前十字韧带重建翻修专家共识：移植物选择（2025年版）

一、制订背景

前十字韧带(anterior cruciate ligament, ACL)是膝关节内维持稳定的重要韧带之一,损伤后严重影响患者日常生活和运动功能[1]。随着体育活动普及,ACL损伤的发生率呈上升趋势,占所有膝关节损伤的50%以上[2]。ACL重建手术作为目前临床实践中被广泛接受的治疗方法,虽然总体上能够取得满意疗效,但仍有3%~7%的患者需要翻修[3-5]。文献报道美国每年约有13000例ACL翻修手术[6]。与初次重建相比,ACL重建翻修手术面临更高的技术挑战,且患者的功能恢复情况通常不如初次手术理

想[7-8]。Yan等[9]的meta分析显示尽管ACL重建翻修后膝关节稳定性与初次重建相近,但国际膝关节评分委员会(International Knee Documentation Committee, IKDC)评分、Lysholm评分均更差。因此,需要更加科学合理的临床决策。

移植物的选择是决定患者能否成功恢复至正常生活状态与运动水平的关键因素之一。近年来,国内医生在处理ACL重建翻修方面积累了大量的临床经验,但迄今为止尚未形成ACL重建翻修中移植物选择的一致性指导意见。基于此,中华医学会运动医疗分会膝关节学组和中国医师协会运动医

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学医师分会组织国内相关领域的专家,在充分检索国内外最新循证医学证据的同时结合我国实际诊疗环境的特点,经过多轮专家讨论与意见征询制订了本部共识。本共识旨在帮助医生科学合理地选择ACL重建翻修移植物,以提升医疗质量。

二、共识制订方法

(一)文献检索策略

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed、Web of Science数据库。以(前十字韧带OR前交叉韧带)AND(翻修OR失效)为中文检索式,以(anterior cruciate ligament OR ACL)AND(revision OR failure)为英文检索式,检索时间为各数据库建立至2024年9月。

(二)文献纳入与排除标准

纳入标准:(1)与ACL重建翻修相关的临床研究;(2)文献类型为原创性研究、系统评价、meta分析等;(3)已发表的相关临床指南或专家共识。排除标准:(1)内容重复的文献;(2)文献类型为会议摘要、信件、勘误、评论;(3)除中文和英文外其余语种的文献。

(三)方法学

本共识的制订遵循改良 Delphi法,历经五轮专家评估,包括两次问卷调查和三次专家组集中讨论。首轮集中讨论专家组对共识草案初稿进行了深入探讨,并提出修改意见。第二轮评估通过线上问卷调查(使用问卷星平台)进行,共识条款的通过标准设定为赞同率不低于85%。对未能达到此标准的条款进行详尽记录并进行了修订。第三轮集中讨论重点对未通过的条款提出进一步的修改建议。第四轮评估再次通过问卷调查形式进行,本轮中赞同率≥85%的共识条款被认定为暂时通过。第五轮集中讨论对共识草案全文进行了全面修订,并表决投票。赞成率不低于85%的草案条款被确认为通过。此外,根据赞成率的不同,共识等级被划分为三个类别:高度共经(95%~100%)、普遍共识(90%~94.9%)和基本共识(85%~89.9%)。

三、推荐意见

推荐意见1 ACL重建翻修时移植物的选择应重点考虑:(1)既往ACL重建手术中移植物获取情况;(2)患者一般情况(年龄、体质指数、职业等);(3)骨隧道状况;(4)是否合并多发韧带损伤,以及是否需要重建其他韧带(普遍共识,赞同率94.8%)。

证据概述: ACL重建翻修时详细了解患者既往 手术中所用移植物的具体情况至关重要,包括移植

物的来源(自体、异体或人工合成)、部位(同侧或对侧肌腱获取)、尺寸(直径、长度),以及与移植物相关的并发症(疼痛、肌力减弱、感染)等。这些详细信息可分析原移植物失效的原因(如移植物直径过细),有助于避免在同一解剖部位重复取腱,从而为新的移植物选择提供依据。

年龄、体质指数和职业活动水平等是影响移植物选择的关键因素。多项随机对照试验证实,年轻、超重、特殊职业(如运动员和军人)使用同种异体移植物进行重建时的失效率显著高于自体移植物[10-11]。因此,在翻修手术中,尤其对年轻和对运动恢复期望较高的患者,应谨慎考虑使用同种异体移植物。多项随机对照试验结果证实人工韧带在ACL重建的短中期疗效不劣于自体移植物[12-13]。由于其植入后无需经历韧带化过程且具有较高的初始机械强度,可支持患者术后的快速康复,因此对需要早期恢复运动能力的患者来说,人工韧带也是一种可行的选择。

骨隧道扩大是ACL翻修中常见的问题[14]。针对不同程度的骨隧道扩大,移植物的选择策略应相应调整。对轻度和中度骨隧道扩大仍可考虑使用单纯软组织移植物进行翻修。然而,重度骨隧道扩大时(直径≥15mm),单纯的软组织移植物无法有效填充骨隧道,此时应考虑分期植骨重建或使用带有骨块的移植物,如骨-髌腱-骨或股四头肌肌腱等移植物[15]。White等[16]采用骨块填塞法应对翻修手术中的骨隧道扩大问题,97.9%(91/93)的患者成功实现一期翻修,经4.3年的随访,重返运动率和再次断裂发生率均满意。

当患者合并其他韧带损伤(后十字韧带、内侧副韧带、外侧副韧带)时,可能需要在翻修手术期间或分期进行多个韧带的重建。此时,自体移植物可能无法满足需求。因此,根据患者的一般情况可考虑使用同种异体移植物或人工韧带作为替代。在选择移植物时,还必须考虑多韧带损伤的特殊情况。当合并后十字韧带损伤时,应避免使用股四头肌肌腱,以减少对伸肌装置的损伤;当合并内侧副韧带损伤时,应尽可能避免使用半腱肌肌腱,从而保留内侧稳定结构[17]。

推荐意见2 ACL重建翻修手术中单束或双束重建均可行,且两者在临床疗效方面无明显差异(高度共识,赞同率100%)。

证据概述:既往研究将ACL解剖结构分为前内束和后外束。Fu等[18]基于此最早提出双束解剖重

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建的概念。然而,多项随机对照试验和meta分析结果显示在膝关节功能评分、前向稳定性、失效率以及骨关节炎发生率等方面,单束与双束重建之间无显著差异[19-22],但旋转稳定性测试(如轴移试验)中,双束重建的效果优于单束重建[23]。因此,选择单束或双束重建应基于患者的具体情况进行个体化选择,对年长、活动水平较低的患者,手术创伤较低的单束重建可作为首选;而对年轻或需参与旋转运动的患者,可考虑优先选择双束重建,以提供更好的旋转稳定性。

双束重建需要定位并制作更多骨隧道,增加了技术操作的难度,对骨隧道和移植物的要求也更严格。在翻修术中,避免骨隧道交叉并实现双束骨隧道的精确解剖定位难度较大,需要结合初次重建的具体情况进行综合评估。若初次重建选择的是双束重建,且原有骨隧道仍可使用,可考虑再次采用双束重建。反之,若原骨隧道无法再次使用,且新骨隧道难以实现解剖定位,则应慎重选择双束重建。So等[24]回顾性分析了40例ACL双束翻修的患者,其中40例采用双束翻修,翻修后膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分和Tegner评分与初次重建的患者无差异。

推荐意见3 ACL重建翻修中常用的移植物为自体移植物、同种异体移植物和人工韧带,应根据患者个体情况选择适合的移植物(高度共识,赞同率98.3%)。

证据概述:移植物选择对ACL重建翻修手术效果和患者术后的功能恢复具有重要影响。与ACL初次重建相同,ACL重建翻修移植物的种类也包括自体移植物、同种异体移植物和人工韧带。自体移植物取自患者自身的组织,因其良好的生物相容性和较低的感染风险在翻修手术中最为常用[25]。自体移植物主要包括腘绳肌腱、骨-髌腱-骨、股四头肌腱以及腓骨长肌肌腱等。

同种异体移植物源于人体捐献者,来源广泛,除了常见的取腱部位,还包括胫前肌肌腱、胫后肌肌腱和跟腱。由于取腱部位的限制,同种异体移植物在翻修手术中的应用频率往往高于初次重建手术[26]。当前研究表明,常见的同种异体移植物编织后的机械强度普遍超过原有ACL,单股异体移植物中,失效载荷最高和最低的分别为股四头肌肌腱和胫前肌肌腱[27]。然而,同种异体移植物的机械强度受供体年龄、辐射照射剂量、冰冻时间等因素的影响[28]。现有研究显示与自体移植物相比,同种异体

移植物在机械强度和临床疗效方面表现较差,且愈合速度更慢[29-30]。因此,使用同种异体移植物进行ACL重建翻修时应综合考虑上述因素和患者情况,并充分告知患者潜在的风险和预期结果。

人工韧带由合成材料制成,尽管其早期应用曾引起争议,但随着科技进步,新一代人工韧带在材料仿生学设计与手术技术(等长和保残重建原则)方面均得到了显著优化,从而提升了手术的成功率。因此,国内采用人工韧带进行ACL重建翻修手术的病例日益增多[31]。

推荐意见4 不同种类移植物用于ACL重建翻修各有其优势和局限性,自体移植物具有良好的生物相容性和可靠的临床疗效,但取材有限且存在取腱并发症;同种异体移植物来源广泛,但力学性能较差、愈合缓慢、费用高,且存在免疫排斥及疾病传播的风险;人工韧带具有统一的高机械强度,有助于早期康复,但其愈合的方式、体内长期变化,特别是材料老化对其长期生存率及疗效的影响都尚未完全明确(高度共识,赞同率98.3%)。

证据概述:ACL重建翻修中移植物选择是一个关键环节,不同类型的移植物各有其特点,目前尚无统一的金标准。

自体移植物因其出色的生物相容性和可靠的长期疗效而备受推崇,但其来源受限,且存在取腱并发症。同种异体移植物在供应上能满足临床需求,简化了手术步骤,减少了取腱造成的创伤,但其生物力学性能相对较弱、生物愈合速度较慢、费用较高,且存在潜在的免疫排斥及疾病传播风险[32]。Belk等[33]的系统评价纳入11项研究的3011例患者,使用异体移植物翻修后膝关节松弛度、再断裂率均高于自体移植物,重返运动率低于自体移植物,差异有统计学意义。人工韧带的机械强度高、即刻稳定性好,有助于患者早期康复和恢复运动功能。但关于人工韧带材料磨损及老化对疗效的影响尚不明确[34]。

推荐意见5 自体移植物是ACL重建翻修中最常用的移植物,应尽可能优先选择。但考虑ACL重建翻修的多样性和复杂性,目前尚无任何一种移植物适用于所有的ACL重建翻修(高度共识,赞同率100%)。

证据概述:目前,自体移植物是ACL初次重建中无可争议的首选移植物[35]。然而,在ACL重建翻修术中移植物的选择更为复杂。除了需考虑患者的个体情况及其期望之外,还必须综合评估既往移

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植物选择、骨隧道的扩大程度以及是否存在多发性韧带损伤等因素[36]。这些复杂的临床可变性使得单一类型的移植物无法满足所有翻修手术的需求。因此,在临床实践中应依据每位患者的具体情况以及术者的经验进行个体化选择。

尽管自体移植物来源受限,且存在取腱并发症,但由于其较快的生物整合速度以及长期稳定的临床疗效,仍被认为是ACL重建翻修中最优的移植物选择。ACL翻修多中心研究(multicenter ACL revision study, MARS)小组的一项多中心前瞻性研究显示,1205例ACL重建翻修患者经2年随访,使用同种异体移植物再断裂率是自体移植物的2.78倍[37]。然而,在某些特殊情况下,如既往手术或多韧带损伤导致同侧或对侧肢体均无法获得足够的自体肌腱,或因患者出于个人原因拒绝使用自体肌腱时,可考虑使用同种异体移植物或人工韧带作为替代方案。

推荐意见6 ACL重建翻修中,自体移植物的主要来源包括腘绳肌肌腱、骨-髌腱-骨、股四头肌腱以及腓骨长肌肌腱(高度共识,赞同率100%)。

证据概述:骨-髌腱-骨和腘绳肌肌腱是最常用的两种自体移植物。骨-髌腱-骨具有较高的初始强度,两端附带的骨块不仅有助于填塞原有的骨隧道,还能通过早期骨-骨愈合提供即时稳定性,特别适用于对膝关节稳定性要求较高,期望迅速恢复高强度运动的患者。然而,骨-髌腱-骨也可能引发伸膝装置的并发症,包括髌骨骨折、膝前疼痛和伸膝力减弱等。相比之下,腘绳肌腱在国内更为常用,其术后并发症发生率较骨-髌腱-骨低,但其愈合依赖腱-骨愈合,相对于骨-髌腱-骨愈合速度较慢。多项研究显示使用腘绳肌腱和骨-髌腱-骨进行ACL重建翻修的临床疗效并无明显差异[37-38]。

近年来,股四头肌肌腱和腓骨长肌肌腱作为自体移植物新选择,其使用量不断增加。这些移植物的临床疗效与腘肌肌肌或骨-髌腱-骨类似。特别是在需要翻修时,当腘肌肌腱或骨-髌腱-骨已被既往手术使用时,股四头肌肌腱和腓骨长肌肌腱均被证实为有效的替代方案[39-40]。股四头肌肌腱提供了较大的横截面积和较高的生物力学强度。Mouarbes 等[41]的meta 分析显示股四头肌肌腱在IK-DC评分、膝关节稳定性以及移植失效率等方面与腘绳肌肌腱和骨-髌腱-骨无差异,但与骨-髌腱-骨相比,股四头肌肌腱的Lysholm 功能评分更高。

然而,由于股四头肌肌腱获取过程中仍可能因周围组织丰富的血供导致血肿,并可能影响股四头肌的肌力[42]。

此外,腓骨长肌肌腱也可作为移植物的选择。现有研究证实,获取腓骨长肌肌腱前半部对膝关节和踝关节功能的影响较小[43]。在手术过程中尽管取出腓骨长肌肌腱的前半部,但腓骨长肌肌腱的再生潜力保证了术后功能完全代偿,且腓骨短肌仍完整保留,这些对维持踝关节稳定性至关重要。Lee等[44]回顾性分析了21例获取腓骨长肌肌腱前半部的患者,膝关节MRI显示与术前相比,术后1年时的腓骨长肌肌腱横截面积恢复至92.6%。Bi等[45]比较采用腓骨长肌肌腱前半部和腘绳肌肌腱重建ACL的患者,结果显示术后2年时两组患者踝关节功能评分的差异无统计学意义。

推荐意见7 ACL重建翻修中移植物的最小直径应不小于8mm(高度共识,赞同率100%)。

证据概述:ACL重建翻修术中,移植物的直径是影响其生物力学性能的关键因素,确保移植物具有适当的直径对维持术后膝关节稳定及减少再断裂风险至关重要[46]。随着移植物直径增加,其机械强度也相应增加,而失效率则降低。对体型较小或女性患者,可通过多束肌腱编织以增大移植物直径,降低重建失败的风险[47]。多中心骨科结果网络(multi-center orthopaedic outcomes network, MOON)小组的一项研究回顾性分析了263例患者,经2年随访显示移植物直径增加能显著改善膝关节损伤、骨关节炎评分(knee injury and osteoarthritis score, KOOS)和IKDC评分,且直径>8 mm患者翻修率明显低于≤8 mm的患者,差异有统计学意义[48]。因此,与ACL初次重建相同,对大多数普通体型的患者,为保证移植物有足够的机械强度,建议在ACL重建翻修中确保移植物直径≥8 mm,若自体移植物的直径未能达到此标准,应考虑实施以下方案:首先,评估并获取其他部位的自体肌腱;其次,考虑将自体肌腱与同种异体移植物混编,以增强移植物的直径和强度;最后,若上述方案均不可行,可考虑使用人工韧带作为替代,以满足手术需求并确保重建效果。

推荐意见8 使用同种异体移植物进行ACL重建翻修的临床疗效劣于自体移植物(高度共识,赞同率96.5%)。

证据概述:ACL重建翻修中,自体移植物的可获取性相对有限,经常会使用同种异体移植物或其与自体移植物混合使用的情况。MARS小组对

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1 200 例行 ACL 重建翻修的患者进行回顾性分析, 48%选择自体移植物, 49%使用异体移植物, 3%使用混合移植物[49]。尽管同种异体移植物在来源广泛性、避免取腱并发症和缩短手术时间方面具有优势, 但伴随的费用增加、潜在疾病传播风险及韧带化过程延长等问题不可忽视。MARS小组的一项为期6年随访研究显示,异体骨-髌腱-骨翻修患者再断裂率比与自体骨-髌腱-骨高4.2倍,且活动水平更低[50]。Grassi等[51]纳入32项研究行 meta分析, 结果显示同种异体移植物翻修的预后较差, KT-1000测量值、并发症发生率、再手术率均明显高于自体移植物。这主要与供体年龄、灭菌和保存方法等因素相关, 同种异体移植物的生物力学性能普遍较差。Lansdown 等[28]的一项系统评价显示, 年龄>65岁、高剂量辐射、化学灭菌和冷冻保存时间增加均显著降低同种异体移植物的失效载荷。

推荐意见9 人工韧带具有机械强度高和促进早期康复的优势,在ACL重建翻修中同样适用(高度共识,赞同率98.3%)。

证据概述:自体移植物的获取受限和膝关节稳定性恢复需求是ACL翻修术中面临的两大难题。针对这些问题,人工韧带作为一种由合成材料制成的移植物,其供应较为稳定。与同种异体移植物相比,人工韧带具有较高的初始机械强度(5500N),且避免了疾病传播的风险。Chen等[52]的一项平均随访49个月的病例对照研究结果显示,使用LARS人工韧带进行ACL重建翻修能够提供优于同种异体移植物的膝关节稳定性,且有助于患者更快地实现运动功能的恢复。人工韧带凭借其较高的机械强度,通过等长重建并在两侧使用金属螺钉牢固固定,能够在植入后立即发挥作用,有效恢复患者的膝关节稳定性,促进患者早期康复并重返运动。彭阳等[53]的一项为期32.8个月的队列研究显示,使用LARS人工韧带进行ACL重建翻修在IKDC评分、Tegner评分和Lysholm评分上与自体骨-髌腱-骨无差异,但在膝关节稳定性[(3.1±0.7)mm和(4.1±0.9)mm)]、轴移试验、术后1年重返运动率(79.2% vs. 50.0%)上更具优势。

推荐意见10 移植物在植入前浸泡于抗生素溶液(如万古霉素、庆大霉素等)中可降低术后感染发生率(普遍共识,赞同率94.8%)。

证据概述:术后感染是ACL重建翻修术中一种严重的并发症,不仅影响手术效果和患者预后,还增加了患者康复时间[54]。为降低感染风险,在移植

物植入前将其浸泡于抗生素溶液中是一种常见的预防措施[55]。

通常选用对革兰阳性菌和阴性菌均有效的广谱抗生素,如质量浓度为0.1%~0.2%的万古霉素或质量浓度为0.5%~1%的庆大霉素。抗生素浸泡的时间应根据移植物类型和患者具体情况灵活调整。时间过短可能不足以充分杀菌,而过长则可能导致抗生素残留或组织损伤。一般建议浸泡时间为10~20 min。Hees等[56]比较636例未进行万古霉素浸泡与536例万古霉素浸泡移植物的患者,结果显示浸泡组(0/536,0%)术后感染率明显低于未浸泡组(10/636,1.6%),差异有统计学意义;两组移植物再断裂率和关节纤维化率无明显差异。

尽管抗生素浸泡移植物被认为是一种安全有效的预防措施。但仍需关注患者的过敏史以及对抗生素的耐药性。术后应密切监测患者的生命体征和局部症状。如出现过敏反应(皮疹、瘙痒、呼吸困难等)应及时处理。

利益冲突 所有参与编写共识的专家均声明不存在利益冲突

免责声明 本共识仅包括基于专家临床经验和文献证据的观测建议,不是制订医疗实践的唯一准则,不应被用作为法规依据。本共识所涉及内容不承担医患双方及任何第三方依据本共识制订及履行过程中的任何决定所产生的任何损失的赔偿责任

共识制订人员

指导专家组

敖英芳(北京大学第三医院运动医学科)、陈世益(复旦大学附属华山医院运动医学科)、王健全(北京大学第三医院运动医学科)、李箭(四川大学华西医院骨科运动医学中心)、蒋青(南京大学医学院附属鼓楼医院运动医学与关节外科)、白伦浩(中国医科大学附属盛京医院骨科)、徐卫东(海军军医大学第一附属医院关节骨病外科)

编写专家组(以姓氏拼音排序)

白伦浩(中国医科大学附属盛京医院骨科)、毕擎(浙江省人民医院骨科)、程飚(同济大学附属同济医院骨关节外科中心)、陈德生(天津市天津医院运动损伤与关节镜科)、陈疾忤(上海市第一人民医院运动医学科)、陈鹏(福建医科大学附属第一医院运动医学科)、戴雪松(浙江大学医学院附属第二医院骨科)、郭立平(青海红十字医院骨科)、高曙光(中南大学湘雅医院关节外科)、龚熹(北京大学第三医院运动医学科)、关振鹏(北京大学首钢医院骨科)、高志增(南昌大学第一附属医院骨科)、郝跃峰(苏州市立医院骨科与运动医学中心)、何耀华(上海市第六人民医院关节镜科)、李春宝(中国人民解放军总医院第四医学中心骨科)、吕红斌(中南大学湘雅医院运动医学科)、刘宁(郑州市骨科医院运动创伤-关节镜外科)、吕松岑(哈尔滨医科大学附属第二医院骨科)、陆伟(深圳大学第一附属医院运动医学科)、李卫平(中山大学孙逸仙纪念医院骨外科)、刘元标(南京医

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科大学第二附属医院康复医学科)、李彦林(昆明医科大学第一附属医院运动医学科)、李忠(西南医科大学附属医院骨与关节外科)、马军(宁夏自治区人民医院运动与关节外科)、糜菁熠(无锡市第九人民医院运动医学科)、马小刚(西藏自治区人民医院骨科)、邵德成(河北医科大学第三医院运动医学科)、唐新(四川大学华西医院骨科运动医学中心)、王成(北京大学第三医院运动医学科)、王广积(海南省人民医院医院关节外科)、王洪(华中科技大学同济医学院附属协和医院运动医学科)、王靖(湖南省人民医院关节与运动医学科)、王磊(新疆生产建设兵团总医院骨科)、吴萌(兰州大学第二医院骨科)、魏民(中国人民解放军总医院第四医学中心骨科)、韦庆军(广西医科大学第二附属医院骨科)、王雪松(北京积水潭医院运动医学科)、王友华(南通大学附属医院运动医学科)、邢更彦(中国人民解放军总医院第四医学中心骨科)、徐卫东(海军军医大学第一附属医院关节骨病外科)、徐雁(北京大学第三医院运动医学科)、徐永胜(内蒙古自治区人民医院骨关节科)、杨波(中国医学科学院北京协和医院骨科)、杨柳(重庆市人民医院骨科中心)、于腾波(青岛市市立医院关节外科)、曾春(南方医科大学第三附属医院运动医学科)、周敬滨(首都东(贵州省骨科医院运动医学科)、张辉(北京积水潭医院运动医学科)、郑江(西安市社会医院运动医学诊疗中心)、周敬滨(首都医科大学附属北京朝阳医院运动与康复医学科)、张克远(新疆医科大学第一附属医院骨科运动医学科)、张磊(中国中医科学院望京医院运动医学一科)、赵立连(佛山市中医院运动医学科)、张强(中国人民解放军总医院第四医学中心骨科)、赵其纯(中国科学技术大学附属第一医院运动医学科)、郑小飞(暨南大学附属第一医院关节外科与运动医学中心)、张晓南(长春中医药大学附属医院骨科)、章亚东(中国人民解放军总医院第五医学中心骨科)、张耀南(北京医院骨科)

外审专家组：以姓氏拼音排序

陈和木(安徽医科大学第一附属医院)、雷光华(中南大学湘雅医院)、李建军(中国康复研究中心)、刘玉杰(中国人民解放军总医院第一医学中心)、卫小春(山西医科大学第二医院)、谢敏豪(国家体育总局运动医学研究所)

方法学专家

何倩(海军军医大学)、吴骋(海军军医大学)

执笔

冯建豪(海军军医大学第一附属医院)、徐一宏(海军军医大学第一附属医院)、王洪(华中科技大学济医学院附属协和医院)、张克远(新疆医科大学第一附属医院)、周敬滨(首都医科大学附属北京朝阳医院)

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(收稿日期:2024-11-04)

(供稿:王辰;编辑:王辰)

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