中国血液透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入、更换及拔除专家共识（第1版）

共识 肾脏内科· 肾衰竭与透析 · 中国血液透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入、更换及拔除专家共识编写组
中心静脉导管是重要的血管通路类型,其中带隧道带涤纶套中心静脉导管(tunneled cuffed catheter,TCC)应用逐渐广泛,在国内许多单位已开展。但因各单位理念与技术不统一,部分单位置入、更换与拔除时指征把握、操作规范性、操作风险规避等方面存在欠缺,而TCC的置入、更换本身存在高风险,操作不规范可能导致并发症如窒息、TCC功能不良、TCC相关感染等,严重影响患者透析及生命质量:与此同时,尚有很多单位有开展TCC置入、更换、拔除的需求。鉴于此,北京市海淀医院肾内科王玉柱教授组织成立编写委员会,结合循证医学证据及临床实践经验,制定《中国血液透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入、更换及拔除专家共识》(以下简称共识)。本共识系统介绍了带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入、更换及拔除的规范化操作流程。希望在本共识指导下,我国带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入、更换及拔除技术能够进一步普及、规范并提高,造福广大血液透析患者。
带隧道带涤纶套中心静脉导管:终末期肾病置入:更换拔除

第1章 共识的适用人群及制定方法

《中国血液透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入、更换及拔除专家共识》(以下简称共识)的适用人群为终末期肾病拟进行带隧道带涤纶套中心静脉导管(tunneled cuffed catheters, TCC)的置入、更换及拔除的人群。证据评价:本共识推荐意见

采用建议强度和证据质量等级相结合的方法,分级标准见表1。

推荐意见采用专家一致性原则,组织德尔菲法调查和多轮讨论达成对推荐意见的共识。参与投票的专家若超过2/3同意该条推荐意见,则达成共识。对于未达成共识的推荐意见,根据专家意见进

基金项目:国家中医药管理局中医药创新团队及人才支持计划项目(ZYYCXTD-D-202402);国家自然科学基金(62271506)

通信作者:王玉柱 100080 北京,北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀区院区)肾内科 Email:wyz4417@126.com

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表1 推荐强度的分级

|推荐强度的分级|强度|用词| |---|---|---| |1级|强|“推荐…应该”| |2级|弱|“建议…可以”|

行修改后再次进行专家投票,直到达成共识。达成共识的推荐意见交由外部评审专家组进行独立评审。工作组记录评审结果,并根据这些结果,修改完善推荐意见的内容。工作组在征得共识编写委员会2/3成员同意的情况下,可对推荐意见存在的重要问题进行修订和完善。

本共识经批准、发布和发表后,将按计划传播、实施、评价和定期更新。临床医师应用时应考虑者个体化需求,并评估这些建议的适当性。

第2章 推荐意见

血管通路是维持性血液透析(maintance hemodialysis, MHD)患者的生命线,中心静脉导管是重要的血管通路类型,其中带隧道带涤纶套中心静脉导管(tunneled cuffed catheter,TCC)应用逐渐广泛,在国内许多单位已开展。但因各单位理念与技术不统一,部分单位在置入、更换与拔除时指征把握、操作规范性、操作风险规避等方面存在欠缺,而TCC的置入、更换、拔除本身存在比较高的风险,操作不规范可能导致并发症,如窒息、TCC功能不良、TCC相关感染等;严重影响患者透析及生命质量;与此同时,尚有很多单位有开展TCC置入、更换的需求。鉴于此,在北京市海淀医院肾内科王玉柱教授的倡议下,联合国内多位此领域专家,总结临床实践经验,并参考国内外多个组织和学会的指南或共识及文献,经反复讨论起草本共识,本共识尤其注重操作实践及操作流程规范性,以期最大限度保证操作有效性及安全性,在内容上尽量系统全面,包括TCC置入指征及禁忌证、TCC种类及特点、TCC管类型选择及部位选择、TCC术前评估、TCC置入操作流程及技术要点、TCC置入围手术期并发症及处理、特殊情况置管技术要点、TCC的拔除、TCC更换等内容,旨在为我国TCC置入、更换及拔除的规范化开展提供参考。

1 TCC置入指征

我们推荐TCC应该作为过渡血管通路或长期血管通路;TCC置入存在相对禁忌证。

实践要点1.1:推荐在以下情况应该以TCC作为过渡血管通路①已建立动静脉通路(自体动静脉内瘘或移植物动静脉内瘘)尚未成熟(预计成熟期>2周),且需要尽快开始透析;②出现肾移植后急性排

斥反应或者其他需要透析的并发症;③腹膜透析患者出现并发症需要短时腹膜休息或治疗并发症(如胸腹瘘等);④患者已有活体肾供移植,且近期(<90)能实施手术,但需要进入透析治疗;⑤自体动静脉内瘘或移植物动静脉内瘘并发症导致暂时不能使用;⑥幼儿患者预计1年内可以接受肾移植。

实践要点1.2:推荐在以下情况应该以TCC作为长期血管通路 ①预期生命有限的终末期肾(end stage renal disease,ESRD)患者;②各种原因无法建立自体或移植物动静脉内瘘且无法或不接受腹膜透析或肾移植者;③患有顽固性心功能不全,不能耐受内瘘分流者;④建立内瘘可能加重或诱发心功能不全者;⑤使用动静脉通路将严重影响患者生活质量或生活目标,患者偏好使用TCC;⑥严重的流入道动脉或流出道静脉问题(如严重的动脉闭塞性疾病,无法纠正的中心静脉病变);⑦患者的病情使TCC成为最合适的通路类型,如四肢挛缩、痴呆等;⑧婴儿/儿童血管纤细无法建立动静脉内瘘时。

实践要点1.3:建议TCC相对禁忌证 ①置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤;②患者不能配合;③合并难以纠正的严重出血倾向;④存在全身菌血症。

导管相关并发症如感染、功能不良、中心静脉病变等随留置时间延长而增加。导管类型不同、导管留置部位不同,并发症发生风险也不同。以感染为例,研究显示菌血症发生风险与导管留置时间呈指数关系,股静脉非隧道导管(non cuffed catheter, NCC)留置1周后、颈内静脉NCC留置3周后感染风险明显增加[1];另有研究发现:NCC留置10 d,其感染风险明显增加,NCC导管相关菌血症发生风险为TCC的3倍;超过14 d NCC总感染率高于TCC;每1000天导管总感染风险(含导管出口、隧道、菌血症等)颈内静脉NCC、股静脉NCC感染风险比颈部TCC分别高5倍、7倍[2,3]。因此,作为过渡血管通路,预计留置时间超过2周,建议应用TCC。

研究显示当动静脉通路无法建立或者修补时,或者特殊情况不适宜建立动静脉通路时,TCC可以作为永久性血管通路应用[4-7]。

TCC无绝对禁忌证,但当置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤等其他病变、患者不能配合、合并难以纠正的严重出血倾向等为相对禁忌证,可以在纠正异常情况后考虑行TCC置入[8,9]。

2 TGC的种类与特点

我们建议术者应了解不同类型 TCC的特点,以便个体化选择导管类型。

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实践要点2.1:我们建议以劈开型、阶梯型和对称型等描述导管尖端。

实践要点2.2:我们建议以直型和预弯型等描述导管整体形状。

实践要点2.3:我们建议以双D形、C形、同心圆形、双圆形等描述导管管腔形状。

TCC根据尖端形状、是否预弯、有无涂层、材质、管腔形状、长度及直径、分体式分为不同种类,不同导管具有各自特点,最终目的是增加血流量,降低再循环率,减少血栓形成及感染的发生风险[10]。

根据导管尖端形状分为劈开型、阶梯型和对称型[11]。劈开型:导管尖端动脉与静脉端分叉,分叉处有预弯和直型2种,预弯型导管尖端能有效避免贴壁,静脉端长于动脉端。阶梯型导管尖端动脉端与静脉端不分叉,呈阶梯状,静脉端长于动脉端。对称型导管尖端动脉端与静脉端不分叉,静脉端与动脉端形状相同。

透析引血时两端可以互换,不增加再循环率。

根据导管整体形状是否存在弧度分为直型和预弯型:预弯导管存在弧度,初衷为顺应皮下隧道走行,但可能因此限制导管尖端理想定位。

为减少导管相关性血源感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)及导管相关性血栓发生率,目前设计出具有抗菌和抗凝性质的带涂层导管[12]。抗菌主要成分包括银离子、氯己定、磺胺嘧啶、米诺环素、利福平等。抗凝成分主要为肝素。

理想的导管材料应具备良好的生物相容性、生物稳定性、抗打折性、抗药性、耐消毒性。室温条件下具有一定的强度,方便置入,而在体温条件下可以变软从而避免损伤血管。目前最常用的材质有聚氨酯、硅胶、聚氨酯/聚碳酸酯共聚物等[13]。

TCC管腔横截面形状有双D形、C形、同心圆形、双圆形。但目前尚未显示某一种形状导管明显优于其他形状[14,15]。

目前常用的导管长度(从导管尖端到涤纶套位置)有19、23、28、35、40、55 cm等,根据患者身高和置入部位不同,选择不同长度导管,导管外径常用的有7.5、10、13.5、14.5、15、16 Fr等规格(1Fr=0.33 mm)。儿童常用的导管外径为12 Fr。

目前常用的导管为一体式设计,在置入过程中需要先建立隧道,再将导管置入体内,可能会由于隧道长度的限制造成导管尖端位置欠佳。因此,近年来设计出分体式导管,可在X线引导下,将导管尖端置入目标位置后,再建立皮下隧道,以期取得更好的远期通畅率[16]。

3 TCC置管类型及部位选择

我们建议TCC置管类型的选择可以综合考虑导管长度、外径、尖端类型、导管材质、涂层等。

实践要点3.1:我们建议TCC长度选择可以依据 置管部位及导管尖端功能段的目标位置确定。

实践要点3.2:我们建议能满足透析血流量的前提下,尽可能选择外控较细的TCC。

实践要点3.3:没有充分的基于改善TCC通畅性及减少并发症的证据对目前导管尖端类型进行建议及推荐。

TCC长度选择取决于置管部位及导管尖端的目标位置。2006版肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcome Quality Initiative,K/DOQI)建议TCC尖端置于右心房中部,且动脉端朝向三尖瓣以获得最理想的血流量[17]。专家组建议对于将TCC作为过渡通路使用的患者,置管应尽可能将尖端置于右心房中部,对于将TCC作为长期通路使用的患者,初次置管应尽可能将尖端置于右心房中上部,以利于纤维鞘导致功能不良的导管更换。需要注意的是:①不同类型导管其尖端设计不同。对于对称型尖端,动静脉尖端位置一致,而对于阶梯型及劈开型尖端导管,动脉尖端和静脉尖端相差约3cm。如果将静脉尖端置于右心房,则动脉尖端可能位于上腔静脉,而透析引血来自导管动脉端,仍然可能出现贴壁及血流量不足;因此倡议中所指导管尖端并非其物理尖端,而是动脉端尖端。②带有侧孔/侧槽设计的导管,自导管动脉端引血来自端孔和侧孔/侧槽,而端孔与侧孔/侧槽有一定距离,因此导管动脉端尖端并非一个点,而是一段。如对称型设计尖端,带有侧槽,其尖端应为端孔到侧孔/侧槽段,我们称之为功能段。即TCC长度选择取决于置管部位及导管功能段的目标位置。

成人右侧颈部置管一般选择涤纶套距离导管尖端为19~23 cm的TCC,左侧颈部置管一般选择涤纶套距离导管尖端为23~28 cm的TCC,使得导管功能段位于右心房;股静脉置管一般选择涤纶套距离导管尖端为28 cm及以上的TCC以使导管功能段位于下腔静脉[18]。

目前用于成人的大多数TCC外径为14.5 Fr,最高能满足400 ml/min以上的血流量。也有13.5 Fr及13 Fr的导管可供选择。由于较小外径的导管可能较少产生中心静脉病变,因此在能满足透析血流量的前提下,尽可能选择较细的TCC。

TCC的尖端类型包括劈开型、阶梯型、对称型等多种类型。有研究提示对称型尖端导管功能不良

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(定义为导管血流量或血泵流量<200 ml/min,动脉压<-250 mmHg或静脉压>250 mmHg,无法达到充分性透析)发生率低,但证据级别较弱,对称型尖端导管额外优势在于发生导管功能不良需要反接时,比阶梯型导管有更低的再循环率[19]。另有研究显示劈开型和对称型导管因导管功能障碍移除的风险低于阶梯型导管[20]。

硅胶导管柔软富有弹性、生物相容性好,不易被醇类和抗生素药膏降解破坏,但易发生扭结和破损;硬度较高的聚氨酯,其导管管壁薄,内外径比例大;聚氨酯/聚碳酸酯共聚物材质导管兼具柔韧性和耐久度。可以根据患者的生存规划和医疗可及性,选择合适材质的TCC[21,22]。

使用肝素、抗生素、银离子、铋等一系列材料作为涂层的TCC,可以减少生物膜、血栓形成和感染的发生[23,24]。对于免疫力低下、凝血功能异常的患者可考虑使用特殊涂层的TCC,以期减少并发症的发生,但目前尚缺乏有力的循证医学依据支持。

TCC管腔结构包括双D形、C形、同心圆形、双圆形等。目前大多数的导管采用双D形结构,这种构型可以减少流体阻力,同时可以实现导管外径最小化[25]。

TCC还有整体式和分体式可供选择。分体式多见为TCC体外段通过钛接头与体内段相连,其优势在于置管时可先将血管内段置入体内,再反向经皮下隧道将导管引出体外,隧道段可灵活掌握长度,并剪除多余的导管长度再进行体外段装配;体外段一旦破损,可方便更换;但由于接头的存在,可能增加导管断开以及感染的风险。

4 TCC置管部位的选择

实践要点4.1:推荐右侧颈内静脉应该作为TCC置管的首选部位。

实践要点4.2:建议次选部位依次为右侧颈外静脉、左侧颈内静脉、左侧颈外静脉、髂外/股静脉、锁骨下静脉。

实践要点4.3:当常规置管部位均耗竭时建议可以选择部位为头臂静脉、上腔静脉、下腔静脉、肝静脉、肾静脉等。

人体右侧中心静脉的走形较直,留置的导管具有较好的导管功能,以及更少的近远期置管并发症;股静脉TCC较颈部静脉具有更高的感染率和血栓发生率,锁骨下静脉导管具有更高的中心静脉狭窄发生率,结合以上因素,本共识推荐右侧颈内静脉为TCC放置的首选部位。TCC置管的次选部位不明确,因为患者存在不同情况,在没有特殊情况时次选部

位依次为右侧颈外静脉、左侧颈内静脉、左侧颈外静脉、髂/髂外/股静脉、锁骨下静脉[15,26]。

血管资源耗竭无法建立其他血管通路时,一些经验丰富的中心可考虑非常规部位,如头臂静脉、上腔静脉、下腔静脉、肝静脉、肾静脉等[27]。

5 TCC置管的术前评估

实践要点5.1:推荐 TCC置管术前应该对患者一般情况包括原发病、合并症、置管史、手术史、生命体征、置管部位进行评估。

实践要点5.2:建议对于存在中心静脉病变高危因素的患者可以在TCC置管前完善中心静脉影像学检查。

TCC置管术前应进行仔细评估,包括一般情况、影像学评估等。一般情况应包括:原发病、合并症、置管史、手术史、生命体征、置管部位等。需评估原发病诊断,是否合并心脏疾病等,以评估置管指征以及风险;应评估既往中心静脉置管史,颈部和胸部的外伤史或手术史,是否有心脏节律装置置入史、经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)史等,以评估置管潜在风险,必要时进一步做影像学评估;评估置管前的用药情况,如是否使用影响凝血功能的药物,以评估置管时出血风险;评估患者神志情况,包括血压、心率在内的生命体征;评估患者身高、体质量,是否能平卧,是否能配合并耐受置管过程;评估包括置管部位是否有皮肤破损、溃疡、感染,颈内静脉充盈情况,置管部位动脉的触诊,全身水肿情况,心肺听诊等。

影像学评估包括超声血管评估、X线定位评估、其他影像学检查等。置管前超声评估目标静脉内径、通畅情况、动静脉解剖位置关系,标记穿刺点体表位置等[28]。

除超声评估外,对于拟进行颈部TCC置管的患者,由于对置管深度和安全性有较高的要求,推荐在X线引导下置管,否则应术前拍摄卧位胸片或胸部CT,以测量并估算所需置入导管的深度[15]。

对于怀疑置管高失败风险的患者,如有颈部和胸部的手术史、深静脉导管留置史的患者,和/或体格检查发现颈部、胸部、股部拟置管处及周边陈旧手术疤痕及侧支浅静脉曲张体征的患者,需要进一步评估目标血管的可及性通畅性,此时可考虑做以下检查:①数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA), DSA直观、高效,可以较好地评估中心静脉病变,发现病变时可同时治疗,但系侵入性检查,所需对比剂剂量较大,需关注对比剂

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过敏及对比剂肾病的风险。②计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography,CTA),可以利用后处理技术图像重建同样呈现整体影像,且空间分辨率高,但具备侵入性小,对比剂需要量低等优势。③对比剂增强磁共振血管造影(contrast enhanced magnetic resonance angiography,CE-MRA),存在钆相关肾源性系统性纤维化的潜在风险,暂不推荐为TCC术前评估常规技术。非对比剂增强 MRA(non-contrast enhanced MRA,NCE-MRA)是一种新兴的技术,可有效规避CE-MRA的风险,用于外周及中心静脉的评估,但其分辨率可能较低。

6 TCC置入操作流程及技术要点

实践要点6.1:建议TCC置入过程应建立最大无菌化屏障并严格执行无菌操作以预防导管相关感染发生;在条件允许的情况下,TCC置入可以在杂交手术室或介入手术室进行。

实践要点6.2:建议TCC置入、更换及拔除采用局部浸润麻醉,对于特殊人群如婴幼儿、无法配合的患者,可以采用全身麻醉。

实践要点6.3:推荐TCC置入血管穿刺环节应该采用超声实时引导。

实践要点6.4:推荐TCC皮下隧道建立时弧度应该尽量圆润,避免导管打折。

实践要点6.5:推荐有条件的单位,TCC置入过程(包括导丝置入、扩张器扩张、TCC置入)应该在X线引导下进行,以便提高TCC置入的成功率及安全性。

实践要点6.6:建议X线实时引导,对于将TCC作为过渡通路使用的患者,颈部TCG尖端功能段尽可能置于右心房中部,对于将TCC作为长期通路使用的患者,初次置管颈部TCC尖端功能段尽可能置于右心房中上部;股静脉TCC尖端功能段尽可能置于下腔静脉中上段。

实践要点6.7:建议TCC置入即刻可以采用低浓度肝素(1250 IU/ml)、4%构椽酸钠或10%氯化钠等按管腔容积封管。

置入环境、场地及设施、设备要求:感染是维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者的第二死亡原因,其中导管相关感染(catheter-related infection, CRI)占MHD感染的相当大比例,而TCC置入过程中的最大无菌化屏障及严格无菌操作有助于预防导管相关感染发生。最大化无菌屏障包括:用无菌屏障覆盖穿刺部位,无菌套覆盖超声探头和电缆线,术者戴帽子、口罩、无菌手套,穿无菌手术衣。为应对紧急并发症如血肿压迫窒息、心律失

常等,建议操作场所具备气管插管条件,能够进行心肺抢救复苏;具备供氧系统、除颤仪及心电、血压、血氧饱和度多参监护仪。此外TCC置入涉及血管穿刺、导管的置入、尖端位置确认等,最大程度可视化有助于提高成功率并减少并发症的发生,因此建议配备超声及数字减影血管造影机(应具有“路图”功能,影像质量良好)。在条件允许的情况下,TCC置入建议在杂交手术室或介入手术室进行[15,29-31]。

术前准备:①术前检查。术前结合病史尤其是既往中心静脉损害史等进行物理检查(同手前评估部分);完善实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、手术前传染性疾病筛查(如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等);影像检查包括超声扫描;中心静脉CTA检查(必要时);②器械材料及用物准备。超声(建议高频探头(频率5~15 MHz),探头表面长度在20~50 mm)[28],无菌超声保护套,中心静脉导管套装,微穿刺导管鞘套装(选用);③完善手术相关核查。对患者身份、置管部位、知情同意书、静脉通道建立、手术前传染性疾病筛查等内容进行核查;④无证据支持术前预防性使用抗生素可预防围手术期感染[32]。

麻醉:TCC置入、更换及拔除属于小范围操作,适宜局部浸润麻醉,但对于特殊人群如婴幼儿、无法配合的患者,建议采用全身麻醉,局麻下出现空气栓塞的比例较高。

穿刺入路:根据患者实际情况,选择穿刺部位,血管穿刺环节推荐超声实时引导[15,29,33-38],尤其是颈内静脉置管。传统盲法穿刺基于正常解剖,依赖可见、可触及的解剖标志,需要患者体位配合,但在实际操作中,可能存在如下情况:①血管存在变异,以右侧颈内静脉(right internal jugular vein, IJV)为例,只有66%的患者颈内静脉在颈总动脉外上方,而有18%的患者IJV在动脉的正上方,还有少部分患者IJV位于动脉的内侧或下方[27,33,39]。②血管位置会变化[39],如颈内静脉内径及与颈总动脉重叠程度可以随着颈部转动而变化,严重心功能不全时颈内静脉可能会随心脏活动及呼吸运动出现横向移动。③MHD患者因病情需要多次置管,而置管次数是血管狭窄、血栓形成、闭塞的危险因素。④患者局部外伤、疤痕等解剖结构辨识不清、颈部僵硬、严重驼背、心力衰竭等时盲法穿刺非常困难。超声可以实现可视化,超声实时引导可以提高一针穿刺成功率,减少并发症如血肿、气胸、误穿动脉等的发生率。2015年一项纳入35个临床试验,5108例患者的Meta分析[37]显示与传统盲法穿刺相比:超声引导颈

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内静脉置管可使主要并发症发生风险下降71%,其中误穿动脉风险下降72%;使总成功率提高12%,一针穿刺成功率提高7%,总尝试次数、血肿形成率、操作用时分别下降1.19次、73%、30.52s。在锁骨下静脉置管及股静脉置管中采取超声实时引导较传统盲法穿刺的安全性及成功率略有改善[36,37]。

具体操作如下[28,30,35]:超声屏幕、穿刺区域均置在操作方便的视野范围;明确探头方向,建议探头指示灯和屏幕上声像图的标记保持一致,以便于穿刺过程中调整进针方向;调整患者体位使静脉充盈且与动脉重叠部分少;超声探头平面全部置于体表;平面外/平面内实时引导穿刺针前进移动;血管前壁切迹或随针抖动为针尖到达血管前壁的可靠标志;平面外引导时血管腔中显示的亮点不一定就是针尖,需要平面内技术与平面外技术相结合再确认针尖是否在目标血管管腔,注射器负压可见回血。确认完毕后沿穿刺针置入导丝,再次平面内技术与平面外技术相结合再确认导丝是否在目标血管管腔。如采用微穿刺套装穿刺,沿导丝置入导管鞘。

隧道建立:结合导管类型设计皮下隧道,根据泊肃叶定律(Poiseuille's Law),管路流量与半径四次方成正比,所以导管轻微打折即可明显影响血流量,因此皮下隧道弧度很重要,尤其双D形导管,弧度应尽量圆润,避免导管打折。此外应避免隧道过深或过浅导致血管神经受损或后期导管外露[40]。

导管置入:扩张器沿导丝渐次扩张,沿导丝置入撕脱鞘,撤出鞘芯与导丝,将导管送入撕脱鞘内,固定导管,将撕脱鞘撤出体外,调整导管位置使涤纶套距皮肤出口约2~3cm。如采用微穿刺套装装穿刺,在隧道建立后沿导管鞘置入导丝(注意心电监护情况),导丝末端置入下腔静脉。X线引导可以提高中心静脉导管置入的成功率,保障安全性[15,29,31],而非X线引导是置管失败的独立危险因素[41]。建议导丝置入、扩张器扩张、导管置入均在X线实时导下进行,尤其是左侧颈内静脉、既往曾有同路径中心静脉损伤如导管、PICC、心脏节律装置等置入史者,以避免导丝、导管误入其他分支、属支,穿出血管的情况。如前所述,患者如果血管存在变异,如异位的副半奇静脉、左上腔静脉、异位的肺静脉引流、右位心等,导管置入的难度和风险比较大,如非X线引导且暴力操作,扩张器、导丝或导管均有可能穿出血管外,导致严重并发症;此外,既往有中心静脉损伤史患者可能存在置管路径狭窄/闭塞、侧支开放等问题,也需要在X线引导下进行。

确认导管位置:建议X线实时引导下,对于将

TCC作为过渡通路使用的患者,颈部TCC尖端功能段尽可能置于右心房中部,对于将TCC作为长期通路使用的患者,初次置管颈部TCC尖端功能段尽可能置于右心房中上部;股静脉TCC尖端功能段尽可能置于下腔静脉中上部[15,29]。若客观条件限制无法X线引导下置管,应在置管结束后尽快完善影像学检查查明导管尖端位置。

导管固定:确认导管位置后缝合导管皮肤出口及固定翼,皮肤出口缝合尽量紧紧包绕导管,除固定导管外还可在一定程度上预防皮下隧道渗血[40],固定翼缝合时不宜过紧,同时需要充分考虑特殊患者如肥胖、女性等由卧位变为直立位后由于重力作用乳房下垂牵拉导管。

封管:TCC置入即刻可以采用低浓度肝素(1250 IU/ml)、4%构椽酸钠或10%氯化钠按管腔容积封管[15]。

7 围术期并发症及处理

实践要点7.1:建议掌握TCC置管常见围术期并发症识别并做好应急预案。

实践要点7.2:建议对TCC围术期并发症进行质量控制:气胸并发症发生率<0.1%,误穿动脉发生率<1%,早期导管功能不良发生率<10%。

围术期并发症包括出血、血肿、气胸、血气胸、心脏压塞、心律失常等。

出血、血肿:多见于凝血机制异常患者或静脉穿刺时误入动脉等情况。手术前应完善凝血功能检查,超声实时引导穿刺可以降低其发生风险,低浓度肝素或4%构椽酸封管、局部冷敷压迫、次日再接受透析、当日必须透析则采用无肝素透析有助于预防出血和血肿;当发生少量渗血或出血时多数经局部压迫、冷敷即可缓解;若皮下隧道持续出血,必要时结扎或电凝出血部位。误穿动脉导致血肿,如为穿刺针误穿动脉导致,则拔除穿刺针精准点压迫即可,当血肿持续进行性增大危及生命时需要做好紧急气管插管或气管切开的准备[42]。

气胸、血气胸:多为非X线实时引导情况下导丝、扩张器、导管刺破血管壁和壁层胸膜进入胸膜腔所致,如破口较小可密切监测生命体征,观察积液量、积气量变化;若患者出现血压下降,心率增快等,则需适量补液、输血维持生命体征稳定,维持心、脑、肺等重要脏器功能,并立即行胸膜腔穿刺引流。造影可发现血管破裂部位与胸膜腔相通,可使用球囊压迫破口;若不能完全止血,则可考虑植入覆膜支架,部分情况需外科手术修补[43]。

心脏压塞:多为非X线实时引导且暴力操作致

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使导丝、扩张器或导管等刺破腔房交界或右心房壁所致。需要严密监测患者生命体征,透视下和心脏彩超动态监测心包积液量变化。当出现明显心脏压塞症状,需立即行心包穿刺引流或外科心包开窗引流。并进一步全面评估,有条件的单位可在放射引导下使用球囊在低压力下压迫破口,必要时置入覆膜支架封堵[44]。

心律失常:导丝或导管前段达心房或下腔静脉近心房入口时,可诱发心律失常,应及时调整导丝及导管方向及深度。

质控要点:气胸并发症发生率<0.1%,误穿动脉发生率<1%,早期导管功能不良发生率<10%[45]。

8 特殊情况置管技术要点

实践要点8.1:对于合并中心静脉病变者推荐应该在X线引导下置入/更换TCC,必要时进行经皮球囊扩张血管成形(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)。

实践要点8.2: ESRD患者需要安置心脏节律装置时推荐应该使用无导线装置,以减少中心静脉病变。

实践要点8.3:心脏节律装置患者需要TCC置入时,若作为过渡通路使用建议可以置入股静脉TCC,以为上肢建立动静脉通路保存尽可能通畅的中心静脉;若作为长期通路建议可以依据患者心脏节律装置部位个体化确定TCC置入部位。

实践要点8.4:心脏节律装置患者需要以颈部TCC为永久通路时,推荐TCC置入/更换应该在超声及X线引导下进行。

实践要点8.5:ESRD患者可能存在先天性血管变异,建议X线实时引导下进行TCC置入/更换。

实践要点8.6:常规置管部位血管资源耗竭时,有技术条件的单位可以选择影像引导下头臂静脉、上腔静脉、下腔静脉、肝静脉、肾静脉穿刺置管。

8.1 合并中心静脉病变患者TCC置入

通过手术前患者病史、症状、体征、影像学检查(超声、CTA、DSA等)评估存在中心静脉病变时,推荐应该在X线引导下置入或更换TCC,以提高置管成功率并减少并发症发生率。

应该根据中心静脉病变程度采取不同方法,具体包括:①造影时中心静脉走行正常、周围少量侧支循环开放、病变处造影剂密度降低、病变处造影剂部分充盈缺损,可诊断中心静脉相对性狭窄。此时置入TCC和中心静脉无病变时置管方法、步骤相同,通常操作过程较为顺利。②造影时中心静脉存在血管

走行改变、周围侧支循环开放、病变处造影剂充盈缺损,可诊断中心静脉狭窄。若无影像设备引导置管,常常会出现导管尖端位置异常、导管置入困难、导管功能不良等情况,需要在X线引导下进行操作,可以同时对中心静脉病变进行诊断、必要的治疗、导管尖端功能段的精准定位,减少术后并发症。③部分中心静脉狭窄患者,当将导丝置入下腔静脉为后续器械提供方向后,仍可能存在导管置入时跟踪性、通过性差,无法将导管尖端置入右心房的情况。此时可以通过以下办法增加导管的通过性:增加导丝的硬度,比如将导丝更换为超滑超硬导丝,或者Amplatz等;置入2根导丝,将导丝尾端分别经导管的动脉端、静脉端置入,从尾端鲁尔接头引出,提供更好支撑力;利用导管自带编织内芯,经导管动脉端、静脉端分别置入后,引入导丝,为导管的置入提供更好的支撑力;建立牵张导丝,为导管置入提供更好的支撑力;先对病变段血管进行PTA后再置入导管;穿刺股静脉,沿股静脉置入抓捕器,将导管头端牵引至右心房内[46]。④对于可疑中心静脉闭塞患者,若患者仍有TCC,专家讨论不建议随意拔除导管,可经原导管置入导丝后,保留导丝拔除导管,治疗闭塞段病变后尝试进行新导管置入;若导管脱落合并中心静脉闭塞,术前可超声检查是否存在原导管纤维鞘以及纤维鞘是否还存在真腔,如果有可以游离出纤维鞘或者直接穿刺纤维鞘,利用原纤维鞘真腔将导丝置入后,治疗闭塞段病变,随后进行新导管的置入[47];如无TCC,往往需要先开通闭塞病变,可尝试采用同轴技术、钝性撞击技术、锐性穿刺技术等。需要注意的是中心静脉闭塞开通技术难度较高、风险大,所需要配备的耗材、设备要求高,建议将患者转入有能力处理的通路中心进行治疗。

8.2 带心脏节律装置者TCC置入

心血管疾病已经成为ESRD患者死亡的主要原因,占总病死率的50%[48,49],其中60%的心源性死亡由心律失常引起[50]。因此在ESRD患者中心脏节律装置(cardiacr rhythm devices,CRD)如起搏器、植入式心脏转复除颤器及心脏再同步治疗需求为非CKD患者的3~5倍,总应用率为10.5%,含永久性起搏器4.4%,植入式心脏除颤仪6.1%[51]。在我国台湾省,MHD患者永久性起搏器置入率为1.44/1000患者年,并且有逐渐增加的趋势[52]。

经静脉入路是心脏节律装置的常规途径,因此可能导致中心静脉病变、三尖瓣反流、感染性心内膜炎等并发症。据报道置入CRD的MHD患者中心静脉病变发生率62%,远高于无该装置者(32%),除锁骨

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下静脉狭窄外,上腔静脉狭窄发生率亦较高[53]。所以ESRD患者应考虑使用无导线起搏器,以减少经静脉入路相关并发症[54]。

8.3 中心静脉导管对心脏起搏器电极导线干扰的安全性评估

目前对于心脏起搏器植入患者行置管时是否会损伤电极导线、导管留置期间是否会影响心脏起搏器功能或与电极导线发生缠绕等问题结论尚不统一。一般而言,心脏起搏器电极导线外层包裹硅胶,可降低置管中使用的金属导丝的干扰,而导管的材质属于绝缘体材质,不会影响心脏起搏器的电脉冲信号,当导管位置正常时,缠绕发生率较低,但需注意导管尖端回缩到上腔静脉会增加与腔内导线缠绕的风险。也有学者认为,上腔静脉是起搏器与导管共同入路,容易造成导管与起搏导线互相干扰,导致导管送入困难,导管异位[55]。此外任何经静脉导管、导线共存都会增加感染的概率[56]。鉴于此,如已有经静脉入路的CRD存在,又需置入TCC时,若作为过渡通路使用建议可以置入股静脉TCC,以为上肢建立动静脉通路保存通畅的中心静脉;若作为长期通路,建议可以依据患者心脏节律装置部位个体化确定TCC置入部位;情况允许可以优先选择右颈内静脉作为TCC置入部位,在具体操作过程中,穿刺血管时建议在超声实时引导下进行,避免因穿刺针造成的导线破坏;置入导丝、扩张器扩张、撕脱鞘置入、导管置入过程中全程放射引导。在置入导丝时应减少对导丝的扭控,避免导丝与导线缠绕;在置入扩张器与撕脱鞘时需要动作轻柔,避免暴力操作使得扩张器或撕脱鞘将导线拉脱。实时观察导线情况,尽量减少器械进入血管时与导线的接触;导管置入后需将导管尖端置入右心房中上部。过深可能会导致导管尖端接触三尖瓣,影响节律装置电极;过浅可能会导致导管与导线缠绕[55];在操作时应与心内科形成学科合作,为置管过程对CRD造成影响、破坏做好充分准备,必要时进行临时起搏器植入。

8.4 合并先天变异TCC置入

对于合并先天性中心静脉解剖变异者,TCC置入及更换建议放射实时引导下进行[57]。

8.5 特殊部位 TCC置入

《中国血液透析用血管通路专家共识》第2版:对于TCC置管穿刺部位的顺序选择做出建议:右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、锁骨下静脉或股静脉。有技术条件且上述血管资源耗竭时,也可选择DSA引导下头臂静脉或上腔静脉穿刺置管或超声引导下髂外静脉穿刺置管[15]。

此外,尚有经皮穿刺肾静脉置管、经皮穿刺下腔静脉置管、经皮穿刺肝静脉置管、经腰下腔静脉置管、奇静脉置管等特殊部位置管,但因多数为个案报道,通畅率不高,本共识不作推荐。

9 TCC的拔除

实践要点9.1:推荐在以下情况应该尽快拔除TCC:患者不再需要进行血液透析治疗;患者不再需要使用TCC作为血液血管通路。

实践要点9.2:建议 TCC拔除前就炭顿及血栓脱落的风险进行充分评估。

实践要点9.3:建议采用传统切口手术或非切口方式游离cuff后拔除导管。

实践要点9.4:对于隧道感染或严重导管外口感染者建议留取细菌学证据,隧道感染严重形成脓肿者,建议切开引流。

实践要点9.5:对于炭导管建议X线引导下谨慎拔管,必要时PTA辅助拔管。

TCC 拔除指征包括:患者不再需要进行血液透析治疗;患者不再需要使用TCC作为血液血管通路。特别强调,在肾移植后、肾功能恢复后、内瘘成熟后要及时拔除TCC,不建议长期不使用时仍保留TCC[58]。

TCC拔除方法:TCC拔除前需要了解患者一般状况如心率、血压、凝血状态等,确认患者导管使用史(导管留置次数、是否存在中心静脉病变、目前导管功能状态等)、导管使用时间、导管类型等,充分评估TCC拔除及血栓脱落的风险。手术前评估结果应充分与患者及家属沟通,必要时请相关科室会诊,制订合理的导管拔除方案。

TCC 拔除可通过传统切开手术或非切口方式，必要时备腔内操作辅助拔除。

建议在手术室或导管室进行TCC拔除操作,以拔除颈内静脉TCC为例,需具备心电监护、吸氧、抢救设施,并准备相关抢救物品。拔管前进行相应物品(包括必要的手术器械、麻醉药物、无菌铺巾等)准备;确认导管涤纶套位置并标记;以涤纶套为圆心周围至少15cm半径范围内皮肤消毒;远端超过双乳连线,近端覆盖头部并超过手术台15cm,两侧超过台面15cm进行铺单;局部浸润麻醉涤纶套周围组织;当采取切开手术时:按标记位置切开皮肤并完整游离出涤纶套,检查涤纶套有无感染迹象,轻柔拉拽拔除导管,检查导管完整性。按压原导管入血管处10min或局部加压包扎,缝合皮肤切口并包扎。导管外口无明显感染迹象且表皮化良好,可不处理。若导管外口局部皮肤有感染或溃破等,可将隧道出口

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皮肤环形切除后进行缝合。严重时参照感染导管拔除方法。近期有研究者，非切口方式与传统切口手术在拔除TCC手术成功率和并发症方面无明显差异，在减少手术操作时间和患者创伤方面优于传统切口术式，具体方法为不进行皮肤切口，应用直式血管钳经皮肤外出口进入隧道内，遇阻力时使用血管钳钝性分离隧道及涤纶套四周粘连组织，部分游离涤纶套后适度牵拉导管，使涤纶套露出皮肤外出口，直视下充分游离涤纶套，轻柔拉拔拔除导管，待导管脱离血管后按压导管进入血管处止血，检查导管的完整性[59]。

当手术前或手术中发现有隧道感染或严重导管外口感染时:手术前应备细菌培养标本盒。消毒范围应根据预估皮肤切开范围适当扩大。导管出口、皮下隧道感染时,导管向外拔出过程应连续,避免皮下部分导管进入血管;隧道感染严重形成脓肿者,必须切开引流。在导管拔除后对感染组织进行清创,切除所有感染组织并清除脓腔,根据感染情况使用双氧水和0.9%氯化钠溶液清洗创面。必要时在创面最低位放置引流条,放置引流条前需妥善止血。留取导管尖端和/或感染组织送细菌培养检查[60]。如果拔除过程中有明显阻力,提示导管炭顿可能,不建议过度牵拉导管,应及时停止操作,无菌纱布覆盖切口,转移至有DSA设备手术间,在严密生命体监护情况下进行后续拔除操作[61]:若炭顿较轻,适度增加力量牵拉导管在X线监视下缓慢、适当力度拉动导管,同时询问患者有无胸痛、胸闷、心慌等症状,密切观察心电监护指标,将导管拔出;若拔出过程中患者不适症状,应停止导管拔除操作。建议在导管内进行球囊扩张,松动导管周围组织后再尝试拔除导管。具体操作过程如下:①剪断导管,止血钳夹闭导管;②充分消毒导管断口,经导管脉静端(尖端对称结构导管可以选择动静脉任意一端)进入导丝,在X线引导下调整导丝经导管尖部通过右心房进入下腔静脉;③沿导丝进入4~5mm直径球囊扩张导管至导管腔内,由导管尖端向近端逐段扩张导管。然后保留导丝,撤出球囊;④尝试拔除导管,若仍有明显坎顿,再次扩张或更换更大直径球囊进入导管内再次扩张,直至导管顺利拔除;⑤操作过程中需注意避免经另一导管腔出血或进入空气。

一般认为以下导管存在血栓栓塞高风险:①超声提示导管周围存在新鲜血栓;②造影发现导管周围存在较多不均匀的充盈缺损;判断存在血栓栓塞高风险时,应充分与患者及家属沟通,提供不同拔管方案供患者选择。需要向患者及家属阐明的是,任

何类型、任何部位置入的导管均有血栓形成的风险，建议在置管前及拔除导管前进行充分说明。

10 TCC 更换

实践要点10.1:当存在以下情况时建议可以进行TCC更换:TCC功能不良;TCC破损;保守治疗难以控制的TCC相关感染;特殊细菌感染如金葡菌感染及真菌感染。

实践要点10.2:TCC更换建议可以采用原位经导丝或异位穿刺更换。

实践要点10.3:TCC更换推荐应该在X线引导下进行,特别是TCC留置时间较长、左侧颈部TCC更换等。

实践要点10.4:当合并纤维鞘进行导管更换时,预测纤维鞘可能影响新导管置入或影响其功能,可以异位穿刺,或血管内避开原有纤维鞘置管或先对纤维鞘进行PTA再置入新导管。

实践要点10.5:当合并血管狭窄进行导管更换时,对于合并中心静脉病变相关症状,或预测狭窄可能影响新导管置入时建议先进行PTA再置入新导管。

TCC更换指征包括:①TCC功能不良;②TCC破损;③保守治疗难以控制的TCC相关感染;④特殊细菌感染如金葡菌感染及真菌感染。导管更换前应根据病史、临床表现、体格检查和实验室检查等评估原导管感染风险、血栓栓塞风险,以及能否顺利再次置入导管等。

导管更换操作包括原位经导丝更换导管、异位穿刺置管2种方案。原位经导丝更换导管具有安全方便、快捷的优点,但感染风险可能较重新穿刺置管更大。特别是NCC更换为TCC时,原NCC导管外口难以避免污染或感染[62,63]。异位穿刺是指重新穿刺颈内静脉,与新导管置入步骤类似,但因为存在旧导管,其血管穿刺、导管置入的技术要求比较高,需要有合适的穿刺位置,导丝可以顺利经过原导管周围间隙进入右心房。建议导管更换操作,特别是导管留置时间较长、左侧颈部导管更换等,在X线引导下进行[29]。

原位经导丝更换导管时,手术前需评估感染风险,如果感染风险较高,参照感染导管更换;如无感染风险,以右颈部原位经导丝更换一体型导管为例,其常规操作如下:消毒铺巾后,在原隧道顶端切开皮肤分离导管。止血钳夹闭导管,防止出血或空气进入,剪断导管,通过导管的静脉端(尖端对称导管可以动静脉任意一端)置入超滑超硬导丝,并调整到下腔静脉。保留导丝拔除原导管;沿导丝置入导管鞘(10~12F),经导管鞘造影,确认无影响后续操作的血管狭窄或纤维鞘后,另选合适位置做新导管出口,

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规划并建立新的皮下隧道[64,65],使用隧道器将导管经隧道牵至血管处;保留导丝拔出血管鞘,经导丝置入撕脱鞘;将新导管顺导丝经撕脱鞘置入血管,调整导管尖端到合适位置。新导管尖端位置通常比原导管更深[15];拔出撕脱鞘和导丝,确认导管功能良好后缝合皮肤,无菌敷料包扎。游离原导管cuff,拔除原导管体外段。

重新穿刺置管时方法与新置导管相同。一般在原导管入血管较低位置重新穿刺,确认导丝通过右心房进入下腔静脉后拔除原导管。后续操作同新置导管。

当导管合并感染更换时,如果患者血流动力学稳定且没有出口部位或隧道感染,可以选择原位经导丝更换为TCC或原位经导丝更换为NCC或者输液用中心静脉导管,同时应用抗生素(全身抗生素+抗生素封管),更换为NCC或者输液用中心静脉导管者待感染控制后(如血白细胞恢复正常、连续3次透析无发热等),再原位经导丝更换新TCC[29,66]。对于存在严重感染的患者应及时拔除导管。在导管拔除后一定要留取导管尖端进行细菌学培养。隧道感染且积极抗生素治疗72h无效时,考虑避开感染隧道更换导管,无法避开者另寻其他静脉穿刺点置管[66]。

当合并纤维鞘进行导管更换时,如纤维鞘不影响新导管置入,可不处理纤维鞘,采取原位更换导管、经原纤维鞘破孔更换导管、经原导管皮下隧道纤维鞘更换导管。当预测纤维鞘可能影响新导管置入或影响其功能,血管内避开原有纤维鞘(如经原纤维鞘缝隙)更换导管或先对纤维鞘进行PTA再置入新导管或异位穿刺[67]。经原纤维鞘缝隙更换导管是另外一种很好的避开原纤维鞘置管的方法,有研究比较通过纤维蛋白鞘缝隙的导管更换和原位导管更换的安全性和有效性,发现该方法可行,而不会显著增加与手术相关的并发症,并且术后有足够的血流量[68]。异位穿刺目的在于避开原纤维鞘以获得比较好的导管通畅率。

当合并血管狭窄进行导管更换时,如狭窄不明显,鉴于PTA治疗本身会损伤血管内皮,并可能引起进一步的新生内膜增生导致短期内出现再狭窄,且相比较其他部位,中心静脉本身对于PTA抵抗,治疗后初级通畅率低[69],因此不建议处理狭窄,可用常规方法进行导管更换;对于合并中心静脉病变相关症状,或预测狭窄可能影响新导管置入时建议先进行PTA再置入新导管。

从安全性的角度来说,对于中心静脉病变,应避免过大直径球囊损伤正常血管壁造成血管撕裂,引

起严重后果,尤其对于腔房交界处,因为其特殊的解剖结构有可能出现血管撕裂导致心脏压塞。所以,在能达到顺利置入撕脱鞘和导管这一目的的前提下,置管过程中球囊直径越小越好。依据血管狭窄程度球囊直径可以选择6~12mm[70]。

11 TCC 相关心房血栓

实践要点11.1:TCC尖端位于心房时有一定概率发生心房血栓,其诊断依赖于影像学检查,可以基于临床判断、可及的资源和临床医生的经验选择治疗方法。

当TCC尖端位于心房时,有一定概率会发生心房血栓形成,为导管相关心房血栓(catheter-re-lated atrial thrombus,CRAT)。大多数CRAT无临床症状,部分患者因导管功能不良、心血管症状等不适就诊,若同时继发栓塞或感染等并发症则会引起严重临床不良后果甚至死亡。CRAT诊断依赖于影像学检查,超声心动图可作为初筛,磁共振成像或CT扫描可用于诊断CRAT[71]。对于CRAT的治疗,缺乏循证管理证据,主要基于临床判断、可及的资源和临床医生的经验选择治疗方法。对于CRAT<6 cm者,有研究建议移除或更换导管联合抗凝作为一线治疗[71,72],抗凝药物可以选择华法林,目标INR至2~3,疗程6个月或直至血栓溶解。但对于血管资源耗竭MHD患者不推荐拔除导管,而长期抗凝可能增加出血风险,同时导管拔除或更换联合抗凝治疗的患者肺栓塞发生率和死亡率仍然很高[72,73]。我国一项新研究提示对于CRAT<6 cm且除导管功能障碍外无其他并发症的患者,导管更换结合抗血小板治疗可能是可行有效的方法[74]。对于CRAT>6 cm、伴随血流动力学不稳定、合并结构性心脏病或存在感染性心内膜炎时,可以行手术处理,具体方法包括心肺旁路的开放手术、经皮血管内血栓处理、Angio-Vac 系统血栓清除和视频辅助胸腔镜手术等[72]。

血液透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入、更换及拔除中国专家共识编写组

组长 王玉柱[北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)],刘宗旸(贵州医科大学附属肿瘤医院),王沛(郑州大学第一附属医院),焦军东(哈尔滨医科大学附属第二医院),蒋华(浙江大学医学院附属第一医院),张丽红(河北医科大学第一医院),何强(四川省人民医院),朱晗玉(解放军总医院第一医学中心肾脏病医学部)。

秘书 张丽红[北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)]。

参与讨论专家(按姓氏笔画排序) 于洋(四川

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大学华西医院),于海(生命线医生集团),于俊超(昆明市第一人民医院),万恒(南方医科大学南方医院),马志刚[香港中文大学(深圳)第二附属医院/深圳市龙岗区人民医院],马艳(锦州中心医院),王小平(济南市中心医院),王立华(天津医科大学第二医院),王宇飞(郑州大学第一附属医院),王俊霞(河南科技大学第一附属医院),王润秀(赣南医科大学第一附属医院),王章华(生命线医生集团),王景(湖北省中西医结合医院),王尊松[山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)],尹飞(安庆肾通肾病医院),尹丰(唐山博仁医院),尹彦琪(北京大学第一医院),尹娜(陆军军医大学第一附属医院),孔祥雷(山东第一医科大学第一附属医院),邓菲(四川省人民医院),卢永新(玉溪市人民医院),叶红(南京医科大学第二附属医院),叶建华(宁夏医科大学总医院),叶智明(广东省人民医院),史亚男(河北省人民医院),史应进(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院),白亚飞(海南省人民医院),司马重阳(贵州医科大学附属肿瘤医院),任睿(内蒙古自治区中医医院),刘斌(昆明市第一人民医院),刘书馨(连理工大学附属中心医院),刘杨东(深圳大学附属华南医院),刘炳岩(中国医学科学院北京协和医院),齐卡(秦皇岛逸辰血液透析中心),阮琳(河北医科大学第一医院),孙健(青岛市市立医院),苏朝江(贵州医科大学附属肿瘤医院),李华(浙江大学医学院附属邵逸夫医院),李洪(海南省人民医院),李大庆(生命线医生集团),李汶汉(南京逸夫医院),李纳琦(哈尔滨医科大学附属第一医院),李国梁(西藏自治区人民医院),李莉(西安秦皇医院),杨世峰(西安交通大学第一附属医院),杨冰(北京大学人民医院),杨浩(浙江大学医学院附属第一医院),杨筱燕(昆明医科大学第二附属医院),何凡(华中科技大学同济医学院附属同济医院),迟雁青(河北医科大学第三医院),张岚(上海交通大学医学院附属仁济医院),张宏涛(河南省人民医院),张昆(上海同济医院),张承巍(哈尔滨医科大学附属第二医院),张倍豪(郑州大学第一附属医院),张瑞斌(山东第一医科大学附属中心医院),张巍(长治医学院附属和济医院),陆明晰(浙江大学医学院附属邵逸夫医院),阿尔帕提·阿不力提步(新疆医科大学附属第一医院),陈友明(福建省立医院),陈冬平(上海中医药大学附属曙光医院),陈永建(青海省第五人民医院),陈花(山西白求恩医院),陈其军(宁波市中西结合医院),陈学勋(山东第二医科大学附属医院),武亮(邢台医学院第二附属医院),林曰勇(联勤保障部队第九〇〇医院),

郁正亚(首都医科大学附属同仁医院),岳嘉宁(复旦大学附属中山医院),依力夏提·依麻木(新疆维吾尔自治区人民医院),周春宇(郑州大学第一附属医院),周晓霜(山西省人民医院),赵霞(重庆医科大学附属第一医院),赵石磊(哈尔滨医科大学附属第一医院),赵光本(大连医科大学附属第一医院),赵明明(国药哈尔滨总医院),钟爱民(江西省人民医院),段志强(西部战区空军医院),侯西彬[北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)],施娅雪(上海中医药大学附属龙华医院),姜国涛(哈尔滨医科大学附属第四医院),袁国栋(河北省中医院),袁亮(安徽医科大学第二附属医院),聂凌(陆军军医大学第二附属医院),徐元恺(浙江医院),徐丽云(浙江省台州市第一医院),高占辉(南京医科大学附属明基医院),高民(南京大学医学院附属鼓楼医院),高弼虎(大连大学附属中山医院),郭燕(北京市石景山医院),唐晨拳(苏州中西医结合医院),黄小妹(武汉市中心医院),曹龙军(潍坊市寒亭区人民医院),常明鑫(长春中医药大学附属医院),崔天蕾(四川大学华西医院),崔冰(河南中医药大学第一附属医院),崔锐[北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)],韩建新(眉山市仁寿县人民医院),傅麒宁(重庆医科大学附属第一医院)鲁华(河北邢台市人民医院),温艳芳[长沙市中医医院(长沙市第八医院)],谢晓元(青海大学附属医院),鄢艳(南昌大学第一附属医院),詹申[北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)],鲍雪东(上海中医药大学附属龙华医院),蔡红凯(襄阳市中医医院),廖丹(绵阳市中心医院),熊飞(武汉市第一医院),樊雪强(中日友好医院),潘峰(齐齐哈尔建华医院),霍冬梅(广西医科大学第一附属医院),戴兵(海军军医大学第二附属医院)。

利益冲突声明 本文作者无相关利益冲突。

致谢 本共识制定过程中,北京市海淀医院王玉柱教授负责前言、TCC操作流程及技术要点、围手术期并发症处理;贵州医科大学附属肿瘤医院刘宗旸教授负责特殊情况TCC置管技术要点;郑州大学第一附属医院王沛教授负责TCC拔除、TCC更换;哈尔滨医科大学附属第二医院焦军东教授负责TCC的种类及特点;四川省人民医院何强团队负责TCC置入指征及禁忌证;浙江大学附属第一医院蒋华教授负责TCC置管类型选择及部位选择、手术前评估;河北医科大学第一医院张丽红教授负责导管相关心房血栓;解放军总医院第一医学中心朱晗玉教授参与共识形成及稿件审定。所有专家在起草本共识工作中态度严谨,精益求精。初稿形成后,经全国百余位

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专家认真讨论,最终成稿。在此特别感谢所有专家的辛苦付出!

参考文献

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中国血液净化2026年4月 第25卷 第4期 Chin J Blood Purif, April, 2026, Vol. 25, No. 4

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(本文编辑:李超)

表1 推荐强度的分级
推荐强度的分级强度用词
1级强“推荐…应该”
2级弱“建议…可以”

相关指南

引用 / 出处

中国血液透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入、更换及拔除专家共识编写组. 中国血液透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入、更换及拔除专家共识（第1版）[S/OL]. .