口服抗凝药物治疗管理路径专家共识2024

2 信息收集

信息收集是口服抗凝药物治疗管理的基础，收集患者基本信息、疾病信息、检查信息和药物治疗信息，以便对患者进行出血和血栓风险评估、抗凝药物的疗效和安全性评估等，见图2。

3 药物治疗评估

3. 1 抗凝适应证和禁忌证的评估

在实施抗凝治疗之前，全面而细致的抗凝适应证与禁忌证评估是不可或缺的步骤，它直接关系到患者接受抗凝治疗的安全性与有效性［1-2］。

3. 1. 1抗凝适应证无禁忌证均需启动抗凝的情况：包括但不限于心脏机械瓣膜置换术后；近3\~6 个月内发生血栓事件（DVT/PE、颅内静脉窦血栓、内脏静脉血栓、心源性脑卒中及心房/心室血栓等）；风湿性心脏病合并AF；肥厚性心肌病合并AF；AF复律后4周内的患者；安装左室辅助装置的患者等。

需评估后决定是否启动抗凝的情况：用于非瓣膜性心房颤动（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）预防脑卒中；静脉血栓（venous thromboembolism，VTE）的预防；血栓事件发生3\~6 个月后；抗磷脂综合征以及肾病综合征患者等。

3. 1. 2抗凝禁忌证绝对禁忌证：严重活动性出血；留置椎管内导管；椎管内麻醉/腰椎穿刺；介入性脊柱和疼痛手术；未控制的恶性高血压（收缩压 ${\mathrm{>}200~\mathrm{mmHg}}$ ，

 注：DOACs表示直接口服抗凝药图1口服抗凝药物治疗管理路径

或舒张压 ${>}1\,20\;{\sf m m H g}.$ ）（1 mmHg=0. 133 kPa）。

相对禁忌证：包括但不限于由多处胃肠道毛细血管扩张导致的复发性出血；颅内或脊髓肿瘤；伴重度高血压的大型腹主动脉瘤；稳定的主动脉夹层；近期、计划实施或紧急的低出血风险手术/操作；持续超过 $48~\mathsf{h}$ 的慢性、有临床意义的出血；血小板减少症（血小板计数 ${<}30{\times}10^{9}/{\mathsf{L}}{\sim}50{\times}10^{9}/{\mathsf{L}}$ 或根据临床判断）；潜在的出血性凝血病（如血小板或活化部分凝血活酶时间异常，但不包括狼疮抑制剂/抗凝剂）或无法替代治疗的已知的出血性疾病（如血友病，血管性血友病）；存在大出血风险的孕产妇（如胎盘前置）；严重的血小板

功能障碍；近期进行出血风险高的大手术；跌倒风险高（头部外伤）的患者；中枢神经系统转移瘤；长期接受抗血小板治疗的患者（需重新进行血栓和出血风险评估）。

3. 2 血栓和出血风险的评估

血栓风险与出血风险决定了口服抗凝药物方案的选择和剂量方案，是抗凝治疗最重要的一环。患者的个体差异、遗传倾向以及合并疾病等均会对其凝血平衡产生影响。药师作为医疗团队主要成员，可协助医师全面评估患者血栓与出血风险、辅助制订安全、有效的抗凝方案。

图2口服抗凝药物治疗管理记录单

|患者姓名：性别： 年龄：_ 病历号：|| |---|---| |患者主诉(就诊原因)|| |疾病史| 血栓史：口否口是具体名称、发生时间及情况： 出血史：口否口是具体名称、发生时间及情况： 手术史:口否 口是 具体名称、手术时间及情况： 其他疾病史： | |家族史| 出血性家族史:口否口是具体情况： 血栓性家族史：口否 口是具体情况： 口其他： | |不良反应史|否口是具体名称及情况：| |药物/食物过敏史|否口是具体名称及情况：| |生活方式| 吸烟情况：口否口是 用，， 支/日，_ ;饮酒情况：口否口是 饮食习惯： ;生活自理:否是 | |体格检查| 血压：口未测口已测 mmHg，脉搏 次/分，身高： cm，体质量： _K8 其他病理特征:口无口有 具体名称及情况： | |辅助检查| 凝血功能:口未测口已测,日期： ,结果评价：口正常口异常，具体情况： 肝功能：口未测口已测，日期： ,结果评价：口正常 口异常,具体情况： _CALT AST_ ，直接胆红素 ,间接胆红素 ）,Child分级： 肾功能：口未测口已测,日期： ,结果评价：口正常口异常(Scr 血常规：口未测口已测，日期： ,结果评价：口正常口异常，具体情况： （血红蛋白 ，血小板 血药浓度监测：口未测口已测,日期： ，结果： 影像学检查： 日期： ,具体描述： 其他检查： 日期： ,具体描述： | |出血和血栓风险评估|| |目前所有药物治疗方案|药物名称： ；用法用量： ；服药时间：| |药物治疗方案评估| 评估是否需要抗凝 抗凝药物选择的合理性 口用法用量的合理性 口有无用药禁忌 口有无药品不良反应 有无潜在的药物/食物相互作用 口用药经济性 口服药依从性 其他影响用药的因素 | |药物治疗相关问题的发现和干预|药物治疗相关问题：口无口有| 药物治疗相关问题的发现和干预|药物治疗相关问题：口无口有 生活方式相关问题：口无口有 干预计划： | |药学指导和患者教育| 口服药方式 口用法用量指导 抗凝药物监测方法 复查及注意事项 口生活方式指导 | |相关记录和表单| 口医护人员沟通记录 用药指导单 口行动计划 随访计划:随访时间: 随访原因： 随访方式： | |药师签名||

3. 2. 1血栓风险评估针对需评估后启动抗凝治疗的情况，目前已开发出多种评分工具，用于辅助评估患者的血栓风险与出血风险。对于NVAF 患者，可依据 $\mathsf{C H A}_{2}\mathsf{D S}_{2}\mathrm{-VdashSc}$ 评分（中国版本为 $\mathsf{C H A}_{2}\mathsf{D S}_{2}-$ $\mathrm{V}\mathrm{A}\mathrm{S}\mathrm{C}\mathrm{-}60^{\left[3\right]}$ ）评估卒中风险，男性 ${\geqslant}2$ 分、女性 ${\geqslant}3$ 分者建议抗凝治疗。对于住院患者VTE 预防方面，内科常采用Padua 评分［4］ ${\geqslant}4$ 分定义为高血栓风险；外科则常用Caprini［5］风险评估模型 ${\geqslant}5$ 分定义为高血栓风险。更多疾病的血栓风险评估可参考表1。

对于长期进行抗凝的患者，需同时进行血栓风险等级评估（表2），以便在抗凝中断（如因手术、出血等事件）时能够及时调整治疗方案。

3. 2. 2出血风险评估常用的出血风险评估量表［10］见表3。应基于患者不同的治疗需求，个体化选用出

血评估方法。如对于AF患者，服用华法林可用HAS-BLED 评分［11］，服用直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOACs）则可用DOAC Score 评估出血风险［12］。由于出血风险因素可能是动态变化的，诊疗过程中应持续监测并动态评估，同时高出血风险不能作为患者抗凝的禁忌证，应积极调整可纠正的出血风险因素，包括但不限于控制高血压（特别是收缩压> $1\,60~\mathrm{mmHg}$ ），提高目标范围内的时间百分比（time in target range，TTR）、减少抗血小板药物或非甾体抗炎药物联用时间、避免酗酒、改善贫血和（或）血小板减少症、治疗肝肾功能不全等。

3. 3其他评估

在制订抗凝方案时，除了考虑血栓与出血风险外，也应考虑抗凝药物是否符合药品说明书的适应证

表1不同疾病血栓风险评估模型

|评估模型|适用人群|评价标准|评价标准|评价标准| |---|---|---|---|---| |评估模型|适用人群|低危|中危|高危| |CHA,DS2-VASc或CHA,DS2－非瓣膜性心房颤动||||| |VASc-60[3]|静脉血栓栓塞症(内科预防)|||| |Padua[4]|||||

注：表示对于接受门诊或内科放化疗的肿瘤患者，应用Khorana量表进行评估；对于外科治疗的肿瘤患者，则采用Caprini量表进行风险评价

表2长期抗凝患者血栓风险等级评估［8］

|风险|高风险|中风险|低风险| |---|---|---|---| |心房颤动| CHA,DS,-VASc 或CHA,DS,-VASc-60≥ → | >CHA,DS,-VASc或CHA,DS2- VASc-60 5~6分 | CHA,DS,-VASc 或CHA,DS2- VASc-60 1~4分 无卒中/短暂性脑缺血发作史 | || 3个月内卒中/短暂性脑缺血发作 风湿性二尖瓣疾病 ||| ||静脉血栓栓3个月内静脉血栓栓塞症|3~12个月内的静脉血栓栓塞症|| |||| 静脉血栓栓塞症病史超过12个月 没有其他危险因素 | || 严重的易栓症(如LeidenV或凝血酶原基因复发的静脉血栓栓塞症 G20210A纯合子突变或双杂合子，蛋白非严重的易栓症（LeidenV或凝 C,蛋白S,或抗凝血酶缺乏,多重缺陷) 抗磷脂综合征[9] ||| ||||| ||具有高血栓风险的活动期肿瘤|活动期肿瘤或近期肿瘤史|| |心脏瓣膜病三尖瓣机械瓣||二尖瓣机械瓣不合并高危因素”|主动脉瓣机械瓣不合并其他危险| ||二尖瓣机械瓣合并至少1个高危因素。| 主动脉瓣机械瓣合并至少1个高 危因素a |因素a| ||3个月内卒中/短暂性脑缺血发作||生物瓣膜|

表示心房颤动，卒中史或短暂性脑缺血发作史，中断抗凝导致卒中或短暂性脑缺血发作，高血压，糖尿病，充血性心衰，年龄 ${\tt>}75$

注：

表3常用出血风险评估量表

|评估模型|适用人群||评价标准|评价标准| |---|---|---|---|---| |评估模型|适用人群|极低危/低危|中危|高危/极高危| |HAS-BLED[11]|心房颤动|0～1分|２分|≥3分| |DOAC score[12]|心房颤动|0~3分极低危;4~5分低危|6～7分中危；|8~9分高危;10分极高危| |ABC[13]|心房颤动||||

或是否有超说明书用药依据，是否符合药物减量标准，是否可行非药物治疗替代方案，患者依从性及经济状况，药物治疗监测的可及性等多方面因素，综合考量并个体化制订抗凝方案。

4 口服抗凝药物选择与剂量调整

目前常用的口服抗凝药物主要包括维生素K 拮抗剂（如华法林）和DOACs。华法林的适应证广泛，但需频繁监测凝血功能；而DOACs适应证有限，但因其高依从性而逐渐普及，其应用范围正随临床研究的深入而不断拓展。本共识根据最新的国内外相关指南和临床研究证据［22-23］，总结不同血栓性疾病/状态的口服抗凝药物的选择策略，见表4。

4. 1华法林

华法林作为一种广泛用于治疗多种血栓栓塞性疾病/状态的药物，其抗凝效果通过国际标准化比值（international normalized ratio，INR）进行评估。不同疾病需要根据具体情况，确定适宜的抗凝目标和疗程。根据最新的国内外指南和研究证据［27］，常见的血栓栓塞性疾病华法林抗凝治疗目标和疗程见表5。为确保治疗的安全与有效性，建议将TTR维持在 $65\%$ 以上，理想状态下应超过 $70\%^{\left[28-29\right]}$ ］。

4. 1. 1传统方法的剂量调整华法林起效慢，个体差异大，受多种因素的影响（如年龄、体质量、遗传因素等），剂量调整较为复杂。中国人群的起始剂量一般是 $2.\ 5{\sim}3.\ 0\ \mathrm{mg/d}$ ，特殊患者如年龄 ${\geqslant}75$ 岁、肝功能

不全、基线 $\scriptstyle1\leqslant R>1\,.\;3$ 、充血性心力衰竭、恶病质、出血风险高和合用可增强华法林抗凝效果的药物（如胺碘酮等），初始剂量可适当降低，如 $1\cdot25{\sim}1.5~\mathrm{mg/d}^{\lceil34\rceil}$ 。

对于急性血栓，华法林初始治疗时常需叠加胃肠外抗凝药物，直至INR 达到并稳定于目标范围内1\~2 d 以上后停用肠外抗凝。对于初次口服华法林的患者，建议每2～3 d监测一次INR，待其稳定并连续至少2次达标后，可逐渐延长监测间隔至5\~7 d，再稳定至少2 次后调整为每2 周监测一次，视情况可延长至每4 周监测一次，对于INR 极为稳定的患者（至少3 个月剂量维持不变），可考虑将监测周期延长至最长每12周一次［35］。若需调整剂量，应恢复之前的监测频率直到INR 再次稳定。华法林初始剂量调整策略（1 周内）见表6，而抗凝维持期患者剂量调整策略见表7。

4. 1. 2根据基因型剂量调整对于抗凝效果不佳、特殊人群（孕妇、儿童、高龄等）、极端体质量或高出血风险等患者，可通过基因检测辅助进行华法林剂量调整，一般不推荐常规检测。关键基因VKORC1 和CYP2C9 的多态性，连同年龄、体质量等个体因素，可解释华法林剂量个体差异的 $35\%\sim50\%$ 。VKORC1 AA/AG 相较于GG 基因型相比，所需的华法林剂量更低 $\mathsf{C Y P2C9}^{*}\mathsf{1}/^{*}3\setminus^{*}3/^{*}3$ 相较于 $^{*}1/^{*}1$ 也需更低的华法林剂量，中国汉族人群最常见的基因型为VKORC1 AA 和 $\mathsf{C Y P2C9}^{*}\mathsf{1}/^{*}\mathsf{1}$ ，所需剂量普遍低于欧美人群［36］。目前应用较为广泛的剂量预测模型包括：2008 年美国华盛顿大学Gage 等学者建立的Gage 模

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表4不同血栓性疾病/状态口服抗凝药物选择

|疾病|华法林|DOACs|备注|| |---|---|---|---|---| |瓣膜性疾病|瓣膜性疾病|瓣膜性疾病|瓣膜性疾病|| |机械瓣膜置换术后||||| |生物瓣膜置换和(或)|||3～6个月内建议使用华法林或阿司匹林,之后取决于抗凝指征和其他临床因素|| |瓣膜成形术后||||| | 经导管主动脉瓣置人术 房颜 ||||| |瓣膜性房颤||瓣膜性房颤指房颤合并风湿性瓣膜病(中至重度二尖瓣狭窄,二尖瓣面积≤1.5cm²)||| |非瓣膜性房颤||||| |静脉血栓栓塞症||||| |不合并肿瘤||||| |合并肿瘤||| 静脉血栓栓塞症合并非胃肠道肿瘤,低分子量肝素优于华法林,DOACs不劣于低分 子量肝素;静脉血栓栓塞症合并胃肠道肿瘤,阿哌沙班大出血事件低于DOACs[24 华法林仍为一线方案 || |抗磷脂综合征||||| |左心室血栓||| DOACs与华法林在出血、全身性栓塞、卒中、死亡率或左室血栓消退方面发生率差 异无统计学意义 || |左室辅助装置|||DOACs证据不足|| |肾病综合征|||华法林/肝素类药物仍为一线方案，DOACs的经验有限|| | 内脏静脉血栓(门静脉、 脾、肠系膜) |||有限的证据提示 DOACs 是有效的[25|| |颅内静脉窦血栓|||有限的证据显示华法林或DOACs似乎是安全有效的[26]|| |||| 仅利伐沙班2.5mg每日2次与阿司匹林联合用于存在缺血高风险的慢性冠状动脉 疾病/外周动脉疾病 || | 慢性冠状动脉疾病/外周 动脉疾病 ||||| | 慢性血栓栓塞性肺动脉 高压 |||华法林为首选方案，DOACs的经验有限||

注：DOACs表示直接口服抗凝药；√表示可以使用；×表示禁用；±表示证据有限；-未提及

型［37］，2009 年国际华法林遗传药理学联盟（IWPC）所建立的IWPC 模型［38］，以及Hamberg 等开发的基于贝叶斯法的华法林剂量预测辅助工具Warfarin Dose Calculator（WDC）39］等。

4. 1. 3 特殊人群剂量调整

4. 1. 3. 1 老年 老年患者的华法林清除减慢，且常伴随多种疾病和联合用药，导致其出血风险增加，建议适当提高监测频率。对于 $\cdot{\geqslant}75$ 岁或出血风险高危的老年患者，华法林可从 $1.25{\sim}1.5~\mathrm{mg}$ 起始，INR 达标后可以每1\~2周监测一次INR，稳定后可每2\~4周监测一次。

4. 1. 3. 2 儿童 儿童抗凝的适应证广泛，包括人工心脏瓣膜置换术后、复杂型先天性心脏病矫治术后（如Fontan 术后）、房性心律失常、DVT、川崎病（巨大冠状动脉瘤形成）以及植入心室辅助装置后等。华法林的起始剂量主要依据患儿体质量和年龄，且一般不

使用负荷剂量，说明书和指南等的推荐剂量对于中国儿童普遍偏大。本共识建议，对于2\~12岁的儿童，初始剂量设定为每日 $0.\,09\,\,\mathrm{mg/kg}$ ；对于超过12岁的儿童，初始剂量则调整为每日 $0.\,08\;\mathrm{mg}/\mathrm{kg}$ ，最大剂量不应超过 $\mathrm{3\meg^{[40-41]}}$ ］。剂量调整策略可参考成人方案（表6 和表7），并需根据患儿的具体情况，如肝功能、心功能和出血风险等因素对初始剂量进行增减。此外，应注意随着患儿年龄和体质量的增加，其华法林维持剂量可能需要相应增加。

4. 1. 3. 3 妊娠期 鉴于华法林可能增加胎儿畸形及出血风险，通常不推荐妊娠期患者使用华法林。对于NVAF、VTE 和抗磷脂综合征的治疗或预防，可选择低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）（不易进入胎盘）作为替代方案。然而，对于机械心脏瓣膜置换术后的孕妇，鉴于其较高的血栓事件风险，需根据个体情况及患者意愿制订个体化方案 $\textcircled{1}$ 对于

表5不同的血栓栓塞性疾病华法林的抗凝目标与疗程

| 目标INR 疾病 疗程a 范围a || |---|---| | 下限 生物瓣膜置换术后 || |主动脉瓣(低出血风险) 1.8~2.5|| |主动脉瓣(高出血风险*或抗凝禁忌)|主动脉瓣(高出血风险*或抗凝禁忌)| |二尖翔 1.8~2.5|| |三尖瓣 2.0~3.0|| | 合并CABG(低出血风险) 1.8~2.5 合并CABG(高出血风险*或抗凝禁忌) 经导管主动脉瓣置人术 || |低出血风险 1.8~2.5|| |高出血风险*或抗凝禁忌|高出血风险*或抗凝禁忌| | 合并冠心病或PCI手术 瓣膜成形术后 || |主动脉瓣/二尖瓣成形(低出血风险)|1.5~2.5| |主动脉瓣/二尖瓣成形(高出血风险*或抗凝禁忌）－|| |三尖瓣成形|1.8~2.5| |房频|2.0~3.0| |深静脉血栓/肺栓塞|| |治疗|2.0~3.0| |预防|2.0~3.0| ||| |抗磷脂综合征[9]|| |未发生血栓事件|| |静脉/动脉血栓事件|2.0~3.0| |左心室血栓|2.0~3.0| |左室辅助装置 2.0~3.0|| |颅内静脉窦血栓 2.0~3.0|| |慢性血栓栓塞性肺动脉高压 2.0~3.0||

注：INR表示国际标准化比值；CABG表示冠状动脉旁路移植术；DAPT表示双联抗血小板药物（指小剂量阿司匹林联合氯吡格雷）；ASA表示小剂量阿司匹林；SAPT 表示单个抗血小板药物；PCI 表示经皮冠状动脉介入治疗；-表示不使用华法林；表示若患者合并多种抗凝适应证，通常采用INR值范围更高、疗程更高的标准；表示HAS-BLED 评分 ${\geqslant}3$ ；表示阿司匹林联合氯吡格雷/替格瑞洛；抗凝指征：血清白蛋白 $\mathrm{\Sigma}_{<20\sim25\mathrm{~g}/\mathsf{L}}$ 合并任一高危因素（蛋白尿 $^{!}{>}10~\mathrm{g/d}\,,\mathsf{B}M|{>}35~\mathrm{kg/m^{2}}$ ；存在易栓基因；纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ；近期有骨科或腹部手术史；长期制动）

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表6华法林初始剂量调整策略（1周内）推荐

|时间|目标INR(1.8~2.5)|目标INR(2.0~3.0)|剂量调整°| |---|---|---|---| |第1天|≤1.3|≤1.3|起始2.5mg/3 mg| |第2天|≤1.3|≤1.3|剂量不变| ||>1.3|>1.3|剂量降低50%或停药| |第3天|≤1.3|≤1.3|剂量不变| ||>1.3~≤1.5|>1.3~≤1.5|剂量不变| ||>1.5~≤2.5|>1.5~≤3.0|剂量降低25~50%| ||>２.5|>3.0|停梦| |第4天|≤1.3|≤1.4|剂量增加25%| |第4天|>1.3~≤1.7|>1.4~≤1.8|剂量不变| ||>1.7~≤2.5|>1.8~≤3.0|剂量降低25~50%| |第5天|>２.5|>3.0|停药| |第5天|≤1.5|≤1.6|剂量增加25%| |第5天|>1.5~≤1.8|>1.6~≤2.0|剂量不变| |第5天|>1.8~≤2.5|>2.0~≤3.0|剂量降低25%或不变| ||>２.５|>3.0|停药直至INR≤2.5或3.0,剂量降低25~50%| |第6天|≤1.|≤1.8|剂量增加25%| |第6天|>1.7~≤2.0|>1.8~≤2.2|剂量不变| ||>2.0~≤2.5|>2.2~≤3.0|剂量不变或降低25%| ||>2.5|>3.0|停药直至INR≤2.5或3.0,剂量降低25~50%|

注：INR 表示国际标准化比值；表示若INR 值比前一天升高 ${\geqslant}1$ ，给予此模型推荐剂量的 $50\%$ ；表示对于年龄 $\scriptstyle{\cdot\geqslant75}$ 岁的老年人，肝功能不全，基线 $\tt{|N R>}1.3$ ，充血性心力衰竭，恶病质，高出血风险，合用增强华法林抗凝效果药物的患者，建议起始剂量 $1.25{\sim}1.5~\mathrm{mg}$ ；对于体质量 ${\scriptstyle{:>}70\ \mathrm{kg}}$ 的患者建议起始剂量 $3.75{\sim}4.5~\mathrm{mg}$

表7华法林维持剂量调整策略

|目标INR 2.0~3.0(1.8~2.5)|剂量调整| |---|---| |||

注：INR 表示国际标准化比值；PCC 表示凝血酶原复合物；FFP 表示新鲜冰冻血浆；表示括号里的数值对应INR 目标范围1.8\~2.5；表示如忘记服药，服用大量绿叶蔬菜等；表示如急性酒精摄入，偶然的饮食改变，临时合用药物等；表示不建议皮下注射和肌肉注射

华法林剂量 ${\leqslant}5~\mathrm{mg/d}$ 患者，可考虑妊娠期间继续使用华法林直至分娩前2\~4 周［42］，随后停用华法林并桥接LMWH/普通肝素。 $\textcircled{2}$ 对于华法林剂量 ${\leqslant}5~\mathrm{mg/d}$ 但患者担心华法林致畸风险，或剂量 ${>}5~\mathrm{mg/d}$ 的患者，建议妊娠前3个月采用LMWH 抗凝，并监测抗Xa因子（治疗剂量目标范围：用药后4\~6 h 抗Xa 因子活性 $0.\;8\sim$ $1.2\;{\mathsf{U}}/{\mathsf{m L}}$ ），妊娠第4\~9 个月可换回华法林，分娩前2\~4 周停用华法林并桥接LMWH/普通肝素［43］。此过程注意每次转换时药物间桥接方案（见4. 2. 4 部分），并加强INR 监测。 $\textcircled{3}$ 尊重患者意愿，若患者因担心致畸风险而拒绝在孕期使用华法林，则整个孕期全程使用LMWH［43］。

4. 1. 3. 4 哺乳期 乳汁中华法林的含量极低，婴儿的摄入量很小，因此哺乳期患者可继续服用华法林。

4. 1. 3. 5 月经期 对于多数患者，月经期间无需调整华法林剂量。然而，若月经期间出血量异常增多或出血时间显著延长，则需综合考虑患者的出血与血栓风险。一般来说，当月经量超过 $80~\mathsf{m L}$ 时，即视为大量出血。若出现以下情况：护垫更换频率低于 $2\ \mathsf{h}$ ，血凝块直径 ${\sf>}3\,\mathrm{\Deltacm}$ 或伴有缺铁性贫血（铁蛋白低于 $50~\mathrm{{ng/mol}}$ ），建议立即查明出血原因（如子宫内膜息肉、子宫肌瘤等），并积极治疗原发病。治疗方法可包括药物对症治疗或子宫内膜消融术等，同时补充铁剂等［44-45］。

部分专家建议，对于月经期大量出血且无原发病或原发病无法处理的患者，可在月经来之前的1\~2 天或月经开始时将华法林的剂量减少1/4，待经期快结束时恢复到原来的剂量，但这一方案目前尚未得到充分的证据支持。

4. 1. 3. 6 肝功能不全 肝功能不全时，由于凝血因子合成减少和华法林代谢降低，华法林的抗凝作用可能增加。此类患者应更频繁地监测INR和出血情况。对于肝硬化的患者，若基线凝血酶原时间（prothrombin time，PT）延长，反映了总体止血平衡的不稳定，但不意味着患者处于低凝或高凝状态，在这种情况下，使用华法林时，INR 值可能无法准确反映其抗凝效果［46］。

4. 1. 3. 7 肾功能不全 肾功能不全对华法林抗凝效果影响较小，因此，多数情况下无须根据肾功能调整华法林初始剂量。然而，肾功能不全的患者本身血栓

和出血风险有所增加，因而也应更频繁地检测INR，确保其稳定在治疗范围。值得注意的是，华法林本身也可能导致抗凝剂相关肾病，治疗期间应密切监测患者的肾功能变化。

4. 1. 3. 8 围手术期 围手术期华法林抗凝方案制订时，需考虑手术出血风险和患者的血栓风险。若手术出血风险较低，则不建议停用华法林；若出血风险较高，则建议术前停用华法林3\~5 d。同时根据患者血栓风险等级评估（见表2），制订围手术期抗凝策略。如患者存在高栓塞风险（如机械瓣膜置换术后、个月内发生卒中或短暂性脑缺血发作以及 $C{\mathsf{H A}}_{2}{\mathsf{D S}}_{2}$ -VASc或CHA2DS2-VASc-60 评分 ${\geqslant}6$ 分），建议停用期间使用肝素类药物桥接，待手术止血充分后，评估栓塞风险决定是否重启华法林抗凝。华法林调整方案见表 $8^{[3]}$ ］。

4. 1. 3. 9 血小板减少患者 当患者血小板减少（< $1\,00\!\times\!1\,0^{\circ}/\mathsf{L}$ ）时，需仔细评估并分析原因（如骨髓抑制、肝脏疾病、脾功能亢进、药物相关血小板减少症、免疫性血小板减少症、感染、恶性肿瘤等），综合患者的血小板水平、血栓风险及出血风险，给予合适的抗凝方案。

若血小板计数为 $50{\times}10^{9}/{\mathsf{L}}{\sim}100{\times}10^{9}/{\mathsf{L}}$ ，建议谨慎使用华法林，并密切监测临床症状、血小板计数和INR 值；若血小板稳定在 $40{\times}10^{\mathrm{9}}/\mathsf{L}{\sim}50{\times}10^{\mathrm{9}}/\mathsf{L}$ ，持续数周至数月，建议在密切监测临床症状、血小板计数和INR的情况下使用华法林，INR控制在目标值下限［47］；若血小板 ${<}25{\times}10^{9}/\mathsf{L}$ ，一般需要暂缓抗凝治疗（具体方案可参考4. 2. 1. 8部分）。

4. 1. 4药物过量与重启华法林药物过量时应根据INR 水平和是否有出血症状进行决策，可参考表7 给予剂量调整与治疗决策。

出血停止后是否重启抗凝治疗，需重新评估患者血栓和再出血风险，并考虑患者个人意愿。重启抗凝需考虑 $\textcircled{1}$ 出血部位（即关键或非关键部位） $\textcircled{2}$ 出血的来源是否明确并治疗 $\textcircled{3}$ 出血机制（即创伤性或自发性） $\textcircled{4}$ 是否计划进行进一步的手术或操作干预。重启抗凝前应尽量纠正出血危险因素，包括急性肾功能不全、急性肝损伤、贫血、血小板计数偏低、药物相互作用等。

多数情况下，出血事件纠正后重启抗凝治疗可带来临床获益。患者血栓形成风险高（参考表2）时，可

表8侵入性操作或外科手术围手术期不同出血风险患者华法林调整方案

|调整方案|停用抗凝治疗时机|桥接抗凝|术后重启抗凝治疗时机| |---|---|---|---| | 轻微/低出血风险合 并低血栓风险d |无需中断|无需进行|无需进行| | 高出血风险合并中低 血栓风险d | 术前3~5d停用（术前无需桥接 24h测INR)e ||48~72h| | 高出血风险合并高血 栓风险d |术前5 d停用(术前| 术前72h或INR低于目标范围下限时，应术后12~24h重启，24~72h内联合 用LMWH/UFH桥接，术前12/4h停用 || ||24 h测INR)e|||

注：LMWH表示低分子量肝素；UFH表示普通肝素；INR表示国际标准化比值；表示轻微出血风险操作/手术包括：拔牙（1\~3颗牙齿），牙周手术，种植体定位，龈下刮除/清洁；青光眼或白内障手术；非活检或切除的内窥镜检查；浅表手术（如脓肿切开引流，小的皮肤科切除术，皮肤活检等）；起搏器或置入型心律转复除颤器置入术（复杂操作除外）；电生理检查或导管消融（复杂操作除外）；常规择期冠状动脉/外周动脉介入（复杂操作除外）；肌内注射（如疫苗接种）；表示低出血风险操作/手术包括：复杂牙科操作；内窥镜活检；骨科小手术（足、手、关节镜等）；表示高出血风险操作/手术包括：外周动脉外科血运重建手术；复杂侵入性心脏介入治疗（包括导线拔除、心外膜室速消融、慢性完全闭塞病变PCI等）；神经外科手术；腰椎或硬膜外麻醉；诊断性腰椎穿刺；复杂内镜操作（如多处/大息肉切除术内窥镜逆行胰胆管造影术 $\cdot+$ 括约肌切开术等）；腹部手术（包括肝脏活检）；胸部手术；大型泌尿外科手术/活检（包括肾）；体外冲击波碎石术；大型骨科手术；表示血栓风险等级参考表2；表示手术当天或术前一天复测INR，若 ${\sf N R S}{\sf1.5}$ ，可当天手术；若患者 $\tt{|N R>}1.5$ ，需考虑距离手术时间以及患者体质量、INR 值，确定静脉注射维生素K 的剂量以及是否需要使用4 因子凝血酶原复合物进行拮抗，拮抗后需复测INR，至INR≤1.5

在密切监测下重新开始抗凝治疗；对于中度或高度再出血风险的患者，可进行个体化治疗方案，过渡期间可使用胃肠外抗凝剂（肝素等）。对于消化道大出血已控制且无抗凝禁忌证者，通常在7\~14 d 后重启抗凝［48］。对于颅内出血已控制且无抗凝禁忌证者，左室辅助装置患者可在2 周左右重启抗凝，机械性心脏瓣膜或出血面积较小的患者可考虑更早地重启抗凝，但需要进行个体化的获益和风险评估，NVAF 患者重启抗凝治疗的最佳时机在出血后8 周左右［49］，重启抗凝前应再次行脑部影像学检查［48］。

4. 1. 5药物相互作用与处理策略华法林的药物相互作用机制主要包括 $\textcircled{1}$ 华法林主要通过肝脏的细胞色素P450 酶代谢，抑制或诱导细胞色素P450 酶活性的药物，使华法林代谢减慢或加快，影响其抗凝效果； $\textcircled{2}$ 华法林的血浆蛋白结合率高达 $98\%$ ，蛋白结合率高的药物可竞争性抑制华法林与血浆蛋白结合，增强其抗凝作用 $\textcircled{3}$ 与影响血小板及凝血系统的药物合用可能导致药效学相互作用。华法林与常用药物/食物相互作用及处理策略见表9。

4. 2直接口服抗凝药

不同种类的DOACs被批准的适应证不完全相同，并且在不同疾病状态时，其用法用量亦有所差异，详见表10。特殊人群的使用指导及剂量调整方案如下。

4. 2. 1 特殊人群剂量调整

4. 2. 1. 1 老年 老年患者服用DOACs 的血浆浓度

常高于年轻患者，但对于大多数老年患者（包括 $\mathord{\cdot}\!\geqslant\!75$ 岁），仍优选DOACs 而非华法林，这是因为服用DO-ACs的老年患者颅内出血风险低于华法林。目前尚无随机试验比较老年患者中不同DOACs的优劣。因此，对于老年患者，建议根据其肌酐清除率（creatinine clearance，CrcL）进行个体化的剂量调整。

值得注意的是，关于DOACs 在极高龄老年患者（特别是年龄 ${>}85$ 岁）中的应用，现有证据仍较为有限。在具体药物使用上，达比加群对 $\mathord{\cdot}\mathord{\geqslant}75$ 岁老年患者可使用 $1\,1\,0~\mathrm{mg}$ 每日2次；利伐沙班在NVAF老年患者中可酌情减至 $1\,5\ \mathrm{mg}$ 每日1 次以减少出血风险，而对于VTE 老年患者尚无明确减量建议；阿哌沙班在 $\mathord{:\!\geqslant}80$ 岁髋膝关节置换术后患者中无需调整剂量，但用于NVAF或VTE（国内未批准）且符合特定条件（体质量≤ $60\;\mathrm{kg}$ 或血清肌酐 $\geqslant\!1\,33\ \upmu\mathrm{mol}/\mathsf{L})$ ）时，建议剂量为 $2.5\;\mathsf{m g}$ 每日2次；有限的证据显示，艾多沙班 $1\,5\ \mathrm{mg}$ 每日1次能降低NVAF 患者卒中/体循环栓塞风险且不增加大出血风险，但需满足至少一个特定条件：脏器出血史、体质量 $\mathsf{:<45\k g\,,C r C l\ 15\sim29\ m L/m i n\,,}$ 、常规使用非甾体抗炎药或抗血小板药物，以及因出血风险高而无法耐受其他常规剂量抗凝药［50-51］。

4. 2. 1. 2 儿童 FDA 已批准利伐沙班和达比加群（我国药品监督管理局仅批准利伐沙班）用于儿童VTE 患者的治疗和预防复发，剂量参考说明书推荐剂量。其他DOACs（阿哌沙班和艾多沙班）的临床试验

表9华法林与常用药物/食物相互作用及处理策略

|分类|增强抗凝作用|抑制抗凝作用|处理策略| |---|---|---|---| || 高度可能抗凝药、溶栓药、抗血小板药；NSAIDs;喹诺酮类/磺双氯西林；巴比妥类、扑米酮；利尽量避免合用,如必须合用， 胺类/大环内酯类抗菌药,甲硝唑,氟康唑、伏立康福平 ||| ||||| || 唑；胺碘酮；非诺贝特、吉非罗齐；苯丙酸诺龙、睾 酮、米非司酮、他莫昔芬、达那唑；卡培他滨、氟尿嘧 || 可经验性地将华法林剂量 减少或增加10%－50%， 并密切监测INR | || 酮、米非司酮、他莫昔芬、达那唑；卡培他滨、氟尿嘧 啶、阿昔单抗、伊马替尼 ||| ||||| ||||| ||郁药、文拉法辛；甲状腺素、甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶；||| || PPI、西咪替丁、雷尼替丁；丙戊酸钠、苯妥英；奈玛 特韦/利托那韦；托瑞米芬；曲马多；异烟肼；西地那特韦/利托那韦；托瑞米芬；曲马多；异烟肼；西地那 非；别嘌醇；来氟米特；奥利司他 ||| || 轻度可能 辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、依折麦布;甲氨蝶呤；维生素C;螺内酯;辅酶Q10 多柔比星；西洛他唑；对乙酰氨基酚；阿卡波糖 || 定期监测INR并及时调整华 法林剂量 | |中药|||| || 苜、西番莲、洋甘菊、蒲公英、苦木、洋茴香、葫芦巴、圣约翰草、人参、紫锥花、龙牙定期监测INR并及时调整华 红三叶草、山金车、七叶树、草木犀、阿魏、山葵、大草、白毛、西洋耆 茴香、芡实、甘草、荷兰芹、博尔多、龟苓膏、丹参、当茴香、芡实、甘草、荷兰芹、博尔多、龟苓膏、丹参、当 归、枸杞、生姜、银杏 ||| |大蒜、生姜、旱芹、番木瓜、葡萄柚汁、芒果、蔓越莓等；动物肝脏、绿叶蔬菜、胡萝卜、西保持稳定饮食习惯|||| ||| 鱼肝油、豆类、海藻类、鳄梨、 绿茶等 ||

注：NSAIDs 表示非甾体类抗炎药物；INR 表示国际标准化比值；SSRIs 表示选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；PPI 质子泵抑制剂；苯妥英先增强后抑制华法林作用；短期大量饮酒/酒精中毒可抑制华法林代谢，增强抗凝作用；慢性酗酒者可诱导华法林代谢，降低抗凝作用

表10直接口服抗凝药物已被批准的适应证及用法用量

|药物|NVAF||VTE|VTE|VTE|VTE|VTE|| |---|---|---|---|---|---|---|---|---| |药物|NVAF||急性期|稳定期| 延长期（6 个月后） |髋关节置换术后|膝关节置换术后| CAD/ PAD | || mg bid |||150mg|||220 mg qd, 10 d#|| |||| 胃肠外抗 凝b≥5d |||qd,28~35 d*||| ||| 10mg ad | 15 mg bid, ２1d | 20mg ad |10 mg qd|d 10 mg qd,35 d|10 mg qd,12 d| 2.5mg bidd | |阿哌沙班|5 mg bid*| 2.5mg bid* | 10 mg bid, zd* | 5mg bid* |2.5 mg bid*|||| |艾多沙班|60mgqd|| 胃肠外抗 凝b≥5d | 60mg ad |60 mg qd||||

注：NVAF 表示非瓣膜性心房颤动；VTE 表示静脉血栓栓塞症；CAD 表示冠状动脉疾病；PAD 表示外周动脉疾病；-表示无数据；表示利伐沙班≥15mg需与食物同服；表示急性期胃肠外抗凝通常是普通肝素或低分子肝素；表示VTE急性发作后治疗至少3\~6个月内；表示与阿司匹林联合用于存在缺血高风险的慢性冠状动脉疾病/外周动脉疾病；表示为FDA批准适应证；表示为EMA批准适应证

正在进行中，暂无推荐剂量。

4. 2. 1. 3 妊娠期与哺乳期 DOACs 在动物研究中均显示有生殖毒性，目前均不推荐用于妊娠期患者［52］。对于哺乳期患者，亦不推荐使用DOACs。

4. 2. 1. 4 月经期 对于多数人群，月经期间无需调整DOACs 剂量。若出现月经期大量出血，应首先查明并积极治疗原发病，不建议在月经期间随意降低DOACs 的剂量或停药，否则，可能会显著增加患者的

血栓风险。值得注意的是，利伐沙班在经期引发大出血的发生率相对于阿哌沙班、达比加群和华法林更高。因此，对于服用利伐沙班期间出现经期大出血的患者，可考虑更换DOACs的种类，如换成阿哌沙班或达比加群［44］。

4. 2. 1. 5 肝功能不全 肝脏是合成凝血因子的主要器官，大部分DOACs都经过肝脏代谢，肝功能异常的患者可出现凝血功能障碍并影响DOACs代谢。对于肝功能异常的患者，建议采用Child-Pugh 分级［53］指导DOACs治疗。Child-Pugh A 级（ ${\leqslant}6$ 分）的患者可使用标准剂量DOACs 治疗，合并肝功能异常的患者应监测肝功能的变化和出血并发症。Child-Pugh B 级（7\~9分）的患者因服用利伐沙班时血药浓度显著升高，应避免使用利伐沙班，可谨慎使用阿哌沙班、达比加群和艾多沙班［3］。对于Child-Pugh C 级（10\~15 分）患者，一般不推荐DOACs，建议使用华法林，并密切监测INR 值。肝功能不全患者不同国家（地区）DOACs剂量调整策略详见表11。

4. 2. 1. 6 肾功能不全 肾脏是DOACs 清除的重要

途径，肾功能不全会影响DOACs的代谢，应根据肾功能损害程度决定是否使用DOACs并选择合适的剂量，见表12。最新证据显示，轻度 $(\mathsf{C r C l~}60\small{\sim}89\,\mathsf{m L/m i n})$ 和中度肾功能不全患者 $(\mathsf{C r C l}\,30\!\!\sim\!\!59\,\mathsf{m L}/\mathsf{m i n})$ ，DOACs 可能带来更多获益［54］，因而优先选择DOACs。重度肾功能不全患者 $(\mathsf{C r C l~15}\!\!-\!\!29~\mathsf{m L}/\mathsf{m i n})$ ），可考虑使用低剂量Xa 抑制剂或华法林。根据现有DOACs 应用于终末期肾病患者的临床研究，对于终末期肾病（CrCl< $15~\mathsf{m L/m i n})$ ）或透析的血栓高风险患者，在权衡血栓、出血风险及患者意愿后，慎重选择华法林或阿哌沙班抗凝治疗［55-57］。

4. 2. 1. 7 围手术期 服用DOACs 期间进行择期手术的患者需根据肾功能、手术出血风险决定术前停用抗凝药物的时机，具体抗凝方案调整见表13。围手术期停用DOACs时不建议进行桥接抗凝。手术止血充分后应尽快重启抗凝方案，轻微出血风险可于手术后6 h 重启，低出血风险患者通常于手术后 $1\,2{\sim}24~\mathsf{h}$ 重启，高出血风险患者于手术后 $48{\sim}72~\mathsf{h}$ 重启。

4. 2. 1. 8 血小板减少患者 对于VTE 预防，若血小

表11肝功能不全患者直接口服抗凝药不同国家（地区）剂量调整方案

|药品| Child- Pugh分级 |中国|美国|区欧沙| |---|---|---|---|---| |阿哌沙班|| 不调整剂量;AST/ALT>2倍ULN 或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用 |不调整剂量| 不调整剂量;AST/ALT>2倍ULN 或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用 | ||B||可能存在内源性凝血异常,且临床|床 不调整剂量;AST/ALT>2倍ULN| ||| 可能存在内源性凝血异常,且临床 经验有限,无法提供给药建议 |经验有限,无法提供给药建议|或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用| |达比加群||不建议使用|不建议使用|不建议使用| |达比加群|| AST/ALT>2倍ULN 或肝脏疾病时 不建议使用 |不调整剂量| AST/ALT>2倍ULN 或肝脏疾病时 不建议使用 | |达比加群|B| AST/ALT>2倍ULN或肝脏疾病时 不建议使用 |谨慎使用;不调整剂量| AST/ALT>2倍ULN 或肝脏疾病时 不建议使用 | |艾多沙班|| AST/ALT>2倍ULN或肝脏疾病时 不建议使用 |不建议使用| AST/ALT>2倍 ULN或肝脏疾病时 不建议使用 | |艾多沙班|| 不调整剂量;AST/ALT>2倍ULN 或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用 | 不调整剂量；AST/ALT>2倍ULN 或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用 || |艾多沙班||||或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用| |艾多沙班|| 不调整剂量;AST/ALT>2倍ULN 或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用 | 不调整剂量;AST/ALT>2倍ULN 或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用 | 不调整剂量;AST/ALT>2倍ULN 或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用 | |利伐沙班||不建议使用|不建议使用|不建议使用| |利伐沙班||不调整剂量|不调整剂量|不调整剂量| |利伐沙班||不建议使用|不建议使用|不建议使用| |利伐沙班||不建议使用|不建议使用|不建议使用|

注：ULN表示正常值上限；AST表示天冬氨酸氨基转移酶；ALT表示丙氨酸氨基转移酶；TBIL表示总胆红素

表12肾功能不全患者直接口服抗凝药不同适应证下的推荐剂量

|药品/适应证|肾功能正常或轻度不全|中度肾功能不全|重度肾功能不全|严重肾功能不全或透析| |---|---|---|---|---| |达比加群||||| |NVAF|150/110 mg bida|110 mg bid|不推荐/75 mg bide|不推荐| |VTE|150 mg bid|150/110 mg bidb|不推荐|不推荐| |THA*/TKA#|mg qd|||不推荐| |利伐沙班||||| |NVAF|20 mg qd|15 mg qd|15 mg qd|不推荐| |VTE| 第22天后:20 mg qd; 6个月后:10mg qd | 天后:20/15 mg qd;6个 月后:10mgqd ||不推荐| |CAD/PAD|2.5 mg bid|||不推荐| | THA/TKA 阿哌沙班 || 2.5 mg bid 10 mg qd |2.5mg bide|不推荐| ||||不推荐|| |NVAF*|5 mg bidf|5 mg bidf|2.5mg bid|2.5 mg bids| | 第1~7天:10 mg bid;第 第1~7天:10 mg bid;第8天 第1~7天:10mg bid;第8天 第1~7天:10mg bid;第8 8天后:5mg bid;6个 后：5mgbid;6个月后：月 | 天后：5mg bid;6个月 后:2.5mg bids |||| ||| 后：5mgbid;6个月后：月 2.5 mg bid ||| |THA/TKA|2.5 mg bid|2.5 mg bid|博用|不推荐h| | 艾多沙班 NVAF ||30 mg qd|30mg qd|不推荐| |VTE| 60 mg qdi 60 mg qdi |30 mg qd||不推荐| ||||30mg qd||

注：NVAF表示非瓣膜性心房颤动；VTE表示静脉血栓栓塞症；CAD 表示冠状动脉疾病；PAD 表示外周动脉疾病；THA表示全髋关节置换术；TKA表示全膝关节置换术；表示年龄 $\scriptstyle{\cdot\geqslant75}$ 岁 $\mathsf{C r C1}\ 30{\sim}50\ \mathsf{m L/m i n}$ ，胃肠道出血史，或合用强效 P-gp 抑制剂/抗血小板药：110 mg bid；表示NMPA 推荐110 mg bid，FDA 推荐150 mg bid；表示NMPA 不推荐，FDA 推荐75 mg bid；表示15mg 的建议基于药代动力学模型，尚无临床研究；表示与阿司匹林联合用于CAD/PAD，CrCl 15\~30 mL/min时可能增加出血风险，应谨慎使用；表示血清肌酐 $\geqslant\!1\,33\ \upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ ，年龄 $\scriptstyle{\geqslant}80$ 岁，体质量 $\mathrm{\tau\leqslant}60~\mathrm{kg}$ ，满足2 条：2.5 mg bid；表示没有临床试验数据，依据药代动力学数据，FDA 不建议调整剂量，EMA 不建议使用；表示FDA 不建议调整剂量，EMA 和NMPA不建议使用；表示CrC1 15\~50 mL/lmin，体质量 ${\leqslant}60\ \mathrm{kg}$ ，合用决奈达隆等P-gp抑制剂，满足1条：30 mg qd；表示为FDA批准适应证；表示为EMA批准适应证

表13围手术期直接口服抗凝药方案调整

|抗凝时机|达比加群|达比加群|利伐沙班、艾多沙班或阿哌沙班|利伐沙班、艾多沙班或阿哌沙班| |---|---|---|---|---| |抗凝时机|低出血风险。|高出血风险。|低出血风险。|高出血风险“| |术前停用抗凝治疗时机||||| |CrCl≥80 mL/min|≥24 hb|≥48h|≥24 hb|≥48h | |CrCl 50~79 mL/min|≥36 h|≥72h|≥24h|≥48h| |CrCl 30~49 mL/min|≥48h |≥96 h|≥24h|≥48h | |CrCl 15~29 mL/min|无适应证|无适应证|≥36 h |≥48h | |桥接抗凝|无需|无需|无需|无需| |术后重启抗凝治疗时机|12~24hc|48~72h|12~24hc|48~72h|

8；表示轻微出血可不间断抗凝或停用1次；表示轻微出血风险手术

注：CrCl表示肌酐清除率；

h 后可重启抗凝

板 ${>}50{\times}10^{9}/\mathsf{L}$ ，按需进行VTE 预防通常安全的，血小板 ${<}20{\times}10^{9}/\mathsf{L}$ 时，通常不使用抗凝来预防VTE。血小板 $20{\times}10^{9}/\mathsf{L}{\sim}50{\times}10^{9}/\mathsf{L}$ 时，预防性抗凝应用视个体情况

而定，可能适用于血栓栓塞风险特别高的患者，如高风险恶性肿瘤、VTE病史的患者。

对于AF、VTE 治疗及预防复发的患者，若血小板

减少但 ${>}50{\times}10^{9}/\mathsf{L}$ 时，建议谨慎使用标准剂量的DOACs，并定期评估；对于血小板 $20{\times}10^{9}/{\mathsf{L}}{\sim}50{\times}10^{9}/{\mathsf{L}}$ 同时血栓风险较高的患者，建议在多学科评估下谨慎使用标准剂量抗凝，若同时合并 $_{\cdot\geqslant1}$ 个出血危险因素，可考虑使用半量的DOACs（但存在抗凝失败的风险）；同时密切监测临床出血症状和血小板计数；当患者血小板 ${<}20{\times}10^{9}/\mathsf{L}$ 时，患者自发性出血风险高，不建议抗凝［47，53］。

对于血栓形成和血小板减少同时存在的疾病，如抗磷脂综合征合并免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）时，应积极进行针对ITP 的治疗，将血小板计数提高至 ${\it\Delta}_{0}{\it\Delta}_{0}{\it\Delta}_{0}/\mathsf{L}$ ，以进行治疗性抗凝。对于肝素诱导的血小板减少症，即使没有血栓形成，也需使用非肝素抗凝药（如阿加曲班、比伐芦定、磺达肝癸或DOACs）进行全剂量抗凝［58］。

4. 2. 1. 9 极端体质量患者 体质指数（body mass index， BMI）过高或过低可能会影响DOACs 的分布和血药浓度，导致DOACs的暴露增加或降低。因此，对于极端体质量患者建议通过抗凝监测评估抗凝效果（具体见4. 2. 6 部分），若无法进行抗凝监测，应根据患者情况制订抗凝策略。

基于现有证据，对于超重但体质量 ${\leqslant}120~\mathrm{kg}$ 或 $\mathsf{B}M\vert{<}40~\mathrm{kg}/\mathsf{m}^{2}$ 的患者，可以使用标准剂量的DOACs；对于体质量 ${>}1\,20~\mathrm{kg}$ 或 $\mathsf{B}M\vert\!\geqslant\!40~\mathrm{kg}/\mathsf{m}^{2}$ 的肥胖患者可

使用标准剂量的利伐沙班和阿哌沙班［53，59］；当BMI≥ $50\;\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ 时，应进行血药浓度监测或转换为华法林。

对于低体质量（ $\mathrm{<60~kg>}$ ）或极低体质量（ $(<\!50~\mathrm{kg})$ ）患者，阿哌沙班和艾多沙班显示出与华法林一致的疗效和安全性，这两种药物可能是此类患者的首选药物，利伐沙班在低体质量患者影响轻微，亦可使用［53］。具体推荐见表14。

4. 2. 1. 10 胃肠道手术史 胃肠道手术常常会改变胃肠道的结构，从而影响药物的吸收。不同的DOACs 在胃肠道的吸收部位存在差异，因而受手术影响的效果也不尽相同［1，63］，见表15。因此，有胃肠道手术史的患者服用口服抗凝药时，需综合考虑手术的具体部位以及药物的吸收部位。

一般来说，由于华法林的抗凝效果可以通过INR值进行监测，对于胃肠道手术史的患者，建议使用华法林，并通过INR 值调整剂量［64］。若患者仍需服用DOACs，建议进行DOACs 的血药浓度监测。特别是针对胃肠道恶性肿瘤术后、面临较高出血风险的患者，可考虑采用肠外抗凝药，或胃肠道出血风险较低的DOACs（如阿哌沙班）24］。

4. 2. 2药物过量与重启当患者服用DOACs 期间发生出血，应评估出血部位、严重程度、血流动力学等因素。对于轻微出血情况，如鼻出血、牙龈出血、皮肤小片瘀斑等，可采取支持性治疗，如机械压迫止血或

表14极端体质量患者直接口服抗凝药推荐意见

|药物|体质量过高|体质量过高|体质量过低|| |---|---|---|---|---| |药物|现有证据|推荐意见|现有证据|推荐意见| || 达比加群与体质量50~100kg者相比,体质量 >100 kg的患者的达比加群谷浓度 降低约20%;抗凝效果差异尚无临 ||暂不推荐体质量||

注：BMI表示体质量指数；Scr表示血清肌酐；bid表示每日2次；qd表示每日1次 ${\mathsf{C}}_{\mathrm{max}}$ 表示峰浓度；AUC表示药时曲线下面积

表15不同胃肠道手术类型对直接口服抗凝药物吸收的影响

|手术类型|阿哌沙班|达比加群|艾多沙班|利伐沙班| |---|---|---|---|---| |全胃或部分胃切除术|可能降低或不影响|可能降低|可能降低|可能降低或不影响| |Roux-en-Y胃旁路术|可能降低或不影响|可能降低|可能降低|可能降低或不影响| |远端切除术和短肠综合征|可能降低|可能降低|不影响|不影响| |结肠切除术|可能降低|不影响|不影响|不影响|

小手术止血，考虑到DOACs 的半衰期较短，停药1\~2次后凝血功能通常会有所改善。

对于中度出血事件，如消化道出血、血尿等，可能需要补液、输血治疗，并立即查找出血原因进行针对性治疗。若DOACs 最后一次服药时间在2\~4 h 内，可尝试口服活性炭或洗胃以减少药物吸收。特别指出的是，达比加群可部分通过血液透析清除，其他DOACs则不能通过透析清除。

对于严重出血，尤其是危及生命的出血、关键部位出血（如脑出血）或导致血流动力学不稳定的出血，应立即给予特异性拮抗剂，如依达赛珠单抗用于达比加群的逆转，或Andexanet alfa 用于直接Xa 因子抑制剂的逆转。同时，可考虑使用抗纤溶药物（如氨甲环酸、氨基己酸）、凝血酶原复合物、口服活性炭及输血

治疗，必要时进行手术或内镜干预。

一旦患者出血情况得到有效控制，应全面评估患者的出血部位、血栓复发风险、再出血风险及患者个人意愿，制订个性化的DOACs 重启策略。重启方案可参考4. 1. 4部分华法林药物过量与重启。

表16与直接口服抗凝药发生相互作用的药物及临床意义

|相互作用机制及药物|达比加群酯(P-gp）|利伐沙班(P-gp，3A4）|阿哌沙班(P-gp，3A4)|艾多沙班(P-gp)| |---|---|---|---|---| |P-8P||||| |胺硬同| 谨慎使用（AUC↑58%， Cmax ↑ 50%) |轻度影响,谨慎使用|可以联用| 谨慎使用（AUC↑40%, Cmax ↑ 66%) | |地高辛|无影响|无影响|无影响|无影响| |左乙拉西坦|谨慎使用|谨慎使用|谨慎使用|谨慎使用| |3A4||||| |氟康唑|无数据| 谨慎使用（AUC↑40%， Cmax ↑ 30%) |无数据|无数据| |酮康唑| 禁用(AUC↑138-153%， Cmax ↑ 135-149%) | 禁用(AUC ↑160%,Cmax ↑70%) | ×禁用(AUC↑100%， Cmax ↑ 60%) | 减量为 30mg qd（AUC↑ 87%, Cmax ↑ 89%) | |伏立康唑|无数据|禁用|禁用|无数据| |托吡酯|无影响|谨慎使用|谨慎使用|无影响| |阿那曲唑|无影响|谨慎使用|谨慎使用|无影响| |P-gP,3A4||||| |决奈达隆| 禁用(AUC↑70%~ 150%,Cmax ↑ 50%~ 150%) |中度影响，禁用|可以联用| 减量为 30mg qd（AUC↑ 85%,Cmax ↑ 46%) |

4. 2. 3药物相互作用DOACs 的血药浓度通常受细胞色素P450 3A4（CYP3A4）代谢酶和（或）P糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）的影响。CYP3A4 是其主要代谢途径，CYP3A4 的强抑制剂或诱导剂会减缓或加速DOACs 的代谢，从而影响药物浓度。DOACs 作为P-gp 的底物，在与 $\mathsf{P}\mathrm{-}\mathrm{gr}$ 的抑制剂或诱导剂合用时，会通过影响P-gp 的功能，改变药物的生物利用度或清除率，增强或减弱抗凝疗效，见表16［53］。

续表161 与直接口服抗凝药发生相互作用的药物及临床意义

|相互作用机制及药物|达比加群酯(P-gp)|利伐沙班(P-gp，3A4）|阿哌沙班(P-gp，3A4)|艾多沙班(P-gp）| |---|---|---|---|---| |维拉帕米|减量至110 mg bid(AUC| 中度影响 谨慎使用 |可以联用| 可以联用（AUC↑50%, Cmax ↑ 53%) | || ↑ 50%~150%,Cmax ↑ 60%~180% b) |||| |地尔硫草|可以联用|谨慎使用| 可以联用（AUC↑ 40%,Cmax ↑ 30%) |可以联用| ||可以联用(AUC↑19%,|谨慎使用（AUC↑50%，|谨慎使用（AUC↑|| |克拉霉素|Cmax ↑ 15%)|Cmax ↑ 40%)|| 谨慎使用（AUC↑53%， Cmax ↑ 27%) | ||谨慎使用||60%,Cmax ↑ 30%)|| |红霉素||谨慎使用,CrCl|||

注：P-gp表示P-糖蛋白；3A4表示细胞色素P450同工酶3A4；AUC表示药时曲线下面积；Cmax表示峰浓度；CrCl表示肌酐清除率；BCRP表示乳腺癌耐药蛋白；SSRIs表示选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；SNRIs表示5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂

4. 2. 4抗凝药物间转换DOACs 与其他抗凝药物间的转换，需考虑DOACs和转换药物的药代动力学、监测指标、给药频率等，具体转换方案见表17。

4. 2. 5抗凝联合抗血小板药物对于同时有抗凝适应证（如AF、机械瓣膜置换术后等）和抗血小板适应

证（如冠状动脉疾病等）的患者往往需要联用抗凝和抗血小板药物。由于抗凝联合抗血小板药物会显著增加出血风险，需仔细评估血栓栓塞及出血风险，选择适宜的抗栓策略，根据现有证据总结的推荐方案见图3［65］。具体建议如下 $\textcircled{1}$ 对于抗凝药物的选择，不合

表17直接口服抗凝药物与其他抗凝药物的转换方案

|转换药物|药物转换方案| |---|---| |DOACs→→华法林|达比加群：CrCl≥50mL/min,联用华法林,3d后停达比加群；CrCl30~50mL/min,联用华法林,2d后停| ||用达比加群；利伐沙班：与华法林联用，直至INR≥2.0时停利伐沙班；阿哌沙班：停用阿哌沙班，下次计划| ||给予阿哌沙班时启动华法林和 LMWH,至INR≥2.0时停LMWH;艾多沙班:60mg qd减量至30 mg qd,| |DOACs→LMWH|或30 mg qd减量至15 mg qd,同时启动华法林,至INR≥2.0时停用艾多沙班| |DOACs→→UFH| 下次拟服用DOACs时启用LMWH 停用DOACs，下次计划给予DOACs时启动UFH,如有其他适应证（如ACS)可提前启动UFH | |DOAC之间互换|停用DOACs，下次计划给予DOACs时启动其他DOACs| |华法林→DOACs|| ||停用华法林,INR|

注：DOACs表示直接口服抗凝药；LMWH 表示低分子量肝素；UFH 表示普通肝素；CrCl表示肌酐清除率；INR 表示国际标准化比值；ACS 表示急性冠脉综合征；AF表示心房颤动；VTE表示静脉血栓栓塞症。

并DOACs 禁忌证时，优先使用DOACs $\textcircled{2}$ 无论联用单个抗血小板药物（single antiplatelet therapy，SAPT）还是双联抗血小板药物（dual antiplatelet therapy，DAPT）治疗，口服抗凝药均可考虑使用较低剂量方案（如利伐沙班 $1\,5\ \mathrm{mg}$ qd 或达比加群 $1\,1\,0~\mathrm{mg}$ bid）；对于使用华法林的患者，可将INR 控制在目标

范围的低限 $\textcircled{3}$ 联用SAPT时，优先选用P2Y12受体抑制剂（通常为氯吡格雷）；联用DAPT 时，由于替格瑞洛出血风险更高，优先使用阿司匹林联合氯吡格雷［66］ $\textcircled{4}$ 对于胃肠道出血高危患者，当抗凝联合抗血小板药物时，可考虑预防使用质子泵抑制剂或者 $\mathsf{H}_{2}$ 受体拮抗剂以减低胃肠道出血风险。

 注：ACS表示急性冠脉综合征；CCS表示慢性冠脉综合征；PCI表示经皮冠状动脉介入治疗；PAI表示外周动脉介入治疗；OAC表示口服抗凝药；SAPT表示单个抗血小板药物；DAPT表示双联抗血小板药物；表示CABG术后合并口服抗凝药适应证证据有限，可根据风险评估使用0\~1个月的OAC+DAPT；表示HAS-BLED≥3分被认为出血风险高；表示证据有限，使用 $\mathsf{O A C}\!+\!\mathsf{S A P T}$ 的疗程应尽可能短，高血栓风险的外周动脉疾病患者可联合小剂量阿司匹林与利伐沙班 $2.5~\mathrm{mg}$ bid

图3常见抗血小板药物联用口服抗凝药的抗栓方案

4. 2. 6实验室检测DOACs 一般不需要检测抗凝效果，但对于特殊人群可能有一定指导意义，主要包括 $\textcircled{1}$ 高龄患者 $\textcircled{2}$ 极端体质量患者 $\textcircled{3}$ 评价出血或血栓患者的抗凝方案 $\textcircled{4}$ 急症手术（如需溶栓或给予逆转剂） $\textcircled{5}$ 急性肝肾功能不全者 $\textcircled{6}$ 怀疑药物蓄积中毒时 $\textcircled{\scriptsize{2}}$ 合用与DOACs相互作用的药物时 $\textcircled{8}$ 胃肠道吸收障碍者等。

4. 2. 6. 1 血药浓度检测 液相色谱-串联质谱法具备高度的特异性、灵敏度和选择性等优点，是检测DOACs 的金标准。一般而言，检测应在患者持续服用DOACs 达到稳态（服药3\~5 d）后进行，峰浓度应在服药后约2\~3 h检测，而谷浓度则在下次服药之前进行。目前已有许多研究测定了DOACs在治疗期间的药物峰浓度及谷浓度，不同适应证下DOACs 观察到的血药浓度数据相差很大，目前尚缺乏统一的剂量推荐范围［59］。由于不同医疗机构之间使用的校准品、样品制备手段等均存在差异，目前实际应用中缺乏统一的检测标准。

4. 2. 6. 2 抗Ⅹa 因子活性检测 经过对应药物校准的抗Ⅹa 活性试验（anti-FⅩa）可以定量检测利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班的抗凝效果，在治疗范围内具有良好的线性关系。检测应在患者服用DOACs达到稳态后，最大抗凝效果为服药后约2\~3 h（峰浓度），而谷浓度则在服用下次服药之前进行检测，目前尚未确定理想的抗Ⅹa活性范围。该检测方法定量下限较高，在低浓度检测时并不能准确反应体内实际情况。

4. 2. 6. 3 凝血功能检测 PT 可随直接Ⅹa 抑制剂的血浆浓度升高而延长［67］，但由于不同试剂敏感性不同，结果差异较大。且PT 对较低浓度的直接Ⅹa 抑制剂不敏感，所以PT 正常不能排除直接Ⅹa 抑制剂的存在。PT 延长可作为评估用药安全性（发生出血事件，怀疑药物蓄积中毒）的初筛手段，但不能用于指导剂量调整。由于INR 和国际敏感性指数（international sensitivity index，ISI）均基于华法林的敏感性，因此在接受DOACs治疗的患者中，INR结果不应代替PT［68］。对于已知采用直接Ⅹa 抑制剂治疗的患者，PT 延长应视为起效，而不是治疗强度适中或治疗过度。

活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）随着达比加群浓度的增加以浓度依赖性方式延长，较高浓度时曲线趋于平

稳，所以APTT 延长也无法判断“治疗强度适中或治疗过度”。APTT 不同试剂间存在较大的变异性，因此并不适用于达比加群的常规监测。当APTT 检测值高于正常上限2倍时，提示达比加群出血风险增高［53，69］。

凝血酶时间（thrombin time，TT）对达比加群高度敏感，达比加群浓度低于 $30~\mathsf{n g/m L}$ 即可导致TT 显著延长，正常TT 值表明达比加群很少或不存在［70］。达比加群有可能会使TT 延长100 s 以上，此TT 仅用于识别达比加群停药后残留抗凝活性［70］。

稀释凝血酶时间（dilute the thrombin time，dTT）和蝮蛇毒发色试验（ecarin chromogenic assay，ECA）与液相色谱-串联质谱法呈良好的线性相关，检测下限低于 $50~\mathsf{n g/m L}$ 的水平，可用于达比加群血药浓度的定量测定［53，71］。

5 患者治疗管理

5. 1 动机性访谈

通过动机性访谈，鼓励患者亲自参与抗凝药物治疗管理过程，以提高患者的依从性和执行力，鼓励患者自愿采取健康的生活方式，而非简单服从建议。

5. 2制订干预计划

药物治疗管理的核心目标是解决或预防潜在或已存在的药物治疗相关问题，对发现的药物治疗相关问题制订合理、有效的干预计划和措施。5. 2. 1干预制订原则制订干预方案时，应遵循以下原则 $\textcircled{1}$ 鼓励患者通过动机性访谈主动参与方案制订，避免强迫接受 $\textcircled{2}$ 鼓励患者自主提出解决方案，如患者难以自行提出，药师可提供多个方案供其选择； $\textcircled{3}$ 根据问题的重要性和紧迫性，每次干预方案应少于4\~5项核心内容。5. 2. 2干预计划撰写原则撰写干预方案时，应遵循以下原则 $\textcircled{1}$ 方案内容需清晰明确，使患者能够准确理解 $\textcircled{2}$ 方案应能量化，以便后续随访评估时准确衡量其实施情况 $\textcircled{3}$ 方案目标应合理，不能过低或偏高 $\textcircled{4}$ 方案应具有可行性，涉及的人、事、物都应现实可行 $\textcircled{5}$ 方案需具有明确的时限性，规定具体的完成时间。

5. 3计划执行

抗凝治疗患者的药学指导包括药物使用指导（如服药原因、方式、漏服处理及注意事项），不良反应监

测指导（如鼻出血、牙龈出血、瘀斑、黑便等），实验室指标监测（如凝血功能、肝肾功能、电解质等），还应当

包含饮食指导、生活方式指导等。应当针对不同的患者给予相应的患者教育指导，见图4。

|要点|华法林|DOACs| |---|---|---| |服药原因| 「1.华法林是一种口服抗凝药物,通过抑制维生素K依赖性 凝血因子,抑制新生血栓形成,而发挥抗凝作用; 2.您因_（疾病）需要服用华法林； | 「1.DOACs是一种口服抗凝药物,具有抑制凝血的作用,主要用 于治疗和预防血栓,如静脉血栓、肺栓塞、脑卒中等; 2.您因（疾病）需要服用； | |||| || 4.用药疗程：； 5.服用华法林目标INR范围为 | 3.服药剂量及频率：； 4.用药疗程： | |服药方式||| || 代「1.建议每日固定时间服用,尽量避免漏服或多服； 2.华法林每日服药一次,与或不与食物同服均可 | 2.达比加群酯胶囊需要整粒吞服,不可咀嚼、弄碎或打开胶囊； 为避免达比加群酯服药不当引起的食管损伤,建议服药时饮 用100mL以上的水,服用后保持直立或坐位30min以上; | |||| ||| 3.利伐沙班单次服用15mg或20mg时需要与食物同服,单次 服用10 mg时与或不于食物同服均可。除了利伐沙班,其他 DOACs服用期间不用考虑食物的影响； | ||| 4.如果服用DOACs后在30min内出现呕吐,应该重新给药;30min 后出现呕吐,则不用重新给药; 5.对吞咽功能差的患者,可将利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班压 碎或溶于水中服用。对于昏迷、意识不清的患者,可将利伐沙 班、阿哌沙班和艾多沙班压碎或与50 mL水混合成混悬液,在4 h 内通过胃管给药(其中服用>10 mg利伐沙班的患者应同时进食 或给予肠内营养,且避免胃管放置于胃远端)。达比加群酯胶囊 | |||| || 漏服处理「服用华法林时,如果出现漏服,建议当天尽快补服,不建议 因漏服而在同一天服用2倍剂量 |外壳被去除后生物利用度会增加75%,不建议用于进食困难者| ||| 义|1.服用达比加群酯时,如果出现漏服,若距下次用药时间>6 h, 建议尽快补服。若不足6h,建议忽略,不建议因漏服而在同 一天服用2倍剂量；一天服用2倍剂量； 2.服用利伐沙班时,如果出现漏服,建议当天尽快补服,不建议 因漏服而在同一天服用2倍剂量。服用利伐沙班15 mg每日 两次治疗期间,如果出现漏服,建议立即服用,以确保每日服 用30mg,这种情况可能需一次服用两片15mg片剂； 3.服用阿哌沙班/艾多沙班时,如果出现漏服,建议当天尽快补 | |饮食方面| 服药期间,保持正常、均衡的饮食,避免急剧变化,避免大量月 摄人含有维生素K的食物(如动物肝脏、绿叶蔬菜、蛋黄 等),同时应避免大量摄入酒精、葡萄柚或蔓越莓汁等 || ||| 服用DOACs期间,尽量避免大量摄人西柚汁（最大量不超过 200mL) | |自我管理| 「1.华法林剂量调整需要监测INR,建议服药期间,记录INR 结果和华法林剂量； 2.首次服用华法林时,建议每隔3~5 d监测一次INR。长期 服用华法林时,建议不要超过1个月监测一次INR; 3.建议使用小药盒以方便记录剂量,不同厂家的华法林剂 | DOACs不需要经常监测凝血指标,如果有条件建议3~6个月监 测1次凝血指标和肝肾功能,以防出现异常情况 | |||| || 服用华法林时,建议不要超过1个月监测一次INR; 3.建议使用小药盒以方便记录剂量,不同厂家的华法林剂3.建议使用小药盒以方便记录剂量,不同厂家的华法林剂 量不完全一致,尽量不要更换其他厂家;量不完全一致,尽量不要更换其他厂家; 4.鼓励配备便携式凝血仪并定期矫正,在充分掌握华法林4.鼓励配备便携式凝血仪并定期矫正,在充分掌握华法林 使用方法的情况下进行自我监测和自我管理[73] || |用药安全||| |||| || 3.为避免意外伤害导致出血,服药期间请尽量避免参与高风险活动或运动。若有经常摔倒的倾向,请及时告知医师; 4.服药期间,请密切留意身体变化,特别是注意是否有卒中症状(如嘴角歪斜、言语不清)皮肤/黏膜出血点、瘀斑、牙龈出血、 鼻出血、呕血/咯血、黑便等迹象。一旦发现,请立即就医; || ||5.如果即将进行任何外科手术或侵入性操作,请告知医生正在服用抗凝药物的情况；|| ||6.对于育龄期女性,若有怀孕计划,务必提前告知医生或药师,以便根据具体情况调整抗凝治疗方案||

注：DOACs表示直接口服抗凝药；INR表示国际标准化比值

图4口服抗凝药物患者教育指导单

6 患者随访

抗凝药物的治疗管理是长期过程，有效的患者教育与定期随访至关重要。通过为患者持续提供药物治疗调整建议，可保障患者获得最佳的抗凝治疗效果，在降低血栓性事件的同时不增加患者出血风险。随访可采用多种方式进行，包括门诊、电话随访或利用多媒体工具进行远程随访。

制定随访计划需依据患者个体情况，如疾病严重程度、凝血检测结果、出血状况及治疗反应等，并灵活调整随访周期。对于初用华法林或治疗方案调整后的患者，应在3\~5 d后随访；当患者INR达到治疗目标并保持稳定后，最长可间隔1 个月左右随访一次。对于使用DOACs 的患者，应在开始治疗后15\~30 d 进行随访。在患者计划停用抗凝药物、停药后1、3 个月等时间也应进行随访。对病情不稳定、存在其他抗栓合并症、既往INR 控制不佳、治疗依从性差、靶器官损害或出现药物不良反应的患者，应适当增加随访频次。此外，随访内容全面覆盖患者治疗进展、血栓与出血风险动态评估、药物不良反应监测及患者依从性等多个方面，并结合凝血检查、肝肾功能等重要指标，为患者提供全方位、精细化、动态的治疗指导，确保抗凝治疗的安全性与有效性。

组织编写机构：口服抗凝药物治疗管理路径编写委员会指导专家（以姓氏拼音为序）：马长生（首都医科大学附属北京安贞医院）；刘彤（天津医科大学第二医院）；李大魁（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）；何涛（青岛市立医院）；林丽开（武汉大学医院管理研究所）；贺勇（四川大学华西医院）；唐熠达（北京大学第三医院）；翟所迪（北京大学第三医院）学术委员会

主任委员：林阳（首都医科大学附属北京安贞医院）

执笔人：彭文星（首都医科大学附属北京安贞医院）

路径专家团（以姓氏拼音为序）：董占军（河北省人民医院）；葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院）；郭澄（上海交通大学医学院附属第六医院）；菅凌燕（中国医科大学附属盛京医院）；姜玲（中国科学技术大学附属第一医院）；李静（青岛大学附属医院）；李俐（南京大学医学院附属鼓楼医院）；李正翔（天津医科大学总医院）；林厚文（上海交通大学医学院附属仁济医院）；刘韶（中南大学湘雅医院）；卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院）；邱峰（重庆医科大学附属第一医院）；唐可京（中山大学

附属第一医院）；杨勇（四川省人民医院）；于鲁海（新疆维吾尔自治区人民医院）；张抗怀（西安交通大学第二附属医院）；张吟（福建医科大学附属第二医院）；赵振宇（天津医科大学朱宪彝纪念医院）；郑英丽（中国医学科学院阜外医院）

学术工作组（以姓氏拼音为序）：陈国权（金华市中心医院）；戴映（温州医科大学附属第一医院）；丁征（中国医学科学院阜外医院）；董淑杰（北京大学第三医院）；高立娜（吉林大学第二医院）；李超（北京市西城区广外医院）；李梦娇（河北医科大学第四医院）；李文超（北京大学首钢医院）；彭文星（首都医科大学附属北京安贞医院）；徐晓宇（首都医科大学附属北京安贞医院）；张永雪（邯郸市第一医院）；赵淑娟（河南省人民医院）；周洋（首都医科大学附属北京安贞医院）

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