儿童静脉血栓栓塞症抗凝药物治疗专家共识（2025）

专家共识 儿科 · 2025 · 中华儿科杂志

一、共识制订过程

1.共识制订原则：共识制订遵循“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）”和《世界卫生组织指南制订手册》的制订流程及方法学标准 ［ 10 , 11 ］ 。 2.共识制订工作组：2024年8月，由中华医学会儿科学分会血液学组、中国医师协会儿科医师分会血液学组和中华儿科杂志编辑委员会发起，邀请儿童血液专业、儿童血管外科、药学专业领域35名专家组建共识专家组；工作组成员均填写统一设计的利益冲突声明表。 3.使用及目标人群：本共识使用者为从事儿童静脉血栓临床工作的儿科、儿童血液专科医生、基层医生。目标人群为VTE患儿（年龄>28日龄）。 4.证据的检索及意见形成过程：检索PubMed、万方数据库和中国知网中英文相关文献，检索时间为建库至2024年8月，检索词为“thrombosis”“thromboembolism”“anticoagulation”“pediatric”“children”“treatment”“guideline”“consensus”“meta-analysis”“review”“recommendation”“静脉血栓”“静脉血栓栓塞”“抗凝治疗”“儿童”“指南”“共识”“Meta分析”和“综述”。经过评估，根据发表时间、发表期刊的质量及内容的相关度，最终纳入40篇文献。形成共识意见初稿后经过2轮工作组专家讨论会后达成一致，并确定共识定稿。 5.共识的撰写与外审：本共识撰写完成后邀请外部同行专家进行评审，收集并整理同行专家评议表，根据反馈意见和建议由共识制订工作组进一步完善与修改，提交共识指导专家组审核，最终形成终稿。 6.共识的推广与更新：计划通过期刊发表、学术会议解读、网络等平台推广共识，并计划3~5年根据临床实践经验和研究进展进行更新修订，保持其在专业领域的指导地位和实用价值。

二、儿童VTE抗凝药物临床治疗策略

VTE患儿抗凝治疗目标是减少血栓危害、血栓复发、并发症，降低病死率。 （一）抗凝药物选择策略 目前国内抗凝药物主要分为传统抗凝药物和新型口服抗凝剂两大类。传统抗凝药物包括肝素类（普通肝素、低分子量肝素）和维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKA），新型口服抗凝剂包括直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等）和直接凝血酶抑制剂即Ⅱa因子抑制剂（达比加群、阿加曲班等）。需综合考虑患儿年龄、原发病、是否存在遗传性或获得性易栓因素、出血风险、血栓复发风险、近期手术或创伤、药物相互作用和药物依从性等多种因素选择药物（ 图1 ） ［ 7 ， 9 ］ 。 注：VTE为静脉血栓栓塞症；UFH为普通肝素；LMWH为低分子肝素；eGFR为估算肾小球滤过率；APS为抗磷脂综合征；VKA为维生素K拮抗剂 图1  儿童VTE临床抗凝药物选择策略流程图 （二）应用抗凝药物时机、疗程与监测 综合评估患儿VTE的临床特征、病史及实验室、影像学检查，酌情选择不同治疗方案：如评估后认为适合进行抗凝药物治疗，则应尽早启动；抗凝疗程一般为6周至6个月 ［ 7 , 8 , 9 ］ ；对于特殊患儿，如伴有肿瘤或先天性易栓症等持续性高危易栓因素，可长期或终身治疗；病情危重患儿（如血流动力学不稳定）还需要考虑溶栓或手术取栓治疗。本共识以较为常见的深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）、肺栓塞、颅内静脉窦血栓（cerebral sinus venous thrombosis，CSVT）及导管相关性血栓（catheter-related thrombosis，CRT）为例进行详细说明，见 图2 ［ 12 ］ 。 注：DVT为深静脉血栓；PE为肺栓塞；CSVT为颅内静脉窦血栓；CRT为导管相关性血栓 图2  儿童静脉血栓抗凝治疗策略流程图 （三）抗凝药物治疗出血并发症的评估与处理 出血是抗凝药物治疗中最常见的并发症，对于在抗凝治疗过程中发生出血事件的患儿，建议首先评估出血事件的程度并判断其是否与抗凝药物相关。对于轻度出血（不符合临床相关非严重出血、重度出血定义）者，常不需要医疗干预的出血事件，可以仅推迟或暂停下一剂抗凝药物，并重新评估抗凝治疗风险与获益；中度出血或临床相关非严重出血者，即不符合国际血栓与止血学会重度出血标准，但至少满足以下条件之一的出血事件：（1）需要医疗专业人员进行医疗干预；（2）导致住院或提高护理等级；（3）需要院内就医评估，而非仅通过电话或线上沟通 ［ 13 ］ ，建议首先停用抗凝药物并进行机械压迫止血或补液、输注血液制品，根据出血部位不同也可进行内镜下止血，并同时管理引起出血的诱因或合并症，重新评估抗凝治疗的风险与获益 ［ 14 ］ 。重度出血者 ［ 15 ］ ，即非手术相关患者符合以下之一（1）致死性出血；（2）在关键区域或器官发生的症状性出血，如颅内、脊髓内、眼内、腹膜后、关节内或心包或肌肉内出血伴筋膜室综合征；（3）出血导致血红蛋白下降≥20 g/L或需要输注≥2 U全血或红细胞，建议在中度出血的治疗方案上进一步进行生命支持，并使用相应逆转药物；如无逆转药物，可使用凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrate，PCC）或重组人凝血因子Ⅶa ［ 14 ］ 。 （四）血栓复发、加重的评估与处理 在标准的抗凝治疗过程中，如发生血栓加重或复发，建议首先重新评估是否存在可能导致病情加重或反复的危险因素，包括是否存在置管、是否存在导致高凝状态的潜在疾病和治疗方案、是否合并易栓症；首先去除可解除的危险因素；如无明确危险因素，建议复查包含D二聚体在内的凝血功能检查，有条件可进行抗凝能力评估（详见第三部分儿童VTE抗凝药物的应用）。如结果显示未达治疗窗，则相应调整抗凝药物剂量；如已达治疗窗但仍效果不佳，建议更换其他机制的抗凝药物。 （五）VTE患儿围术、有创操作期抗凝药物治疗策略及VKA的逆转管理 1.VTE患儿择期手术及有创操作的抗凝药物治疗推荐：抗凝治疗可能增加术中及术后的出血风险，因手术而中断抗凝会短暂增加血栓栓塞风险，故在接受择期手术及有创操作VTE患儿的抗凝管理中，术前需进行出血风险及血栓栓塞风险的充分评估 ［ 16 , 17 , 18 , 19 , 20 ］ 。 出血风险分级：（1）微小出血风险包括小型皮肤手术、白内障手术、小型口腔科手术（单个拔牙、牙修复、牙髓治疗）、洁牙、填充、起搏器或复律-除颤装置植入；（2）低中出血风险包括关节腔镜检查、皮肤或淋巴结活检、手肩足手术、胃肠镜检查±活检、结肠镜检查±活检、腹腔镜胆囊切除术、腹部疝气修补术、支气管镜检查±活检、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）45 min的大手术（三级或四级手术）、蛛网膜下腔阻滞麻醉、腰椎穿刺术、动脉穿刺术。 血栓栓塞风险分级：（1）极高血栓风险指机械心脏瓣膜；（2）高血栓风险包括近期VTE（3个月内）、重度易栓症（如蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏、抗磷脂综合征等）、肝素诱导的血小板减少伴血栓形成综合征、癌症疾病活动期（6个月内治疗或姑息治疗）；（3）中度血栓风险包括过去3~12个月内有诱因的VTE、非重度易栓症［凝血酶原基因变异，因子Ⅷ或脂蛋白（a）水平升高］、复发性VTE（VTE病史>3个月）；（4）低血栓风险包括VTE病史>12个月且无其他危险因素、6~12周前有CRT史。 基于出血及血栓栓塞风险分级评估结果，结合不同抗凝药物选择适宜的停药时机（ 表1 、 表2 ），制订详细的围术期抗凝治疗方案，以减少手术出血和术后血栓发生 ［ 19,20,21,22,23,24,25,26,27］ ，微小出血风险无需中断抗凝治疗。使用VKA抗凝者，需结合INR及活动性出血情况等选择合适的逆转治疗方案：（1）INR升高无活动性出血时，暂停VKA并监测INR值变化；（2）INR升高无活动性出血需择期手术时，暂停VKA，口服维生素K 1（vitamin K 1，VitK 1）（0.5~2.5 mg，单次），必要时24 h后重复给药；（3）发生轻微出血时，给予VitK 1口服（2~5 mg，单次）或静脉推注（30 μg/kg，最大剂量2.5 mg；注意缓慢推注，预防过敏）；（4）活动性大出血和或需急诊手术时，暂停VKA，首选PCC加VitK 1：依据INR调整PCC剂量（INR 2.0~3.9者25 U/kg，INR 4.0~6.0者30 U/kg，INR>6.0者50 U/kg，最大剂量5 000 U/d），同时VitK 1静脉缓慢推注（部分逆转：30 μg/kg，最大剂量2.5 mg；完全逆转：300 μg/kg，最大剂量10 mg）；若PCC不可用，可选择新鲜冰冻血浆（15 ml/kg）作为替代方案，加相同剂量VitK 1逆转治疗 ［ 19 ， 24 ， 26 , 27 ］ 。 表1静脉血栓栓塞症患儿择期手术及有创操作围术期LMWH和华法林的治疗建议\n\n \n 血栓风险\n 抗凝药物\n 术前\n 术前\n 术后计算方法\n \n \n 低或中风险\n LMWH\n 术前24h停用\n \n 6~12h重启预防剂量LMWH\n \n \n 华法林\n 术前4d停用\n \n 6~12h重启预防剂量LMWH\n \n \n LMWH\n 术前24h停用,如手术延迟>24h考虑预防性使用LMWH或UF\n 如无出血6~12h重启预防剂量LMWH\n \n \n \n 华法林\n 术前4d停用,术前1~3d给予预防剂量LMWH\n \n 6~12h重启预防剂量LMWH\n \n \n 极高风险\n LMWH\n 不适用\n \n 不适用\n \n \n 华法林\n 术前4d停用,术前1~3d给予UFH,如监测INR\n \n 达到止血目的,术后立即启用UFH治疗\n \n\n\n注:LMWH为低分子量肝素;UFH为普通肝素;INR为国际标准化比值\n 2.VTE患儿急诊手术及有创操作的抗凝药物治疗推荐：接受抗凝药物治疗的VTE患儿如需要接受急诊手术或有创操作，需结合患儿的病情和手术的急迫性，权衡血栓和出血风险，选择适当的逆转策略，以降低围术期出血风险（ 图3 ） ［ 28 ］ 。如出血风险较高，需立即停用抗凝药物，并在必要时逆转常规抗凝治疗。具有促血栓形成潜在风险的药物，如PCC、血浆制品及速效逆转剂等，仅在危及生命的严重出血或高风险手术中使用。 图3  静脉血栓栓塞症患儿急诊手术及有创操作抗凝治疗决策流程图

三、儿童VTE抗凝药物的应用

（一）传统抗凝药物 1.普通肝素（unfractionated heparin，UFH）：初始剂量：75~100 U/kg，静脉推注。维持剂量：2月龄以下28 U/（kg·h），2月龄至50×10 9/L时可应用全剂量；血小板计数为（25~50）×10 9/L时宜剂量减半，根据临床情况酌情调整；血小板计数\n \n 表3 静脉血栓栓塞症患儿低分子肝素及剂量调整\n \n \n 药物\n 治疗剂量\n 预防剂量\n 汗 酸普令\n \n \n 依诺肝素\n 早产儿:2mg/kg,每12小时1次;足月新生儿:1.5~1.7mg/kg,每12小时1次;≥2月龄:1mg/kg,每12小时1次\n \n \n \n \n 达肝素\n 新生儿使用数据有限;8岁:100U/kg,每12小时1次(最大剂量18000U/d)\n 新生儿使用数据有限;体重50kg:5000U/d\n \n \n \n 那屈肝素\n 新生儿:150~180U/kg,每12小时1次;婴儿:120U/kg,每12小时1次;≥1岁:86U/kg,每12小时1次(最大剂量17100U/d)\n 体重\n \n \n \n 瑞肝素\n 体重\n 体重\n \n \n \n 亭扎肝素\n 0~\n 1月龄至17岁:50U/kg,1次/d\n \n \n\n\n 3.VKA：建议在序贯肝素类治疗后启用VKA，口服给药。负荷剂量为0.2 mg/kg，轻度肝功能障碍和（或）基线凝血酶原时间升高的患儿应使用较低的初始剂量（如0.10 mg/kg）。维持剂量：2月龄至1岁：0.20 mg/（kg·d）；>1~5岁：0.09 mg/（kg·d）；6~10岁：0.07 mg/（kg·d）；11~18岁：0.06 mg/（kg·d）（最大剂量5 mg/d），1次/d。轻、中度肝功能受损的患儿应酌情减少剂量，重度肝衰竭患儿不应使用。需密切监测INR以调整剂量，INR的理想范围通常为2~3 ［ 28 ］ 。药物过量时酌情停药、给予VitK 1或输注PCC。 （二）新型抗凝药物 1.直接Ⅹa因子抑制剂：包括利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班。VTE患儿利伐沙班用药指导见 表4 ［ 34 ］ ，口服给药。用药前后及用药时建议监测抗Ⅹa因子水平，必要时进行血药浓度测定。经口喂养不足10 d的新生儿以及6月龄以下患儿一般不建议使用利伐沙班；轻度或中度肝功能不全患儿谨慎使用，严重肝功能不全患儿禁用；轻度肾功能损伤患儿［估算肾小球滤过率为50~80 ml/（min·1.73 m 2）］时，无需调整剂量；中、重度肾功能损伤患儿［估算肾小球滤过率 2. 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯可用于8~18岁能够吞咽胶囊的患儿，应在胃肠外抗凝剂治疗至少5 d后开始。禁用于估算肾小球滤过率

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引用 / 出处

中华儿科杂志. 儿童静脉血栓栓塞症抗凝药物治疗专家共识（2025）[S/OL]. 2025.