中国连续肾脏替代治疗处方液体应用临床实践指南（2026版）

第一部分 指南制订方法

本指南的设计与制订严格遵循《世界卫生组织指南制订手册》$^{3}$和《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》$^{4}$,并参照卫生保健实践指南的报告条目 (reporting items for practice guidelines in healthcare, RIGHT)$^{5}$及指南研究与评价工具 II (appraisal of guidelines research and

evaluation II, AGREE II) ${}^{6}$ 相关条目进行。

1.指南发起机构:本指南由中国医疗保健国际交流促进会重症医学分会和中国重症血液净化协作组发起制订并组织撰写。指南制订工作于2023年10月启动,2025年7月定稿。

2. 指南工作组建立:指南工作组成立于2023年9月,工作组由2个小组成,分别为指南制订专家组和指南评议专家组。由于国内CRRT有重症医学科主导和肾内科主导两种形式,因此各组的专家中既包括重症医学专家,也包括肾内科专家。此外,工作组中也包括负责方法学的循证医学专家。指南制订专家组包括指导委员会,指导委员会由9名资深的专家组成,其中重症医学专家5名、肾内科专家3名、循证医学专家1名。

3.指南注册与计划书撰写:本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(PREPARE,http://www.guidelines-registry.org)上注册并上传计划书(注册号:PREPARE-2023CN809)。

4.指南使用者与应用的目标人群:本指南的使用人群为所有医疗机构从事CRRT的临床医师、护师。指南的目标人群为所有接受CRRT的患者。

5.临床问题的遴选和确定:指南制订组通过临床调研及对国内外的CRRT处方液体相关文献进行检查分析和讨论,确定了本指南包括五方面内容,即CRRT处方液体的常见种类与成分、CRRT的溶质丢失与补充、CRRT处方液体的临床使用、特殊情况下的CRRT处方液体调整、局部枸橼酸盐抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)的CRRT处方液体。经25名专家通过德尔菲法研讨及3轮投票(专家赞同率≥70%),初步确定17个临床问题。

6.证据的检索、评价:对最终纳入的临床问题,按照人群、干预、比较和结局(population,

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intervention, comparison, outcome, PICO)原则检索 PubMed、ClinicalTrials. gov、International Clinical Trial Registry Platform、Embase、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台。检索时间为从建库至2023年10月,在指南制订过程中进行针对性补充检索,及时纳入最新发表的高质量文献,包括2024年及2025年的最新文献。运用系统评价偏倚风险评价工具(Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews 2, AMSTAR2) [7]对纳入的系统评价和荟萃分析进行偏倚风险评价,使用Cochrane 偏倚风险评价工具对随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)进行评价,使用纽卡斯尔-渥太华量表对观察性研究进行评价。

7.推荐意见的形成:本指南采用推荐分级的评估、制订与评价(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)方法对推荐意见支持证据进行分级。根据 GRADE 方法,将证据质量分为高级、中级、低级、极低级4个等级(表1)。RCT被认为是高质量证据,观察性研究被认为是低质量证据。进行证据分级时,在初始等级的基础上考虑5个降级因素(偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚)和3个升级因素(效应量大、存在导致效应低估的偏倚和有剂量-反应梯度)。完成证据分级后,通过证据总结表呈现证据。

第二部分 临床问题和推荐意见

一、CRRT处方液体的常见种类与成分

临床问题1:重症患者进行CRRT时,选用碳酸氢盐还是乳酸盐置换液/透析液?

推荐意见1:对于需要CRRT的重症患者,建议使用碳酸氢盐而不是乳酸盐置换液/透析液。(IIa,B级证据)

推荐依据:碳酸氢盐置换液/透析液较符合机体的生理状态,是理想的置换液/透析液。一项包含4项随机对照研究(171例)的荟萃分析表明[8],与乳酸盐相比,应用碳酸氢盐置换液/透析液行CRRT的患者尽管在病死率、血清乳酸、血清肌酐方面没有显著差异,但心血管事件及低血压事件发生率更低,更适合重症患者进行CRRT。因此,对于需要CRRT的重症患者,建议使用碳酸氢盐而不是乳酸盐置换液/透析液。

临床问题2:CRRT时,首选成品置换液还是手工配制置换液?

推荐意见2:建议将成品置换液作为CRRT处方液体的首选;临床上可根据患者的病情对成品置换液的成分进行动态调整。(IIa,D级证据)

推荐依据:按照配置方式分类,CRRT处方液体可分为成品置换液及手工配制置换液。为保证CRRT的安全和有效,国内外临床指南均明确指出置换液和透析液必须无菌、无热原[1,9],且达到静脉输液标准(内毒素<0.03 EU/ml、细菌数<$1×10^{-6}CFU/ml)$[1]。相比成品置换液,手工配制置换液需进行溶液复配,即使在严格无菌的条件下配制,污染仍是不可完全避免的问题,有研究报道手工配

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制置换液存在灭菌不完全以及内毒素水平不达标的风险[10]。此外,手工配制置换液易发生溶液复配错误,进而导致严重并发症、死亡风险增加等不良后果。国内外指南/共识建议 CRRT 应尽量避免使用手工配制置换液,优先选择成品置换液[11-12]。综上,建议将成品置换液作为CRRT处方液体的首选,其既可用作置换液,也可用作透析液。临床上由于患者病情复杂,单一的成品置换液往往不能应对临床上的所有情况,往往需要根据患者的病情需求对成品置换液的成分进行调整。例如,根据患者血钾情况在成品置换液中加入不同剂量的钾[2];对于严重钠紊乱的患者加入浓钠或注射用水调整成品置换液中钠的浓度[13-14]。

临床问题3:CRRT置换液/透析液由哪些溶质组成,如何基于不同溶质组分选择CRRT置换液/透析液?

推荐意见3:CRRT置换液/透析液通常包括钠、钾、钙、镁、氯、磷、葡萄糖等溶质成分, 建议根据患者病情及医疗条件, 个体化选择不同溶质组分的基础置换液进行CRRT。(IIa,C级证据)

推荐依据:CRRT置换液/透析液通常包括钠、钾、钙、镁、氯、磷、葡萄糖等溶质成分。根据患者病情及治疗需求,可选择不同溶质组分的置换液,如:需行枸橼酸盐局部抗凝的患者,可选择无钙置换液/透析液;低磷血症的患者,可选择含磷置换液/透析液;根据患者的血糖水平及不同病情下的血糖控制目标,可选择不同含糖水平的置换液/透析液等。针对患者病情个性化应用不同组分的置换液/透析液可以实现对患者电解质的最佳管理[15]。一项大型回顾性研究发现,与CRRT开始后输注补充电解质相比,治疗前根据患者病情预先选择适宜溶质组分的置换液/透析液,其电解质异常事件发生率明显降低,且治疗总成本下降6%[2]。同时,根据临床情况调整置换液/透析液处方,可有效降低医疗成本[9,16],减轻医护人员的操作负担[17-18]。此外,由于部分置换液(如含磷置换液)价格昂贵且仅在部分国家和地区上市,还应结合置换液的可及性进行选择。因此,在CRRT过程中,应根据患者病情及医疗条件,个体化选择不同溶质组分的基础置换液进行CRRT。

二、CRRT的溶质丢失与补充

临床问题4:CRRT对重症患者的能量供给是否有影响?

推荐意见4:对接受CRRT的重症患者,不建议采用枸橼酸葡萄糖(acid citrate dextrose, ACD)作为

抗凝剂,以避免过度营养。(IIa,C级证据)

推荐依据:危重患者的营养支持非常重要,营养过度或能量供给不足均会对重症患者产生不利影响。CRRT处方液体中的葡萄糖、乳酸、枸橼酸盐均可为机体提供能量。有研究报道采用2.2% ACD溶液抗凝/乳酸盐缓冲置换液(乳酸钠浓度40 mmol/L)行CRRT,可为患者提供平均(5 536±1 385)kJ/d的能量$^{[19]}$。另一项研究比较了三组不同抗凝方式/置换液组合行CVVHDF的能量提供情况,分别为2.2% ACD抗凝/乳酸盐缓冲置换液组、4%枸橼酸钠抗凝/碳酸氢盐缓冲置换液组,以及肝素抗凝/乳酸盐缓冲置换液组,结果提示三组模式下估算能量供给中位数分别为5 923、452以及1 512 kJ/d$^{[20]}$。另一研究使用低乳酸浓度(3 mmol/L)的置换液,采用2.2% ACD抗凝行CVVH模式,估算提供热量约2 142 kJ/d(512 $kcal/d)^{[21]}$。

综上所述,采用ACD液作为抗凝剂时会提供过多额外的能量,容易导致过度营养,可能影响重症患者的预后,所以不推荐采用ACD液作为抗凝剂。

临床问题5:CRRT过程中是否存在营养物质的丢失?如何补充?

推荐意见5:建议行CRRT的重症患者需额外补充 0.3~0.5 g/(kg·d)的氨基酸/蛋白质。(IIa,C级证据)

推荐证据:无论患者存在急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)、慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)伴有急性加重或 CKD伴有肾衰竭等情况时,他们在蛋白质需求上可能主要取决于潜在疾病和并发症,而非肾损伤本身。CRRT过程中氨基酸等营养物质可随废液一并丢失,且受到滤器种类、治疗模式的影响[22], CRRT导致的氨基酸丢失可达15~25 g/d或0.22~0.49 g/(kg·d)。考虑到氨基酸的流失增加,接受CRRT的患者可能需要更高的蛋白质摄入量[23]。2024年欧洲临床营养与代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)临床营养指南中建议[24]:未接受 CRRT治疗的AKI、CKD伴有急性加重或者患有 CKD 的重症患者蛋白质的摄入量:开始时为1 g/(kg·d),如果身体可以耐受的情况下,可逐渐增加至1.3 g/(kg·d)。接受 CRRT治疗的AKI、CKD伴有急性加重或者患有 CKD 的重症患者蛋白质的摄入量为1.5~1.7 g/(kg·d)。

CRRT过程中存在氨基酸的丢失,为避免负氮

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平衡,建议在个体化评估患者病情并提供满足每日需要蛋白的基础上,额外补充0.3~0.5 g/(kg·d)的氨基酸/蛋白质以弥补CRRT所带来的氨基酸丢失。

推荐意见6:推荐使用含葡萄糖的置换液或透析液行CRRT,葡萄糖的浓度为5~10mmol/L。 (I a, D级证据)

推荐证据:血糖过高、过低、波动过大都与重症患者病死率相关[25]。在CVVH、CVVHD、CVVHDF等模式下,使用不含葡萄糖的置换液或透析液都会引起患者体内葡萄糖的丢失,每日可丢失高达160 g葡萄糖或550 kcal能量[26]。在重症患者中,特别是糖尿病群体,使用无葡萄糖液体进行CRRT虽然能够帮助控制血糖,但也可因供能不足导致酮症酸中毒[27]。需要警惕置换液中的葡萄糖浓度过高引起的高血糖。中国血液净化标准操作规程(2021年版)推荐CRRT所用置换液或透析液中的葡萄糖浓度控制在5~12 mmol/L[1]。拯救脓毒症运动(SSC)2021指南推荐将脓毒症及脓毒性休克患者的血糖控制在8~10 mmol/L[28]。本指南专家组经讨论后建议为避免CRRT过程中葡萄糖的丢失或患者血糖过高,将置换液中葡萄糖浓度控制在5~10 mmol/L[28]。

推荐意见7:对于血磷正常或低磷血症的患者,建议使用含磷置换液或透析液行CRRT(IIa,C级证据);如果没有含磷置换液或透析液,建议口服或静脉补磷(IIa,D级证据)。

推荐依据:已有多项研究表明接受 CRRT 的重症患者发生低磷血症与其不良预后相关,包括机械通气时间延长、死亡风险增高以及ICU住院时间增加等[29-33]。回顾性病例对照研究发现,在接受 CRRT 持续治疗(>12 h)的患者中,低磷血症的发生率为63%;与未发生低磷血症的患者组相比,发生低磷血症的患者组接受 CRRT 的治疗时间明显更长[(89±59)比(32±28)h, P=0.001],提示 CRRT 持续治疗时间长可能是患者发生低磷血症的危险因素[33]。一项回顾性研究比较了使用含磷置换液(磷1 mmol/L)与不含磷置换液行 CRRT 的ICU住院患者的预后,发现使用不含磷置换液的患者更易发生低磷血症(发生率58%比22%, P=0.01);两组患者在28 d住院病死率方面虽无显著差异,但使用含磷置换液的患者机械通气时间、ICU住院时间及总体住院时间均更短[34]。近期 Jin 等[35]的荟萃分析发现:虽然低磷血症与病死率之间缺乏相关性,但是

CRRT期间的低磷血症可能与危重患者的不良临床结局相关。

另一方面,一项回顾性研究提示使用含磷置换液(1 mmol/L)与不含磷置换液相比,可减少CRRT期间低磷血症的发生(发生率21%比62%,P<0.001)[36]。还有研究报道采用含磷浓度2 mmol/L的透析/置换液行CRRT可在1~2d有效纠正低磷血症;而使用含磷浓度3 mmol/L的透析/置换液时有20%患者发生高磷血症[37]。如CRRT时不使用含磷置换/透析液,也可通过口服含磷制剂和(或)静脉补磷(如甘油磷酸钠、磷酸二氢钾等),血磷目标控制在1.0~1.2 mmol/L[33,37-39]。

综上,由于使用含磷置换液在机械通气时间、死亡风险、ICU住院时间及总体住院时间等方面的获益,推荐血磷正常或低磷血症的CRRT患者使用含磷置换液或透析液;而使用不含磷的置换液或透析液时,予以口服含磷制剂或静脉补磷。

推荐意见8:建议采用含镁置换液行CRRT (IIa,C级证据);置换液中镁的浓度建议为0.50~0.75 mmol/L。在枸橼酸盐抗凝时需要加强镁离子的监测,如出现低镁血症,应及时纠正(推荐等级:IIa,D级证据)。

推荐依据:据报道,低镁血症在重症患者中的发生率为20%~62%[40-41]。低镁血症的发生可能与合并脓毒症、使用利尿剂以及ICU住院时间长等因素相关。有研究提示,发生低镁血症的危重患者与其他患者相比病死率增至1.5~2.0倍[42-44]。还有研究分析认为低镁血症是重症AKI患者肾功能不恢复的独立危险因素[41]。低镁血症还可能增加重症患者发生乳酸酸中毒的风险[40]。荟萃分析也证实,低镁血症与ICU住院患者不良预后相关,包括死亡风险增加、机械通气时间延长及ICU住院时间延长等[45-46]。

CRRT期间可伴随镁的丢失,使用含镁的置换液有助于减少镁制剂的额外补充[16]。目前大部分商品化置换液的镁离子浓度在0.50~0.75 mmol/L[47]。在使用枸橼酸盐抗凝时镁的丢失更加明显[48]。有研究发现,使用0.75 mmol/L镁离子浓度的置换液时,患者的镁平衡状态呈现轻度负平衡,而使用1.5 mmol/L镁离子浓度置换液时可能导致轻度正平衡[49]。

综上,建议CRRT时采用0.50~0.75 mmol/L含镁离子浓度的商品化置换液。在枸橼酸盐抗凝时需要加强镁离子的监测,如出现低镁血症,应及时纠正。

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推荐意见9:建议对行CRRT的患者根据治疗剂量或水溶性维生素的血浆水平,适当增加水溶性维生素B和C的补充剂量(IIa,C级证据);脂溶性维生素的丢失及补充缺乏证据支持(III,D级证据)。

推荐证据:96%的危重患者在CRRT过程中存在不同程度的水溶性维生素降低,这与潜在疾病和CRRT清除相关[50-51]。CRRT中水溶性维生素的清除依赖于分子量的大小、滤器筛选系数、治疗模式、剂量及治疗时间。研究显示CRRT废液每日丢失维生素C68 mg、叶酸0.3 mg、硫胺素4 mg、维生素B6 0.014 mg、维生素B12 2.8 $\mu g^{[52-56]}$。目前对CRRT危重患者补充水溶性维生素缺乏临床获益证据,补充水溶性维生素的最佳剂量、途径、时机、频率及疗程尚不清楚。Kamel等[52]回顾性观察发现每日静脉补充500~1000 mg维生素C,连续CRRT2周后80%的患者仍然存在显著的维生素C缺乏。有学者研究建议对行CRRT的重症患者每日补充6 g维生素C[57]。除受CRRT的影响外,各种水溶性维生素补充剂量还依赖于患者的病因及肾功能状态等。CRRT过程中存在水溶性维生素的丢失,对行CRRT的患者可动态监测维生素B和C的水平,推荐在中国居民膳食参考量的基础上[58],根据水溶性维生素的血浆水平及CRRT治疗剂量,适当增加水溶性维生素B和C的补充剂量。

严重的维生素D缺乏增加重症患者死亡风险;VIDAL-ICU研究发现针对维生素D缺乏的ICU患者,补充高剂量维生素D3与28d病死率下降相关[59]。2019年版 ESPEN推荐ICU患者每周补充50万单位维生素D,以保证剂量修改浓度不低于12.5 ng/ml,但尚缺乏充足的证据[24,60]。

对于长期行CRRT的儿童患者,尤其是应用枸橼酸盐抗凝者,维生素D缺乏或不足以及骨质疏松或骨折很常见。在接受CRRT治疗期间,可能需要更高剂量的维生素D来维持正常水平[61]。接受CRRT的成人患者在重症病程中,血清维生素D水平迅速下降。但是接受CRRT组与未接受CRRT组之间的维生素D水平差异无统计学意义,说明维生素D的下降主要与病情严重程度相关[62]。脂溶性维生素蛋白结合率高,在CRRT废液中尚未被检出。因此行CRRT的重症患者,脂溶性维生素的丢失及补充缺乏证据支持。

推荐意见10:建议对行CRRT的患者适当补充锌、硒、铜、铬等微量元素。(IIa,C级证据)

推荐证据:微量元素分子量小,在CRRT过程中容易通过滤器。前瞻性观察研究发现重症患者中CRRT组较常规治疗组铜、锌等微量元素显著丢失[63]。邬步云等[55]观察发现标准剂量的CVVH中铜清除率(7.0±2.6) ml/(kg·h),锌清除率(5.4±3.7) ml/(kg·h);微量元素的清除率与流出液速率相关。虽然微量元素CRRT单日清除量极少,但长时间CRRT容易导致微量元素缺乏。CRRT超过2周的患者存在严重的铜、硒等缺乏,与死亡等不良临床结局密切相关[64]。常规膳食参考剂量或全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)补充剂量,尚不足以满足持续进行CRRT患者的需求。Ostermann等[53]推荐重症CRRT患者每日补充铜1~2 mg、锌5~10 mg。

建议对行CRRT的患者,每日补充膳食推荐摄入剂量以弥补短期CRRT带来的丢失。若有条件,可对CRRT超过1周的患者检测血清硒、铜和锌,并根据血清水平适时增加补充剂量。

三、CRRT处方液体的临床使用

临床问题6:CRRT时,置换液/透析液是以透析液为主的方式(CVVHD或CVVHDF)还是以置换液的方式(CVVH)给予?

推荐意见11:建议CRRT采用以透析或透析为主的模式(即CVVHD或CVVHDF),而非CVVH模式。(IIa,B级证据)

推荐依据:CRRT的置换液/透析液可以通过三种常见的方式连至滤器和管路:CVVH;CVVHDF;CVVHD。通过文献检索,共有9项RCT研究对CRRT的不同模式进行了研究。有研究对这些RCT研究进行了荟萃分析,发现CVVH比CVVHD/CVVHDF对白细胞介素-6清除率仅高1.99 ml/min(95%CI:1.36~2.62, P<0.0001, $F=34\%)^{[65-68]}$,但这一微弱的优势无法带来好的临床效果。与CVVHD/CVVHDF相比,CVVH并不能降低患者的死亡率($RR=0.91,95%CI$:0.67~1.24, P=0.56, $F=67\%$);即使是高容量CVVH也不能降低感染性休克患者的病死率[69]。

CRRT的不同模式对滤器的寿命也有不同的影响,对4项RCT的荟萃分析表明:在相同抗凝的情况下,CVVHD和CVVHDF模式的滤器使用寿命要明显长于CVVH模式(MD=12.11 h,95%CI:8.14~16.07,P<0.000 1, $I^2=25\%)^{[68,70-72]}$。

欧洲重症医学会组织的一项纳入73个国家的国际调查结果显示:目前全球ICU中CRRT不同模式的使用比例分别为CVVHDF 59%,CVVHD 26%,

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CVVH 16%。与十多年前的国际调查相比(CVVHDF 51%, CVVHD 9%, CVVH 41%),主要的变化是CVVH的比例明显下降,而CVVHD的比例明显增加[73-74]。

综上,CRRT时置换液/透析液应以透析或透析为主的方式(即CVVHD或CVVHDF)连至滤器,以延长滤器寿命,并不会明显影响溶质清除率及患者预后。

临床问题7:CRRT开始时,置换液/透析液应设置高剂量还是低剂量?

推荐意见12:推荐根据患者的病情设置 CRRT置换液/透析液的初始剂量。对于无高钾血症的AKI,采用20~30 ml/(kg·h)的“肾脏”剂量(Ia,A级证据)。对于高钾血症或中毒患者,建议采用50 ml/(kg·h)的高剂量;对于脑水肿合并高渗透压以及严重高钠或低钠血症的患者,建议采用能清除目标溶质的最低剂量,可低至15~20 ml/(kg·h)(IIa,D级证据)。

推荐依据:在2012年的KDIGO AKI指南中,推荐的CRRT剂量为20~25 ml/(kg·h);临床实践中,为达到20~25 ml/(kg·h)的实际治疗剂量,通常需要开具25~30 ml/(kg·h)的处方剂量,并尽可能减少CRRT的中断时间[75]。

临床上曾一度采用超滤率≥50 ml/(kg·h)的高容量血液滤过(high-volume hemofiltration, HVHF)来清除更多的炎症因子,以期改善重症患者预后[76]。但多项RCT研究表明:对于重症 AKI或脓毒性 AKI患者,与较低剂量相比,采用较高的治疗剂量行CRRT并不能降低病死率[69,77]。因此,即使是脓毒性 AKI或重症 AKI,也不推荐高剂量的 CRRT。而对于中毒、高钾血症等患者,应采用较高的初始治疗剂量,以迅速清除毒素。

JSEPTICCRRT数据库进行的多中心回顾性研究表明,与更高剂量相比,日本的CRRT治疗剂量14.3 ml/(kg·h)似乎没有更差的结果[78-79]。2024年日本一项观察性研究显示CRRT剂量低于13.2 ml/(kg·h)与患者死亡风险增加相关[80]。提示更低的剂量会导致不良后果,不能无限降低剂量。因此,在脑水肿合并高氮质血症、高钠或低钠血症等情况下,为避免渗透压的快速变化加重脑水肿或脱髓鞘[81],可采用低于15~20 ml/(kg·h)初始治疗剂量。

临床问题8:脓毒症患者行CRRT时,应该采用高剂量吗?

推荐意见13:脓毒症患者行CRRT时，从抗菌

药物疗效角度,推荐不要盲目采用高剂量。(Ia,A级证据)

临床上将HVHF定义为>50 ml/(kg·h)$^{[76]}$。有研究表明70 ml/(kg·h)的HVHF并不能降低感染性休克患者的病死率$^{[69]}$,与细胞因子清除能力不足及丢失过多的抗菌药物等有益溶质有关。CRRT能够清除β-内酰胺类、万古霉素、氨基糖苷类、多黏菌素、氟康唑等多类抗菌药物,并且与CRRT治疗剂量呈正相关$^{[82]}$。一项多中心研究发现4%~55%的患者体内抗生素浓度未达到其最佳有效浓度的下限$^{[83]}$。因此,脓毒症患者行CRRT时,从抗菌药物疗效角度考虑,推荐不要盲目采用过高的剂量,以避免清除过多的抗菌药物等有益的溶质,影响患者预后。

临床问题9:CRRT过程中,置换液/透析液的剂量如何调整?

推荐意见14:建议根据血中目标溶质浓度的动态变化对CRRT置换液/透析液的剂量进行调整。(IIa,D级证据)

2016年ADQI共识中提出,CRRT开始后对病情产生影响,治疗过程中需要反复评估患者对治疗的反应,特别是治疗剂量是否合理[84]。CRRT溶质清除的质量评价指标主要包括溶质清除率、实际与处方剂量比、有效治疗时间等。应该至少每天监测滤器效能(比如废液尿素氮/血尿素氮浓度,血中溶质动态变化等),来保证有效的溶质清除,同时保证药物浓度和治疗的有效性。

在CRRT过程中,随着病情的变化,需要对治疗剂量进行动态调整。如AKI的患者若合并高钾血症,初始剂量可设置在50 ml/(kg·h);当治疗一段时间之后,血钾降至正常水平,CRRT的剂量可以下调至25 ml/(kg·h);如果患者2d后出现发热、高代谢状态,氮质血症增加,则可将CRRT的治疗剂量上调至35 ml/(kg·h);当患者感染控制,高分解代谢状态缓解,则可将CRRT剂量再次降至25 ml/(kg·h)$^{[84-85]}$。

临床问题10:CRRT时，如何设定置换液/透析液的加温器温度？

推荐意见15:建议CRRT时对置换液/透析液或体外的血液进行加温,并根据体温变化进行动态调整。在治疗过程中,采用35~36℃的较低设定温度,与采用37~38℃的较高设定温度相比,有助于改善重症患者的血流动力学。(IIa,D级证据)

推荐依据:CRRT通常需要持续24h进行体外血液循环,并且使用低于人体温度的置换液/透析

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液1~3 L/h,会带走较多的热量;因此低体温(核心体温<35 ℃)是行CRRT患者常见的并发症,低体温发生率可高达18%~44%[86]。温度过低会给患者带来很多不利的影响,如中枢神经系统抑制、心血管系统功能紊乱、心律失常、不受控制的出血、掩盖发热症状延误抗生素的使用时机,以及复温休克等[87-88]。因此对于置换液/透析液或体外的血液进行适当加温十分必要,以避免体温过低。

关于透析液温度的随机对照研究表明:使用低温透析液(35~36℃),与使用标准温度透析液(37~38℃)相比,可改善患者透析中的低血压[89]。也有研究表明,将CRRT的置换液加温器设定在36℃,与设定在38℃相比,可以提高平均动脉压,减少儿茶酚胺剂量[90]。因此,对于接受CRRT的重症休克患者,可考虑设定35~36℃的较低目标加热温度,以改善患者的血流动力学。

临床问题11:是否可以通过对置换液/透析液的温度进行合理调整,实现目标温度管理?

推荐意见16:对体温有特殊要求的患者,建议对CRRT的置换液/透析液或体外管路的温度进行合理调整,以实现目标温度管理。对于常规降温方法无效的热射病患者,采用CRRT降温可实现快速控制体温,降低病死率。(IIa,D级证据)

CRRT具有可以快速调节患者体温的功能,因此在临床上可用于心脏骤停后综合征、严重心力衰竭患者的目标温度管理、热射病的快速降温以及意外低温患者的升温治疗等。2022年国际心肺复苏指南推荐心肺复苏后昏迷患者的目标温度为≤37.5℃的正常体温,32~34℃的低温是否获益仍不清楚[91]。Du等[92]采用CRRT实现34℃的轻度低温,使心脏手术后严重急性左心衰竭的患者心功能得到恢复。Puzio等[93]采用CRRT安全稳步地将意外低温的患者体温从30.5℃升至37.2℃。关于热射病的研究结果表明:与常规降温方式相比,通过CRRT降温治疗热射病的降温时间更快、病死率更低[94]。《中国热射病诊断与治疗指南(2025版)》[95]指出:一般物理降温方法无效且体温持续>40℃超过2h,可行CRRT降温治疗,尽快将核心温度降低至<38.5℃。

CRRT对体温进行调整的方法包括控制其自带的加温装置、使用冰水浸泡体外管路、调整CRRT剂量,以及对置换液/透析液进行预冷或预热等措施,同时结合病房控温、复温毯或冰毯,可实现较快速的降温或升温[92-93, 96-98]。

四、特殊情况下的CRRT处方液体调整

临床问题12:对于伴有高钠血症的患者进行CRRT时,如何调整置换液/透析液的钠浓度?

推荐意见17:严重高钠血症患者行CRRT时,建议采用阶梯法处方置换液钠浓度,第1个12h比初始血钠低5mmol/L,第2个12h比初始血钠低10mmol/L。可通过提前向置换液/透析液中加入高渗盐水或CRRT同时输注高渗盐水实施。(IIa,D级证据)

推荐依据:高钠血症是危重症患者常见的电解质紊乱之一,血钠浓度超过正常范围以后,血浆渗透压随之增加,会引起多系统功能失常,尤其是患者出现神经系统损伤的相关症状后,患者住院时间和住院病死率会显著增加[99-100]。高钠血症患者的首选推荐治疗包括等渗或低渗液体输注、限制钠盐摄入等,CRRT并非一线治疗方案[99,101]。但对于伴有严重高钠血症的AKI或尿毒症患者行CRRT时应谨慎调整置换液/透析液的钠浓度,以避免脑水肿以及透析失衡综合征的发生。对于慢性高钠血症患者(高钠血症持续存在超过48h或未知时长),需控制血清钠水平缓慢纠正,成人血钠纠正速度不应超过0.5mmol/(L·h)[儿童不超过0.3mmol/(L·h)],每日纠正量不超过10mmol/L[15,102-103]。为避免血钠降低过快,严重高钠血症患者行CRRT时,建议根据高钠血症的病程来确定安全的降钠速度,一般为24h下降不超过10mmol/L;建议将全天的目标分为2段完成,即每12小时降低5mmol/L,以避免中枢神经系统并发症的发生。对于急性高钠血症患者(出现高钠血症48h以内),为避免因血清钠浓度迅速升高而导致渗透性脱髓鞘,可以将血清钠以每小时下降2mmol/L的速度迅速降低到145mmol/L[99],但并无循证依据,其安全性有待进一步证实。

通过单独的静脉通路或CRRT回血管路输注浓氯化钠溶液也可作为防止高钠血症快速纠正的替代策略[13,15](表3)。应用此方法时,CRRT治疗中断或停止时应停止使用浓氯化钠溶液,以避免加重高钠血症[15]。对怀疑或证实有颅内压升高并需要CRRT的患者,可通过使用高渗置换液来诱导或维持治疗性高钠血症,建议的血清钠目标浓度为150~155 mmol/L[104-105]。采用CRRT控制患者血钠时,需要动态监测血钠,以及时校正处方,监测频率一般为每4~6小时1次[105]。

临床问题13:对于伴有低钠血症的患者进行

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五、RCA的CRRT处方液体

临床问题15:RCA时,使用无钙置换液/透析液,还是使用含钙置换液/透析液。

推荐意见20:实施RCA时,可使用无钙置换液/透析液,也可使用含钙置换液/透析液。(III,B级证据)

推荐依据:经典的RCA应该使用无钙置换液,并在体外循环管路或中心静脉补充钙剂,用以维持体内的钙离子平衡。目前国内已有两款无钙置换液上市,但临床上成品含钙置换液仍在广泛使用。对于成品含钙置换液,为了提高RCA的易操作性,2013年Zhang等[123]提出了简化的枸橼酸盐抗凝方式,应用成品含钙置换液在RCA基础上实施前稀释CVVH,将滤器后离子钙浓度控制在0.25~0.50 mmol/L,体内离子钙浓度维持至>0.9 mmol/L,平均滤器寿命可达61.3 h,并且没有发现出血、低钙、枸橼酸蓄积等并发症。此后又有多项研究证明了应用含钙置换液进行简化枸橼酸盐抗凝的有效性和安全性,即使是肝病和脓毒症患者[124-127]。2022年一项随机对照研究表明与无钙置换液相比,采用含钙置换液的简化枸橼酸盐抗凝CVVHDF可获得相近的滤器寿命,患者病死率及肾脏结局也无明显差别[18]。2024年一项针对心脏ICU患者的随机对照研究表明应用无钙置换液与含钙置换液进行CVVHDF的安全性和可行性相当[128]。这两项RCT均表明,两种置换液出现枸橼酸蓄积和管路凝血的几率均无明显差异[18,128]。综上,实施RCA时,可以使用不含钙置换液,也可以使用含钙置换液。

临床问题16:CRRT行RCA时，可以使用0.5%枸橼酸盐置换液来代替4%枸橼酸盐抗凝剂吗?

推荐意见21:CRRT行RCA时,既可使用4%枸橼酸盐抗凝剂,也可使用0.5%枸橼酸盐置换液,但

哪种方式更优需要进一步研究确认。(III,C级证据)

推荐依据:国内外均有文献报道含枸橼酸盐置换液成功应用于RCA[17,129-130]。一项加拿大多中心、回顾性、队列研究纳入53例应用CVVHDF治疗的危重患者,分为低浓度枸橼酸盐抗凝(即0.5%枸橼酸盐置换液)、浓缩枸橼酸盐(4%)抗凝和全身肝素抗凝三组,结果显示低浓度枸橼酸盐置换液抗凝时滤器寿命更长、抗凝效果更好、有效交付剂量更多、安全性更高[130]。另一项西班牙的前瞻性研究分析了99例使用RCA进行CVVHD的危重患者,分为4%枸橼酸盐抗凝组(59例)和0.5%枸橼酸盐置换液组(40例),结果显示4%枸橼酸盐抗凝组滤器寿命更长[131]。另一项国内的回顾性研究纳入88例进行CVVH且使用RCA的危重患者,分为枸橼酸无钙置换液组(前稀释CVVH,40例)和成品含钙置换液组(后稀释CVVH,4%枸橼酸钠抗凝,48例),结果提示含枸橼酸置换液可延缓滤器压力上升,延长滤器寿命,且安全有效[17]。

三项研究的结果不一致,可能与采用的CRRT模式不同有关,并不能完全说明两种构橼酸抗凝方式哪种更优。两种构橼酸局部抗凝方案目前均可在临床中使用,但目前尚无明确证据证明哪种方式更优,需要进一步研究确认。两种构橼酸局部抗凝方案的比较详见表5。

临床问题17:CRRT RCA时,如何设定滤器后离子钙目标浓度?

推荐意见22:在使用RCA行CRRT时,建议将滤器后离子钙初始目标浓度设定为0.2~0.3 mmol/L。对于肝功能衰竭或休克等有枸橼酸蓄积风险的患者,可将滤器后离子钙目标浓度调整至0.3~0.4 mmol/L。(IIa,D级证据)

2023中国急诊医师CRRT枸橼酸局部抗凝指南[132]建议:滤器后离子钙浓度的目标值为0.2~0.4 mmol/L,但具体目标值应根据治疗情况单独调整。目前关于滤器后离子钙浓度目标值相关临床研究较少,Assefi等[133]通过前后对照研究的方法,将滤器后离子钙浓度从0.25~0.35 mmol/L提高到0.30~0.40 mmol/L不会缩短滤器寿命。但该研究两组离子钙浓度目标值设定上有交叉,容易导致假阴性结果。

2024年王宝栋等[134]进行的单中心回顾性研究,按照滤器后离子钙浓度分为低浓度组(0.25~0.35 mmol/L)和高浓度组(0.35~0.50 mmol/L),比较

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表5 低浓度枸橼酸盐置换液与浓缩枸橼酸盐抗凝方案比较

|项目|低浓度构橼酸盐置换液抗凝|浓缩构橼酸盐抗凝| |---|---|---| |所含构橼酸的浓度|0.5%|4%| |可选用的CRRT模式|可选用:前稀释CVVH、前后双稀释CVVH、CVVHDF(前稀释)、CVVHD;不可选用:单纯后稀释CVVH|各种模式均可用| |枸橼酸接入位置|滤器前、透析液(抗凝效果差)|滤器前| |置换液中是否含钙|不含钙|可含钙或不含钙| |需要额外补充钙剂|需要额外多补钙|含钙置换液需要少补钙;不含钙置换液需要多补钙| |所需枸橼酸的量|使用较少的枸橼酸|含钙置换液使用较多的枸橼酸;不含钙置换液使用较少的枸橼酸| |代谢性碱中毒或枸橼酸蓄积|单独使用0.5%构橼酸盐置换液可能发生代谢性碱中毒,0.5%构橼酸盐置换液+非构橼酸盐置换液可减少其发生|浓缩枸橼酸抗凝+含钙置换液可能较易发生;浓缩枸橼酸抗凝+不含钙置换液不易发生| |CRRT剂量调整是否受抗凝方式的影响|如果单纯使用0.5%构橼酸盐置换液,只能采用肾脏剂量;如果采用高剂量可能出现枸橼酸蓄积;如果采用低剂量可能出现抗凝不足。临床上可通过0.5%构橼酸盐置换液+普通置换液实现高剂量CRRT|治疗剂量根据治疗需求调整,不受抗凝方式影响|

注:CRRT为连续肾脏替代治疗;CVVH为连续静脉-静脉血液滤过;CVVHDF为连续静脉-静脉血液透析滤过;CVVHD为连续静脉-静脉血液透析

凝血事件发生率、体外循环寿命两组间无明显差异。但该研究并未设定0.2~0.3 mmol/L的更低目标值,因而无法证明0.2~0.3 mmol/L的低浓度目标值更优。建议将滤器后离子钙初始目标浓度设定为0.2~0.3 mmol/L。对于肝功能衰竭或休克等有枸橼酸蓄积风险的患者,可将滤器后离子钙目标浓度调整至0.3~0.4 mmol/L。

综上所述,本指南基于国内外最新循证医学证据及专家共识,旨在为临床医师提供关于CRRT处方液体应用的科学指导与规范化建议,以期优化重症患者的治疗结局。需要特别说明的是:本指南仅供医疗卫生专业人士在临床实践中参考,不具备法律强制力。指南中的建议不能涵盖所有临床情况,亦不作为任何医疗纠纷、诉讼或法律裁决的直接依据或证据。鉴于医学科学的不断发展及患者病情的个体差异,临床医师在实际诊疗过程中,应充分结合患者具体情况、当地医疗条件及自身专业判断,制定个体化的诊疗方案,并对最终的医疗行为负责。

本指南制订专家委员会名单(按姓氏汉语拼音排序)

牵头专家:晁彦公(清华大学第一附属医院重症医学科);刘大为(北京协和医院重症医学科);杨荣利(大连理工大学附属中心医院重症医学科);张凌(四川大学华西医院肾内科)

执笔专家:卜亚男(大连医科大学附属第二医院重症医学科);晁彦公(清华大学第一附属医院重症医学科);陈蕾(西安交通大学第一附属医院重症肾脏病·血液净化科);丁琪(北京

和睦家医院内科;邓付星(中南大学湘雅医院重症医学科);付平(四川大学华西医院肾内科);冯延欢(四川大学华西医院肾内科);胡成欢(中南大学湘雅医院重症医学科);贾会苗(北京朝阳医院重症医学科);蒋红利(西安交通大学第一附属医院重症肾脏病·血液净化科);李文雄(北京朝阳医院重症医学科);刘大为(北京协和医院重症医学科);刘启贵(大连医科大学卫生统计学教研室);宋阳阳(西安交通大学第一附属医院重症肾脏病·血液净化科);汤曦(四川大学华西医院肾内科);吴国志(大连理工大学附属中心医院重症医学科);邢志群(山东省立医院重症医学科);杨荣利(大连理工大学附属中心医院重症医学科);杨莹莹(四川大学华西医院肾内科);尹敏慧(中南大学湘雅医院重症医学科);张凌(四川大学华西医院肾内科);郑煨(北京朝阳医院重症医学科);赵双平(中南大学湘雅医院重症医学科);赵宇亮(四川大学华西医院肾内科);赵雪(西安交通大学第一附属医院重症肾脏病·血液净化科);庄成君(大连医科大学附属第二医院重症医学科)

专家组成员:柴文昭(北京协和医院重症医学科);陈伟明(复旦大学附属儿科医院重症医学科);陈志文(四川大学华西医院肾内科);陈敏英(中山大学附属第一医院重症医学科);陈秀凯(厦门大学附属第一医院重症医学科);丁仁彧(中国医科大学附属第一医院重症医学科);段美丽(首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科);高丽娟(南方医科大学珠江医院重症医学科);黄英姿(东南大学附属中大医院重症医学科);胡波(武汉大学中南医院重症医学科);胡振杰(河北医科大学第四医院重症医学科);李素玮(大连医科大学附属第一医院重症医学科);李尊柱(北京协和医院重症医学科);李元忠(大连市中医医院重症医学科);李艳霞(大连理工大学附属中心医院重症医学科);刘占国(南方医科大学珠江医院重症医学科);刘丽霞(河北医科大学第四医院

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重症医学科);刘博佳(大连医科大学);刘娇(上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科);马晓春(中国医科大学附属第一医院重症医学科);庞静(广西壮族自治区人民医院重症医学科);彭玥(中南大学湘雅三医院重症医学科);彭艾(同济大学附属第十人民医院肾内科);石广志(首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科);石秦东(西安交通大学第一附属医院重症医学科);尚秀玲(福州大学附属省立医院重症医学中心);孙仁华(浙江省人民医院重症医学科);苏晓蕎(大连理工大学附属中心医院重症医学科);万献尧(大连医科大学附属第一医院重症医学科);王小亭(北京协和医院重症医学科);王洪亮(哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科);于晓宝(大连理工大学附属中心医院重症医学科);杨向红(浙江省人民医院重症医学科);姚咏明(中国人民解放军总医院医学创新研究部);张东(吉林大学第一医院重症医学科);张斌(青海省人民医院急诊ICU);张颖(山东第一医科大学第一附属医院重症医学科);赵宏胜(南通大学附属医院重症医学科);赵琳(大连理工大学附属中心医院重症医学科);邹和群(香港中文大学(深圳)医院肾脏病医学中心]

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

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