术后恶心呕吐诊疗指南(2025版)

一、指南制订过程与方法

1.指南发起机构与指南工作组

本指南由中华医学会麻醉学分会发起，兰州大学基础医学院循证医学中心提供方法学支持与指导。指南工作基于学术影响力综合评价，组建多学科协作团队(涵盖麻醉学、循证医学、指南制订方法学和编辑学等多个学科)，包括指导委员会、共识

专家组、证据评价组、秘书组和外审专家组,各组职责详见计划书[6]。

2.指南使用者与应用目标人群

(1)指南使用者:指南供各级医疗机构的麻醉医师、外科医师、临床护士、临床药剂师及相关领域的科研人员使用。

(2)目标人群:指南的目标人群为所有接受手术治疗的患者。对于接受诊断性或治疗性操作需要镇静/麻醉的患者，本指南的原则和建议可供参考，但应用时需结合患者具体情况和操作环境行个体化评估与调整。

3.指南注册与计划书撰写

指南已在国际实践指南注册与透明化平台完成中英文注册，注册号为PREPARE-2024CN260。指南计划书已发表于《中华麻醉学杂志》2025年第45卷第4期[6]。指南的制订遵循世界卫生组织发布的指南制订手册[7]和《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》[8],采用指南研究与评价工具[9]和临床实践指南科学性、透明性和适用性评级工具[10]进行质量控制，并按照卫生保健实践指南的报告条目[11]进行撰写和报告。

4.临床问题的遴选和确定

秘书组通过系统查阅PONV相关国内外指南、专家共识和已发表的相关文献，结合我国PONV诊疗现状，制订初步的临床问题清单。随后专家组经过2轮德尔菲法[11]问卷和1次讨论会，对临床问题进行审核、补充和修订，并进行重要性打分。评分方法使用李克特5级量表评分，分值为1~5分，1分表示非常不重要，5分表示非常重要[12]。纳入的临床问题需同时满足以下3项:①平均分≥3.5分;②满分率≥30%;③变异系数≤30%。排除的临床问题条目为满足以下任意1项:①平均分<3.5分;②满分率<30%;③变异系数>30%。秘书组将第1轮德尔菲法评分结果提交专家讨论，根据讨论意见修改临床问题后再进行第2轮德尔菲法投票，最终遴选出指南拟解决的临床问题。

在经过2轮德尔菲投票和1轮专家会议后，最终确定了来自6个类别(PONV的风险评估，麻醉管理对PONV发生率的影响，药物防治PONV的有效性,非药物医疗措施防治PONV的有效性,生活预防措施防治PONV的有效性以及联合疗法的适应证、疗效和安全性)中的21个临床问题，并基于人群、干预/暴露因素、对照和结局(population,inter-vention/exposure，comparison and outcome，PICO/PECO)原则[13]对21个临床问题进行科学构建。

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5.结局指标的选择

证据评价组经过多轮讨论确定指南关注的结局指标和重要性。主要结局为术后48h内恶心呕吐发生率、恶心发生率、呕吐发生率，次要结局指标为术后48h内恶心呕吐的完全缓解率。

各指标的诊断标准定义如下:

术后恶心(postoperative nausea,PON):定义为患者在术后主观感受到的欲吐不适感;术后呕吐(postoperative vomiting,POV):定义为术后胃内容物被强行从口腔排出的客观行为，通常也包括干呕;PONV:定义为术后恶心和/或呕吐;PONV的完全缓解:是一个复合终点指标，其诊断标准为患者在术后指定时间窗内同时满足无呕吐(或干呕)且无需使用补救性止吐药。

6.证据检索、评价与合成

证据检索:证据评价组针对最终确定的临床问题，按照PICO/PECO原则[13]解构。根据解构的问题检索PubMed、Web of Science、Embase、Co-chrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据知识服务平台。检索式基于“术后恶心”“术后呕吐”“术后恶心呕吐”“PON”“POV”和“PONV”等中英文主题词及自由词，结合各数据库的术语特征，通过布尔逻辑运算符(AND/OR/NOT)进行组合，检索建库至2024年9月30日的文献，不限语种。

文献纳入标准:①研究对象:手术患者;②研究类型:PONV管理相关的系统评价(systematic re-views,SR)、随机对照研究(randomized controlled tri-al,RCT)、队列研究、病例对照研究和横断面研究。文献排除标准:①重复发表的文献;②研究内容与需解决的临床问题不相关的文献;③缺乏对照组的文献;④会议摘要/综述/信件/评论等非原始研究文章;⑤无法获取全文或有效数据的研究。文献筛选由经过培训的人员采用交叉核对的机制独立完成，如筛选过程中出现分歧，研究人员应先共同讨论解决;若仍无法达成一致意见，则由第三方方法学专家协助裁定。

证据质量评估与合成:证据评价组采用国际公认的评价工具对纳入文献的质量进行科学评估，其中SR使用AMSTAR( a measurement tool to assess

systematic reviews)工具 ${}^{[14-15]}$ ,RCT使用Cochrane偏倚风险评价工具(risk of bias tool,ROB) ${}^{[16]}$ ,队列研究和病例对照研究使用纽卡斯尔渥太华量表(Newcastle Ottawa,sON)17。证据等级采用“推荐意见分级的评估、制订和评价(grading of recommendations as-sessment, development and evaluation, GRADE)”方法[18-19]将证据质量分为高、中、低、极低4级。若临床问题已有高质量SR支持，直接采用其结论作为推荐依据;如无，则由证据评价组自行制作SR。对缺乏直接证据的问题，则根据专家共识形成良好实践声明(good practice statement,GPS) ${}^{[20]}$ (见表1)。

表1证据质量与推荐强度的GRADE分级

|分级|具体描述| |---|---| |证据质量分级|| |高质量|对效应估计值非常确信,进一步研究几乎不可能改变效应估计值及 其可信度| |中等质量|对效应估计值中有等程度的信心,真实值可能接近估计值,进一步 研究可能改变效应估计值及其可信度| |低质量|对效应估计值的确信程度有限,真实值可能和估计值大不相同,进 一步研究很有可能改变效应估计值及其可信度| |极低质量|对效应估计值几乎没有信心,效应估计值具有严重不确定性,真实 值很可能和效应估计值大不相同| |推荐强度分级|| |强推荐|明确显示干预措施利大于弊或弊大于利| |弱推荐|利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当| |GPS|基于非直接证据或专家意见或经验形成的推荐|

注:GRADE为推荐意见分级的评估，制订和评价，GPS为良好实践声明

7.推荐意见的形成

证据评价组基于证据评价结果、临床实践经验、患者偏好、干预措施的成本、利弊和可及性等因素，初步拟定推荐意见。秘书组制作推荐意见决策表，提交给指导委员会审核后，组织指南专家组通过1次面对面会议和2轮德尔菲法对推荐意见及推荐强度达成共识。基于GRADE方法，推荐强度分为强推荐和弱推荐。形成推荐强度的过程由专家按照五级分类的方式，即“强推荐”“弱推荐”“无明确推荐意见”“弱不推荐”“强不推荐”投票后决定(见表2) ${}^{[21]}$ 。若除了“利弊相当或不确定”格以外的任何1格票数超过50%，则达成共识，可直接确定推荐方向及强度;若“利弊相当或不确定”格某一侧两个总票数超过70%，则达成共识，可确定推荐方向，推荐强度为“弱”;其余情况视为未达成共识，共识推荐进入第2轮投票。最终确定的推荐意见交由指导委员会审核通过。

表2制订指南时记录专家意见的GRADE网格

|干预措施的利弊权衡|明显利大于弊|可能利大于弊|利弊相当或不确定|可能弊大于利|明显弊大于利| |---|---|---|---|---|---| |推荐意见|强推荐:“一定做”|弱推荐:“可能做”|无明确推荐意见|弱不推荐:“可能不做”|强不推荐:“一定不做”|

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8.指南撰写与外审

指南制订严格遵循卫生保健实践指南的报告条目报告规范[22],秘书组完成初稿撰写后,提交至4位外审专家进行独立评审,整合反馈意见进行多轮讨论与修订形成终稿,最终经指导委员会审核批准后生效。

9.指南传播、实施与更新

指南工作组将通过以下方式对指南进行传播与推广:①在相关学术会议中对指南进行解读;②在学术期刊公开发表指南;③通过公众号等进行推广。指南根据临床实践的需求和证据产生的进展，在5~6年内按照国际指南更新流程计划对推荐意见进行更新。

10.利益冲突和资助

本研究利益冲突管理程序遵循国际指南协作网的相关原则[23]。所有参与本指南制定及评审的专家，均在履行各自职责前填写并签署了利益冲突声明表。所有利益冲突声明表均由无利益冲突的王锷教授和马彬教授进行审查，并据此决定了最终参与者名单。指南制订过程中所需资金来源于国家重点研发计划项目(2020YFC2005300),用于指南文献检索、工作会议和文件管理等，推荐意见未受资助影响。指南制定过程未接受任何商业机构资助。

二、指南推荐意见

通过第1轮德尔菲法，专家组对32条推荐意见达成了共识,并对17条推荐意见提出修改建议;随后通过第2轮德尔菲法对8条推荐意见达成共识，并对部分推荐意见进行了合并，最终确定了35条推荐意见(见表3),5条推荐意见未达成共识。

(一)PONV的风险评估

临床问题1:PONV的危险因素有哪些?

推荐意见1:推荐在术前严格评估PONV的潜在危险因素(见表4)。

推荐原理:PONV危险因素的识别是围手术期管理的重要环节。基于《术后恶心呕吐管理指南(第四版)》[5],结合近年的文献分析,目前公认的PONV危险因素仍集中于患者基线特征、麻醉及手术相关因素，尚未发现新增、明确的高危因素，但部分争议性因素仍需进一步验证。现有16项证据，包含4项SR[24-27]、3项RCT[28-30]及9项观察性研究[31-39],聚焦于识别与PONV相关的患者、麻醉、手术及其他潜在危险因素。结果明确了女性[32-33]、非吸烟[32-33]、PONV/晕动病史[32-34]、适用包括N2O在内的吸入麻醉药[28-29]和术后阿片类

药物[26,32]、手术时间[32-34]以及特定手术类型[27,31,33-35]是PONV的确定危险因素。而高浓度吸氧[25]等因素与PONV的相关性未得到证实,部分新探索的因素(如术前焦虑[30,37,39]、胃超声指标[36,38])证据尚不一致。

患者因素中,女性 PONV发生率为男性的 2~3倍,可能与激素水平(如月经周期波动) ${}^{[40]}$ 及基因多态性 ${}^{[41]}$ 相关。吸烟可能通过诱导肝酶活性或降低多巴胺受体敏感性减少 PONV风险 ${}^{[42]}$ 。 PONV史或晕动病史患者的中枢呕吐阈值较低，风险显著增加。成人中<50岁患者风险更高 ${}^{[32]}$ ,可能与神经反射随年龄减弱相关。

在14岁以下的儿童中,PONV发生率呈年龄相关性特征:3岁以上儿童的PONV风险随年龄增长每年递增0.2%~0.8%,并在5~9岁达到峰值;而婴幼儿因呕吐中枢发育尚未完全,PONV发生率较低。

麻醉相关因素方面，吸入麻醉药显著增加PONV风险，可能与胃肠道扩张及中枢受体激活相关;吸入麻醉药导致PONV具有剂量依赖性,在术后2~6h尤为突出 ${}^{[28-29]}$ 。阿片类药物导致PONV的剂量依赖性风险已被多项研究证实 ${}^{[26,32]}$ ,并且与阿片类药物的种类无关，该作用可以持续存在于整个术后用药期间，可能与刺激化学触发带及延迟胃排空相关 ${}^{[44-45]}$ ,还需关注术后镇痛泵中阿片类药物的叠加暴露风险。肌松拮抗剂使用方面，相较于舒更葡糖钠，新斯的明的拟胆碱作用可能是导致PONV的重要原因 ${}^{[24]}$ 。

手术相关因素中，手术时间与麻醉药用量有关，时间越长，阿片类药物和吸入麻醉药使用越多，导致PONV风险增加。手术类型中，腹部手术及妇科手术(尤其腹腔镜)、减重手术、斜视矫正术及耳鼻喉科手术等风险较高，与气腹、迷走神经反射和手术刺激等有关[33,46-47]。

肥胖 $(BMI\geqslant 30~kg/ m^{2})$ 、鼻胃管 ${}^{[48]}$ 和吸入氧浓度 ${}^{[25]}$ 与PONV相关的证据目前并未发现。研究表明,超声测量的胃窦横截面积在预测PONV中具有一定潜力,但仍需更多的证据探究胃形态学参数的预测价值 ${}^{[36,38]}$ 。争议性因素如术前焦虑 ${}^{[30,37,39]}$ 、月经周期和高ASA分级(如III-IV级)等与PONV的相关性仍不明确，缺乏高质量证据支持其独立预测价值。

临床问题2:PONV的风险分层有何评估工具(量表)?

推荐意见2.1:建议使用简化Apfel评分对成人患者进行风险分级,并采取相应预防措施(GPS)。

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(二)麻醉管理对PONV发生率的影响

临床问题3:全身麻醉联合外周神经阻滞能否降低PONV发生率?

推荐意见3:对预计术中或术后存在中重度疼痛的患者(排除凝血功能障碍、穿刺部位感染及局部麻醉药过敏),建议使用全身麻醉联合外周神经阻滞,作为减少阿片类药物用量的措施,以降低PONV发生率(弱推荐,中等质量证据)。

推荐原理:外周神经阻滞(peripheral nerve blocks,PNB)在围手术期管理中发挥着重要作用,不仅能够有效缓解术后疼痛,减少阿片类药物用量,还能降低术后相关不良事件发生率,并显著提升患者术后恢复质量和满意度 ${}^{[52]}$ 。现有 9项 SR证据,聚焦于评估在不同手术中全身麻醉联合各类PNB对PONV的预防效果 ${}^{[53-61]}$ ,结果显示,在乳腺、骨科、开颅、腰椎等多种手术中，全身麻醉联合相应的PNB[如股神经阻滞、坐骨神经阻滞、髂筋膜间隙阻滞、腰骶丛阻滞、腰丛神经阻滞 ${}^{[60]}$ 、竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB) ${}^{[57-58]}$ 、菱形肌肋间阻滞(rhomboid intercostal block, RIB) ${}^{[56-57]}$ 、前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block, SAPB) ${}^{[54]}$ 、头皮神经阻滞(scalp nerve block, SNB) ${}^{[61]}$ 和胸腰筋

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膜平面阻滞(thoracolumbar interfascial plane block,TLIP) ${}^{[59]}$ ]可显著降低PONV发生率。然而，1项针对泌尿外科手术的SR显示，联合腹横肌平面(trans-versus abdominis plane,TAP)阻滞对降低PONV发生率无显著效果[55]。

在未联合PNB的情况下，单纯依赖全身麻醉，术中镇痛需较高剂量的阿片类药物，从而增加PONV、呼吸抑制等不良事件的风险 ${}^{[62]}$ 。SR表明全身麻醉联合PNB可通过减少阿片类药物吸和入麻醉药使用，显著降低PONV发生率 ${}^{[63-64]}$ 。

不同类型PNB在特定手术中的效果仍存在一定争议。如2项SR结果显示，TAP阻滞应用于泌尿外科开放性手术并未降低PONV发生率[55],而在腹腔镜减重手术中则能显著降低PONV发生率[53],可能受手术类型、术中阿片类药物剂量、麻醉类型、给药时机及患者特征差异影响。由于相关研究异质性较大，结果稳定性仍需进一步验证。

此外，尽管PNB导致的神经损伤发生率已降至1/2000以下，但临床医师在实践中仍需加强风险评估与监测[65]。同时，在资源有限或手术成本敏感的场景中，PNB的经济性也应纳入决策考虑范围。因此，对预计术中或术后中重度疼痛的患者，若临床评估适宜使用PNB，全身麻醉联合PNB不仅有助于镇痛管理，同时也会带来PONV减少的附加获益。

临床问题4:全身麻醉联合椎管内麻醉能否降低PONV发生率?

推荐意见4:对预计术中或术后存在中重度疼痛的成人非心脏重大手术患者(排除凝血功能障碍、严重脊柱畸形及血流动力学不稳定),建议使用全身麻醉联合硬膜外麻醉，作为减少阿片类药物用量的措施，以降低PONV发生率(弱推荐，低质量证据)。

推荐原理:现有5项SR证据聚焦于评估全身麻醉联合不同类型的椎管内麻醉对PONV发生率的影响[66-70]。结果显示，在成人择期非心脏手术[69]及小儿腹腔镜手术[67]中，全身麻醉联合硬膜外麻醉或骶管阻滞可显著降低PONV发生率。1项SR表明，硬膜外镇痛较全身镇痛能降低PONV风险，同时发现鞘内注射阿片类药物会增加瘙痒发生率[66]。然而在另1项接受腹腔手术的SR中，与术后患者自控静脉镇痛相比，全身麻醉联合硬膜外麻醉及术后使用硬膜外镇痛PONV发生率差异无统计学意义，且可能增加低血压和瘙痒的风险[68]。此外，全身麻醉联合吗啡鞘内注射并未显示出对PONV发生率的显著影响[70]。当前证据整体质量较高，但结

论在不同麻醉方案和手术人群中存在差异。

在麻醉方式选择方面，目前有研究表明，全身麻醉联合硬膜外麻醉较单纯全身麻醉PONV发生率下降，可能与阿片类药物使用减少[66,71]、吸入麻醉药使用减少[72-71]及胃肠道活动恢复更快[73-74]有关。近年来国内外在PONV高危人群选择合适的麻醉方式可降低PONV发生方面达成共识[75-76],全身麻醉联合硬膜外麻醉可降低PONV发生率，在控制术后疼痛方面亦可能优于静脉阿片类药物镇痛。但椎管内麻醉也存在如低血压、皮肤瘙痒、尿潴留和导管相关潜在并发症等[68]，同时椎管内麻醉操作属有创作，有严格的适应证和禁忌证，操作过程较复杂，需要一定的技术能力和经验，操作不当可导致损伤、局部麻醉药入血或过量引起毒性并发症，因此实际应用中需权衡利弊。鞘内应用阿片类药物虽为手术提供了有效的镇痛效果[77-78],然而PONV、瘙痒和尿潴留发生率较高，使其临床实践应用受限。国内缺乏鞘内注射的阿片类药物专用剂型，因此该途径用药的安全性仍存在不确定性。有SR显示，鞘内应用阿片类药物可能会增加PONV的发生[66],建议综合考虑患者和手术情况后谨慎使用。

对于术后疼痛剧烈的儿童患者，全身阿片类药物使用可能会增加呼吸抑制的风险;对≤7岁小儿腹腔镜手术实施全身麻醉联合骶管阻滞，可有效避免体动、减少阿片类药物使用，降低PONV发生率，更有利于患儿术后的恢复[67]。但目前在儿童患者中尚缺乏高质量多中心RCT，且婴幼儿实施椎管内操作风险较高，因此在儿童患者未达成推荐意见。

临床问题5:围手术期使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药的患者，其PONV发生率是否会降低?

推荐意见5:在需要使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药的患者中，建议使用布洛芬，作为减少阿片类药物用量的措施，以降低PON发生率(弱推荐，中等质量证据)。

推荐原理:非阿片类镇痛药[如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)]在多模式镇痛中至关重要，其可能降低PONV的机制是通过减轻围手术期疼痛并减少阿片类药物(PONV高危险因素)用量来实现[79-80]。现有5项证据，包含3项SR[81-83]和2项基于网状Meta分析的SR[79-80],聚焦于评估对乙酰氨基酚及多种 NSAIDs对 PONV的预防效果。结果显示，布洛芬在2项基于网状 Meta分析的 SR中均能显著降低PONV发生率 ${}^{[79-80]}$ 。相比之下，关于其他药物的结

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论存在矛盾或不一致:对乙酰氨基酚[^{79-80}]和酮咯酸[^{79,83}]的有效性在不同研究中结果相悖;虽然对乙酰氨基酚可有效缓解术后疼痛且安全性良好[^{84}],但目前尚无充分证据明确其对PONV的独立预防作用。尽管塞来昔布[^{81-82}]、帕瑞昔布[^79]等(选择性环氧合酶-2抑制剂)理论上胃肠道副作用更小,但其在预防PONV方面的效果尚有争议。

临床问题6:围手术期使用右美托咪定的患者，其PONV发生率是否会降低?

推荐意见6:建议在无右美托咪定禁忌证的全身麻醉患者中使用右美托咪定,作为减少阿片类药物用量的措施，应用于术中镇静或术后患者自控静脉镇痛，以降低PONV发生率(弱推荐，中等质量证据)。

推荐原理:右美托咪定是一种高选择性 $\alpha_2$ 肾上腺素受体激动剂，可通过减少术后阿片类药物的总需求量而显著降低阿片类药物相关不良反应，尤其是恶心呕吐的发生。此外，右美托咪定还能通过其内在药理作用(激活蓝斑区突触前 $\alpha_{2}$ 受体、减少交感神经活性，进而降低儿茶酚胺血浆浓度)减轻PONV的严重程度 ${}^{[86-87]}$ 。现有4项SR证据聚焦于评估在不同临床场景下围手术期使用右美托咪定对PONV的预防效果 ${}^{[88,91]}$ ,结果具有高度一致性,无论是在鼻内镜 ${}^{[91]}$ 、胸科 ${}^{[90]}$ 还是小儿斜视矫正手术 ${}^{[88]}$ 中,或是用于术后患者自控静脉镇痛中 ${}^{[89]}$ ,右美托咪定均能显著降低PONV发生率。《术后恶心呕吐管理指南(第四版)》亦指出，基于多项 RCT和 SR的证据,右美托咪定在成人患者中可显著降低PONV发生率 ${}^{[5]}$ 。

临床问题7:使用阿片受体拮抗剂的患者，其PONV发生率是否会降低?

推荐意见7:对阿片类药物过量导致呼吸抑制/过度镇静需使用阿片受体拮抗剂逆转的成人患者，建议选择纳洛酮，通过拮抗μ受体，降低PONV发生率(弱推荐，低质量证据)。

推荐原理:阿片类药物是围手术期急性疼痛管理的基石[92]，也是导致PONV的危险因素[51，93]阿片受体拮抗剂通过竞争性拮抗阿片受体逆转阿片类药物过量引起的不良反应，如呼吸抑制[94]、镇静过度[95]等。围手术期常用的阿片受体拮抗剂包括纳洛酮和纳美芬。2017年1项SR结果显示注射低剂量纳洛酮可降低PON发生率，并降低止吐药补救治疗的几率[96]。而纳美芬具有更高的阿片受体亲和力(对μ受体亲和力约为纳洛酮的4倍)，作用持续时间更长(单次注射可提供长达24h的阿片受体

占用${}^{[97]}$ )。低剂量纳美芬可以减少阿片类药物的不良反应${}^{[98]}$ ),而不会显著影响阿片类药物的镇痛效果${}^{[99]}$。

现有1项由证据评价组制作的SR证据,纳入19项RCT,聚焦于评估阿片受体拮抗剂对PONV的防治效果 ${}^{[98-116]}$ 。结果显示，与安慰剂或空白对照相比，使用阿片受体拮抗剂可显著降低成人患者术后48h内恶心、呕吐及恶心呕吐发生率，且不增加疼痛评分。亚组分析进一步明确，纳洛酮能有效降低PON、POV及PONV的发生，而纳美芬仅对PONV总发生率有显著降低作用，对单独的PON或POV无显著影响。因此本指南认为目前的研究证据不足以支持或反对使用纳美芬降低PONV发生率。阿片受体拮抗剂对儿童及青少年PONV发生率的影响尚缺乏证据支持。

临床问题8:丙泊酚静脉麻醉是否能降低PONV发生率?

推荐意见8:建议有PONV风险的全身麻醉患者优先使用丙泊酚为基础的全凭静脉麻醉,以降低PONV发生率(弱推荐,中等质量证据)。

推荐原理:以丙泊酚为基础的全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA)因其起效迅速、作用时间短、副作用少等优势，已成为全身麻醉的重要选择[117]。相较于吸入麻醉，TIVA避免吸入麻醉药的使用，可显著降低 PONV发生率[118]。丙泊酚的抗呕吐机制主要包括:①增加γ-氨基丁酸(GABA)与GABA受体结合活性，有助于抑制呕吐中枢;②拮抗多巴胺D2受体，直接抑制延髓化学触发区的呕吐信号传递;③调节5-HT3受体活性，减少胃肠道与中枢的呕吐反射敏感性;④抑制迷走神经张力，降低胃肠蠕动抑制和胃内压升高风险[119]现有2项大规模SR证据，共纳入超过500项RCT及7万例患者，聚焦于比较丙泊酚TIVA与吸入麻醉对PONV发生率的影响[120-121]。2项SR的结果高度一致，明确指出与使用吸入麻醉药相比，TIVA可显著降低成人与儿童患者PONV发生率，相对风险均降低了约39%。整体证据由极大规模SR构成，为TIVA在降低PONV风险方面的优越性提供了强有力支持。2024年颁布的《中国全凭静脉麻醉临床实践指南(2024版)》也指出，基于高质量的SR证据，丙泊酚TIVA可降低PONV发生率[122]。

临床问题9:吸入麻醉药应用是否会增加PONV发生率？

推荐意见9:建议对PONV高风险患者谨慎采

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用吸入麻醉，以降低PONV发生率(弱推荐，低质量证据)。

推荐原理:吸入麻醉药有明显的催吐作用,其使用与PONV风险显著增加有关 ${}^{[5,123-124]}$ ,且呈剂量依赖性，避免使用吸入麻醉药可降低19%的PONV发生率 ${}^{[125]}$ 。现有3项SR证据，聚焦于评估吸入麻醉药(主要是七氟烷)对PONV发生率的影响 ${}^{[126-128]}$ 。结果具有高度一致性，无论是在减重手术 ${}^{[126]}$ 、开颅手术 ${}^{[127]}$ 还是腹腔镜结直肠癌根治术 ${}^{[128]}$ 中,与使用丙泊酚TIVA相比，吸入麻醉(特别是七氟烷)均显著增加PONV发生率。吸入麻醉药对PONV的影响主要与其对中枢神经系统和胃肠道的作用机制有关 ${}^{[129]}$ ,可能通过与中枢神经系统 5-HT ${}_3$ 受体和多巴胺D2受体结合，激活呕吐反射的神经通路，从而引发PONV。此外，吸入麻醉药还可能对交感神经及副交感神经的活动产生影响，使儿茶酚胺分泌增加，导致恶心呕吐 ${}^{[129]}$ 。因此，在选择麻醉方式时，应综合考虑患者的个体情况及PONV危险因素，以最大程度地降低PONV风险。

临床问题10:是否推荐应用开放性液体治疗策略预防PONV?如需液体治疗预防PONV,应选择晶体液还是胶体液?

推荐意见10.1:对于全身麻醉患者，建议围手术期维持适当的液体平衡，以减少循环容量不足引起的PONV(弱推荐，中等质量证据)。

推荐意见10.2:对于预计手术时间>3h的患者，与晶体液相比，建议使用适量胶体液，有效地维持血容量稳定，以减少循环容量不足引起的PONV(弱推荐，低质量证据)。

推荐原理:大多数接受择期手术的患者术前禁食水时间不一致，较长的禁食水时间造成的血容量降低可能引起肠系膜低灌注，引发肠道缺血，并可能与PONV的发生有关[130-134]现有3项SR证据，聚焦于评估围手术期液体治疗策略对PONV的预防效果[135-137]。结果显示，与限制性输液相比，补充晶体液(10~30ml/kg)可显著降低PONV发生率[137]。关于晶体液与胶体液的选择，证据表明在麻醉时间超过3h的患者中，胶体输注较晶体输注更能有效降低PONV风险;但在麻醉时间小于3h的患者中，两者无显著差异[135-136]。整体证据由多项SR构成，为术中补充液体(特别是长时间手术中补充胶体液)预防PONV提供了较高质量支持。此外，液体价格低廉，方便获取，副作用相对较少，各种年龄人群对于液体输注接受程度高，围手术期可以在合理

范围内应用开放性液体治疗以减少循环容量不足引起的PONV。

(三)药物防治PONV的有效性

临床问题11:是否推荐使用5-HT3受体拮抗剂防治PONV?预防性使用5-HT3受体拮抗剂的给药时机如何选择?

推荐意见11.1:推荐使用5-HT3受体拮抗剂以降低PONV发生率(强推荐，中等质量证据)。

推荐意见11.2:推荐使用5-HT3受体拮抗剂以提高PONV缓解率(强推荐,中等质量证据)。

推荐意见11.3:对于长效5-HT3受体拮抗剂,建议在麻醉诱导前给药，可降低术后6~24h恶心呕吐发生率(弱推荐，低质量证据)。

推荐意见11.4:对于短效5-HT3受体拮抗剂,建议在临近手术结束时给药(GPS)。

推荐原理:药物治疗是防治PONV的重要手段。5-HT3受体拮抗剂是围手术期预防与治疗PONV的一线用药，涵盖第一代(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼)及第二代(帕洛诺司琼、雷莫司琼)代表药物[138]。5-HT3受体拮抗剂通过阻断中枢及外周的5-HT3受体，抑制恶心呕吐信号传递。中枢作用主要通过阻断延髓呕吐中枢化学感受区的5-HT3受体，外周作用通过抑制胃肠道神经末梢释放的5-羟色胺，减轻迷走神经兴奋性[139]。在PONV的预防中，5-HT3受体拮抗剂具有良好的耐受性，其作用可持续6~24h[140]。此外，该类药物的不良反应(如头痛、便秘)多为轻度，远低于不干预可能引起的术后并发症风险[141]。现有7项证据，包含6项SR[142-147](其中2项基于网状meta分析[145,147])和1项RCT[148],聚焦于评估5-HT3受体拮抗剂对不同手术人群PONV的预防效果及最佳给药时机。结果显示，无论是用于全身麻醉、椎管内麻醉还是开颅手术,5-HT3受体拮抗剂(包括昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼和雷莫司琼)均能显著降低PONV发生率及对抢救性止吐药的需求[143-147]。在给药时机方面，1项关于腹腔镜手术的SR显示，在苏醒期给予帕洛诺司琼较麻醉诱导期给药能更有效地降低6~24h内PON发生率[142];而另一项关于耳鼻喉科手术的RCT显示，手术结束时给予昂丹司琼较诱导前给药，PONV发生率虽无统计学差异，但能显著降低PACU的止吐药需求[148]。整体证据由多项高质量、大规模的SR构成，为5-HT3受体拮抗剂作为PONV一线预防药物的有效性提供了强有力支持。《术后恶心呕吐管理指南

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(第四版)》亦强调了5-HT3受体拮抗剂在PONV防治中的重要作用，在未接受PONV预防的患者中，5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼和格拉司琼是治疗PONV的一线药物;对于存在多种危险因素的高危患者，指南建议采用联合用药策略，其中5-HT3受体拮抗剂是核心组成部分之一[5]。

不同的5-HT$_3$受体拮抗剂因其半衰期差异,给药时机需根据各药物的药代动力学特征进行调整[149-150]。对于长效5-HT$_3$受体拮抗剂(如帕诺诺司琼),因其半衰期长,起效较慢,如果在麻醉诱导前使用,既可覆盖术后24h恶心呕吐的高风险期，又能提高手术应激高峰期的血药浓度，进一步降低高危患者的PONV发生率[151-152]。相较之下,短效药物如昂丹司琼,其半衰期较短(约3~6h)、起效迅速，通常在临近手术结束时给药，以迅速预防或缓解术后早期的恶心呕吐[148]。然而，值得注意的是，5-HT$_3$受体拮抗剂的重复给药可能导致受体饱和,并增加QT间期延长的风险[5]。因此，在选择给药时机时，除了考虑药物的半衰期和药效持续时间外，还应综合评估患者的个体风险、手术类型及药物的代谢特性，以确保最佳的治疗效果。

临床问题12:是否推荐使用皮质类固醇防治PONV?

推荐意见12.1:推荐无糖皮质激素禁忌证的成人患者使用地塞米松或甲泼尼龙以降低PONV发生率(强推荐，中等质量证据)。

推荐意见12.2:推荐无糖皮质激素禁忌证的3岁及以上儿童患者，在手术开始前使用地塞米松以降低术后24h内恶心呕吐发生率(强推荐，高质量证据)。

推荐原理:地塞米松是一种临床常用的皮质类固醇,静脉注射后约10min起效,在临近手术结束时单剂量给药，其药效可持续长达24h甚至以上[153]。现有5项证据,包含4项SR[147,154-156](其中1项基于网状meta分析[147])和1项RCT[157],聚焦于评估围手术期使用皮质类固醇(主要是地塞米松)对PONV的防治效果。结果显示，在成人和儿童患者中，预防性使用地塞米松可显著降低PONV发生率。1项针对非肥胖成人的SR表明，高剂量地塞米松或甲泼尼龙不仅能有效预防PONV,还能减少术后阿片类药物消耗及疼痛评分，且不增加主要或次要不良事件的风险[154]。现有RCT并不支持地塞米松对已发生PONV的治疗作用[157]。

皮质类固醇预防恶心呕吐的机制包括:通过中

枢和外周水平抑制 5-HT和前列腺素合成和释放，从而发挥其作用;作用于延髓糖皮质激素受体，刺激内啡肽合成和释放，提高患者的情绪、激发食欲、促进胃排空[158];通过抑制环氧合酶和脂氧合酶途径等发挥强大的抗炎作用，降低脊髓伤害性反应和组织缓织肽浓度[159]。此外，皮质类固醇还可带来额外的镇痛作用，减少术后阿片类药物的需求，从而间接减少因阿片类药物引起的PONV发生。研究表明，患者短期使用皮质类固醇(如单剂量地塞米松)一般耐受性良好[160],且预防性使用皮质类固醇可有效降低PONV发生率，未明显增加不良反应发生率[161-163]。然而，术后高血糖、伤口愈合延迟和免疫抑制等常见皮质类固醇不良反应仍需综合考虑，如肥胖、伴代谢疾病、感染风险高、老年或儿童患者需权衡其获益和潜在风险[164]

临床问题13:是否推荐使用NK1受体拮抗剂防治PONV?

推荐意见13:建议成人患者使用NK1受体拮抗剂(福沙匹坦或阿瑞匹坦)以降低PONV发生率(弱推荐，中等质量证据)。

推荐原理:NK1受体拮抗剂是一类新型长效止吐药(主要药物包括阿瑞匹坦、福沙匹坦、卡索匹坦、罗拉匹坦和维替匹坦等)，通过与中枢神经系统呕吐中枢和胃肠道神经末梢的NK1受体结合，阻断P物质引发的呕吐反射和炎症反应，发挥止吐作用[165]。在成人手术患者中，阿瑞匹坦[166-168]和福沙匹坦[169-170]目前研究较为充分。现有4项证据[147,171-173]均为高质量的SR(其中2项基于网状Meta分析[147,173]),聚焦于评估NK1受体拮抗剂(阿瑞匹坦、福沙匹坦)在预防PONV中的作用。结果一致显示，NK1受体拮抗剂无论单用还是联合用药，均表现出强大的防治恶心呕吐效果。与昂丹司琼等5-HT3受体拮抗剂相比，阿瑞匹坦或福沙匹坦能更有效地降低PONV发生率。1项基于网状meta分析的SR排序显示，福沙匹坦是所有单药中预防POV效果最佳的药物，其单用效果甚至与部分三联疗法相当。尽管NK1受体拮抗剂成本高于传统止呕药(如昂丹司琼),但其能显著降低恶心呕吐相关的管理成本，可能使总体治疗费用更具优势[174-175]

NK1受体拮抗剂用于手术患儿仍存在一定争议。儿童PONV的发生机制虽与成人类似，但由于药物代谢特性不同，其疗效和安全性可能存在差异。目前关于阿瑞匹坦防治儿童PONV的研究较少，一些小样本研究显示阿瑞匹坦可能有效，但其优势尚

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未得到高质量RCT验证 ${}^{[176-177]}$ 因此，在手术患儿中NK1受体拮抗剂的临床证据有限，需进一步研究以明确其疗效和安全性。而其他NK1受体拮抗剂，如卡索匹坦 ${}^{[178-179]}$ 、罗拉匹坦 ${}^{[180]}$ 和维替匹坦 ${}^{[181]}$ 也在PONV防治中显示出一定疗效，但当前相关临床研究证据较少。

临床问题14:是否推荐使用多巴胺受体拮抗剂防治PONV?

推荐意见14.1:推荐PONV中高风险成人患者使用低剂量氨磺必利(5mg)以降低PONV发生率(强推荐，中等质量证据)。

推荐意见14.2:建议成人患者使用氨磺必利5或10mg以提高PONV缓解率(弱推荐，高质量证据)。

推荐意见14.3:建议有PONV风险，且排除重症肌无力、锥体外系疾病史、QT间期延长、电解质紊乱、低血压倾向及帕金森病史的成人患者，使用低剂量氟哌利多(0.625 mg)以降低POV发生率(弱推荐，中等质量证据)。

推荐原理:多巴胺受体拮抗剂通过拮抗多巴胺 $D_{2}$ 、D3受体降低PONV发生率。其止吐作用主要依赖中枢和外周的双重机制:外周作用主要通过调节胃肠道D2受体，增强胃动力、协调消化道运动，减少内脏神经的异常传入信号，从而降低恶心呕吐发生率;中枢作用主要在第四脑室的化学感受区，拮抗 $D_{2}$ 受体信号，抑制呕吐反射 ${}^{[182]}$ 。现有5项SR证据 ${}^{[147,182-185]}$ (其中1项基于网状meta分析 ${}^{[147]}$ ),聚焦于评估多巴胺受体拮抗剂对PONV的预防效果。结果显示，多种多巴胺受体拮抗剂均具有一定的PONV预防作用。氨磺必利在特定剂量下(1和5mg)可有效降低PONV发生率 ${}^{[182]}$ ;氟哌利多、氟哌啶醇、甲氧氯普胺和奋乃静也显示出止吐效果 ${}^{[147,185]}$ 。但基于大型网状meta分析的SR疗效排序显示，氟哌利多和甲氧氯普胺在众多药单中的排名相对靠后 ${}^{[147]}$ 。此外，1项研究提示氟哌啶醇与5-HT，受体拮抗剂相比，在止吐效果及QTc间期延长风险方面无显著差异 ${}^{[183]}$ 。整体证据表明该类药物有效，但部分药物疗效可能弱于其他类别止吐药。

现有研究证据中，氨磺必利预防PONV的效果和安全性证据较为充分，低剂量氨磺必利1和5mg均可有效降低PONV发生率，且不增加嗜睡或锥体外系副作用，安全性较高;其中氨碘必利5mg的研究证据相对充分，因此，建议将其用于中高风险患者PONV的预防 ${}^{[182]}$ 。

其他多巴胺受体拮抗剂的应用存在一定的局限性。有研究表明,术毕时给予推荐剂量氟哌利多(0.625 mg)可优化 PONV的预防效果 ${}^{[186]}$ ,需注意的是有研究指出，即使较低剂量氟哌利多(1.25 mg)也可能引起短暂性QT间期延长(与昂丹司琼相当) ${}^{[187]}$ ;不过该剂量并未显著改变心肌复极的跨壁离散度 ${}^{[188]}$ 。2001年,美国FDA鉴于大剂量(>25 mg)氟哌利多可能导致心源性猝死的风险,对该药发出“黑匣子”警告 ${}^{[189]}$ 。因此,氟哌利多用于PONV预防时,应严格排除QT间期延长、电解质紊乱等高危人群，并限制单次剂量不超过0.625mg，以确保获益大于风险。

氟哌啶醇尚未获得FDA批准用于PONV预防使其应用受限，低剂量氟哌啶醇(0.5~2.0mg)可有效预防PONV,其止吐效果与5-HT3受体拮抗剂相当[183]。甲氧氯普胺10 mg剂量的止吐功效并不明确[147,184],25或50 mg剂量并与地塞米松联合使用才显示PONV的预防作用，但高剂量显著增加了锥体外系副作用[47]。奋乃静虽有初步数据提示其具有潜在的有效性，但目前尚缺乏大规模、高质量RCT证据[185]

临床问题15:是否推荐使用抗胆碱能药防治PONV?

推荐意见15:建议有PONV风险，且排除青光眼、前列腺增生、老年或谵妄病史的患者，使用戊乙奎醚(0.01mg/kg,最大剂量不超过0.5mg)以降低PONV发生率(弱推荐，中等质量证据)。

推荐原理:抗胆碱能药通过阻断胆碱能受体特别是M1和M3受体从而起到预防PONV的作用[190-191]在中枢神经系统，抗胆碱能药作用于延髓呕吐中枢和化学感受器触发区，减少神经递质的释放，降低呕吐反射的敏感性;在外周神经系统，抗胆碱能药可抑制胃肠道平滑肌的胆碱能兴奋，减少胃肠蠕动和分泌，缓解恶心呕吐症状[192-194]。现有2项证据，包含1项由证据评价组制作的SR[191,195-200]和1项基于大型网状meta分析的SR[147]，聚焦于评估抗胆碱能药(戊乙奎醚、东莨菪碱)对PONV的预防效果。结果显示，戊乙奎醚可显著降低术后48h内恶心呕吐发生率;东莨菪碱透皮贴可显著降低术后24h内恶心发生率，但会增加术后视物模糊的风险[147]。整体证据表明抗胆碱能药可作为预防PONV的选择之一，但需关注其特有的不良反应。

戊乙醚是一种高选择性M1、M3胆碱能受体拮抗剂，其镇静及视物模糊等不良反应相对较

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少[201]。东莨菪碱是一种非选择性胆碱能受体拮抗剂，通常以透皮贴剂型用于预防PONV。《术后恶心呕吐管理指南(第四版)》[5]指出，经皮东莨菪碱在术后24h内能有效预防恶心呕吐。但由于其对M2受体有拮抗作用，可能引起心率增快等不良反应;其易透过血脑屏障而影响中枢神经系统，可能引起镇静和视物模糊等不良反应[147,202]。综上，结合现有证据质量和临床实用性，戊乙醚是目前抗胆碱能药中用于防治PONV更为合适的选择。

临床问题16:是否推荐使用抗组胺药防治PONV?

推荐意见16:建议排除闭角型青光眼、癫痫病史和重症肌无力病史的剖宫产患者，使用抗组胺药中的茶苯海明或赛克利嗪以降低PONV发生率(弱推荐，中等质量证据)。

推荐原理:抗组胺药主要用于预防组胺释放引起的皮肤黏膜过敏性疾病和晕动病，同时也可用于预防PONV。例如茶苯海明、赛克利嗪和苯海拉明等抗组胺药，通过作用于呕吐中枢和前庭通路，阻断孤束核中的组胺受体，减少呕吐中枢的兴奋性，从而有效预防PONV[39,203]。现有2项基于网状meta分析的SR证据[145,147],聚焦于评估抗组胺药在预防PONV中的作用。结果显示，在洞宫产患者中，抗组胺药(茶苯海明、赛克利嗪)可显著降低PON和POV发生率[145]。在另一项更广泛人群的研究中，异丙嗪显示出显著的预防呕吐效果，但茶苯海明对恶心的预防作用未达到统计学意义[147]。整体证据表明，抗组胺药对预防PONV有效，尤其是在特定人群(如剖宫产)中效果明确)。《术后恶心呕吐管理指南(第四版)》[5]亦推荐使用抗组胺药包括茶苯海明和异丙嗪用于PONV的预防。然而同时要关注抗组胺药在安全性方面的不足，如镇静和不良事件风险较高[147],尤其是镇静作用可能会影响术后恢复。

(四)非药物医疗措施防治PONV的有效性

临床问题17:是否推荐应用穴位刺激防治PONV?

推荐意见17.1:建议使用穴位刺激以降低PONV发生率(弱推荐，极低质量证据)。

推荐意见17.2:建议使用穴位刺激以提高PONV缓解率(GPS)。

推荐原理:穴位刺激通过调节经络、激活和强化机体固有良性调节功能，帮助机体重达阴阳平衡的健康状态。针灸、电针和经皮穴位电刺激(transcuta-

neous electrical acupoint stimulation,TEAS)等技术在围手术期应用较广[204]。研究认为迷走神经的过度兴奋和胃酸分泌过多是PONV的重要诱因[205]。针刺可通过调节神经递质(如5-HT3和β-内啡肽)和平衡自主神经系统，显著降低PON发生率，其中合谷、内关、足三里是干预PONV最常用的取穴组合[206]。现有3项SR证据，聚焦于评估穴位刺激(包括TEAS和电针治疗)对预防PONV的有效性[207-209]。结果显示，TEAS可显著降低全身麻醉术后[209]及胃肠手术患者[207]PONV发生率和止吐药需求。电针治疗同样能显著降低术后6h内恶心呕吐发生率，但其对PONV总发生率的影响未达到统计学意义[208])。《术后恶心呕吐管理指南(第四版)》[5]也指出，穴位刺激作为非药物疗法可用于预防PONV,进一步凸显了其在PONV管理中的重要价值。

目前穴位刺激缓解PONV的研究仍较有限。鉴于穴位刺激具备安全性高、操作便捷的特点，且中医理论支持其调节胃肠气机、缓解呕吐的机制，指南工作组通过专家会议达成共识，认为在缺乏足够证据时，可基于传统医学经验及临床可及性，对穴位刺激予以推荐。临床应用时需结合患者意愿、操作者技术能力及医疗资源条件而综合决策。

临床问题18:是否推荐应用耳穴刺激防治PONV?

推荐意见18:建议使用耳穴刺激以降低PON发生率(弱推荐，极低质量证据)。

推荐原理:耳穴作为中医理论中“脏腑经络之气输注于耳”的反应区，其分布形似倒置胎儿，与全身器官形成对应映射。现代医学研究进一步揭示了耳廓的神经解剖学特性，其丰富的迷走神经、三叉神经分支及血管网络，为耳穴刺激调节内脏功能提供了生物学基础[204]。耳穴刺激降低PONV发生率的机制，与激活迷走神经-脑干通路降低胃肠逆蠕动及呕吐反射，调节和恢复神经递质平衡(β-内啡肽/5-HT水平升高及抑制多巴胺释放)有关。现有1项由证据评价组制作的SR，纳入8项RCT[210-217]，聚焦于评估耳穴刺激对防治PONV的效果。结果显示，与非耳穴刺激相比，耳穴刺激可显著降低术后48h内恶心呕吐和恶心的发生率。然而，证据表明其对降低POV发生率的效果无统计学意义。此外，亦有研究显示，耳穴刺激联合药物治疗可显著降低腹腔镜手术PONV发生率[218];耳穴埋豆(神门、胃、交感)联合药物预防使用可降低妇科手术后24h内恶

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心呕吐发生率及止吐药使用率[219]。同时，耳穴刺激还具有非侵入性、成本低、易与药物联用等优点，是一种有潜力的PONV预防和治疗手段。

临床问题19:是否推荐术前口服碳水化合物饮料预防PONV?

推荐意见19:建议无禁忌的患者术前2h适量口服碳水化合物饮料以降低PONV发生率(弱推荐，极低质量证据)。

推荐原理:术前摄入碳水化合物饮料的潜在好处包括缓解术前口渴、饥饿和焦虑，同时通过触发胰岛素释放来改善术后代谢状态，这些因素可能间接降低PONV发生率[220-221]。现有1项SR证据，聚焦于评估术前口服碳水化合物对腹腔镜胆囊切除术患者PONV的预防效果，结果显示，与术前传统禁食禁饮或使用常规安慰剂相比，术前口服碳水化合物均能显著降低PON和POV的发生率[222]。此外，亦有研究表明，术前2h口服不超过400ml碳水化合物饮料，胃排空时间约为1.0~1.5h，且不影响胃酸度，不增加反流误吸风险[220-221,223-224]。考虑到碳水化合物饮料价格合理、获取方便、患者接受度高，并且具有较高的安全性，建议无禁忌证的患者在术前2h适量口服碳水化合物饮料。对于老年患者，由于其代谢减慢和胃肠动力下降，推荐的安全剂量为200ml;儿童患者建议的安全剂量为5ml/kg[225]。对于糖尿病患者、肥胖患者等需要限制碳水化合物摄入的特殊人群，则不建议常规使用。

(五)生活预防措施防治PONV的有效性

临床问题20:是否推荐使用咀嚼口香糖、心理暗示、体位改变、擦浴护理、音乐、生姜或者芳香疗法用于防治PONV?

推荐意见20.1:建议使用咀嚼口香糖以降低POV发生率(弱推荐，中等质量证据)。

推荐意见20.2:建议使用音乐以降低PONV发生率(弱推荐，极低质量证据)。

推荐意见20.3:建议使用正向引导，避免负面心理暗示以降低PONV发生率(弱推荐，低质量证据)。

推荐意见20.4:建议使用“头高位”的体位以降低PONV发生率(弱推荐，低质量证据)。

推荐意见20.5:不建议将擦浴护理作为PONV的预防措施(弱推荐，低质量证据)。

推荐原理:目前，缓解PONV常用的非药物干预措施包括生姜、咀嚼口香糖、音乐、芳香疗法、触摸、心理暗示、体位改变等[5]。生姜包括姜辣素和酚类化合物，可调节5-HT3受体、中枢和外周神经系

统中 NK-1受体,阻断 5-HT信号传导,抑制呕吐反射启动,同时也抑制 P物质介导的中枢呕吐信号传递 ${}^{[226-227]}$ 。

现有7项证据,包含6项SR(其中2项证据评价组制作的SR) ${}^{[228-231]}$ 和1项 $RCT^{[232]}$ ,聚焦于评估多种非药物措施对PONV的防治效果。结果显示，不同非药物干预措施的效果存在差异。其中，咀嚼口香糖(仅对呕吐有效)[230]、术后头高位[233-235]、生姜(仅对呕吐有效)[228]及芳香疗法(仅减轻恶心程度) ${}^{[231]}$ 显示出显著的预防效果。音乐疗法 ${}^{[229]}$ 作为唯一采用Hedge'sg报告效应量的干预，呈现小到中等效果。相比之下，擦浴护理 ${}^{[236-238]}$ 未见明显获益。整体证据质量不一,表明部分非药物干预措施具有应用潜力,但需针对性选择,并警惕负面心理暗示带来的不利影响。

其中,咀嚼口香糖可以激活口腔-迷走神经反射，加快胃肠蠕动，促进胃内容物排空[239]，从而减少POV风险。音乐干预可以降低β-内啡肽水平，调节边缘区域(即杏仁核和海马)的活动，并影响副交感神经系统，使脑啡肽、内啡肽、多巴胺和血清素水平升高，皮质醇水平降低，缓解患者的痛苦、压力和焦虑水平，从而减轻POV[1240]。芳香疗法使用精油中的挥发性成分可通过嗅觉受体激活边缘系统从而抑制呕吐中枢 ${}^{[241]}$ 。这些机理可能对降低PONV发生率有效。

《术后恶心呕吐管理指南(第四版)》建议使用咀嚼口香糖治疗PONV(基于单中心RCT支持),并提及生姜(基于多项RCT支持,但结果存在异质性)对降低PON的严重程度可能有效;芳香疗法对PONV发生率和严重程度无明显作用，但减少了止吐药补救治疗的几率(基于SR,但证据质量低)

(六)联合疗法的适应证，疗效和安全性

临床问题21:药物二联或三联疗法的适应证和使用策略?药物和穴位刺激组合的二联或三联疗法的适应证和使用策略?

推荐意见21.1:由于风险评分并不能完全预测PONV风险,建议对所有手术患者均使用1~2种止吐药。建议对PONV中、高风险患者采用药物二联或三联疗法,选择5-HT3拮抗剂、皮质类固醇、NK1受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、抗胆碱能药和抗组胺中的2~3种(GPS)。

推荐意见21.2:建议对存在用药顾虑的PONV中、高风险患者，采用药物和穴位刺激组合的二联或三联疗法(GPS)。

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推荐原理:PONV发生机制复杂，涉及中枢神经系统多种受体，药物治疗是其重要的防治措施。联合应用不同机制的抗PONV药物，可阻断多种中枢神经系统受体，较单一药物更具优势。此外，联合用药亦会降低每种药物的剂量而降低药物不良作用发生率。

《术后恶心呕吐管理指南(第四版)》提出，由于风险评分并不能完全预测PONV风险，建议对所有手术患者均使用1~2种止吐药[5]。在药物选择上，考虑昂丹司琼价格低廉且易于获取，可建议用于无禁忌证患者的常规预防性使用。联合用药的防治效果优于单一药物[147]，且副作用并不叠加，可提高PONV预防的有效性;因此对于PONV中、高风险患者，建议采用多受体覆盖的药物二联或三联疗法，如5-HT3拮抗剂、皮质类固醇、NK1受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、抗胆碱能药和抗组胺药中的2或3种，常用的方案是地塞米松+昂丹司琼，或地塞米松+甲氧氯普胺+昂丹司琼[147]

5-HT3受体拮抗剂、皮质类固醇和多巴胺受体拮抗剂等是国内临床实践中防治 PONV的常用药物，应关注药物潜在的不良反应。5-HT3受体拮抗剂可致头痛、便秘和QT间期延长 ${}^{[242]}$ ;皮质类固醇可能升高血糖并延迟伤口愈合 ${}^{[243]}$ ;多巴胺受体拮抗剂有心脏毒性和锥体外系反应的风险 ${}^{[47]}$ ;抗胆碱能药易引起嗜睡和口干等副作用 ${}^{[244]}$ 。对于存在药物禁忌的患者或特殊人群(如QT间期延长患者、妊娠期女性及儿童)，单纯药物治疗的局限性显著。

与此同时，穴位刺激因其安全性高、操作灵活的特点，成为PONV防治的重要补充。其作用机制与药物形成多维度协同:药物通过靶向抑制呕吐反射的神经递质或受体发挥核心作用，穴位刺激则通过调节迷走神经活性、促进内啡肽释放及改善胃肠动力形成多通路协同效应，从神经调节和生理稳态层面干预PONV进程。

<BeginOfPara>药物与穴位刺激的联合应用可拓展PONV防治的适用范围，机制互补以优化效益风险比，尤其适用于PONV中高危或存在用药顾虑的人群。目前尚缺乏直接证据支持，指南以GPS形式予以推荐，未来需进一步开展标准化研究，明确不同联合方案的循证推荐等级。

三、总结与展望

<BeginOfPara>本指南针对21项临床问题形成35条推荐意见,系统构建了PONV的规范化管理框架。指南核心推荐包括:①多模式药物干预:对中高风险患者采

用二联或三联用药方案;②麻醉技术优化:推荐丙泊酚 TIVA替代吸入麻醉,并联合外周神经阻滞或椎管内麻醉以降低 PONV风险;③非药物策略:穴位刺激和耳穴刺激、头高位体位调整及咀嚼口香糖等被纳入了辅助干预措施，尤其适用于存在用药顾虑的人群。此外，指南强调基于简化Apfel评分和POVOC评分的风险分层，推动个体化预防策略。

然而，本指南仍存在局限性:部分推荐意见因研究异质性高或证据质量低，需进一步验证;现有证据多聚焦术后24h内恶心呕吐发生率，对患者功能恢复、生活质量等长期结局关注不足;儿童、老年等特殊人群的循证数据仍较匮乏;PONV的预防与治疗属于多学科协作体系，国内尚未健全。

未来研究需重点关注以下方向:①精准化干预:结合基因组学、胃部超声形态学参数等开发动态风险评估模型，优化分层管理;②新型药物实践:如国内尚未用于临床麻醉的NK1受体拮抗剂和多巴胺受体拮抗剂的疗效与安全性验证;③非药物机制深化:明确穴位刺激对迷走神经调控及胃肠动力恢复的神经通路及脑-肠通路;④特殊人群研究:填补儿童、产妇及肥胖患者等特殊人群的高质量证据空白。同时，指南工作组将建立动态更新机制，及时整合国内新药及AI辅助决策技术的研究进展，助力围手术期ERAS流程标准化，提升患者康复质量，同时为全球PONV管理贡献中国经验。

中华医学会麻醉学分会《术后恶心呕吐诊疗指南(2025版)》工作组成员名单

指导委员会:俞卫锋(上海交通大学医学院附属仁济医院,温州医科大学附属第一医院)、王锷(中南大学湘雅医院)、马彬(兰州大学基础医学院)

共识专家组(按姓名汉语拼音排序):曹铭辉(中山大学孙逸仙纪念医院)、陈世彪(南昌大学第一附属医院)、陈向东(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、董海龙(空军军医大学西京医院)、方向明(浙江大学医学院附属第一医院)、黄河(重庆医科大学附属第二医院)、李洪(陆军军医大学新桥医院)、倪新莉(宁夏医科大学总医院)、彭云水(河北医科大学第二医院《中华麻醉学杂志》编辑部)、戚思华(哈尔滨医科大学附属第四医院)、申乐(北京协和医院)、宋兴荣(广州医科大学附属妇女儿童医疗中心)、王天龙(首都医科大学宣武医院)、王英伟(复旦大学附属华山医院)、王月兰(山东第一医科大学附属省立医院)、徐桂萍(新疆维吾尔自治区人民医院)、杨建军(郑州大学第一附属医院)、于泳浩(天津医科大学总医院)、余剑波(天津市中西医结合南开医院)、赵晶(中日友好医院)、朱涛(四川大学华西医院)

秘书组(按姓名汉语拼音排序):胡江(中南大学湘雅医院)、李龙艳(中南大学湘雅医院)、许芳婷(中南大学湘雅医院)

证据评价组(按姓名汉语拼音排音排序):白福海(陆军军医大学新桥医院)、车璐(北京协和医院)、陈惠敏(中南大学湘雅医院)、陈勤

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中华麻醉学杂志2025年9月第45卷第9期 Chin J Anesthesiol,September 2025,Vol.45,No.9

(陆军军医大学新桥医院)、陈熹(中日友好医院)、邓石南(中南大学湘雅医院)、段光友(重庆医科大学附属第二医院)、范风燕(空军军医大学西京医院)、高玉华(宁夏医科大学总医院)、龚顺杰(中南大学湘雅医院)、韩琳琳(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、何佳(中南大学湘雅医院)、皖育(中南大学湘雅医院)、贾媛媛(天津医科大学总医院)、雷东旭(广州医科大学附属妇女儿童医疗中心)、李青青(新疆维吾尔自治区人民医院)、李雨桐(中南大学湘雅医院)、刘洁(重庆医科大学附属第二医院)、刘晏利(兰州大学基础医学院)循证医学中心)、罗雅婷(兰州大学基础医学院循证医学中心)、聂煌(空军军医大学西京医院)、宋宗斌(中南大学湘雅医院)、王浙(兰州大学基础医学院循证医学中心)、鲜李睿(中南大学湘雅医院)、薛琼(郑州大学第一附属医院)、杨琪(中南大学湘雅医院)、杨舒怡(首都医科大学宣武医院)、叶慧(浙江大学医学院)、占燕平(南昌大学第一附属医院)、张丽娜(哈尔滨医科大学附属第四医院)、张楠(中日友好医院)、张艳芳(天津市中西医结合南开医院)、赵梨园(郑州大学第一附属医院)、庄荒萍(中南大学湘雅医院)

外审专家组(按姓名汉语拼音排序):郭曲练(中南大学湘雅医院)、李军(温州医科大学附属第二医院)、闵安(重庆医科大学附属第一医院)、曾宪涛(武汉大学中南医院)

执笔者:胡江(中南大学湘雅医院)

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

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(收稿日期:2025-07-15)

(本文编辑:葛胜辉)

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