肺结节中西医结合诊疗专家共识

1 共识制定方法概述

1.1 临床问题确定 成立共识制定核心小组,指定共识执笔人,确定参与讨论的中医、中医西医结合、西医专家名单,全体成员签署利益冲突表。结合临床实际,经专家讨论确定9个临床问题:肺结节的定义、病因、诊断、分类分型、分层管理策略、中医药治疗、现代医学治疗、日常调护、疗效评价与随访。

1.2 文献检索 针对9个临床问题,通过电子检索

世界中医药 2025年5月第20卷第10期

1645

和手工检索相结合的方式,系统检索 PubMed、国家知识基础设施数储库(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc, CBM)和中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database, CSPD)数据库。检索时间从2000年5月至2023年9月。

1.3 制定共识 共识优选随机对照试验(Randomized Controlled Trial, RCT)设计的临床研究以及相关共识、指南。因有关肺结节的RCT研究很少,对于无临床研究支撑的问题,本研究通过2轮德尔菲法征求专家意见,形成共识推荐意见后,再以会议形式复询专家意见,经充分讨论后修改、定稿。

2 推荐意见

2.1 肺结节的定义

2.1.1 现代医学定义 肺结节(Pulmonary Nodule, PN),是肺内直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。可孤立或多发,不伴肺不张、肺门淋巴结增大和胸腔积液。

2.1.2 中医学病名 中医古籍无肺结节病名记载。由于肺结节是一个影像征象的描述,许多肺结节患者临床无明显症状,难以根据其临床表现将肺结节归属于某一中医病名。根据文献、相关专家的讨论,根据其病因病机进行命名肺结节应归属于“肺积”“积聚”“痰核”范畴。

2.2 肺结节的病因

2.2.1 现代医学病因 肺结节的确切病因目前尚不明确。基于肺癌的高危因素及临床的诊疗规律,一般认为年龄、吸烟、油烟、气候与肺结节的发生最为相关。随着年龄的增加,肺结节的检出率明显上升。另外,慢性肺部疾病史(慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、慢性支气管炎等)、个人肿瘤史、家族肺癌史、职业暴露情况(镉、石棉、砷、铍、铬、柴油废气、镍、煤烟等)也与肺结节的发生密切相关[2]。

2.2.2 中医学病因 肿结节的中医病因分为内因和外因两类。内因主要与情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、先天禀赋不足相关;外因主要与感受烟毒雾霾、六淫邪气等相关。内外因可综合总结为烟毒外邪、情志内伤、机体亏虚。1)烟毒外邪:烟毒雾霾、六淫邪气,直客于肺,而生疾邪,日久反复,肺宣降失常,痰邪不散,痰瘀裹结,而成肺积。2)情志内伤:忧思悲怒等导致气机不畅,三焦津液输布失司,痰邪内生,聚生,聚于局部而成肺积。3)机体亏虚先;天禀赋不足、饮食失宜或劳逸失度等导致后天失养、年老体弱,常导致肺脾气虚,津液输布不畅,痰邪内生,聚于

局部而成肺积,久之可致肝肾亏虚。

2.3 肺结节的诊断

2.3.1 影像学诊断

肺结节的CT影像学表现是诊断肺结节良恶性性质的关键。推荐使用低剂量CT进行肺结节检查[3-5],鼓励应用人工智能(Artificial Intelligence, AI)诊断系统初步判定其恶性风险[6-8],但AI尚不能代替人工[9]。对于≥8mm的实性结节或实性成分≥5mm的部分实性结节,可考虑进一步行增强CT或正电子发射计算机断层显像(Positron Emission Tomography-CT,PET-CT)检查明确结节性质[10-11]PET-CT 提示标准摄取值(Standard Uptake Value,SUV)值增高(>2.5),代表恶性可能[10,12]。2.3.1.1部位结节部位与肺结节的良恶性相关,肺上叶是结节的恶性风险因素,而位于叶间裂、胸膜下的小结节多为肺内淋巴结[13-14]。

2.3.1.2 大小结节的大小肺结节的良恶性相关。直径6~8mm的肺结节恶性概率约为7.39%, 直径>8mm的肺结节恶性概率约为21.79%[15]。

2.3.1.3 密度及实性成分比例 实性肺结节(Solid Nodule, SN):肺内圆形或类圆形密度增高影,病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节(Subsolid Nodule, SSN):凡含有磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节。其中,磨玻璃病变指CT 显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影,但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节(Pure Ground-glass Opacity, pGGO)和混合磨玻璃结节(Mixed Ground-glass Opacity, mGGO)。其中,纯磨玻璃结节指磨玻璃病灶内不含有实性成分的非实性结节,混合磨玻璃结节则是磨玻璃密度和实性密度均有的部分实性结节。肺窗上实性成分最大直径与结节最大直径的比值,即mGGO中实性成分比例(Consolidation Tumor Ratio, CTR)。经统计,mGGO的恶性概率最高约为63%,pGGO的恶性概率最高约为18%,SN的恶性概率最高为7%[16]。一般来说,混合磨玻璃结节中实性成分比例超过50%,常提示恶性可能性大,CTR越大,术后复发概率越高[17-19]。

2.3.1.4 良恶性结节结节的外部形态 肺恶性结节边缘多见分叶征、毛刺征和棘状突、胸膜凹陷征、血管集束征,约90%的肺恶性结节具有分叶征和毛刺征,肺结节与肺组织的交界面较为毛糙。周围型肺癌,特别是肺黏液腺癌的交界面则多模糊。良性肺结节边缘可见尖角征(主要见于肺慢性炎性结节)

$\cdot$ 1646 $\cdot$

WORLD CHINESE MEDICINE May. 2025, Vol. 20, No. 10

或纤维条索影、胸膜增厚等,其交界面多光整[20-23]。除此之外,模糊交界面亦常见于感染性肉芽肿。光整交界面除了良性结节,亦可见于肉瘤、转移瘤和类癌等形成的恶性结节[24-25]。

2.3.1.5 良恶性肺结节的内部形态 恶性肺结节可见空泡征、血管造影征异常改变、支气管征异常改变。其中,若肺实性结节中血管走行出现扭曲、破坏、截断等异常改变时更倾向恶性[26]。若肺结节中出现的支气管表现为以下征象则多为恶性:1)支气管在病灶边缘截断;2)支气管进入病灶内呈锥状狭窄消失;3)支气管在病灶内突然中断,断端平直、圆钝;4)在肺亚实性结节中出现的支气管扭曲、扩张,管内壁欠光整。此外,部分恶性结节可出现空洞,恶性空洞多为厚壁偏心性空洞,且空洞壁厚薄不均匀,多见壁结节,空洞壁的外缘多有分叶征、毛刺征等恶性征象[27]。良性肺结节可见空气新月征、血管造影征、支气管征、脂肪密度改变、钙化。其中,空气新征常见于肺空洞性病变内部继发曲霉菌感染或血管侵袭性曲菌病致肺梗死、结核、肉芽肿病等[25]。良性肺结节中出现的血管多走行自然或仅出现增粗充血的改变[26]。若肺结节中出现的支气管表现为以下征象则多为良性:1)支气管在病灶边缘走行;2)支气管受病灶牵拉移位;支气管走行自然,呈树枝状逐渐变细,但出现在肺亚实性结节中并不能排除恶性的可能;3)在肺实性结节中出现支气管扭曲、扩张,管内壁欠光整,多为慢性炎症病变[27]。当肺结节内出现脂肪密度,多为良性病变,常见于错构瘤、脂肪瘤和脂质性肺炎。均匀钙化、中心型(牛眼样)钙化、同心圆样(靶征)钙化和爆米花样钙化提示良性病变,前3种主要见于炎性肉芽肿性病变,第4种见于错构瘤。需要注意的是,斑点状、偏心性钙化可见于良性病变,但也可见于10%~15%的恶性病变[28]。类癌可以出现斑点状钙化或中心型钙化。黏液腺瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤亦可以出现均匀钙化,但原发肿瘤的病史可以辅助鉴别诊断。

2.3.1.6 肺结节影像的动态改变 影像特征的动态改变在判定肺结节的良恶性程度方面尤为重要。肺结节直径增大>2 mm,或其中的实性成分增大>1 mm,或出现新的实性成分,或出现恶性征象,常提示肺结节的进展,需密切注意恶变的可能。另外,肺结节体积倍增时间是观察肺结节恶变的重要指标。肺结节体积倍增时间缩短,代表肺结节可能进入恶变期,如恶性SN的体积倍增时间多小于400 d[29]。

早期肺腺癌的进展常会出现磨玻璃结节的动态

特征性变化。目前,临床公认的肺腺癌的发展趋势为不典型腺瘤样增生$\rightarrow$原位癌$\rightarrow$微浸润癌$\rightarrow$浸润癌,其临床影像学表现为结节直径的逐渐增大,逐渐出现实性成分并缓慢增大,逐渐出现形态上的恶性征象,如分叶、毛刺、胸膜改变、空泡征、血管征(扭曲/扩张/僵硬)及囊腔型、边缘不规则等。

2.3.2 生物学诊断

3.2.3.2 1 无创性检测 血液检查是临床常用于辅助肺结节良恶性判别的手段之一。用于肺结节良恶性判别的主要肿瘤标志物有癌胚抗原(Carcinoembryonic Antigen, CEA)、肿瘤抗原12-5(Cancer Antigen 12-5, CA12-5)、胃泌素释放肽前体(Pro-gastrinReleasing Peptide, Pro-GRP)、神经特异性烯醇化酶(Neurone Specific Enolase, NSE)、细胞角蛋白片段19(Cytokeratin 19 Fragment, CYFRA21-1)及鳞状上皮细胞癌抗原(Squamous Cell Carcinoma Antigen, SCC)。其中,CEA、CA12-5对肺癌的诊断有一定价值;Pro-GRP、NSE对小细胞肺癌的诊断有一定参考价值;CYFRA21-1、SCC对肺鳞癌的诊断有一定参考价值。单个肿瘤标志物在良恶性判断上的诊断能力是有限的,多项指标联合检测能提高诊断的敏感度和特异度。尤其推荐恶性倾向的肺结节患者行多项肿瘤标志物的检测。在高危的肺结节患者中,术前的肿瘤标志物水平有助于判断肺癌结节的病理类型。

除了临床上常用的肺癌指标,目前也开展了部分无创性检测的探索性研究。肿瘤蛋白 p53(Tumor Protein p53, TP53)、P糖蛋白(P-Glycoprotein, PGP)、性别决定区 Y 框 2(SRY-Box Transcription Factor 2, SOX2)、G抗原 7(G Antigen 7, GAGE7)、GBU4-5 抗原(GBU4-5 Antigen, GBU4-5)、黑色素瘤抗原 A1 (Melanoma Antigen A1, MAGEA1)、癌抗原基因表达(Cancer-associated Gene Expression, CAGE)在内的肿瘤自身抗体 7 项组合诊断早期肺癌的敏感性为61.5%,特异性为88.5[30]。基于脱氧核糖核酸(Deoxyribonucleic Acid, DNA)甲基化开发的肺结节诊断模型的准确率为80%,受试者特征(Receiver Operating Characteristic, ROC)曲线对应的曲线下面积(Area Under roc Curve, AUC)值为0.843[31]。一项小样本的队列研究表明,循环肿瘤细胞检测诊断早期肺癌的敏感度和特异度分别为75%和100%[32]。通过对循环肿瘤DNA的测序发现,早期肺癌与良性疾病存在明显差异,如环指蛋白213(Ring Finger Protein 213, RNF213)基因突变仅在早期肺癌中被检测到,而在肺良性结节中未检测

世界中医药 2025年5月第20卷第10期

·1647·

到[33]。

2.3.2.2 有创性活检 目前,临床不推荐强烈怀疑为Ⅰ期或Ⅱ期肺癌的患者(基于危险因素和影像学表现)在手术前进行活组织检查,多选择在肺叶切除术、双肺切除术或肺切除术前进行术中诊断(楔形切除或针刺活检)。如果强烈怀疑是非肺癌诊断,或存在术中诊断困难,则可考虑通过支气管镜、超声支气管镜检查或经皮细针穿刺术进行术前活检。

2.3.3 风险预测模型诊断 肺结节恶性风险预测模型用于预测肺结节恶变的概率或者用于区别良性与恶性结节。模型多基于个人信息或者影像学信息进行风险预测,常用的有梅奥(Mayo Clinic, Mayo)临床肺癌预测模型[34]、退伍军人事务部(Veterans Affairs, VA)肺癌风险预测模型[35]、Herder 模型[36]、泛加拿大(Pan Canadian, Pan Can)肺癌风险预测模型[37]、北京大学人民医院(Peking University People's Hospital, PKUPH)肺癌风险预测模型[38]。近年来,一些复合模型显示了相当的诊断价值,如 PulmoSeek模型整合了临床、影像学、循环肿瘤 DNA 甲基化,对各期肺癌的敏感性≥95%[39]。

2.3.4 中医学诊断 1)中医症状、舌脉等四诊规律:大部分患者无临床症状;部分有临床症状的肺结节患者,主要表现为咳嗽、咳痰、胸闷、咽喉不利等肺系症状。另外,睡眠障碍、乏力疲惫、焦虑抑郁等全身症状较为常见。2)体质偏颇:出现肺结节的患者偏颇体质主要为气虚、痰湿,少部分可见气郁、阴虚。3)证素证候分布规律:肺结节患者初期的病位证素主要在肺、脾,久之可及肝、肾。病性证素主要有气虚、痰湿,久之可见血瘀、阴虚、毒毒等。4)病机发展规律:肺结节产生的主要病机,多为肺脾气虚、痰湿内蕴。痰湿日久则可生瘀。痰湿是导致肺结节产生

的最重要的病理因素,痰之初生,多责之于脾气虚,脾为生痰之源,肺为储痰之器。或脾虚痰湿或外邪直中,导致肺脏宣发肃降功能失司而无力推动人体周身水液运行,水湿日久停贮肺脏而为痰。其生之初,易消易散,然而随着病情的持续或进展,病机转化,痰从寒化或热化后复杂多变,内伏于肺,搏结于肺络,瘀血内生,痰瘀夹合形成恶性结节。由痰湿为主变为痰瘀裹结,是肺结节恶性转变的病机转化关键。随着结节增大或实性成分的增加,气机阻滞愈深,痰瘀留存结聚愈多,病情愈久,而难以消散。综上所述,肺结节病位主要在肺,与脾密切相关,久可及肝肾,病性是本质标实、虚实夹杂,为肺脾气虚、痰湿内蕴之症,久之可见痰瘀夹杂。

2.4 肺结节的分类分型 现代医学根据病灶数量、大小、密度等对肺结节进行了多种分类,临床应用价值最大的是根据肺结节的风险进行分类,恶性风险决定了其后续的治疗和管理策略。本共识综合《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》[40]、《肺结节中西医结合全程管理专家共识》[41]、《Fleischner 学会肺小结节指南(2017版)》[14],结合专家意见,建议按以下方式进行分类。对于存在多个肺结节,建议对每个结节进行单独评估。肺结节恶性风险概率评估标准见表1。

2.5 肺结节的分层管理策略

2.5.1 低危肺结节 低危结节多为良性,如微小炎性结节、肉芽肿或难以消除的错构瘤等。炎症结节多可自行消除,临床的管理策略主要为定期随访,短期采用中医药治疗促进炎症结节的消散,并注重日常的生活调护。

2.5.2 中高危肺结节

前病变和超早期肺癌、或不典型腺瘤样增生、原位

|评估标准|低危(<5%)|中危(5%~65%)|高危(>65%)| |---|---|---|---| |临床特征|年轻、不吸烟、无恶性肿瘤史|低概率和高概率特征的混合|年长、重度吸烟或其他吸入致癌物、有恶性肿瘤史、慢性阻塞性肺疾病病史| |CT特征|非上叶、结节小(≤4 mm)、边缘规则交界面多光整、尖角征、纤维条索影、胸膜增厚、钙化灶、其中的血管、支气管走行自然|低危和高危特征的混合|位于上叶、大结节(≥20 mm),影像学表现为分叶、毛刺、胸膜改变、空泡征、血管征(扭曲/扩张/僵硬)及囊腔型等、边缘不规则等恶性征像| |CT随访|完全或者趋向消散,结节进行性或持续缩小,或≥2年无增长(实性结节),或3~5年增长(亚实性结节)|不适用|明确的增长证据| |CT-AI风险评估|<65%|65%~80%|>80%| |FDG-PET扫描结果|低至中度临床概率和低FDG-PET活性|弱或中度的FDG-PET扫描活性|SUV值增高结节| |中医病机|肺脾气虚,痰浊内生|肺脾气虚加重,痰浊积聚加重|肺脾气虚明显,痰瘀夹杂|

注:CT为计算机断层扫描;AI为人工智能;FDG为氟脱氧葡萄糖;PET为正电子发射计算机断层显像;SUV为标准摄取值

$\cdot$ 1648 $\cdot$

WORLD CHINESE MEDICINE May. 2025, Vol. 20, No. 10

癌、微小浸润癌,中高危肺结节的临床诊疗重点是密切随访、阻断癌变。在此阶段,中医药的干预作用主要体现在使部分中高危肺结节缩小、延缓结节的进展,并改善患者症状,缓解其焦虑抑郁情绪。

2.5.3 高危肺结节 高危肺结节多为肺浸润癌,若有手术指征者,临床治疗重点是手术治疗联合术后康复,对于不适合手术的患者可考虑微创治疗联合中医药治疗或单纯中医药治疗。如采用手术治疗,中医药的干预主要是促进术后机体特别是肺功能的康复及改善症状,在肺功能康复后全身调节以预防术后的复发及防止其余结节的癌变。若采用单纯中医药治疗,则需参照《肺癌中西医结合诊疗专家共识》[42]进行分类治疗以阻断其进展、改善症状。

2.6 肺结节的现代医学治疗 对于肺结节的治疗,现代医学的治疗手段主要是针对高危肺结节的手术切除治疗及针对炎症肺结节的抗菌药物治疗。目前,关于手术时机选择的共识如下:1)最大径≥8 mm,边界清晰、粗糙,且包含其他高危因素;2)CTR > 25%,局部CT值高于-450亨氏单位(Hounsfield Unit,HU),病灶内部密度不均;3)病灶内有血管穿过,或出现空泡征、胸膜凹陷征等;4)以囊腔样结构为主,出现囊壁毛糙、不规则增厚;5)随访过程中进行性增大、密度增加。术前应进行常规评估,包括有无纵隔淋巴结和全身转移。可根据需要加用PET-CT或超声支气管镜评估纵隔淋巴结情况。

目前,对于肺结节随访过程中是否使用抗菌药物仍存在争议。对于抗菌药物使用的时机,本共识建议新发的肺结节、怀疑感染性病变时可考虑使用抗菌药物。

2.7 肺结节的中医药治疗

2.7.1 中医药介入肺结节治疗的时机 可根据肺结节良恶性风险程度的不同进行中医药个体化治疗。对于高危需进行外科干预的肺结节,可予手术切除、放疗或微创治疗,在术后恢复阶段进行中医药治疗,既可以促进患者术后康复,又可以通过改善患者的偏颇体质,避免结节再次发生以及其他部位多发结节的增大恶化。对于中高危需要密切随访的患者,需全程介入中医药治疗,以延缓肺结节的进展、促进炎症肺结节的吸收,改善肺结节相关的症状,以及焦虑抑郁情绪[43-48]。

若患有原发性心、肝、肾、血液或影响其生存的严重疾病,应基于“整体观念、异病同治”原则治疗其他脏器性疾病的同时阻断肺结节的进展。

2.7.2 肺结节的辨证施治

对于有症状的肺结节患者,须进行中医药的辨证论治,尤其是对中高危需密切随访、或多发性肺结节、或早期肺癌术后患者。此类患者多为肺脾气虚、痰浊结聚,治疗上应益气化痰,防止瘀毒内生。对于高度怀疑是肺恶性肿瘤的高危患者,建议参照《肺癌中西医结合诊疗专家共识》[42]进行分类治疗以阻断其进展、改善症状。若同时患有其他严重的原发性心、肝、肾、血液或影响其生存的严重疾病,应基于“整体观念、异病同治”原则进行疾病管理。另外,除传统汤药,推荐在辨证指导下联合使用中成药(包括院内制剂),如益肺散结丸[49],或辨病使用山慈菇、龙葵草、半枝莲、肿节风、藤梨根、猫爪草、壁虎、僵蚕等抗肿瘤中药。综上所述,对于有症状肺结节患者,可遵循“辨病+辨证”为主的辨治策略。

2.7.2.1 脾虚痰湿证 主症:或偶有咳嗽痰多,色白黏腻或有泡沫,易外感风邪,或偶有脘痞纳少,或偶有腹泻便溏,常见倦怠乏力,舌质偏淡,有齿痕,苔白或白厚、白腻,脉沉细。病机:该类患者先天禀赋不足、饮食失宜或劳逸失度、思虑较多,久成气虚体质,脾虚痰浊内生,影响肺脏气机,肺气不振,进一步导致津液疏散不畅,痰邪内生更甚,聚于局部而成肺积。方药:参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减。若有咳嗽痰多,色白黏腻或有泡沫,则加橘红、川贝母;偏于痰热者,则加浙贝母、鱼腥草、蒲公英;易外感风邪,则加玉屏风散;若有脘痞纳少,则加法夏、陈皮、枳壳;若有腹泻便溏,则加白术、茯苓等健脾渗湿之药。

2.7.2.2 肝郁脾虚证 主症:平素多焦虑、易怒、夜寐不安,或偶有咽堵,咽关不利,咯痰不爽,或偶有咳嗽咯痰,痰黏腻、色偏黄,或偶有胁肋不舒、或偶有大便不爽、大便易谱,或偶有脘痞纳少,常见舌红,苔白偏黄,或有裂纹、芒刺,脉弦滑或细。治法:健脾养肝,化痰散结。方药:逍遥散(《太平惠民和剂局方》)加减。夜寐不安,加首乌藤、酸枣仁、远志;心烦易怒者,加栀子、郁金;嗳气吞酸,加海螺蛸、黄连、吴茱萸。

2.7.2.3 肺脾气虚证 主症:症见乏力,胸闷气短,干咳、遇劳则甚,遇风易咳,咳吐清涎,食欲不振,便溏腹泻,嗜卧喜静,困不解乏,或见自汗畏寒,易于外感。舌淡胖,边有齿痕,苔白或水滑,脉濡或沉细。多见于临床术后宗气大伤,肺气不振,脾气亏虚。治法:健脾益肺,益气除痰。方药:四君子汤(《太平惠民和剂局方》)合玉屏风散(《世医得效方》)加减。畏寒肢冷者,加黄芪、鸡血藤、杜仲、牛膝;食欲不振

世界中医药 2025年5月第20卷第10期

·1649·

者,加鸡内金、净山楂;肝气不舒者,加柴胡、白芍、枳壳。

2.7.2.4 肺郁痰瘀证 主症:或偶有咽关不利,咯痰不爽,或偶有胸部满闷,咳嗽少痰,色白,或偶有便秘、大便不爽,常见舌暗,可见瘀斑,苔白或白腻,脉弦滑。治法:理气化痰,祛瘀散结。方药:清气化痰丸(《医方考》)合下瘀血汤(《金匮要略》)加减。若有咽关不利,咯痰不爽,则加桔梗、玄参、山豆根、紫菀、款冬花;若有胸部满闷,咳嗽少痰,色白,则加橘红、紫苏;若有便秘、大便不爽,则加杏仁、苏子、厚朴、枳实。

2.7.3 肺结节的体质辨证

对于无症状肺结节患者,在临证应用时常缺乏据实可辨的四诊参考,陷入“无证可辨”的窠臼。故而对于无症状肺结节患者,可遵循“辨病+辨体质”为主的辨治策略,辨病则使用山慈菇、龙葵草、半枝莲、肿节风、藤梨根、猫爪草、壁虎、僵蚕等抗肿瘤中药,辨体质则根据不同体质进行调治。肺结节患者的中医体质类型以偏颇体质为主,前期研究发现,以气虚质、痰湿质、气郁质、阳虚质的患者所占比例较大[50-51]。辨体质、调体质体现了中医的“治未病”思想,通过对肺结节患者体质的调治起到改善“结节体质”“结节土壤”的作用,延缓疾病进程,甚至防止结节的恶化。

2.7.3.1 气虚质 以肺脾气虚多见,可参以补中益气汤或四君子汤法,加入益气扶正之品,如五指毛桃、太子参、黄芪、党参、西洋参、白术;对于年老或体质虚弱者,可循培土生金、金水相生法,在补脾基础上加上补肾之品,如蛤蚧、淫羊藿、黄精、巴戟天等。

2.7.3.2 阳虚质 常兼见气虚,需温阳益气,可选用真武汤或保元汤加减。遣方用药时需顾护脾肾二脏之阳,尤其是针对中老年或素体虚弱的患者,可适当加山药、芡实、黄精、淫羊藿、巴戟天、杜仲等温补脾肾之品。

2.7.3.3 痰湿质 以健脾化湿、散结消肿为要,可选半夏厚朴汤、二陈汤加味,多用黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾祛湿,加陈皮化痰理气,浙贝母化痰散结,制南星燥湿化痰,麻黄、白附子温化寒痰,并嘱其少食肥腻甘味。痰湿重而,则加强化痰之功;痰湿重而偏寒者,以橘红、苍术、厚朴尤佳;痰湿重而偏热者,则选用浙贝母、胆南。

2.7.3.4 气郁质 需疏肝理气、开郁散结,选方小柴胡汤或柴胡疏肝散加减,同时帮助患者正确认识肺结节,指导患者生活调护(包括饮食、心理情志和

运动等),疏导其焦虑、抑郁情绪。临证时,首当予橘红、橘络、丝瓜络、桔梗、枳壳、八月札、莪术、桃仁、壁虎、僵蚕等调气血、畅肺络、散结节,气行血行、肺络气血通畅、升降出入复常则火热、痰湿、瘀毒皆无处可滞。气郁尤甚者,加柴胡、郁金、合欢花、桔梗、玫瑰花、野蔷薇花等以疏肝解郁、理气化滞,亦可加栝楼皮、栝楼子、郁金、合欢花等理气宽胸之品。

2.7.3.5 痰瘀质 肺结节的形成与痰饮瘀血有关,当以化痰、祛瘀为治则。桔梗、半夏、天南星、夏枯草、玄参、昆布等以散结化痰,桃仁、红花、莪术等以活血祛瘀。痰瘀胶结者,可加虫类药以除痰通络,常用蜈蚣、全蝎、地龙、土鳖虫、僵蚕等,或加山海螺、鳖甲、穿山甲以加强散结之功;若辨为寒痰者,当以温化为主,常用麻黄、细辛、半夏、紫菀等。

2.8 肺结节的日常调护

2.8.1 日常生活调护中高危患者需采用日常调护作为治疗的辅助手段,中低危患者可主要通过日常生活调护来调节其体质、促进炎症结节的吸收。1)居住室内应保持空气良好,及时通风换气;室外活动应避开雾霾等天气。2)锻炼身体,适当进行一些有氧运动,增强肺部功能和体质,提高免疫力。3)戒烟限酒。4)按时作息保证高质量睡眠。5)保持良好的排便习惯。6)肺结节患者在饮食上需注意营养均衡。饮食尽量清淡,少吃肥甘厚腻或者辛辣上火煎炸食物,防止痰湿或痰热内生,不利于肺结节的消散。

2.8.2 中医特色调护

2.8.2.1 药食同源调体质 体质存在偏颇者,日常可多采用食药两用的药材进行饮食调护。其中,阴虚质宜多食滋补、清淡之品,如银耳、燕窝,沙参、麦冬、玉竹等以滋阴清热;气郁质平素可饮服玫瑰花、素馨花、百合等代茶饮调理气机;气虚质可以多食用具有益气健脾作用的食物,如陈皮、山药、白扁豆、白术、云苓等;痰湿质可多食用具有化痰祛湿作用的食物,如陈皮、薏苡仁、芡实等。

2.8.2.2 导引功法身体 中医导引包括八段锦、易筋经、五禽戏、太极拳等导引功法,可以改善气血、提升阳气,从而提高机体抵抗力,以达到健体防病的目的。其中,八段锦作为中医传统的健身功法,主要是通过呼吸的调整、身体活动的调适和思想意识的调节为手段,重视导引拉伸和气息锻炼,柔筋健骨,强壮体魄,具有行气活血、调节五脏六腑的功能。中医打坐既可调整气息,又可安神宁志,适合于肺结节患者的日常调护。

·1650·

WORLD CHINESE MEDICINE May. 2025, Vol. 20, No. 10

2.8.2.3 五音疗法畅情志 中医五音疗法认为,五音对五脏,五脏系五行,将三者相融,通过闻五音,从而调适五脏,“宫为脾之音,……可用宫音之亢奋使之愤怒,以治过思;商为肺之音,……可用商音之欢快使之高兴,以治过忧……”,由情志失调导致的体质偏颇可多采用中医五音疗法进行日常调护。实际上,日常的音乐亦可归类于五音,选择合适的、令人愉悦的音乐,即可达到调畅情志的目的。

2.9 肺结节疗效评价与随访

2.9.1 肺结节的疗效评价

2.9.1.1 基于影像学的疗效评估 目标病灶的选择建议选择恶性风险最高的1~3个病灶进行评估。目前,尚无明确的关于肺结节的疗效评价标准。由于直径>1 cm的肺结节多采取了外科治疗,临床上密切随访及中医药临床干预的目标人群主要为直径<1 cm的肺结节患者,主要包括炎症结节、不典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润癌等。对于直径<1 cm的混合磨玻璃结节,其中的实性成分直径往往难以测量,建议设立专门的疗效评价标准,不推荐《基于肺癌高风险人群筛查的肺结节中医诊疗与管理专家共识》推荐使用的国际早期肺癌筛查行动计划(I-ELCAP)研究标准[52]及《中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021,北京)》中建议使用的平均直径标准[53]。CT的前后评估建议在同一层厚(层厚<1.5 mm)下进行,建议采用AI辅助影像学评价系统辅助疗效学评价,主要通过对比肺结节的体积大小、肺结节最大直径、肺结节倍增时间等来评估肺结节的治疗疗效。本共识推荐肺结节进展与否作为直径<8 mm中高危磨玻璃结节的终点指标。磨玻璃肺结节进展的定义:肺结节直径增大>2 mm,或其中的实性成分增大>1 mm,或出现新的实性成分,或出现恶性征象。

2.9.1.2 基于症状学的疗效评估 对于有肺结节症状的患者,本共识推荐从肺症状、全身症状、心理症状等维度进行综合评估(专家共识,中推荐)。对于失眠的患者,可应用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)、睡眠障碍评定量表(Sleep Disorder Rating Scale,SDRS)等评估睡眠质量的变化;对于情绪不佳患者,可采用抑郁自评表(Self-rating Depression Scale,SDS)、焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)等进行评估。

2.9.2 随访 随访频率和时间的制订主要根据肺结节的危险程度而定。1)低危 pGGO(≤5 mm):建议第1次发现3个月后复查以判定是否持续存在,

若后期持续存在,建议年度复查,或短期(<3个月)中医药干预后进行年度复查。2)低危SN(≤5 mm):建议仅年度复查。3)中危SN(≤15 mm,无恶性征象)/mGGO(≤8 mm)/pGGO(>6 mm):建议第1次发现3个月后复查以判定是否持续存在。对于持续存在的中危结节采用每年>3个月的中医药干预,6~12个月定期复查。若持续不变,按原方案继续进行;若判定为完全吸收,则可进行年度复查;若判定为进展,则进入多学科综合讨论。4)对于持续存在的高危SN(>15 mm,或8~15 mm伴恶性征象)/mGGO(>8 mm),需进一步检查并确定是否手术治疗。若不进行外科干预,则建议长期中医药治疗(>3年),每3个月复查1次。若不变,按原方案继续进行;若出现进展,则进行多学科综合讨论。

本共识起草单位:广州中医药大学第一附属医院。

本共识主要起草人:林丽珠(广州中医药大学第一附属医院)、孙玲玲(广州中医药大学第一附属医院)、程海波(南京中医药大学)、乔贵宾(广东省人民医院)、许玲(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)、钱军(江苏省中医院)、田华琴(佛山市中医院)、寿伟臻(上海中医药大学附属龙华医院)、殷玉琨(中国医学科学院肿瘤医院)、谢展鸿(广州医科大学附属第一医院)、李东芳(湖南省肿瘤医院)、沈红梅(云南省肿瘤医院)、谢远财(北京大学深圳医院)。

执笔人:林丽珠(广州中医药大学第一附属医院)、孙玲玲(广州中医药大学第一附属医院)。

征求意见专家(以姓氏拼音为序):

曹洋(广州中医药大学第一附属医院)、柴可群(浙江省立同德医院)、陈昌明(北京市丰台区中医医院)、陈汉锐(广州中医药大学第一附属医院)、陈信义(北京中医药大学东直门医院)、陈学彰(佛山市中医院)、陈元(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、程海波(南京中医药大学)、翟林柱(广州中医药大学第一附属医院)、冯利(中国医学科学院肿瘤医院)、龚亚斌(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)、侯爱画(烟台市中医医院)、侯丽(北京中医药大学东直门医院)、华海清(东部战区总医院)、黄少瑜(广州中医药大学第一附属医院)、贾英杰(天津中医药大学第一附属医院)、蒋士卿(河南中医药大学第一附属医院)、蒋益兰(湖南省中西医结合医院)、焦丽静(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)、景年财(吉林省肿瘤医院)、蓝海(广

世界中医药 2025年5月第20卷第10期

1651

州中医药大学顺德医院)、李东芳(湖南省肿瘤医院)、李杰(中国中医科学院广安门医院)、李玲(四川大学华西医院)、练祖平(广西中医药大学附属瑞康医院)、林洁涛(广州中医药大学第一附属医院)、林丽珠(广州中医药大学第一附属医院)、刘延庆(扬州大学)、陆丽明(广州中医药大学华南针灸研究中心)、钱军(江苏省中医院)、乔贵宾(广东省人民医院)、沈红梅(云南省肿瘤医院)、石丘玲(重庆医科大学)、寿伟臻(上海中医药大学附属龙华医院)、舒琦瑾(浙江省中医院)、孙玲玲(广州中医药大学第一附属医院)、唐洪梅(广州中医药大学第一附属医院)、王昌俊(广东省人民医院)、王维(重庆大学附属肿瘤医院)、王欣(MD Anderson 肿瘤中心)、王志光(广西中医药大学第一附属医院)、肖志伟(广州中医药大学第一附属医院)、谢远财(北京大学深圳医院)、谢展鸿(广州医科大学附属第一医院)、许玲(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)、研韵诗(香港中文大学)、杨胜利(佛山市第一人民医院)、叶小卫(广州中医药大学第一附属医院)、殷玉琨(中国医学科学院肿瘤医院)、张爱琴(浙江省肿瘤医院)、张恩欣(深圳市宝安纯中医治疗医院)、张景涛(佛山市中医院)、郑玉玲(河南中医药大学第一附属医院)、周承志(广州医科大学附属第一医院)、周海榆(广东省人民医院)、周京旭(广州中医药大学第一附属医院)。

致谢以下人员参与本共识的编写(以姓氏拼音为序):

安博(广州中医药大学第一附属医院)、付源峰(广州中医药大学第一附属医院)、胡磊颢(广州中医药大学第一附属医院)、黄俊杰(广州中医药大学第一附属医院)、李晏龙(广州中医药大学第一附属医院)、蔡向军(广州中医药大学第一附属医院)、王莹(广州中医药大学第一附属医院)。

利益冲突: 无

参考文献

[1] 李晏龙,郑鑫泽,杨红梅,等.肺结节诊治相关指南共识的质量评价[J].循证医学,2024,24(3):155-172. [2] WALTER K. Pulmonary Nodules [J]. JAMA,2021,326(15):1544. [3] NATIONAL LUNG SCREENING TRIAL RESEARCH TEAM, ABERLE D R, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening [J]. N Engl J Med,2011,365(5):395-409. [4] HOREWEG N, VAN DER AALST C M, VLIEGENTHART R, et al. Volumetric computed tomography screening for lung cancer: three rounds of the NELSON trial [J]. Eur Respir J,2013,42(6):1659-1667. [5] LI N, TAN F, CHEN W, et al. One-off low-dose CT for lung cancer

screening in China: a multicentre, population-based, prospective cohort study [J]. Lancet Respir Med, 2022, 10(4):378-391. [6] VENKADESH K V, SETIO A, SCHREUDER A, et al. Deep Learning for Malignancy Risk Estimation of Pulmonary Nodules Detected at Low-Dose Screening CT [J]. Radiology, 2021, 300(2):438-447. [7] 吴阶平医学基金会模拟医学部胸外科专委会.人工智能在肺结节诊治中的应用专家共识(2022年版)[J].中国肺癌杂志,2022, 25(4):219-225. [8] ZHAO Y, DE BOCK G H, VLIEGENTHART R, et al. Performance of computer-aided detection of pulmonary nodules in low-dose CT: comparison with double reading by nodule volume [J]. Eur Radiol, 2012, 22(10):2076-2084. [9] ARMATO S G 3rd, DRUKKER K, LI F, et al. LUNGx Challenge for computerized lung nodule classification [J]. J Med Imaging (Bellingham), 2016, 3(4):044506. [10] GOULD M K, DONINGTON J, LYNCH W R, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines [J]. Chest, 2013, 143(5):e93S-e120S. [11] CHO H, LEE H Y KIM J, et al. Pure ground glass nodular adenocarcinomas: Are preoperative positron emission tomography/computted tomography and brain magnetic resonance imaging useful or necessary? [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 150(3):514-520. [12] CHUN E J, LEE H J, KANG W J, et al. Differentiation between malignancy and inflammation in pulmonary ground-glass nodules: The feasibility of integrated (18) F-FDG PET/CT [J]. Lung Cancer, 2009, 65(2):180-186. [13] MCWILLIAMS A, TAMMEMAGI M C, MAYO J R, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT [J]. N Engl J Med, 2013, 369(10):910-919. [14] MACMAHON H, NAIDICH D P, GOO J M, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017 [J]. Radiology, 2017, 284(1):228-243. [15] HOSTETTER J M, MORRISON J J, MORRIS M, et al. Personalizing lung cancer risk prediction and imaging follow-up recommendations using the National Lung Screening Trial dataset [J]. J Am Med Inform Assoc, 2017, 24(6):1046-1051. [16] HENSCHIKE C I, YANKELEVITZ D F, MIRTCHEVA R, et al. CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules [J]. AJR Am J Roentgenol, 2002, 178(5):1053-1057. [17] TSUTANI Y, SUZUKI K, KOIKE T, et al. High-Risk Factors for recurrence of Stage I Lung Adenocarcinoma: Follow-up Data From JCOG0201 [J]. Ann Thorac Surg, 2019, 108(5):1484-1490. [18] SUZUKI K, WATANABE S, WAKABAYASHI M, et al. A nonran-domized confirmatory phase III study of sublobar surgical resection for peripheral ground glass opacity dominant lung cancer defined with thoracic thin-section computed tomography [J]. J Clin Oncol, 2017, 35(15):8561-8561. [19] SAJI H, OKADA M, TSUBOI M, et al. Segmentectomy versus lobec-

$\cdot$ 1652 $\cdot$

WORLD CHINESE MEDICINE May. 2025, Vol. 20, No. 10

tomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial [J]. Lancet, 2022, 399 (10335): 1607-1617. [20] LIANG J, XU X Q, XU H, et al. Using the CT features to differentiate invasive pulmonary adenocarcinoma from pre-invasive lesion appearing as pure or mixed ground-glass nodules [J]. Br J Radiol, 2015,88(1053):20140811. [21] GAO F, SUN YL, ZHANG G Z, et al. CT characterization of different pathological types of subcentimeter pulmonary ground-glass nodular lesions [J]. Br J Radiol, 2019, 92(1094):20180204. [22] NAMBU A, ARAKI T, TAGUCHI Y, et al. Focal area of ground-glass opacity and ground-glass opacity predominance on thin-section CT: discrimination between neoplastic and non-neoplastic lesions [J]. Clin Radiol, 2005,60(9):1006-1017. [23] WU F, TIAN S P, JIN X, et al. CT and histopathologic characteristics of lung adenocarcinoma with pure ground-glass nodules 10 mm or less in diameter [J]. Eur Radiol, 2017, 27(10):4037-4043. [24] 范丽, 望云, 周秀秀, 等. 孤立性肺结节的影像诊断思路及处理策略[J]. 中华放射学杂志, 2023,57(2):235-238. [25] 晃培培, 丁锋, 肖辉, 等. CT征象联合肿瘤标志物对孤立性肺结节良恶性的鉴别诊断分析[J]. 医学影像学杂志, 2022,32(2):236-239, 253. [26] GAO F, LI M, GE X J, et al. Multi-detector spiral CT study of the relationships between pulmonary ground-glass nodules and blood vessels [J]. Eur Radiol, 2013, 23(12):3271-3277. [27] 孙鹏飞, 肖湘生, 刘上远, 等. CT支气管征对周围型肺孤立性病灶的诊断价值[J]. 中华放射学杂志, 2008,42(9):927-931. [28] TRUONG M T, KO J P, ROSSI S E, et al. Update in the evaluation of the solitary pulmonary nodule [J]. Radiographics, 2014, 34(6): 1658-1679. [29] HEUVELMANS M A, OUDKERK M, DE BOCK G H, et al. Optimisation of volume-doubling time cutoff for fast-growing lung nodules in CT lung cancer screening reduces false-positive referrals [J]. Eur Radiol, 2013, 23(7):1836-1845. [30] LIU Z, ZHANG F, JIANG J, et al. Early detection of lung cancer in a real-world cohort via tumor-associated immune autoantibody and imaging combination [J]. Front Oncol, 2023, 13:1166894. [31] LIANG W, CHEN Z, LI C, et al. Accurate diagnosis of pulmonary nodules using a noninvasive DNA methylation test [J]. J Clin Invest, 2021, 131(10):e145973. [32] ZHONG M, ZHANG Y, PAN Z, et al. Clinical Utility of Circulating Tumor Cells in the Early Detection of Lung Cancer in Patients with a Solitary Pulmonary Nodule [J]. Technol Cancer Res Treat, 2021, 20: 15330338211041465. [33] JIANG N, ZHOU J, ZHANG W, et al. RNF213 gene mutation in circulating tumor DNA detected by targeted next-generation sequencing in the assisted discrimination of early-stage lung cancer from pulmonary nodules [J]. Thorac Cancer, 2021, 12(2):181-193. [34] GOULD M K, ANANTH L, BARNETT P G, et al. A clinical model to estimate the pretest probability of lung cancer in patients with soli-

tary pulmonary nodules [J]. Chest, 2007, 131(2):383-388. [35] TANNER N T, PORTER A, GOULD M K, et al. Physician Assessment of Pretest Probability of Malignancy and Adherence With Guidelines for Pulmonary Nodule Evaluation [J]. Chest, 2017, 152(2):263-270. [36] SWENSEN S J, SILVERSTEIN M D, ILSTRUP D M, et al. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules [J]. Arch Intern Med, 1997,157(8):849-855. [37] ZHAO H, MARSHALL H M, YANG I A, et al. Screen-detected sub-solid pulmonary nodules: long-term follow-up and application of the PanCan lung cancer risk prediction model [J]. Br J Radiol, 2016,89(1060):20160016. [38] 李运,陈克然,隋朝伟,等. 孤立性肺结节良恶性判断数学预测模型的建立[J]. 北京大学学报:医学版,2011,43(3):450-454. [39] HE J, WANG B, TAO J, et al. Accurate classification of pulmonary nodules by a combined model of clinical, imaging, and cell-free DNA methylation biomarkers: a model development and external validation study [J]. Lancet Digit Health, 2023,5(10):e647-e656. [40] 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组. 肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(10):763-771. [41] 杨国旺,张兴涵,张怀锐,等. 肺结节中西医结合全程管理专家共识[J]. 中国实验方剂学杂志,2024,30(1):149-159. [42] 林丽珠,王思思,黄梦,武静中西医结合诊疗专家共识[J]. 中医肿瘤学杂志,2021,3(6):1-17. [43] 杨丽惠,李靖华,周天,等.中医辨证论治肺结节研究现状与思考[J]. 中华中医药杂志,2024,39(3):1431-1436. [44] 写爱岐,金保正.黄芪百合桔梗汤治疗肺结节术后咳嗽30例[J]. 光明中医,2023,38(22):4395-4397. [45] 徐首航,戴艳,李国强. 盐肺豁痰解毒汤治疗肺结节35例[J]. 浙江中医杂志,2021,56(8):574-574. [46] 满成,张晓梅,闫宏. 四远散合升降散治疗三焦郁滞肺结节45例临床观察[J]. 中华中医药杂志,2020,35(8):4275-4277. [47] 于得海,毛真真,燕玉敏,等. 调肺汤合解郁攻坚汤治疗肺小结节合并抑郁障碍临床研究[J]. 陕西中医,2021,42(11):1568-1571. [48] 宗飞,王健,张而兰. 补中益气汤联合小柴胡汤在脾肺气虚型肺结节中的应用[J]. 光明中医,2024,39(6):1136-1139. [49] 王菁. 益肺散结丸的临床应用及成分初步研究[D]. 广州: 广州中医药大学, 2022. [50] 张龙飞,任益锋,付西,等. 中医体质类型与肺结节相关性:一项基于3 149 例患者的系统评价[J]. 中医药导报,2022,28(11): 186-192. [51] 胡家蕊,张晓梅,李梦乾,等. 肺结节340例患者中医体质状态临床调查分析[J]. 中华中医药杂志,2023,38(10):4996-4999. [52] 刘瑞,李玥. 基于肺癌高风险人群筛查的肺结节中医诊疗与管理专家共识[J]. 中医杂志,2023,64(17):1824-1832. [53] 赫捷,李霓,陈万青,等. 中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021, 北京)[J]. 中国肿瘤,2021,30(2):81-111. (2024-09-03 收稿 本文编辑:陈囡,张雄杰)

相关指南

• 标准与规范丨失眠症诊断和治疗指南（2025版） · 未分类 2025
• 标准与规范 | 失眠症数字疗法的中国专家共识（2024版） · 康复与精神 2024
• 标准与规范丨社区老年人群失能评估专家共识（2026版） · 全科医学 2026
• 中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2024版） · 呼吸内科 2024
• 失眠症诊断和治疗指南（2025版） · 康复与精神 2025
• 消化心身疾病中西医结合诊疗共识意见（2024） · 中西医结合 2024
• 健康体检基本项目专家共识（2022） · 综合与多学科 2022