进展期心力衰竭综合管理中国专家共识

1 进展期心衰的定义、分型及危险分层

2001年美国心脏病学会/美国心脏协会成人慢性心衰的诊断和治疗指南首次提出将心衰分为A、B、C、D4个阶段。D阶段即为进展期心衰, 指尽管心衰患者已经接受了指南指导的优化管理(药物、器械和针对病因的治疗), 但心衰症状仍然持续存在或进一步加重[1,7], 需升级治疗[如机械循环支持(MCS)、心脏移植]以挽救教患者生命或实施姑息治疗以减轻痛苦。

需特别强调的是,在临床实践及部分研究中,进展期心衰常与“终末期心衰”、“晚期心衰”、“重度心衰”、“难治性心衰”等术语混用,但这些用词表述倾向于心衰已经进入疾病病程最终阶段,常常意味着心衰进展不可逆转,不存在症状改善、结局改变

的可能性。相比之下,进展期心衰处理符合现在症状改善与生存获益的可能性,避免因患方放弃主动生存意念而延误治疗时机[1,8],以提升患者主动治疗意愿及依从性。进展期心衰的诊断应结合患者的临床症状、活动耐量、心脏结构功能及心衰失代偿再入院共4个要素综合判断(表3)。进展期心衰和纽约心脏协会(NYHA)心功能分级的关系[9]见图1。

进展期心衰依据左心室射血分数(LVEF)、血液动力学状态及治疗反应等因素进行临床分型。根据LVEF,进展期心衰可分为射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF)及射血分数保留的心衰(HFpEF);根据血液动力学状态,进展期心衰可分为湿冷型、湿暖型、干冷型及干暖型;根据治疗反应,进展期心衰可分为利尿剂抵抗型和正性肌力药依赖型。

推荐意见1：进展期心衰的危险分层

推荐应用多机构机械循环支持注册系统(INTERMACS)分级(1~7级)对进展期HFrEF患者进行精细危险分层,以指导转诊时机、MCS装置植入时机及治疗紧迫性的判断(I类推荐,B级证据)。

中国循环杂志 2026年3月第41卷第3期(总第333期)Chinese Circulation Journal, March, 2026, Vol. 41 No.3 (Serial No.333)

描述进展期 HFrEF 临床特征的 INTERMACS 分级源于左心室辅助装置(LVAD)多中心注册数据库、以明确 LVAD 植入患者并提供治疗方案。INTERMACS 分级由 7 个等级组成, 从濒临死亡的患者(INTERMACS 分级 1 级)至临床稳定且目前无紧急干预适应证的患者(INTERMACS 分级 7

级), INTERMACS 分级越低, 患者预后越差(表4)。该分级尽管源于美国注册研究, 目前尚缺乏在中国患者中的大规模验证, 但经多年真实世界数据验证, 已成为全球 LVAD 和心脏移植术前的通用评估标准, 能有效预测术后生存率及围术期风险。

2 进展期心衰的流行病学特征

进展期心衰的流行病学数据较匮乏。2000年一项针对美国明尼苏达州 Olmsted 县≥45岁居民的横断面调查显示,进展期心衰患病率仅0.2%[4, 10],而2021年发布的更新数据显示,在6836例心衰患者中,心衰进展占13.69%,且亚型多元分布(HFrEF 占42.3%、HFmrEF 占14.3%、HFpEF 占43.4%)[4, 10],进展期心衰患者确诊后1年全因死亡率达49.9%,年均全因住院频次为2.91次/人[10]。这一数据与胸外科医师学会(STS) INTERMACS 2025年报中“进展期心衰患者若不接受有效干预,中位生存期常<1年”的结论[11]一致。值得关注的是,该年报数据显示,2015~2024年美国共完成2809例连续流 LVAD 植入,年均心脏移植量稳定于4000例左右,“MCS+心脏移植”升级治疗体系已使进展期心衰患者5年生存率突破50%[11]。我国尚缺乏进展期心衰流行病学数据,确切疾病负担亟待系统调查结果。

3 进展期心衰的评估

进展期心衰通常由慢性心衰发展而来,少数情况下,急性心肌炎、急性心肌梗死等亦可短期内加重直接进入心衰进展期。进展期心衰为多病理机制复杂交互作用的结果,涉及神经内分泌与促炎系统的持续激活、心肺反射调节失衡及能量代谢障碍等[12],

病情严重时可致多器官功能衰竭。进展期心衰患者常陷入“住院治疗——症状缓解——出院——心衰失代偿症状加重——再住院”恶性循环,严重影响生活质量[9, 13]直至死亡。在此期间,患者的主要临床表现为持续和(或)反复发作的体循环和(或)肺循环淤血症状,包括呼吸困难、乏力及活动耐量显著下降(如穿衣、洗澡困难)。患者常伴恶病质,即便在保证每日能量摄入下仍出现体重下降(脂肪和肌肉减少)。在治疗方面,患者常出现利尿剂抵抗伴肾功能恶化。因心输出量下降,患者可出现低血压和(或)低灌注,常需减量甚至停用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂/血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂(ARNI/ACEI/ARB)和β受体阻滞剂。此外,部分患者还会出现淤血性肝病或难治性心律失常。

针对进展期心衰患者,本共识建议采用二步骤法开展评估,以识别“已经进入”或“即将进入”心衰进展期的高危患者(图2)。

推荐意见2: 早期识别

推荐在临床实践中应用“I NEED HELP”开展警示征评估,对心患者进行动态筛查,以早期识别高患者(I类推荐, C级证据)。

![graph TD\n A1[步骤1：警示征评估] --> A2[步骤2：系统性评估]\n A1 --> A3[识别进展期心力衰竭的九大警示信号(I NEED HELP)]\n A2 --> A4[1 生命稳态评估]\n A2 --> A5[2 心脏及全身评估]\n A2 --> A6[3 容量负荷有评估]\n A2 --> A7[4 心力衰竭病因及GDMT再审评估]\n A2 --> A8[5 运动耐量评估]\n A2 --> A9[6 预后风险评估]\n A3 --> A10[Inotropes<br>（正性肌力药物）<br>之前或现在需要使用静脉正性肌力药物]\n A3 --> A11[NYHA class/Natriuretic/peptide<br>（NYHA 心功能分级/利尿剂水平）<br>NYHA 心功能分级持续Ⅱ级或Ⅳ级和Ⅰ级（或）BNP 或 NT-proBNP 水平持续升高]\n A3 --> A12[End-organ dysfunction<br>（终末器官功能障碍）<br>心力衰竭时肾功能或肝功能恶化]\n A3 --> A13[Ejection fraction<br>（射血分数）<br>左心室射血分数明显降低（≤35%）]\n A3 --> A14[Defibrillator shock<br>（除颤器放电）<br>除颤器反复放电恰当放电]\n A3 --> A15[Hospitalization<br>（住院）<br>过去12个月内心力衰竭住院超过1次]\n A3 --> A16[Edema/escalating diuretics<br>（水肿/增加利尿剂剂量）<br>持续存在容量超负荷和（或）需要增加利尿剂剂量]\n A3 --> A17[Low blood pressure<br>（低血压）<br>持续低血压，收缩压≤90 mmHg]\n A3 --> A18[Prognostic medication<br>（影响预后的药物治疗）<br>不能耐受改善预后的药物 ARNI/ACEI/ARB（下调剂量或停用）、β受体阻滞剂或MRA]\n A4 --> A19[无创评估：阻抗无法无创动态心排血量监测]\n A4 --> A20[有创评估：肺动脉导管检测、右心导管检测，中心静脉压监测，脉搏指示连续心输出量测定]\n A5 --> A21[实验室检查]\n A5 --> A22[影像学评估]\n A5 --> A23[心电图、X线胸片/胸部CT、经胸超声心动图/经食道超声心动图]\n A6 --> A24[体格检查]\n A6 --> A25[下腔静脉宽度≥2cm且下腔静脉内径≤10mm/呼吸受限<60%，甚至干呕]\n A6 --> A26[肺部超声]\n A6 --> A27[无创肺水量绝对值、监测肺水量含量绝对值、指导心力衰竭患者的容量管理]\n A7 --> A28[冠状动脉造影及核心脏灌注和（或）代谢显像]\n A7 --> A29[心瓣膜共损成像]\n A7 --> A30[心肌活检]\n A7 --> A31[基因检测]\n A8 --> A32[6分钟步行试验]\n A8 --> A33[堪萨斯城心脏问卷]\n A8 --> A34[心肺运动试验]\n A9 --> A35[临床表现：合并奔弱]\n A9 --> A36[实验室检查]\n A9 --> A37[影像学检查]\n A9 --> A38[评分量表评分：西雅图心力衰竭模型、UCLA评分等]\n A10 --> A39[出现以上任意一项需立即启动步骤2，即系统性评估]\n A11 --> A39\n A12 --> A39\n A13 --> A39\n A14 --> A39\n A15 --> A39\n A16 --> A39\n A17 --> A39\n A18 --> A39\n A19 --> A39\n A20 --> A39\n A21 --> A39\n A22 --> A39\n A23 --> A39\n A24 --> A39\n A25 --> A39\n A26 --> A39\n A27 --> A39\n A28 --> A39\n A29 --> A39\n A30 --> A39\n A31 --> A39\n A32 --> A39\n A33 --> A39\n A34 --> A39\n A35 --> A39\n A36 --> A39\n A37 --> A39\n A38 --> A39\n A39 --> A40[重要提醒：甄别“假性进展期心力衰竭”]\n A40 --> A41[临床症状可能源于未被识别的病因或治疗不充分，优化后症状和预后可能改善]\n A42[注：必查项目包括血浆利钠肽、心肌肌钙蛋白、血常规、电解质、血糖、肝肾功能、铁代谢、血脂、甲状腺功能；选查项目包括D-二聚体、降钙素原、乳酸水平和血气分析。BNP:B型利钠肽；NT-proBNP:N末端B型利钠肽原；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB:血管紧张素II受体拮抗剂；ARNI:血管紧张素素受体脑啡肽酶抑制剂；MRA:盐皮质激素受体拮抗剂；CT:计算机断层扫描；CTA:计算机断层扫描血管成像；NYHA:纽约心脏协会；GDMT:指南指导的药物治疗。1 mmHg=0.133 kPa。] --> A43[结束]\n](1/parseimages/figuree1be7f122fe94c5e8bc77deb9948a86e_0_9.png) 中国循环杂志 2026年3月第41卷第3期(总第333期)Chinese Circulation Journal, March, 2026, Vol. 41 No.3 (Serial No.333)

步骤1:进展期心衰的警示征评估简称“INEED HELP”[17-18],涵盖9项临床指标(图2),若出现任意一项指标异常,即提示存在进展期心衰风险,可能需要转诊至高级心衰中心或升级治疗方案。关于LVEF的界定,尽管部分国外文献将LVEF<20%作为提示极高危预后的指标[18],但本共识依据国际心肺移植学会(ISHLT)指南及相关共识推荐,建议将HFrEF患者的筛查界值设定为LVEF≤35%[19],这一标准与国际通行的MCS治疗早期转诊策略一致。LVEF<20%常提示患者已处于濒危状态,而参照ISHLT标准将LVEF关口前移至35%,不仅能尽早识别常规药物及心脏再同步化治疗/埋藏式心脏复律除颤器(CRT/ICD)治疗效果不佳的潜在进展期人群,更能确保临床医师在发生不可逆器官损伤前即启动评估,避免因拘泥于极低LVEF标准而延误最佳救治窗口。此外,针对特殊病因如肥厚型心肌病患者,建议采取更积极的转诊阈值:患者无心衰症状但LVEF<50%,或尽管LVEF≥50%但存在心衰症状。

推荐意见3:系统性评估

警示征评估阳性的心衰患者,推荐立即启动系统性评估,涵盖生命稳态评估、心脏及全身评估、容量超负荷评估、心衰病因及指南指导的药物治疗(GDMT)再审视评估、运动耐量评估及预后风险评估共6项核心模块,以指导个体化治疗策略的制定(I类推荐,C级证据)。

步骤2:进展期心衰的系统性评估。当患者经警示征评估提示存在任意一项指标异常时,需即刻启动涵盖6项核心模块的系统性评估,旨在全面、精准地捕获患者的临床特征与病理生理状态,包括:(1)生命稳态评估,初始应尽快明确患者的生命体征、呼吸循环和意识状态。(2)心脏及全身评估,需应用实验室、多模态影像学检查等手段明确患者心脏结构、功能及全身状态。(3)容量超负荷评估,须结合体征、B型利钠肽(BNP)/N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)动态变化及影像学指标,如超声下腔静脉直径(IVC)及下腔静脉变异度(cIVC)、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)、肺部B线、无创肺水监测等综合判断患者液体潴留部位及程度,尤其需注意是否存在利尿剂抵抗。其中,IVC>2.0 cm, cIVC<50%且固定,常提示可能存在容量超负荷;IVC<1.5 cm, cIVC>50%,常提示可能

存在低血容量。(4)心衰病因及GDMT再审视评估,须寻找可逆病因、治疗应答状态,特别需关注治疗是否足够优化。(5)运动耐量评估,须客观量化患者的功能受限程度,推荐使用6分钟步行试验或心肺运动试验(CPET)判断是否需要高级治疗的关键界值。(6)预后风险评估,建议应用验证的多变量风险评分模型[如MAGGIC评分、西雅图心衰模型(SHFM)、UCLA评分等]客观量化患者的死亡风险,辅助判断转诊与升级治疗的时机。总之,通过6项核心模块多维度评估,可为患者后续个体化治疗提供依据。

临床应关注“假性进展期心衰”,该类患者的临床症状可能源自非心脏或未被识别的潜在病因,在明确病因诊断或优化治疗后可改善症状及预后。临床一线人员应系统审视患者是否存在未被明确的病因并评估治疗是否足够优化,“去伪存真一动态评估——仔细甄别——优化治疗”,以避免误判。导致“假性进展期心衰”的因素包括[9]:(1)存在未被明确的心衰病因:除冠心病、瓣膜性心脏病、快速性心律失常等常见病因以外,心衰还存在一些少见病因,如血色病、炎性病病、自身免疫性疾病、心脏淀粉样变、糖原贮积病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压等,必要时可经心脏磁共振成像、核医学、心肌活检和(或)基因检测[20]以明确病因诊断。(2)GDMT未充分优化:所有疑似进展期心衰患者,在确诊前均应评估治疗的充分性。(3)容量管理不足:评估患者自我容量管理能力、依从性及既往容量状态,判断利尿剂种类、剂量及用法是否合理。(4)存在未被识别的非心原性因素:包括肾功能恶化、肝脏疾病(如肝硬化)、重度贫血、甲状腺功能异常、低蛋白血症、睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病、肌少症等。(5)营养不良:心衰患者常伴营养不良,其症状可与进展期心衰相似。

4 进展期心衰的治疗

进展期心衰的治疗目标包括:(1)稳定血液动力学,维护脏器灌注及功能,减少脏器损伤;(2)控制液体潴留,改善心衰症状;(3)避免心衰失代偿加重,减少住院;(4)提高生活质量;(5)改善预后[1, 21-23]。本共识建议,进展期心衰的治疗涵盖呼吸循环支持、容量超负荷及利尿剂抵抗治疗、GDMT 综合再优化治疗、临床症状改善再优化治疗、MCS 治疗、心脏移植、康复治疗、姑息治疗与临终关怀共8项核心治疗模块,凸显“全病程管理、个体化治疗”理念。

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4.1 呼吸循环支持治疗

推荐意见4:呼吸循环支持

合并呼吸窘迫的心衰患者,推荐尽早应用无创正通气(NIPPV)改善氧合(I类推荐,B级证据)。存在低灌注或心原性休克的心衰患者,推荐应用短期MCS治疗作为恢复心脏功能或桥接治疗的过渡手段(II a类推荐,B级证据)。

维持血液动力学及生命体征稳定是进展期心衰治疗的首要环节,旨在为后续治疗争取时间。治疗措施包括血管收缩药物、机械通气及短期MCS治疗等。

4.1.1 血管收缩药物

如去甲肾上腺素、肾上腺素,适用于正性肌力药物使用后仍存在明显低血压的心衰患者,以升高血压、改善血液动力学、维持重要脏器灌注,使用方法见表5。

|药物|使用方法|使用注意事项| |---|---|---| |血管收缩药物||(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |去甲肾上腺素|0.2~1.0 µg/(kg·min)静脉点滴维持|(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |肾上腺素|0.05~0.50 µg/(kg·min)静脉点滴维持|(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |正性肌力药物||(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |β肾上腺素能激动剂||(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |多巴胺|<3 µg/(kg·min)激动多巴胺受体,扩张肾动脉;3~5 µg/(kg·min)激动心脏β₁受体,发挥正性肌力作用;>5 µg/(kg·min)激动心脏β₁受体、外周血管α受体,发挥正性肌力和收缩血管作用|(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |多巴酚丁胺|2~20 µg/(kg·min)维持:激动β₁受体,发挥正性肌力作用|(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |洋地黄类||(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |地高辛|口服0.125~0.250 mg/d|(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |去乙酰毛花苷|0.2~0.4 mg稀释后缓慢静脉注射,2~4 h后可再用0.2 mg,每日总量不超过1.2 mg|(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |3型磷酸二酯酶抑制剂||(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |奥普力农|负荷剂量10 µg/kg静脉注射(>5 min),继以0.1~0.3 µg/(kg·min)静脉点滴维持,必要时可增加至0.4 µg/(kg·min)|(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |米力农|负荷剂量25~75 µg/kg静脉注射(>10 min),继以0.375~0.750 µg/(kg·min)静脉点滴维持|(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |钙离子增敏剂||(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |左西孟旦|负荷剂量6~12 µg/kg静脉注射(>10 min),继以0.05~0.20 µg/(kg·min)静脉点滴维持24 h|(1)低灌注或低心排血量患者应尽早启用,血液动力学改善后或无反应时应尽快停药;(2)正在接受β受体阻滞剂者宜选择非β肾上腺素类正性肌力剂; (3)用药前应评估肾功能并纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱,血钾维持于4.0~5.0 mmol/L为宜;(4)低血压患者可在严密监测下联合多种血管活性药物;(5)治疗期间需持续监测血压及心电变化;(6)治疗方案应个体化,药物种类、剂量、速度及疗程应根据病情动态调整| |血管扩张药物||(1)收缩压>90 mmHg患者可考虑使用,尤其适用于血压>110 mmHg的急性心力衰竭患者,可作为起始治疗;(2)收缩压<90 mmHg或症状性低血压时禁用;(3)左心室肥厚或主动脉瓣狭窄患者慎用[24];(4)HFpEF患者因对容量改变更加敏感,应慎用血管扩张药物| |硝酸甘油|初始剂量5~10 µg/min,最大剂量200 µg/min|(1)收缩压>90 mmHg患者可考虑使用,尤其适用于血压>110 mmHg的急性心力衰竭患者,可作为起始治疗;(2)收缩压<90 mmHg或症状性低血压时禁用;(3)左心室肥厚或主动脉瓣狭窄患者慎用[24];(4)HFpEF患者因对容量改变更加敏感,应慎用血管扩张药物| |硝酸异山梨酯|初始剂量1mg/h,最大剂量5~10 mg/h|(1)收缩压>90 mmHg患者可考虑使用,尤其适用于血压>110 mmHg的急性心力衰竭患者,可作为起始治疗;(2)收缩压<90 mmHg或症状性低血压时禁用;(3)左心室肥厚或主动脉瓣狭窄患者慎用[24];(4)HFpEF患者因对容量改变更加敏感,应慎用血管扩张药物| |硝普钠|初始剂量0.2~0.3 µg/(kg·min),最大剂量5.0 µg/(kg·min)|(1)收缩压>90 mmHg患者可考虑使用,尤其适用于血压>110 mmHg的急性心力衰竭患者,可作为起始治疗;(2)收缩压<90 mmHg或症状性低血压时禁用;(3)左心室肥厚或主动脉瓣狭窄患者慎用[24];(4)HFpEF患者因对容量改变更加敏感,应慎用血管扩张药物| |重组人脑利钠肽|负荷剂量1.5~2.0 µg/kg缓慢静脉推注(>1 min),继以按0.0075~0.0100 µg/(kg·min)静脉泵|(1)收缩压>90 mmHg患者可考虑使用,尤其适用于血压>110 mmHg的急性心力衰竭患者,可作为起始治疗;(2)收缩压<90 mmHg或症状性低血压时禁用;(3)左心室肥厚或主动脉瓣狭窄患者慎用[24];(4)HFpEF患者因对容量改变更加敏感,应慎用血管扩张药物|

注:HFPF:射血分数保留的心力衰竭。1 mmHg=0.133 kPa。

4.1.2 机械通气

当常规氧疗效果不佳或合并呼吸窘迫[呼吸频率>25次/min, 经皮血氧饱和度(Sp₂) <90%]的心衰患者, 应尽早采用NIPPV[25], 推荐模式包括持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)。当出现动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)进行性升高、动脉血氧分压(PaO₂)持续下降、血液动力学不稳定或意识障碍者, 应尽早行气管插管及有创机械通气。

4.1.3 短期 MCS 治疗

存在低灌注或心原性休克的心衰患者,推荐应用短期 MCS 治疗作为恢复心脏功能或桥接至其他高

级治疗的过渡手段,包括主动脉内球囊反搏和体外膜氧合(ECMO),经皮心室辅助[26-27]。

4.2 容量超负荷及利尿剂抵抗治疗

推荐意见5:容量管理

袢利尿剂使用是控制心衰患者液体潴留的基础(I类推荐, C级证据)。出现利尿剂抵抗者,建议在袢利尿剂使用基础上采取序贯肾单位阻断、增加利尿剂使用频次或静脉持续泵入等阶梯治疗策略;若药物治疗无效,应考虑超滤治疗或肾脏替代治疗(II a类推荐,B级证据)。

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液体潴留是导致进展期心衰患者反复住院的主要驱动因素，建议持续监测24h出入液量，伴容量超负荷者力求每日净出量目标维持在500~1500ml[23,28]。

利尿剂治疗:袢利尿剂使用是控制心衰患者液体潴留的基础[1],但需注意进展期心衰患者常伴利尿剂抵抗[28-29]。利尿剂抵抗尚无统一定义,其核心要义是心衰患者使用袢利尿剂后水钠排泄不满意,影响容量负荷调控。多数学者认为,利尿剂抵抗是指每日静脉使用呋塞米≥80 mg或使用等效

剂量其他利尿剂后,仍无法达到合适尿量[0.5~1.0 ml/(kg·h)]。亦有学者认为,利尿剂抵抗是指在适宜剂量利尿剂作用下,每日体重减少小于0.5~1.0 kg[28]。利尿剂抵抗处理流程见图3[23, 28, 30],常用利尿剂使用见表6。利尿剂使用过程中应注意密切评估容量负荷状态并监测肾功能与电解质。一旦达到最佳容量状态(“干体重”)或出现不良反应如低血压、严重电解质紊乱无法纠正或少尿/无尿性急性肾损伤等情况时,应停止使用利尿剂。

![graph TD\n A1[出现利尿剂抵抗] --> A2[一般处理]\n A1 --> A3[药物治疗]\n A2 --> A4[纠正影响利尿反应的因素\n低血容量、低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症及感染等]\n A2 --> A5[生活方式改变\n限水限钠]\n A3 --> A6[推荐最初静脉袢利尿剂剂量为平时每日剂量的1.0~2.5倍]\n A6 --> A7[根据尿量评估利尿剂反应\n调整剂量后6h测量尿量]\n A6 --> A8[根据点尿钠评估利尿剂反应\n调整剂量后2h测量点尿钠]\n A7 -->|尿量>100~150 ml/h| A9[维持当前剂量直至达到缓解充血目标]\n A7 -->|尿量<100~150 ml/h| A10[静脉袢利尿剂剂量加倍并重新评估]\n A8 -->|点尿钠<50~70 mmol/h| A10\n A8 -->|点尿钠>50~70 mmol/h| A11[维持当前剂量直至达到缓解充血目标]\n A9 --> A12[联合传统利尿剂：噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂]\n A10 --> A13[联合新靶点利尿剂：SGLT2i、托伐普坦、乙酰唑胺]\n A11 --> A14[其他药物：重组人脑利钠肽、正性肌力药物、白蛋白、ARNI等]\n A12 --> A15[如经联合药物治疗后仍不能缓解容量超负荷，应考虑非药物治疗]\n A13 --> A15\n A14 --> A15\n A15 --> A16[血液超滤]\n A15 --> A17[腹膜超滤]\n A15 --> A18[肾脏替代治疗]\n](1/parseimages/figure0dae72c01ad54737889a38b383352e0b_0_4.png) |作用靶点及药物类型|起始剂量|常用剂量|最大剂量| |---|---|---|---| |近曲小管|||| |碳酸酐酶抑制剂|||| |乙酰唑胺|250~500 mg, 1~2次/d|250 mg, 1次/d|1 000 mg/d| |钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂|||| |达格列净|10 mg, 1次/d|10 mg, 1次/d|| |恩格列净|10 mg, 1次/d|10 mg, 1次/d|| |髓袢升支粗段|||| |呋塞米|20~40 mg, 1次/d|20~80 mg, 1次/d|600 mg/d| |托拉塞米|10 mg, 1次/d|10~40 mg, 1次/d|200 mg/d| |布美他尼|0.5~1.0 mg, 1次/d|1~4 mg, 1次/d|10 mg/d| |远曲小管近端|||| |氢氯噻嗪|25 mg, 1~2次/d|25~50 mg, 1~2次/d|200 mg/d|

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(续表6)

|作用靶点及药物类型|起始剂量|常用剂量|最大剂量| |---|---|---|---| |吲达帕胺|2.5 mg, 1次/d|2.5~5.0 mg, 1次/d|5 mg/d| |美托拉宗|2.5 mg, 1次/d|2.5~10.0 mg, 1次/d|20 mg/d| |远曲小管远端|||| |阿米洛利|2.5 mg/5.0 mg△, 1次/d|5~10 mg/10~20 mg△, 1次/d|20 mg/d| |氨苯蝶啶|25 mg/50 mg△, 1次/d|100 mg/200 mg△, 1次/d|200 mg/d| |螺内酯|10~20 mg, 1次/d|20~40 mg, 1次/d|120 mg/d| |依普利酮|25 mg, 1次/d|50 mg, 1次/d|50 mg/d| |集合管|||| |血管升压素 $V_{2}$ 受体拮抗剂|||| |托伐普坦|7.5~15.0 mg, 1次/d|15 mg, 1次/d|30 mg/d|

注:“:与ACEI或ARB联用时的剂量;$\triangle$:不与ACEI或ARB联用时的剂量。ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素II受体拮抗剂。

超滤治疗:可有效纠正容量超负荷,缓解淤血症状和体征[31],并可能恢复利尿剂敏感性。推荐用于容量超负荷(如肺水肿或严重组织水肿)、利尿剂疗效不佳或利尿剂抵抗患者[22]。

肾脏内酯治疗:若合并容量超负荷,且伴有短

期血肌酐(Scr)明显升高(如Scr≥265 µmol/L或较基线升高≥50%)或严重电解质(如血钾≥6.5 mmol/L)和(或)酸碱平衡紊乱[如酸碱度(pH)<7.2]时,可考虑行肾脏替代治疗。腹膜透析[32-33]、连续性肾脏替代治疗(CRRT)的适应证与禁忌证见表7。

|项目|腹膜透析|连续性肾脏替代治疗| |---|---|---| |适应证|(1) 容量超负荷、严重电解质紊乱或酸碱平衡失调, 血钾>6.5 mmol/L, pH<7.2;(2) 急性肾衰竭或急性肾损伤;(3) 慢性肾衰竭, eGFR<15~20 ml/(min+1.73 m$^{2}$); (4) 急性药物或食物中毒;(5) 利尿剂抵抗;(6) 药物治疗无效的进展期心力衰竭伴严重充血|(1) 严重容量超负荷, 利尿剂治疗无效;(2) 难以纠正的电解质及酸碱代谢紊乱, 血钾>6.5 mmol/L, pH<7.2; 血尿素氮>25 mmol/L; 血肌酐>300 mmol/L;(3)严重感染、败血症、脓毒血症或感染性休克;(4) 急性呼吸窘迫综合征;(5) 乳酸酸中毒, 血乳酸>5 mmol/L, pH<7.2;(6) 多器官功能障碍综合征| |禁忌证|绝对禁忌证;(1) 慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连;(2) 严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤;(3) 有无法纠正的解剖结构异常/缺陷, 如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等;(4) 严重腹膜缺损;(5) 不配合或精神病疾病|连续性肾脏替代治疗无绝对禁忌证, 但存在以下情况应慎用:(1) 无法建立合适的血管通路;(2) 难以纠正的低血压/血液动力学不稳定;(3) 恶病质, 如恶性肿瘤全身转移;(4) 终末期疾病预期寿命极短, 需结合姑息治疗;(5) 不配合或精神病| |禁忌证|相对禁忌证;(1) 3 d内腹部大手术;(2) 腹腔有局限性炎症病;(3) 腹腔内存在新鲜异物;(4) 炎症或缺血性肠病或反复发作的憩室炎;(5) 肠梗阻;(6) 严重的全身血管性病变;(7) 严重的椎间盘疾病;(8) 妊娠、腹内巨大肿瘤、巨大多囊肾;(9) 慢阻性塞肺气肿;(10) 伴有大量腹水的严重呼吸困难;(11) 大量胸腔积液或严重限制性肺病;(12) 膈肌功能不全;(13) 高分解代谢状态;(14) 硬化性腹膜炎;(15) 极度肥胖;(16) 严重营养不良|连续性肾脏替代治疗无绝对禁忌证, 但存在以下情况应慎用:(1) 无法建立合适的血管通路;(2) 难以纠正的低血压/血液动力学不稳定;(3) 恶病质, 如恶性肿瘤全身转移;(4) 终末期疾病预期寿命极短, 需结合姑息治疗;(5) 不配合或精神病|

注:eGFR: 估算肾小球滤过率:pH:酸碱度。

4.3 GDMT 综合再优化治疗

推荐意见6:GDMT综合再优化治疗

在血液动力学相对稳定后，推荐对所有进展期心患者进行GDMT综合再优化治疗。

对于HFrEF患者,应尽力维持或小剂量重启“新四联”药物[ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)],以改善长期预后(I类推荐, A级证据)。维立西瓜适用于LVEF<45%的心衰患者,尤其是心衰加重及长期治疗(II类推荐, B级证据);伊伐布雷定

适用于HFrEF、窦性心律且心率控制不佳的患者(II a类推荐, B级证据);HFrEF患者联合应用芪房强心胶囊可显著降低心血管复合终点事件风险(II a类推荐, B级证据)。

对于HFmrEF和HFpEF患者,推荐使用SGLT2i以降低心衰住院及心血管死亡风险(I类推荐,A级证据);推荐使用非奈利酮以降低心衰恶化或心血管死亡的复合终点事件风险(II a类推荐,B级证据)。

经优化药物治疗后符合适应证且预期生存期 >1年的患者,推荐植入CRT以提高生存率,或植

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入ICD 预防猝死(I类推荐, A级证据); 若患者预期寿命<1年, 不推荐植入ICD/CRT(III类推荐)。

尚缺乏大规模随机对照研究以评估 GDMT 对进展期心衰预后的影响。本共识建议，在患者血液动力学趋于稳定后，应结合病情特点开展 GDMT 综合再优化治疗，并动态评估器治疗的适应证，以实现个体化干预[1, 34-35]。

4.3.1 药物治疗

4.3.1.1 神经内分泌拮抗治疗

神经内分泌拮抗治疗是干预进展期 HFrEF的核心环节,但因进展期心衰患者常合并低血压、肾功能不全及电解质紊乱等复杂情况,治疗需在“获益最大”与“风险可控”之间精准平衡,ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA的使用需在患者耐受的前提下,遵循低剂量(甚至极低剂量)启动、缓慢滴定、动态监测的原则[36]。若患者出现症状性低血压、低心排血量或器官灌注不足,须减量或停用[23]。GDMT常用药物使用表8[37-39]。

|药物|起始剂量|目标剂量|适用患者| |---|---|---|---| |RASI|||! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |ARNI|||! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |沙库巴曲缬沙坦|25~100 mg, 2次/d|200 mg, 2次/d|! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |ARB|||! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |坎地沙坦|4 mg, 1次/d|32 mg, 1次/d|! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |缬沙坦|40 mg, 1次/d|160 mg, 2次/d|! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |氯沙坦|25~50 mg, 1次/d|150 mg, 1次/d|! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |ACEI|||! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |卡托普利|6.25 mg, 3次/d|50 mg, 3次/d|! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |依那普利|2.5 mg, 2次/d|10 mg, 2次/d|! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |福辛普利|5 mg, 1次/d|20~30 mg, 1次/d|! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |赖诺普利|5 mg, 1次/d|20~35 mg, 1次/d|! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |培哚普利|2 mg, 1次/d|4~8 mg, 1次/d|! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |雷米普利|1.25 mg, 1次/d|5 mg, 2次/d|! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |贝那普利|2.5 mg, 1次/d|10~20 mg, 1次/d|! (1)NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者,推荐使用ARNI以降低心力衰竭的发病率及死亡率。NYHA 心功能分级Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者,推荐使用ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭住院率及死亡率;(2)既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,使用ACEI有助于降低心力衰竭住院率及死亡率;(3)既往或目前有症状的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者,不能耐受ARNI/ACEI时,可使用ARB以降低心力衰竭住院率及死亡率;对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB;(4)由ACEI/ARB作为ARNI治疗前患者血压需稳定,eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2),并停用ACEI 36 h| |β受体阻滞$^{△}$|||既往或目前有症状的慢性HFrEF患者,如无禁忌证或不能耐受,推荐使用β受体阻滞剂以降低心力衰竭住院及心血管死亡风险| |琥珀酸美托洛尔|11.875~23.750 mg, 1次/d|190 mg, 1次/d|既往或目前有症状的慢性HFrEF患者,如无禁忌证或不能耐受,推荐使用β受体阻滞剂以降低心力衰竭住院及心血管死亡风险| |比索洛尔|1.25 mg, 1次/d|10 mg, 1次/d|既往或目前有症状的慢性HFrEF患者,如无禁忌证或不能耐受,推荐使用β受体阻滞剂以降低心力衰竭住院及心血管死亡风险| |卡维地洛|3.125 mg, 2次/d|25 mg, 2次/d(如果体重>85 kg,则50 mg, 2次/d)|既往或目前有症状的慢性HFrEF患者,如无禁忌证或不能耐受,推荐使用β受体阻滞剂以降低心力衰竭住院及心血管死亡风险| |MRA|||| |螺内酯|10~20 mg, 1次/d|20~40 mg, 1次/d|推荐有症状的HFrEF患者使用,以降低心力衰竭住院及心血管死亡风险| |依普利酮|25 mg, 1次/d|50 mg, 1次/d|推荐有症状的HFrEF患者使用,以降低心力衰竭住院及心血管死亡风险| |非奈利酮|10~40 mg, 1次/d|40 mg, 1次/d|可降低HFmrEF和HFpEF患者总心力衰竭恶化事件或心血管死亡的复合终点事件风险| |SGLT2i|||全射血分数谱的心力衰竭患者均推荐应用SGLT2i,以降低心力衰竭住院及心血管死亡风险| |达格列净|10 mg, 1次/d|10 mg, 1次/d|全射血分数谱的心力衰竭患者均推荐应用SGLT2i,以降低心力衰竭住院及心血管死亡风险| |恩格列净|10 mg, 1次/d|10 mg, 1次/d|全射血分数谱的心力衰竭患者均推荐应用SGLT2i,以降低心力衰竭住院及心血管死亡风险| |维立西呱|2.5~5.0 mg, 1次/d|10.0 mg, 1次/d|LVEF<45%的心力衰竭患者,尤其是心力衰竭加重及长期治疗,可显著降低心血管死亡和心力衰竭住院风险| |伊伐布雷定|2.5~5.0 mg, 2次/d|7.5 mg, 2次/d|有症状的窦性心律HFrEF患者,合并以下情况之一可加用伊伐布雷定:(1)β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量,心率仍≥70次/min;(2)心率≥70次/min,对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者| |芪劳强心胶囊|1.2 g, 3次/d|1.2 g, 3次/d|对于已接受GDMT的HFrEF患者,联合应用芪劳强心胶囊可改善NYHA心功能分级、降低心血管复合终点事件风险|

注: GDMT: 指南指导的药物治疗; RASI: 耳素-血管紧张素系统抑制剂; ARNI: 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂; ARBI: 血管紧张素II受体拮抗剂; LVEF: 左心室射血分数; MRA: 盐皮质激素受体拮抗剂; SGLT2i: 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂; NYHA: 纽约心脏协会; HFmrEF: 射血分数轻度降低的心力衰竭; HF肝E: 射血分数保留的心力衰竭; HFEF: 射血分数降低的心力衰竭; HMFEF: 射血分数轻度降低心力衰竭; HF肝E: 射血分数轻度降低的心力衰竭; HF肝E: 就血中所附有“A”分的缬沙坦的患者。$\triangle$目前尚无酒石酸美托洛尔(平片)改善心力衰竭患者长期预后的大型循证证据,原则上不作为首选,仅在表中所述β受体阻滞剂不可及受客观条件限制的特定情况下,方可考虑将其为替代方案酌情使用。

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4.3.1.2 其他药物治疗

SGLT2i(达格列净或恩格列净)推荐用于全射血分数谱的心衰患者,其较少引起低血压或高钾血症,具有良好安全性与耐受性[35];可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱对血压和肾功能影响小,适用于LVEF<45%的心衰患者,尤其是心衰加重及长期治疗,可显著降低心血管死亡和心衰住院风险[40-42]。$I_t$通道阻滞剂伊伐布雷定不影响血压及心肌收缩力,推荐用于窦性心律且心率控制不佳的HFrEF患者,是β受体阻滞剂不耐受或未达靶剂量时的关键补充。此外,HFrEF患者联合应用芪劳强心胶囊可显著降低NT-proBNP水平,改善NYHA心功能分级、6分钟步行距离及生活质量,并降低心血管复合终点事件(含死亡、心衰恶化住院等)风险[43-44]。在HFmrEF和HFpEF的管理中,推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮以降低心衰恶化或心血管死亡的复合终点事件风险;对于LVEF<60%的HFpEF患者,若非奈利酮不可及,可考虑使用螺内酯以降低心衰住院风险[45-46]。

4.3.2 心血管植入型电子器械治疗

CRT/ICD适用于经优化药物治疗效果不佳、预期生存期>1年的进展期HFrEF患者,推荐对伴有心脏不同步者行CRT或希氏-浦肖野系统起搏(HPSP),对存在严重室性心律失常的正在等待心脏移植/MCS治疗的患者植入ICD作为桥接治疗[47]。

4.4 临床症状改善再优化治疗

推荐意见7:临床症状改善再优化治疗

对于存在低灌注表现、严重血液动力学障碍或终末器官功能不全的进展期心衰患者,推荐短期静脉使用正性肌力药物,作为桥接治疗或姑息治疗的一部分(Ⅱa类推荐,B级证据)。

对于收缩压>90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)的进展期心衰患者,可考虑静脉应用重组人脑利钠肽,以降低心脏前后负荷、缓解症状(Ⅱa类推荐,B级证据)。

部分进展期心衰患者即使经GDMT优化后仍存在心衰症状,需短期内应用正性肌力药物、血管扩张药物、能量代谢药物等以改善患者症状、心功能分级和生活质量。

4.4.1 正性肌力药物

正性肌力药物包括 β 受体激动剂、磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂、钙增敏剂及洋地黄类药物,现有指南

多推荐用于伴有低血压(收缩压<90 mmHg)和低灌注的心衰患者,使用方法见表5[48-50]。2023年欧洲心脏病学会心衰协会会员发布的临床共识声明指出,进展期心衰患者在无心原性休克的情况下,可以考虑使用正性肌力药物的5种临床情形包括[48]:(1)利尿剂治疗下仍存在充血症状的心衰患者;(2)植入长期LVAD或心脏移植前,以评估终末器官功能障碍的可逆性;(3)植入LVAD前,为优化血液动力学状态的过渡治疗;(4)作为心脏移植的桥接治疗;(5)不适合接受 LVAD或心脏移植者的姑息治疗。

4.4.2 血管扩张药物

硝酸酯类、硝普钠、重组人脑利钠肽可降低心脏前后负荷,收缩压>90 mmHg的心衰患者可考虑使用以改善充血与心输出量,使用方法见表5。

4.4.3 其他药物

能量代谢药物(如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等)可在一定程度上改善心衰症状、心功能分级和生活质量;补充ω-3多不饱和脂肪酸,可能有助于降低全因死亡和心血管住院率。

HFrEF 患者应注意避免使用降低心肌收缩力的药物,如心肌球球蛋白抑制剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、Ic类抗心律失常药和决奈达隆、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶4抑制剂(沙格列汀和阿格列汀)、非甾体类抗炎药等。

4.4.4 新型器械治疗技术

4.4.4.1 经皮房间隔造瘘术(BAS)

BAS 是通过球囊扩张在房间隔建立人工分流通道的介入技术,旨在通过调节左右心房之间的压力阶差以优化血液动力学。

BAS 主要适用于两类特定的进展期心衰患者:(1)用于静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)辅助期间出现左心收缩功能严重减低伴肺水肿的患者,旨在建立左向右分流以行左心室减压;(2)用于肺动脉高压伴难治性右心衰竭的患者,旨在建立右向左分流以减轻右心室负荷并维持心输出量。该技术虽能缓解症状,但属于姑息性治疗,且可能导致低氧血症加重,建议仅在具备丰富经验的高级心衰中心,针对药物难治性右心衰竭或作为特定患者(如等待心脏移植)的桥接治疗谨慎开展。

4.4.4.2 心脏收缩力调节器 (CCM)

CCM 是一种在绝对不应期对心室进行非兴奋性的电刺激,以增强心肌收缩力的器械疗法。适用于经优化药物治疗后 NYHA 心功能分级Ⅲ级、QRS 时限<130 ms (无 CRT 适应证)、LVEF 介于

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25%~45%且预期寿命>1年的心衰患者[47,51],目前尚未见证据表明CCM可改善心衰患者的生存率或降低再住院率,主要用于改善心衰患者的生活质量。

4.4.4.3 压力反射激活疗法(BAT)

BAT 通过 BAROSTIM NEO 设备刺激颈动脉压力感受器,抑制交感神经过度激活,增强迷走神经活性,发挥降低血压、减慢心率的作用,但现有研究样本量小,安全性和有效性尚需验证[52]。

4.5 MCS 治疗

推荐意见 8: 长期 MCS 治疗

对于依赖静脉正性肌力药物或INTERMACS分级3~4级的HFrEF患者,若无严重右心衰竭及禁忌证,推荐评估植入LVAD,作为心脏移植的桥接或终点治疗(I类推荐,B级证据)。

在充分优化药物及器械治疗后,如进展期心衰患者仍对静脉正性肌力药物依赖或反复出现低灌注、低心排血量状态,应及时评估 MCS 治疗指征[22,26]。

短期 MCS 治疗可作为血液动力学支持的过渡

手段,包括主动脉内球囊反搏、ECMO和经皮心室辅助(如Impellas、TandemHeart),适用于心衰失代偿、心原性休克、心脏移植前过渡等[26,53]。

长期 MCS 的主要目标是提供持续的血液动力学支持,以延长患者生存期并改善生活质量。目前,长期MCS治疗主要包括植入LVAD、双心室辅助装置(BiVAD)以及全人工心脏。LVAD是进展期心衰患者长期MCS治疗的核心手段,可作为心脏移植过渡、功能恢复过渡或终未治疗策略。当代全磁悬浮 LVAD可显著改善进展期心衰患者的长期生存率和生活质量,近3年INTERMACS年报单独统计的临床结局数据显示,<50岁患者在全磁悬浮 LVAD支持下,1年和5年生存率分别高达91.6%和72.6%,可作为首选的长期MCS治疗策略,与心脏移植进行联合规划,更有利于延长患者的无事件生存期[11.54]。

对 LVAD 候选者的评估应由经验丰富的多学科心衰团队完成,涵盖心衰专科、重症监护科、麻醉科、感染科及社会工作者等。评估过程应综合考虑患者的血液动力学状态、终末器官功能、合并症风险、社会支持系统及心理社会因素,以实现共同决策。LVAD 适应证和禁忌证见表 9[55-56]。

|适应证|禁忌证| |---|---| |需均满足以下3条: (1)因症状性低血压或重要脏器低灌注等原因,不能耐受神经内分泌拮抗剂治疗,或虽已经充分优化的药物或器械治疗,仍表现为严重的心力衰竭(NYHA心功能分级Ⅱb~IV级);(2)LVEF≤30%;(3)至少符合以下一项标准:①12个月内出现≥2次因心力衰竭非预期住院:依赖静脉正性肌力药物:或依赖短期机械辅助支持;②心原性因素导致运动能力明显减低,表现为不能运动或心肺运动试验$peakVO_{2}$<14 ml/(kg·min)或小于预测值的50%或6分钟步行距离<300m;③低心输出量引起的终末脏器功能进行性恶化|绝对禁忌证: (1)不能耐受长期口服抗凝药物(香豆素类维生素K拮抗剂);(2)败血症或全身活动性感染;(3)孤立性右心室功能不全;(4)某些结构性心脏病不能或不愿接受手术治疗:重度主动脉瓣关闭不全;主动脉瓣机械瓣置入术后,不能或不愿意接受手术更换生物瓣膜;重度二尖瓣狭窄;(5)严重的终末脏器功能不全:严重不可逆的肝功能不全;严重的非心原性肾脏疾病伴不可逆的肾功能不全;(6)严重的神经-精神疾病、社会心理问题预计不能正常维护 LVAD 设备:严重不可逆的神经系统疾病或损伤;药物不能控制的精神障碍;严重的认知障碍;痴呆:不愿意终止的药物滥用;(7)非心脏原因导致生存期<1年的疾病|

注:NYHA:纽约心脏协会;LVAD:左心室辅助装置;LVEF:左心室射血分数;peakVO₂:峰值摄氧量。

4.6 心脏移植

推荐意见9: 心脏移植

对于经优化的药物及器械治疗后仍有严重症状、死亡风险高且禁忌证的进展期心衰患者,推荐心脏移植作为延长生存期和提高生活质量的“金标准”治疗(I类推荐, C级证据)。

对于无禁忌证的进展期心衰患者,心脏移植是 目前公认的“金标准”治疗,能显著延长患者生存期,

并极大地改善运动到量和生活质量。对于在药物、器械优化干预后仍存在持续症状的患者,应及时转诊至具备心脏移植资质的医院,开展术前评估并严格排查心脏移植的禁忌证(表10)。目前我国心脏移植供体短缺问题严峻,且具备心脏移植及长期 LVAD植入资质的中心主要集中在国家医学中心/区域医疗中心。因此,对于依赖静脉正性肌力药物或处于INTERMACS分级3~4级的HFrEF患者,临床医师应摒弃“完全失代偿再转诊”的陈旧观念,尽早启动与上级医院的转诊评估,为患者争取宝贵的窗口期。

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|绝对禁忌证|相对禁忌证| |---|---| |(1) 合并系统性疾病,预计生存期<2年,包括活动性/近期发现的实体器官/血液系统恶性肿瘤;|(1) 年龄>72岁; (2) 任何活动性感染(心室辅助装置导致的器械相关性感染除外); (3) 活动性消化性溃疡;| |(2) 累及多系统的活动性红斑狼疮、结节病或淀粉样变;|(4) 严重糖尿病并发神经病变、肾病和视网膜病变等;| |(3) 不可逆的肾或肝功能不全且无法行联合移植;|(5) 严重外周和中枢血管疾病:包括不能外科手术/介入治疗的外周血管疾病、有症状的颈动脉狭窄、未矫正的最大直径>6cm的腹主动脉瘤;| |(4) 临床症状严重且未能进行血管再通的脑血管疾病;|(6) 病理性肥胖(体重指数>35 kg/m²)或恶病质(体重指数<18 kg/m²); (7) 不可逆的eGFR<30 ml/(min·1.73 m²), 心肾联合移植除外;| |(5) 严重阻塞性肺疾病,FEV₁<1 L;|(8) 总胆红素>2.5 mg/dl, 血清转氨酶超过正常值3倍以上, 未服用华法林的情况下INR>1.5;| |(6) 不可逆的肺动脉高压:肺动脉收缩压>60 mmHg、平均跨肺动脉压力梯度>15 mmHg、肺血管阻力>6 WU|(9) 严重肺功能不全, FEV₁<40%预计值; (10) 6~8周内发生的肺栓塞; (11) 难以控制的高血压; (12) 严重不可逆的神经或神经肌肉疾病; (13) 活动性情感疾病/精神状态不稳定; (14) 6个月内有药物、烟草或酒精滥用史; (15) 100 d内有肝素诱导的血小板减少病史|

注: FEV₁: 第1秒用力呼气量; eGFR: 估算肾小球滤过率; INR: 国际标准化比值。1 mmHg=0.133 kPa。

4.7 康复治疗

康复治疗的目标是提高进展期心衰患者的运动耐量和日常活动能力。目前尚无充分证据证实进展期心衰患者开展康复治疗的安全性,亦缺乏明确证据表明其可有效改善心衰症状[57],故应根据患者耐受情况制定方案,避免症状加重。运动康复对接受长期MCS治疗的患者和心脏移植后早期患者有益[58]。有研究表明,中等强度的有氧训练对植入LVAD的患者是安全的,并能显著改善患者健康状况和腿部力量[57-58]。此外,进展期心衰患者常合并不同程度的心理问题,如抑郁、焦虑及对疾病和治疗的恐惧,可能影响其康复依从性、生活质量及预后。建议在康复评估中关注患者心理状态,可采用简易、标准化的筛查工具进行初步评估,如患者健康问卷~9(PHQ~9)和广泛性焦虑量表~7(GAD~7)。对筛查阳性或存在明显心理困扰的患者,应通过多学科团队(包括心血管医师、康复治疗师、护理人员及心理/精神卫生专业人员)开展心理支持、健康教育及必要的进一步评估于预Q。心理干预应以支

持性沟通、疾病教育、行为指导和提升自我管理能力为主，并结合患者心功能状态和耐受情况，避免增加躯体或心理负担。

4.8 姑息治疗和临终关怀

推荐意见 10: 姑息治疗

推荐将姑息治疗整合介入进展期心衰的全程管理。对于预期寿命有限的患者,应尽早由多学科团队介入,重点进行症状控制(如呼吸困难、疼痛)、心理支持及制定预立医疗照护计划(I类推荐,B级证据)。

姑息治疗是一种以改善患者生活质量为核心的全面照护方式,主要关注症状控制、心理支持,应尊重患者意愿,避免过度医疗干预(表11)[22, 47, 59]。

临终关怀是针对预期生命不超过6个月的患者提供全面护照,以确保患者在生命最后阶段得到尊严和舒适对待,应以患者意愿为核心,与患者和家属共同制定治疗目标(表12)[60]。

|症状|姑息治疗措施| |---|---| |呼吸困难|(1) 尝试放松、呼吸放松训练; (2) 氧疗可以改善低氧血症患者的呼吸困难; (3) 低剂量阿片类药物(如吗啡)联合氧疗或非药物干预(如机械通气)| |疼痛|(1) 应基于疼痛潜在的病理生理机制(如神经性、缺血性、伤害性或炎症性), 制定个体化的疼痛管理方案; (2) 根据严重程度分级使用非甾体抗炎药或阿片类药物, 并密切关注药物不良反应| |焦虑与抑郁|(1) 心理咨询、认知行为疗法, 必要时配合抗焦虑或抗抑郁药物治疗; (2) 心理干预应贯穿整个治疗过程| |对象|临终关怀建议| |患者|(1) 建议签署生前预嘱, 以明确是否接受有创性治疗、心肺复苏或机械通气等干预; (2) 通过舒适照护减轻患者痛苦, 避免无意义的生命延长治疗[62]; (3) “全人关怀”理念, 提供根据心理和精神护理调整的最佳医疗服务; (4) 必要时, 可应用低剂量镇静药物缓解患者的意识痛苦| |家属|(1) 为家属提供全面护理培训, 包括患者症状监测、营养支持和情绪调节等; (2) 开展家属心理支持项目, 缓解其在患者临终阶段的情绪负担, 帮助其更好地应对悲伤和压力[62-63]|

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5 进展期心衰合并症的处理

进展期心衰患者合并症较多,不仅影响疾病进程,亦可显著增加治疗的复杂性及死亡风险。进展

期心衰常见合并症及相应处理原则见表13, 推荐参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》[23]进行规范化诊治与管理。

表 13 进展期心力衰竭合并症及相应处理原则

|项目|内容| |---|---| |心血管合并症|| |心律失常|难以控制的心律失常或ICD频繁放电,评估射频治疗、心脏移植或植入LVAD指征[5,22,64]| |冠心病|(1) 冠心病患者及冠心病高危人群使用他汀类药物预防和延缓疾病进展;(2) 进展期心力衰竭管理团队在充分评估患者全身情况和手术风险后,酌情选择冠状动脉旁路移植术或者经皮冠状动脉介入治疗实现血运重建是合理的;(3) 极高危冠心病患者,在最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布治疗基础上,若低密度脂蛋白胆固醇仍未达标(>1.4 mmol/L),应积极考虑加用PCSCK9抑制剂(如依洛尤单抗、英克司兰钠注射液)等新型药物以实现强化降脂目标;(4) 间充质干细胞治疗:可以考虑在具备干细胞临床研究资质的中心有序开展[65]| |瓣膜性心脏病|高危或高龄进展期心力衰竭患者经充分评估可以考虑瓣膜介入手术以改善症状和预后[55]| |高血压|应遵循高血压指南,优化合并高血压的心力衰竭患者的血压控制。降压药物推荐优选 ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA| |心肌淀粉样变|除合理干预心律失常、神经系统损害等并发症外,应强调分型治疗,对于轻链型,主要通过化疗或靶向浆细胞的方案(如达雷妥尤单抗联合硼替佐米方案)清除异常免疫球蛋白轻链;对于野生型或突变型 ATTR (NYHA 心功能分级 I-Ⅲ级),氯苯唑酸治疗可以延缓疾病进展,改善预后| |非心血管合并症|| |糖尿病肾病/肾功能不全|优先考虑SGLT2i和非奈利酮改善预后[66-70];必要时选择肾脏替代治疗[22];评估肾脏/心肾联合移植的时机不全| |贫血及铁缺乏|积极纠正贫血,静脉补充铁剂[71],如右旋糖酐铁类、蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁等| |恶性肿瘤|评估肿瘤进展及转移状态;肿瘤专科医生共同参与管理;评估肿瘤治疗反应进行决策判断[61]| |电解质紊乱|低钠血症:限制液体摄入,可短期使用托伐意坦改善水灌部;高钾血症:停用导致血钾升高的药物,联合应用钙制剂、胰岛素-葡萄糖、利尿剂或钾结合剂(环硅酸锆钠)等措施,动态监测,以预防心律失常并保障药物治疗的安全性与有效性[72];低钾血症:补钾(口服或静脉)、减少利尿剂剂量、联合使用MRA维持血钾4.0~5.0 mmol/L| |肺部疾病/睡眠呼吸暂停综合征|氧疗,治疗肺部原发病,合并OSSAHS患者应考虑持续正压气道通气治疗,对于进展期心肺功能衰竭患者,与呼吸专科医师共同评估心肺联合移植的指征和时机| |焦虑/抑郁|心理科评估,兼顾患者接受抗心力衰竭治疗的依从性| |感染|评估全身感染状况,增强免疫力,酌情使用敏感抗生素| |营养不良|保证能量、优质蛋白及微量营养素摄入,控制钠与液体摄入;食欲不佳者加用口服营养补充剂,必要时短期肠内/肠外营养支持;改善胃肠道症状、纠正代谢及电解质紊乱,定期监测并动态调整方案| |甲状腺功能异常|参照内分泌专科治疗和评估|

注:ICD:埋藏式心脏复律除颤器;LVAD:左心室辅助装置;PCSK9:前蛋白转化酶枯草溶菌素9;ARNI:血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素II受体拮抗剂;MRA:盐皮质激素受体拮抗剂;ATTR:转甲状腺素蛋白淀粉样变;NYHA:纽约心脏协会;SGLT2i:钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂;OSAHS:阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。1mmHg=0.133 kPa。

6 进展期右心衰竭的处理策略

推荐意见 11: 进展期右心衰竭

评估右心功能时,推荐综合使用TAPSE、右心室面积变化分数(FAC)等参数进行量化评估(I类推荐,C级证据)。

推荐对右心衰竭采取“优化前负荷、降低后负荷、增强收缩力”的综合策略。鉴于右心室对容量变化的高敏感性,容量管理应遵循“精细化、慢调整”原则,避免前负荷过度降低导致低心排血量(I类推荐,C级证据)。

进展期右心衰竭是指右心室结构和(或)功能严重受损,无法有效将体循环血液回流至肺循环,引发持续性体循环淤血、组织灌注不足的临床综合征。进展期右心衰竭的管理重点在于结合压力-容量环评价,通过精准药物干预或机械循环辅助手段优化前负荷、减轻后负荷、增强右心收缩功能并维持系统灌注,同时需密切关注室间隔移位对左心功能的影响。需经多学科团队制定个体化治疗策略,临床实践中应强化应用中心静脉压测定、右心漂浮导管监测肺血管阻力、无创肺水测量等监测手段,实现动态、定量的精细化容量管理[73]。进展期右心衰竭的主要处理原则见表14。

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|项目|内容| |---|---| |右心功能的超声心动图评估|右心室基底径(>41 mm);右心室长径(≥86 mm);右心室/左心室舒张末期内径或面积比值(>0.7);室间隔扁平或左移情况(D型改变);右心室面积变化分数(<35%);三尖环收缩期位移(<17 mm);三尖环组织多普勒S'(<9.5 cm/s);右心室游离壁纵向应变(<20%);三尖瓣反流峰值速度(>2.8 m/s)及估测肺动脉收缩压/右心室收缩压(>40 mmHg);下腔静脉内径(>21 mm)及呼吸变异度(<50%)| |病因治疗|急性肺栓塞(抗凝、溶栓或血栓切除术);右心室心肌梗死(紧急血运重建、避免容量超负荷);心肌炎或浸润性疾病(糖皮质激素或病因治疗)| |减轻前负荷|核心措施:小剂量、分次、个体化调整利尿剂和(或)超滤强度,以缓解静脉淤血为目标,避免过度利尿导致心排血量进一步下降和肾灌注不足;经皮房间隔透瘘术| |降低后负荷|钙拮抗剂(仅限血管反应性肺动脉高压);吸入性前列腺素类似物(如伊洛前列素、曲前列尼尔,仅限动脉型肺动脉高压);内皮素受体拮抗剂(如波生坦、安立生坦、马昔腾坦,仅限动脉型肺动脉高压);磷酸二酯酶-5抑制剂(如西地那非、他达拉非,仅限动脉型肺动脉高压);可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂(如利奥西瓜)| |增强右心室收缩力|正性肌力药物;机械循环支持;右心室辅助装置;静脉-动脉体外膜氧合;经皮微轴流泵(如Impella RP)植入|

注:1 mmHg=0.133 kPa。

7 进展期心衰的优化全程管理

7.1 跨医疗机构协作网络

推荐意见 12: 转诊机制

建立基层医疗机构与高级心衰中心的双向转诊网络,对于出现“I NEED HELP”警示征的心衰患者,推荐尽早转诊至具备机械辅助及心脏移植能力的高级心衰中心“提纲纳管”(Ⅰ类推荐,Ⅱ级证据)。

管理进展期心衰需建立跨医疗机构的协作网络,基层医疗机构作为首诊关口,需重点识别进展期心衰高危人群[74],及时转诊至上级医院或高级心衰中心“提级纳管”[41],待病情稳定后,患者可再返回基层医疗机构接受长期管理。为确保患者实现连续性照护,需明确双向转诊标准、建立电子健康记录共享机制、完善患者教育和自我管理培训体系,确保患者在不同诊疗阶段均能获得适配的医疗服务,实现从急性期救治到慢性期长期管理的无缝衔接[23, 75-77]。

7.2 多学科协作

推荐意见 13: 建立心衰多学科管理团队

推荐构建以心衰专科医师为核心,涵盖急诊科医师、重症医学医师、专科护士、全科医师、临床药师、心脏康复师、心理治疗师及临床营养师等多学科团队。针对进展期心衰患者的复杂病情,共同制定综合诊疗方案(I类推荐,B级证据)。

进展期心衰患者病情复杂,需构建以患者为中心的多学科团队协作诊治及管理模式,跨专业协同

实现全生命周期照护。在具体实施中,需结合医疗单位资源配置(如高级心衰中心诊疗能力、基层医疗机构随访条件)、患者个人意愿(如器械治疗接受度、姑息治疗倾向)及自我管理能力(如用药依从性、症状监测),制定个体化随访计划,为患者建立涵盖病情演变、治疗调整、检查结果的规范医疗健康档案,通过定期评估与动态监测,及时捕捉病情变化[41],具体随访管理措施见表15。多学科团队需整合心衰专科医师(心脏内科及心脏外科)、急诊科医师、重症医学医师、专科护士、全科医师、临床药师、心脏康复师、心理治疗师及临床营养师等核心成员,形成分工明确、协作紧密的管理体系:其中心衰专科医师作为核心,牵头负责病情评估与治疗决策。在患者病情不可逆时,及时评估姑息治疗需求[22, 41, 47, 75, 78]。在多学科合作实施中应定期进行多学科讨论,动态评估患者病情,调整治疗计划。可应用远程监控技术共享患者数据,加强团队成员间的信息互通。

7.3 患者教育和自我护理

推荐意见 14: 患者教育与自我护理

推荐对患者及其照护者进行健康教育,内容应涵盖症状识别、每日体重与尿量监测以及液体与钠盐摄入管理(I类推荐,B级证据)。

针对进展期心衰患者的教育应是持续且全面的，聚焦“可操作、强关联”核心要点，内容应涵盖心衰基础知识、症状精准监控、药物治疗（强调滴定的重要性与依从性，避免擅自停药）、饮食与生活方式干预见表16。同时，为确保院外安全管理，家属培训同样重要，内容应包括基础心肺复苏技能及心衰加重的症状识别，以协助患者管理。

中国循环杂志 2026年3月第41卷第3期(总第333期)Chinese Circulation Journal, March, 2026, Vol. 41 No.3 (Serial No.333)

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表15 进展期心力衰竭患者的随访管理推荐措施[79]

|评估板块|随访内容|临床决策意义| |---|---|---| |警示征再评估|(1) "I NEED HELP"动态筛查:包括依赖静脉正性肌力药物、利钠肽持续升高、ICD放电情况; (2) "假性进展期心力衰竭"甄别:每次随访均需重新审视是否存在未纠正的贫血、依从性差等可逆因素|防止误判,决定是否需要立即向上级医院转诊| |药物耐受性及 利尿 坷 抗评估|评估患者是否因低血压(收缩压<90 mmHg)或肾功能无而耐受ARNI/ACEI/ARB/β受体阻滞剂, 是否需要下调剂量甚至停药;检查是否需要利尿剂加倍、联合用药(如加用SGLT2/乙酰唑/托伐普坦)|监测药物耐受性和利尿剂抵抗| |器官功能评估|(1) 心肾综合征监测:重点关注血肌酐、尿素氮升高与高血钾。若出现严重电解质紊乱或酸中毒,需评估肾脏替代治疗(透析)指征; (2) 肝血波评估:监测肝功能(胆红素、转氨酶),评估右心衰竭导致的淤血性肝病|进展期心力衰竭患者常死于多脏器功能衰竭,需由单纯护心转为全身脏器保护| |升级治疗评估|(1) MCS与心脏移植初筛:对于依赖静脉正性肌力药物或无创通气的患者,评估INTERMACS分级,判断是否符合心脏移植或LVAD植入指征; (2) 叾心衰竭评估:是否存在严重腹胀、双下肢水肿、颈舒肠紧张,必要时建议漂浮导管检查|进展期心力衰竭管理的关键分流点| |整体与姑息评 估|(1) 虚弱与生存质量评估:使用6分钟步行试验或堪萨斯城心肌病问卷量化活动耐量; (2) 姑息治疗需求:对于预期生存<6个月患者,评估呼吸困难、疼痛、焦虑程度,适时引入姑息治疗团队, 讨论舒适护理方案|关注点从“延长寿命”部分转移至“提高残存生命质量”和“维护尊严”|

注: ICD:埋藏式心脏复律除颤器;ARNI:血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素II受体拮抗剂;SGLT2i:钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂;MCS:机械循环支持;INTERMACS:多机构机械循环支持注册系统;LVAD:左心室辅助装置。1mmHg=0.133 kPa。

表 16 进展期心力衰竭患者的自我护理内容 [47, 80]

|管理维度|护理内容| |---|---| |症状监测|低灌注症状识别:重点监测是否有头晕、黑瞳、四肢湿冷、精神萎靡或意识淡漠;静息症状监测:关注“端坐呼吸”是否加重,以及休息时是否仍感到气短(NYHA心功能分级IV级特征)| |容量管理|记录体重及24h尿量。若24h尿量显著减少(如<800ml)或体重持续增加(如>0.5kg/d),提示可能存在容量超负荷| |营养与体重|除了防增重,必须防滑重。若在正常饮食下出现体重持续下降(肌肉/脂肪流失),提示心原性恶病质,需由营养师介入;营养摄入:食欲差者建议少量多餐,优先摄入优质蛋白,必要时使用口服营养补充剂| |血压与心率|密切监测收缩压,若持续≤90mmHg伴头晕,严禁自行增加利尿剂或扩血管药,需立即就医| |特殊治疗护理|静脉通路/器械维护:对于居家接受静脉正性肌力药物或PICC管路的患者,需进行导管护理。植入LVAD者需监测泵参数及驱动线感染征象| |预案与决策|家庭成员需掌握急救技能;建议患者与家属提前沟通生前预嘱,明确是否接受气管插管、心肺复苏等有创抢救措施|

注: NYHA: 纽约心脏协会。PICC: 经外周静脉置入中心静脉导管; LVAD: 左心室辅助装置。1 mmHg=0.133 kPa。

8 小结

进展期心衰作为心血管疾病发生、发展的特定危重阶段,其诊疗水平直接反映了一个国家的心血管学科综合救治实际。初步构建了涵盖“警示征评估、系统性评估、升级治疗及全病程管理”的标准化体系,但我们必须清醒地认识到,目前我国在进展期心衰领域仍面临流行病学数据匮乏、临床认知同质化程度不高、本土高质量循证证据有限以及全程管理衔接不足等诸多问题。面对这些空白与挑战,本共识借设全国心血管病学界应进一步深化分级诊疗理念,依托跨医疗机构协作网络,积极开展具有中国代表性的大型注册登记研究,以填补数据缺口。同时,应拥抱技术变革,探索人工智能与大数据在进展期心衰风险预测、早期筛查及辅助决策中的应用模式,赋能精细化管理。未来,凭借多学科、多中心的通力合作,我们以此共识为起点,致力于推动建立符合中国国情、具有中国特色的进展期心衰综合管理方案全面落地,为每一例进展期心衰患者争取更多“高质量生存”的机会。

共识制定组织机构:中国老年医学学会心电与心功能分会,中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心心力衰竭全程管理中心工作委员会,心衰中心专家委员会

共识制定工作组

共识负责人: 杨杰孚(北京医院)

共识执笔人:金玮(上海交通大学医学院附属瑞金医院)

共识指导委员会(按姓氏汉语拼音排序):董吁钢(中山大学附属第一医院),葛均波(复旦大学附属中山医院),霍勇(北京大学第一医院),李为民(哈尔滨医科大学附属第一医院),李新立(南京医科大学第一附属医院),廖玉华(华中科技大学同济医学院附属协和医院),杨杰孚(北京医院),周京敏(复旦大学附属中山医院)

共识编写组(按姓氏汉语拼音排序):白玲(西安交通大学医学院第一附属医院),陈燕佳(上海交通大学医学院附属瑞金医院),韩薇(同济大学附属东方医院),黄洁(中国医学科学院阜外医院),金玮(上海交通大学医学院附属瑞金医院),刘晨(中山大学附属第一医院),刘铭雅(香港大学深圳医院),孙志军(中国医科大学附属盛京医院),王江(陆军军医大学附属新桥医院),王文艳(四川省人民医院),徐东杰(南京医科大学第一附属医院),杨杰孚(北京医院),张庆(四川大学华西医院)

共识专家组(按姓氏汉语拼音排序):艾力曼·马合木提 (新疆医科大学第一附属医院),陈康玉(安徽省立医院),崔

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中国循环杂志2026年3月第41卷第3期(总第333期)Chinese Circulation Journal, March, 2026, Vol. 41 No.3 (Serial No.333)

晓通(复旦大学附属中山医院),傅向华(河北医科大学第二医院),郭延松(福建省立医院),韩林(海军军医大学附属长海医院),黄凯(广西医科大学第一附属医院),蒋捷(上海交通大学医学院附属瑞金医院),井海云(郑州大学附属郑州中心医院),李萍(南昌大学第二附属医院),刘彤(天津医科大学第二医院),罗文琦(北京医院),马学平(宁夏医科大学总医院),毛威(浙江大学医学院附属浙江医院),邵永丰(南京医科大学第一附属医院),施仲伟(上海交通大学医学院附属瑞金医院),孙晓宁(复旦大学附属中山医院),王红(哈尔滨医科大学附属第一医院),王华(北京医院),吴敏(广东省人民医院),项美香(浙江大学医学院附属第二医院),徐亚妹(复旦大学附属中山医院),杨丽霞(中国人民解放军联勤保障部队第920医院),杨志明(山西医科大学第二医院),俞杉(贵州省人民医院),苑海涛(山东省立医院),张志辉(中南大学湘雅三医院),赵兴胜(内蒙古自治区人民医院),周密(上海交通大学医学院附属瑞金医院)

编辑部:杨进刚(中国医学科学院阜外医院中国循环杂志)

共识秘书组:刘四化(苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院),王琪(苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院),刘金桥(苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院)

致谢:感谢苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院对本共识撰写的大力支持。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突

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(收稿日期:2025-12-01)

(编辑: 许菁)

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