心血管病合并糖代谢异常患者心血管风险综合管理中国专家共识

指南 心血管内科· 心脏康复与其他 · 中华医学会心血管病学分会

争议与展望

尽管近年来新型降糖药在心血管获益方面取得了突破性进展，但临床实践中仍然存在问题与争议。首先，目前的证据均来自国际多中心研究，我国患者入选比例有限，需要在真实世界中继续积累中国患者的心血管获益与安全性数据以进一步指导临床实践。其次，ASCVD与心力衰竭在疾病谱上存在交叉，有关两类新型降糖药心血管预后的临床试验入选人群和心血管终点设置上均有所不同，临床实践中如何更合理地选择药物？第三，同类新型降糖药的心血管获益结论不一，如何解释？上述问题与争议有待于心血管病与糖尿病领域的同仁们深入合作，共同在糖心共病患者的临床实践中探索新知、寻找答案。

执笔专家：郭远林（中国医学科学院 阜外医院），黎励文（广东省人民医院），刘晨（中山大学附属第一医院），巩秋红（中国医学科学院 阜外医院），曾龙驿（中山大学附属第三医院）

专家组成员（按姓氏笔画排序）：马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），叶平（解放军总医院第二医学中心），巩秋红（中国医学科学院 阜外医院），刘晨（中山大学附属第一医院），齐欣（北京医院），闫承慧（北部战区总医院），吴娜琼（中国医学科学院 阜外医院），陈燕燕（中国医学科学院 阜外医院），郑昭芬（中南大学湘雅医院），徐标（南京鼓楼医院），高颖（北京同仁医院），郭远林（中国医学科学院 阜外医院），唐熠达（北京大学第三医院），陶贵周（锦州医科大学附属第一医院），董吁钢（中山大学附属第一医院），韩雅玲（北部战区总医院），曾龙驿（中山大学附属第三医院），曾建平（湘潭市中心医院），黎励文（广东省人民医院）

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）

投稿网址

www.editorialmanager.com/cardiodiscovery

作者须知

https://edmgr.ovid.com/cardiologydiscovery/accounts/ifauth.htm

标题: 【指南与共识】心血管病合并糖代谢异常患者心血管风险综合管理中国专家共识

作者: 中华心血管病杂志

点击标题下「蓝色微信名」可快速关注

点击下方“阅读全文”限时免费阅读本文

本文刊于：中华心血管病杂志, 2021,49(7) : 656-672

作者：中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组   中华心血管病杂志编辑委员会

通信作者：唐熠达 马长生 韩雅玲

摘要

流行病学数据显示，我国心血管病与糖尿病共病现状十分严峻，而此类患者的心血管风险综合管理却严重不足且缺乏规范。近几年，多项大规模、随机对照、心血管结局临床试验证实两类新型降糖药物——钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂，可显著降低主要不良心血管事件风险。在此背景下，欧美相继发布了糖尿病伴心血管病相关指南，对糖尿病伴心血管高风险或合并心血管病患者的血糖管理进行了全面更新。鉴于此，中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组发起撰写该共识，旨在为我国心血管及内分泌医生提供有针对性的临床实践指导意见。该共识以降低心血管病合并糖代谢异常患者的心血管风险为宗旨、以综合管理心血管危险因素为核心内容、以最新国际指南及循证医学证据为核心依据，致力于推动血糖管理新模式在我国心血管代谢领域临床实践中的规范应用、提高我国临床医生对心血管病合并糖代谢异常患者心血管风险的综合管理水平。

来自欧洲的EUROASPIRE Ⅳ研究结果显示，既往未诊断糖尿病的冠心病患者中约25%可检出糖尿病，即新确诊的糖尿病，另有46%~66%的患者处于糖尿病前期，而糖代谢完全正常者仅占10.5%~26.6%［1］。近年我国多项大型人群研究发现，心血管病与糖代谢异常存在高度“共病”关系，且这种“共病”进一步增加了心血管风险［2, 3, 4］。中国慢性病研究（China Kadoorie Biobank， CKB）对51万成人进行了长达7年的随访，结果显示糖尿病患者全因死亡风险是非糖尿病者的2倍，缺血性心血管病死亡风险增加更为显著，达2.67倍，以此推算中国每年归因于糖尿病的心血管死亡人数约为50万［5］。中国心血管疾病医疗质量改善项目（CCC项目）显示，急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者糖尿病/可能糖尿病患病率高达37.6%，且45岁以下ACS患者的糖尿病/可能糖尿病患病率也高达26.9%，而合并糖尿病/可能糖尿病的ACS患者主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）风险增加1.5倍、全因死亡风险增加2倍［6］。

可见，心血管病与糖尿病/糖尿病前期“共病”现状十分严峻，然而国内外研究均发现此类患者的规范性心血管风险综合管理却严重不足，降糖药、降脂药、降压药和阿司匹林的使用率均很低［5， 7］，而且心血管病患者的糖尿病/糖尿病前期漏诊率很高［1, 2］，这些是导致不良心血管结局的重要原因。另一方面，非缺血性心血管病如扩张型心肌病、心脏瓣膜病、心房颤动等，降脂、降糖或抗栓治疗带来心血管获益的证据尚不充分，甚至可能有害。如何针对特定的心血管病与糖尿病/糖尿病前期“共病”的患者实施具有心血管获益的针对性管理已成为心血管病和糖尿病领域的共同关注点。

心血管病与糖尿病“共病”促使降糖药研发理念发生巨大转变，即关注血糖的同时关注心血管结局。基于两类新型降糖药物—钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（sodium glucose cotransporter-2 inhibitor， SGLT-2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist， GLP-1RA），针对糖尿病伴不同心血管病及其高危人群，开展了一系列心血管结局临床试验（cardiovascular outcome trial， CVOT），带来了心血管病防治领域的巨大进展与突破，将血糖管理带入了一个崭新的时代，这为实现特定心血管病合并糖代谢异常患者的精准化、全方位管理提供了良好契机。鉴于此，中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组发起并撰写了本共识，旨在为合并糖代谢异常的心血管病患者提供有针对性的临床实践指导意见，提高临床医生对此类患者的心血管风险综合管理水平，改善患者心血管健康与预后。

编写方法：本共识撰写组通过系统检索心血管与糖代谢领域国内外最新临床研究进展，参考国内外心血管病与糖代谢异常相关指南与共识，以合并糖代谢异常的心血管病（包括缺血性与非缺血性）患者为管理对象，以降低心血管风险为宗旨，以各项心血管危险因素（生活方式、血糖、血压、血脂、血栓）为主线依次展开，针对糖代谢异常合并特定心血管病做出具体推荐。

适用读者：本共识主要针对心血管病专科医生、糖尿病专科医生，也适合内分泌与代谢专科医生、内科医生、全科医生、慢病管理人员等。

本共识要点与亮点：（1）结合最新国内外指南与共识，制定了针对我国心血管病合并糖代谢异常患者的10年动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险评估建议，对各种具体临床情况提出了个体化的危险分层建议。（2）强调生活方式干预是心血管综合风险管理的基础，建议所有心血管病合并糖代谢异常患者采用并长期坚持，包括均衡膳食、适量运动、体重管理、持续控烟。（3）制定了简洁实用的糖代谢异常筛查流程图，强调应对所有心血管病患者进行筛查。（4）制定了简洁实用的降糖药物心血管安全性及获益的临床证据一览表，包括传统与新型降糖药物。（5）强调基于心血管风险的血糖管理策略，建议心力衰竭、ASCVD患者及其高危者的降糖方案应纳入SGLT-2i或GLP-1RA。（6）强调心血管病合并糖代谢异常患者尤其要防治低血糖，重视患者宣教与自我血糖监测。（7）针对合并糖代谢的特殊性，分别提出了心血管病患者的血压、血脂、血栓管理相关推荐。

本共识心血管病与糖代谢异常的定义

一、心血管病

本共识主要纳入以下心血管病：ASCVD，包括冠心病（心肌梗死、冠状动脉血运重建术、经皮冠状动脉造影或冠状动脉增强CT造影证实的冠状动脉狭窄程度≥50%、缺血性心肌病），动脉粥样硬化性缺血性卒中（偏瘫症状或体征，且头颅CT证实缺血性病灶），以及外周动脉疾病（影像学证实的外周动脉狭窄≥50%或进行过外周动脉血运重建术）；心力衰竭；心房颤动。

二、糖代谢异常

本共识纳入的糖代谢异常包括糖尿病和糖尿病前期。糖代谢状态的诊断采用国际通用的世界卫生组织（WHO）1999年标准（表1），依据静脉血糖而不是毛细血管血糖检测结果，若无特殊说明，本共识中所提到的血糖均为静脉血糖。

1.糖尿病：若有典型糖尿病症状（包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降），1次空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7.0 mmol/L或糖负荷后2 h血糖（2 hours postprandial glucose，2 hPG）或随机血糖（random plasma glucose，RPG）≥11.1 mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，即可诊断糖尿病。无糖尿病典型症状者，需2次相关指标达到上述诊断标准。

HbA1c可以反映患者近2~3个月血糖平均水平，结果稳定可靠、变异性小，不受进食时间、应激状态和短期生活方式改变的影响，是糖尿病监测和疗效评估的重要指标。经过中心化质检，目前我国绝大多数实验室HbA1c检测已达国家标准，2020版中国2型糖尿病防治指南已将HbA1c纳入糖尿病诊断标准［8］。

2.糖尿病前期：糖尿病前期是由正常糖代谢向糖尿病转化的过渡阶段，此阶段患者血糖升高，但尚未达到糖尿病诊断标准［亦称为糖调节受损（impaired glucose regulation， IGR）］，包括空腹血糖受损（impaired fasting glucose， IFG）和糖耐量异常（impaired glucose tolerance， IGT）。

3.特殊情况：急性感染、创伤或心血管应激（如ACS、急性心力衰竭）时，可出现暂时性血糖升高，若无明确糖尿病病史，临床上不能以此时的血糖值诊断糖尿病，需在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。

中国糖代谢异常流行病学现状及其对心血管病预后的影响

2015年至2017年进行的具有全国代表性的大样本流行病学研究显示，中国≥18岁成人糖尿病标化患病率为12.8%（2018年美国糖尿病协会标准）和11.2%（1999年WHO标准）。按照2018年美国糖尿病协会标准，我国女性糖尿病患病率为11.8%、男性为13.7%，糖尿病前期的检出率为35.2%，其中女性为33.4%、男性为37%，50岁及以上居民糖尿病前期检出率高达47.1%~47.8%［9］。按照中国内地约有10.9亿的成年人计算，我国糖尿病现患人口达1.39亿、糖尿病前期3.84亿。总体上，我国有48%的成人患糖尿病或处于糖尿病前期，接近美国的49%~52%。中国大庆糖尿病预防研究（简称大庆研究）显示，如不进行干预，93%的IGT人群20年间会进展为糖尿病患者［10］。

糖尿病主要致死致残并发症为心血管病。大庆研究报道了630例新诊断糖尿病患者随访23年后死亡率和心血管死亡的情况，结果显示心血管病是糖尿病患者死亡的主要原因，分别有47.5%的男性和49.7%的女性死于心血管病，校正混杂因素后，新诊断糖尿病患者的心血管死亡率仍明显高于糖耐量正常者，其中女性心血管病死亡风险高于男性［11］。CKB报道了我国城乡糖尿病与特定病因死亡率之间的相关性，经过7年随访（研究人群入选时间为2004年至2008年，末次随访为2014年1月1日），结果显示糖尿病患者标化的全因死亡率高于无糖尿病者 （1 373/10万比646/10万，调整后的HR=2.00），农村高于城市，糖尿病增加缺血性心脏病和卒中死亡风险（HR分别为2.40和1.98）［12］。

多项研究显示，IGT人群心血管事件风险亦高于正常血糖（normal glucose tolerance，NGT）人群。一项荟萃分析纳入了53项前瞻性队列研究，共入选1 611 339名受试者，中位随访时间为9.5年，探讨了糖尿病前期对心脑血管疾病风险的影响，发现与NGT人群比较，IGT人群的复合不良心血管事件、冠心病、卒中、全因死亡风险分别增加了30%、20%、20%和32%［13］。大庆研究入选519例NGT者和577例IGT者，将IGT者随机分到无干预组和饮食、运动或饮食加运动干预组，进行为期6年的生活方式干预，观察了随后23年间5组研究人群首次心血管事件（心肌梗死、卒中）和死亡的情况，发现IGT无干预组人群心血管事件风险比NGT组人群高38%，死亡风险高89%［14］。

心血管病合并糖代谢异常患者的心血管风险评估

一、10年ASCVD总体风险评估

心血管病合并糖代谢异常患者应进行ASCVD风险评估以指导心血管风险的综合管理策略（表2）［15, 16, 17, 18］。

二、心原性血栓栓塞风险评估

心房颤动/扑动合并糖代谢异常患者应进行心原性血栓栓塞风险评估以指导血栓管理策略。心房颤动/扑动存在以下任何一项临床情况则属于高危：（1）影像学证实的左心房血栓或新发左心室血栓；（2）二尖瓣重度狭窄或机械瓣置换术后；（3）肥厚型心肌病。其他非瓣膜病心房颤动患者采用CHA2DS2-VASc评分标准（表3），累计得分男≥2分、女≥3分为高危，男=1分、女=2分为中危，男=0分、女=1分为低危。

心血管病合并糖代谢异常患者心血管综合风险管理

一、生活方式干预

生活方式干预是心血管综合风险管理的基础，建议所有心血管病合并糖代谢异常患者采用并长期坚持。

1.膳食管理：控制总热量摄入，应为25~30 kcal/kg 体重（1 kcal=4.186 kJ）。营养应均衡，蛋白质摄入量占总热量的15%~20%、脂肪在30% 以下、碳水化合物为45%~60%，同类营养性食物中推荐增加低升糖指数食物的比例。不建议超重或肥胖人群长期食用高蛋白质膳食，限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能的10%。保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入，推荐膳食纤维摄入量为25~30 g/每日或10~14 g/1 000 kcal，膳食纤维应尽量来自蔬菜、豆类、水果及全谷物。钠盐摄入量不高于每天6 g，高血压、心力衰竭患者需更严格控制。

2.运动管理：合理运动可改善胰岛素敏感性、骨骼肌功能及代谢紊乱，对改善生活质量有正反馈作用。建议每周至少做150 min中等强度的有氧运动加阻抗运动。注意：（1）进行运动前应进行医学评估，严格把握适应证和禁忌证，根据病程、严重程度、并发症等制定个体化运动处方；（2）运动前、后监测血糖以预防低血糖；（3）2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）合并肥胖患者，运动时应注意预防关节疼痛和不适。

3.体重管理：所有伴有超重或肥胖的患者均应考虑减重并长期坚持，消瘦者需增加体重，体重正常者需避免治疗过程中体重增加，应将体重指数（BMI）维持在20.0~24.0 kg/m2。T2DM伴肥胖患者体重减少5%能带来临床获益，体重减少15%可作为最终目标。糖尿病前期患者，体重减轻7%~10%可预防发展为T2DM ［19, 20］。控制总热量摄入和增加运动是体重管理的基础。合并超重或肥胖的T2DM患者应尽量避免应用增加体重的降糖药物，而应优先考虑应用GLP-1RA和SGLT-2i，以达到减轻体重的作用。BMI≥32.5 kg/m2且尝试其他治疗方法BMI仍不达标者可考虑代谢手术治疗，具体流程须请内分泌减重专科及代谢手术科会诊。值得注意的是，应根据临床情况，正确评估存在心力衰竭或不明原因导致的体重增加，应注意联合使用其他药物（如β-受体阻滞剂，抗抑郁、焦虑药物等）对体重的影响。

4.控烟管理：吸烟可降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，同时增加糖尿病、心血管病和早发死亡风险，戒烟则可降低整体心血管和全因死亡风险，因此各国指南均明确建议戒烟，尤其对于心血管病合并糖代谢异常患者。建议此类患者不吸烟，且应避免被动吸烟，吸烟者应尽早戒烟。如果无法自行戒烟，建议尽早采用药物戒烟疗法，包括尼古丁替代疗法或安非他酮、伐尼克兰治疗。电子香烟作为控烟措施的获益与安全性如何，目前尚未达成共识。强调由“控烟管理团队”对吸烟人群进行规范化控烟管理，包括戒烟建议、戒烟状态随访，未能戒烟者进一步建议与随访，已戒烟者进一步随访确保不复吸，无法戒烟者尽早实施药物戒烟等其他措施，直至戒烟。

二、血糖管理

（一）心血管病患者糖代谢异常的筛查

多项研究表明，冠心病患者糖代谢异常的发生率高，既往无糖尿病史的冠心病患者，未诊断的糖代谢异常普遍存在。中国心脏调查结果显示3 513例因冠心病住院的患者中，糖尿病的患病率高达52.9%（已知糖尿病+新诊断糖尿病）、糖尿病前期为24.0%，糖代谢异常总患病率为76.9%［21］。欧洲心脏调查研究显示，70%的冠心病患者存在糖代谢异常，其中只有1/3为已知的糖尿病患者，另外2/3的糖代谢异常患者是通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）发现的，若不进行OGTT，2/3的糖代谢异常患者将被漏诊［22］。由于糖尿病与心血管病有共同的病理生理基础，心血管病患者中存在大量隐匿的糖代谢异常者，尽早检出这部分人群并及早进行干预，不但对糖尿病有良好的防治效果，更可降低心血管事件发生风险。但是仅测定空腹血糖会漏诊大量的糖代谢异常患者，因此本共识建议通过OGTT对心血管病患者进行筛查。筛查流程如图1所示。

（二）降糖药心血管结局的研究证据

1.传统降糖药（表4［23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30］）：有荟萃分析显示二甲双胍可降低心血管事件发生风险［25］，可能带来心血管获益。磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂以及胰岛素的心血管结局为中性。噻唑烷二酮类药物可增加心力衰竭的风险。

2.新型降糖药（表5, 6, 7［31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47］）：目前证据显示，二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）抑制剂对心血管风险的影响整体呈中性（仅沙格列汀增加患者因心力衰竭住院风险）。GLP-1RA能减少心血管死亡和动脉粥样硬化相关的事件。SGLT-2i可降低心血管死亡及心力衰竭相关风险。

（三）心血管病合并糖尿病前期的血糖管理

1.生活方式干预：生活方式干预是治疗糖尿病前期的基石，可有效预防和延缓糖尿病的发生、发展。中国的大庆研究、芬兰的DPS研究和美国DPP研究均证实，生活方式干预可预防糖尿病前期患者进展为糖尿病［48, 49］。大庆研究后续20、30年随访研究还显示，生活方式干预6年可以长期预防糖尿病，并进一步降低糖尿病心血管并发症、心血管死亡及全因死亡的风险［50］。建议通过医学营养治疗和运动管理等强化生活方式干预降低糖尿病风险，同时需戒烟、低盐饮食、限酒、超重或肥胖者合理控制体重。生活方式干预须定期随访，保证执行度。

2.药物治疗：虽然一些随机对照试验已证实药物治疗可预防糖尿病前期进展为糖尿病，但临床上并未广泛应用，目前尚无药物获批用于糖尿病前期的治疗。但有研究显示，二甲双胍和阿卡波糖治疗糖尿病前期患者可阻止25%~30%的患者进展为糖尿病，且具有心血管获益，安全性较好［51, 52］。如生活方式干预超过6个月血糖仍控制不佳 （餐后2 h血糖>7.8 mmol/L），或病情进展，且年轻、经济条件好、有较高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物，推荐使用二甲双胍，1 500 mg/d，若需减重，剂量调整为2 000~2 550 mg/d。如二甲双胍不耐受，可选择阿卡波糖150~300 mg/d，若需减重，平均剂量应为300 mg/d。如二者均不能耐受，可使用噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮4~8 mg/d、吡格列酮15~45 mg/d），需注意此类药物可引起体重增加，需重点监测餐后血糖。

需要注意的是，糖尿病前期患者血糖管理的具体实施方案应根据患者具体情况，遵循个体化原则，健康的食物选择对糖尿病前期管理更加重要。生活方式干预难以坚持，以下措施会有所帮助，如自我监测、逐步制定可行目标、激励措施、认知学手段、社会支持及适度强化。此外，对于糖尿病前期患者，单纯控制血糖可能不能够充分降低其整体ASCVD风险，应同时重视其他心血管危险因素的管理，并至少每年评估1次ASCVD风险，以指导综合防治策略。

（四）心血管病合并糖尿病的血糖管理

合并T2DM使心血管病患者的致残、致死风险增加了2倍，因此对于合并糖尿病的心血管病患者，血糖控制达标以降低心血管风险尤为重要。在敦促其坚持生活方式干预的基础上，需根据病史及心血管风险的防控重点有针对性的选用降糖药。UKPDS研究和VADT研究均提示对于糖尿病病程较短、基线HbA1c较低的患者，强化血糖控制（如HbA1c<6.5%）有利于减少心血管事件发生［53, 54］， 但对于老年、糖尿病病程较长（8~11年）、合并严重心血管病的患者，强化降糖并无心血管获益［55, 56］。而且在降糖治疗过程中，应警惕低血糖，因为低血糖与更高的心血管事件和死亡风险相关［57］。因此，对于糖尿病合并心血管病的患者，应根据患者情况制定不同的降糖目标，目标主要用反映平均血糖的HbA1c界定。HbA1c每下降1%可使冠心病事件风险降低15%［58, 59］；当HbA1c水平较高时（>8%~10%），HbA1c水平下降与因心力衰竭住院风险降低相关［60, 61, 62］。但HbA1c监测具有一定局限性，其不能很好地预测低血糖风险和血糖变异程度，葡萄糖目标范围内时间（time in range，TIR）则能反映相同HbA1c时低血糖的发生风险和血糖变异程度。TIR是指血糖水平在目标范围（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间或次数占总监测时间或次数的百分比。研究显示，TIR与糖尿病微血管、大血管并发症均密切相关，但TIR控制目标必须个体化。

心血管病合并糖尿病患者HbA1c控制目标推荐：（1）对于大多数合并心血管病的成人（非孕妇），宜按HbA1c<7%的标准严格控制血糖，建议TIR控制目标>70%。（2）对于老年人，特别是合并ASCVD、心力衰竭的患者，或具有预期寿命有限（3~5年）、糖尿病病程较长、合并症较多、易发生低血糖的特征者，可以HbA1c<8% 为目标控制血糖，推荐TIR控制目标为>50%，强调减少低血糖而不是维持目标血糖水平。（3）对于纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅳ级或有其他终末期疾病、预期寿命短的患者，控制血糖的主要目的为减少低血糖和症状性高血糖的发生，降糖目标可设定为HbA1c<8.5%（HbA1c≥8.5%有可能出现症状性高血糖［63］），推荐TIR控制目标为>50%，强调减少低血糖而不是维持目标血糖水平。

单次血糖控制应注意：（1）FPG：FPG<4.5 mmol/L会增加心血管风险［64］，故FPG控制不应过低，而应尽量维持稳定、减少变异性，以降低心血管死亡风险［65］。（2）餐后血糖：对于餐前血糖达标而HbA1c不达标的患者，控制餐后2 h血糖<10.0 mmol/L有助于降低HbA1c水平［66］。（3）RPG：对于心血管病重症患者，NICE-SUGAR试验发现RPG控制在4.5~6.0 mmol/L者临床结局与控制在8.0~10.0 mmol/L者比较并无改善［67］，而Balintescu和Mårtensson［68］则发现，对于重症患者，相较于血糖控制在6.0~10.0 mmol/L，将其控制在10.0~14.0 mmol/L可减少HbA1c升高患者低血糖事件的发生风险，故重症患者住院期间RPG控制在8.0~10.0 mmol/L即可，若患者容易发生低血糖或病情较重，血糖可控制在10.0~14.0 mmol/L，同时要避免低血糖和血糖剧烈波动［69］。无论是中度（2.3~3.9 mmol/L）还是重度（≤2.2 mmol/L）低血糖，均会增加死亡风险［70］。

ASCVD合并糖尿病：糖代谢异常在ASCVD患者中很常见，且与预后不良相关［71, 72, 73］。ASCVD合并糖尿病患者降糖药应用推荐见表8［74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92］。

心力衰竭合并糖尿病：心力衰竭住院患者中超过40%合并糖尿病［93］，合并糖尿病的心力衰竭患者因心力衰竭再住院、心血管死亡及全因死亡风险更高［94, 95, 96, 97］。心力衰竭合并糖尿病的降糖药推荐见表9［31， 43, 44, 45, 46, 47， 77， 83, 84, 85， 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105］。

（五）心血管病合并糖尿病患者的血糖监测与低血糖防治

1.血糖监测：血糖监测对合并心血管病的糖尿病患者尤其重要，不仅有助于评估血糖控制情况，更关键的是有助于发现低血糖征象，从而及时调整降糖方案。目前临床应用的血糖监测方法包括毛细血管血糖监测（医院内的床边快速血糖检测和患者自我血糖监测）、HbA1c和糖化白蛋白（glycated albumin，GA）检测及持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）等。其中由CGM获得的TIR是较新的血糖管理指标，因其可更为简单、直观、全面的呈现血糖水平而越来越受关注。患者自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）是糖尿病综合管理和教育的重要组成部分，建议所有糖尿病患者均进行SMBG，频率应根据患者实际病情决定，兼顾有效性和便利性，具体原则见表10。

应注意，特殊人群（心血管危重症患者、心脏围手术期患者、低血糖高危人群、老年患者、1型糖尿病患者、妊娠糖尿病患者等）血糖监测应按原则制定个体化的监测方案。因血糖控制差或病情重而住院治疗者应每日监测血糖4~7次或根据治疗需要监测血糖，必要时可行CGM。

HbA1c反映近2~3个月的总体血糖水平，是评估长期血糖控制情况的金标准，也是调整治疗方案的重要依据。在治疗起始阶段建议每3个月检测1次，血糖达标后可每6个月检测1次。对于患有贫血和异常血红蛋白疾病的患者，HbA1c的检测结果可能不准确。

GA反映糖尿病患者近2~3周的总体血糖水平。GA对短期内血糖变化较敏感，是评价患者短期血糖控制水平和疗效的良好指标，也可用于协助鉴别急性应激导致的高血糖。

CGM是指通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度的监测技术，可提供连续、全面的血糖信息，了解血糖波动的情况，为个体化治疗提供依据，包括回顾性和实时两大类。主要适应证：1型糖尿病，需要胰岛素强化治疗的T2DM，妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠，SMBG指导下血糖波动仍较大，反复低血糖或无法解释的高血糖。CGM应在内分泌科医师指导下进行。通过CGM获得的血糖目标范围时间涵盖了TIR、高于目标范围时间（time above range，TAR）和低于目标范围时间（time below range，TBR）。2019年《TIR临床应用国际专家共识》推荐，对于一般的1型糖尿病及T2DM患者，TIR（血糖3.9~10.0 mmol/L）应>70%、TBR（血糖<3.9 mmol/L）应<4%［106］。

2.低血糖及其防治：接受药物治疗的糖尿病患者如血糖水平<3.9 mmol/L即为低血糖。低血糖表现与血糖水平及其下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者经常发生低血糖，可表现为无先兆的低血糖昏迷。怀疑低血糖需要根据患者的意识和血糖情况立即给予相应处理。发生低血糖是糖尿病患者血糖达标的制约因素，严重低血糖发作可能诱发心脑血管事件，甚至死亡。预防和及时处理低血糖是心血管病患者血糖管理至关重要的环节。

3.血糖教育管理：糖尿病患者的自我管理能力是糖尿病控制达标的关键因素之一，血糖自我管理可改善临床结局、减少花费。每位糖尿病患者确诊后均应接受糖尿病教育，以掌握自我管理所需的知识和技能，并且不断学习。教育的目标是使患者充分理解糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。

建议由多学科团队来实施自我管理教育和支持，由接受过规范化培训的糖尿病教育者为患者提供糖尿病自我管理教育。糖尿病教育的基本内容：（1）糖尿病的自然进程、临床表现、危害及如何防治并发症；（2）低血糖的自我识别及紧急处理；（3）个体化生活方式干预和饮食计划；（4）规律运动和运动处方；（5）口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术；（6）SMBG，监测结果的意义和干预措施；（7）口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧；（8）特殊情况应对措施（如疾病、应激和手术）；（9）糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护；（10）糖尿病患者的社会心理适应。

三、血压管理

1.血压管理目标［107, 108, 109］：心血管病合并糖代谢异常患者的血压目标值（诊室血压）建议：（1）成人<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）老年人根据血压耐受情况可适当放宽，≥65岁为<140/90 mmHg，≥80岁为<150/90 mmHg。

相关指南

引用 / 出处

中华医学会心血管病学分会. 心血管病合并糖代谢异常患者心血管风险综合管理中国专家共识[S/OL]. .