口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识（2026年）

刘梅林

● 引言

口服抗栓药物是心血管疾病防治的重要措施之一，然而其在带来获益的同时可导致消化道损伤。为了促进抗栓药物的合理使用，2021年《中华心血管病杂志（网络版）》编辑委员会组织心血管及消化领域的专家制订了《口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识》，对临床优化使用抗栓药物、减少不良反应起到了重要的指导作用[1]。近年随着循证医学证据的不断积累以及新型药物的研发，国内外相关指南共识不断更新，鉴于此相关专家组成了《口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识（2026年）》制订专家组，对2021版共识进行修订，以期进一步促进抗栓药物临床应用的安全性、有效性及跨学科协作。本次修订主要集中于抗栓药物的消化道损伤风险评估及治疗方案。

本共识的适用人群为口服抗栓药物的患者，特别是消化道损伤高风险者。

本共识可供心血管内科、神经内科、老年医学科、全科医学科及其他相关科室的医师参考、使用。

● 共识的制订过程与方法

首先，由共识执笔专家组检索口服抗栓药物相关消化道损伤的相关文献，并对国内外相关指南共识类指导性文件、高质量系统评价以及临床研究进行整理分析，形成口服抗栓药物相关消化道损伤防治共识修改方案。然后，组织召开多轮专家讨论会，针对共识内容提出修改意见，并据此进行修改，直至没有新的实质性修改意见。

证据检索说明：检索范围包括外文数据库 PubMed、Web of Science、Cochrane Library，以及中文数据库中国知网、万方数据、维普中文期刊数据库等。检索词包括“antithrombotic therapy”“anti-platelet therapy”“aspirin”“clopidogrel”“indobufen”“warfarin”“Xa inhibitors”“IIa inhibitors”“proton pump inhibitors”“histamine H₂-receptor antagonist”

通信作者:刘梅林,北京大学第一医院老年病内科,Email:liumeilin@hotmail.com;霍勇,北京大学第一医院心内科,Email:huoyong@263.net.cn

基金项目:中华国际医学交流基金会公益基金(2025-N-05)

引用格式:《口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识(2026年)》制订专家组. 口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识(2026年) [J/OL]. 中华心血管病杂志(网络版), 2026, 9: e1000210. http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column / columncon / article_id / 390. DOI: 10.3760/cma.j.cn116031.2026.1000210.

本文编辑：徐静

收稿日期:2026-02-19

录用日期:2026-04-15

DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2026.1000210

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“potassium-competitive acid blockers”“gastrointestinal bleeding”以及“抗栓治疗”“抗血小板治疗”“抗凝治疗”“阿司匹林”“氯吡格雷”“华法林”“直接口服抗凝药”“质子泵抑制剂”“钾离子竞争性酸阻滞剂”“$H_2$受体阻滞剂”“消化道出血”等。检索时间为从建库至2025年12月。

文献纳入标准:文献类型为指南、共识、系统综述、荟萃分析、随机对照试验、横断面研究、队列研究及病例对照研究等。

●常用口服抗栓药物

常用口服抗栓药物包括抗血小板和抗凝药物，主要用于血栓性疾病的防治[2]。口服抗血小板药物主要包括:(1)环氧化酶(cyclooxygenase, COX)-1抑制剂，主要指阿司匹林；(2)P2Y₁₂受体拮抗剂，以氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷为代表。口服抗凝药物主要包括:(1)维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA)，主要指华法林；(2)直接口服抗凝药(direct oral anticoagulants, DOAC)，既往也被称为新型口服抗凝药(novel oral anticoagulants, NOAC)，包括 Xa因子抑制剂(如利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班等)和 $\text{II}$ a因子抑制剂(即直接凝血酶抑制剂，如达比加群)。

# ●口服抗栓药物相关消化道损伤及其机制

口服抗栓药物相关消化道损伤包括消化道出血、消化道黏膜损伤等。抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤,包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应(如抑制黏膜修复)等[3],可引起消化道症状,如上腹不适、恶心、纳差、腹痛等。

一、抗血小板药物

阿司匹林主要通过抑制COX-1介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤,引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症,服用的前3个月发生消化道出血的风险最高[4],消化道损伤程度常与剂量相关。$P2Y_{12}$受体拮抗剂作用于血小板$P2Y_{12}$受体,通过抑制二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)诱导的血小板聚集发挥抗血小板作用,可抑制血小板衍生生长因子和血小板源性血管内皮生长因子的释放,阻碍新生血管生成,延缓黏膜修复并可加重胃肠黏膜损伤。

二、抗凝药物

抗凝或联合抗血小板治疗会显著增加消化道出血风险[3,5],其可通过局部和全身作用导致消化道损伤或易损部位(包括消化道恶性肿瘤)出血。华法林相关的消化道出血与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。DOAC主要包括IIa因子抑制剂和Xa因子抑制剂。IIa因子抑制剂与凝血酶结合,阻断凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的功能,从而发挥抗凝作用,此外还可通过阻断凝血酶介导的V、VIII、IX因子激活增强抗凝作用,并可阻断凝血酶介导的血小板活化、抗纤溶和炎症过程。Xa因子抑制剂则直接作用于Xa因子,抑制其在凝血过程中的作用[6]。DOAC引起消化道损伤与溃疡、憩室、血管发育不良及肠黏膜渗透性糖蛋白(permeability glycoprotein, P-gp)的调节相关[7-8]。P-gp可调节胃肠道内DOAC的浓度,联用可影响P-gp的药物时会增加出血风险或降低药效。达比加群在胃肠道内转化激活,可引起消化道出血,尤其是下消化道出血。阿哌沙班引起消化道出血的风险低于其他Xa因子抑制剂,可能与药物的剂量、峰浓度和清除等有关[5]。

● 消化道损伤的风险评估和预防

一、消化道损伤的危险因素

要点提示:应关注口服抗栓药物相关的消化道损伤及其危险因素,注意识别消化道损伤高风险人群。DOAC与P-gp/CYP3A4的中-强效抑制剂、强效诱导剂联用可能增加出血或血栓风险，应尽量避免联用。确需联用时，应适当调整剂量，同时严密监测出血/血栓风险，有条件时进行药物疗效评估。

服用抗栓药物发生消化道损伤的危险因素包括:老年人(>65岁);既往有消化道疾病史,尤其是消化道溃疡或出血病史、胃食管反流病、幽门螺杆菌(helicobacter pylori, H.pylori)感染等;服用类固醇激素和非留体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID);联用其他抗栓药物;合并肝肾功能不全、肿瘤、血液系统疾病等;烟酒过量;药物滥用;情绪应激等[9-13]。

华法林联用经肝脏细胞色素P(cytochrome P,

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CYP)450酶代谢的药物或患者基因型可影响华法林的血药浓度，从而影响疗效和出血风险。DOAC的剂量、服药时间、体重、联用影响P-gp/CYP450家族成员3A4(CYP3A4)的药物[14]、肝肾功能不全等均可能影响DOAC的疗效[15]。应尽量避免DOAC与P-gp和/或CYP3A4的中-强效抑制剂或强效诱导剂联用，前者可升高多种DOAC的血药浓度，增加出血风险，而后者可降低DOAC血浆浓度，增加血栓栓塞风险，详见表1。如确需联用，应严密监测出血/血栓风险[16]，如有条件可进行药效评估。

二、不同抗栓药物导致消化道损伤风险的比较

不同抗栓药物导致消化道损伤的风险不同。研究显示氯吡格雷(75 mg/d)导致消化道出血的风险低于大剂量阿司匹林(325 mg/d)[17]，与小剂量阿司匹林(100 mg/d)相似，但其症状性上消化道溃疡的发生率高于阿司匹林[18]。HOST-EXAM 研究结果显示，经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention, PCI)后患者接受抗血小板单药治疗2年，相较于接受阿司匹林(100 mg/d)治疗的患者，接受氯吡格雷(75 mg/d)治疗的患者严重出血[出血学术研究会(Bleeding Academic Research Consortium, BARC)分型≥3]及轻微消化道不适的发生率更低[19]。HOST-EXAM Extended 研究结果显示，中位随访期5.8年，氯吡格雷组患者主要终点、血栓复合终点和出血终点事件的发生率低于阿司匹林组，两组全因死亡率相似[20]。SMART-CHOICE 3研究结果显示，PCI术后高缺血风险患者经标准双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)后改为氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(100 mg/d)单药治疗2年余，氯吡格雷

组主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events, MACCE)、上消化道临床事件风险低于阿司匹林组，两组消化道出血(BARC 2、3或5型)发生率相似[21]。OPT-BIRISK研究纳入了高出血和高缺血风险的急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS) PCI术后接受DAPT 9~12个月且至少6个月无重大不良事件的患者，继续接受氯吡格雷或氯吡格雷联合阿司匹林治疗9个月，前者发生临床相关出血事件和MACCE风险较低[22]。LAPIS研究结果显示，相较于100 mg/d，接受阿司匹林50 mg/d治疗的患者发生出血和胃肠道不良事件的风险更低，而心血管获益相似[23]。OPTION研究结果显示，心肌肌钙蛋白阴性的置入了药物洗脱支架的患者，相较于联合阿司匹林，接受氯吡格雷联合吲哚布芬治疗可进一步降低主要终点事件、BARC2型出血风险，BARC3、5型出血二者差异不明显[24]。ASPIRATION真实世界研究结果显示，服用吲哚布芬与服用阿司匹林的患者发生MACCE的风险相似，但前者消化道出血(BARC 2、3、5型)的风险较低[25]。荟萃分析结果显示，替格瑞洛和普拉格雷导致消化道出血的风险高于氯吡格雷[26]。

长期服用华法林的患者消化道出血发生率为5%~15%[27]。与华法林比较，接受DOAC治疗的患者全因死亡率和颅内出血发生率较低。心房颤动（房颤）患者接受DOAC治疗，消化道出血的年发生率为0.4%~0.7%[28]。大规模随机对照试验亚组分析以及荟萃分析、真实世界研究结果显示，DOAC与华法林导致消化道大出血的风险相似[28]。不同DOAC导致消化道出血的风险不同，达比加群和利

三、消化道损伤的预防

要点提示：使用抗栓药物前应评估患者消化道损伤风险，建议有消化道溃疡病史或消化道症状者筛查 H.pylori。在获益超过风险的前提下使用抗栓药物并根除 H.pylori。对于高出血风险患者，需进行综合评估并调整抗栓药物的剂量或种类。如有条件可进行实验室检测，评估抗栓药物的疗效，必要时加用质子泵抑制剂 (proton pump inhibitors, PPI)、钾离子竞争性酸阻滞剂 (potassium-competitive acid blocker, P-CAB) 或 $H_2$受体拮抗剂 ($H_2$ receptor antagonist, $H_2RA$)。

使用抗栓药物前，应评估患者消化道损伤的风险并采取防治措施。建议根据年龄、心血管疾病危险因素、合并症及联用药物等评估患者血栓及出血风险，在获益超过风险的前提下使用抗栓药物。根除 H.pylori 可降低消化性溃疡及胃癌的发生风险、改善消化道症状，建议进行 H.pylori 筛查，在获益超过风险的前提下进行根除治疗[34]

老年人各脏器功能减退，胃肠道黏膜萎缩、再生与修复能力下降，使用抗栓药物时出血风险增加，应监测相关不良反应，如消化道症状和出血倾向等。对于高出血风险患者，应进

行综合评估，决定是否调整抗栓药物的种类、剂量和治疗时长，建议参考 PRECISE-DAPT 评分[35] 及 ARC-HBR 标准[36] 制定个体化抗栓方案。有条件者可进行实验室检测，评估抗栓药物疗效。必要时加用 PPI/P-CAB/H₂RA 等进行胃肠道保护[37-39]。不同抗栓治疗方案预防性使用抑酸剂的指征如图 1 所示。

● 消化道损伤的治疗

一、抗栓药物的调整

要点提示：使用抗栓药物的患者发生消化道损伤时，建议根据患者的心血管疾病风险调整抗栓治疗方案。对于消化道出血导致血红蛋白下降>20 g/L和/或需住院治疗的患者，若存在血流动力学异常或经积极治疗后仍持续出血，应停用所有抗栓药物。出血停止、病情稳定后，应尽快逐步恢复抗栓治疗。

发生消化道损伤时，建议先评估患者心血管疾病风险，调整抗栓治疗方案，并加用胃肠道保护药物和/或进行内镜诊治[40]、排查消化道肿瘤等[41]。由于出血和血栓风险呈动态变化，在积极处置的同时需持续评估并及时恢复抗栓治疗。

发生消化道症状或微小出血，应严密观察出血情况，可继续服用抗栓药物。

消化道少量出血时，使用三联抗栓药物治疗的：

 注：SAPT 单药抗血小板治疗，DAPT 双联抗血小板治疗，NSAID 非甾体类抗炎药，DOAC 直接口服抗凝药，PPI 质子泵抑制剂，P-CAB 钾离子竞争性酸阻滞剂，H₂RA H₂受体拮抗剂；$^{3}$筛查幽门螺杆菌

二、消化道损伤的治疗方案

要点提示:PPI是防治上消化道黏膜损伤、出血的常用药物,作用优于$H_2RA$和黏膜保护剂。P-CAB抑制胃酸分泌的效果优于传统PPI,但安全性和有效性有待进一步证实。目前,尚缺乏防治下消化道出血的药物。

(一)常用胃肠道保护药物

1.常用抑酸药物:抑酸药物是指抑制胃酸分泌的药物,包括PPI、P-CAB、$H_2RA$等,能降低上消化道出血风险,但均不能降低下消化道出血的风险[47]。

PPI是防治上消化道黏膜糜烂、溃疡、出血的常用药物,作用优于$H_2RA$和黏膜保护剂。PPI的代谢途径及与CYP2C19的亲和力决定了竞争性抑制作用,进而影响氯吡格雷的抗血小板作用。奥美拉唑和艾司奥美拉唑是CYP2C19的强效抑制剂,有研究提示他们通过抑制氯吡格雷的活化削弱抗血小板作用[48];雷贝拉唑和泮托拉唑对CYP2C19的抑制作用较弱,较少影响氯吡格雷的代谢。目前,氯吡格雷与不同PPI相互作用对于临床结局的影响尚未得出一致结论[47, 49-51]。

P-CAB是一类新型抑酸药物,在胃酸中不易被降解,无需胃酸激活,可直接与质子泵结合,通过抑制$H^+$与$K^+$的交换,发挥可逆的抑酸作用,给药后可

 注: SAPT单药抗血小板治疗, DAPT双联抗血小板治疗,PPI质子泵抑制剂,P-CAB钾离子竞争性酸阻滞剂

(二)消化道出血的治疗

要点提示:对于抗凝药物导致的威胁生命的消化道大出血,应首先按消化道出血进行救治,酌情选用抗凝药物的拮抗剂。推荐进行消化道出血ABC评分。若经积极药物治疗仍有活动性出血,应权衡利弊,紧急或24h内行内镜检查明确出血部位、性质并进行止血治疗,必要时行介入或外科止血治疗。

对于血流动力学不稳定的消化道大出血的患者,应积极进行容量复苏。血红蛋白<70 g/L时应输注悬浮红细胞至70~90 g/L,心血管疾病患者血红蛋白<80 g/L时应输注悬浮红细胞至80~100 g/L,必要时输注血小板[60]。

抗凝药物导致的威胁生命的消化道大出血,首

先按消化道出血进行救治,酌情选用抗凝药物的拮抗剂,并可联合4因子凝血酶原复合体浓缩物(4-factor prothrombin complex concentrate, 4F-PCC)。服用华法林的患者,应使用维生素$K_1$快速纠正国际标准化比值(international normalized ratio, INR)。如无4F-PCC,可使用新鲜冷冻血浆。如需行内镜诊治,应将INR纠正到<$2.5^{[61]}$。服用达比加群的患者,可选用静脉注射特异性逆转剂依达赛珠单抗(idarucizumab)$^{[62]}$。服用$X_a$因子抑制剂的患者,可选用静脉注射$X_a$竞争性逆转剂安得塞奈(andexanet-$\alpha$)$^{[63]}$。非大出血患者经局部止血治疗后,根据个体特点、出血性质和抗栓治疗强度等决定是否停用口服抗栓药物$^{[64]}$。

推荐根据年龄、血液检查结果及合并症情况进行消化道出血ABC评分(表2),早期识别高死亡风险(≥8分)的患者,密切监测并进行针对性处理[65]。若经积极治疗仍有活动性出血,应权衡利弊,紧急或24h内行内镜检查明确出血部位、性质并进行止血治疗[66-68]。上消化道再出血风险高的患者应尽早静脉使用PPI(如奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑等),然后根据内镜下分型和疗效调整治疗方案[60,66]。必要时,行介入或外科止血治疗。

●消化道出血停止后抗栓治疗的重启策略

要点提示:抗栓治疗中断时发生心血管事件的风险增加,建议消化道出血停止后尽早重启抗栓治疗,需根据消化道和心血管疾病风险制定个体化抗栓治疗和胃肠道保护方案,需密切监测再出血风险并进行个体化治疗。

抗栓治疗中断时发生心血管事件的风险增加,消化道出血停止后尽早重启抗栓治疗可改善患者预后,需及时进行个体化评估,确定是否重启抗栓治疗。应根据患者的消化道和心血管疾病风险,评估是否可缩短抗栓药物使用时长、减少剂量、换用药效较弱的P2Y₁₂受体拮抗剂或调整抗凝药物种类等,制定个体化抗栓治疗和胃肠道保护方案[69],逐步恢复抗栓治疗。重启抗凝治疗的时间尚缺乏统一标准[70]。

心血管疾病高危患者接受抗栓治疗发生上消化道出血时,应积极使用PPI或P-CAB,并进行内镜检查及治疗,出血停止后应尽早恢复抗栓治疗。如内镜检查显示再出血风险较低(Forrest 分级IIc、III,分级详见表3),观察24h未见再出血,可恢复服用低剂量阿司匹林(50~100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)并联用PPI或P-CAB[67,71-72]。对于接受DAPT的患者,若在发生ACS或行PCI 30 d内或血栓风险高,可恢复低剂量阿司匹林或氯吡格雷单药治疗并尽快调整为DAPT[73]。如为稳定型心绞痛、发生ACS或行PCI 30 d以上或血栓风险低,可维持低剂量阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。对于再出血风险高的患者(Forrest Ia、Ib、IIa、IIb),建议在出血停止后3~7d恢复服用低剂量阿司匹林或氯吡格雷,后续根据血栓和出血风险决定是否恢复使

● 小结

抗栓治疗可改善心血管疾病患者预后,但同时增加消化道损伤风险。服用抗栓药物前应充分评估患者血栓与出血风险,纠正、治疗导致出血的危险因素、疾病,服药过程中需加强消化道保护、监测出血风险及消化道不良反应。需根据消化道损伤的严重程度和心血管疾病风险,权衡利弊,根据患者的个体情况调整抗栓治疗方案并给予消化道保护药物。

共同执笔人:

刘梅林(北京大学第一医院老年病内科),焦红梅(北京大学第一医院老年病内科),付志方(北京大学第一医院老年病内科),张晶(北京大学第一医院老年病内科)

专家组成员(按姓名拼音排序):

宾建平(南方医科大学南方医院华南理工大学附属第六医院心内科),曹丰(解放军总医院第二医学中心内科),曹筱

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 注：Hb 血红蛋白，VKA 维生素 K 拮抗剂，$V_{it}K_i$ 维生素 $K_i$，SAPT 单药抗血小板治疗，DAPT 双联抗血小板治疗

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