嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识（2025年版）

·诊疗方案·

# 嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识(2025年版)

嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识编写组

通信作者:张清玲,广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院 广州国家实验室,广州 510163, Email: zqling@gzhmu.edu.cn;田新平,中国医学科学院 北京协和医学院 国家皮肤与免疫疾病临床研究中心 北京协和医院风湿免疫科,北京 100730, Email: tianxp6@126.com;陈荣昌,广州医科大学呼吸疾病全国重点实验室,广州 510163, Email: chenrc@gird.cn

【摘要】 嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)是一种少见的累及多个系统的自身免疫性疾病,由于其临床表现多样且复杂,容易导致误诊和漏诊,进而影响患者的预后。因此,疾病早期诊断、制定规范治疗方案、管理并发症及多学科团队合作至关重要。嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识编写组基于近年来国内外的最新研究成果,对2018年版的《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识》进行了全面更新和修订。本次的修订补充了病因及发病机制,更新了诊断与评估、治疗、预后等方面的内容,并整理出13条推荐意见。此次修订旨在提高临床医师对EGPA的诊疗能力,强调多学科协作在EGPA管理中的核心地位,促进EGPA诊疗的科学性和规范性,为临床实践提供最新的指导性文件,从而改善患者的治疗效果和生活质量。

基金项目: 国家科技重大专项(2024ZD0529803);广东省钟南山医学基金(ZNSA-2020013, ZNSXS-20220083, ZNSXS-20240005);呼吸疾病全国重点实验室临床及流行病学研究专项课题项目(SKLRD-L-202404);广州医科大学科研能力提升计划重大临床研究项目(GMUCR2024-01010)

Multidisciplinary expert consensus on diagnosis and treatment of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (2025 Edition)

Writing Group of the Multidisciplinary Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis

Corresponding author: Zhang Qingling, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, National Center for Respiratory Medicine, National Clinical Research Center for Respiratory Disease, Guangzhou Institute of Respiratory Health, Guangzhou National Laboratory, Guangzhou 510163, China, Email: zqling@gzhmu.edu.cn; Tian Xinping, Department of Rheumatology and Clinical Immunology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, National Clinical Research Center for Dermatologic and Immunologic Diseases, Beijing 100730, China, Email: tianxp6@126.com; Chen Rongchang, State Key Laboratory of Respiratory Disease, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510163, China, Email: chenrc@gird.cn

[Abstract] Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA), a rare autoimmune

DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250110-00027

收稿日期 2025-01-10

本文编辑 高洁

引用本文:嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识编写组.嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识(2025年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2025,48(5):418-439. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250110-00027.

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disease affecting multiple systems, is prone to misdiagnosis and missed diagnosis due to its diverse and complex clinical manifestations, which affect the prognosis. Therefore, early diagnosis of the disease, development of standardized treatment protocols, management of complications, and multidisciplinary team collaboration are crucial. The writing group of the Multidisciplinary Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Eosinophilic Granulomatosis with Polyangitis, has comprehensively updated and revised the 2018 edition of the "Multidisciplinary Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Eosinophilic Granulomatosis with Polyangitis" based on the latest research findings. The revision adds etiology and pathogenesis, updates diagnosis and assessment, treatment, and prognosis, and compiles 13 recommendations. This revision aims to improve the diagnostic and therapeutic capabilities of clinicians for EGPA, highlight the importance of multidisciplinary collaboration in EGPA management, provide the most up-to-date guidance for clinical practice, and consequently improve treatment outcomes and patients' quality of life.

The recommendations are listed below.

Recommendation 1: Patients with asthma, peripheral blood eosinophilia, and damage to other systems should be suspected of having EGPA (1, B).

Recommendation 2: Patients suspected of having EGPA should undergo a full examination and assessment. ANCA testing should be performed in all such patients. If feasible, biopsy of the affected tissue is also recommended (1, B).

Recommendation 3: The diagnosis of EGPA should be based on highly suggestive indicative clinical features, laboratory tests, imaging, and objective evidence of vasculitis. Differential diagnosis and multidisciplinary assessment are essential. The 1990 ACR or 2022 ACR/EULAR classification criteria for EGPA are recommended for diagnosis (1, B).

Recommendation 4: All patients with EGPA should be assessed for disease severity and status (1, A).

Recommendation 5: The treatment goal for EGPA is to achieve disease remission promptly, maintain long-term organ function, prevent disease progression, enhance quality of life for patients, and increase survival rates (1, D).

Recommendation 6: Treatment of EGPA should be based on disease severity (severe or non-severe) and status (active, remission, new-onset, responsive, refractory, relapsed) (1, B).

Recommendation 7: For induction of remission in patients with active severe EGPA, corticosteroid pulse therapy or corticosteroids in combination with cyclophosphamide or rituximab are recommend (1, B).

Recommendation 8: For induction of remission in patients with active non-severe EGPA, the preferred treatment is corticosteroids with mepolizumab. Other options include corticosteroids with methotrexate, azathioprine, or mycophenolate mofetil (1, A).

Recommendation 9: To maintain remission in patients with severe EGPA, it is suggested to use corticosteroids in combination with rituximab, methotrexate, azathioprine, or mepolizumab. Corticosteroids should be gradually reduced to the minimum effective dose according to the patient's condition (1, B).

Recommendation 10: For the maintenance of remission in patients with non-severe EGPA, it is recommended to continue with the original targeted therapy or immunosuppressants, while gradually reducing corticosteroids to the minimum effective dose (1, B).

Recommendation 11: For induction of remission in patients with severe relapsing EGPA, it is recommended to use corticosteroids combined with rituximab or cyclophosphamide (2, C).

Recommendation 12: For non-severe relapsing EGPA, it is important to distinguish between systemic and respiratory symptom relapses. In patients receiving methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil, or low-dose corticosteroids, non-severe systemic relapses should be treated by increasing corticosteroids and/or using mepolizumab (2, B).

Recommendation 13: The prodromal stage of EGPA may only present with respiratory symptoms. Close follow-up is needed, and referral to a tertiary hospital with expertise is recommended when necessary. Intervention as for non-severe EGPA may be considered to use in these patients (1, B).

Fund program: National Science and Technology Major Project (2024ZD0529803); Zhongnanshan Medical Foudation of Guangdong Province (ZNSA-2020013, ZNSXS-20220083, ZNSXS-20240005); Clinical and Epidemiological Research Project of State Key Laboratory of Respiratory Disease (SKLRD-L-202404); Major Clinical Research Project of the Guangzhou Medical

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中华结核和呼吸杂志2025年5月第48卷第5期

Chin J Tuberc Respir Dis, May 2025, Vol. 48, No. 5

University Research Ability Enhancement Program (GMUCR2024-01010)

嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA)是一种少见的累及多个系统的自身免疫性疾病,主要表现为外周血及组织中嗜酸性粒细胞增多、浸润及中小血管坏死性肉芽肿性炎症,属于抗中性粒细胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis, AAV)。1951年由Churg和Strauss[1]发现并报道,曾称为Churg-Strauss综合征(Churg-Strauss syndrome,CSS)或变应性肉芽肿性血管炎(allergic granulomatosis and angitis, AGA)。2012年第Chapel Hill会议将其更名为EGPA[2]。EGPA的全球患病率和发病率分别为15.27例/百万人和1.22例/百万人年,欧洲国家的患病率和发病率分别为12.13例/百万人和1.07例/百万人年。EGPA平均发病年龄为44岁,男女比例为1.3:1[3]。近年来,随着人们对EGPA认识与诊断水平的提高,文献报道中EGPA的发病率呈逐年上升的趋势[4]。我国尚缺乏流行病学资料。

与其他AAV[显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis, MPA)、肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)]不同,EGPA最早且最易累及呼吸道,因此患者往往首诊于呼吸内科、耳鼻喉科和变态反应科,且EGPA临床表现多样,容易误诊、漏诊、影响后预后。随着疾病进展,患者可出现多系统受累,最终导致不可逆的器官损害,因此多学科团队对疾病的早期诊断、规范治疗、并发症的管理十分重要[46]。

EGPA 诊治规范多学科专家共识编写组于2018年制定了国内首部《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识》,对EGPA的规范诊治及科学研究起到了积极的推动作用。由广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心牵头,联合北京协和医院国家皮肤与免疫疾病临床研究中心、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组等权威机构,组织全国呼吸科、风湿免疫科以及影像学、病理学、耳鼻喉科、心血管科、神经内科、消化内科、皮肤科、肾内科、变态反应科、方法学、基础医学等多领域知名专家,基于近年来国内外最新研究进展,对2018年版共识进行了全面系统的更新与修订。本次的修订补充了病因及发病机制,更新了诊断与评估、治疗、预后等方面的内容(表1),并整理出13条推荐

|更新内容|备注| |---|---| |共识制定方法|2025版新增,采用GRADE分级方法制定本共识| |病因及发病机制|2025版新增,总结EGPA发病机制方面的最新研究| |诊断与评估|新增推荐意见,更新诊断建议,新增全面检查评估建议及病情评估| |治疗|新增推荐意见,更新治疗流程,细化治疗建议| |预后|进一步细化预后评估,强调早期诊断和规范治疗的重要性| |展望与未来研究方向|强调发病机制研究、跨学科合作和生物靶向治疗方案优化的重要性|

注:EGPA:嗜酸性肉芽肿性多血管炎

意见,旨在提高临床医师对EGPA的认识,促进EGPA诊疗的科学性和规范性。

一、共识制定方法

《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识(2025年版)》(简称“本共识”)在国际实践指南注册与透明化平台注册(PREPARE-2023CN246)。

本共识编写组通过收集意见、查阅文献、多次线下和线上讨论,形成本共识。为了筛选和纳入真正对临床工作者最有价值的信息,编写组从医护人员以及患者中收集问题,组织专家讨论,最终确定纳入的问题包括EGPA的病因及发病机制、临床表现、诊断与评估、治疗和预后等方面。

涉及诊断和治疗的部分内容,参考了分级的评估、制定和评价(grading of recommendation assessment, development and evaluation, GRADE)方法,对证据评价和推荐意见进行分级,采用调整后的GRADE 分级方法(表2)。证据质量分为“高、中、低、极低”4个等级,分别用A、B、C、D表示;将推荐意见分为“强推荐/反对、弱推荐/反对”2个级别,分别用1和2表示。证据检索英文数据库使用PubMed、Embase 和 Cochrane,中文数据库使用中国知网和万方数据,检索时间截至2024年2月29日,共检索到11 892篇文献,通过筛选和质量评估,最终纳入的文献为194篇,主要为前瞻性随机对照试验(RCT)、非对照或观察性研究、综述和病例系列等。共识工作组召开多次全体会议,对每个具体临床问题和干预措施进行了充分讨论。所有推荐意见通过Delphi法进行投票表决。投票遵守以下规

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表2 证据质量与推荐强度分级

|分级|具体描述| |---|---| |证据质量分级|| |高(A)|非常有把握观察值接近真实值| |中(B)|对观察值有中等把握:观察值有可能接近真实值,但也有可能差别很大| |低(C)|对观察值的把握有限:观察值可能与真实值有很大差别| |极低(D)|对观察值几乎没有把握:观察值与真实值可能有极大差别| |推荐强度分级|| |强(1)|明确显示干预措施利大于弊或弊大于利| |弱(2)|利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当|

注:RCT:随机对照试验

则:对存在分歧的部分,推荐或反对某一干预措施至少需要获得50%的参与专家认可,且持相反意见的参与专家比例需低于20%,未满足此项标准将不产生推荐意见;一个推荐意见被列为强推荐而非弱

推荐,需要得到至少70%的参与专家认可。

所有参与本共识的专家成员均已签署书面利益声明,与医药企业不存在利益冲突。

二、病因及发病机制

EGPA的病因及发病机制尚未被完全阐明[7]，其发病可能与遗传(HLA-DRB4、GATA3、TSLP、LPP和BACH2等基因的变异)[8-11]和环境因素(过敏原、感染、接种疫苗、药物、硅物质接触等)[7, 12-18]的复杂相互作用有关。其主要发病机制如下(图1)。

1. 嗜酸性粒细胞:嗜酸性粒细胞在EGPA的发病机制中起重要作用[19],其浸润组织后释放毒性蛋白(包括主要碱性蛋白、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、嗜酸性粒细胞来源的神经毒素和嗜酸性粒细胞过氧化物酶等),导致细胞毒性和组织损伤[20-22]。此外,嗜酸性粒细胞还通过炎症性细胞死亡释放多种胞质蛋白以及细胞核物质(如嗜酸性粒细胞胞外诱捕网),形成损伤相关分子模式促进肉芽肿性炎症

![graph TD\n A1[粒细胞巨噬细胞祖细胞] --> A2[嗜酸性粒细胞祖细胞]\n A2 --> A4[嗜酸性粒细胞]\n A3[嗜酸性粒细胞炎症] --> A4\n A4 --> A5[迁移]\n A4 -->|活化| A11[脱颗粒]\n A4 -->|损伤| A20[嗜酸性粒细胞性胃肠炎]\n A4 -->|损伤| A22[嗜酸性粒细胞性心肌病]\n A4 -->|损伤| A23[哮喘、肺泡出血嗜酸性粒细胞肺炎]\n A4 -->|损伤| A24[多发性单神经炎]\n A4 -->|损伤| A25[肾小球肾炎]\n A5 --> A6[嗜酸性粒细胞]\n A5 -->|血管| A6\n A5 --> A7[内皮细胞]\n A5 -->|补体替代途径激活| A8[未活化的中性粒细胞]\n A5 -->|C5a| A8\n A5 -->|C5a| A9[活化的中性粒细胞]\n A5 -->|C5a| A10[MPO]\n A8 -->|ROS蛋白酶| A19[坏死性血管炎]\n A9 -->|MPO| A17[NET形成]\n A9 -->|BAFF| A18[MPO暴露时间延长]\n A10 -->|ANCA产生| A16[B细胞]\n A11 --> A12[II-L3]\n A11 --> A13[II-LC2细胞]\n A11 --> A14[Th2细胞]\n A11 --> A15[APC]\n A16 -->|IL-21| A21[CD4+T细胞]\n A17 -->|MPO| A10\n A18 -->|DNase I活性低| A19\n A19 --> A20\n A19 --> A21\n A19 --> A18\n A21 -->|IL-5| A2\n A21 -->|IL-5| A12\n A21 -->|IL-5| A13\n A21 -->|IL-5| A14\n A21 --> A11\n A21 --> A8\n A21 --> A9\n A21 --> A18\n A22 --> A23\n A23 --> A24\n A25 --> A23\n](1/parseimages/figure0f9a172fe23947ffa790c6451698ac23_0_11.png) 注:EGPA:嗜酸性肉芽肿性多血管炎;IL:白细胞介素;TSLP:胸腺基质淋巴细胞生成素;ILC2:2型固有淋巴细胞;Th:辅助型T细胞;APC:抗原提呈细胞;TNFα:肿瘤坏死因子α;MPO:髓过氧化物酶;BAFF:B细胞活化因子;ANCA:抗中性粒细胞胞质抗体;ROS:活性氧;NET:中性粒细胞胞外诱捕网;DNase I:脱氧核糖核酸酶I

图1 EGPA发病机制

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Chin J Tuberc Respir Dis, May 2025, Vol. 48, No. 5

的发展和持续。

另外,嗜酸性粒细胞与其他炎症细胞还存在相互调控的复杂机制。嗜酸性粒细胞可以作为抗原提呈细胞与CD4T细胞、树突状细胞、B细胞、肥大细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞相互作用,参与适应性免疫和先天免疫中的调节作用,介导辅助性T细胞(helper T cell, Th)向 Th1或Th2方向的极化,促进疾病的发生发展[23]。

2. T细胞免疫应答:EGPA主要是由Th2细胞和2型有淋巴细胞驱动的免疫应答引起的,包括白细胞介素(IL)-4、IL-5、IL-13等细胞因子的上调[20, 24-26],促进嗜酸性粒细胞增多、血管通透性增加,以及嗜酸性粒细胞趋化因子的进一步释放[27],导致支气管哮喘(简称哮喘)和鼻窦炎等表现[24]。此外,Th1和Th1细胞在EGPA后期也发挥了作用[12],释放肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)α和IL-1等炎症因子,触发中性粒细胞介导的炎症,参与肉芽肿和血管炎等的形成[25-26, 28-29]。

3. ANCA的病理调控:20%~40%的EGPA患者ANCA阳性,提示B细胞调控的体液免疫应答在发病中发挥了一定作用。ANCA可以促进中性粒细胞脱颗粒和中性粒细胞外诱捕网的形成,进而攻击血管壁,导致组织病理损伤[30-31]。

ANCA 和嗜酸性粒细胞炎症之间的关系还不清楚[30-31],需要进一步研究。

三、诊断与评估

(一)临床表现

【推荐意见1】 哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多且伴其他系统损害的患者,要警惕EGPA可能(1,B)。

EGPA可累及全身多个脏器,临床表现缺乏特异性[7,32]。EGPA自然病程可分为前驱期、组织嗜酸性粒细胞浸润期、血管炎期,但不是所有患者均会经历这三个分期,且分期之间没有明显的界限。前驱期的主要临床表现为哮喘样症状及鼻、鼻窦病变,常在临床诊断EGPA前就已经出现;组织嗜酸性粒细胞浸润期常表现为外周血嗜酸性粒细胞增多及器官浸润(包括肺、心肌、胃肠道等);血管炎期常表现为血管炎相关的皮肤、肾脏、神经系统损害。病程中还可出现发热、疲劳、体重下降、肌肉关节疼痛等全身症状[33]。

1. 肺脏[34-46]: 哮喘是EGPA最主要的早期表现,见于90%以上的患者,且通常比其他系统症状早发数年。此外,EGPA也可出现胸闷、胸痛、咯血等症

状,约50%患者出现肺部浸润表现。肺泡出血发生率为3%~5%[38, 40, 44, 46],胸腔积液可继发于嗜酸性粒细胞性胸膜炎或嗜酸性粒细胞性心肌病引起的充血性心力衰竭。

2. 耳鼻喉[34-44, 46]: 鼻部病变主要包括慢性鼻窦炎(常累及上颌窦)、鼻息肉,部分患者出现变应性鼻炎,鼻软骨受累可导致鞍鼻,慢性坏死性炎症可导致鼻中隔穿孔[34-44, 46]。累及耳部可导致中耳炎体积液、乳突炎、慢性中耳炎,出现听力下降、眩晕、耳鸣等症状[47]。

3. 心血管系统:心脏受累见于20%~50%的EGPA患者,是EGPA患者疾病复发和死亡的独立危险因素[38-39.41]。EGPA患者的心脏受累具有显著异质性[48-49]:嗜酸性粒细胞性心肌炎是其中最常见的一类:轻症者可无明显症状,重症者可能出现急性暴发性心肌炎,病变累及心内膜者可导致心内膜受损区域血栓形成,病程进展至心肌纤维化阶段可表现为限制性心肌病[49-50];15%~20%的患者可能发生急性心包炎,表现为心包积液,甚至心包填塞[49];少部分患者表现为冠状动脉血管炎(可表现为心肌梗死、缺血性心肌病、血管痉挛性心绞痛)、心腔内血栓形成、心脏瓣膜病(常表现为二尖瓣和三尖瓣反流)和心律失常(心脏传导阻滞、室性和室上性心律失常)[51-54]。

EGPA患者血管受累导致发生动脉和静脉血栓事件的风险增加[48, 55]。血栓事件发生风险与ANCA状态无关,但与疾病的活动状态密切相关。动脉血栓事件包括急性心肌梗死、卒中、短暂性脑缺血发作、上下肢急性缺血、视网膜动脉阻塞,静脉血栓事件发生率在5%~20%[5, 41, 46, 56-57],包括深静脉血栓形成、肺栓塞、浅静脉血栓形成、脑静脉窦血栓形成。

4. 消化系统:文献报道胃肠道受累发生率为6%~34%[34-44,46],可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血等胃肠道表现。随病情进展可出现严重并发症,包括腹膜炎、胰腺炎、肠梗阻、肠缺血、肠穿孔等。内镜检查(结肠镜、胶囊内镜)可发现肠道黏膜溃疡。组织活检可发现胃肠壁嗜酸性粒细胞浸润,少部分可见肉芽肿形成或结节性肿块,病理也可表现为坏死性血管炎,但内镜活检出率低[58]。

5. 神经系统:神经系统受累见于约60%的患者[34-44, 46],可能与血管炎引起的缺血、嗜酸性粒细胞诱导的组织损伤有关,在ANCA阳性患者中更常见,其中周围神经系统受累较中枢神经系统多见,

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前者主要表现为多发性单神经受累(垂腕或垂足等),可经神经传导检查或神经活检确诊。后者包括缺血性脑病、颅内出血、视神经炎、可逆性后部脑病综合征、脊髓延髓受累等[59-60]。

6. 肾脏: 肾脏受累见于约25%的患者[34-44, 46], 发生率较MPA或GPA低, 临床常表现为蛋白尿、血尿、肾功能异常, 呈急进型肾小球肾炎表现, 严重者发展为终末期肾病。寡免疫复合物坏死性肾小球肾炎是最常见的组织病理改变, 类型包括新月体型、局灶型、硬化型、混合型[61-62], 也可表现为急性间质性肾炎、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎, 常伴有肾嗜酸性粒细胞浸润。ANCA阳性EGPA肾脏受累多见, 以坏死性肾小球肾炎为主; ANCA阴性肾脏受累少见, 以非坏死性病变为主。

7. 皮肤:皮肤受累见于约50%的患者[34-44, 46], 主要分布在四肢和头皮,在疾病的不同阶段可出现不同的表现。(1)紫癜:多在累及小血管时出现。(2)皮下结节:累及皮肤深部的中等大小血管时出现,主要分布在双上肢(尤其是肘部)、下肢的伸侧面,多有触痛。(3)还可表现为丘疹、红斑、水疱、脓疱、风团,伴有瘙痒或肿胀,严重时可能会发生坏死或破溃[63]。

(二)全面的检查评估

【推荐意见2】建议对怀疑EGPA的患者行全面的检查评估(图2)。对所有怀疑为EGPA的患者

均应检测ANCA。在可行的情况下,建议积极对受累组织进行活检(1,B)。

1. 嗜酸性粒细胞:外周血嗜酸性粒细胞增多是EGPA 的重要特征之一,可出现于病程的任何阶段。EGPA患者外周血嗜酸性粒细胞的比例常高于10%,是EGPA的诊断依据之一。值得注意的是,长期口服糖皮质激素(包括含有糖皮质激素的中药复方)或临时应用糖皮质激素注射治疗均可影响患者外周血嗜酸性粒细胞百分比。仔细询问病史,尤其是了解患者发病时或治疗前的外周血嗜酸性粒细胞百分比,有助于早期发现EGPA。EGPA疾病活动时常伴外周血嗜酸性粒细胞百分比增高。此外,痰或支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸性粒细胞百分比明显增高也是重要特征之一,研究表明EGPA患者BALF的中位嗜酸性粒细胞百分比可高达33%[43],对于疑似EGPA的患者出现肺部浸润影时可完善BALF检测以辅助诊断[64]。

2. ANCA: ANCA是一种自身抗体,其靶抗原以髓过氧化物酶(myeloperoxidase, MPO)、蛋白酶3(PR3)等为主,根据ANCA在细胞内的分布不同可将其分为核周型ANCA(p-ANCA)、胞质型ANCA(c-ANCA)、不典型ANCA[65]。采用间接免疫荧光法和化学发光免疫分析法联合检测ANCA,可提高检测的特异度。20%~40%的EGPA患者外周血ANCA阳性,其中ANCA 90%~100%为MPO-ANCA[33, 66],

EGPA的全面检查评估

|对所有患者检查|对所有患者检查|针对特定患者选择性检查|针对特定患者选择性检查| |---|---|---|---| |基线检查|筛查/诊断目的|指征|检查| |常规实验室检查||耳鼻喉异常(如息肉、鼻窦阻炎症、听力损失)|听力测量鼻窦CT扫描功能性内窥镜鼻窦手术| |全血细胞计数|一般血液学评估|耳鼻喉异常(如息肉、鼻窦阻炎症、听力损失)|听力测量鼻窦CT扫描功能性内窥镜鼻窦手术| |常规血清化学检查|一般血液学评估|耳鼻喉异常(如息肉、鼻窦阻炎症、听力损失)|听力测量鼻窦CT扫描功能性内窥镜鼻窦手术| |D-二聚体、肌钙蛋白、脑钠肽|心脏受累筛查|BALF、胸膜穿刺、肺活检|| |C反应蛋白、红细胞沉降率|疾病活动性评估|变应性支气管肺曲霉病的临床表现|曲霉属的曲霉特异性IgE和(或)IgG,痰(或BALF)真菌培养,血清G试验和GM试验| |乳酸脱氢酶、类胰蛋白酶、维生素B12|骨髓增生性疾病筛查|变应性支气管肺曲霉病的临床表现|曲霉属的曲霉特异性IgE和(或)IgG,痰(或BALF)真菌培养,血清G试验和GM试验| |尿液分析,24h蛋白尿或尿蛋白与肌酐的比值|肾脏受累筛查|周围神经病变|肌电图-神经电图【腓肠神经活检】| |粪便潜血|肠道受累筛查|胃肠道症状和(或)出血|内窥镜检查或黏膜活检| |痰涂片、痰培养(如有)|感染性疾病筛查|肾功能损害、泌尿系统异常a|肾活检| |免疫学和(或)过敏性检查||紫癜|皮肤活检| |ANCA, IgG、IgA、IgM、IgE、IgG4|EGPA相关免疫参数|心肌病的临床或超声心动图体坯|心脏MRI【心肌内活检】| |感染相关检查||血管事件和(或)高心血管风险|动脉和静脉多普勒超声| |粪便培养寄生虫(例如斯特科类圆线虫)、血清寄生虫特异性抗原检测|寄生虫和病毒感染的筛查|中枢神经系统表现|脑和(或)脊髓MRI【脑脊液分析】| |HIV血清学||其他/血液学|T细胞免疫表型骨髓活检| |血液病相关检查|||| |血液涂片(增生异常嗜酸粒细胞或成纤维细胞)|嗜酸性粒细胞增多症血液学类型的筛选||| |FIPLI融合蛋白|||| |影像学检查或其他|||注:左图中,基线检查通常是非侵入性的实验室和影像学检查,应在所有患者中进行;右图所列的检查应仅在患者具有特定指征的情况下进行;“【】”中的检查仅在特定的情况下选择性进行。+尿蛋白排泄>1g/d,肾小球血尿;EGPA:嗜酸性肉芽肿性多血管炎;ANCA:抗中性粒细胞胞质抗体;FeNO:呼出气一氧化氮;BALF:支气管肺泡灌洗液| |FeNO、痰细胞分类检测、肺功能检查|肺部受累筛查||| |胸部X线片和(或)高分辨率CT|||| |鼻内镜和鼻窦CT|耳鼻喉受累筛查||| |超声动心图|心脏受累筛查|||

图2 EGPA的检查评估[64]

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因此ANCA阴性时不能排除EGPA的可能性[67]。ANCA阳性与阴性分别反映了两种不同的EGPA亚型,即“血管炎型”和“嗜酸性粒细胞型”,两种亚型可以重叠。MPO-ANCA阳性的EGPA患者与HLA-DQ基因异常相关,此类患者更容易出现血管炎症状(如肾脏受累、神经病变、皮肤血管炎),使用抗B细胞表面抗原CD20单克隆抗体(简称单抗)利妥昔单抗治疗可能更容易获得缓解[68];而ANCA阴性的EGPA则与IRFI/IL5和GPA33基因的异常相关,主要表现为嗜酸性肉芽肿性炎症,与心脏和肺部受累的高发生率相关。对于MPO-ANCA阳性的EGPA患者,建议监测ANCA的状态,ANCA的持续存在、表达升高或复阳需警惕EGPA活动或复发的可能[33]。EGPA痰上清液中也可以检测到ANCA[69],并且不受血清ANCA状态的影响,阳性率比血清更高,绝大部分痰上清液ANCA阳性的EGPA都有哮喘的表现。

3. 血清免疫球蛋白测定:处于血管炎期的EGPA患者常表现为血清IgE和IgG水平升高。血IgE和IgG水平与EGPA病情相关,血管炎复发时升高,病情缓解时下降。EGPA血清IgG水平升高以IgG4升高为主,且相较于总IgG, IgG4/IgG与EGPA疾病的相关性更高[70-72]。部分具有过敏表现患者,建议行过敏原检测。

4. 影像学检查:对于怀疑EGPA的患者,建议行鼻窦CT检查,常见表现包括鼻窦黏膜增厚、窦腔内积液,伴或不伴中耳乳突炎,部分患者可出现鼻窦骨质破坏,此时需与鼻窦恶性疾病鉴别[73]。EGPA患者的肺部浸润表现为多变的游走性病变,糖皮质激素治疗后短时间内变化明显[74],常见的CT表现包括支气管血管束和肺实质的异常,前者表现为广泛的支气管壁增厚、支气管痰栓、支气管扩张、肺小血管增粗、多发小叶中心结节、树芽征、小结节、肺间质性改变;后者表现为斑片状磨玻璃影、肺气肿、实变灶、肺不张,还可出现肺门纵隔淋巴结肿大、胸腔积液及胸膜增厚等征象,这些影像学表现是EGPA与难治性哮喘鉴别的重要依据之一[75]。与胸部X线相比,高分辨率薄层肺部CT能提供清晰的影像特征,为EGPA的诊断、鉴别及疗效评估提供更重要的价值。此外,心脏受累是EGPA患者死亡的主要原因之一,对于新诊断的EGPA患者,无论是否有心脏受累的表现,都应进行超声心动图检查以评估心脏是否受累[76];有心肌病临床表现及超声心动图提示异常时,建议行心脏

MRI检查;对有血管事件和(或)心血管高风险患者,建议行动静脉超声检查;对怀疑中枢神经系统受累的患者,建议行脑和(或)脊髓MRI检查。

5. 组织病理学检查:活检对于诊断EGPA并非必要条件。EGPA病变可以累及鼻窦、肺脏、心脏、肾、神经、皮肤、胃肠道等,可根据患者的受累情况选择活检部位。典型的表现为肉芽肿和坏死性病变,坏死灶内可见嗜酸性粒细胞、嗜酸性坏死碎片或夏科-雷登结晶,周围有类上皮细胞和多核巨细胞形成的肉芽肿。病变早期没有出现血管炎时,可仅见组织内嗜酸性粒细胞浸润。血管炎期,可见小至中等大小的血管壁纤维素样坏死、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润,嗜酸性粒细胞主要分布在血管壁和血管周围,可同时表现为坏死及肉芽肿形成。这种损伤进展缓慢,直到血管壁纤维化及管腔闭塞。病变后期,病理表现为小血管栓塞、血管壁弹力纤维破坏,嗜酸性粒细胞浸润不明显。病理学检查对EGPA的诊断非常有帮助,建议对鼻窦、肺部、皮肤、神经、肾脏、胃肠道及心肌等组织进行活检[77],同时需注意糖皮质激素等药物对活检结果的影响[66]。肺部受累的EGPA患者,经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy,TBLB)病理发现典型坏死性肉芽肿性病变的阳性率不高;相较于TBLB,外科肺活检与冷冻肺活检的阳性检出率显著更高[78],但由于其为有创性检查,应在权衡利弊后实施。具有皮肤紫癜的EGPA患者皮肤活检常见小动脉坏死性血管炎及血管外肉芽肿。神经活检可见髓鞘纤维密度减低,有助于诊断[66]。EGPA患者肾脏病理表现为新月形坏死性肾小球肾炎,可伴有嗜酸性粒细胞浸润、肉芽肿改变和小动脉和中动脉(富含嗜酸性粒细胞)坏死性血管炎,非典型的肾脏表现可出现其他肾小球疾病,如膜性肾病。EGPA患者心脏活检时心肌间质内可见大量嗜酸性粒细胞浸润,以及淋巴细胞浸润,可见心肌细胞坏死,并延伸至心内膜,部分患者可伴有中度心内膜增厚和血管周围纤维化[79]。

6. 肺功能检查:推荐将肺功能(含肺通气功能、支气管激发试验或舒张试验、弥散功能)作为常规检测项目。无条件行支气管激发试验的医疗机构均可动态监测患者肺通气功能的变化或呼气流量峰值(peak expiratory flow, PEF)的变异率。大部分EGPA患者可存在可逆的气流受限和气道高反应性。EGPA出现肺部浸润时,常伴有肺弥散功能下降。肺功能检查是指治疗和评估疗效的重要参

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考指标。

7. 呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)检测:哮喘症状是EGPA的主要临床表现。FeNO作为气道嗜酸性炎症的重要生物标志物,在EGPA患者中具有重要的诊断和监测价值,尤其对于合并慢性鼻窦炎的患者[80]。可通过其评估气道炎症水平协助EGPA的诊断,同时通过FeNO的动态监测协助调整药物以控制气道炎症,并在EGPA病情加重时协助鉴别EGPA病情是由原发病加重抑或合并感染所致。

8. 其他辅助检查: 胃肠镜检查适用于有消化道症状及高度疑诊EGPA累及消化道的患者。有神经系统症状的患者需行肌电图检查,出现多发单神经炎提示疾病严重[76]。

(三) 诊断及鉴别诊断

【推荐意见3】 EGPA的诊断应基于高度提示性的临床特征、实验室检查、影像学及血管炎的客观证据,同时要进行充分的鉴别诊断,并予以多学科评估。推荐采用1990年美国风湿病学会(ACR)或2022年美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟(ACR/EULAR)关于EGPA的分类标准进行诊断(1,B)。

目前已有多个EGPA的分类标准,但这些分类标准的制定是基于临床研究的需求,适用于已具有血管炎依据的患者,并不推荐直接作为诊断标准。1990年ACR制定的关于EGPA(曾名为CSS)[81]的分类标准(表3)是基于当时对20例诊断CSS的患者与787例其他类型血管炎患者的病例对照研究提出的。2017年发表的“美泊利珠单抗治疗EGPA的全球多中心Ⅲ期临床研究”对纳入临床试验的EGPA患者进行定义,需同时满足主要标准:(1)哮喘病史或哮喘样表现;(2)外周血嗜酸性粒细胞百分比>10%或绝对值>1.0×10°L。且至少满足2项次要标准:(1)非固定性肺浸润影;(2)鼻窦异常;(3)心肌病变;(4)肺泡出血;(5)肾小球肾炎;(6)单

发或多发性神经病变(运动功能障碍或神经传导异常);(7)ANCA(MPO或PR3)阳性;(8)皮肤紫癜;(9)活检提示嗜酸性血管炎,血管周围嗜酸性粒细胞浸润或嗜酸性粒细胞增多性肉芽肿炎症的组织病理学证据。这一定义也称为“MIRRA标准”[82]。其后,2022年美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟(ACR/EULAR)共同开展了血管炎诊断和分类标准(diagnostic and classification criteria in vasculitis,DCVAS)项目(覆盖了32个国家、136个中心的血管炎队列研究)制定了新的ANCA相关性血管炎分类标准[76](表4)。在确诊小(或中)血管炎的条件下使用这一标准,将7项条目的分数相加,总分≥6分者即符合EGPA的分类标准。

以上这些分类标准均具有一定局限性。1990年ACR分类标准在DCVAS数据库中验证的敏感度为44%、特异度为99%,2022年ACR/EULAR分类标准将敏感度和特异度分别提高至84.9%和99.1%。但这些分类标准对于多数初始症状仅表现为呼吸系统受累的EGPA患者均难以实现“早诊早治”的临床目标。对于仅有呼吸系统表现的EGPA前驱期患者,如哮喘样症状、鼻窦炎、肺部浸润影等,称之为局限型EGPA[83-84],应定期随访,并按照《嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病诊疗中国专家共识》[85]进行鉴别诊断,必要时转诊到经验丰富的三级医院,如明确诊断,应按照非重症EGPA给予早期干预,以避免疾病进一步进展至血管炎期。“MIRRA标准”首次将ANCA纳入EGPA的诊断体系,但存在以下局限性:(1)ANCA在EGPA中的阳性率仅为20%~40%,可能遗漏部分ANCA阴性患者;(2)该标准侧重于鉴别EGPA与其他嗜酸性粒细胞增多相关性疾病,在缺乏组织病理学依据时,仍难以完全排除特发性或血液系统继发的嗜酸性粒细胞增多相关性疾病。

目前在临床工作中,EGPA的诊断多使用1990年ACR制定的关于EGPA的分类标准[81],其中

|标准|定义| |---|---| |哮喘样表现|喘息或呼气相弥漫高调的啰音| |外周血嗜酸性粒细胞增多|百分比>10%| |单发或多发性神经病变|由系统血管炎继发,呈手套/袖套样分布| |非固定性肺浸润影|影像学检查提示游走性或短暂性肺浸润影(非固定性浸润影)| |鼻窦病变|鼻窦疼痛或压痛,鼻窦影像学提示鼻窦透亮度下降| |活检提示血管外嗜酸性粒细胞浸润|活检(包括动脉、小动脉、小静脉)提示血管外大量嗜酸性粒细胞浸润|

注:适用于小或中血管炎的患者,满足4条或以上标准即符合EGPA分类标准;ACR:美国风湿病学会;EGPA:嗜酸性肉芽肿性多血管炎

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表4 2022年ACR/EULAR关于EGPA分类标准

|项目|得分| |---|---| |阻塞性气道疾病|+3| |鼻息肉|+3| |多发性单神经炎|+1| |外周血嗜酸性粒细胞计数≥1×$10^{9}$/L|+5| |病理活检示血管外嗜酸性粒细胞浸润|+2| |c-ANCA或PR3抗体阳性|-3| |血尿|-1|

注:适用于小或中血管炎的患者,将7项得分相加,总分≥6分即符合EGPA分类标准;ACR/EULAR:美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟;EGPA:嗜酸性肉芽肿性多血管炎;c-ANCA:胞质型抗中性粒细胞胞质抗体;PR3:蛋白酶3

6条分类标准中符合4条以上者可考虑诊断EGPA(表3)。

血管炎的客观证据包括明确的血管炎特征或明确的血管炎替代标准[5]。明确的血管炎特征包括:(1)活检证实任一器官存在坏死性血管炎;(2)活检证实坏死性肾小球肾炎或新月体肾小球肾炎;(3)肺泡出血[定义为血性肺泡灌洗液,且在胸部X线和(或)高分辨率CT上有相应的阴影];(4)紫癜;(5)经证实的冠状动脉炎引起的心肌梗死。明确的血管炎替代标准为:(1)血尿伴红细胞管型或者异形红细胞>10%,或尿液分析显示血尿和尿蛋白2+(与全身疾病相关,无活检依据);(2)活检显示白细胞破碎性毛细血管炎和(或)动脉壁嗜酸性粒细胞浸润。EGPA可分为局限型和全身型两种。局限型EGPA:符合EGPA分类标准,且仅有单系统受累,如:仅有呼吸系统受累(包括耳鼻喉);全身型:符合EGPA分类标准,且至少出现2个脏器受累。

由于临床工作中EGPA常常难以取得诊断性活检证据,对于符合“MIRRA标准”的患者或仅有单系统受累(局限型)的患者,需进行充分的鉴别诊断,多学科联合诊疗,积极地获取组织病理学证据,并密切随诊是否有多器官受累进展的表现,但对于

病情严重、重要脏器受累或危及生命的患者不能因获取病理而延误治疗,可临床诊断后积极治疗。当治疗效果不佳时,建议重新评估诊断。

鉴别诊断:(1)局限型EGPA需与喘息样发作疾病鉴别,如哮喘、变应性支气管肺曲霉病/变应性支气管肺真菌病(ABPA/ABPM)。(2)外周血嗜酸性粒细胞升高患者要和嗜酸性粒细胞增多相关性疾病进行鉴别诊断,建议参照《中国嗜酸性粒细胞增多症诊断和治疗指南(2024年版)》[86]相应诊断标准进行鉴别诊断。(3)全身型EGPA需与累及中或小血管的其他类型血管炎(如GPA、MPA等)及模拟血管炎表现的相关疾病(如:感染、肿瘤等)相鉴别。

(四)病情评估

【推荐意见4】所有EGPA患者,均应进行疾病严重程度及疾病状态评估(1,A)。

对疾病严重程度及状态的准确评估是决定治疗策略的基础与重要依据[76, 82]。根据病情严重程度,EGPA可分为重症和非重症(表5);根据疾病状态可分为:活动、缓解、应答、难治、复发(表6)。

同时,可采用伯明翰血管炎疾病活动度评分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS)对疾病的活动性进行评估[87](附表1),可采用的血管炎损伤指数(VDI)[88]对疾病造成的器官损害进行评估(附表2)。

四、治疗

【推荐意见5】 EGPA的治疗目标为:尽快实现疾病缓解,长期维持器官功能、预防疾病进展、改善患者的生活质量、提高生存率(1,D)。

EGPA疾病表现为进展性,尽早治疗能避免不可逆的器官损伤,因此必须尽快诊断,及时治疗。总体治疗方案分为诱导缓解、维持缓解治疗两个阶段,在诱导缓解阶段的治疗目标为尽快使疾病缓解,以避免不可逆的器官损伤;维持缓解阶段的治疗目标为使疾病处于持续缓解状态,减少疾病复发,最终实现停药缓解[73];在整个治疗过程中,需注

表5 嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)的严重程度定义

|严重程度|定义| |---|---| |重症|EGPA危及生命或重要脏器,可表现为:肺泡出血*、肾小球肾炎*、中枢神经系统血管炎、脑膜受累、多发性单神经炎、眼部受累*、心脏受累*、肠系膜缺血、四肢或指/趾端缺血等| |非重症|EGPA未危及生命且无重要脏器损伤,可表现为鼻窦炎、哮喘、轻度全身症状、单纯性的皮肤病变、轻度炎症性关节炎等|

注:“重症中,肺泡出血定义为:咯血需要输血或通气治疗,或血红蛋白<80g/L或由于肺泡出血在48h内血红蛋白下降>20g/L;肾小球肾炎定义为:快速进展性肾小球肾炎伴有肌酐>221μmol/L或48h内肌酐升高>176.8μmol/L;眼部受累定义为:视网膜中央动脉或静脉阻塞、缺血性视神经病变、眼眶肌炎和血管炎、视网膜梗死或水肿等;心脏受累定义为:危及生命的心律失常、心力衰竭(射血分数<20%且纽约心脏协会心功能分级Ⅲ/IV级)、急性心肌梗死等

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表6 EGPA的疾病状态定义

|疾病状态|定义| |---|---| |活动|EGPA引起新发、持续或恶化的临床症状和(或)体征且与既往损伤无关| |缓解|在免疫抑制治疗期间或停用后,无EGPA相关的临床症状及体征(包括哮喘及耳鼻喉临床表现),且泼尼松的剂量≤7.5 mg/d| |应答|BVAS评分降低≥50%,无新发的临床表现| |难治|经过规范的诱导缓解治疗4周,EGPA疾病仍持续活动。需要排除损伤、感染、治疗不良反应或合并症作为持续或恶化的疾病表现的潜在原因| |复发|EGPA缓解一段时间后,活动性疾病引起的临床症状或体征再次出现$^{4}$。需要增加糖皮质激素剂量,启动或者增加免疫抑制剂也应被视为复发。系统性血管炎的复发应与单纯哮喘和耳鼻喉科表现的急性加重(呼吸系统复发)相鉴别$^{64}$|

注:“不伴随临床表现的嗜酸性粒细胞增多不应被视为复发;EGPA:嗜酸性肉芽肿性多血管炎;BVAS:伯明翰血管炎疾病活动度评分

意防治药物的不良反应。

【推荐意见6】 EGPA应根据病情严重程度(重症和非重症)及疾病状态(活动、缓解、新发、应答、难治、复发),予以相应治疗(图3)[30, 89-98](1,B)。

![graph TD\n A1[诊断为EGPA] --> A2[新发活动性EGPA]\n A2 --> A3[活动性重症]\n A2 --> A4[活动性非重症]\n A3 --> A5[诱导缓解方案:GC静脉冲击或口服大剂量GC联合CTX或RTX]\n A4 --> A6[诱导缓解方案:(1)GC+MEP(2)GC+MTX，或GC+AZA，或GC+MMF(3)GC+RTX特定患者可考虑GC单药治疗]\n A5 --> A7[维持缓解方案:MTX或AZA或RTX或MEP GC减量至停用]\n A6 --> A8[维持缓解方案:原药物维持使用GC减量至停用]\n A7 --> A9[复发/难治]\n A8 --> A9\n A9 --> A10[重症]\n A9 --> A11[非重症]\n A10 --> A12[再次诱导缓解方案:GC静脉冲击或大剂量口服GC联合RTX或CTX]\n A11 --> A13[再次诱导缓解方案:增加GC剂量和（或）使用MEP优化局部治疗]\n](1/parseimages/figure3d826e7855424bfdae6386a7812f13bd_0_7.png) 注:GC:糖皮质激素,CTX:环磷酰胺(口服或静脉滴注),RTX:利妥昔单抗(静脉滴注),MTX:甲氨蝶呤(口服),AZA:硫唑嘌呤(口服),MMF:吗替麦考酚酯(口服),MEP:美泊利珠单抗(皮下注射);椭圆框:评估疾病状态,方框:治疗方案建议

图3 嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)的治疗流程

(一) 诱导缓解治疗

【推荐意见7】 对于活动性重症EGPA,建议糖皮质激素冲击或口服糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗作为诱导缓解治疗方案(1,B)。

【推荐意见8】 对于活动性非重症EGPA,建议首选治疗方案为口服糖皮质激素联用皮下注射

美泊利珠单抗,其他建议方案包括口服糖皮质激素联合口服甲氨蝶呤或硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯等(1,A)。

1. 活动性重症EGPA:糖皮质激素是诱导缓解的一线治疗药物。对于活动性重症EGPA,建议糖皮质激素静脉冲击治疗为:静脉滴注甲泼尼龙500~1000 mg/d或等效剂量的其他糖皮质激素,持续3~5d,最大总量为3g,其后口服糖皮质激素序贯,建议剂量为:泼尼松0.5~1 mg·kg⁻$^{1}$·d⁻$^{1}$或等效剂量的其他糖皮质激素,争取在4~5个月将糖皮质激素减至5mg/d以下[64,76]。

环磷酰胺或利妥昔单抗均可用于活动性重症EGPA的诱导缓解治疗[68, 90],环磷酰胺(成人)诱导缓解建议方案为:口服剂量为2mg·kg⁻$^{1}$·d⁻$^{1}$;静脉滴注剂量为15mg·kg⁻$^{1}$·次⁻$^{1}$,前3次为每2周给药1次,以后每3周给药1次,至少3次;通常在3~6个月治疗后疾病缓解,对6个月无缓解的患者,疗程可延长至9~12个月。对于心脏受累的患者,环磷酰胺首选[91-92],环磷酰胺也可考虑用于ANCA阴性但有严重神经系统受累或胃肠道表现的患者。对于ANCA阳性、传动性肾小球肾炎、既往接受环磷酰胺治疗失败或不耐受、或有环磷酰胺引起毒性风险的患者,可考虑使用利妥昔单抗[76]。利妥昔单抗治疗剂量:静脉滴注,375mg·m⁻$^{2}$·次⁻$^{1}$,每周1次,连续4周;或成人剂量1000mg/次,第1天及第15天各给药1次[93]。

2. 活动性非重症EGPA:口服甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、呼替麦考酚酯治疗EGPA疗效证据有限。但多中心随机双盲3期临床试验已证实抗IL-5单抗美泊利珠单抗皮下注射诱导非重症EGPA缓解有效[82],因此建议口服糖皮质激素联用美泊利珠单抗用于治疗活动期非重症EGPA,成人美泊利珠单抗皮下注射建议剂量为300 mg/次,每4周1次,4~6个月进行疗效评估。鉴于多中心随机双盲3期临床

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试验已证实,本瑞利珠单抗(抗IL-5受体α亚基单抗)皮下注射在治疗复发/难治性EGPA的疗效非劣于美泊利珠单抗皮下注射,同时口服糖皮质激素的减量和停用的比例更高[99],因此也可考虑糖皮质激素联用本瑞利珠单抗用于活动期非重症EGPA,成人建议剂量为皮下注射30 mg/次,每4周1次。

对于活动期非重症EGPA建议其他可选方案为:口服糖皮质激素,与甲氨蝶呤(口服,≤25 mg/次,每周1次;常用剂量10~15 mg/次,每周1次)或硫唑嘌呤(口服,≤2 mg·kg⁻$^{1}$·d⁻$^{1}$;常用剂量50 mg/次,2次/d)或吗替麦考酚酯(口服,≤1 500 mg/次,2次/d;常用剂量500 mg/次,2次/d)联用。

活动性非重症EGPA患者在上述方案无效时,或ANCA阳性伴非重症血管炎,则可考虑利妥昔单抗静脉滴注联合口服糖皮质激素治疗;如果该方案治疗不成功,再考虑环磷酰胺(口服或静脉滴注)联合口服糖皮质激素,但因环磷酰胺不良反应较大,对非重症患者应尽量避免使用[76]。

口服糖皮质激素单药治疗仅适用于个别特定患者,如:较轻的哮喘、过敏症状、妊娠期患者等。

(二) 维持缓解治疗

【推荐意见9】 重症EGPA维持期,建议糖皮质激素联合利妥昔单抗、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或美泊利珠单抗进行维持缓解治疗,并根据病情糖皮质激素逐步减量至最小有效剂量(1,B)。

【推荐意见10】 非重症EGPA维持期,建议使用原有靶向治疗药物或免疫抑制剂维持缓解治疗,糖皮质激素逐步减量至最小有效剂量(1,B)。

1. 重症EGPA的维持缓解治疗:重症EGPA诱导缓解后,建议给予维持缓解治疗[94]。在使用环磷酰胺诱导缓解后,建议改为口服甲氨蝶呤或硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯维持缓解治疗[95],剂量同诱导缓解治疗方案。使用利妥昔单抗诱导缓解的患者,可考虑利妥昔单抗维持缓解治疗,成人建议剂量为:静脉滴注,500或1000mg/次,每6个月1次;或500mg/次,每4个月1次。美泊利珠单抗皮下注射亦可用于重症患者的维持缓解治疗,剂量为300mg/次,每4周1次[96]。口服糖皮质激素的剂量及疗程则需根据病情等进行个体化调整用药,常需低剂量以维持控制哮喘和过敏症状,应尽可能减至最小有效剂量以减少糖皮质激素的不良反应,如病情允许,则逐渐减量直至停用,但临床较少情况可以实现完全停药。

2. 非重症 EGPA 的维持缓解治疗：非重症

EGPA诱导缓解后建议使用原有靶向治疗药物或免疫抑制剂维持缓解治疗,美泊利珠单抗皮下注射、口服甲氨蝶呤或硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯剂量同诱导缓解治疗方案[82],利妥昔单抗静脉滴注维持缓解治疗与重症EGPA维持缓解治疗方案相同,口服糖皮质激素逐步减量,病情允许,则减量直至停用[64,76]。目前维持缓解治疗的疗程尚无定论,建议至少24个月。

(三)复发/摊治性EGPA的治疗

【推荐意见11】对于重症复发的EGPA,建议口服糖皮质激素联合利妥昔单抗静脉滴注或环磷酰胺(口服或静脉滴注)治疗[30](2,C)。

【推荐意见12】 对于非重症复发的EGPA,需区分为系统性症状复发还是呼吸系统症状复发。正在接受口服甲氨蝶呤或硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯,或仅口服低剂量糖皮质激素治疗的患者,出现系统性症状的非重症复发时,建议增加糖皮质激素剂量和(或)使用美泊利珠单抗皮下注射治疗(2,B)。

1. 重症:基于利妥昔单抗在治疗复发或难治性EGPA的观察性研究结果[30],EGPA重症复发时建议使用利妥昔单抗静脉滴注进行诱导缓解治疗。但对于出现心脏受累的重症复发患者,或利妥昔单抗诱导缓解治疗后出现重症复发的患者,则建议使用环磷酰胺(口服或静脉滴注)进行再次诱导缓解治疗。

2. 非重症:对于EGPA的非重症复发,需区分为系统性症状复发还是呼吸系统症状复发[如哮喘和(或)鼻-鼻窦症状]。对于呼吸系统复发,建议采取循序渐进的治疗方法:首先,需优化局部治疗,应最大限度地进行吸入糖皮质激素治疗;其次,短期给予口服糖皮质激素(0.5~1 mg·kg⁻$^{1}$·d⁻$^{1}$,连续5~7 d);最后,添加美白利珠单抗皮下注射治疗,可考虑较低的初始剂量(100 mg/次,每4周1次),如治疗欠佳,可增加剂量至300 mg,每4周1次[97-98]。复发的鼻窦疾病可考虑行动性能内窥镜鼻窦手术。

临床研究已证实,对于出现系统性症状的复发性或难治性非重症EGPA患者,美泊利珠单抗治疗可有效诱导和维持缓解[82]。因此,对于正在接受口服甲氨蝶呤或硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯,或仅口服低剂量糖皮质激素治疗的患者,出现系统性症状的非重症复发,建议增加口服糖皮质激素剂量和(或)使用美泊利珠单抗皮下注射治疗,用法同活动性非重症EGPA的诱导缓解。

而对于正在接受美泊利珠单抗皮下注射或利

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妥昔单抗静脉滴注治疗的EGPA患者出现非重症复发,建议增加口服糖皮质激素剂量并需根据患者的临床特征与患者的个体化因素,选择其他免疫调节药物。

(四) 多学科诊疗

1. 针对喘息症状与鼻部症状的治疗:EGPA具有和哮喘相似的呼吸道表现和病理生理学特点,需要同时给予抗炎平喘治疗。通常按照重度哮喘的治疗方案:推荐使用高剂量吸入性糖皮质激素和吸入性长效β₂受体激动剂治疗,并可联合使用吸入性长效抗胆碱能药物、口服白三烯受体拮抗剂、茶碱等治疗,以缓解喘息症状、改善肺通气功能。目前研究显示白三烯受体拮抗剂与EGPA之间不存在因果关系[14],因此,EGPA的患者确诊后可继续使用白三烯受体拮抗剂。

伴鼻部症状的EGPA患者,可行鼻腔冲洗及口服白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素抗炎等缓解鼻部症状,如患者鼻窦炎合并细菌感染,可考虑使用抗菌药物治疗。对不伴有骨破坏的鼻和鼻窦疾病、鼻软骨塌陷或嗅觉丧失等,且无重要脏器损害的患者,可使用足量口服糖皮质激素联合口服甲氨蝶呤(10~15 mg/周)或吗替麦考酚酯(最大剂量2g/d)进行诱导缓解[73]。皮下注射美珀利珠单抗可以用于治疗合并慢性鼻窦炎伴鼻息肉的EGPA[100]。

【推荐意见13】 EGPA前驱期可以仅有呼吸系统表现,应密切随访,必要时转诊到经验丰富的三级医院。可以按照非重症EGPA给予早期干预(1,B)。

2. 预防感染治疗:在EGPA患者诱导缓解治疗的第一年内,感染是死亡的主要原因[101]。接受环磷酰胺(口服或静脉滴注)、利妥昔单抗静脉滴注和(或)口服糖皮质激素(≥30 mg/d,持续4周以上)治疗的患者[76, 89],建议口服磺胺甲噁唑,甲氧苄啶(800 mg/160 mg、隔天1次,或400 mg/80 mg、1次/d)预防肺孢子菌肺炎及其他感染[102],建议用药至环磷酰胺或利妥昔单抗末次用药后的3~6个月或B

细胞重建后。当口服糖皮质激素剂量减少至15 mg/d,如无低丙种球蛋白血症或肺部疾病等危险因素,则可停用磺胺甲噁唑-甲氧苄啶,否则继续应用。

疫苗接种是EGPA患者预防感染的重要措施,具体可参考2022年ACR对风湿性疾病患者的疫苗接种指南[67]。

3. 多系统共病的治疗:EGPA可导致多系统损害,治疗过程中可出现糖皮质激素和(或)免疫抑制剂等药物的不良反应,故需筛查和管理其他与疾病相关和治疗相关的合并症,如心脏受累、神经系统受累、骨质疏松症、免疫球蛋白缺乏、生育影响、恶性肿瘤等。EGPA的治疗和管理策略需要多学科共同制定[64, 89]。

五、预后

如能得到规范诊治,EGPA一般预后良好,研究报道5年总体生存率约90%,无复发生存率约60%。心脏受累及高龄是死亡的高危因素,主要死亡原因包括心脏事件、感染、血管炎、哮喘、恶性肿瘤等[38-39, 41-45, 103]。ANCA状态与死亡及复发是否相关尚无定论。EGPA的死亡风险标准主要参考1996和2009年修订的5因子评分体系(five factor system, FFS)(表7),2009年版是在1996年版5因子评分的基础上修订的[104-105],包括了4项预后较差的系统受累表现,及缺乏耳鼻喉部位受累这项预后较好的临床表现共同计入积分,每项计1分,总分5分,分数越高,预后越差。根据2009年FFS的风险提示,0分、1分、≥2分的系统性血管炎患者5年死亡率分别为9%、21%、40%。

随着近年来EGPA疾病诊治水平的提高,其生存率整体呈现改善趋势,控制疾病的同时应关注治疗相关并发症如严重感染等。新型生物靶向药物的应用有助于减少糖皮质激素及免疫抑制剂的使用及相关并发症的发生率。如能够做到疾病的早期识别、诊断,全面的病情评估,结合FFS评分等临床工具指导分级治疗,定期随访评估调整治疗方

表7 2009年版5因子评分

|评分项目|定义| |---|---| |胃肠道受累|仅重度胃肠道受累,即肠穿孔、肠出血、胰腺炎| |心脏受累|仅基于其临床症状(如肺水肿)的存在,不包括生物学参数(如脑利钠肽)的实验室指标| |肾功能不全|血肌酐稳定峰值水平测定>150 µmol/L| |缺乏耳鼻喉部位受累的证据|耳鼻喉受累:患者有临床症状并经耳鼻喉科专家体格检查和影像学所证实| |年龄>65岁||

注:每项计1分,总分5分,分数越高,预后越差

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案,则能够进一步改善患者预后,提高生存质量。

六、展望与未来需要深入研究的问题

1. 发病机制:EGPA的发病涉及复杂的免疫机制,尤其是EGPA与哮喘的关系未明。重度嗜酸性粒细胞表型哮喘进展为EGPA的机制可能与环境暴露(过敏、微生物)及遗传因素等相关,需要多学科合作深入探索。

2. 加强跨学科研究合作:EGPA是以嗜酸性粒细胞浸润为主要特征的系统性血管炎,与GPA、MPA等ANCA相关性血管炎具有显著不同的临床特点,但目前全球研究较少。未来需加强跨学科研究合作,以更好地了解其发病机制和病理特征。

3. EGPA 新型生物制剂的优化与拓展: IL-5R 靶靶向药物(如美泊利珠单抗、reslizumab、本瑞利珠单抗)已证实可显著降低外周血嗜酸性粒细胞计数,减少口服糖皮质激素用量[100],未来可以进一步探索最佳给药策略(如剂量调整、联合用药)以提升长期缓解率。然而,生物靶向药物治疗活动性重症EGPA的疗效仍然有待进一步验证,一项日本的回顾性研究显示,美泊利珠单抗皮下注射治疗活动性重症EGPA患者可显著改善BVAS评分,减少口服糖皮质激素用量,疗效与环磷酰胺(静脉滴注)相似[107]。此外,其他针对嗜酸性粒细胞炎症、抗胸靶点的药物[如抗IgE单抗[96,106]、抗IL-4Rα单抗、抗胸腺基质淋巴细胞生成素(TSLP)单抗等]未来可能成为EGPA治疗的潜在选择。生物制剂在不同EGPA亚型中的应用及疗效评估是亟需解决的临床问题,新治疗方案的适应证也需要更清晰明确的定义[64]。

4. 其他待深入探索的问题:包括明确诊断标准,寻找有助于鉴别诊断和评估疾病活动度的生物标志物[108-109],开展遗传学研究,制定敏感度更高且操作简易的评估血管炎活动度、损害和预后评价体系,优化共病以及EGPA相关并发症的管理等。

喘酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识编写组

顾问以姓氏拼音排序):陈萍(北部区总医院呼吸与危重症医学科);古洁若(中山大学附属第三医院风湿免疫科);黄绍光(上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科);孔灵菲(中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科);王秋萍(解放军东部社区总医院耳鼻咽喉科);钟南山(广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科国家呼吸医学中心国家呼吸系统疾病临床医学研究中心广州呼吸健康研究院广州国家实验室);周新(上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科);

Kian Fan Chung(钟建桓,英国伦敦帝国理工大学心肺疾病研究所)

牵头人:张清玲(广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科国家呼吸医学中心国家呼吸系统疾病临床医学研究中心广州呼吸健康研究院广州国家实验室);田新平(中国医学科学院北京协和医学院国家皮肤与免疫疾病临床研究中心北京协和医院风湿免疫科);陈荣昌(广州医科大学呼吸疾病全国重点实验室)

执笔作者:张筱娴(广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科国家呼吸医学中心国家呼吸系统疾病临床医学研究中心广州呼吸健康研究院);薛静(浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科)

编写组专家(以姓氏拼音排序):白杨(南方医科大学南方医院消化内科);蔡沼曦(南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科);陈荣昌(广州医科大学呼吸疾病全国重点实验室);戴润(中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科);董亮(山东省千佛山医院呼吸与危重症医学科);樊东升(北京大学第三医院神经内科);高兴林(广东省人民医院呼吸与危重症医学科);郭胤仕(上海交通大学医学院附属仁济医院变态反应科);顾莹莹(广州医科大学附属第一医院呼吸病理中心国家呼吸医学中心国家呼吸系统疾病临床医学研究中心广州呼吸健康研究院);侯永泉(呼和浩特市第一医院呼吸与危重症医学科);华雯(浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科);黄克武(首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科);黄茂(南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科);姜林娣(复旦大学附属中山医院风湿免疫科);姜淑娟(山东省立医院呼吸与危重症医学科);姜振宇(吉林大学第一医院风湿免疫科);金美玲(复旦大学附属中山医院变态反应科);赖克方(广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科

国家呼吸医学中心国家呼吸系统疾病临床医学研究中心广州呼吸健康研究院);厉小梅(中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)风湿免疫科);李春(广州医科大学附属第一医院放射科);李洋(南方医科大学附属广东省人民医院(广东省医学科学院)风湿免疫科);李满祥(西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科);李青(中国医学科学院北京协和医学院国家皮肤与免疫疾病临床研究中心北京协和医院风湿免疫科);李靖(广州医科大学附属第一医院变态反应科国家呼吸医学中心国家呼吸系统疾病临床医学研究中心广州呼吸健康研究院);彭璇(广州医科大学附属第二医院肾内科);林江涛(中日友好医院呼吸与危重症医学科);刘春涛(四川大学华西医院呼吸与危重症医学科);刘辉国(华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科);刘春武(武汉大学中南医院耳鼻咽喉头颈外科);刘先胜(华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科);柳志红(中国医学科学院阜外医院心内科);卢少华(广州医科大学基础医学院医学研究所);骆肖群(复旦大学附属华山医院皮肤科/过敏和免疫(变态反应)科);罗红(中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科);聂汉祥(武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科);农英(中日友好医院呼吸与危重症医学科);郑忠民(同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科);孙永昌(北京大学第三医院呼吸与危重症医学科);沈平雁(上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科);施举红(北京协和医院呼吸与危重症医学科);沈华浩(浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科);苏楠(中日友好医院呼吸与危重症医学科);孙宝清(广州医科大学附属第一医院检验科国家呼吸医学中心国家呼吸系统疾病临床医学研究中心广州呼吸健康研究院);孙增涛(天津中医药大学第二附属医院呼吸与危重症医学科);汤蔙(上海交通大学医学

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院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科);田新平(中国医学科学院北京协和医院国家皮肤病与免疫疾病临床研究中心,北京协和医院风湿免疫科);王长征(重庆医科大学附属第三医院呼吸与危重症医学科);王春杰(广州医科大学附属第一医院血液科);王刚(四川大学华西医院呼吸与危重症医学科);王凌伟(深圳市人民医院/深圳市呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科);王凯荣(山西白求恩医院呼吸与危重症医学科);王雯(首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科);文芸(四川大学华西医院呼吸与危重症医学科);吴磊(浙江大学附属第二医院神经内科);吴振彪(空军军医大学第二附属医院(唐都医院)风湿免疫科);谢佳星(广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科国家呼吸医学中心国家呼吸系统疾病临床医学研究中心广州呼吸健康研究院);谢其冰(四川大学华西医院风湿免疫科);徐春(中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科/变态反应科);杰永(广州医科大学附属第二医院过敏反应实验室);姚欣(南京医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科);叶珊慧(广州医科大学附属第一医院风湿免疫科);殷凯生(南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科);应颂敏(浙江大学呼吸疾病研究所);余并青(广东省人民医院心内科);曾晓清(复旦大学附属中山医院消化内科);赵川莉(山东大学齐鲁医院血液科);支玉香(北京协和医院变态反应科);张旻(上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科);张清玲(广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科国家呼吸医学中心国家呼吸系统疾病临床医学研究中心广州呼吸健康研究院);周玮(宁夏人民医院呼吸与危重症医学科)

审稿专家(以姓氏拼音排序):包婺平(上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科);常泰(北京大学第三医院呼吸与危重症医学科);陈旻(北京大学第一医院肾内科);陈如冲(广州医科大学附属第一医院变态反应科 国家呼吸医学中心国家呼吸系统疾病临床医学研究中心广州呼吸健康研究院);董航明(南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科);段新旺(南昌大学第二附属医院风湿免疫科);鄭孟洁(深圳市人民医院/深圳市呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科);冯俊涛(中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科);岑剑龙(复旦大学附属华东医院风湿免疫科);郭雪君(上海交通大学医学院附属新华医院呼吸与危重症医学科);郭禹标(中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科);华树成(吉林大学白求恩第一医院呼吸与危重症医学科);黄华琼

(浙江大学附属第二医院呼吸与危重症医学科);霍建民(哈尔滨医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科);蒋毅(山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科);刘晓民(哈尔滨医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科);刘昀(广州医科大学附属第二医院过敏反应科);莫碧文(桂林医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科广西慢性病代谢重塑与智能医学工程重点实验室);史晓飞(河南科技大学第一附属医院风湿免疫科);宋颖芳(联勤保障部队第九〇〇医院呼吸与危重症医学科);苏新明(中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科);孙铁英(北京医院呼吸与危重症医学科);陶爱林(广州医科大学附属第二医院过敏反应实验室);王平(解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科);王玮(中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科);王炜(首都医科大学基础医学院免疫学);王彦(贵黔国际总医院呼吸与危重症医学科);吴月清(天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科);向阳(中南大学湘雅基础医学院);谢华(解放军北部战区总医院呼吸与危重症医学科);徐健(昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科);蒋俊(南院南医学院飞矶医院风湿免疫科);杨冬(复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科);杨敏(南方医科大学南方医院风湿免疫科);姚红梅(贵州省人民医院呼吸与危重症医学科);于化鹏(南方医科大学深圳医院呼吸与危重症医学科);云春梅(内蒙古自治区人民医院呼吸与危重症医学科);张岩(空军军医大学第二附属医院(唐都医院)风湿免疫科);甄国华(华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科);赵丽敏(河南省人民医院呼吸与危重症医学科);赵云霞(河北医科大学第三医院呼吸与危重症医学科)

方法学团队:江梅、黄宇婷(广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心国家呼吸系统疾病临床医学研究中心)

秘书组成员:欧昌星(组长)、蔡旭亮、岑晓敏、邓振安、郭姝骏、黄心怡、李游、廖永康、林文敏、卢晨阳、马宇雯、彭露、王愿、文俊杰、吴越、杨晓靖、袁丁(广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心国家呼吸系统疾病临床医学研究中心

中心广州呼吸健康研究院);陈丹丹(深圳市人民医院/深圳市呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科);李娜(深圳市龙岗中心医院呼吸与危重症医学科);陈恩莉、陈明芳、孙博文(兴义市人民医院呼吸与危重症医学科)

|系统/项目|说明|评分|评分| |---|---|---|---| |系统/项目|说明|新发/恶化|持续| |1. 全身表现|(最高分值)|3|2| |肌痛|肌肉痛|1|1| |关节痛/关节炎|关节痛或关节炎症|1|1| |发热≥38℃|有记录的口温/腋温升高。直肠温度通常比口温/腋温高0.5℃|2|2| |体重下降|自上次评估以来或近4周内,在未节食情况下干体重至少下降了2kg|2|2| |2. 皮肤情况|(最高分值)|6|3| |梗死|组织坏死区或片状出血区|2|1| |紫癜|皮肤有瘀点(小红点),凸起性紫癜或瘀斑(大斑块)或黏膜渗出(未受外伤情况下)|2|1| |溃疡|皮肤表面有开放性创面|4|1| |坏疽|大面积组织坏死(如手指)|6|2| |其他皮肤血管炎|网状青斑、皮下结节、结节红斑等|2|1|

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续附表1

|系统/项目|说明|评分|评分| |---|---|---|---| |系统/项目|说明|新发/恶化|持续| |3. 黏膜/眼|(最高分值)|6|3| |口腔溃疡/肉芽肿|阿弗他口炎,深溃疡和(或)“草莓样”齿龈增生,需除外系统性红斑狼疮和感染|2|1| |生殖器溃疡|生殖器或会阴溃疡,需除外感染|1|1| |附属器炎症|唾液腺(弥漫性、与进食无关的肿胀压痛)或泪腺炎症。除外其他原因(感染)。可能需要专科会诊意见|4|2| |明显突眼|眶内炎症明显导致眼球突出。如果是单侧眼球突出,则两眼应至少相差2mm。眼外肌浸润可能会导致复视。近视加重(与最佳视力相比,见下文)也可能是突眼的一种表现|4|2| |(表层)巩膜炎|巩膜炎症(通常需要专科意见)。畏光可能是先兆表现|2|1| |结膜炎|结膜炎症(不包括感染性结膜炎、葡萄膜炎导致的红眼,不包括干燥性结膜炎,因为这些都不是活动性血管炎的表现,通常不需要专科意见)|1|1| |睑缘炎|眼睑炎症,除外其他原因(创伤、感染)。通常不需要专科意见|1|1| |角膜炎|由专科医生诊断的中央或周围角膜炎症||| |视物模糊|与先前或基线相比最佳视力下降,需要专科进一步评估|3|2| |突发视力丧失|突然失明,需要眼科评估|6|*| |葡萄膜炎|眼科医生证实为葡萄膜(虹膜、睫状体、脉络膜)炎症|6|2| |视网膜血管炎|经专科医生检查或视网膜荧光素血管造影证实为视网膜血管炎||| |视网膜血管血栓形成|视网膜动静脉阻塞|6|2| |视网膜渗出|检眼镜下发现视网膜软性渗出(除外硬性渗出)||| |视网膜出血|检眼镜下发现视网膜出血区||| |4. 耳鼻喉|(最高分值)|6|3| |血涕/鼻痂/溃疡和(或)肉芽肿|血性、黏液脓性鼻分泌物,常有浅褐色或深褐色的鼻痂堵在鼻孔里,鼻镜看到鼻部溃疡和(或)肉芽肿性病变|4|2| |副鼻窦受累|副鼻窦区压痛且影像学(CT、MRI、X线)提示异常|2|1| |声门下狭窄|炎症导致喉鸣和声嘶,喉镜观察到声门下区域狭窄|6|3| |传导性耳聋|中耳受累导致听力丧失,由耳镜和(或)音叉和(或)纯音测听检查证实|3|1| |感音神经性聋|神经或耳蜗损伤导致听力丧失,经纯音测听证实|6|2| |5. 胸部|(最高分值)|6|3| |喘息|临床查体时发现喘息|2|1| |结节或空洞|影像学发现新的病变|3|*| |胸腔积液/胸膜炎|临床评估时发现胸膜痛和(或)胸膜摩擦感,或影像学证实新发胸腔积液。应排除其他原因(如感染、恶性肿瘤)|4|2| |浸润|经X线胸片或CT发现。应除外其他原因(感染)|4|2| |支气管内膜受累|支气管内膜假瘤或溃疡性病变。应除外其他原因,如感染或恶性肿瘤。注:均匀狭窄纳入VDI,声门下狭窄应在耳鼻喉项目中计分|4|2| |大量咯血/肺泡出血|大量肺出血、弥漫肺浸润影;需除外其他出血原因。通常提示病情危重。少量咯血无需计分|6|4| |呼吸衰竭|严重呼吸困难,需要人工辅助通气|6|4| |6. 心血管|(最高分值)|6|3| |无脉|临床发现的任何血管无脉;包括无脉导致的肢体严重缺血甚至坏死|4|1| |瓣膜性心脏病|临床或超声心动图发现主动脉瓣或二尖瓣或肺动脉瓣存在明显异常|4|2| |心包炎|临床评估发现心包疼痛和(或)心包摩擦感|3|1| |缺血性心绞痛|有典型心前区疼痛发作进而进展为心肌梗死或有典型绞痛病史。需考虑更常见原因(如动脉粥样硬化)引起的可能|4|2| |心肌病|超声心动图发现室壁运动异常,导致心功能明显受损|6|3| |充血性心力衰竭|有心力衰竭的病史或经临床证实的心力衰竭|6|3|

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续附表1

|系统/项目|说明|评分|评分| |---|---|---|---| |系统/项目|说明|新发/恶化|持续| |7. 腹部|(最高分值)|9|4| |假性腹膜炎|因小肠、阑尾或胆囊等穿孔/梗死引起的急性腹痛伴腹膜炎症/腹膜炎,或经放射学/外科手术/淀粉酶升高诊断的急性胰腺炎|9|3| |血性腹泻|新近出现的;除外炎症性肠病和感染|9|3| |缺血性腹痛|严重腹痛,经影像学或手术证实为缺血引起,同时有典型的动脉瘤的表现或血管炎的异常血管特征|6|2| |8. 肾脏|(最高分值)|12|6| |高血压|收缩压>140 mmHg或舒张压>95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),有或无恶化,伴或不伴视网膜改变|4|1| |蛋白尿|尿检>1+;尿蛋白>0.2 g/24 h;需除外感染|4|2| |血尿|每高倍视野>10个红细胞,需除外泌尿系感染和泌尿系结石或药物不良反应(如环磷酰胺)|6|3| |肌酐125~249 µmol/L|血清肌酐125~249 µmol/L;仅在第一次评估时评分|4|*| |肌酐250~499 µmol/L|血清肌酐250~499 µmol/L;仅在第一次评估时评分|6|*| |肌酐≥500 µmol/L|血清肌酐≥500 µmol/L;仅在第一次评估时评分|8|*| |肌酐升高>30%或肌酐清除率下降>25%|活动性血管炎导致肾功能显著恶化|6|*| |9. 神经系统|(最高分值)|9|6| |头痛|新出现的,与以往性质不同的持续性头痛|1|1| |脑膜炎|炎性脑膜炎导致严重头痛伴颈强直,除外感染/出血|3|1| |意识模糊|定向力差,记忆力差,智能差,除外代谢、精神病、药物液中毒因素引起|3|1| |抽搐(非高血压)|大脑阵发性放电并产生特征性的生理变化,包括强直和阵挛运动及某些行为改变|9|3| |卒中|脑血管意外导致局灶性神经系统体征,如瘫痪、无力等。除外其他原因(如动脉粥样硬化)引起,建议专科会诊|9|3| |脊髓损伤|横贯性脊髓炎,下肢无力或感觉丧失(通常可查及感觉平面),括约肌功能障碍(直肠和膀胱)|9|3| |颅神经麻痹|面神经麻痹、喉返神经麻痹、动眼神经麻痹等,除外炎症引起的感音神经性聋和眼部症状|6|3| |感觉性周围神经病|感觉神经病变导致手套和(或)袜套样分布的感觉丧失。排除其他原因(如特发性、代谢性、维生素缺乏、感染性、毒性、遗传性)|6|3| |多发性运动性单神经炎|同时伴有周围神经炎,只有在运动神经受累时此项才计分。排除其他原因(糖尿病、结节病、癌症、淀粉样变)引起|9|3| |10. 其他|活动性血管炎的其他表现-请在此描述请在填写本部分之前再仔细查看BVAS项目列表中已有的症状,因为您想描述的表现可能已经在BVAS列表中请勿在此部分记录实验室、影像学或病理检查结果在计算BVAS分数时,本部分中记录的项目不会计分|0|0|

*对于某些BVAS项目,我们不会对持续性的症状进行记录或评分,一方面因为某些项目从定义上看只能是新发/恶化的,另一方面,像肾脏疾病部分的项目,只能在第一次访视时评估是否为新发/恶化的项目

注:规则说明:①只有当症状是由活动性血管炎引起的,并排除其他原因(例如感染、高血压等)后,才会对该症状计分。如果分数达到或超过该器官系统的最高分,则仅记录为该系统的最高得分;②首次评估患者,活动性血管炎导致的所有表现都会被纳入新发/恶化评分,无论它们存在的时间有多长;③非首次评估患者,如果有任何症状在近1个月是新发或恶化的,那么所有的症状都应按新发/恶化的权重进行评分(血管炎仍是活动性的,治疗/监测需要加强);④非首次评估患者,所有记录的症状在为期3个月的最后4周内都是稳定的或改善的,才能算作持续性疾病(提示血管炎活动已经被控制,目前的治疗方案无须改变);⑤非首次评估患者,如果症状>3个月,该症状不应被算作疾病活动,而可能反映损伤,因而不应被记录在BVAS评分,而是血管炎活损伤指数(VDI)评分

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附表2 血管炎活损伤指数(VDI)评分

|损伤系统/项目|说明(*为关键项目)|勾选| |---|---|---| |1. 肌肉骨骼||| |严重的肌肉萎缩或无力|经临床查体证实(非脑血管意外所致,脑血管意外应另外计分)|| |关节畸形或侵蚀性关节炎|临床查体发现关节畸形,经影像学证实(除外缺血性坏死),或仅临床检查和影像学发现|| |骨质疏松伴骨折或椎体压缩性骨折|影像学证实有相关病史(除外缺血性坏死)|| |骨髓炎|临床疑诊,经影像学和(或)培养证实|| |2. 皮肤黏膜||| |脱发|临床记录的严重的慢性脱发(如需要戴假),伴或不伴斑秃|| |口腔溃疡|反复发作口腔溃疡或持续性口腔溃疡需要治疗|| |皮肤溃疡|皮肤表面的开放性伤口,除外静脉血栓所致|| |3. 眼||| |白内障|检眼镜证实单眼或双眼晶状体浑浊(白内障)|| |视网膜改变|眼底检查发现明显异常;可能表现为视野缺损、失明|| |视神经萎缩|眼底检查证实|| |视力受损/复视|眼球运动受限(非神经麻痹所致)、视力下降、复视或管状视野|| |一只眼失明|一只眼完全失明|| |第二只眼失明|另一只眼完全失明*|| |眶壁破坏|影像学发现严重骨质破坏|| |4. 耳鼻喉||| |听力下降|任何因中耳受累或听神经/耳蜗损伤而造成的听力下降,最好通过纯音测听确认|| |鼻塞/慢性流涕/鼻痂|经鼻呼吸困难和(或)脓性分泌物和(或)鼻痂形成,通常需要鼻腔冲洗|| |鼻梁塌陷/鼻中隔穿孔|鞍鼻畸形和(或)鼻中隔穿孔|| |慢性鼻窦炎/影像学提示损伤|长期脓涕伴鼻窦疼痛和(或)影像学提示鼻窦炎,伴有或不伴骨质破坏|| |声门下狭窄有或无手术处理|持续性声音嘶哑和(或)喉鸣,最好经内镜和(或)影像学证实*|| |5. 肺||| |肺动脉高压|右心室肥大或P2亢进(有条件时,经心脏检查证实)|| |肺纤维化|有相关的体征和影像学表现(必要时经相关检查证实);包括需要肺切除的患者|| |肺梗死|影像学证实|| |胸膜纤维化|影像学证实|| |慢性哮喘|严重的可逆性气道阻塞|| |慢性呼吸困难|严重的呼吸困难和(或)气促,影像学或肺功能测试中有或无异常的表现。如果病变和呼吸困难已经存在并持续超过3个月,则两者都可以被计分*|| |肺功能受损|肺功能明显异常*|| |6. 心血管||| |心绞痛/血管成形术/冠状动脉旁路移植术|有相关病史,至少要有心电图改变证实|| |心肌梗死|有相关病史,至少有心电图动态改变或心肌酶升高证实|| |第二次心肌梗死|第二次心肌梗死*|| |心肌病|经临床或相关检查证实的慢性心室功能不全*|| |瓣膜病|心脏查体发现明显的舒张期或收缩期杂音|| |心包炎>3个月或心包切除术|有心包炎或心包填塞症状至少3个月,或曾行心包切除术|| |舒张压>95 mmHg或需要降压药物|舒张压>95 mmHg或需要降压药物(1 mmHg=0.133 kPa)|| |7. 周围血管病||| |一侧肢体无脉|临床发现一侧肢体无脉|| |一侧肢体无脉第二次发作|临床发现一侧肢体无脉第二次发作|| |大血管狭窄|如颈动脉或肾动脉狭窄,经多普勒超声或其他影像学证实|| |跛行|外周大血管出现运动相关缺血性疼痛,存在至少3个月|| |轻微组织缺失|如手指指缝组织缺失|| |严重组织缺失|如手指/足趾或肢体缺失,包括外科截肢|| |第二次严重组织缺失|第二次出现*||

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续附表2

|损伤系统/项目|说明(*为关键项目)|勾选| |---|---|---| |并发静脉血栓形成|持续性肿胀、溃疡或临床有静脉淤积的证据|| |8. 胃肠道||| |肠梗死/切除*|十二指肠以下的肠梗死或切除;或胆囊、脾脏或肝脏的梗死或切除|| |肠系膜功能不全/胰腺炎|典型腹痛,血管造影或酶学改变证实|| |慢性腹膜炎|临床查体有典型的腹痛和腹膜刺激征|| |食管狭窄或手术|有相关病史或进一步检查证实|| |9. 肾脏||| |预估或测量的肾小球滤过率<50%|通过所在医院的检测方法证实|| |尿蛋白>0.5 g/24 h|通过所在医院的检测方法证实|| |终末期肾病|自体肾功能衰竭,无论后续是否进行透析或移植*|| |10. 神经精神系统||| |认知障碍|记忆障碍,计算困难,注意力不集中,失读、失写,机能水平受损,临床检查(如简易智力测试)或正式的神经认知功能测试中有相关记录|| |重型精神病|严重的现实感知障碍导致的正常活动能力改变,包括妄想、幻觉(听觉、视觉)、言语混乱、思维无连贯性、思维奔逸、思维内容贫乏、不合逻辑、行为异常、行动紊乱*|| |抽搐|大脑阵发性放电并产生特征性的生理变化,包括强直和阵挛运动及某些行为改变。只有需要治疗超过3个月的抽搐才算损伤|| |脑血管意外|脑血管意外导致局灶性神经系统症状体征,如瘫痪、无力等,或因恶性肿瘤以外的原因进行手术切除|| |第二次卒中|第二次发作*|| |颅神经麻痹|颅神经病变,除外视神经病变或感音神经性聋|| |周围神经病|周围神经病变,导致运动或感觉功能障碍|| |横贯性脊髓炎|下肢无力或感觉丧失,括约肌功能失调(直肠和膀胱)*|| |11. 其他||| |性腺功能减退|提前闭经或无精症*|| |骨髓衰竭|白细胞减少(<4×10°/L)或血小板减少(<140×10°/L)或贫血(血红蛋白<100 g/L),最好经骨髓穿刺证实(应用粒细胞集落刺激因子仍有骨髓异常,持续超过3个月才能计分)*|| |糖尿病|需要采取治疗的糖尿病|| |化学性膀胱炎|持续性血尿或膀胱容积缩小。不包括急性出血性膀胱炎(算作药物不良反应)|| |恶性肿瘤|有病理报告,不包括不典型增生*|| |患者或医生认为是血管炎起病以来出现的重要创伤或不良后果|||

注:规则说明:①损伤的评估涉及血管炎起病以来发生的慢性改变或瘢痕,损伤可以由疾病本身、治疗的不良反应或诊断血管炎后出现的任何其他合并症引起。在完成VDI时,记录血管炎起病后出现的持续超过3个月的任何症状(即使之后症状消失),无论该症状是否与血管炎相关,每个项目占1分。②VDI的总分是累积的,每次评估VDI时,都应纳入上一次评估中记录的所有项目,并加入本次新出现的项目

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

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