专家共识丨甲状腺癌术后病理诊断专家共识（2025版）

一

甲状腺癌手术切除标本的组织病理学诊断 问题一：甲状腺癌组织病理诊断中核心要素 推荐意见1：推荐在病理报告中应包括国际癌症报告协作组织（ICCR）推荐的核心要素，以指导肿瘤TNM分期，为临床诊疗提供依据（强推荐，高质量证据）。 手术切除标本病理诊断报告根据实际送检情况包含以下核心内容：标本类型、肿瘤部位及与被膜的比邻关系、肿瘤的多灶性、肿瘤大小、组织学类型、肿瘤有无包膜/边界状况、包膜侵犯情况、甲状腺外侵犯、淋巴管及血管浸润、肿瘤细胞核分裂数、坏死、手术切缘、淋巴结状态、背景甲状腺病变情况、甲状旁腺状态、组织学证实的远处转移及病理分期。甲状腺被膜是指腺体表层的薄层纤维结缔组织；甲状腺肿瘤包膜是指甲状腺滤泡性肿瘤、嗜酸细胞肿瘤、包裹型甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）等肿瘤特有的纤维结缔组织包膜。病理医师需明确区别二者，以对特有肿瘤进行正确诊断。甲状腺外侵犯（extrathyroidal extension，ETE）是肿瘤复发和死亡风险相关的不良因素，ETE可进一步分为显微镜下（微小）ETE和肉眼（广泛）ETE，但显微镜下ETE相关的复发风险明显低于肉眼可见的ETE。研究显示，判断显微镜下ETE一致性较差，且是否存在显微镜下ETE不影响T分期；而肉眼ETE多数情况下是依据外科医师术中所见，需与外科医师充分沟通确认。因此，若病理医师能够确切判读，建议在病理报告中对两者进行说明。淋巴结状态应包括：有无转移、转移数量、转移淋巴结最大转移灶的大小和有无淋巴结外侵犯（extranodal extension，ENE）。ENE在PTC中发生率4.6%~11.9%，是PTC术后复发的独立危险因素。有转移的淋巴结数≤5个，最大转移灶直径3 cm为高复发风险因素。 问题二：甲状腺癌组织病理类型 推荐意见2：PTC不同亚型的临床病理特征及基因变异不完全相同，建议区分PTC亚型，尤其是侵袭性亚型（强推荐，高质量证据）。 推荐意见3：不建议应用甲状腺微小乳头状癌的诊断，直径≤1 cm的PTC需诊断相应组织学亚型（强推荐，中等质量证据）。 推荐意见4：甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、嗜酸细胞癌（oncocytic carcinoma，OCA）、浸润性包裹性滤泡亚型PTC（invasive encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma，IEFVPTC）3种肿瘤血管和包膜浸润判读标准一致，建议区分相应亚型，并计数血管浸润数量（强推荐，高质量证据）。 推荐意见5：推荐根据Turin标准诊断低分化甲状腺癌（poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC）（强推荐，高质量证据）。根据第5版WHO甲状腺肿瘤分类诊断高级别分化型甲状腺癌（high-grade differentiated thyroid carcinoma，HGDTC）（强推荐，高质量证据）。 推荐意见6：推荐鉴别甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）、甲状腺间变性癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）、甲状腺原发性和转移性鳞状细胞癌、甲状腺内胸腺癌及实性细胞巢，以正确评估肿瘤预后（弱推荐，中等质量证据）。 PTC是指甲状腺滤泡上皮细胞起源、具有特征性PTC细胞核特征的恶性肿瘤。PTC细胞核特征为诊断PTC的必要条件，但其判读存在不同程度的差异，具体标准参照第5版WHO甲状腺肿瘤分类。PTC分为13种亚型，其中高细胞、柱状细胞及鞋钉型为侵袭性亚型，而弥漫硬化型及实体型生物学行为介于侵袭性亚型和惰性亚型之间。直径≤1 cm的PTC不同形态学亚型具有不同生物学行为，组织学侵袭性亚型临床侵袭性高，因此≤1 cm的PTC需行组织学亚型诊断。 诊断FTC、OCA和IEFVPTC的组织学标准为肿瘤细胞核特征、包膜浸润和/或血管浸润。根据浸润程度进一步分为：（1）微小浸润型（仅包膜浸润）；（2）包裹性血管浸润型（有血管浸润、有或无包膜浸润）；（3）广泛浸润型。该分类在动态风险分层和临床处理中至关重要。计数血管浸润的数量，为评估患者预后的重要指标之一。血管浸润≥4处的FTC其10年复发率高达20%，应行甲状腺全切和术后放射性碘治疗。 高级别滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌（high-grade follicular cell-derived non-anaplastic thyroid carcinoma）包括HGDTC和PDTC。HGDTC诊断标准为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）基础上出现坏死和/或核分裂数增多≥5个/2 mm2。PDTC诊断标准采纳Turin共识：（1）浸润性生长；（2）实性、梁状、岛状生长模式；（3）缺乏PTC核特征；（4）以下特征至少有一项：①葡萄干样细胞核；②核分裂数增多≥3个/2 mm2；③肿瘤性坏死。 MTC患者血清降钙素常升高，免疫组织化学降钙素表达。在降钙素阴性时，需除外副神经节瘤、玻璃样变梁状肿瘤、实体型PTC、转移性神经内分泌肿瘤及尤因肉瘤等。 研究显示甲状腺原发性鳞状细胞癌常具有BRAF V600E突变，且与ATC具有相似的预后，在第5版WHO甲状腺肿瘤分类中其被列入ATC的一种亚型。但我国学者近期研究表明，这两种肿瘤分子特征不同，应予以鉴别。15%~45%PTC中可出现局灶性或广泛的鳞状分化，细胞轻度异型，Ki-67阳性指数较低，需与鳞状细胞癌型ATC、NUT癌相鉴别。实性细胞巢为腮囊残余，甲状腺内胸腺癌预后好于ATC，应予以鉴别。 问题三：甲状腺癌组织病理诊断中肿瘤性坏死和核分裂数 推荐意见7：肿瘤性坏死、核分裂数为诊断高级别非间变性甲状腺癌诊断以及MTC分级的重要组织形态学依据，推荐结合肿瘤分化程度、细胞核特征、肿瘤性坏死、核分裂数区分HGDTC和PDTC（强推荐，高质量证据）。 HGDTC/PDTC具有侵袭性临床病理特征，5年生存率为50%~70%，介于DTC和ATC之间，需与实性/梁状及巢状生长模式的DTC鉴别，后者具有PTC核特征、缺乏肿瘤性坏死和核分裂。

二

甲状腺癌手术切除标本的免疫组织化学染色 问题四：甲状腺癌组织学常用诊断及鉴别诊断抗体 推荐意见8：推荐联合采用PAX8、甲状腺转录因子（TTF）1及甲状腺球蛋白（Tg）抗体作为甲状腺滤泡上皮源性肿瘤的标志物（强推荐，高质量证据）。 推荐意见9：推荐降钙素（calcitonin）作为C细胞来源标志物（强推荐，高质量证据）。 推荐意见10：PAX8（克隆号MRQ-50或OTI6H8）有助于诊断ATC（弱推荐，中等质量证据）。 甲状腺滤泡细胞来源肿瘤的免疫标志物包括PAX8、TTF1及Tg。C细胞特异性表达降钙素、神经内分泌标志物及癌胚抗原。PAX8（克隆号MRQ-50或OTI6H8）在ATC中阳性表达率约50%，阳性有助于诊断ATC。 问题五：甲状腺癌组织淋巴管、血管及肿瘤增殖指数免疫标记 推荐意见11：推荐可疑脉管浸润时采用D2-40标注淋巴管、采用CD31或ERG标注血管、CD61辅助明确是否真性血管浸润（FTC、OCA和IEFVPTC）（强推荐，高质量证据）。 推荐意见12：推荐Ki-67染色协助判断肿瘤分化程度及增殖活性（弱推荐，中等质量证据）。推荐根据肿瘤性坏死、核分裂数、结合Ki-67阳性指数对MTC进行组织学分级，以指导肿瘤复发风险分层（弱推荐，中等质量证据）。 真性血管浸润与甲状腺癌预后相关。浸润血管内肿瘤细胞通常被内皮覆盖，CD31和ERG可用于识别血管浸润。D2-40是淋巴管内皮细胞敏感和特异的标志物。血小板标志物CD61可辅助明确不伴有血管内皮被覆、但伴有血栓的真性血管浸润，以辅助鉴别诊断有包膜甲状腺滤泡源性肿瘤的良恶性。 Ki-67染色对于判断恶性肿瘤分化程度有一定帮助。DTC中Ki-67阳性一般30%。 肿瘤增殖活性（核分裂计数和Ki-67阳性指数）和肿瘤性坏死可作为MTC病理分级的参考指标。第5版WHO甲状腺肿瘤分类采用两层分级方案，将至少具有以下特征之一的MTC定义为高级别，即核分裂数≥5个/2 mm2、Ki-67阳性指数≥5%和/或肿瘤性坏死。高级别MTC与总生存率、疾病特异性生存率、局部无复发生存率和远处转移等有显著负相关。 问题六：甲状腺癌治疗相关免疫组织化学检测 推荐意见13：推荐根据临床需要对ATC进行BRAF（克隆号VE1）免疫组织化学检测以判断是否可行BRAF靶向治疗（强推荐，高质量证据）。 推荐意见14：推荐根据临床需要对ATC行PD-L1免疫组织化学检测以指导患者免疫治疗（弱推荐，中等质量证据）。 肿瘤精准治疗包括靶向治疗和免疫治疗。ATC是罕见但高度侵袭性的甲状腺恶性肿瘤，与PTC相似，ATC中BRAF突变常见（40%~70%）。BRAF（VE1）为BRAF V600E突变特异性抗体，其免疫组织化学阳性（超过90%肿瘤细胞质弥漫阳性）提示BRAF基因突变，针对其突变的靶向治疗可有效提高BRAF突变型ATC、放射性碘难治性DTC患者的生存期、改善其生活质量，因此推荐对ATC患者根据临床需要行BRAF（VE1）免疫组织化学或分子（见推荐17）检测。 此外，73.2%的ATC表达PD-L1，为免疫治疗提供了可能。PDTC和ATC患者可从免疫治疗中获益。

三

甲状腺癌手术切除标本的分子检测 问题七：甲状腺癌组织的分子变异特征及分子检测意义 推荐意见15：基因检测可明确肿瘤驱动基因、辅助诊断和鉴别诊断、复发风险分层、遗传学筛查，并可评估放射性碘治疗的敏感性，为靶向治疗和免疫治疗提供依据。可根据临床需要，当标本中肿瘤组织满足分子检测条件时，进行分子检测（强推荐，高质量证据）。 推荐意见16：推荐将分子检测用于良恶性鉴别困难的甲状腺肿瘤（BRAF、RAS、TERT启动子、TP53等）（强推荐，高质量证据）。如条件允许或形态学提示特定基因异常可能，可增加包括RET、NTRK、ALK、PPARG、PIK3CA、EIF1AX、PTEN、DICER1等基因（弱推荐，中等质量证据）。 推荐意见17：对于晚期、高侵袭性、危及生命的甲状腺癌，建议根据临床需要及时进行基因检测，推荐检测对靶向治疗有指导意义的基因异常（BRAF V600E突变、ALK、NTRK、RET基因融合），以识别治疗获益的优势群体，优化治疗方案（强推荐，高质量证据）。 绝大多数甲状腺滤泡源性癌由MAPK信号通路和PI3K/AKT信号通路调节基因的极少数体细胞突变或融合引起，其组织学特征主要与BRAF V600E突变、RET融合、RAS突变有关，其中以BRAF突变最常见。这些基因异常激活MAPK和PI3K/AKT信号通路导致肿瘤细胞异常增殖、血管生成和侵袭性增强，并下调分化相关基因转录，导致肿瘤逐渐失分化，为癌变过程中的早期驱动事件。局部晚期甲状腺癌、高级别滤泡上皮源性癌通常由DTC以遗传多步骤的方式进展而来，表现为早期驱动基因异常之外，再继发侵袭性突变，最常见的为TERT启动子、TP53和少数PIK3CA等后期分子事件。 甲状腺癌分子分型与肿瘤良恶性诊断和复发风险分层显著相关。甲状腺滤泡上皮源性肿瘤分RAS样和BARF样肿瘤，RAS样肿瘤通常有包膜或界限清楚、以滤泡结构为主，多数表现为RAS样基因异常而缺乏BRAF样基因异常。其肿瘤细胞PTC核特征不明显，核内假包涵体罕见。BRAF样肿瘤通常具有乳头状结构、典型PTC细胞核特征；多数为浸润性，但也可呈膨胀性生长或为囊性。但这种形态学评估存在判读差异。RAS样分子异常包括RAS、BRAF K601E、DICER1、EZH1、EIF1AX突变和PPARG、THADA融合等；BARF样分子异常包括BRAF V600E突变，RET、NTRK1/3、ALK和MET融合等。IEFVPTC属于RAS样甲状腺癌，PTC细胞核特征不典型，BRAF突变少见，临床生物学行为与FTC相似。OCA分子特征为染色体广泛丢失引发近全基因组单倍体化，伴或不伴后续基因组内复制、线粒体DNA突变及BARF和RAS的低频突变。OCA与IEFVPTC可发生血道和淋巴道转移，而FTC极少发生淋巴道转移，以血道转移最常见，因此需要根据细胞核、细胞质特征鉴别3种肿瘤。 第5版WHO甲状腺肿瘤分类指出，形态学符合具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP），必要时行BRAF V600E/NRAS检测；BRAF V600E突变（免疫组织化学或分子检测）可排除NIFTP的诊断；形态学符合恶性潜能未定的甲状腺肿瘤，理想标准需行HRAS/KRAS/NRAS突变检测；选择性病例需检测BRAF V600E、TP53或TERT启动子；如检出TP53或TERT启动子突变，需全面排查癌变可能。 问题八：甲状腺癌术后组织病理分子检测时空异质性 推荐意见18：同一病例在细针穿刺细胞学检查（FNA）诊断时已进行分子检测，并发现了有临床意义的分子改变，术后组织应结合组织形态学特点抉择是否再次行分子检测。如存在异质性病变（组织形态与细胞形态不同）、且为优势肿瘤，建议根据肿瘤分类行分子检测（强推荐，高质量证据）。 推荐意见19：甲状腺癌原发灶和转移灶中基因改变一致性较高。对原发灶和转移病灶均有组织病理证据的患者，应结合原发灶和转移灶的组织形态学特点进行选择。如出现不同组织学表现，提示发生新的分子异常，推荐选择分化差、恶性程度高的病灶进行分子检测（强推荐，中等质量证据）。对原发灶和转移病灶仅1处有组织病理证据的患者，应对该病灶进行分子检测，以指导肿瘤复发风险分层和临床诊疗（强推荐，高质量证据）。 问题九：甲状腺髓样癌RET基因胚系和体系突变检测 推荐意见20：推荐对所有MTC患者常规开展RET基因突变检测以进行遗传学筛查（强推荐，高质量证据）。 几乎所有遗传性MTC患者都有RET基因胚系突变，大约50%散发性MTC具有RET基因体细胞突变。散发性MTC中最常见突变位点为M918T（约80%），第二常见突变是C634突变（约15%），均与侵袭性有关。 问题十：甲状腺癌患者遗传咨询 推荐意见21：推荐对甲状腺髓样癌（RET基因）（强推荐，高质量证据）、筛状桑葚型甲状腺癌（APC基因）（条件性推荐，中等质量证据）、组织形态提示DICER1基因异常者（条件性推荐，中等质量证据）等行相应分子检测，并根据相关基因突变丰度，确定是否需要行相应基因胚系突变检测及遗传咨询。 初次诊断的遗传性MTC、MEN2相关MTC，须检测不同位点RET胚系突变。在进行胚系突变系检测之前，所有MTC患者应接受医师或遗传咨询师的遗传咨询。胚系突变者应鼓励其家庭成员行特异性突变检测和遗传咨询。 筛状桑葚状甲状腺癌（cribriform morular thyroid carcinoma，CMTC）是一种罕见的恶性肿瘤，约40%的CMTC患者同时患有家族性腺瘤性息肉病，其中以多发性结节患者最为常见，且在40%的患者中甲状腺癌可能先于临床结肠异常病变出现，因此诊断该肿瘤后应警惕遗传易感性并考虑进行遗传检测/咨询。 对于儿童期诊断为甲状腺非髓样癌的患者，应通过患者临床病史及家族史评估DICER1肿瘤易感性。对于有儿童DTC患者特别是FTC患者的家族，可考虑进行胚系DICER1基因检测。 问题十一：甲状腺癌分子检测平台与方法 推荐意见22：目前较常用分子检测平台主要包括即时聚合酶链反应（PCR）和二代测序。可根据分子标志物的具体类型和各分子实验室具体运行情况，选择合适的分子检测平台（强推荐，高质量证据）。 推荐意见23：推荐结合形态、临床生物学行为分析相应基因异常。如形态和临床生物学行为提示高度恶性、PCR平台检测为野生型的病例，应查阅相应基因检测位点，确定是否需要二代测序法进行高通量分子检测，以助患者寻找相应治疗靶点（弱推荐，中等质量证据）。 本共识编写组成员名单 （按单位名称汉语拼音字母顺序排列）：白求恩国际和平医院（刘爽）；北京医院（杨重庆）；滨州医学院附属医院（吴淑华）；成都市第二人民医院（李芬）；重庆市人民医院（唐应成）；福建医科大学附属第一医院（郑珂）；复旦大学附属华山医院（包芸）；复旦大学附属眼耳鼻喉科医院（林岚、王纾宜）；广西医科大学第一附属医院（吕自力）；广州医科大学附属第二医院（赵海鸥）；贵州医科大学附属医院（高勤）；哈尔滨医科大学附属第四医院（张淑君）；哈尔滨医科大学附属第一医院（朱宏）；海南医科大学第一附属医院（翁阳）；杭州师范大学附属医院（杨文君）；河北医科大学第二医院（吴文新）；河南省肿瘤医院（赵冬梅）；华东师范大学附属芜湖医院（戴敏）；华中科技大学同济医学院附属协和医院（李惠珍）；吉林大学第二医院（高洪文、孙平丽、梅向林）；吉林大学第一医院（毕丽荣）；吉林大学口腔医院（孙宏晨）；江苏省人民医院（王震）；解放军东部战区总医院（马捷）；解放军总医院第一医学中心（宋志刚）；空军军医大学第一附属医院（韩铭）；昆明医科大学第二附属医院（王燕）；联勤保障部队第九〇〇医院（叶显宗）；南昌大学第一附属医院（熊欣）；南方医科大学珠江医院（王爽、高天航）；南华大学附属第一医院（赵强）；内蒙古医科大学附属医院（施琳）；宁夏医科大学总医院（韩恩善）；青岛大学附属医院（林东亮）；国家口腔医学中心 国家口腔疾病临床医学研究中心 上海交通大学医学院附属第九人民医院（李江）；上海交通大学医学院附属第六人民医院（刘志艳、唐娟）；深圳大学总医院（孟宇宏）；深圳市第三人民医院（冯昌银）；首都医科大学附属北京天坛医院（李雪）；首都医科大学附属北京同仁医院（刘红刚、朴颖实、张红）；苏州大学附属第一医院（刘蔚）；四川大学华西医院（陈卉娇）；唐山职业技术学院附属医院（刘宏侠）；天津医科大学肿瘤医院（曹文枫）；武汉市第八医院（胡志勇）；西安交通大学第一附属医院（宫惠琳）；厦门大学附属第一医院（白冬雨）；新疆医科大学第一附属医院（崔文丽）；延边大学附属医院（金仁顺）；浙江省人民医院（何向蕾）；郑州大学第一附属医院（吕新全）；中国科学技术大学附属第一医院（徐傲）；中国医科大学附属第一医院（孙丽梅）；中国医科大学附属盛京医院（舒红）；中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院（梁智勇、任新瑜、师晓华）；中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院（鲁海珍）；中南大学湘雅医院（胡永斌）；中日友好医院（罗杰）；中山大学孙逸仙纪念医院（李智、王林） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华病理学杂志 编辑：王世贤 初审：沈锡宾 终审：刘冰

推荐意见与 GRADE 证据分级

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