肢体战创伤早期伤情分类与分型评价体系的专家共识

1 肢体战创伤的伤情特点

在中国军队现行的战伤伤票分类体系中,将战伤的伤原因分为炸伤、枪弹、刃器伤、挤压伤、冲击伤及撞击伤等多种具体类别[4]。战伤引发的肢体创伤具有独特伤情特点。其一,损伤机制复杂。爆炸伤等因素可致肢体广泛软组织损伤,高速破片形成复杂的弹道创伤,且常伴有烧伤、化学毒剂伤等复合损伤,其击中肢体后产生的远达效应会造成远离弹道组织损伤[5,6]。其二,伤口污染严重。战场环境恶劣,灰尘、泥土等易入伤口,爆炸物碎片与子弹携带大量细菌,成为感染源。同时,由于救援延迟使伤口长时间暴露,进一步加重污染[7]。其三,组织损伤范围广。高能量暴力导致的冲击波和空腔效应,造成软组织出现广泛的挫伤、撕裂伤。肢体骨骼损伤复杂,呈现粉碎性及开放性骨折,发生骨髓炎、骨折不愈合的风险高[8]。其四,合并血管神经损伤概率高。肢体的主要血管受损,会导致肢体的血液循环障碍,严重时会引起肢体缺血坏死。同时出血形成的血肿会进一步加重肢体的肿胀和组织压迫。肢体神经干受暴力损伤后,会出现不同程度功能障碍,救治不及时或不当易导致高致残率。因此肢体战创伤的救治需要尽早完成伤情评估,迅速制定个性化的治疗方案,为伤员提供全面、及时的医疗支持,保全肢体功能,减少伤残风险。

2 肢体战创伤伤情评估的内容与方法

2.1 全身伤情的评估

战创伤的伤情评估需迅速且精准。首要步骤是检查患者的意识状态、呼吸、脉搏和血压等生命体征,以判断整体生命状态及是否存在休克等危急情况,并评估其与肢体伤的相互关系。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS)评分是评估意识水平的重

要工具,评分越低,意识障碍越严重,对判断颅脑等其他部位有无合并伤具有重要意义。对于严重战创伤伤员,首要任务是识别并处理直接威胁生命的严重损伤,以确保其生命安全。建议遵循高级创伤生命支持(advanced trauma life support, ATLS)方案[4]进行初始复苏、诊断性评估和治疗。在紧急救治中,应优先控制活动性大出血,这能显著提高伤员救治成功率。伤员的伤情评估顺序推荐按照CABCDE原则进行:C(hemorrhage Control)指控制致命性大出血,A(Airway)指确保气道通畅,B(Breath-ing)指评估呼吸情况并维持有效通气,C(Circulation)指评估并维持循环稳定,D(Disability)指评估神经功能,E(Exposure & Environment)指暴露与环境控制,以便进一步检查和处理[10]。

对于严重战创伤伤员,首要任务是识别并处理直接威胁生命的严重损伤,以确保其生命安全。建议遵循高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)方案[4]进行初始复苏、诊断性评估和治疗。在紧急救治中,应优先控制活动性大出血,这能显著提高伤员救治成功率。伤员的伤情评估顺序推荐按照CABCDE原则进行:C(hemorrhage Control)指控制致命性大出血,A(Airway)指确保气道通畅,B(Breath-ing)指评估呼吸情况并维持有效通气,C(Circulation)指评估并维持循环稳定,D(Disability)指评估神经功能,E(Exposure & Environment)指暴露与环境控制,以便进一步检查和处理[10]。伤员伤势按照中国军队简易战伤计分法分为轻、中、重及危重,以确定伤员的收容、救治和后送优先级别,确保救治资源的合理配置与有效利用[4]。

在对伤员进行初始评估时,应进行有效的疼痛管理,这有助于减轻生理和心理双重伤害、保持战斗力、避免急性疼痛转变为慢性疼痛、促进康复、减少并发症及提高救治效果至关重要,是创伤救治体系中不可或缺的组成部分[11]。

2.2 严重肢体损伤伤情分级与分类系统

在战创伤救治中,严重肢体损伤涉及神经、血管、骨骼及皮肤软组织等多系统复合损伤。针对战场环境对时效性的特殊需求,建立兼具快速性与准确性的量化评估体系,对制定保肢决策及预后预测具有重要临床意义。目前国际通行的评估工具主要包括肢体毁损严重程度评分(mangled extremity severity score, MESS)及整合神经损伤、缺血状态、软组织损伤、骨骼损伤、休克与年龄的多维度评分(nerve injury, ischemia, soft-tissue injury, skeletal injury, shock, and age of patient score, NISSA)等[12,13]。

基于战场救治场景的特性,MESS 因其操作效能优势推荐作为前线首选工具。该工具通过骨骼损伤程度、循环休克状态、肢体缺血时间及患者年龄4项核心指标构建评估模型,其中着重强调缺血时间阈值(>6h)与高能量损伤机制对评分的加权影响。MESS可在数分钟内完成系统化评估,其简明框架为战场分级救治体系中紧急裁肢指征的判定提供了重要依据,建议作为前线伤情分层与动态决策的基础工具。

相较而言,NISSA 通过纳入神经功能缺损、创面污染程度及全身性休克等扩展指标,形成了更完善的

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预后预测模型,但其对血管造影、神经电生理检测等技术的依赖性,显著限制了其在战场前线的适用性[14]。建议后送途中以 NISSA 补充评估感染风险。战场救治的“黄金窗口期”内实现生命挽救与功能保留的协同管理。

2.3 截肢和保肢的决策

对严重肢体战创伤做出保肢或一期截肢的决定是困难且复杂的,需要综合考虑患者和损伤的多种因素,制定个性化治疗方案,最大程度改善患者预后、提高生存质量。首先,紧急评估与快速后送是首要环节,医疗人员应迅速判断伤员危及生命的状况,如严重出血、呼吸窘迫等,并优先处理以挽救生命[15,16]。同时,依据情紧急程度安排后送,确保伤员能及时接受更高级别的医疗救治,在此过程中对肢体损伤进行初步评估。

保肢的评估应全面,涵盖多个方面因素。损伤程度方面,粉碎性骨折且难以复位固定、大块骨缺损(超过6cm)并伴有广泛肌肉、肌腱损伤,会严重影响肢体运动功能,增加保肢难度[17,18]。血管损伤致肢体缺血时间过长,如肢体血液供应完全丧失超6h,将导致肌肉坏死、神经功能受损等不可逆改变,加大保肢风险[19,20]。神经断裂(尤其是坐骨神经和胫神经)可作为制定治疗方案的参考标准考量[23]。感染风险也是重要因素,战伤伤口极易污染,若创伤部位污染严重,异物残留多且清创困难,感染风险极高,可能威胁肢体存活甚至引发全身感染,而前线医疗条件有限时,抗感染治疗难以保证,也会增加保肢难度[22,23]。此外,医疗资源与后送条件不容忽视,战场医疗资源匮乏、缺乏必要手术设备和抗感染药物,或后送时间长、条件恶劣,无法保证伤员稳定及后续保肢治疗与康复时,需

综合考虑截肢可能性[24]。

MESS 作为一种评估肢体损伤的标准工具,对战斗伤害中截肢的决策具有重要价值。通常 MESS 值超过7分与截肢相关性较高,而在4~6分之间则可能有更好的保肢机会[25]。近年随着战伤救治水平的提高,MESS 对治疗方案的制订缺乏确切的指导意义,仅可作为医师临床判断能力和经验的补充[26,27]。

当肢体损伤呈现广泛组织毁损,无法修复主要血管、神经,骨折严重难以重建肢体稳定性,且伴有严重感染难以控制,威胁生命安全,或伤员合并严重颅脑损伤、胸腹部重要脏器损伤,生命体征不稳定,无法耐受长时间保肢手术时,应选择截肢。在条件允许的情况下,医疗人员应与伤员及其家属充分沟通,告知截肢或保肢的利弊、风险、后续治疗过程及预期效果,并尊重伤员意愿,结合其职业需求、生活方式等因素共同做出决策[28,29]。

2.4 战创伤性肢体损伤的组织分类评估与分型体系

2.4.1 肢体解剖学分类

肢体战创伤的解剖定位是预测功能预后与制定修复策略的核心依据。该分类基于军事创伤生物力学研究与显微外科重建解剖学,将部位划分为上肢、下肢及大关节三大类,并通过亚型细分实现精准定位,具体根据解剖学分类标准详见表1。C型(关节离断)仅适用于肩、髋、膝、肘等大关节的完全性毁损(关节面破坏>50%且无法重建)。对于腕或踝关节损伤,若为部分关节面缺损(<50%),仍归入A1或B1型,若完全毁损且无法保留肢体功能,则升级为C2型(膝/肘离断)的扩展亚类,标记为C2-W(腕)或C2-A(踝)。

|大类|亚型|解剖界限|关键功能结构| |---|---|---|---| |上肢|A1(手)|腕关节以远|指屈肌腱、正中神经、掌弓| |上肢|A2(前臂)|肘关节至腕关节|桡骨/尺骨、骨间膜、桡神经| |上肢|A3(上臂)|肩关节至肘关节|肱骨、臂丛神经、肱动脉| |下肢|B1(足)|踝关节以远|跟骨、足底筋膜、胫后动脉| |下肢|B2(小腿)|膝关节至踝关节|胫骨中段、比目鱼肌、胫后神经| |下肢|B3(大腿)|髋关节至膝关节|股骨、股动脉、坐骨神经| |大关节|C1(肩/髋)|关节完整性丧失,关节面毁损>50%|关节盂唇、旋转袖(肩)、髋臼顶 交叉韧带(膝)、滑车(肘)|

2.4.2 战创伤性肢体骨组织损伤的伤情评估

目前战创伤骨组织损伤的分级主要依赖民用创伤分型如 AO/OTA 分型[30],但传统的 AO/OTA 分型对影像学的高度依赖(需X射线/CT确认骨折线形态)

及其复杂性(27个亚型编码),无法满足战创伤急救的时效性需求。该研究建立一种基于战创伤特点的快速骨折分型方法(表2),该方法以AO骨折分型体系为基础,结合战场急救的实际需求进行了简化与优

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化。分型系统主要从稳定性(S型)、关节受累(J型)和骨缺损(B型)三个维度对骨损伤进行评估,旨在为战地医护人员提供一种快速、正确且易于操作的分类工具。具体而言,稳定性分级(S型)将骨折分为稳定型(S1)和不稳定型(S2),其中S1表示骨折不易发生移位或复位后经适当外固定不易发生再移位的骨折,包括横形骨折、压缩骨折、嵌插骨折等。而S2则表现为骨折端易发生移位或复位后易于发生再移位的骨折,包括斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、多段骨折、蝶形骨折等。关节受累分型(J型)进一步细化了关节损伤的程度,分为关节外骨折(J0)、部分关节

受累(J1)和全关节粉碎(J2)。J1提示关节内简单骨折,单纯劈裂骨折及压缩骨折,部分关节面受累。J2则代表关节解剖轮廓完全消失,关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。骨缺损分型(B型)用于评估四肢长骨骨组织缺失情况,分为无缺损(B0)、节段性缺损(B1)和结构性缺损(B2)。B1定义为骨缺损长度小于4cm骨质缺损,而B2则缺损长度超过4cm[31]。该分型标准按照稳定性(S型)、关节面(J型)及骨缺损(B型)的顺序进行评估,分型记录格式为S-J-B。通过上述三维分型体系,为战创伤骨折的快速评估提供了依据,并显著提高了战地救治的时效性和准确性。

表2 战创伤性骨组织损伤的快速评估与分型 Tab. 2 Rapid assessment and classification of bone injury in warfare traum

|分型维度|分型级别|定义与特征|典型骨折类型| |---|---|---|---| |稳定性分级(S型)|S1|骨折端不易移位或复位后外固定稳定|横形骨折、压缩骨折、嵌插骨折| |稳定性分级(S型)|S2|骨折端易移位或复位后不稳定|斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折、多段骨折| |关节受累分型(J型)|J0|关节外骨折|| |关节受累分型(J型)|J1|部分关节面受累|胫骨平台劈裂、桡骨远端部分压缩| |关节受累分型(J型)|J2|全关节粉碎性损伤|Pilon 骨折、肱骨踝间粉碎骨折| |骨缺损分型(B型)|B0|无骨缺损|| |骨缺损分型(B型)|B1|节段性缺损(骨质缺损长度<4cm)|枪弹伤局限缺损| |骨缺损分型(B型)|B2|结构性缺损(骨质缺损长度≥4cm)|爆炸伤骨粉碎缺失|

2.4.3 战创伤性肢体软组织损伤的伤情评估

在现代军事冲突中,肢体软组织损伤的高发生率与复杂致伤机制对传统创伤分型体系提出了严峻挑战。该研究基于AO/OTA软组织损伤分型框架[32],纳入爆炸冲击波效应、军事特异性污染及时效性等动态变量,构建了适用于战创伤的肢体软组织损伤分型系统。该系统依据皮肤完整性,分为闭合性损伤[(closed soft-tissue injury, IC)系列]和开放性损伤分型[(open soft-tissue injury, IO)系列]。对于闭合性损伤,通过视诊、触诊及循环评估,识别皮肤完整性、界定淤血范围、关注张力性水疱、测量肿胀范围与皮肤张力、测定动脉搏动强度,完成快速分级,如IC1对应皮肤完整性摔伤,IC2对应局限性脱套伤等。针对开放性损伤,依据创面污染程度(包括化学武器残留检测)、软组织活性及毁损程度评估确定损伤等级,如IO1对应伤口长度≤5cm、清洁且边缘挫伤、肌肉收缩反应正常的情况,IO4对应毁损伤/不全离断、断端严重污染且常合并不可逆性缺血的状况(表3)。该系统具备动态评估与升级机制,若伤员受伤后超3h获有效救治,损伤分级上调1级。同时,当软组织损伤伴有生物战剂污染(标记为“B”)或化学战剂污染(标记为“C”)时,伤情等级标注为最高级IC4/IO4,增强了

系统在战伤场景中的科学性与实用性。

2.4.4 战创伤性周围血管损伤的伤情评估

周围血管损伤依据美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma, AAST)的外周血管损伤(peripheral vascular injury, PVI)器官损伤分级量表进行分级[33](表4)。此分级系统基于血管的解剖学特征与功能重要性构建5级体系,在复杂战创发伤环境中,依据不同级别血管损伤特征实现快速伤情判断,由于不同级别损伤对肢体功能与生命安全影响差异大,I级和II级周围血管损伤因对肢体血运影响有限,救治条件有限时可后置救治。III级及以上的周围血管损伤严重破坏血液运行甚至危及生命,应优先救治以保障肢体存活与功能恢复。对于低级损伤可保守治疗,高级损伤以手术修复为主。同时,级别越高预后越差,发生截肢等不良并发症风险越高。在战场等特殊环境下,受医疗资源匮乏、救治时间紧迫及设备条件等因素制约,精确判定分级困难,影响分级准确性,此时救治需结合实际、凭经验制定合理救治决策,并尽快将伤员后送至高级救治机构,进一步评估治疗。

2.4.5 战创伤性周围神经损伤的伤情评估

周围神经损伤占所有战创伤的10%,占四肢损伤的30%[34]。火器伤及爆炸伤是主要的致伤因素[35]。战

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创伤救治过程中,由于伤员疼痛、合并损伤、镇静或中枢神经损伤等情况而较难在受伤后立即获得可靠的周围神经评估,对于周围神经损伤的评估主要通过形态学观察和功能学检查初步明确。下肢周围神经中主要评估股神经、坐骨神经、胫神经和腓神经功能,上肢周围神经中应主要评估腋神经、桡神经、尺神经和正中神经功能。根据感觉减退或消失范围定位损伤神经,而根据肌肉瘫痪程度可判断神经损伤情况。推荐采用英国医学研究委员会(Medical Research Council, MRC)肌肉力量评分系统[9]和感觉功能评分量表评估[9]周围神经支配区肌力、感觉功能情况。根据战创伤等特殊环境,周围神经损伤的评估采用场简易型和病理分型。战场简易分型通过感觉功能(针刺觉、轻触觉)、运动功能

(MRC 肌力分级)及Tinel征的联合评估,将战创伤周围神经损伤初步划分为A型(完全性损伤)和B型(不完全性损伤)。A型表现为支配区感觉完全缺失、关键肌群力MRC0级及Tinel征阴性,提示神经解剖连续性中断。B型则存在部分感觉保留、肌力MRC1~4级及Tinel征阳性。对于有条件进行深度评估的战区医疗机构,进一步通过病理分型细化诊断,结合便携式神经电生理检测[神经传导速度(nerve conduction velocity, NCV)、肌电图(electromyography, EMG)]及高频超声影像,按Seddon病理分类[38]明确损伤性质——失用表现为NCV减慢>50%但神经结构完整;轴突断裂以EMG纤颤电位为特征,伴神经内膜连续性保存;神经断裂则通过超声直接观测到神经离断。

表3 战创伤性软组织损伤的快速评估与分层

Tab. 3 Rapid assessment and classification of flab injury in warfare trauma

|分型类别|分型等级|损伤特征|临床处理方法| |---|---|---|---| |闭合性损伤|IC1|皮肤完整,伴挫伤|休息,加压包扎,制动,冷敷,抬高患肢| |闭合性损伤|IC2|局限性脱套伤|药物治疗(镇痛/消肿等)/必要时切开减压手术| |闭合性损伤|IC3|广泛性脱套伤|手术治疗(切开减压术/清创术)/药物治疗(镇痛/抗感染/改善循环等)/支持治疗| |闭合性损伤|IC4|伴全层坏死|手术治疗(清创术/截肢术/皮瓣移植术或植皮术)/抗感染治疗/支持治疗| |开放性损伤|IO1|伤口长度≤5cm,清洁伤口,边缘挫伤,肌肉收缩反应正常|一期清创闭合/预防感染| |开放性损伤|IO2|污染伤口长度>5cm,边缘挫伤严重,肌肉部分失活|手术治疗(清创术/神经、血管等复合损伤修复)/抗感染治疗| |开放性损伤|IO3|肌肉广泛坏死,主干血管/神经暴露,广泛开放脱套,皮肤缺损|手术治疗(清创术/神经、血管等复合损伤修复)/支持治疗/抗感染治疗| |开放性损伤|IO4|毁损伤/不全离断,断端严重污染,常合并不可逆性缺血|保肢评估与决策/手术治疗(清创术/神经、血管等复合损伤修复)/支持治疗/抗感染治疗|

表4 战创伤性周围血管损伤的快速评估与分级 Tab. 4 Rapid assessment and classification of peripheral vascular injury in warfare trauma

|分级|血管损伤| |---|---| |I级|指动脉/静脉;掌动脉/静脉;掌深动脉/静脉;足背动脉;足底动脉/静脉;无名动脉/静脉属支| |II级|贵要静脉/头静脉;大隐静脉;桡动脉;尺动脉| |III级|腋静脉;股浅/深静脉;腘静脉;肱动脉;胫前动脉;胫后动脉;腓动脉;胫腓干| |IV级|股浅/深动脉;腘动脉| |V级|腋动脉;股动脉|

对于涉及大于50%血管周长的多处Ⅲ级或Ⅳ级损伤,升高1个等级。对于Ⅳ级或Ⅴ级损伤中小于25%血管周长破裂的情况,降低1个等级。

表5 战创伤性周围神经损伤的快速评估与分层分型 Tab. 5 Rapid assessment and classification of peripheral nervous injury in warfare trauma

|分型层级|分型名称|诊断标准|辅助检查| |---|---|---|---| |战场简易分型|A型:完全性损伤B型:不完全性损伤|支配区感觉完全缺失(针刺/轻触觉0分);肌力MRC0级;Tinel 征阴性部分感觉保留;肌力MRC1~4级;Tinel 征阳性|床旁临床检查床旁临床检查| |病理分型|神经失用轴突断裂神经断裂|脱髓鞘损伤轴突中断,神经内膜完整神经离断|便携式神经电生理;EMG;超声影像等|

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2.4.6 肢体战创伤评估的流程与方法

在战场急救环境下,肢体战创伤评估需遵循“解剖定位、骨骼评估、软组织分层、血管神经筛查及动态整合”的流程,将解剖分型(A/B/C)、骨组织损伤编码(S/J/B)、软组织损伤等级(IC/O)及血管神经伤情状

态整合为复合伤情编码(如A2-S2J0B1-IO3-V级血管损伤),结合战场救治资源、后送时效及污染风险,动态调整处理优先级、对高截肢风险病例启动多维度评分系统,确保救治策略的科学性与时效性。制定肢体战创伤伤情评估登记表(表6)。

表6 肢体战创伤伤情评估登记表 Tab. 6 Evaluation registration chart of limb warfare trauma

|肢体战创伤情评估登记表|肢体战创伤情评估登记表|肢体战创伤情评估登记表| |---|---|---| |评估时间:______年______月______日|评估单位:______|评估人:______| |基本信息|基本信息|基本信息| |伤员编号|姓名|性别| |受伤时间|受伤时间|受伤时间| |受伤机制(枪弹/爆炸/其他)|受伤机制(枪弹/爆炸/其他)|受伤机制(枪弹/爆炸/其他)| |受伤侧(左/右/双侧)|受伤侧(左/右/双侧)|受伤侧(左/右/双侧)| |解剖学分类|大类: □A(上肢) □A1(手)□A2(前臂)□A3(上臂) □B(下肢) □B1(足)□B2(小腿)□B3(大腿) □C(大关节) □C1(肩/髋)□C2(膝/肘)□C2-W(腕)□C2-A(踝)|| |解剖学分类|关键结构损伤(可多选): □动脉(如肱动脉、股动脉等)□神经(如臂丛、坐骨神经等) □肌腱/韧带 □骨 □关节面|| |骨组织损伤分型|稳定性分级(S型):□S1□S2 关节受累(J型):□J0□J1□J2 骨缺损(B型):□B0□B1□B2 综合分型(S-J-B)记录:______|| |软组织损伤分型|分型类别: □闭合性损伤(IC系列) □IC1□IC2□IC3□IC4 □开放性损伤(IC系列) □IO1□IO2□IO3□IO4|| |软组织损伤分型|特殊标记(若有): □生物战剂污染(B)□化学战剂污染(C) □超3h未处理(自动升级1级)|| |周围血管损伤分级|分型类别: □I级(小血管)□II级(中等静脉/动脉) □III级(主要静脉/次要动脉)□IV级(主要动脉)□V级(大动脉)|| |周围血管损伤分级|备注: □多处III/IV级损伤(周长>50%)→升级 □IV/V级小破口(周长<25%)→降级|| |周围神经损伤评估|战场简易分型: □A型(完全损伤)□B型(部分损伤) 功能检查: 神经名称______感觉评分______肌力______Tinel 征(+/-)______ 病理分型(条件允许时填写): □神经失用□轴突断裂□神经断裂|| |周围神经损伤评估|改正|改正(需立即手术/止血)______| |总体评估与处理|改正(需立即手术/止血)______ □优先(需6h内处理)______ □常规(可延迟处理)______|| |总体评估与处理|建议措施: □外固定□清创术□血管修复□神经探查□截肢评估□后送 □其他______|| |总体评估与处理|备注:______|备注:______|

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(收稿日期:2025-07-21;修回日期:2025-08-05)

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