《2025+ESC／EACTS心脏瓣膜病管理指南》解读

指南 心血管内科· 心脏瓣膜病 · 2025

《2025 ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南》解读

牛冠男 $^{1}$ 王墨扬 $^{1}$ 吴永健 $^{1}$

[摘要] 《2025 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》重塑心脏瓣膜病治疗格局,强调多学科决策网络的建立,提倡主动干预和终身管理,提升了多模态影像学评价地位。同时新指南体现瓣膜病微创介入已成为主流选择,实现了病种治疗版图的突破。通过对新指南的深入学习,将有助于推动中国瓣膜病诊疗迈上新的台阶。

[关键词] 心脏瓣膜病;指南;诊断;治疗

DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2025.10.003

[中图分类号] R541.3 [文献标志码] C

Interpretation of 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

NIU Guannan WANG Moyang WU Yongjian

(National Center for Cardiovascular Diseases, Peking Union Medical College, Department of Cardiology, Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing, 100037, China)Corresponding author: WU Yongjian, E-mail: yongjianwu_nccd@163.com

Abstract The 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease reshapes the treatment paradigm of valvular heart disease, emphasizes the establishment of a multidisciplinary decision-making network, advocates active intervention and lifelong management, and elevates the status of multimodal imaging e-valuation. At the same time, it reflects that invasive intervention for valvular heart disease has become a main-stream choice, achieving a breakthrough in the treatment landscape of disease entities. Through in-depth study of the new guidelines, it will promote the diagnosis and treatment of valvular heart disease in China to a new level.

Key words heart valve disease; guideline; diagnosis; treatment

《2025 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》(下称新指南)在2025年欧洲心脏病学会(ESC)年会期间重磅发布，完成了对2021年指南的重要更新 ${}^{[1]}$ 。随着近年来心脏瓣膜病领域循证据及临床经验的不断积累，新指南在瓣膜病整体及合并疾病评估、瓣膜病终生管理理念、外科及介入治疗策略、围术期药物方案等方面进行了更新和优化，对当下心脏瓣膜病临床实践具有重要的指导意义。

1 心脏瓣膜病的综合管理

1.1 心脏瓣膜病合并冠心病

新指南细化了心脏瓣膜病合并冠心病的管理方法。提高了术前冠状动脉CT血管造影(CCTA)的推荐级别，提出合并冠心病验前概率≤50%时，推荐CCTA检查(I，B);验前概率>50%时，推荐冠状动脉造影(CAG)检查(I，C)，从而减少不必要的有创操作 ${}^{[2]}$ 。相较于原指南“评估重度继发性二尖瓣反流(SMR)行CAG”，新指南限定为“重度

<EndOfPara>心室性SMR患者评估是否合并冠心病建议行CAG"（I，C），通过细化适用场景，区别房性SMR而限定心室缺血高风险的CAG适用人群，避免过度检查。

<EndOfPara>瓣膜病合并冠心病的血运重建一直是重要问题。新指南推荐对于有经导管瓣膜干预指征，且主要血管近段冠状动脉狭窄程度≥70%的患者，可考虑行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)(II b,B),较上一版指南推荐级别下降。其原因主要来源于NO-TION-3研究,该结果显示经导管主动脉瓣植入术(TAVI)合并稳定性冠心病、冠状动脉狭窄≥90%（或FFR≤0.80）患者，PCI降低2年复合终点(死亡、心肌梗死、紧急血运重建)风险$^{[3]}$。所以新指南对于有TAVI主要适应证，且参考直径≥2.5mm的血管节段存在≥90%冠状动脉狭窄的患者，应考虑行PCI(II a,B),进行了较高级别的推荐。该调整反映出新指南进一步明确TAVI患者PCI指征，细化狭窄程度及功能学标准，体现对瓣膜病合并冠心病血运重建指征将更加精准严格。

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1.2 心脏瓣膜病合并心房颤动

近年来心房颤动相关抗凝方案及左心耳干预等研究证据不断积累,新指南基于LAAOS Ⅲ等验证证据提高了左心耳干预的推荐级别$^{[4-6]}$，强调瓣膜病合并心房颤动患者不再考虑CHAD2DS2-VASc评分，建议对于拟行瓣膜手术的心房颤动患者，推荐在口服抗凝治疗(OAC)基础上，同期外科左心耳闭合术预防心源性卒中及系统性血栓栓塞(I,B)。同时对于心房颤动与心脏手术的策略需具体分析，对拟行二尖瓣手术、心房颤动适合节律控制者推荐同期外科消融(I,A)。对拟行非二尖瓣手术、心房颤动适合节律控制者，考虑同期外科消融(Ⅱa,B)。对于瓣膜病合并心房颤动的管理，本版指南通过匹配新的循证证据，进一步细化了适应证，总体提升了心房颤动消融包括左心耳干预的推荐级别，体现出“一体化”治疗的优势。

2 主动脉瓣狭窄管理

2.1 有症状

<BeginOfPara>对于有症状主动脉瓣狭窄(AS)患者版本指南更新主要针对低压差低流速人群。其中对左心室射血分数(LVEF)<50%的重度AS患者，应积极进行手术干预(I，B)。而对于LVEF正常(≥50%)患者，新指南提升了积极干预证据级别(Ⅱa，B)推荐。新指南的调整摒弃了旧版对于血流及收缩力储备的评价，强调多学科心脏小组对于AS狭窄程度的评判，聚焦疾病本身严重程度，为低压差低流速患者的治疗提供了新的评价方式。

2.2 无症状

<BeginOfPara>对无症状AS患者的治疗态度从"等待观察"到"主动干预"是新指南重要更新内容之一。基于AVATAR、EARLY TAVR等多项随机对照研究(RCT)结果$^{[7-8]}$，提示早期外科或介入干预可显著降低无症状AS患者心血管不良事件风险，尤其对于生活质量有明显提高。新指南中，对于"LVEF≥50%且手术风险低"的无症状AS人群推荐积极干预(IIa,b)，但同时也对适应人群进行了详细描述，需包括以下情况之一:存在极重度AS、严重瓣颜钙化伴跨瓣流速进展快、B型韧钠显著升高、LVEF<55%(无其他病因)。新指南对无症状AS患者体现出更为积极的治疗态度，但同时也提出需精准筛选适应人群以达到最优效果。

2.3 干预方式选择和手术适应证变化

<BeginOfPara>新指南在TAVI领域进行了两个重要适应证拓展，其一是TAVI在二叶式主动脉瓣(BAV)患者中的应用。由于中国TAVI患者BAV比例明显高于西方，中国指南和专家共识在这方面早就开始进行更积极的推荐。新指南同时提出BAV患者需解剖合适、外科手术风险高方可进行TAVI治疗

(Ⅱb,B)。其二是新指南从终生管理角度出发，进一步降低 TAVI治疗年龄界值(从 75 岁降至 70 岁)和外科手术风险限制。同时根据界值更新了外科主动脉瓣置换术(SAVR)推荐:年龄<70 岁、手术风险低者(I, B)。该更新对于未来 TAVI瓣膜研发迭代及耐久性提高充满信心。

3 主动脉瓣反流管理

新指南提示，对于经心脏团队评估不适合手术的症状性主动脉瓣重度反流患者，若解剖条件适合，可考虑行TAVI治疗(Ⅱb,B)。这是TAVI在主动脉瓣反流(AR)治疗领域的重大突破，近年来在AR专用带锚定装置器械使用的不断成熟，使得相关研究得到了积极的进展，从而切实推动了AR微创治疗的发展[9]。目前，国内经心尖/股动脉J-valve、Taurus Trio等一系列专用器械研发,即将投入临床应用,为中国AR患者的微创治疗提供了优选方案。

新指南优化了无症状性AR 的评价，强调细化超声心动图相关参数的价值，建议对于无症状重度AR 患者，若左室舒张末期内径指数(LVESDi)>22 mm/m² 或左室舒张末期容积指数(LVESVi)>45 mL/m²[尤其体型小(体表面积<1.68 m²)患者]，或静息LVEF≤55%，且手术风险低，可考虑行主动脉瓣手术。同时建议在经验丰富的中心，对于重度AR患者，若预期能获得持久效果，应考虑对特定患者行动脉瓣修复术，并将推荐级别从Ⅱb提升至Ⅱa。

4 二尖瓣狭窄管理

鉴于经导管二尖瓣植入(TMVI)器械的改进和证据积累，新指南首次建议在解剖结构适宜的症状性重度风湿性/退行性二尖瓣狭窄(MS)及二尖瓣功能障碍且合并二尖瓣钙化(MAC)的患者中进行TMVI(Ⅱb,C)，但临床中TMVI相对难度较高，常伴随左心室流出道梗阻、瓣膜栓塞、卒中以及因瓣周漏引发的溶血等并发症，需要在结构评估时特别关注。

5 二尖瓣反流管理

5.1 原发性二尖瓣反流管理

5.1.1 新增无症状低风险患者的外科二尖瓣修复术推荐

新指南进一步提升了对无症状重度原发性二尖瓣反流(PMR)患者的干预推荐，对于低风险、无症状、重度PMR 且无左室功能障碍的患者，若预期修复效果持久，且满足以下至少3项标准:心房颤动;静息肺动脉收缩压(SPAP)>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);左房扩张;合并中度及以上继发性三尖瓣反流(TR),推荐行二尖瓣修复术(I,B)。

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5.1.2 经导管缘对象修复术的推荐级别提升

新指南提出对于有症状、重度PMR患者，若解剖学适合，且被心脏团队判定为外科手术高风险应考虑经导管缘对缘修复术(TEER)(II a,B)。此次修订将TEER的推荐级别从II b提升至II a,是基于近年来TEER在PMR临床实践中取得的良好结果和丰富经验。微创技术惠及更多PMR患者，但仍需强调其“解剖适合”的特征。

5.2 继发性二尖瓣反流患者管理

新指南强调了准确评估心脏瓣膜病的病因及发病机制的重要性,尤其是心房性和心室性继发性二尖瓣反流(SMR)的鉴别。首次将心房性 SMR、心室性SMR区分推荐,对患者预后和管理有明确意义。

5.2.1 心房性

新指南首次增加了TEER在心房性SMR中应用的推荐指征[10],提出对于经药物治疗(包括心房颤动节律控制)后仍有症状，且不适合手术的重度心房性SMR患者，若条件适宜，可考虑TEER(Ⅰb,b)。对最佳药物治疗后仍有症状的重度心房性SMR患者，推荐二尖瓣手术，必要时可消融术及左心耳封堵术(Ⅰa,B)。外科和介入的干预方式推荐等级的提升，为心房性SMR患者提供了更全面的治疗选择。

5.2.2 心室性

对于心室性SMR，新指南特别强调合并冠心病的情况。对于有症状的慢性重度心室性SMR合并非复杂性冠心病患者，可考虑先行PCI，再重新评估反流情况，决定是否行TEER(IIb,C)。

<BeginOfPara>而对于不合并冠心病的心室性SMR，本次指南将TEER的推荐级别进行了重要提升，提出对血流动力学稳定、有症状、LVEF<50%、经优化药物(GDMT)/再同步化治疗(CRT)仍持续重度SMR且符合解剖要求的患者应行TEER治疗(I，A)，该推荐级别调整充分认可了TEER在减少心力衰竭住院和改善生活质量方面的核心作用。同时对于有症状、不符合特定临床及超声学标准的重度心室性SMR患者，经仔细评估左心室辅助(LVAD)或心脏移植后，可考虑TEER以改善症状(Ⅱb,B)。而对于有症状、不适合TEER、并不伴有晚期心力衰竭的心室性重度SMR患者，可考虑二尖瓣手术(Ⅱb,C)，补充了外科手术在该类患者中的干预地位。新指南中TEER的应用进一步得到扩展，虽然强调了优化的GDMT和CRT评价在心室性SMR患者治疗中的重要性，但已不再考虑外科手术风险。究其原因，一方面由于外科手术对该类人群治疗预后的争议，另一方面则由于近年多项研究显示，对于符合良好反应标准患者，TEER治疗

<EndOfPara>显著改善预后。TEER在心室性SMR中的推荐大幅提升，预示着未来具有更广泛的应用前景。

6 三尖瓣反流管理

新指南强调术前评估以及区分是否合并左心瓣膜病。建议在干预前仔细评估三尖瓣反流(TR)病因、疾病分期、患者手术风险。对于合并左心瓣膜病手术的TR患者，严重的原发或继发TR，推荐外科手术积极干预(I，B);中度的原发或继发TR,推荐外科瓣膜修复(Ⅱa,B);轻度继发性TR和三尖瓣环扩张(≥40 mm或>21 mm/m²)患者，可考虑瓣膜修复(Ⅱb,B)。

无左心瓣膜病手术的TR患者，推荐三尖瓣经导管缘对缘修复术(T-TEER)(II a,A)。TriValve注册研究、TRILUMINATE TE Pivotal等研究结果进一步夯实了 T-TEER在无左心瓣膜病的重度TR患者中的治疗地位 $^{[11]}$ 。新指南提出对于经优化药物治疗后仍有症状的重度TR,且不伴严重右室功能障碍或前毛细血管性肺动脉高压的高危患者，应考虑经导管三尖瓣介入治疗以改善生活质量和避免右室重构(II a,A)。然而严重的右心室功能障碍是T-TEER术后死亡率和心力衰竭再住院率的强预测因子，需要在术前重点评价。至于T-TEER的疗效如何从改善生活质量到减少死亡率，是未来需要关注的重点。

7 人工瓣膜选择、抗栓及管理

新指南强调终生管理理念、判断预期寿命、了解患者个体化需求及对于瓣膜类型的要求。抗凝治疗需围绕瓣膜类型、手术方式、是否存在其他口服抗凝剂(OAC)适应证，以及综合出血凝血风险来进行选择。对于经导管植入主动脉生物瓣膜的患者，新指南仍延续 POPular等研究证据，根据是否有OAC指征进行单药抗凝或抗血小板治疗，但在TAVI术后抗栓疗程上做了修订。新指南对于无明确OAC指征的患者，TAVI术后1年后终身使用单药抗血小板治疗的推荐等级下调。对于外科植入生物瓣膜的患者，有OAC指征者可延续抗凝药物维生素K拮抗剂(VKA)或直接口服抗凝药(DOAC)的选择;无OAC指征者，由于缺乏高质量研究证据的支持，主动脉生物瓣植入术后3个月可以选择 OAC或 SAPT抗栓治疗。对于植入机械瓣膜的患者指南特别强调VKA治疗的"尽早和终身"理念，并强调国际标准化比值(INR)的管理。

对于人工瓣膜功能障碍的评估是新指南更新的另一个重点,新指南仍然强调术后随访期间进行超声心动图检查的重要性,以及时地发现瓣膜功能衰退导致血流动力学异常。对于症状性度假体-患者不匹配、手术风险较低的情况,指南提出再次手术的合理化建议。对于出现血流动力学恶化应

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考虑使用DOAC/VKA进行抗凝治疗，而对于确实出现栓塞事件指南则强调VKA强化抗凝。目前我国专家也在主导进行诸多 TAVI术后优化抗栓治疗的RCT，对未来指导临床实践将起到重要作用。

综上，新指南完成4大突破。理念层面首次提出心脏瓣膜网络概念，推动复杂病变转诊至经验丰富的中心，助力我国瓣膜中心建设。技术层面，微创介入成为主流选择，不再局限于高危患者。病种层面，主动脉瓣干预时机显著前移，而MR/TR的治疗版图重构，TEER推荐提升。策略层面，新指南全面优化了诊疗路径，强调更精准的诊断、更安全的抗栓和更个体化的决策。新指南更指明了中国瓣膜病介入治疗的发展方向，所倡导的主动干预、终身管理理念，要求我们以更长远的眼光、更综合的策略来服务于每一位患者。

致谢:感谢中国医学科学院阜外医院心内科科德京医生、马昊雯医生及广东省人民医院心内科胡祥铭医生对本解读的贡献。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

[1] Praz F,Borger MA,Lanz J,et al.2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart dis-ease[J].Eur Heart J,2025:ehaf194.doi:10.1093/eur-heartj/ehaf194.

[2] Meijboom WB,Mollet NR,Van Mieghem CAG,et al.Pre-operative computed tomography coronary angiog-raphy to detect significant coronary artery disease in patients referred for cardiac valve surgery[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(8):1658-1665.

[3] Lonborg J,Jabbari R,Sabbah M,et al.PCI in patients undergoing transcatheter aortic-valve implantation[J].

N Engl J Med,2024,391(23):2189-2200.

[4] Whitlock RP,Belley-Cote EP,Paparella D,et al.Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke[J].N Engl J Med,2021,384(22):2081-2091.

[5] Martin Gutiérrez E,Castano M,Gualis J,et al.Benefi-cial effect of left atrial appendage closure during cardi-ac surgery: a meta-analysis of 280 585 patients[J].Eur J Cardiothorac Surg,2020,57(2):252-262.

[6] Connolly SJ,Healey JS,Belley-Cote EP,et al.Oral an-ticoagulation use and left atrial appendage occlusion in LAAOS III[J].Circulation,2023,148(17):1298-1304.

[7] Banovic M,Putnik S,Da Costa BR,et al.Aortic valve replacement vs. conservative treatment in asympto-matic severe aortic stenosis: long-term follow-up of the AVATAR trial[J].Eur Heart J,2024,45(42):4526-4535.

[8] Générex P, Schwartz A, Oldemeyer JB,et al.Tran-scatheter oortic-valve replacement for asymptomatic severe aortic stenosis[J].N Engl J Med,2025,392(3):217-227.

[9] Vahl TP,Thourani VH,Makkar RR,et al.Transcath-eter aortic valve implantation in patients with high-risk symptomatic native aortic regurgitation(ALIGN-AR):a prospective,multicentre,single-arm study[J].Lancet,2024,403(10435):1451-1459.

[10] Masiero G.,Montonati C.,Rubbio AP,et al.Impact of transcatheter edge-to-edge mitral valve repair on atrial functional mitral regurgitation from the GIOTTO registry[J].Am J Cardiol,2024,211:219-227.

[11] Soraja P,Whisenant B,Hamid N,et al.Transcatheter repair for patients with tricuspid regurgitation[J].N Engl J Med,2023,388(20):1833-1842.

(收稿日期:2025-09-12)

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引用 / 出处

《2025+ESC／EACTS心脏瓣膜病管理指南》解读. 2025.