连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识(2024年版)

一、共识形成方法

共识专家小组由重症医学、感染病学、肾内科临床医学和药学专家组成，共识执笔专家组负责共识起草，在前期共识专家小组咨询会及函询的基础上形成拟推荐意见，并基于推荐分级的评估、制订与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）网格，利用改良的德尔菲法，通过投票表决达成共识。达成共识的投票规则如下（表1）：若除了“0”以外的任何一格票数超过 $50\%$ ，则视为达成共识，可直接确定推荐意见方向及强度；若“0”某一侧2 格总票数超过 $70\%$ ，亦视为达成共识，可确定推荐意见方向，推荐强度则直接定为“弱”；其余情况视为未达成共识，进入下一轮投票。通过共识专家小组投票表决，本共识就CRRT 中抗菌药物剂量调整的33 条推荐意见达成共识，其中21条形成强推荐，12条形成弱推荐。

二、 CRRT 因素对 CRRT 中抗菌药物剂量的影响

1. CRRT 不同模式及治疗剂量使药物清除存在差异，抗菌药物剂量调整时应综合考虑患者接受CRRT 的模式

CRRT包括多种模式，不同模式的清除机制、滤器种类、置换液和/或透析液流速、补充形式等性能和参数差异可影响药物和溶质的清除。

（一）CRRT模式

目前CRRT 主要治疗模式包括：持续静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）、持续静脉- 静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）以及持续静脉- 静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）。上述模式涉及的3 种主要清除方式包括：血液滤过、血液透析以及血液透析滤过，不同模式的清除方式其液体置换机制不同。

CVVH 清除机制主要为对流作用，指溶质伴随溶剂通过半透膜的移动，其不受溶质分子量和浓度梯度差的影响，跨膜动力是膜两侧的静水压差，治疗时需使用置换液。CVVH 模式在静水压力驱动下，中、小分子药物易进行跨膜转运。CVVHD 清除机制主要为弥散作用，指溶质依靠膜两侧浓度差跨膜转运，治疗时需使用透析液。CVVHD 模式下，小分子药物易从高浓度侧通过弥散作用向低浓度侧转移。与弥散模式相比，对流模式可去除分子量较大的药物［6］。CVVHDF 同时结合了对流和弥散机制，溶质通过浓度梯度及压力梯度清除，治疗时需要同时使用置换液和透析液。针对不同CRRT 模式，有研究认为药物的清除效率为CVVHDF>CVVHD>CVVH［7］。

（二）CRRT滤器

CRRT 滤器在通透性、膜材料和膜面积方面的不同，可导致药物清除率存在差异。药物通过滤器的能力可以用筛分系数（sieving coefficient，SC）和饱和系数（saturation coefficient，SA）来表示。SC和SA 分别表示超滤液（SC）和透析液（SA）中溶质浓度与血液溶质浓度的比值［8］。SC或 $\mathrm{SA}{=}$ 0代表所有药物不能通过滤器，而SC 或 $\mathrm{SA}{=}1$ 代表所有药物可以通过CRRT 滤器。一项“CATCH”前瞻性研究发现，利福平、替考拉宁、环丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、哌拉西林⁃他唑巴坦、美罗培南、万古霉素、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑⁃甲氧苄啶）在CVVH 期间均具有较高的SC［9］，提示CVVH对上述抗菌药物清除率有较大的影响。

与间歇性血液透析滤器相比，CRRT滤器具有较大的孔径，可以有效去除较大的分子。不同的CRRT 膜材料影响抗菌药物的清除。常见的CRRT 滤膜包括聚砜、聚甲基丙烯酸甲酯和聚丙烯腈膜。在这些滤膜中，聚丙烯腈膜具有由丙烯腈/甲代烯丙基磺酸酯共聚物制成的氢结构，可以吸附大量蛋白质。与聚砜相比，聚丙烯腈膜吸收抗菌药物能力较强。此外，CRRT 滤器的表面积在过去几年里从 $0.6\sim$ $0.9\,\mathrm{~m}^{2}$ 增加到 $1.2\sim1.5\,\,\mathrm{m}^{2\,[\,10\,]}$ 。最近的1 项研究表明，与 $0.9~\mathrm{~m~}^{2}$ 滤膜滤器相比，接受具有 $1.5\,\mathrm{\m^{2}A N69S T}$ AN69ST 滤器的CVVHDF 的患者需要更高的哌拉西林⁃他唑巴坦剂量［11］。

表1 推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）网格

|项目|等级分数|等级分数|等级分数|等级分数|等级分数| |---|---|---|---|---|---| |项目|||||丨M| |干预措施的利权衡|明显利大于弊|可能利大于弊|利弊相当或不确定|可能弊大于利|明显弊大于利| |推荐强度|强推荐|弱推荐|无明确|弱不推荐|强不推荐|

因此调整剂量时应考虑CRRT 期间的滤器特性。然而，由于对CRRT 滤器吸收抗菌药物的研究有限，目前还没有准确的剂量调整建议。

（三）置换液补充形式与CRRT治疗剂量

置换液补充形式可分为前稀释与后稀释。前稀释指置换液在滤器前与血流混合；后稀释指置换液在滤器后加入。在后稀释模式下，血浆直接进入滤器，药物清除率与流速及SC 相关。前稀释模式下，血浆在进入滤器前被稀释，因此药物浓度在滤过前被稀释，相比后稀释模式CRRT 对其清除减少［12］。

CRRT 治疗剂量是透析液流速 $(Q_{\mathrm{d}})$ 和超滤液流速（ $(Q_{\mathrm{f}})$ 的总和。改善全球肾脏病预后组织2012 年临床实践指南建议接受CRRT 的患者接受 $20\sim25~\mathrm{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}}$ ·h 的治疗剂量［13］。然而，CRRT治疗剂量在临床实践中仍然存在很大差异。研究表明，较高的治疗剂量会增加某些药物的清除率，可能需要更高的抗菌药物剂量。CRRT 中药物清除率与药物SC 密切相关，可以通过SC、SA 和CRRT 治疗剂量计算如下：一般来说，CVVHD 模式下的清除率（ $\scriptstyle(\mathrm{{CL}_{\mathrm{{CVHD}}}})=\!Q_{\mathrm{{d}}}\times\!\mathrm{{SA}}$ ；CVVHDF 模式下的清除率（ $\scriptstyle(\mathrm{CL}_{\scriptscriptstyle C V W H D F})=\left(Q_{\mathrm{f}}+Q_{\mathrm{d}}\right)\times\mathrm{SA}$ ；CVVH 后稀释模式下的清除率 $\bigl(\mathrm{CL_{CVH(post)}}\bigr)\!=\!\!Q_{\mathrm{f}}\!\times\!\mathrm{SC}$ ，而CVVH 前稀释模式下的清除率（ $\mathrm{CL_{CVH(pre)}}$ ）尚需考虑血液流速 $(Q_{\mathrm{b}})$ 和置换液流速 $(\,Q_{\mathrm{rep}})$ 的影响 $\mathrm{CL_{CVH(pre)}=}{Q_{\mathrm{f}}\times\mathrm{SC}\times Q_{\mathrm{b}}}/(\it Q_{\mathrm{b}}+\it Q_{\mathrm{rep}})^{[14]}$ ］。但由于危重症患者存在个体差异，简单地根据流量调整剂量可能不足以确保达到抗菌药物PK/PD靶值。

三、药物特性对CRRT中抗菌药物剂量的影响

2. CRRT 期间抗菌药物剂量调整应考虑药物特性，如 分子量、蛋白结合率、表观分布容积（ apparent volume of distribution ， $V_{\mathrm{d}})$ d

CRRT 中药物清除受其自身特性的影响（表2）。分子量、蛋白结合率、和药物清除途径被认为是CRRT 期间PKd参数的重要影响因素。与低通量血液透析相比，CRRT可以清除大分子药物，大部分游离抗菌药物可经CRRT 清除，而药物与蛋白结合会形成难以被CRRT 清除的大分子复合物。然而，研究表明，一些具有高蛋白结合力的抗菌药物具有高SC 或 $\mathrm{SA}^{[20]}$ ，这可能是由于接受CRRT 的危重症患者的个体差异大，如血液pH值变化、低蛋白血症等。

$V_{\mathrm{d}}$ 较大的药物（ $(\geqslant2~\mathrm{L}/\mathrm{kg})$ ）在血管外分布广泛或组织亲和力较高，反之 $V_{\mathrm{d}}$ 较小的药物则在血管内浓度较高。亲脂性药物往往具有较大的 $V_{\mathrm{d}}$ ，受到较少的肾脏清除，不易经由CRRT 清除，因此 $V_{\mathrm{d}}$ 较大的药物通常不需要调整剂量。 $V_{\mathrm{d}}$ 较小的药物多数为亲水性药物，大多数亲水性药物以原形经肾脏清除，因此 $V_{\mathrm{d}}$ 较小的药物更容易被CRRT 清除，往往需要调整药物剂量。另外，CRRT 作为持续治疗手段，可能导致组织中药物重新分布而进入血管，从而提高药物清除率。

药物清除率是指单位时间内血浆中的药物被完全清除的总量，即清除率 $.=$ 药物清除速率/血药浓度。总清除率是指药物在不同器官清除率的总和。接受CRRT 时，药物清除尚存在体外清除过程，即存在体外清除率。当体外清除率大于总清除率的 $25\%$ 时，通常认为体外清除具有重要的临床意义［21］。与经非肾途径清除药物相比，CRRT明显增加了经肾脏清除药物的清除率。经非肾途径清除药物或肾脏清除小于 $25\%\sim30\%$ ，CRRT 对药物清除的影响较小，但考虑到CRRT 对体液的清除作用，CRRT 也可能在一定程度上增加经由其他器官清除药物的清除率。对于主要经肾脏清除的药物，在CRRT 期间需进行剂量调整。对于主要经非肾途径清除的药物，原则上不需要调整剂量。

四、患者因素对CRRT中抗菌药物剂量的影响

3. 对于接受CRRT 的重症感染患者，应考虑器官功能状态并结合病原菌最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）调整抗菌药物剂量，考虑到重症患者PK/PD 存在个体差异，血药浓度监测是最佳的抗菌药物

重症患者往往伴有液体负荷改变，水肿、腹水、胸腔积液、低蛋白血症等都可引起V增加，因此可能需要更高的d抗菌药物剂量。重症患者由于疾病可能使抗菌药物PK 改变，影响药物浓度［22（表3）。接受CRRT 的患者随液体清除增加 $V_{\mathrm{d}}$ 相应减少，此时需要相应减少药物剂量。重症患者脏器功能受损往往导致药物清除减少，此时需要减少剂量。而CRRT 可能会增加药物的清除，需要对应补充药物剂量，在调整药物剂量的同时，还需要考虑患者的残余肾功能。

抗菌药物可分为时间依赖性和浓度依赖性药物。时间依赖性抗菌药物的抗菌效应和临床疗效主要与血药浓度高于MIC 的时间有关，当血药浓度高于病原菌MIC 的4～5 倍时，继续增加剂量，其杀菌效应不再增加，预测此类药物疗效的PK/PD 参数主要为游离药物浓度超过MIC 的时间（ $\mathrm{fT>}$ MIC）；浓度依赖性抗菌药物的抗菌效应和临床疗效取决于药物暴露量，预测此类药物疗效的PK/PD 参数主要为血药峰浓度（ $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ ）/MIC 或 $24\textrm{h}$ 药时曲线下面积（area under the curve，AUC）/MIC 比值 $\mathrm{(AUC}_{0\,\sim\,24\,\mathrm{h}}/\mathrm{MC}\,)$ ）。因此对于接受CRRT 的重症感染患者尚需考虑病原微生物对药物的敏感度。药物负荷剂量一般由 $V_{\mathrm{d}}$ 决定，如患者存在水肿、腹水或液体超负荷，可导致 $V_{\mathrm{d}}$ 增加［23］，需要对应增加负荷剂量，而存在脱水常需要降低负荷剂量。药物负荷剂量不受CRRT 及患者残余肾功能影响，而维持剂量通常需通过PK/PD 靶值和稳态血药谷浓度（ $\mathrm{(C_{min}}$ ）来确定。

基于患者个体差异，建议对于接受CRRT 的患者进行抗菌药物血药浓度监测，根据血药浓度监测结果调整药物剂量。

表2 重症患者药代动力学（PK）参数及PK/药效学（PD）靶值

|抗菌药物|| 相对分子 蛋白结合率 （%) |表观分布容积|半衰期（h）|清除方式|PK/PD 特征|PK/PD参数及靶值[15]| |---|---|---|---|---|---|---|---| |哌拉西林|517|16~48|0.24 L/kg||主要经肾清除|时间依赖性| 50%~100%fT>MIC| ||||||||| |他唑巴坦|300||0.4 L/kg||主要经肾清除||| |头孢他啶|636|||||||

注：SMZ：磺胺甲噁唑；TMP：甲氧苄啶 $_\mathrm{fT>MIC}$ ：游离药物浓度超过最低抑菌浓度的时间；PAE：抗生素的后效应 $\mathrm{C}_{\mathrm{ss},\mathrm{avg}}$ ：平均稳态血药浓度 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ ：血药峰浓度 $\mathrm{C}_{\mathrm{min}}$ ：血药谷浓度 $\mathrm{AUC}_{0} $ ：24 h药时曲线下面积；MIC：最低抑菌浓度 ～24 h

表3 患者个体差异对药物药代动力学的影响

|患者因素|景曼向|药物浓度变化| |---|---|---| |低蛋白血症|游离药物增多|升高或降低| |肝肾功能受损|清除减少|升高| |高血流动力学状态|清除增加|降低| |(心输出量增加）|表观分布容积增加|| |液体平衡改变|表观分布容积增加|降低| |(毛细血管渗漏、第三间隙)|表观分布容积增加|降低| |肾功能亢进|清除增加|降低|

五、 CRRT期间各类抗菌药物使用基本原则

本部分针对24 h 持续CRRT 的无尿患者，依据文献报道结合专家意见推荐不同抗菌药物剂量调整方案（表4）。基于现有证据不足以给出推荐意见的药物，在本共识中未纳入。

（一）抗细菌药物

1. β-内酰胺类抗菌药物：β-内酰胺类抗菌药物多数经肾脏清除，可被CRRT清除，CRRT期间需要对应调整剂量。

（1）头孢菌素类：

4. CRRT 不同模式下使用头孢菌素类药物可参考肾功能正常患者的剂量给药。（推荐级别：弱推荐）5. 在重症感染或病原菌MIC较高时，建议给予头孢他啶负荷剂量 $2\ \mathrm{g}$ ，维持剂量CVVHDF 模式下3 g qd 持续输注或CVVH 模式下 $2\ \mathrm{g\q8\h}$ 延长输注 $4\mathrm{~h~}$ （推荐级别：弱推荐）6. 在重症感染或病原菌MIC 较高或接受较高CRRT治疗剂量时，建议给予头孢吡肟 $2\ \mathrm{g\q8\h}$ 延长输注4 h持续输注。（推荐级别：弱推荐）7. 头孢曲松在CRRT 期间无需调整剂量。（推荐级别：

早期研究推荐在CVVH 模式下给予头孢吡肟 $1\sim2\mathrm{~g~}$ $\mathrm{q}12\mathrm{~h~}$ ，在CVVHD 或CVVHDF 模式下给予头孢吡肟 $1\ \mathrm{g}\ \mathrm{q}8\ \mathrm{h}$ 或 $2\mathrm{~g~}\mathrm{q}12\mathrm{~h}^{\left[24-25\right]}$ ］。近期研究发现在CVVH 和CVVHDF 期间头孢吡肟PK 参数存在差异，蒙特卡罗模拟分析显示在CVVH 或CVVHDF 模式下，头孢吡肟 $2\ \mathrm{g\q8\h}$ 适用于较高的CRRT 治疗剂量 $\langle\mathrm{>}1.5~\mathrm{L/h^{\lceil26\rceil}}$ ］或 $20~\mathrm{mol}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{h}^{-1[27]}\left(\right)$ ·h ），而 $1\ \mathrm{g}\ \mathrm{q}8\ \mathrm{h}$ 适用于较低的CRRT 治疗剂量（≤1 L/h）26］。针对亚洲危重症患者分析的研究显示，头孢吡肟 $2\ \mathrm{g\q8\h}$ 在CVVH 治疗剂量为 $20\sim40~\mathrm{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}}$ ·h 时均可达到有效PK/PD 靶值（ $(\geqslant\!60\%$ $\mathrm{fT}{>}4{\times}\mathrm{MIC}\,\mathrm{}^{\left[28\right]}$ 。头孢吡肟最佳剂量应根据CRRT 模式、CRRT治疗剂量以及MIC进行调整［29］。

对于MIC 较高的病原菌，可考虑延长输注时间以提高头孢菌素类抗菌药物在CRRT 期间的疗效。一项前瞻性研究发现，在接受CVVHDF 模式治疗（透析液流速 $1\;\mathrm{L}/\mathrm{h}$ 、置换液流速 $\mathrm{1.5~L/h}$ ）的7 例危重症患者中，给予头孢他啶 $2\ \mathrm{g}$ 负

荷剂量后，通过每日持续输注 $3\mathrm{~g~}$ 头孢他啶可以保证血药浓度 $/\mathrm{MC}{>}4^{\left[30\right]}$ 。在CVVH 模式下，当CRRT 治疗剂量为 $20\sim30~\mathrm{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}}$ ·h 时，给予头孢他啶负荷剂量 $_{2\mathrm{~g~}}$ 输注 $0.5\,\textrm{h}$ ，维持剂量 $2\mathrm{~g~}\mathrm{q}8\mathrm{~h~}$ 并延长输注 $^{\mathrm{~4~h~}}$ 可在 $48\textrm{h}$ 内实现PK/PD 靶值（ $(\geqslant\!60\%\mathrm{fT\!>\!4\!\times\!M I C}\,)^{\lceil27\rceil}$ ］。

一项前瞻性研究显示头孢吡肟延长输注时间可提高CVVH 和CVVHD 期间的PK/PD 靶值达标率，头孢吡肟 $2\ \mathrm{g}$ $\mathrm{q}8\mathrm{~h~}$ 延长输注 $4\mathrm{~h~}$ ，可使 $\mathrm{MIC{=}8\ m g/L}$ 的病原菌感染患者达到100%fT>MIC，10 例患者中有1 例达到 $100\%\mathrm{fT}{>}4{\times}\mathrm{MIC}^{[31]}$ 。对于 $\mathrm{MIC}{\leqslant}8\ \mathrm{mg/L}$ 的病原菌感染，头孢吡肟 $2\ \mathrm{g\q8\h}$ 间歇输注可达到PK/PD 靶值（ $.100\%\mathrm{fT}{>}\mathrm{MIC}.$ ），而对于 $\mathrm{MIC{=}16\ m g/L}$ 的病原菌感染需延长输注4 h或持续输注［32］。

头孢曲松经胆汁、肾脏双通道清除，接受CVVH 治疗患者的头孢曲松清除率与肾功能正常受试者的清除率接近［24］。CVVH 对头孢曲松的清除率约占总清除率的 $70\%$ ，头孢曲松常规剂量1 g qd 可有效用于 $\mathrm{MIC}{\leqslant}2\ \mathrm{mg/L}$ 的病原菌感染［33］。

（2） β-内酰胺酶抑制剂复方制剂：

8. CRRT 不同模式下使用β-内酰胺酶抑制剂复方制剂可参考肾功能正常患者的剂量给药。（推荐级别：弱推荐）9. CVVHDF 治疗剂量为 $3.0\sim3.5~\mathrm{L/h}$ 时，建议给予哌拉西林⁃他唑巴坦 $4.5\,\textrm{g}\,\mathrm{q}8\,\textrm{h}$ ；CVVH 治疗剂量为 $20\sim40~\mathrm{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}}$ ·h 时，建议给予哌拉西林⁃他唑巴坦 $3.375\,\textrm{g}\,{\mathrm{q6}}\,\textrm{h}$ ；对于 $\mathrm{MIC}{=}32\ \mathrm{mg/L}$ 的病原菌感染，建议给予哌拉西林⁃他唑巴坦 $4.5\mathrm{~g~}\mathrm{q}6\mathrm{~h~}$ ，必要时持续输注或延长输注 $4~\mathrm{h}_{\odot}$ （推荐级别：强推荐）10. 在重症感染或病原菌MIC 较高时，CVVH 期间建议头孢哌酮⁃舒巴坦根据舒巴坦剂量计算，给予舒巴坦 $1\ \mathrm{g}\ \mathrm{q}8\ \mathrm{h}$ ，必要时持续输注或延长输注。（推荐级别：弱推

哌拉西林⁃他唑巴坦可被不同模式CRRT 清除。与CVVH 模式相比，CVVHDF 模式下哌拉西林的清除率较高［7.5（5.9，11.2）L/h 比 $4.7(4.5\,,9.6)\mathrm{L}/\mathrm{h}\,,P{=}0.21\,]$ ，但两者差异无统计学意义［34］。CVVHDF 模式与CVVHD 模式下哌拉西林⁃他唑巴坦PK/PD 参数无显著差异［35］。一项前瞻性研究显示，CVVHDF 治疗剂量为 $3.0\sim3.5~\mathrm{L/h}$ 时，哌拉西林⁃他唑巴坦 $4.5\mathrm{~g~}\mathrm{q}8\mathrm{~h~}$ 可使哌拉西林血药浓度 ${>}32~\mathrm{mg/L}^{[36]}$ 。针对亚洲人的蒙特卡罗模拟分析研究显示，CVVH 治疗剂量为 $20\sim40~\mathrm{mol}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{h}^{-1}$ ·h 时，哌拉西林⁃他唑巴坦 $3.375\mathrm{~g~}\mathrm{q6~h~}$ 可在 $48\textrm{h}$ 内达到PK/PD 靶值（ $\scriptstyle\geqslant60\%\mathrm{fT>MIC}\,\rangle^{[28]}$ 。CVVH 模式下，对于 $\mathrm{MIC}{=}32\ \mathrm{mg/L}$ 的病原菌感染，给予哌拉西林⁃他唑巴坦 $4.5\;\mathrm{~g~}\:\mathrm{q6~h~}$ 可使PK/PD 靶值（ $100\%\mathrm{fT}{>}\mathrm{MIC}$ ）达标概率≥ $90\%^{[37]}$ ］。与间歇推注相比，CRRT 期间哌拉西林⁃他唑巴坦持续输注或延长输注4 h可以显著提高PK/PD 靶值达标率，尤其适用于MIC 较高的病原菌感染或感染性休克

表4 CRRT期间抗菌药物剂量调整推荐

|药物|CRRT剂量推荐| |---|---| |头孢他啶|参考肾功能正常患者剂量给药:在重症感染或病原菌MIC较高时,建议头孢他啶负荷剂量2 g,维持剂量CVVHDF模| |头孢吡号|参考肾功能正常患者剂量给药:在重症感染或病原菌MIC较高或接受较高CRRT治疗剂量时,建议给予头孢吡| |头孢曲松| 2 g q8 h延长输注4 h或持续输注(弱推荐) 无需调整剂量(强推荐) | ||参考肾功能正常患者剂量给药:在CVVHDF治疗剂量为3.0～3.5 L/h时,建议哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h;在CVVH治| |哌拉西林-他唑巴坦|| |头孢哌酮-舒巴坦| 他唑巴坦4.5gq6 h。在重症感染或病原菌MIC较高时,建议哌拉西林-他唑巴坦持续输注或延长输注4h(强推荐) 参考肾功能正常患者剂量给药:在重症感染或病原菌MIC较高时,CVVH期间建议头孢哌酮-舒巴坦根据舒巴坦剂量 计算,给予舒巴坦≥1 g q8 h(弱推荐) | ||参考肾功能正常患者剂量给药:对于MIC≤2 mg/L的病原菌感染,建议CRRT期间给予亚胺培南剂量0.5 gq6h;对于| |亚胺培南|MIC 4～16 mg/L的病原菌感染,建议给予1.0 g q6 h(强推荐)| |美罗培南| 参考肾功能正常患者剂量给药:对于 MIC=8 mg/L的病原菌感染,建议CRRT期间给予美罗培南2 g q8 h,必要时持续 输注或延长输注3h给药,或3～6 gqd持续输注(弱推荐) | ||| |阿米卡星| 阿米卡星在CRRT时推荐给予较高的负荷剂量,并延长给药间隔,同时结合血药浓度监测进行剂量调整,维持 Cm/MIC在8～10(强推荐) | |环丙沙星|| |左氧氟沙星| 重症感染时,环丙沙星在CVVH或CVVHDF模式下建议400 mg q8h,CVVHD模式下建议200 mg q8h(弱推荐) 对于敏感的革兰阳性菌感染,在CVVH或CVVHD模式下,CRRT治疗剂量为25 ml·kg"·h-'或30 ml·kg-"·h-'时,建议 给予左氧氟沙星500～750 mg qd(弱推荐) | |莫西沙星|无需调整剂量(强推荐)| |万古霉素| CVVHDF:负荷剂量20 mg/kg,500 mg q12h维持剂量;CVVH:负荷剂量20 mg/kg,500 mg q8 h维持剂量。建议根据血 药浓度监测结果调整剂量,维持稳态 Cmm,在10~20 mg/L或AUC。~24h/MIC在400 ~600(强推荐) | |替考拉宁|| |达托霉素| CRRT时建议替考拉宁给予负荷剂量10～ 12 mg/kg q12 h(连续2 d),第3天起给予10~ 12 mg/kg q72 h。对于非复杂 抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,推荐目标C为15～30 mg/L;对于严重和/或复杂性抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感 染(如心内膜炎、骨髓炎),推荐目标Cn为20～ 40 mg/L。推荐根据血药浓度监测结果调整剂量(强推荐) 在CRRT治疗剂量≤25 ml·kg-·h-"时,建议达托霉素给药剂量为6~8 mg/kg qd,而在30～35 ml·kg-·h-1下,建议给药 | || 在CRRT治疗剂量≤25 ml·kg-·h-"时,建议达托霉素给药剂量为6~8 mg/kg qd,而在30～35 ml·kg-·h-1下,建议给药 剂量为8~10 mg/kg qd(强推荐) | | 利奈唑胺 替加环素 | 无需调整剂量,建议行血药浓度监测,维持稳态Cmn2~8 mg/L(强推荐) 无需调整剂量(强推荐) | ||| |多黏菌素B| 原则上不需要调整剂量,推荐常规进行血药浓度监测,使多黏菌素B Cgs,g达到 2 ~ 4 mg/L或 AUCag,24h,达到 50 ~ 100 mg·h·L-(强推荐) | |硫酸黏菌素|暂无数据,根据药代动力学参数推测无需调整剂量| ||| |多黏菌素E甲磺酸钠| 在 CRRT期间推荐给予负荷剂量2xCs,uvg（mg/kg,以 CBA计）,12～24h后给予维持剂量,其中CVVHDF 时给予 CBA 220 mg ql2 h,CVVH和CVVHD时给予CBA每日剂量192xCs,vg(mg）,每8～12小时给药1次,并根据血药浓度 | ||监测结果调整剂量,使多黏菌素E Ccs.ug达到2 mg/L或AUCs.24h,达到 50 mg-h·L-(弱推荐）| |复方磺胺甲唑|在CVVH或CVVHD模式下,CRRT治疗剂量为1～6 L/h时,可考虑以甲氧苄啶10 mg/kg qd,分2次给药,并进行血药| || （磺胺甲唑-甲氧苄啶）浓度监测,治疗耶氏肺孢子菌肺炎时维持磺胺甲唑Cm在100～200 mg/L(弱推荐) CVVH治疗剂量为2 L/h时,建议给予氟康唑200～400 mg qd;CVVHD治疗剂量为2 L/h和4 L/h时,建议分别给予氟 | |氟康唑|康唑 400~ 800 mg qd和 600 mg ql2 h;CVVHDF 治疗剂量为 2~3 L/h 时,如病原菌 MIC≤8 mg/L,建议给予氟康唑| ||400～ 800 mg qd,如病原菌 MIC为8～16 mg/L,建议给予氟康唑 800 mg qd(强推荐)| |伏立康唑|无需调整剂量,建议优先选择口服制剂(强推荐)| |泊沙康唑|无需调整剂量,建议优先选择口服制剂(强推荐)| |艾沙康唑|无需调整剂量(强推荐)| |卡泊芬净|无需调整剂量(强推荐)| |米卡芬净|无需调整剂量(强推荐)| |两性霉素B脂质体|无需调整剂量(弱推荐)|

注：CRRT：连续性肾替代治疗；MIC：最低抑菌浓度；CVVHDF：持续静脉-静脉血液透析滤过；CVVH：持续静脉⁃静脉血液滤过；CVVHD：持续静脉-静脉血液透析 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ ：血药峰浓度 $\ensuremath{\mathrm{C}}_{\mathrm{min}}$ ：血药谷浓度 $\mathrm{C}_{\mathrm{ss},\mathrm{avg}}$ ：平均稳态血药浓度 $\mathrm{AUC}_{\mathrm{ss},24\mathrm{~h~}}$ ：24 h 稳态浓度⁃时间曲线下面积；CBA：多黏菌素E活性基质

患者 ［ 34 ， 38-41 ］

头孢哌酮⁃舒巴坦中头孢哌酮主要经胆汁清除，舒巴坦主要经肾脏清除。基于氨苄西林⁃舒巴坦的研究，早期研究建议CVVH 模式给予舒巴坦 $1\,\mathrm{~g~}\,\mathrm{q}\,12\,\mathrm{~h~}$ ，CVVHD 或CVVHDF模式下给予舒巴坦 $1\ \mathrm{g}\ \mathrm{q}8\ \mathrm{h}^{[24]}$ ］。在接受CVVH模式治疗的危重症患者中，舒巴坦的PK 发生显著改变，对于接受 $1\ \mathrm{g}\ \mathrm{q}8\ \mathrm{h}$ 舒巴坦的患者只有约 $37.5\%$ 的患者 $\mathrm{C_{\mathrm{min}}{>}8\ m g/L}$ ，因此对于不太敏感的病原菌，在CVVH 期间可能需要更高的剂量［42］。到目前为止，舒巴坦在CVVHDF 和CVVHD 下的PK/PD 数据尚未更新。因此，建议采用血药浓度监测来个体化调整剂量。

头孢他啶⁃阿维巴坦是一种新型β-内酰胺⁃β-内酰胺酶抑制剂组合，用于治疗多重耐药革兰阴性菌感染。CRRT期间头孢他啶⁃阿维巴坦的PK/PD 数据有限。一例病例报告显示当CVVH治疗剂量为2 L/h时，CRRT对头孢他啶和阿维巴坦的清除率分别为 $57.1\%$ 和 $54.3\%$ ，给予头孢他啶⁃阿维巴坦 $1.25\mathrm{~g~}\mathrm{q}8\mathrm{~h~}$ 可达到PK/PD靶值（100%fT>MIC）43］。一例病例报告显示当CVVHDF 治疗剂量为 $2.75~\mathrm{L/h}$ 时，常规剂量 $2.5\mathrm{~g~q8~h~}$ 可达到PK/PD靶值（fT>4×MIC）44］。另1病例报告显示，当CVVHD 治疗剂量为 $2\ \mathrm{L/h}$ 时，头孢他啶⁃阿维巴坦 $2.5\ \mathrm{g}\,\mathrm{q}\,12\ \mathrm{h}$ 延长输注2 h可使头孢他啶 $\mathrm{C_{min}{>}4{\times}M I C^{\left[45\right]}}$ 。一项纳入8 例难治性耐药铜绿假单胞菌感染病例的研究显示，当CVVHDF 中位治疗剂量为 $38.6~\mathrm{pl}\!\cdot\!\mathrm{kg}^{-1}\!\cdot\!\mathrm{h}^{-1}$ ·h 时，中位头孢他啶清除率约为 $2.39~\mathrm{L/h}$ ，阿维巴坦清除率为 $2.56~\mathrm{L/h}$ ， $1.25\sim2.50\mathrm{~g~q8~h~}$ 持续输注有利于实现头孢他啶游离稳态血药浓度 $/\mathrm{MC}{\geqslant}4^{\left[46\right]}$ ］。

（3）碳青霉烯类抗菌药物：

11. CRRT 不同模式下使用碳青霉烯类抗菌药物可参考肾功能正常患者的剂量给药。（推荐级别：强推荐）12. 对于 $\mathrm{MIC}{\leqslant}2\ \mathrm{mg/L}$ 的病原菌感染，建议CRRT 期间给予亚胺培南剂量 $0.5\mathrm{~g~}\mathrm{q}6\mathrm{~h~}$ ；对于 $\mathrm{MIC~4}\sim16~\mathrm{mg/L}$ 的病原菌感染，建议给予 $1.0\ \mathrm{g\,q6\;h_{\circ}}$ （推荐级别：强推荐）13. 对于 $\mathrm{MIC{=}8\ m g/L}$ 的病原菌感染，建议CRRT 期间给予美罗培南剂量 $2\ \mathrm{g\q8\h}$ ，必要时持续输注或延长输注

碳青霉烯类抗菌药物可被CRRT 清除。Meta 分析研究显示，不同CRRT 模式下AKI 患者亚胺培南清除率为89～ $149\;\mathrm{ml/min}$ ，西司他丁清除率为 $9\sim32\;\mathrm{m/min}$ ，建议亚胺培南给药剂量为 $0.5\mathrm{~g~}\mathrm{q}12\mathrm{~h~}$ 至 $0.5\mathrm{~g~}\mathrm{q6~h^{[47]}}$ 。CRRT 治疗剂量与亚胺培南清除率相关性研究结论尚不一致。前瞻性临床PK 研究显示，CVVH 高治疗剂量 $(32\sim74~\mathrm{{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}}})$ ·h）下，亚胺培南清除率更高［ $(3.27{\pm}0.48\,)\,\mathrm{L}/\mathrm{h}\,]^{[48]}$ ］。群体PK 研究显示，随着透析液流速增加，CRRT 期间亚胺培南清除率显著增加［49］。而1 项蒙特卡罗模拟分析研究发现，CRRT 治疗剂量改变 $\left(20\!\times\!37\!\times\!74\!\mid\!\bullet\!\mathrm{kg}^{\!-\!1}\!\bullet\!\mathrm{h}^{\!-\!1}\right)$ ·h）与亚胺培南PK/PD 靶值达标概率无临床相关性［50］。另外，病原菌的MIC 也是碳青霉烯

类抗菌药物给药策略的重要影响因素。早期研究显示CVVH 或CVVHDF 期间亚胺培南1 g qd 足以治疗最常见的革兰阴性菌感染（ $\mathrm{MC}{\leqslant}2~\mathrm{mg/L},$ ），而治疗MIC $4\sim8~\mathrm{mg/L}$ 的细菌感染可能需要2 g qd 以上的给药剂量［51］。蒙特卡罗模拟分析研究显示，对于 $\mathrm{MIC}{\leqslant}2\ \mathrm{mg/L}$ 的病原菌感染给予亚胺培南 $0.5\mathrm{~g~}\mathrm{q}6\mathrm{~h~}$ ，对于MIC $4\sim16~\mathrm{mg/L}$ 的病原菌感染给予亚胺培南 $1.0\mathrm{~g~}\mathrm{q}6\mathrm{~h~}$ ，可使PK/PD 靶值 $(\,40\%\mathrm{fT}{>}\mathrm{MIC}\,)$ ）达标概率 $\geqslant\!80\%^{\left[50\right]}$ 。

基于不同CRRT 治疗剂量、MIC、感染程度以及PK/PD靶值，美罗培南推荐剂量在 $0.25\mathrm{~g~}\mathrm{q}24\mathrm{~h~}$ 至 $2.00\,\textrm{g}\,\mathrm{q}8\,\textrm{h}$ 波动［52-54］。在CVVH模式治疗剂量为 $20\sim40\;\mathrm{m}\mathbf{l}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{h}^{-1}$ ·h 时，美罗培南 $1\,\mathrm{~g~}\,\mathrm{q}\,12\,\mathrm{~h~}$ 可在 $^{48\mathrm{~h~}}$ 内达到PK/PD 靶值（ ${\geqslant}60\%\mathrm{f}\mathrm{I}>$ MIC），而美罗培南 $1\,\mathrm{~g~q8~h~}$ 可达到更高的PK/PD 靶值（ $\geqslant$ $60\%\mathrm{fT>}4\times\mathrm{MIC}\,\mathrm{)}^{\left[28\right.}$ ］。在CVVHD 或前稀释CVVH 治疗剂量为 $25~\mathrm{pl}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{h}^{-1}$ ·h 或 $35~\mathrm{{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}}}$ ·h 时，美罗培南 $0.75\mathrm{~g~}\mathrm{q}8\mathrm{~h~}$ 可达到PK/PD 靶值（ $(\geqslant\!40\%\mathrm{fT\!>\!4\times\!M I C})$ ［54］。基于亚洲人群的PK 模型提示，CVVH 或CVVHD 治疗剂量为 $20\sim25~\mathrm{m}\mathbf{l}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{h}^{-1}$ ·h 或 $35~\mathrm{m}\mathbf{l}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\mathbf{·}\mathrm{h}^{-1}$ ·h 时，对于 $\mathrm{MIC}{<}2\ \mathrm{mg/L}$ 的病原菌感染，美罗培南 $0.75\,\textrm{g}\mathrm{q}8\,\textrm{h}$ 可达到PK/PD 靶值（ $\geqslant40\%\mathrm{fT>}4\times\mathrm{MIC}\,\rangle^{[55]}$ 。在CRRT 期间，美罗培南持续输注将会提高PK/PD 靶值达标率［56-58］。在CVVHDF 模式（平均治疗剂量为 $37.4\,\mathrm{\milde{~}l}$ · $\mathrm{kg^{-1}}\cdot\mathrm{h^{-1}}\ ,$ ·h）下，美罗培南 $125\sim500\mathrm{~mg~q6~h~}$ 持续输注6 h 可达到PK/PD靶值（游离稳态血药浓度/MIC>4）59］。Meta分析研究显示，在CRRT 治疗剂量为 $35~\mathrm{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}}$ ·h 的非创伤患者中，对于 $\mathrm{MIC}{\leqslant}4\ \mathrm{mg/L}$ 的病原菌感染，给予美罗培南 $1\mathrm{~g~q6~h~}$ 或 $2\mathrm{~g~}\mathrm{q}8\mathrm{~h~}{\sim}\mathrm{~q}6\mathrm{~h~}$ 间歇输注，以及 $1\ \mathrm{g}\ \mathrm{q}8\ \mathrm{h}$ 延长输注 $^{3\mathrm{~h~}}$ 或 $2\ \mathrm{g}$ qd 持续输注 $24\textrm{h}$ 可达到PK/PD 靶值（ $.100\%\mathrm{fT}{>}\mathrm{MIC}$ ）；对于 $\mathrm{MIC{=}8\ m g/L}$ 的病原菌感染，给予美罗培南 $2\mathrm{~g~q8~h~}$ ，或 $3\sim6\mathrm{~g~}$ qd 持续输注，可达到PK/PD 靶值［60］。CRRT 治疗剂量 $(25\sim50~\,\mathrm{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}})$ ·h）对美罗培南达标概率无显著影响［60］。

2. 氨基糖苷类抗菌药物：

14. 阿米卡星在CRRT 时推荐给予较高的负荷剂量，并延长给药间隔，同时结合血药浓度监测进行剂量调整， $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}/\mathrm{MC}$ C /MIC max

氨基糖苷类抗菌药物为浓度依赖性药物，需通过提高 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}/\mathrm{MC}$ 获得更佳的治疗效果。在CVVHDF模式下给予首剂 ${\geqslant}25\ \mathrm{mg/kg}$ 阿米卡星才能达到治疗峰值浓度［61］。最新蒙特卡罗模拟分析研究提示，接受CVVHDF 的患者以 $\mathrm{C_{max}/M I C{>}8}$ 为PK/PD 靶值时，对于 $\mathrm{MIC}{\leqslant}4\ \mathrm{mg/L}$ 的病原菌，阿米卡星负荷剂量 $25\sim30~\mathrm{mg/kg}$ 及给药间隔为 $24\sim48~\mathrm{h}$ 时可使首日及稳态PK/PD达标概率 ${\scriptstyle\geqslant}90\%$ ；对于 $\mathrm{MIC=}4~\mathrm{mg/L}$ 的病原菌，阿米卡星负荷剂量 $15\sim20~\mathrm{mg/kg}$ 在首日无法实现PK/PD 达标概率 $\scriptstyle{\mathrm{~\!~:\!~}\geqslant90\%}$ ；而对于 $\mathrm{MIC}{\geqslant}8\ \mathrm{mg/L}$ 的病原菌，给予阿米卡星 $15\sim30~\mathrm{mg/kg}$ ，给药间隔为 $24\mathrm{~h~}_{36}\mathrm{~h~}$ 或 $48\textrm{h}$ 时均无法实现PK/PD达标概率 $\geqslant\!90\%^{[62]}$ ］。在CVVH模式下同样

推荐给予较高的负荷剂量和延长给药间隔（ $(25\ \mathrm{mg/kg\,q48\ h})$ ），结合血药浓度监测进行阿米卡星剂量调整［63］。在CVVHD期间，阿米卡星 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ 和半衰期变异广泛［64］，不能根据透析剂量或其他因素准确预测阿米卡星的给药方案，应根据首剂PK 对接受CVVHD 的患者制定个体化的给药方案。考虑到氨基糖苷类药物的治疗窗较窄，强烈建议根据血药浓度监测进行充分且安全的剂量调整，建议维持 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}/\mathrm{MC}$ 在8～10之间［15］。

3. 喹诺酮类抗菌药物：

15. 主要经肾脏清除的喹诺酮类药物在CRRT 期间清除率有所增加，因此需要相应增加剂量。（推荐级别：弱推荐）16. 重症感染时，环丙沙星在CVVH 或CVVHDF 模式下建议 $400\ \mathrm{mg\q8\h}$ ，CVVHD 模式下建议 $200\mathrm{~mg~q8~h~}$ （推荐级别：弱推荐）17. 对于敏感的革兰阳性菌感染，在CVVH 或CVVHD模式下，CRRT 治疗剂量为 $25\ \mathrm{mol}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{h}^{-1}$ ·h 或 $30~\mathrm{ml}$ -1·h-1时，建议给予左氧氟沙星 $500\sim750~\mathrm{mg}$ qd（推荐级别：弱推荐）18. 莫西沙星经肝肾双通道途径清除，在CRRT 期间

环丙沙星可被CRRT 清除［65-66］。在CVVH 和CVVHDF期间环丙沙星的清除是可变的且具有较低的体外清除分数。早期研究表明，当CVVHD 透析液流速为3 L/h 时，环丙沙星 $200\ \mathrm{mg\q8\h}$ 是合适的剂量［67］。在CVVHDF 模式下，CRRT 治疗剂量为 $4~\mathrm{L/h}$ 时，对于 $\mathrm{MIC}{\leqslant}0.5~\mathrm{mg/L}$ 的病原菌感染，需要环丙沙星 $400\mathrm{~mg~}\,\mathrm{q}12\mathrm{~h~}$ 才能达到PK/PD 靶值；在CVVH、CVVHDF 或CVVHD 模式下，CRRT 治疗剂量为 $30~\mathrm{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}}$ ·h 或更高时，可能需要 $400\ \mathrm{mg\q8\h}$ 或更高的环丙沙星剂量［68-69］。推荐使用血药浓度监测进行剂量调整。

与环丙沙星相比，左氧氟沙星V较小，因此具有较高的d 体外清除分数。早期研究表明，在CRRT 低治疗剂量下，接受CVVH 或CVVHDF 的患者可使用左氧氟沙星 $250~\mathrm{mg}$ qd抗感染［70］。最新蒙特卡罗模拟研究发现，在CVVH 或CVVHD 模式下，使用CRRT 高治疗剂量（ $(25\ \mathrm{m}\mathrm{l}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{h}^{-1}$ ·h 或 $30~\mathrm{mol}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{h}^{-1})$ ·h），对于 $\mathrm{MIC}{=}2\ \mathrm{mg/L}$ 的铜绿假单胞菌感染，左氧氟沙星常规给药方案均未达到PK/PD 靶值（治疗前 $72\;\mathrm{{h}}$ 的日平均 $\scriptstyle\mathrm{AUC/MIC}\geqslant125$ ）；而对于 $\mathrm{MIC}{=}2\ \mathrm{mg/L}$ 的肺炎链球菌感染，左氧氟沙星 $750~\mathrm{mg~dd}$ 可达到PK/PD 靶值（治疗前 $72\textrm{h}$ 的日平均AUC/MIC≥50），因此左氧氟沙星不应作为单一疗法用于治疗CRRT患者的严重铜绿假单胞菌感染［71］。

莫西沙星经肝肾双通道清除，在接受CVVHD 或血液透析患者中其PK 参数与肾功能正常患者接近［72-73］，因此CRRT期间无需调整剂量。

4. 糖肽类抗菌药物：

19. 与肾功能正常患者剂量相比，万古霉素和替考拉宁在CRRT期间建议减少给药剂量。（推荐级别：强推荐）

20. 在CVVH 模式下，建议万古霉素给予负荷剂量mg/kg，维持剂量 $500~\mathrm{mg}~\mathrm{q8}~\mathrm{h}$ ；在CVVHDF模式下，建议万古霉素给予负荷剂量 $20~\mathrm{mg/kg}$ ，维持剂量 $500{\mathrm{~mg~}}\mathrm{q}12{\mathrm{~h}}.$ 根据血药浓度监测结果调整剂量，维持稳态 $\ensuremath{\mathrm{C}}_{\mathrm{min}}$ $10\sim20~\mathrm{mg/L}$ ，或 $\mathrm{AUC}_{0\,\sim\,24\,\mathrm{h}}/\mathrm{MC}$ 在 $400\sim600_{\circ} $ 推荐级别：强推荐）

21. CRRT 时建议替考拉宁给予负荷剂量10～mg/kg q12 h（连续2 d），第3天起给予 $10\,{\sim}\,12\,\mathrm{mg/kg}\,\mathrm{q}\,72\,\mathrm{h_{\circ}}$ 。对于非复杂抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，推荐目标 $\mathrm{C}_{\mathrm{min}}$ $15\sim30~\mathrm{mg/L}$ ；对于严重和/或复杂性抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（如心内膜炎、骨髓炎），推荐目标 $\mathrm{C}_{\mathrm{min}}$ $20\sim40~\mathrm{mg/L}_{\odot}$ 。推荐根据血药浓度监测结果调整剂量。

万古霉素和替考拉宁均具有较大的分子量，与普通血液透析相比，CRRT可增加此类药物的体外清除［74］。

在CVVH 治疗剂量为 $0.8\sim1.2\ \mathrm{L/h}$ 时，给予万古霉素 $1\mathrm{~g~}\mathrm{q}12\mathrm{~h~}$ ，约 $49.4\%{\pm}20.8\%$ 的万古霉素可经CVVH 清除，给予 $500\sim750\,\mathrm{mg}\,\mathrm{q}12\,\mathrm{h}$ 可使稳态 $\ensuremath{\mathrm{C}}_{\mathrm{min}}$ 维持在 $15\sim20~\mathrm{mg/L}^{[75]}$ ］。一项前瞻性研究显示，当CVVH 治疗剂量为 $30\sim40~\mathrm{m}\cdot\mathrm{kg}^{-1}$ · $\mathrm{\boldsymbol{h}^{-1}}$ 时，给予万古霉素 $500\ \mathrm{mg}\ \mathrm{q}12\ \mathrm{h}$ ，约 $66.96\%{\pm}6.05\%$ 的万古霉素可经CVVH 清除，给予 $400\sim650~\mathrm{mg}~\mathrm{q}12~\mathrm{h}$ 可使稳态 $\ensuremath{\mathrm{C}}_{\mathrm{min}}$ 维持在 $15\sim20~\mathrm{mg/L}^{[76]}$ ］。另1 项回顾性研究发现，在较高治疗剂量的CVVH 模式［置换液流速 $(31.3{\pm}12.0)\mathrm{m}1{\bullet}\,\mathrm{kg}^{-1}{\bullet}\mathrm{h}^{-1}]$ ·h］下，给予万古霉素 $15\sim22~\mathrm{mg/kg~q}12~\mathrm{h}\sim24~\mathrm{h}$ 更有助于达到 $\mathrm{C}_{\mathrm{min}}(15\sim20~\mathrm{mg/L})^{[77]}$ 。与CVVH 模式相比，CVVHD 模式对万古霉素的清除较低。一项纳入160 例患者的单中心回顾性队列研究发现，在CVVHD 治疗剂量为 $1.5\sim2.0\,\mathrm{~L/h~}$ （ $19.1\sim26.4~\mathrm{m}\!\cdot\!\mathrm{kg}^{-1}\!\cdot\!\mathrm{h}^{-1})$ ·h）下，万古霉素给药日剂量为 $1.0\sim$ $1.5~\mathrm{g}(11.1\sim14.8~\mathrm{mg/kg})$ 时，患者平均 $\ensuremath{\mathrm{C}}_{\mathrm{min}}$ 为 $24.6~\mathrm{mg/L}$ ，推测万古霉素 $10~\mathrm{mg/kg}$ qd 可能是CVVHD 模式下较为合适的给药剂量［78］。2013 年日本化疗学会和日本治疗药物监测学会推荐在CVVHDF 模式下给予万古霉素负荷剂量 $15\sim$ $20~\mathrm{mg/kg}$ ，维持剂量 $500\ \mathrm{mg}(7.5\sim10.0\ \mathrm{mg/kg})\,\mathrm{qd}^{[79]}$ 。一项蒙特卡罗模拟分析研究显示，对于接受CVVHDF 的危重症患者，给予负荷剂量 $2\ \mathrm{g}$ ，维持剂量 $750\ \mathrm{mg}\ \mathrm{q}12\ \mathrm{h}$ 可使万古霉素 $\ensuremath{\mathrm{C}}_{\mathrm{min}}$ 在 $15\sim20~\mathrm{mg/L}^{[80]}$ 。而 $\mathrm{MIC}{\geqslant}1\ \mathrm{mg/L}$ 的CRRT 感染患者可能需要万古霉素总剂量 ${\geqslant}2.75\mathrm{~g~}$ qd 才可达到有效的治疗浓度［81］。美国卫生系统药剂师协会、美国感染病学会最新指南推荐在CRRT 治疗剂量为 $20\sim25~\mathrm{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}}$ ·h 时，推荐万古霉素初始维持剂量为 $7.5\sim10.0~\mathrm{mg/kg~q}12~\mathrm{h}^{[82]}$ 。最新蒙特卡罗模拟分析研究认为不同CRRT 模式对万古霉素PK/PD 靶值达标概率无显著影响，推荐在CRRT 治疗剂量≤ $30~\mathrm{m}\mathbf{l}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\mathbf{·}\mathrm{h}^{-1}$ ·h 时给予万古霉素负荷剂量 $20\ \mathrm{mg/kg}$ ，维持剂量

$500~\mathrm{mg}~\mathrm{q8}~\mathrm{h}$ ；在CRRT 治疗剂量为 $35~\mathrm{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}}$ ·h 时，增加维持剂量为 $1\;\mathrm{g}\;\mathrm{q}12\;\mathrm{h}^{[83]}$ ］。另1项蒙特卡罗模拟分析研究推荐，在CRRT 治疗剂量为 $20\sim25~\mathrm{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}}$ ·h 或 $25.1\sim45.0~\mathrm{{ml}}$ · $\mathrm{kg^{-1}}\cdot\mathrm{h^{-1}}$ ·h 时，推荐万古霉素剂量分别为 $5.0\ \mathrm{mg/kg\q12\h}$ 或 $7.5\ \mathrm{mg/kg\ q}12\ \mathrm{h}^{\,[\,84\,]}$ 。由于在CRRT 期间患者使用万古霉素AUC 差异大，且万古霉素清除受CRRT 治疗剂量的显著影响，目前尚无统一的剂量推荐，建议根据血药浓度监测结果调整个体剂量使稳态 $\mathrm{C}_{\mathrm{min}}$ 维持在 $10\sim20\;\mathrm{\mg/L}$ 或 $\mathrm{AUC}_{0\mathrm{~\sim~}24\mathrm{~h}}/\mathrm{MC}$ 维持在 $400\sim600^{\,[\,82\,]}$ 。

替考拉宁同样主要由肾脏清除，体内外研究发现替考拉宁可被聚甲基丙烯酸甲酯膜或高通量聚砜膜等膜吸附［85-86］。在CVVH 模式下推荐替考拉宁的负荷剂量为 $1~200~\mathrm{mg}$ ，维持剂量为 $600\sim1~800~\mathrm{mg}~\mathrm{qq}^{\left[87\right]}$ 。早期研究表明，在CVVHD 模式下，替考拉宁负荷剂量为 $800~\mathrm{mg}$ ，维持剂量为 $400\mathrm{~mg~}\,\mathrm{q48~h}\sim72\mathrm{~h}^{[88]}$ 。目前研究发现，即使在CRRT 低治疗剂量下（CVVHDF 模式，治疗剂量 ${<}20~\mathrm{mg}$ · $\mathrm{kg^{-1}}\cdot\mathrm{h^{-1}}\,)$ ·h），在前3 日给予4 剂 $12\ \mathrm{mg/kg}$ 负荷剂量（第1 日 $12\;\mathrm{\mg/kg}$ q12 h ，第2 、3 日 $12\;\mathrm{\mg/kg}$ qd）亦实现 $\mathrm{C}_{\mathrm{min}}{\geqslant}$ $20\,\mathrm{\mg/L}^{\mathrm{~[~89~]~}}$ 。蒙特卡罗模拟分析研究显示，替考拉宁给予负荷剂量 $10\,\mathrm{mg/kg}\,\mathrm{q}\,12\,\mathrm{h}$ （连续2 d）可在各种CRRT 模式下达到 $\mathrm{C_{min}}{>}15~\mathrm{mg/L^{\left[83\right]}}$ ］。2022年日本化疗学会和日本治疗药物监测学会建议在CVVHDF模式下，如需达到 $\mathrm{C}_{\mathrm{min}}\ 15\sim30\ \mathrm{mg/L}$ ，需在初始3 d 给予 $10\ \mathrm{mg/kg}$ 替考拉宁，其中第1 天给药2 次，第2、3 天各给药1 次；如需达到 $\mathrm{C_{min}}~20\sim40~\mathrm{mg/L}$ ，需在初始3 d 给予 $12~\mathrm{mg/kg}$ 替考拉宁，其中第1 天给药2 次，第2、3 天各给药1 次；维持剂量可考虑给予替考拉宁 $3.0\sim$ $3.3~\mathrm{mg/kg}~\mathrm{qd}^{[90]}$ ］。我们建议对替考拉宁进行血药浓度监测，非复杂抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者的推荐目标 $\mathrm{C}_{\mathrm{min}}$ 为 $15\sim30~\mathrm{mg/L_{\circ}}$ 。对于严重和/或复杂性抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（如心内膜炎、骨髓炎）患者，替考拉宁的推荐目标 $\mathrm{C}_{\mathrm{min}}$ 为 $20\sim40~\mathrm{mg/L^{[91]}}$ ］。

5. 环脂肽类抗菌药物：

22. 在CRRT 治疗剂量 ${\leqslant}25~\mathrm{{ml}\cdot\mathrm{{kg}^{-1}\cdot\mathrm{{h}^{-1}}}}$ ·h 时，建议达托霉素给药剂量为 $6\sim8\ \mathrm{mg/kg}$ qd，而在治疗剂量30～ $\mathrm{m}1\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{h}^{-1}$ 下，建议给药剂量为 $8\sim10~\mathrm{mg/kg~q}$ d。（推荐

达托霉素为环脂肽类抗菌药物。在CRRT 治疗剂量为 $30\sim40~\mathrm{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}}$ ·h 下，给予达托霉素 $3\sim8~\mathrm{mg\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}}$ ·h 后患者体内药物暴露量与肾功能正常的重症监护病房患者相似，但低于健康志愿者［92］。在CVVHDF 或CVVHD（CRRT治疗剂量为 $30\sim40~\mathrm{ml\cdotkg^{-1}\cdot h^{-1}})$ ·h）模式下，使用 $6~\mathrm{mg/kg}$ qd 的达托霉素没有发生显著的蓄积［93］。也有研究显示对于金黄色葡萄球菌菌血症或右心内膜炎感染患者，较大的给药剂量方案（ $8~\mathrm{mg/kg~qq}\,)$ ）适用于CVVHDF 患者［94］。然而，研究发现 $8~\mathrm{mg/kg}$ qd 达托霉素很有可能达到毒性阈值，而 $6~\mathrm{mg/kg}$ qd 在CVVHD 或CVVHDF 期间提供了令人满意的

风险⁃收益平衡［95］。针对抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，1 项以达托霉素 $\mathrm{C}_{\mathrm{min}}{\geqslant}3.2~\mathrm{mg/L}$ 及 $\mathrm{AUC}_{0\,\sim\,24\,\mathrm{h}}/\mathrm{MC}{\geqslant}1\ 061$ 为PK/PD 靶值的蒙特卡罗模拟分析研究显示，CRRT 治疗剂量 ${\leqslant}25\ \mathrm{{ml}\cdot\mathrm{{kg}^{-1}\bullet\mathrm{{h}^{-1}}}}$ ·h 时，达托霉素给药的推荐方案为6～ $8\,\mathrm{\mg/kg}$ qd ，而在 $30\sim35\,\mathrm{\mol}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{h}^{-1}$ · h 下推荐给药8 ～ $10\ \mathrm{mg/kg\ qd^{\left[\,83\,\right]}}$ 。

6. 噁唑烷酮类抗菌药物：

23. CRRT 期间常规无需调整利奈唑胺剂量，考虑到 患者个体差异较大，推荐通过血药浓度监测进行剂量调整， $\mathrm{C}_{\mathrm{min}}$ C $2\sim8~\mathrm{mg/L_{\circ}}$ 2 8 mg/L min

通常认为利奈唑胺经肾脏清除较少，肾功能不全患者无需调整剂量。然而1项系统评价研究发现，接受CRRT 的AKI 脓毒症重症患者的利奈唑胺PK/PD 参数存在很大差异［96］。国外研究显示对于存在残余肾功能的患者，利奈唑胺 $900~\mathrm{mg}~\mathrm{q8}~\mathrm{h}$ 有很高的治疗成功概率，而不会影响CVVHD或CVVHDF 的安全性［97］。推荐采用血药浓度监测来提高CRRT 时利奈唑胺治疗的有效性［98］，建议维持稳态 $\mathrm{C}_{\mathrm{min}}$ 在 $2\sim8~\mathrm{mg/L^{[16]}}$ 。

7. 替加环素：

24. CRRT 期间常规无需调整替加环素剂量。（推荐级

替加环素经肝肾双通道清除，研究表明，与总清除率相比（ $18.3\;\mathrm{L/h}$ ），CRRT 对替加环素的清除贡献较小，在CVVHD和CVVHDF 模式下清除率分别为 $1.69\ \mathrm{L/h}$ 和 $2.71~\mathrm{L/h}$ ，与非AKI 患者肾脏清除率接近［99］。一项前瞻性研究显示，非CRRT 组替加环素 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ 、 $\ensuremath{\mathrm{C}}_{\mathrm{min}}$ 和 $\mathrm{AUC}_{0\ \sim\ 24\mathrm{~h~}}$ 分别为（ $1.00\pm$ 0.66）mg/L、（ $(0.20{\scriptstyle\pm0.12})~\mathrm{mg/L}$ 和 $(\,22.12\!\pm\!14.46\,)\ \mathrm{mg}\!\cdot\!\mathrm{h}\!\cdot\!\mathrm{L}^{-1}$ ，CRRT 组 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ 、 $\ensuremath{\mathrm{C}}_{\mathrm{min}}$ 和 $\mathrm{AUC}_{0\mathrm{~\sim~}24\mathrm{~h~}}$ 分别为（ $(~0.96{\pm}0.31~)~\mathrm{mg/L}$ 、（ $(~0.22{\scriptstyle\pm0.12}~)~\mathrm{mg/L}$ 和（ $(19.90{\scriptstyle\pm8.14})\mathrm{m}\!\cdot\!\mathrm{h}\!\cdot\!\mathrm{L}^{-1},$ ，2 组PK/PD 参数差异均无统计学意义［100］。在CVVHDF 模式下，CRRT 组和非CRRT 组替加环素 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ 无显著差异，而 $\mathrm{C}_{\mathrm{min}}$ 显著高于非CRRT组，但未达到毒性阈值［101］。因此CRRT期间无需调整替加环素给药剂量。

8. 多黏菌素类抗菌药物：

25. 多黏菌素E 甲磺酸钠（colistimethate sodium，CMSCRRT 期间推荐给予负荷剂量 $2\times$ 平均稳态血药浓度 $\mathrm{C_{\mathrm{ss},\mathrm{avg}}})$ ）［mg/kg，以多黏菌素E 活性基质（colistin base activity，CBA）计］， $12\sim24\,\mathrm{~h~}$ 后给予维持剂量，其中CVVHDF 模式给予CBA 220 mg q12 h，CVVH 和CVVHD模式给予每日剂量 $192\times\mathrm{C}_{_{\mathrm{ss,avg}}}(\mathrm{mg}$ ，以CBA计），每8～12时给药1 次，并根据血药浓度监测结果调整剂量，使多黏菌素E $\mathrm{C}_{\mathrm{ss},\mathrm{avg}}$ 达到 $2~\mathrm{mg/L}$ 或 $24\textrm{h}$ 稳态血药浓度⁃时间曲线 $\mathrm{AU}_{\mathrm{ss},24\,\mathrm{h}}$ AUCss24 h）达到50 mg·h·L-1

CMS是黏菌素的前药，主要经肾脏清除，在体内转化为CBA 起效，因此CRRT 对CMS 的PK 有显著影响。与肾功能正常患者相比，接受CRRT 的患者对黏菌素清除明显，因此需要更大剂量的CMS。案例研究显示，3 例接受CVVHDF的患者透析液流速分别为 $1.90\,\mathrm{\Omega}^{2.30}\,\mathrm{\Omega}^{1.95}~\mathrm{L/h}$ ，CMS 剂量分别为 $150\mathrm{~mg~q18~h~}\!\supset\!75\mathrm{~mg~q8~h~}\!\supset\!75\mathrm{~mg~q8~h~}\!.$ ，其清除半衰期分别为 $15.7\searrow8.0\searrow7.7\textrm{h}$ ，通过CVVHDF 的清除率分别为 $0.67\,\mathrm{\textbar{\,}}0.81\,\mathrm{\textbar{\,}}0.71\,\mathrm{\L/h}$ ，分别占总的体外清除率的 $35\%$ $45\%$ 、 $36\%$ ，总的体外清除率分别占总清除率的 $59\%$ $43\%$ 、 $45\%^{[102]}$ ］。对于CVVHDF 患者，只有一部分体外清除由透析滤过引起，还有一部分可能通过滤膜吸附而丢失［102］。一项多中心群体PK 研究显示，CMS 和CBA 可以被血液透析有效清除，CVVHD（透析液流速为 $42~\mathrm{{ml/min}}$ ）模式下的清除率为 $2.06~\mathrm{L/h^{\left[\,^{103}\,\right]}}$ 。该研究建议对于接受CVVHD 的患者，可根据体重先给予负荷剂量，即 $\mathrm{CBA(mg)}{=}\mathrm{C_{\mathrm{ss,avg}}(m g/L)}\times$ $2\times$ 体重 $(\mathrm{kg}) $ 注 $\mathrm{C}_{\mathrm{ss},\mathrm{avg}}$ 根据MIC、感染部位、感染严重程度确定，通常采用 $2~\mathrm{mg/L}$ ；体重采取理想体重和实际体重中的最低值；负荷剂量 ${>}300~\mathrm{mg}$ 时需慎用） $12\sim24\mathrm{~h~}$ 后给予维持剂量，即CBA 每日维持剂量 $\left(\mathrm{mg}\right){=}192\times\mathrm{C}_{_{\mathrm{ss,\,avg}}}$ ，每8～12 小时给药1 次［103］。一项纳入8 例CVVHDF 危重症患者的研究显示，给药后6 h CBA $\mathrm{C}_{\mathrm{ss,avg}}$ 为 $1.72~\mathrm{mg/L}$ ，CVVHDF 对黏菌素的清除率相当于总清除率的 $62\%$ ，根据CMS⁃CBA 血药浓度的PK 预测模型，该研究认为给予CVVHDF 患者首剂负荷剂量CMS 1 200 万单位（CBA 396 mg）、维持剂量650～750 万单位（ $(\,\mathrm{CBA}\ 214.5\sim247.5\ \mathrm{mg}\,)\,\mathrm{q}12\ \mathrm{h}$ 的方案较为合适，但其安全性可能有待评估［104］。2019 年1 项针对CVVH 模式下使用CMS 的呼吸机相关性肺炎患者的回顾性观察性队列研究显示，CRRT 治疗剂量为 $35~\mathrm{{ml}\cdot\mathrm{{kg}^{-1}\cdot h^{-1}}}$ ·h 时给予CMS 负荷剂量900 万单位（CBA $297.0\,\mathrm{\mg}$ ），维持剂量450 万单位（CBA 148.5 mg）q8 h，约 $64\%$ 患者有良好的治疗效果，其余患者治疗失败［105］。综合目前的研究，CRRT可以有效清除CMS 和CBA，均建议给予首剂负荷剂量，有助于更快地达到目标黏菌素浓度 $24\textrm{h}$ 后给予维持剂量。多黏菌素最佳使用国际共识指南建议对于接受CRRT 的患者，给予CBA $220\,\mathrm{\mg}\,\,\mathrm{q}12\,\mathrm{h}$ ，以使黏菌素 $\mathrm{C}_{\mathrm{ss},\,\mathrm{avg}}$ 达到 $2~\mathrm{mg/L}^{[15]}$ ］。

26. 多黏菌素B 在CRRT 期间原则上不需要调整剂量，推荐常规进行血药浓度监测，使多黏菌素B $\mathrm{C}_{\mathrm{ss},\mathrm{avg}}$ 达到 $2\sim4~\mathrm{mg/L}$ 或 $\mathrm{AUC}_{\mathrm{ss},24\mathrm{~h~}}$ 达到 $50\sim100\ \mathrm{mg}\!\cdot\!\mathrm{h}\!\cdot\!\mathrm{L}^{-1}$ 。（推荐级

硫酸多黏菌素E 和多黏菌素B 主要通过非肾途径清除，在CRRT 期间理论上不需要调整剂量。研究表明，多黏菌素B 在CVVHD（透析液流速 $1.8\sim2.0~\mathrm{L/h}$ ）模式下的清除率仅占总清除率的 $5.62\%\sim12.20\%$ ，通过CVVHD 的清除率为 $0.001\ 5\sim0.005\ 2\ \mathrm{L}\cdot\mathrm{h}^{-1}\cdot\mathrm{kg}^{-1}$ ·kg ，提示多黏菌素B 不能通过CRRT 有效清除，无需调整剂量［106］。基于此，多黏菌素最佳

使用国际指南建议行CRRT 时使用多黏菌素B 无需调整剂量［15］。但是近年有针对中国人群的PK/PD 数据发现，CRRT可能也会清除多黏菌素B。一项基于中国危重症患者使用多黏菌素B 的群体PK 模型研究显示，CRRT 是清除率的重要协变量，未接受CVVH 患者的 $\mathrm{AUC}_{\mathrm{ss},24\,\mathrm{h}}$ 平均值约为CVVH患者的3 倍［107］。近期另1 项基于中国危重症患者使用多黏菌素B 的PK/PD 研究同样显示CRRT 对多黏菌素B 的清除率明显高于非CRRT，CRRT 的 $\mathrm{AU}_{0\sim12\mathrm{~h~}}$ 明显低于非CRRT患者，且CVVH和CVVHDF之间的 $\mathrm{AU}_{0\sim12\mathrm{~h~}}$ 无明显差异［108］。基于前瞻性研究的PK 模型分析同样发现CVVHDF 可提高多黏菌素B 的清除率［109］。上述研究提示多黏菌素B 在CVVH 或CVVHDF 模式下也可能被显著清除。而近期1 项研究发现，与肾功能保留患者相比，接受CVVHD（平均治疗剂量为 $29\ \mathrm{mol}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{h}^{-1})$ ·h）的患者具有较高的多黏菌素B 暴露量［110］。因此建议在血药浓度监测条件下调整剂量，以使多黏菌素B $\mathrm{C}_{\mathrm{ss,avg}}$ 达到 $2\sim4~\mathrm{mg/L}$ 。硫酸黏菌素尚缺乏CRRT相关研究，基于其主要经非肾途径清除，推测在CRRT 期间原则上不需要调整剂量。

9. 磺胺类抗菌药物：

27. 在CVVH 或CVVHD 模式下，CRRT 治疗剂量在～6 L/h 时，可考虑以甲氧苄啶（trimethoprim，TMP $10\ \mathrm{mg/kg}$ qd，分2 次给药，并进行血药浓度监测，治疗耶氏肺孢子菌肺炎时维持磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole在 $100\sim200~\mathrm{mg/L_{\odot}}$ 100 200 mg/L

SMZ⁃TMP 主要从尿液中排出。案例研究显示，在CVVHDF 模式下静脉用SMZ ⁃ TMP 可被显著清除［111］。CVVHDF 中的SMZ 清除表现出高度可变性，无明确推荐剂量。TMP 的跨膜清除率大于SMZ。体外研究显示，CVVH或CVVHD 模式下，CRRT 治疗剂量在 $1\sim6\,\mathrm{\L/h}$ 时，给予TMP $10\ \mathrm{mg/kg}$ qd 使稳态 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ 维持在 $5\sim10~\mathrm{mg/L}$ ，给予SMZ $50~\mathrm{mg/kg}$ qd 使稳态 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ 维持在 $100\sim200~\mathrm{mg/L}$ ，对于耶氏肺孢子菌具有较好的抗菌效果［112］。

（二）抗真菌药物

1. 唑类抗真菌药物：

28. CVVH 治疗剂量为 $2\,\mathrm{\LARGE~L/h}$ 时，建议给予氟康唑 $200\sim400~\mathrm{mg}$ qd；CVVHD 治疗剂量为 $2\;\mathrm{L}/\mathrm{h}$ 和 $4~\mathrm{L/h}$ 时，建议分别给予氟康唑 $400\sim800\ \mathrm{mg}$ qd 和 $600\mathrm{~mg~}\,\mathrm{q}12\mathrm{~h~}$ CVVHDF治疗剂量为 $2\sim3\ \mathrm{L/h}$ 时，如病原菌 $\mathrm{MIC}{\leqslant}8\ \mathrm{mg/L}$ 建议给予氟康唑 $400\sim800~\mathrm{mg}$ qd，如病原菌MIC 为8800 mg qd。

唑类抗真菌药物由于其清除机制差异，CRRT期间剂量调整策略存在差异。

大约 $80\%$ 的氟康唑以原形药物通过尿液排出。在

CRRT 期间，氟康唑可被有效清除。早期研究表明，在CRRT 治疗剂量为 $2\;\mathrm{L}/\mathrm{h}$ 时，氟康唑 $800~\mathrm{mg}$ qd 的剂量适用于接受CVVHD 或CVVHDF 的患者，而氟康唑 $400~\mathrm{mg}$ qd 的剂量适用于接受CVVH 的患者，对于非克柔念珠菌或光滑念珠菌感染且 $\mathrm{MIC}{\leqslant}8\ \mathrm{mg/L}$ 时，氟康唑每日剂量可降至 $400~\mathrm{mg}$ （CVVHD 或CVVHDF）或 $200\ \mathrm{mg}(\mathrm{CVH})^{[24]}$ 。血液透析期间推荐的治疗剂量高于血液滤过，其原因可能是氟康唑的低分子量和低蛋白结合率使其较容易通过扩散穿过滤器。随着CRRT治疗剂量增加，氟康唑清除对应增加。一例病例报告显示在CVVHD高治疗剂量 $(4\,\mathrm{L}/\mathrm{h})$ 下，更高的氟康唑剂量（负荷剂量 $900~\mathrm{mg}$ ，维持剂量 $600\ \mathrm{mg}\ \mathrm{q}12\ \mathrm{h}$ ）可达到目标浓度 $(\mathrm{AU}_{0\sim24\mathrm{h}}/\mathrm{MIC}\geqslant100,\mathrm{C}_{\operatorname*{max}}\ 16\sim32\ \mathrm{mg/L},\mathrm{C}_{\operatorname*{min}}\ 10\ \mathrm{mg/L})^{[113]}\mathrm{c}$ 。一例肥胖病例报告表明，在CVVH 治疗剂量为 $2.4\sim3.2\ \mathrm{L/h}$ 时，6 mg/kg qd 的氟康唑剂量能够实现PK/PD 靶值（AUC/ $_\mathrm{MC}{\geqslant}25$ ）114］。一项纳入10 例重症无尿患者的研究发现，在CVVHDF 模式透析液流速 $1\;\mathrm{L/h}\,.$ 、滤过液流速 $2\ \mathrm{L/h}$ 条件下，CVVHDF 的体外清除率约占氟康唑总清除率的 $62\%^{[115]}$ 。以AUC/MIC>25为氟康唑PK/PD 靶值，进一步采用蒙特卡罗模拟分析，结果显示，针对MIC为 $1\;\mathrm{mg/L}$ 和 $4\;\mathrm{mg/L}$ 的真菌感染，氟康唑负荷剂量 $400~\mathrm{mg}$ 和 $1~600~\mathrm{mg}$ 可在初始 $12\textrm{h}$ 达到PK/PD 靶值；达到稳态后对于 $\mathrm{MIC}{\leqslant}8\ \mathrm{mg/L}$ 的真菌感染，氟康唑 $200~\mathrm{mg~bid}$ 与 $400~\mathrm{mg~bid}$ 给药方案PK/PD 靶值达标概率接近，而对于MIC $8\sim16~\mathrm{mg/L}$ 的真菌感染，氟康唑400 mg bid具有更高的PK/PD靶值达标概率［115］。在氟康唑剂量调整期间，应考虑病原菌的MIC、CRRT 方式、CRRT 治疗剂量以及感染部位。

29. 在CRRT 期间无需调整口服伏立康唑、口服泊沙康唑、口服及注射艾沙康唑的给药剂量。接受CRRT的患者可参照肾功能正常患者使用伏立康唑注射剂及泊沙康

由于伏立康唑经非肾途径清除，在CRRT 期间伏立康唑的口服制剂不需要调整剂量。泊沙康唑主要经粪便排出，口服制剂同样无需调整剂量。PK 案例研究表明，在CVVHDF 期间，静脉使用泊沙康唑的患者未出现泊沙康唑蓄积［116］。伏立康唑和泊沙康唑静脉制剂辅料为磺丁基醚-β-环糊精，可在肾功能受损的患者体内积聚。对于接受伏立康唑注射剂［117］或泊沙康唑注射剂［118］治疗的患者，CVVH 可有效清除其体内的磺丁基醚-β-环糊精。艾沙康唑代谢后经粪便及尿液清除，原形药物经肾脏清除 ${<}1\%$ ，研究发现艾沙康唑不易被CRRT清除，无需调整剂量［119］。

2. 棘白菌素类抗真菌药物：

30. 在CRRT 期间，棘白菌素类抗菌药物（卡泊芬净和

棘白菌素类药物，主要包括卡泊芬净和米卡芬净，在体内经肝脏代谢后代谢产物经粪便及尿液排出。现有研究认为卡泊芬净和米卡芬净在不同CRRT 模式下暴露量无显著差异，接受任何一种CRRT 模式的患者都不需要调整卡泊芬净剂量［120-122］。但也有研究表明，CRRT 滤器对于卡泊芬净及米卡芬净存在吸附作用［123-124］，可能导致药物损失，其临床意义尚需进一步确认。

3. 多烯类抗真菌药物：

31. 在CRRT 期间，两性霉素B 脂质体无需调整给药

两性霉素B 在体内经肾脏缓慢清除，而其脂质体在肾组织浓度低，呈非线性清除。现有研究表明，CVVH 和CVVHDF 对两性霉素B 脂质体PK 参数无显著影响［125-126］。一项观察性研究显示，对于接受CRRT 的患者，两性霉素B脂质体给药剂量和频次均无需调整［127］。目前缺乏两性霉素B 脱氧胆酸盐、两性霉素B 胆固醇硫酸酯复合物在CRRT期间的剂量研究，基于其PK特征，推测无需调整剂量。

六、 CRRT特殊情况下抗菌药物调整策略

32. 对于24 h 无尿行CRRT 患者，在使用主要经肾脏清除的抗菌药物时，如转为间歇性肾替代治疗，需注意减少剂量，并在透析结束后给药。（推荐级别：强推荐）

33. 有残余肾功能患者行CRRT 期间，使用主要经肾脏清除的抗菌药物，需考虑根据残余肾功能情况增加剂量，在达到稳定血药浓度前建议监测血药浓度。（推荐级

24 h无尿且行CRRT患者，如行间歇性肾替代治疗以及存在残余肾功能，抗菌药物剂量需进行对应调整。对于主要经肾脏清除的抗菌药物，如患者每日行固定时间的CRRT，推荐在下机后给予抗菌药物，同时应根据治疗时间及肾功能对应调整抗菌药物剂量，给药剂量应低于行CRRT时的剂量，延长停机时间可能需要对应降低剂量或停止治疗［7］。对于CRRT患者转血液透析治疗后，应考虑将抗菌药物剂量调整为血液透析治疗时的给药剂量，大多数抗菌药物应在透析当日透析后给药。与接受CRRT 的无尿患者相比，存在残余肾功能且接受CRRT 的患者经肾脏清除药物清除率增加［7］，需同时考虑CRRT及残余肾功能对药物的清除作用，应参考CRRT 治疗剂量及肌酐清除率，对应增加抗菌药物剂量。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突志谢 感谢以下专家在共识制定中的帮助（按姓名汉语拼音字母表顺序排序）：曹恒斌（湖州市中心医院）、戴单单（宁波大学附属第一医院）、胡阳敏（浙江大学医学院附属第二医院）、李晴宇（杭州市肿瘤医院）、林彬（长兴县人民医院）、芦小燕（宁波华美医院）、

毛小红（浙江省人民医院）、吴娇芬（宁波市医疗中心李惠利医院）、项迎春（浙江医院）、俞振伟（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、詹海潮（金华市中心医院）、张春红（温州大学医学院附属第一医院）、张萍（浙江大学医学院附属第一医院）、郑霞（浙江大学医学院附属第一医院）、周志慧（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、朱剑萍（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）

声明 编制本共识时邀请了药学专家及各相关学科临床专家对所有数据进行了审议。但是由于此类数据可能会随时发生变化，因此我们无法确保其在使用时的准确性，医师应根据其专业知识负责解释和应用所有数据。出版方不对在本文件指导下做出的任何医疗卫生行为承担任何法律责任，也不对未经授权使用本文件的任何其他使用方承担任何法律责任

连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整共识专家组

专家组组长：卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院临床药学部）、康焰（四川大学华西医院重症医学科）、俞云松（浙江省人民医院感染科）、陈崴（中山大学附属第一医院肾内科）、张玉（华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部）、蔡洪流（浙江大学医学院附属第一医院重症医学科）

专家组秘书：姜赛平（浙江大学医学院附属第一医院临床药学部）

专家组成员（按姓名汉语拼音字母表顺序排序）：蔡洪流（浙江大学医学院附属第一医院重症医学科）、陈杰（中山大学附属第一医院药学部）、陈崴（中山大学附属第一医院肾内科）、陈勇川（陆军军医大学第一附属医院药物临床试验机构办公室）、董亚琳（西安交通大学第一附属医院科技部）、方巍（山东省立医院重症医学科）、郭玉金（济宁市第一人民医院临床药学科）、韩飞（浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心）、黄品芳（福建医科大学附属第一医院药学部）、姜玲［中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）药学部］、江荣林（浙江省中医院重症医学科）、康焰（四川大学华西医院重症医学科）、李文雄（首都医科大学附属北京朝阳医院外科重症监护病房）、卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院临床药学部）、马晓春（中国医科大学第一医院重症医学科）、邵华（东南大学附属中大医院药学部）、邵敏（安徽医科大学第一附属医院重症医学科）、史琛（华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部）、王建华（新疆医科大学第一附属医院药学部）、王婧雯（空军军医大学西京医院药学部）、肖永红（浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室）、熊爱珍（南昌大学附属第二医院药学部）、熊滨（广西壮族自治区人民医院重症医学科）、徐萍（中南大学湘雅二院药学部）、徐永昊（广州呼吸健康研究院重症医学科）、杨毅（浙江大学医学院附属第四医院肾病科）、杨勇（四川省人民医院药学部）、俞云松（浙江省人民医院感染科）、曾振国（南昌大学第一附属医院重症医学科）、张波（北京协和医院药学部）、张菁（复旦大学附属华山医院抗生素研究所）、张丽娜（中南大学湘雅医院重症医学科）、张弋（天津市第一中心医院药学部）、张玉（华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部）、赵鸣雁（哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科）、郑波（北京大学第一医院临床药理研究所）、郑瑞强（江苏省苏北人民医院重症医学科）

主要执笔专家：李璐（浙江大学医学院附属第一医院临床药学部）、王融溶（浙江大学医学院附属第一医院临床药学部）

共同执笔专家：李佳（中山大学附属第一医院药学部）、李馨（吉林大学第二医院药品管理部）、梁培（南京鼓楼医院药学部）、

褚燕琦（首都医科大学宣武医院药学部）、俞文桥（浙江大学医学院附属第一医院重症医学科）

方法学专家：金明娟（浙江大学公卫学院）

参 考 文 献

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