头颈部肿瘤放疗者营养与支持治疗专家共识

共识肿瘤内科· 头颈与甲状腺肿瘤 · 2018 · 中国抗癌协会

放疗是头颈部肿瘤最常用的治疗手段。恶性肿瘤本身代谢异常及治疗过程中伴随的急性和晚期毒性等极易导致患者发生营养不良,其发生率高达 $44\%\sim88\%$ ,其中重度营养不良的发生率为 $20\%\!\sim\!40\%$ 。患者一旦发生营养不良,其治疗耐受性和敏感性会降低,治疗并发症会进一步增高,从而延长住院时间增加治疗费用,最终影响患者疗效。因此,营养与支持治疗是头颈肿瘤患者治疗的重要组成部分。为了使这部分患者得到合理、有效的营养与支持治疗,根据我国目前的肿瘤放疗和肿瘤营养治疗现状,参考国内外相关指南,制定适合我国情况的头颈部肿瘤放疗患者营养与支持治疗专家共识非常必要。

头颈肿瘤/ 放射疗法营养不良头颈肿瘤/ 营养支持疗法共识

一、背景

头颈肿瘤是世界范围内第六大恶性肿瘤,死亡率位居肿瘤相关死亡原因的第八位。在头颈部恶性肿瘤中,超过 $90\%$ 为鳞状细胞癌。手术和放疗是最常用的治疗手段,化疗多用于辅助治疗。由于头颈部肿瘤解剖位置特殊,与患者消化系统密切相关,因此肿瘤本身的因素以及治疗带来的急性和晚期毒性反应等均极易造成患者营养不良,从而降低患者对治疗的耐受性和敏感性、延长住院时间、增加治疗费用、提高治疗并发症的发生率,最终影响患者的治疗疗效。因此万方数据,头颈部肿瘤患者治疗前、中、后所面临

的营养不良问题,一直受到广大临床医生及营养学家的高度重视。

放疗是头颈部肿瘤患者最常用的治疗手段之一。研究发现,头颈部肿瘤患者在放疗 $\pm$ 化疗的过程中,营养不良的发生率高达 $44\%–88\%$ ,其中重度营养不良约为 $20\%\!\sim\!40\%^{\ensuremath{[1\!-\!3]}}$ 。因此,营养治疗对于头颈部恶性肿瘤患者十分重要。为了使头颈部肿瘤患者在放疗或放化疗期间能接受合理、有效的营养治疗,根据我国目前的肿瘤放疗和肿瘤营养治疗现状,参考欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)、美国肠外肠内营养学会(ASPEN) 的最新肿瘤营养治疗指

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南、中国临床肿瘤学会(CSCO) 肿瘤营养治疗专家委员会《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》和中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会肿瘤放疗营养治疗专家学组《放疗患者营养支持治疗专家共识》,制定适合我国情况的头颈部肿瘤放疗患者营养与支持治疗专家共识非常必要。

1.流行病学特征:头颈肿瘤是包含源自上呼吸道和上消化道被覆上皮、头颈部皮肤等多种不同类型肿瘤的总称。头颈肿瘤是发病率和死亡率较高的恶性肿瘤,在全世界范围内,每年新病例数达38 多万人,占全部恶性肿瘤的 $3\%$ 左右,其中约19．6 万病例死亡,占癌症死亡的第8 位;在亚洲,世界人口标化发病率为28.2 / 10万人口[4]。

头颈部肿瘤患者营养不良的发病率较高。研究发现,接受放疗的患者治疗前约 $12\%$ 存在营养风险, $24\%$ 已经存在不同程度的营养不良;营养风险和营养不良贯穿患者的整个治疗过程;在放疗(加或不加化疗) 过程中,营养不良的发生率达到 $44\%\sim$ $88\%$ ,其中重度营养不良发生率高达 $20\%\!\sim\!40\%$ ,营养风险也增加了约 $50\%^{[1.3,5.8]}$ 。

2.营养不良发生机制

(1)肿瘤本身因素: $\textcircled{1}$ 局部因素:由于大部分常见的头颈肿瘤(如口腔癌、口咽癌、舌癌、舌根癌、扁桃体癌、鼻咽癌、喉癌、下咽癌等) 发生部位与吞咽功能密切相关,极易引起吞咽困难、吞咽梗阻以及疼痛,尤其是局部晚期患者发生营养不良的风险更大[9]。 $\textcircled{2}$ 全身因素:肿瘤生长需要大量能量及基础物质,宿主肿瘤竞争导致相关副产物增多,使得机体能量代谢和消耗失衡,碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢异常,导致患者基础代谢率增加或代谢紊乱,从而导致营养不良[10];此外,肿瘤患者多伴随焦虑、抑郁以及厌食、早饱等心理因素,导致患者进食减少,也会导致营养不良的发生;有研究发现,年龄对肿瘤患者营养状况亦存在一定影响,年龄 ${>}70$ 岁的患者更易合并营养不良或者在治疗过程中出现营养不良[11]。

(2)治疗相关因素:考虑到头颈部肿瘤患者的解剖学特性,放疗计划靶区常常包括或紧邻口腔、咽喉部、会厌等与进食关系密切的解剖结构,治疗过程中及放疗后期常伴随的黏膜炎、口干、味觉改变、疼痛、张口困难等急性毒性均会影响患者营养状况[12-23]。如患者同时联合化疗,放疗加上化疗的毒性如恶心呕吐、腹泻便秘等胃肠道反应,以及黏膜毒性等会进一步加重营养不良的发生及营养风险万方数据。有

文献报道, $30\%\!\sim\!50\%$ 的头颈肿瘤患者在放疗或放化综合治疗期间伴随吞咽困难,而这些患者往往有肺炎或败血症的风险[24]。

3.营养不良对患者的影响:头颈肿瘤患者营养不良最常见的表现之一就是体重下降。研究发现治疗前理想体重( IBW) $<90\%$ [25]、治疗前体重指数(BMI)偏低[26]或者治疗中体重下降 ${\it>}10\%$ 均是预后不良的独立预测指标[27-28]。治疗中患者发生营养不良导致机体免疫力降低[29],加重不良反应的发生引起放化疗延迟或中断, 亦有可能影响治疗疗效[30]。此外,营养不良还会降低放射敏感性[31],增加肿瘤复发风险[32]。

4.营养干预对患者的意义:营养治疗的目的就是将充足的营养转化为治疗的优势。早期及时给予患者营养干预可以纠正和延缓体重下降及营养不良,增加治疗耐受性及敏感性,减轻治疗毒副作用,降低治疗中断发生率。国外学者针对接受同步放化疗的头颈肿瘤患者进行早期营养干预,发现干预组患者治疗中断 $\gtrsim\!5\,\mathrm{~d~}$ 发生率较对照组患者明显降低( $\left(30.\,3\%\,:\,63.\,6\%\right)$ ), 非计划再住院率亦明显下降( $\{16.1\%:41.4\%\}$ ) [33]。另一项研究发现,对于胃肠道或头颈肿瘤的患者,接受营养干预患者治疗过程中体重下降不明显( $.76.\ 3\ \mathrm{kg}$ 降低至 $75.~9~\mathrm{kg}.$ ),生活质量评分表QLQ-C30 在治疗开始第12 周仍能维持在72．7 分;而对照组患者体重下降明显 $(76.~9~\mathrm{kg}$ 降低至 $72.~2~\mathrm{kg}\,\$ ),生活质量评分表QLQ-C30 在治疗开始第12 周仅为62．6 分[34]。由此可见,营养干预可以提高患者生活质量,提高患者治疗依从性,使患者更好地完成治疗,从而可能达到提高治疗疗效的目的。

二、证据

1. 营养评估

(1) 营养风险评估量表: 美国营养师协会(ADA)指出,营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。目前临床上最常用的营养风险筛查量表是营养风险筛查2002(NRS2002)。该量表针对成年住院患者,耗时少、简单易操作,能快速且有效的评估患者是否存在营养风险。

(2)营养评估量表:ADA 和CSCO 肿瘤营养治疗专家委员会推荐首选患者主观整体评估( PG-SGA)来评估肿瘤患者的营养状况[35]。患者主观整体评估PG-SGA[36]是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法,由患者自我评估和医务人员评估两部

分组成,具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等7 个方面。澳大利亚临床肿瘤协会推荐放疗中每周评估1 次,放疗结束后每两周评估1 次,至少坚持6 周[37]。

(3)体格检查及实验室检查: $\textcircled{1}$ 体格检查:除了上述介绍的营养评估量表,常用的评估和监测患者营养状况的指标还包括体重、BMI、腰围或腰臀比、上臂周围、皮褶厚度等。这些指标均直接或间接反映了患者的脂肪及肌肉储备情况及流失情况。此外如条件允许,可直接借助人体成分分析仪等设备对人体成分进行检测,评估患者治疗前及治疗过程中机体成分变化,指导临床工作。 $\textcircled{2}$ 实验室检查:常用的实验室检查包括机体血清白蛋白、血清前白蛋白、肌酐身高指数(CHI)、氮平衡、肝酶活性、肌酐尿素水平和电解质水平(钙、磷、镁离子浓度) 及体液平衡,此外C-反应蛋白反映患者机体炎症状况也应纳入常规监测之中。

2. 营养治疗

(1)营养治疗指证:目前头颈肿瘤患者的营养支持治疗指证没有统一标准,根据ESPEN、既往文献及营养学家的建议,推荐指证如下: $\textcircled{1}$ 患者BMI< $18.\5\ \mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ ,或70 岁以下, $\scriptstyle{\mathrm{BM}}<20\ \mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ ,或70 岁以上, $\scriptstyle{\mathrm{BM}}<22\ \mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ ; $\textcircled{2}$ 血清白蛋白 ${<}30~\mathrm{g/L}$ ; $\textcircled{3}$ 近期体重下降明显,如6 个月内体重减轻大于 $10\%$ 、3个月内体重减轻大于 $5\%$ 或体重持续减轻 $0.5\ 5\mathrm{\kg}$ 周; $\textcircled{4})$ 去脂肪组织指数 $<\!15$ (女),17(男) $\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ ; $\textcircled{5}$ $\mathrm{HG-S G A}\!\geqslant\!4$ 分或 $\mathrm{NRS}2002\!\geqslant\!3$ 分; $\textcircled{6}$ 经口摄入不足 $75\%$ 目标量; $\textcircled{2}$ 治疗相关不良反应严重,导致患者进食减少、摄入不足,如口腔/ 口咽黏膜反应、口干导致的疼痛和吞咽困难、味觉改变、胃肠道反应导致进食减少持续 ${>}3\,{\mathrm{~d~}}$ 等。

(2)能量需求:准确预测患者的能量需求是临床上开展营养支持治疗工作的前提,常用的预测方法有测定法和估算法。前者相对精确,但是操作复杂;后者操作简便,临床应用更广泛。测定法常采用Harris-Bendeict 及其改良公式和Mifflin-St Jeor 公式计算机体静息能量消耗(REE),但是目前尚无头颈肿瘤放疗患者每日能量需求的准确数据。ESPEN和《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》推荐放疗患者的每日消耗为每日 $25\!\sim\!30\ \mathrm{kcalV}\mathrm{kg}^{\ensuremath{[\,38-39\,]}}$ ,如患者合并严重并发症,建议每日消耗量为 $30\!\sim\!35\,\mathrm{\kcal}V$ kg,具体每位患者的能量需求应根据治疗过程中不同时期的营养状态变化及时进行调整万方数据。

(3)营养素比例:由于肿瘤细胞糖酵解能力大大增强,是正常细胞的20\~ 30 倍, $50\%$ 以上ATP 来自糖酵解途径。研究发现糖酵解强度与肿瘤生长速度和侵袭性密切相关,减少葡萄糖供应对肿瘤生长有选择性抑制作用,因此肿瘤患者应适当提高脂肪的供能比例[38]。2017 年ESPEN 指南提出,对于体重稳定或减轻的肿瘤患者脂肪的比例每日可从0．7 $\mathbf{g}/\mathbf{kg}$ 提高至 $1.\,9~\mathrm{g}/\mathrm{kg}$ ,同时适当补充长链n-3 脂肪酸或鱼油,以维持或改善患者食欲,保证食物摄入量,维持患者体重[38]。同时ESPEN 建议蛋白质供给量为每日 $1.0\!\sim\!1.5~\mathrm{g}/\mathrm{kg}^{[38]}$ 。

(4)营养治疗方式

$\textcircled{1}$ 营养宣教:中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出,肿瘤患者营养宣教的基本内容应包括宣传肿瘤的病理生理;传授营养知识、提出营养建议;完成生活质量问卷调查和营养筛查或评估量表;查看患者血液及生化检验结果;告知营养筛查与评估的目的;回答患者及其家属提出的问题;讨论个体化的营养干预目标七大方面。有研究发现,接受专业营养宣教的患者比没有接受专业营养宣教的患者营养摄入情况要好,体重减轻少,生活质量水平高,使患者能够顺利完成放疗计划,避免治疗中断的发生[33,41],并且在患者放疗结束后3 个月仍能维持良好的营养状况和生活质量[42-43]。

$\textcircled{2}.$ 肠内营养

a.经口补充营养:肿瘤患者营养摄入的理想途径是经口摄入,建议进食优质、高热量的流食或软食;对于可以经口进食同时存在营养摄入不足的患者建议增加医学膳食补充剂[38-40]。这些营养补充剂可以提供一部分或大部分一餐所需的能量和蛋白质,减轻患者体重下降程度;另外还有助于预防治疗中断的发生。但是需注意许多患者依赖补充剂作为摄取能量和蛋白质的重要途径,应该鼓励他们适当的口服一些食物。

b.鼻饲管补充营养:由于头颈肿瘤患者绝大部分在接受放疗或放化综合治疗的过程中会出现明显的黏膜炎、味觉改变、唾液粘稠、恶心及呕吐等不良反应,使得患者极易放弃经口进食。鼻饲管是最常用的肠内营养管饲途径,具有无创、简便、经济等优点,一定程度上可以缓解头颈部肿瘤患者营养摄入不足、降低治疗中断的频率和时间、避免再住院的问题[33,44]。鼻饲管主要包括鼻胃管和鼻肠管,主要适用于短期喂养的患者,一般 ${\it\Omega}_{.<4}$ 周。但是在治疗过程中,由于患者已出现黏膜炎、口干、唾液粘稠等不良

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反应,经鼻放置导管可能会进一步加重上述不良反应;同时,由于头颈部肿瘤患者放疗期间需要面罩进行固定,经鼻留置导管可能会因操作不慎影响摆位准确性;此外,经鼻放置导管存在一定误吸风险,且导管偏细容易发生堵塞,护理需谨慎。

c.经皮内镜下胃造瘘术(PEGFS)或空肠造瘘术(PEJFS):预计接受肠内营养时间超过4 周的患者多考虑采用PEGFS 或PEJFS。该方法创伤小,可留置管数月或数年,满足长期喂养的需要[45]。与鼻饲管相比,两者在维持患者体重方面及肺炎等感染发生率方面没有区别,但PEGFS 或PEJFS 位置不易变动[46],较少刺激到头颈部黏膜,使患者有更好的生活质量[47],且由于胃/ 空肠造瘘管的直径比鼻饲管的大,经管注入的食物和药物更容易通过,不易发生堵塞[48]。但是也有研究发现,相比鼻饲管,PEGFS或PEJFS 患者更容易在治疗结束后出现吞咽困难和依赖管饲的现象[46],因此,即使采用了PEGFS 或PEJFS,也应建议和鼓励患者经口保持适量的进食。

$\textcircled{3}$ 肠外营养:对于胃肠道反应重,出现肠道功能紊乱等不能耐受肠内营养的患者,可考虑实施肠外营养,即通过外周或中央静脉输入营养物质。肠外营养风险要高于肠内营养,因为要建立静脉通路所以易发生外周或中央静脉感染。如果患者病情好转可以行肠内营养,应该尽早由肠外营养改为肠内营养[48]。

(5)营养治疗原则:对于治疗前已存在营养不良的患者,要及时给予患者营养治疗,纠正营养不良状态;对于营养良好或轻度营养不良的患者,自然饮食充足则不需要特殊治疗,可进行营养宣教或专业的饮食指导,避免营养不良的发生;对于多种因素导致患者自然饮食不足超过一周,在及时开展对症处理的基础上,应及时根据患者情况选择合适的肠内或肠外营养治疗,减轻营养不良造成的不利影响;对于放化疗治疗无效疾病进展的患者,建议给予患者适当的营养治疗,保证患者生活质量。

(6)营养治疗的“五阶梯疗法”:中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出营养治疗的“五阶梯疗法”:第一阶梯为正常饮食和营养教育;第二阶梯为正常饮食和口服营养补剂(ONS);第三阶梯为全肠内营养(TEN),包括ONS 和管饲;第四阶段为部分肠内营养( PEN) 和部分肠外营养(PPN);第五阶梯为全肠外营养( TPN);当前一阶梯不能满足患者需求3\~ 5 d 时,应进入下一阶梯。上述“五阶梯疗法万方数据” 将不同营养治疗方式根据患者

的需要合理地结合在一起,发挥各自优势的同时弥补其不足,同时可根据患者的具体情况加以调整,使其更加符合患者的实际临床需要。

三、推荐

1.所有头颈肿瘤放疗患者入院后应常规进行综合测定和营养状况评估(1 类)。营养评估量表可选用NRS2002 进行筛查,如有风险再选用PG-SGA 进行详细评估与监测(1 类)。

2.治疗过程中每周至少为患者评估一次NRS2002,以便尽早发现患者出现营养风险并采取早期干预。(2B 类)。

3.不推荐没有营养不足或营养风险的放疗患者常规使用肠外营养,并且对于没有胃肠道功能障碍者,肠外营养没有必要,甚至有害。(2B 类)。

4.营养治疗方式的选择:(1) 为了降低感染风险,首选经口摄入(1 类);(2)梗阻性头颈部肿瘤或放疗过程中出现重度口腔/ 口咽黏膜炎影响吞咽功能者,肠内营养应经管给予(1 类),最好为PEGFS或PEJFS (2B 类);(3)不能耐受肠内营养且需要营养治疗的患者,推荐采用肠外营养,如放疗后严重黏膜炎和严重胃肠道反应患者(2B 类)。

5.头颈肿瘤放疗患者的每日消耗量推荐为每日 $25\!\sim\!30~\mathrm{kcalV}\mathrm{kg}$ (2A 类),如患者合并严重并发症,每日消耗量推荐为每日 $30\!\sim\!35~\mathrm{kcalV}\mathrm{kg}$ (2A 类)。

6.头颈肿瘤放疗患者应适当提高脂肪的供能比例(2A 类);蛋白质供给量为每日 $1.0\!\sim\!1.5~\mathrm{g/kg}$ (2A类)。

附录推荐类别参考NCCN 指南证据和共识的分类:

1 类:基于高水平证据(严谨的Meta 分析或RCT 结果),专家组一致同意;2A 类:基于低水平证据,专家组一致同意;

2B 类 : 基于低水平证据 , 专家组一致同意 , 无明显分歧 ;

3 类:基于任何水平证据提出的建议,专家组意见存在明显的分歧。

志谢中山大学肿瘤医院苗菁菁医生参与了本共识的起草和修改。参与共识讨论的专家赵充( 武汉大学中南医院,中山大学肿瘤防治中心),吴式琇(杭州市肿瘤医院),廖正凯(武汉大学中南医院),易俊林(中国医学科学院肿瘤医院),胡超苏( 复旦大学肿瘤医院),李金高(江西省肿瘤医院),魏启春( 浙江大学医学院附属第二医院),林少俊(福建省肿瘤医院),林勤(厦门大学附属第一医院),王仁生(广西医科大学附属第一医院),石梅(空军军医大学附属西京医院),兰胜民(山西省肿瘤医院),金风(贵州省肿瘤医院),林少民(海南省人民医院),郁志龙( 内蒙古自治区医学院第一附属医院),刘士新(吉林省肿瘤医院),董丽华(吉林大学第一医院),李光(中国医科大学附属第一医院),罗文广(安徽省立医院),钟小军( 南昌大学第一附属医院),袁响林(华中科技大学同济医学院同济医院),闫婧(南京鼓楼医院),田野(苏州大学附属第二医院),樊锐太(郑州大学第一附属医院),程玉峰(山东大学齐鲁医院),陈甲信( 广西自治

区人民医院),李文辉(云南省肿瘤医院),李荣清( 昆明医科大学第一附属医院),赵仁(宁夏医科大学总医院),王小虎( 甘肃省肿瘤医院),折虹(宁夏医科大学总医院),陈凡(青海大学附属医院),斯琴高娃(内蒙古自治区肿瘤医院),刘芳(中国人民解放军总医院),李霞(辽宁省肿瘤医院),秦继勇(云南省肿瘤医院),李晔雄(中国医学科学院肿瘤医院),谢丛华(武汉大学中南医院),石汉平(中国科学院北京转化医学研究院/ 航空总医院)

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引用 / 出处

中国抗癌协会. 头颈部肿瘤放疗者营养与支持治疗专家共识[S/OL]. 2018.