心脏计算机断层扫描成像技术在经导管左心耳封堵术规划中的应用专家共识（2024）

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引用格式:中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会.心脏计算机断层扫描成像技术在经导管左心耳封堵术规划中的应用专家共识(2024)[J/OL].中华心血管病杂志(网络版),2025，8:e1000186(2025-04-03). http://www.cvj.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/366.DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2025.1000186.

本文编辑:史红

收稿日期:2025-01-06

录用日期:2025-03-14

DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2025.1000186

● 引言

在过去的20年里，经导管左心耳封堵术(left atrialappendage closure,LAAC)作为一种安全、有效的卒中预防手段,已成为口服抗凝药物(oral anticoagulants,OAC)的一种重要替代选择,并且在卒中风险增加的非瓣膜心房颤动(non-valvular atrial fibrillation, NVAF)患者中得到越来越广泛的应用 ${}^{[1]}$ 。2023年发布的美国心脏病学会/美国心脏协会/美国胸科医师协会/美国心律学会心房颤动诊断和管理指南已将LAAC列为心房颤动(以下简称房颤)卒中预防的 $\Pi$ a类推荐适应证 ${}^{[2]}$ 。2023年中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会、左心耳封堵工作委员会发布的《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件:目前的认识和建议(2023)》进一步明确了LAAC适应证,包括:(1)左心耳电隔离术后(I,A);(2)CHA2DS2-VASc评分≥2分(男性),或≥3分(女性),同时符合以下任一条件:①无法接受或存在长期抗凝治疗禁忌证(I,B),②在长期规范抗凝治疗基础上仍发生血栓栓塞(IIa,B),③HAS-BLED评分≥3分(IIa,C) ${}^{[3]}$ 。

左心耳的解剖结构存在较大变异 ${}^{[4]}$ ,因此,术前影像学评估对于LAAC手术的成功至关重要。影像学检查不仅可以帮助医师全面评估左心耳及其毗邻解剖结构、排除血栓，还能辅助选择合适的器械类型和尺寸，优化手术策略。目前，常用的术前影像学检查包括经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)、经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)和心脏计算机断层扫描血管成像(cardiac computed tomography angiography,CCTA)等。其中,TEE被认为是LAAC的金标准成像方式，但由于其半侵入性特点及禁食要求，限制了其临床应用。此外，术中使用TEE进行影像学引导通常需要全身麻醉，从而延长手术操作时间。TEE的绝对或相对禁忌证主要涉及食管病变、凝血功能障碍或严重的血小板减少症等。相比之下，心腔内超声(intracardiac echocardiography,ICE)可在轻度镇停下进行，患者耐受性更好，但ICE主要用于术中影像引导，在术前规划方面存在一定局限性，且相较于TEE，ICE检查费用更高。基于上述原因,CCTA在临床中的应用日益增加,并在部分机构中已成为首选术前评估手段。然而,CCTA的广泛应用仍受限于标准化成像协议和图像后处理流程的缺乏,以及对辐射暴露、造影剂使用及成本的潜在顾虑。

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本共识面向计划接受LAAC的患者群体，由经验丰富的中国LAAC术者和影像学专家共同制订。在回顾现有研究、指南和专家共识的基础上，系统阐述了LAAC术前CCTA的准备、影像采集、后处理和分析流程。本共识旨在将CCTA纳入LAAC术前规划的标准化工作流程，为临床医师和其他相关从业者提供系统化的指导，以优化手术策略，提高手术成功率及效率，在不增加患者痛苦的前提下，有效降低NVAF患者的卒中风险。

共识制订流程

一、共识使用者及目标人群

本共识的适用对象为从事LAAC相关工作的医疗卫生人员及科研工作者，目标人群为NVAF患者。

二、共识工作组构成及分工

本共识由共识工作组制订,工作组由共识专家组、执笔组及学术秘书组构成。共识专家组由具有丰富LACC临床实践经验及相关学科理论背景的专家组成，主要负责共识的整体审阅、讨论、修改与完善。执笔组由心血管内科学、指南方法学、计算流体力学等领域的专家组成，负责共识的起草、修改与完善。学术秘书组主要负责文献检索、核对等工作。

三、文献检索

本共识的文献检索覆盖以下数据库:PubMed、Embase、中国知网和万方数据知识服务平台，检索时间为数据库建库至2024年8月。纳入标准:(1)目标人群为NVAF患者;(2)研究内容涉及LAAC;(3)研究应用了一种或多种影像学手段。排除标准:(1)非中文或英文文献;(2)仅部分内容涉及LAAC,研究重点不符合本共识主题;(3)无法获取全文的文献。在筛选过程中，优先纳入当前指南、随机临床试验和样本量较大的研究。

<BeginOfPara>以PubMed为例，检索策略如下:(1)左心耳封堵术相关[Title/Abstract]:#1="Left Atrial Appendage Closure" OR "LAAC" OR "Left Atrial Appendage Occlusion" OR "LAAO" OR "Percutaneous Left Atrial Appendage Closure"。(2)影像技术相关[MESH][Title/Abstract]:#2="Cardiac Computed Tomography Angiography" OR "CCTA"OR "Cardiac CT" OR "CCT" OR "MDCT" OR "3D

CT" OR "4D-CT" OR "Dynamic CT"; #3="Transesophageal Echocardiography" OR "TEE" OR"Transoesophageal Echocardiography" OR "TOE"; #4="Intracardiac Echocardiography" OR "ICE"; #5="Multimodality Imaging"OR "Hybrid Imaging"。(3)术前规划[Title/Abstract]: #6="Preprocedural Planning" OR "Anatomical Assessment" OR"Left Atrial Appendage Morphology" OR "LAA Sizing" OR "3D Reconstruction" OR "Image Fusion" OR "3D Printing"。(4)术中引导[Title/ Abstract]: #7="Intraprocedural Guidance", "Fluoroscopy Integration", "Real-time Imaging"。最终检索式#1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7)。

四、共识形成过程

工作组根据文献检索结果，对CCTA在LACC术前规划中的现有证据进行了系统审查与讨论，并围绕相关临床问题达成共识初稿。随后，在充分协商的基础上对建议内容进行了修订与完善，最后形成共识终稿。

CCTA检查和患者准备

一、CCTA检查的设备要求

CCTA检查需要CT设备具有较高的时间和空间分辨率，推荐采用64排及以上的CT设备，球管旋转时间≤350ms，并具备亚毫米级空间分辨率。同时，需配备中心电门控扫描，常用的心电门控扫描模式主要包括前瞻性大螺距螺旋扫描、前瞻性自适应心电门控轴扫描和回顾性心电门控螺旋扫描3种5。前瞻性大螺距螺旋扫描技术是通过计算患者当前心率的平均R-R间期，预估扫描期间的R-R间期，并在单个R-R间期内完成整个心脏的扫描，适用于心率稳定、无明显波动的患者，图像质量高，辐射剂量低(<1mSv)，但对设备要求较高。前瞻性自适应心电门控轴扫的特点为扫描床移动相应位置时根据扫描前心电图波形，预选R-R间期内的特定时间窗进行曝光，在其他相位球管停止曝光;通过3~4个床位移动及曝光完成心脏扫描，能有效降低受检者辐射剂量。回顾性心电门控螺旋扫描技术特点是扫描过程中球管和探测器连续旋转，扫描床连续移动，将R波触发扫描，采集完整心动周期数据，并与心电图信号匹配进行后处理重建;可获得完整心功能信息，但辐射剂量相对较高。

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此外,CT室应配备双筒高压注射器,注射速度能够达到4~7ml/s[6]。

二、CCTA检查的禁忌证

CCTA检查存在电离辐射和碘对比剂肾损伤的潜在风险，以下情况禁止检查:(1)严重的碘对比剂过敏史;(2)未控制甲状腺功能亢进，需经内分泌科医师评估后决定是否进行检查;(3)重度肾功能不全(估算肾小球滤过率<30ml·min-1·173m2);(4)生命体征不稳定或无法平卧者;(5)妊娠、疑似受孕者或备孕者;(6)不能配合扫描和/或屏气指令的患者。

三、CCTA检查前患者的准备

1.饮食与液体管理:建议在非禁食状态下进行CCTA检查。由于左心耳开口的大小会随着左心房的不同负荷条件而变化[7],因此患者在进行CT检查前应保持每日规律的液体摄入量,CT检查前,可根据患者心功能情况口服250ml液体。对于透析患者，为达到足够的负荷条件，CT检查时间应在下一次透析前完成检查。若因其他检查需禁食，建议扫描前静脉滴注5~10ml/kg液体。

2.避免影响心率的因素:扫描前患者应避免饮用茶、咖啡和可乐等含咖啡因的饮料以及吸烟，以免影响心率。采用64排CT检查时，患者应提前使用降心率药物将心率控制在70次/min(bpm)以下。

3.药物管理:肾功能不全患者应根据指南停用肾毒性药物和二甲双胍。

4.患者体位与配合:检查前，患者及其家属需签署知情同意书。取仰卧位，手臂举过头顶，腿部支撑放置在舒适的位置。心电图电极放置在扫描范围之外，建议在右肘静脉留置16~18号静脉注射针。在扫描前应进行多次浅线屏以确保患者合作，减少运动伪影的产生，并监测心率变异性以优化最终扫描模式。在开始注射碘对比剂之前应向患者交代碘对比剂注射过程中可能存在的不适(如热感和尿急等)。

四、CCTA检查的技术要求

患者取仰卧位，连接心电门控电极，并进行呼吸屏气训练。若需观察冠状动脉，建议扫描前3~5min舌下含服0.5mg硝酸甘油片，或扫描前1min舌下喷服硝酸甘油1~2喷(0.5mg)，以扩张冠状动脉，使用前需排除禁忌证。

1.扫描范围:上界至气管分叉，下界至心脏膈

面,左右各达心缘两侧1~2cm,必要时可扩大范围,以获取肺静脉图像。

2.扫描参数:层厚及间距均为0.5~1.0mm。根据心率选取扫描模式:(1)心率≤65次/min且心律齐者，推荐前瞻性大螺距螺旋扫描，窗宽设在70%R-R间期，可有效降低辐射量低;(2)心率>65次/min且心律齐者，推荐前瞻性自适应心电门控轴位扫描，窗宽设定在30%~70%R-R间期;(3)心律不齐或心率>90次/min者，推荐前瞻性自适应心电门控车采集，窗宽30%~45%R-R间期。

3.管电压调控:患者体重≤90kg时,管电压一般控制在100~120kVp;设备有迭代重建功能时,推荐 100kVp;体重≤60kg且设备条件允许时,推荐用70或80kVp扫描。

在设备条件允许的情况下，优先采用前瞻性心电门控、迭代重建和低管电压技术，以降低辐射剂量[8]。

五、CCTA检查中的对比剂使用

CCTA检查时一般选用高浓度碘对比剂(碘浓度350、370或400mg/ml)，用量一般为40~100ml，具体用量需根据患者体重和肾功能进行调整。对比剂的注射速率一般为4~6ml/s。根据临床需求，可选择以下注射技术:(1)双期相注射技术(临床常用):I期注射对比剂，II期注射生理盐水20~30ml;(2)三期相注射技术:I期注射对比剂，II期注射对比剂+生理盐水共30ml(比例为3:7)，III期注射生理盐水20~30ml。

增强扫描延迟时间常通过对比剂团注测试法和团注示踪法来确定，一般推荐使用对比剂团注示踪法。

六、延迟成像采集以排除血栓

建议常规进行延迟成像，以可靠地排除血栓并减少对TEE的依赖。延迟成像是在初始扫描后30~180s采集第二组图像，旨在提高CCTA对左心耳血栓的检测能力 ${}^{[9]}$ 。

荟萃分析显示，在使用心脏CT评估左心耳血栓，并以TEE作为参考时，其加权平均敏感度和阴性预测值均为100%。研究结果表明:特异度范围为67%~100%，阳性预测值范围为12%~100%。然而，在延迟成像后，特异度提升至98%~100%[10]，有效减少假阳性结果。

建议在推注对比剂后，延迟60s进行扫描，以

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捕捉对比剂峰值信号。为优化成像效果,同时降低辐射剂量,减少患者的辐射暴露,可以使用较低的管电压来执行延迟扫描,以增强X射线与碘介质的相互作用。

CCTA影像分析及LAAC规划指导

目前,多款软件可用于CCTA影像分析及LAAC术前规划,包括 3mensio软件(Pie Medical Imaging公司,荷兰)、Anythinkβ(思创贯宇公司,中国)、Brilliance(Philips Healthcare公司,荷兰)、OsiriX软件(Pixmeo公司,瑞士)、Syngo.via(Siemens Healthcare公司,德国)、Mimics(Materialise公司,比利时)和 Vitrea(东芝医疗系统,荷兰)等。这些软件虽具备不同的结构性心脏模块,但均可用于生成3D图像。LAAC术者应熟悉术前心脏CT分析,以优化手术规划。

一、排除血栓

可根据左心耳的横断面视图初步排除左心耳血栓(图1)。造影剂填充不全可能是低流速导致的缓慢混合。对比早期和延迟图像可判断填充缺陷是否为血栓。若填充缺陷仅出现在早期图像中，而后消失,则可能是血流缓慢;若填充缺陷持续存

<EndOfPara>在,则可能为血栓,应借助TEE、ICE等额外成像方法验证。

二、左心耳形态与周围毗邻关系评估

使用三维容积再现(volume rendering three dimension, VR 3D)重建可评估左心耳的形态,确定封堵器的解剖学适用性,从而理解其空间关系 ${}^{[11]}$ 。此外,可以根据左心耳的双斜多平面视图用于LAAC可行性评估 ${}^{[12]}$ 。在4腔心的轴向视图中,通过倾斜冠状面获得2腔心长轴视图(30°右前斜角)。在2腔心视图中,十字准线位于左心耳的底部,旋转并对齐左心耳底部、左上肺静脉嵴和回旋冠状动脉,并在短轴视图中验证垂直平面,以展示左心耳开口的第三个正面投影(图2)。

三、左心耳开口及着陆区的评估

左心耳开口(orifice)和着陆区(landing zone)的评估在LAAC至关重要,主要包括左心耳开口/着陆区直径的测量、开口形态及左心耳开口与周围心腔内组织的毗邻关系评估 3个方面。这些评估不仅影响封堵器类型的选择,还直接关系到封堵器尺寸的确认以及封堵方案的制定。

目前,临床上应用的左心耳封堵器主要分为塞式和盘式 2大类。不同的左心耳解剖形态决定了

 图1心脏计算机断层扫描血管成像(CCTA)延迟扫描协助鉴别左心耳血栓。A图示造影剂充盈缺损(箭头示),单纯造影剂充盈缺损多表现为左心耳血流缓慢,对应延迟相充盈缺损消失;B图示左心耳血栓(箭头示),左心耳栓患者延迟相扫描造影剂充盈缺损持续存在

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 图2评估左心耳开口平面的心脏计算机层断扫描血管成像(CCTA)多平面重建(MPR)图。A图示4腔心轴向视图;B图示2腔心轴向视图;C图示左心耳开口轴向视图;D图示4腔心冠状面视图;图E图示2腔心冠状面视图;F图示左心耳开口冠状面视图;G图示4腔心矢状面视图;H图示2腔心矢状面视图;I图左心耳开口矢状面视图

这两类封堵器置入的策略稍有不同。首先以塞式封堵器为例，术前的CCTA评估主要包括对左心耳开口直径的测量和拟置入主叶的有效深度测量。CCTA左心耳开口测量方法一般的参照标准是回旋支和肺静脉脊。绝大多数左心耳的开口形态呈近椭圆形 ${}^{[13]}$ 。CCTA扫描完成后，推荐在多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)图像中进行测量，以确保左心耳开口及着陆区的精准评估。在测量软件中，将十字线精确定位于预期测量位置，并且在长轴和短轴视图中调整轴线，使其与左心耳壁对齐，以生成左心耳开口的正面视图，在此视图中，必须清晰显示回旋支的走行，以确保测量切面准确位于左心耳开口(图3)。然后在MPR视图中，测量左心耳开口的最大直径和最小直径、周长和面积导出的直径 ${}^{[14]}$ 。之后，在三维重建图像中进一步测量左心耳开口及着陆区，以增强测量的准确性。使用模拟心腔内镜视图进行二次测量验证，确保测量结果

的一致性和可靠性。综合测量结果及封堵策略,最终确定拟选择的封堵器大小(图3)。根据国内经验,塞式封堵器尺寸的选择主要依据着陆区周长导出的直径,并额外增加3~6mm,以确保封堵器的稳定性及封堵效果 ${}^{[12]}$ 。

对于盘式封堵器,建议不仅测量左心耳开口的直径大小,还应将测量线向心耳远端移动 8~10mm,以测量着陆区的大小。术者可结合左心耳开口的直径以及着陆区的直径进行综合分析,从而选择合适的固定盘尺寸。一般情况下,推荐固定盘尺寸较测量结果大3~6mm(图4)。此外,还需关注封堵盘对毗邻结构(如二尖瓣环、肺静脉脊)的影响,评估左心耳内部的分叶情况和拟置入封堵器心耳主叶的深度,以确保封堵器的稳定性和安全性。

四、左心耳深度的评估

从解剖学角度来看,左心耳深度的测量存在多种方式。本共识所指的左心耳深度,特指与LAAC

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 图3心脏计算机断层扫描血管成像(CCTA)测量左心耳开口(红色圆圈左上方血管为回旋支)。A图示多平面重建(MPR)视图;B图示腔内三维视图

 图4心脏计算机断层扫描血管成像(CCTA)多平面重建(MPR)图。红线示盘式封堵器左心耳开口、着陆区和深度的CT血管成像(CTA)测量方法

相关的左心耳深度,即能够容纳左心耳封堵器的心耳主要分叶的深度(也可称之为长度)。

术前CCTA在左心耳深度的评估方面具有显著优势。首先可依托各类CT测量软件寻找可将左心耳封堵器置入主叶充分展开的最佳X线投照角度,进而测得左心耳深度的最大值 ${}^{[15]}$ 。此外,左心

耳深度的CT测量应结合心耳内部解剖和拟选择的封堵策略进行分析。通常推荐测量从开口线或着陆区拟置入封堵器的心耳主叶的深度。

对于不同形态的左心耳,测量方式有所不同:(1)风向标型左心耳:CT深度测量较为直观。(2)鸡翅型左心耳(包括正向鸡翅-心耳尾端折向心室侧,及反向鸡翅-心耳尾端折向肺静脉侧):①塞式封堵器:测量着陆区至主叶拐角处的距离,②盘式封堵器:除上述测量外,还需测量心耳反折部分的宽度,评估其是否能容纳封堵器的固定盘(图5)。(3)菜花型或多分叶左心耳:测量更为复杂。该类型左心耳具有复杂的解剖结构,存在多个分支和不规则的形态,其肌小梁形成较鸡翅型左心耳更为广泛,这种复杂的结构使 CT测量难以准确反映其真实深度。因此,术前CT测量值仅作为参考,术中左心耳造影能够实时显示左心耳的详细结构,应结合造影情况予以进一步修正,以确保左心耳封堵术的准确性和有效性 ${}^{[16]}$ 。

 图5心脏计算机断层扫描血管成像(CCTA)多平面重建(MPR)视图。红线示正向鸡翅型左心耳测量反折部分的宽度(红线示)

五、术中投照角度规划

数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是左心耳封堵和绝大多数经导管心脏介入手术的主要成像方式。本质上，DSA是一种二维成像模式，需要术者选择合适的投照角度。合适的投照角度能够使放射源到探测器的方向与目标解剖结构的对称轴正交，从而最大限度地减少视差和重叠，为术者提供理想的解剖视野，提高手术效率，减少手术并发症。由于左心耳形态各异，常规的右前斜位(right anterior oblique, RAO)30°+足位(caudal,CAU)20°的固定造影体往往存在口部或分叶折叠不清的情况，无法完整呈现所有左心耳的最大展开形态。对于结构复杂的左心耳，如左心耳角度与常规角度差异较大、左心耳较浅且

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较大,或心房血淤滞的左心耳,传统造影体位也很难清楚展示左心耳的结构。

左心耳封堵最佳投照角度通常定义为左心耳投影面积最大时的角度，该角度可以提供左心耳的全景视野，最大化投影面积，最小化视差，充分暴露左心耳深度，从而辅助保持封堵器轴向，提高左心耳封堵手术效率 ${}^{[15]}$ 。左心耳开口最小直径投照角度可以在RAO和头位(cranial,CRA)象限获得，该角度可将左心耳口与左上肺静脉充分分离，用于观察左心耳开口与左上肺静脉口之间的组织嵴以及封堵器上缘的残余漏。左心耳开口最长直径投照角度通常在左前斜位(left anterior oblique, LAO)和CAU象限，有学者认为该角度适合观察封堵后封堵器下缘的残余分流，但左上肺静脉的近段与左心耳在该角度有重叠 ${}^{[12]}$ 。

六、房间隔穿刺

CT规划对于房间隔穿刺有重要的辅助作用，尤其是对于仅依托X线透视的左心耳封堵简化术式。CT三维体积渲染视图可提供各解剖标志的位置,如气管分叉、脊柱椎体以及心影等。通过各解剖部位的空间布局，可以模拟术中DSA影像(图6)。

在正位(anterior posterior,AP)位置,以气管分叉水平为上限，心影下缘为下限，椎体为标尺，可以规划房间隔穿刺的最佳高度范围。接下来，在CT多平面重建视图中找到卵圆窝中心点，并进一步确定卵圆窝区域，标记卵圆窝及其中心点。随后，在三维体积渲染视图中，首先保持头(尾)角为 $0^{\circ}$ ,然后将视图向RAO方向旋转，直至卵圆窝中心点与脊柱视觉右缘重合。理论上，此交点即为卵圆窝的中心点，此时RAO方向的角度即为房间隔穿刺的参考角度，从而精确定位房间隔穿刺区域 ${}^{[17]}$ 。

此外，在CT轴断面图像上，测量房间隔和冠状面之间的角度,并记录RAO45°时心脏解剖结构的三维空间关系，作为术中房间隔穿刺参考。结合以上信息，综合考虑左心耳的位置和形态，最终实施房间隔穿刺。在大多数情况下，穿刺区域位于卵圆窝的后下部。

七、融合和封堵器模拟置入

利用心脏CT进行术前规划的应用正在不断发展,其潜在用途也在持续拓展,特别是在不明确且具有挑战性的解剖结构中,3D打印的引入在病例

  图6心脏计算机断层扫描成像(CCTA)规划房间隔刺示意图。A图示CCTA三维重建评估房间隔、左心耳和邻近结构的解剖结构;B图示在右前斜位45°视角下，房间隔穿刺位置与心脏下缘和脊柱的关系

系列中显示出了有希望的结果 ${}^{[18]}$ 。通过使用计算模型，可以增强预测最佳装置尺寸和位置的能力，以获得完全密封 ${}^{[19]}$ 。将CCTA图像转移到实时术中DSA上融合或叠加成像，在指导介入医师方面具有巨大的潜力(图7)。这种融合技术可以实时提供精准的解剖信息，帮助术者更好地确定封堵器的最佳位置和尺寸，提高手术的精确性和成功率。

八、3D打印

小型随机研究表明，使用3D打印模型进行LAAC术前规划可以提高设备和导管的使用效率，并缩短手术时间[20]。尽管这些模型并非对所有左心耳封堵都必要，但对于解剖结构复杂的病例或新手操作员而言，3D打印模型可以显著提高手术成功率，缩短学习曲线[21]。Otton等[22]的研究显示，通过3D打印技术对患者的左心房和左心耳进行重建，可以准确模拟Watchman装置的置入过程，从而

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 图7心脏计算机断层扫描血管成像(CCTA)三维重建与术中数字减影血管造影(DSA)实时融合示意图

选择最佳的设备尺寸并减少围术期并发症的发生。3D打印模型还可以用于模拟LAAC手术中的潜在问题，如设备的压缩和预测残余渗漏 ${}^{[23]}$ 。通过在术前模拟中检测到这些问题，医师可以更好地调整手术策略，降低手术风险。尽管3D打印技术在LAAC术前规划中的应用显示出巨大的潜力，但也面临一些挑战。首先，选择合适的打印材料至关重要，这些材料必须能够模拟心脏组织的生物力学特性，如弹性、密度和粗糙度;其次，由于心脏的动态特性，3D打印模型还应模拟目标心血管器官在整个心动周期中的动态行为，以避免上述情况影响3D打印在手术模拟中的准确性。

九、计算流体力学模拟左心耳封堵

<BeginOfPara>计算流体动力学(computational fluid mechanics, CFD)通过数值分析和计算软件的结合来模拟心脏内部血流动力学环境,解决复杂的流体相关问题,从而为左心耳封堵提供影像学以外的重要信息。CFD通过计算模拟,可以评估LAAC前后的血流动力学变化。关键参数包括时间平均壁剪切应力、振荡剪切指数和相对滞留时间,这些参数与血栓形成的风险密切相关。Ge等[24]通过CFD模拟发现具有造影剂滞留的心房颤动患者左心耳血栓风险更高。

<BeginOfPara>通过模拟不同的封堵器尺寸和位置，医师可以预测最佳的封堵器配置，减少手术中的试错过程。D'Alessandro等 ${}^{[25]}$ 的研究显示,CFD模拟可以预测封堵后血流动力学的变化，以量化评估器械相关血栓风险。Aguado等 ${}^{[26]}$ 的研究证实利用虚拟置入平

<EndOfPara>台和CFD模拟,可以预测器械相关血栓形成的风险。未来的研究应进一步明确不同患者群体中的流体动力学变化对长期临床预后的影响，从而进一步提高左心耳封堵的安全性和有效性。

CCTA应用的局限性

1.辐射暴露风险:CT检查不可避免地涉及辐射暴露，量化辐射诱发癌症的风险仍存在挑战 ${}^{[27-28]}$ 。目前，相关研究仍在探索这一问题。同时，随着扫描仪技术的改进和剂量优化策略的实施，心脏CT的辐射剂量已显著降低。

2.造影剂相关肾损伤风险:造影剂可能诱发急性肾损伤，但其发生率相对较低。研究显示，在一般患者中，急性肾损伤的发生率低于1%，但在慢性肾病患者中，可达4% ${}^{[29.32]}$ 。因此，对于存在肾功能损害的患者，CCTA检查应更加慎重。

3.CT影像分析的技术门槛:临床医师可能对CT技术及其应用了解有限。影像科医师可能对左心耳解剖和功能不够熟悉，影响CT影像在手术规划中的应用。最后，CT的静态成像方式无法评估左心耳内血流动力学状态，可能限制其在部分患者中的适用性。

4.心率过快、部分心律失常(如室性心律失常)、患者不能屏气或屏气不佳影响图像质量,导致左心耳无法准确评估。

5.严重肥胖(体重指数>40kg/m²)患者可能因X射线穿透效率下降导致图像噪声增加，影响诊断。

● 小结

本共识概述了CCTA在LAAC规划中实施的技术要求,包括患者准备、影像数据采集及LAAC分析的实用建议。CCTA作为一种无创、高效且有价值的影像技术,在LAAC规划中具有重要作用。未来,CCTA可能成为LAAC规划的全新金标准,进一步优化术前评估和治疗策略。

共同执笔人:

陈韬(解放军总医院第六医学中心心血管病医学部);白元(海军军医大学附属长海医院心内科);姜小飞(珠海市人民医院心内科);张波(泰州市人民医院影像科);张晓春(复旦大学附属中山医院心内科);陈亮(联勤保障部队第九O四医院心内科);卢旭(解放军总医院第六医学中心心血管病医学部)

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参与共识制订的专家(按姓名拼音排序):

<BeginOfPara>下军(上海交通大学医学院附属仁济医院心内科);陈晖(北京友谊医院心内科);陈良龙(福建医科大学附属协和医院心内科);程流泉(解放军总医院第六医学中心影像科);丁风华(上海交通大学附属金医院心内科);方军(福建协和医院心内科);葛均波(复旦大学附属中山医院心内科);郭宁(西安交大附属第一院内科);蒋晨阳(浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科);刘长福(解放军总医院第六医学中心心血管病医学部);李妍(空军军医大学唐都医院心内科);马诗语(海军军医大学附属长海医院影像科);马为(北京大学第一医院心内科);宁忠平(上海浦东新区周浦医院心内科);潘文志(复旦大学附属中山医院心内科);钱菊英(复旦大学附属中山医院心内科);宋永文(海军军医大学附属长海医院心内科);宋龙远(首都医科大学附属北京京安贞医院心内科);宋治远(陆军军医大学西南医院心内科);苏卿(武汉至乙总医院心内科);陶凌(空军军医大学唐都医院心内科);万继业(中国医科大学附属盛京医院心内科);王琦光(解放军北部战区总医院心内科);王祖禄(解放军北部战区总医院心内科);吴永健(中国医学科学院阜外医院心内科);杨玉(解放军总医院第六医学中心心血管病医学部);于波(中国医科大学附属第一医院心内科);袁杰(深圳市人民医院心内科);袁义强(河南省胸科医院心内科);曾杰(四川省人民医院心内科);张刚成(武汉大学中南医院心内科);张继(泰州人民医院影像科);张俊峰(上海市第九人民医院心内科);张伟华(昆明市延安医院心内科);张玉顺(西安交通大学第一附属医院心内科);赵仙先(海军军医大学附属长海医院心内科);周达新(复旦大学附属中山医院心内科);朱丽(复旦大学附属中山医院心内科);朱鲜阳(解放军北部战区总医院心内科)

参考文献

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