差的2型糖尿病患者中高发。糖尿病足患者的吸烟史与微循环障碍、组织缺氧相关，身体质量指数低可能反映营养不良或代谢失衡。糖尿病足的发病、治疗存在明显地域差异，北美洲国家糖尿病足患病率高或与代谢综合征高发有关，非洲国家可能是因为医疗资源不足导致医疗费用高负担。脑血管疾病可显著增加DFU的发生风险（比值比为1.79，95%置信区间为1.06~3.03，I²=83%，但纳入的3项研究间的异质性较大）且患者有截肢风险。 推荐说明：对于糖尿病足的治疗，需要密切监测生命体征，维持水、电解质和酸碱平衡；加强血糖控制，戒烟和维持营养状态（应摄入高质量碳水化合物、1.0~1.5 g/kg优质蛋白以及脂肪酸，三者比例为1∶1∶1），可短期补充ω-3脂肪酸、维生素和铁剂，危重者需给予肠内或肠外营养支持；同时，因地制宜优化人力、技术、药物及时间等干预资源的分配；可结合神经系统症状与头颅影像来评估脑部情况，维持脑血流灌注、预防卒中事件，并合理调整抗血栓和扩血管药物等的使用。 推荐意见15：评估糖尿病足患者的心功能，必要时行吸氧、镇静、扩血管和利尿等治疗，考虑将其转诊至心脏科或ICU（推荐强度：强，证据等级：中等）。 证据摘要：本条推荐意见的证据包括2篇系统评价与荟萃分析（病例数为613 925例），报告了糖尿病足患者心力衰竭的风险和治疗。关键结局指标结果：23%~64%的糖尿病患者合并心力衰竭，空腹血糖每升高0.2 g/L，心力衰竭风险增加23%，呈J型关系，1型糖尿病患者发生心力衰竭风险更高；糖尿病足患者合并冠心病和高血压等会增加心力衰竭风险（汇总风险比为1.69，95%置信区间为1.57~1.81）；20%~30%的糖尿病足住院患者存在微血管和大血管病变，64.3%的DFU患者合并心力衰竭。 推荐说明：心力衰竭的核心症状为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，心力衰竭患者也可出现肺水肿或者下肢凹陷性水肿，常合并颈静脉充盈和肝颈静脉回流征阳性。可通过心电图、心脏超声、检测B型利钠肽或N末端B型利钠肽原水平，并结合纽约心脏病协会心功能分级标准，依据左心室射血分数进行心力衰竭危险分层。心力衰竭与糖尿病足相互影响，积极去除感染和贫血等诱发或加重心力衰竭的因素、使用硝酸甘油等血管活性药物（收缩压50%的革兰阴性菌对第三代头孢菌素耐药，革兰阴性菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美罗培南和亚胺培南的耐药率相对较低，广谱抗菌药物抗感染失败率约30%。DFI清创术后，抗菌药物使用7 d和术后立即停用的临床抗感染失败率均达17%；抗感染10 d非劣效于抗感染20 d，2种抗感染疗程间感染控制率（分别为77%、71%）、不良事件发生率（分别为40%、35.5%）和骨髓炎新发率（分别为23%、16%）均相近。 推荐说明：DFI治疗应尽可能选择窄谱、短疗程、不良反应少、成本低和安全性高的抗菌药物；现有证据不支持任何一种特定抗菌药物方案，需要综合考虑病原微生物特征、感染程度、抗菌药物使用史、是否合并骨髓炎以及患者个体差异（如过敏史、免疫状态、肝肾功能、PAD、多药耐药菌感染风险等）。轻度DFI可不用或短期用抗菌药物（抗革兰阳性菌为主）；中重度或深部DFI早期经验性给药（考虑覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或假单胞菌属）、依据药物敏感试验结果优化方案（必要时联合抗厌氧菌和抗真菌治疗），先静脉给药、后尽早转为口服药物治疗。抗菌药物疗程应根据感染控制情况而定，通常抗感染治疗应在10 d以内，清创后有残存骨感染者至少行3周抗感染治疗，骨髓炎未清创者应行不少于6周的抗感染治疗。抗菌药物治疗失败的原因可能包括标本取样误差、微生物培养延迟或假阴性结果、药物过敏限制用药选择及多药耐药菌（如产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌、耐碳青霉烯类抗菌药物病原菌）流行等；因缺乏高质量证据支持并可能增加耐药风险，不推荐局部使用抗菌药物或含有抗菌药物的物质（如海绵、乳膏和骨水泥）。IWGDF指南不建议将高压氧作为治疗DFI的唯一辅助手段。还有研究显示空气冷等离子体能明显降低细菌载量、红外线等针对DFI的治疗方法的抗感染作用，但均有待于高质量证据进一步证实。 4.1.5 围手术期风险的管理 推荐意见25：评估糖尿病足患者的围手术期风险，并按照风险分层结果进行相应的管理（推荐强度：强，证据等级：GPS）。 推荐说明：与无糖尿病患者相比，糖尿病患者围手术期静脉血栓栓塞、血栓栓塞复发、出血和死亡风险都更高，行足踝手术的糖尿病患者90 d内血栓栓塞发生率及病死率分别为0.87%和0.03%；Caprini评分3分及以上属于静脉血栓栓塞中高风险，可单独使用药物或联合机械方法预防静脉血栓栓塞。糖尿病足患者围手术期出血风险与阿司匹林和利伐沙班联合应用有关，也与外周血管介入手术（大出血率约4.1%）有关；围手术期需规范使用抗凝药物、预防出血；口服抗凝药物治疗PAD出血风险Caprini评分3分及以上属于出血高风险，需要合理调整抗栓药物（下肢介入术前无须停用阿司匹林，氯吡格雷应停用7 d）和其他药物（如非甾体类药物和糖皮质激素）并优化介入操作（肥胖者可选逆行穿刺）。医院获得性压力性溃疡风险与心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、贫血、手术时间长和ICU治疗5个主要因素有关；局部纯化网膜脂质制剂、交替压力床垫和泡沫床垫，以及5层硅树脂骶骨泡沫均能有效预防医院获得性压力性溃疡（发生率能从50%降至2%）；Braden量表评分12分及以下属于医院获得性压力性溃疡高风险，需要加强营养、体位变换及使用局部制剂、床垫泡沫敷料。麻醉风险与糖尿病合并心血管疾病、DPN以及足踝手术有关，优选周围神经阻滞麻醉，因为其低血压和输血事件发生率较其他麻醉方式低，止痛效果好；美国麻醉医师协会分级系统Ⅲ级及以上属于麻醉意外高风险，需要避免硬膜外麻醉风险（出血、神经损伤、低血压和心脑血管意外风险）和全身麻醉风险（术中低血压、心血管事件及术后肺部并发症风险），首选超声引导下的周围神经阻滞麻醉。 指南指导委员会组长： 翟振宇（长三角生态绿色一体化发展示范区执行委员会）、冯卫忠（解放军东部战区空军医院长三角一体化糖尿病足专病联盟办公室） 指南指导委员会组员： 罗高兴［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］、刘琰（上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形与创面修复科）、王爱萍（解放军东部战区空军医院内分泌科）、李剑虹（中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心）、梁光萍［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］ 方法学专家： 王聪（四川大学华西医院循证护理中心） 指南秘书组（按姓氏拼音排序）： 常雪（解放军东部战区空军医院内分泌科）、陈利鸿（四川大学华西医院内分泌代谢病科）、丁声龙（首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心）、谷熠彬（空军特色医学中心内分泌科）、郝家琪（上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形与创面修复科）、胡艳云（上海市第一人民医院内分泌科）、李攀（海军军医大学第一附属医院心内科）、李一卉（解放军东部战区空军医院内分泌科）、罗莉（安徽医科大学第一附属医院内分泌代谢病科）、梅钰舒（中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心）、缪鹏（首都医科大学附属北京同仁医院血管外科）、王弘妍（重庆大学附属中心医院内分泌代谢病科）、徐俊（天津医科大学朱宪彝纪念医院糖尿病足病科）、徐溯（复旦大学附属华山医院抗生素研究所）、杨慧（解放军东部战区空军医院内分泌科）、杨蓊勃（南京市第一医院骨科）、姚懿伦（南京市第一医院骨科）、张杰（上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形与创面修复科）、张伟明（上海交通大学医学院附属瑞金医院康复医学科）、朱迪（空军特色医学中心内分泌科） 指南专家组（按姓氏拼音排序）： 蔡蕴敏（复旦大学附属金山医院创面诊疗中心）、陈金安（解放军东部战区空军医院内分泌科）、陈轶坚（复旦大学附属华山医院抗生素研究所）、程飚（解放军南部战区总医院烧伤整形科）、邓武权［重庆大学附属中心医院（重庆市急救医疗中心）糖尿病足医学研究中心］、冯光（北京大学首钢医院修复重建外科）、谷涌泉（首都医科大学宣武医院血管外科）、桂莉（云南省第三人民医院内分泌科）、郭艳英（新疆维吾尔自治区人民医院内分泌科）、韩春茂（浙江大学医学院附属第二医院烧伤与创面修复科）、郝岱峰（北京大学首钢医院修复重建外科）、胡大海（空军军医大学第一附属医院烧伤与皮肤外科）、胡炯宇［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院内分泌科］、胡玲（南昌大学第三附属医院内分泌科）、胡寅（江苏省人民医院整形烧伤科）、纪世召（海军军医大学第一附属医院烧创伤与创面修复科）、鞠上（北京中医药大学东直门医院周围血管科）、李海胜［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］、李宏烨（浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科）、李剑虹（中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心）、李晓亮（郑州市第一人民医院烧伤科）、李亚（西安医学院第一附属医院内分泌科）、梁光萍［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］、刘芳（上海市第一人民医院内分泌代谢病科）、刘 军（吉林大学第二医院手外科）、刘琰（上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形与创面修复科）、罗高兴［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］、冉兴无（四川大学华西医院内分泌代谢科）、沈余明（首都医科大学附属北京积水潭医院烧伤整形与创面修复科）、唐举玉（中南大学湘雅医院骨科-手显微外科）、王爱萍（解放军东部战区空军医院内分泌科）、王欣（宁波市第六医院手显微整复外科中心）、王中京（武汉市中心医院内分泌科）、魏静（解放军新疆军区总医院内分泌科）、魏在荣（遵义医科大学附属医院烧伤整形外科）、吴静（中南大学湘雅医院内分泌科）、谢挺（上海交通大学医学院附属第九人民医院急诊科）、许樟荣（解放军总医院第九医学中心内分泌科）、杨兵全（东南大学附属中大医院内分泌科）、杨彩哲（空军特色医学中心内分泌科）、喻爱喜（武汉大学中南医院创伤与显微骨科）、张必利（海军军医大学第一附属医院心血管内科）、张红艳（南昌大学第一附属医院烧伤整形与创面修复医学中心）、张龙（北京大学第三医院介入血管外科）、张淼（贵州医科大学附属医院内分泌代谢病科）、张明珠（首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科）、章秋（安徽医科大学第一附属医院内分泌代谢病科）、赵占胜（河北医科大学第二医院内分泌科）、郑宏庭［陆军军医大学（第三军医大学）第二附属医院内分泌科］ 指南执笔组： 李一卉（解放军东部战区空军医院内分泌科）、张杰（上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形与创面修复科） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华烧伤与创面修复杂志 初审：沈锡宾 终审：魏均民 中华医学期刊网\nCHINESE MEDICAL JOURNAL NETWORK\n中华医学会杂志社集约化期刊出版平台\n学术标杆·最大规模·集群典范\n欢迎国内外生物医学及交叉领域的期刊加入!\n\n

推荐意见与 GRADE 证据分级

相关指南

• 中国糖尿病足防治实践指南（Ⅰ） · 内分泌与代谢 2025
• 指南丨下肢动脉硬化闭塞症介入治疗护理实践指南（2026版） · 医学影像科 2026
• 多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)全版 · 内分泌与代谢 2020
• 中国糖尿病防治指南（2024版） · 内分泌与代谢 2024
• 多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)精华版(Ⅰ) · 内分泌与代谢 2020
• 中国糖尿病防治指南（2024版） (第十章~第十六章） · 内分泌与代谢 2024
• 指南与共识|食管癌加速康复外科技术应用专家共识（2026版） · 消化内科 2026
• 专家共识丨食管癌加速康复外科技术应用专家共识（2026版） · 肿瘤科 2026