县域冠心病合理用药与综合管理指南

编者按

在当前全球老龄化和代谢危险因素的双重影响下,冠心病的发病率和死亡率居高不下,严重威胁着人类健康。实践证明,对冠心病患者进行积极干预,并对危险因素进行综合管理,可以提高冠心病患者的生活质量和健康水平,延缓疾病的进展。因此,冠心病的防控与管理对于提升居民健康水平、减轻医疗负担具有重要意义。为贯彻落实国家卫生健康委印发的《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案(2021-2025年)》有关要求、推动基层医院医疗水平的提升,中国药师协会、海南博鳌县域医疗发展研究中心组织专家编写《县域冠心病合理用药与综合管理指南》,旨在为县级医疗机构提供科学、规范的指导,以期改善冠心病患者的预后和生存质量。针对县域医疗单位的特点,制定出一套切实可行的冠心病管理和治疗方案,内容涵盖了冠心病的流行病学、分型、药物治疗细则,以及生活方式管理、合并症监测与管理等多个方面。在药物治疗细则中,详细介绍了抗缺血、抗血小板、调脂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、抗凝、镇痛和溶栓治疗等药物的使用原则和方法。同时,本指南强调了生活方式管理的重要性,包括戒烟、适度运动、控制体重等,并提出了冠心病合并症及并发症的监测与管理措施。最后,诚挚希望本指南能够成为县域医疗卫生工作者规范诊疗和综合管理的得力助手,能够有效降低冠心病的疾病负担,实现“健康中国”的远大目标。同时,也期待各界同仁的宝贵意见与建议,以便不断完善与优化,共同推动县域冠心病防控事业的发展。

# 县域冠心病合理用药与综合管理指南

# Guideline for Rational Drug Use and Comprehensive Management of Coronary Heart Disease at the County Level

中国药师协会,海南博鳌县域医疗发展研究中心

Chinese Pharmacists Association, Hainan Boao County Health Development Research Center

[基金项目] 国家自然科学基金(32271361); 北京市自然科学基金(4242032); 首都卫生发展科研专项项目(2024-2-4083); 北京市自然科学基金-大兴创新联合基金资助项目(L246058)

[通讯作者] 刘健, 男, 北京大学人民医院, 主任医师, 专业方向: 心血管疾病。E-mail: drjianliu@163.com。

霍勇,男,北京大学第一医院,主任医师,专业方向:心血管疾病。E-mail: huoyong@263.net.cn。

【摘要】《县域冠心病合理用药与综合管理指南》是主要针对我国县域医疗机构合理诊治冠心病患者的指导。本指南遵循了循证医学的新证据，在原有的冠心病诊疗基础上，提出了更适合基层县域医疗机构合理用药及综合管理原则。内容涵盖冠心病的流行现状、分型、药物治疗细则（包括抗缺血药物、抗血小板药物、调脂药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、抗凝药物、镇痛药物和溶栓药物治疗）、综合因素管理等方面。同时本指南也强调了生活方式管理的重要性，并提出冠心病合并症及并发症的监测与管理措施，以及县域冠心病管理的合理路径。本指南适用于县域各类医疗机构的医务工作者及患者学习和阅读。

[关键词] 基域；冠心病；合理用药；综合管理；二级预防

【中图分类号】R541.4【文献标志码】A【文章编号】2096-3327 (2025) 11-001-13 DOI 10.3969/j.issn.2096-3327.2025.11.001

[Abstract] The Guideline for Rational Drug Use and Comprehensive Management of Coronary Heart Disease at the County Level is designed to provide primary guidance for county-level medical institutions in China on the appropriate diagnosis and management of patients with coronary heart disease (CHD). This guideline incorporates new evidence from evidence-based medicine and puts forth principles for rational drug use and comprehensive management that are better suited for primary county-level medical institutions, building upon existing standards for CHD

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diagnosis and treatment. This guideline covers the epidemiology and classification of CHD, detailed rules for pharmacotherapy (including anti-ischemic, antiplatelet, lipid-lowering, and RAAS-inhibiting therapies, as well as anticoagulation, analgesia, and thrombolysis), and management of comprehensive factors. Simultaneously, this guideline emphasizes the importance of lifestyle management, proposes monitoring and management strategies for CHD comorbidities and complications, as well as rational care pathways for CHD management at the county level. This guideline is intended for healthcare professionals in various county-level medical institutions, as well as for patients with coronary heart disease and varying comorbidities.

[Key words] county-level; coronary heart disease; rational drug use; comprehensive management; secondary prevention

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是我国乃至世界导致患者死亡的首要原因[1]。当前,受到全球老龄化及代谢危险因素的持续作用,冠心病的发病率呈现持续上升趋势,对人类的生命健康产生了严重影响。在过去的十几年间,我国广大县域、农村地区冠心病患病率、死亡率上升明显,已成为冠心病防控和管理的重点与难点。为应对这一挑战,中国药师协会、海南博鳌县域医疗发展研究中心组织专家针对县域医疗单位特点,编写了《县域冠心病合理用药与综合管理指南》(以下简称《指南》),以期为县级医疗机构提供指导,以提高冠心病患者的生存质量与健康水平。

1 冠心病流行现状、分型及治疗原则

1.1 冠心病流行现状

由于受到社会环境、饮食结构、相关合并症等危险因素驱动,以冠心病为主的心血管疾病发病趋势在各个地区逐年增高。根据《2022中国卫生健康统计年鉴》[2]、《中国心血管健康与疾病报告2022》[3],冠心病的死亡率从2012年以来呈现出逐年上升的趋势,在农村地区这种趋势尤为明显,并逐渐超过城市水平。2021年,我国城市居民冠心病死亡率为135.08/10万人,农村为148.19/10万人。因此,规范县域冠心病用药及综合管理,是改善我国心血管疾病社会及家庭负担的关键举措。

1.2 冠心病分型

根据发病特点及治疗原则,可以将冠心病分为慢性冠脉综合征(chronic coronary syndrome, CCS)和急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS),后者又分为非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)与ST段抬高型心肌梗死(ST-segment

elevated myocardial infarction, STEMI)。

1.2.1 CCS

CCS 包括稳定性心绞痛、缺血性心肌病和 ACS 之后稳定的病程阶段。①稳定性心绞痛：是在冠状动脉相对固定狭窄的基础上，由于心肌负荷加重导致心肌急性缺血缺氧综合征，表现为阵发性胸骨后憋闷感或压榨性疼痛，可由寒冷、吸烟、饱食、劳力、情绪激动等原因诱发，可放射至左上肢、上腹部、颈、咽、下颌。②缺血性心肌病：指由于慢性心肌缺血导致的心脏局限/弥漫性纤维化，心室壁僵硬度增加，瘢痕形成，进而导致心脏收缩、舒张功能不全，引发心脏扩大、心律失常、心功能不全的一种慢性心肌缺血综合征。③ACS之后稳定的病程阶段：通常没有明显临床症状，表现为长期稳定的疾病状态。诊断CCS主要依靠患者的临床表现、心血管危险因素和辅助检查，需与ACS、非冠心病的心脏性疾病及消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、精神疾病导致的躯体化症状相鉴别[4]。

1.2.2 NSTE-ACS

NSTE-ACS 根据心肌损伤标记物测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)和不稳定型心绞痛,后者包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛等。

NSTE-ACS 在心电图上表现为2个及以上相邻导联的ST段压低(通常>0.05 mV),伴或不伴T波改变,并随时间发生动态性演变。NSTE-ACS的发生主要是由于冠状动脉易损斑块糜烂、破裂,进而导致急性血栓形成,部分患者也可存在血管痉挛、微血管栓塞、动脉炎等因素。非冠状动状动脉原因包括低血压、严重贫血、心动过速、严重主动脉瓣狭窄等导致的心肌供氧-需氧不平衡,这也是

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NSTE-ACS 的重要机制。NSTE-ACS 的典型临床表现为向左上肢、颈或颌放射的胸骨后压榨性疼痛, 结合发作特点、发作时心电图及心肌损伤标记物动态变化等诊断分型, 需注意与主动脉夹层、急性心包炎、肺血栓栓塞、气胸、消化道疾病和精神心理疾病等引起的胸痛相鉴别[5]。

1.2.3 STEMI

STEMI 具有鲜明的特征性和动态性心电图表现。随时间进展逐渐出现T波对称高耸、ST段抬高(伴或不伴R波振幅减低、QRS时限增宽)、病理性Q波形成。STEMI主要来源于冠状动脉不稳定斑块的纤维帽发生破裂，继发血栓形成，导致冠状动脉管腔持续、完全闭塞，使心肌发生严重而持久的急性缺血。STEMI的胸痛通常持续时间更长，通常超过0.5h，常伴有消化道症状及自主神经症状，部分患者可发生心源性休克或晕厥[6]。

1.3 冠心病治疗原则

冠心病的合理药物治疗对于提高患者生命质量及改善远期预后尤为重要,主要包括抗缺血药物、抗血小板药物、调脂药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)抑制剂、抗凝药物、镇痛药物、溶栓药物等[7-11]。根据患者冠心病分型差异,其治疗原则及药物选择有所不同(表1)。

2 冠心病药物治疗细则

2.1 抗缺血药物

最佳抗缺血药物治疗应定义为能够控制心绞痛症状、预防心脏事件的同时实现患者最大依从性的药物治疗措施[12]。目前尚无抗缺血药物治疗的统一标准，应根据患者个体情况制定抗缺血药物治疗方案。初始治疗药物选择应考虑患者合并症及其他个体情况，通常包括1种或2种抗缺血药物（根据患

者症状表现),所有患者均需在用药2~4周后重新评估心绞痛症状表现以指导药物调整[13]。

2.1.1 硝酸酯类药物

硝酸酯类药物补充外源性一氧化氮(nitric oxide, NO), NO能够促进血管平滑肌舒张,扩张冠状动脉及其侧支循环,增加冠状动脉血流量,减少回心血量,降低心室前负荷。

适应症: 短效硝酸酯类药物用于缓解急性发作的劳力性心绞痛症状;长效硝酸酯类药物则用于冠心病患者预防心绞痛。

禁忌症:慎用于右心室梗死,或不明确是否合并右心室梗死的下壁心肌梗死,尤其伴有低血压、心动过速者;重度贫血;青光眼。

使用方法: 常用硝酸酯类药物的用法用量及《指南》相关建议见表2。

不良反应：主要包括头痛、眩晕、心悸、直立性低血压等血管扩张所致的容量不足表现。

注意事项:用于缓解心绞痛症状时,应使用有效缓解症状的短效制剂的最小剂量,片剂应舌下含服,不可吞服;小剂量可能发生严重低血压,舌下含服用药时患者应尽可能坐位,以免因头晕而摔倒。慎用于血容量不足及收缩压低的患者,使用期间应监测血压。

2.1.2 钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂 (calcium channel blocker, CCB) 选择性扩张小动脉, 降低血压, 同时降低心肌耗氧、改善心供血。非二氢吡啶类 CCB (如维拉帕米、地尔硫草等) 也有降低心率的作用, 与其他降心率药物联用应警惕心动过缓风险。

适应症:用于CCS、NSTE-ACS的治疗,变异型心绞痛首选CCB控制症状。

禁忌症: 相对禁用于合并重度主动脉瓣狭窄的患者。二氢吡啶类CCB 相对禁用于合并快速型心律失常的患者; 非二氢吡啶类CCB 相对禁用于病态窦

表1 冠心病治疗原则

|分型|治疗原则|药物类型选择| |---|---|---| |CCS|缓解症状和预防心血管事件|抗缺血药物,抗血小板药物,调脂药物,RAAS 抑制剂| |NSTE-ACS|减轻心绞痛症状,延缓疾病的发生和发展,改善预后|抗缺血药物,抗血小板药物,抗凝药物,调脂药物,RAAS 抑制剂| |STEMI|尽快恢复心肌血液灌注,挽救濒死心肌,防止梗死面积 扩大,保护心功能,及时处理并发症,改善预后|镇痛药物,溶栓药物,抗血小板药物,抗凝药物,抗凝药物,抗缺血药物,调脂 药物,RAAS 抑制剂|

CCS: 慢性冠脉综合征; NSTE-ACS: 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征; STEMI: ST 段抬高型心肌梗死; RAAS: 肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

县域合理用药与综合管理指南

|通用名|分类|剂型|达峰时间/半衰期|常用剂量|主要不良反应|《指南》推荐级别| |---|---|---|---|---|---|---| |硝酸甘油|短效硝酸酯类药物|片剂|5 min/10~30 min|每次0.25~0.5 mg,舌下含服|头痛、眩晕、心悸、直立性低血压;口干、恶心、呕吐、晕厥、颜面潮红、心动过缓、心绞痛加重、药疹和剥脱性皮炎|优先推荐(急性发作)| |硝酸甘油|短效硝酸酯类药物|注射液|1~2 min/1~4 min|起始剂量5~10 µg/min,每3~5 min可增加5~10 µg/min,剂量上限一般不超过200 µg/min|同上|一般推荐| |硝酸异山梨酯|长效硝酸酯类药物|片剂|1 h/4~6 h|5~10 mg, bid~tid|同上|一般推荐| |单硝酸异山梨酯|长效硝酸酯类药物|片剂|1 h/5~6 h|10~20 mg, bid~tid;缓释制剂40~60 mg, qd|同上|优先推荐|

房结综合征、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞患者(已安装起搏器者除外)、严重的心力衰竭患者。

使用方法：常用CCB（如拉西地平片）的用法用量见《县域高血压合理用药与综合管理指南》[14]。

不良反应：头晕、头痛、水肿、低血压等血管扩张反应，可有反射性心动过速。非二氢吡啶类CCB 可能出现 OT 间期延长及心动过缓。

注意事项：非二氢吡啶类CCB具有明显的负性传导阻滞、负性肌力作用，与β受体阻滞剂合用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。老年人宜从小剂量开始，逐渐增量。肝功能损害者应减小剂量，长期应用应监测肝肾功能。CCB不影响糖脂代谢，合并糖尿病和脂质异常疾病的患者可以安全使用。

2.1.3 β受体阻滞剂

β受体阻滞剂能拮抗心脏、血管平滑肌的β受体，从而起到负性心率、负性肌力，改善心肌缺血的作用。根据对受体的选择性可分为3类：非选择性β受体阻滞剂、选择性β₁受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂。β受体阻滞剂通常由小剂量起始，《指南》推荐CCS患者每2~4周调整1次剂量，滴定至静息心率为55~60次/分[13]。

适应症：可减慢心率，改善心肌缺血，用于心绞痛、心肌梗死的治疗。

禁忌症：禁用于心源性休克；病态窦房结综合征；三度房室传导阻滞；急性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压）；显著窦性心动过缓、低血压；心率<45次/分、收缩压<100 mmHg 怀疑心肌梗死的患

者，伴有重度周围组织灌注不良的外周血管疾病患者。

使用方法:常用β受体阻滞剂的用法用量见《县域高血压合理用药与综合管理指南》[14]。

不良反应:可有心动过缓、血压下降、房室传导阻滞、头晕、易疲劳;β受体阻滞剂对糖脂代谢有一定影响,可以掩盖低血糖表现;非选择性β受体阻滞剂可能诱发支气管痉挛。

注意事项: 使用β受体阻滞剂抗缺血治疗应从小剂量逐渐滴定至静息心率55~60次/分的目标剂量,并规律监测血压、心率、心律; 停药亦应缓慢减量,整个过程至少持续3天, 通常可延长至2周。骤然停药可能造成反射性心动过速或心绞痛症状发作。血糖、血脂控制不佳的冠心病患者应谨慎选择使用β受体阻滞剂。

2.1.4尼可地尔

尼可地尔具有双重药理学特性,既能作为NO供体促进血管平滑肌舒张,又能作为钾通道开放剂,使血管平滑肌上ATP敏感性钾通道(ATP-sensitive potassium channel, K-ATP)激活,促进钾离子外流,进而使细胞膜发生超极化,抑制电压依赖性钙通道的激活,从而间接阻断钙离子的跨膜内流,实现冠状动脉与外周血管的舒张,临床中表现为冠状动脉血流量的增加、心脏负荷降低以及血压下降。

适应症：用于冠心病心绞痛的治疗及预防。

禁忌症:禁用于严重肝肾功能障碍、严重脑功能障碍、严重低血压或心源性休克、艾森曼格综合征或原

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发性肺动脉高血压、右心室梗死、闭角型青光眼患者。

使用方法：口服，成人每次5mg，tid，根据情况适量增减。

不良反应：可见头痛、头晕、恶心、呕吐、肝功能障碍、黄疸等。

注意事项：重症肝功能损害、青光眼患者慎用。在服用初期可能引起搏动性头痛，可减量观察或终止服用。

2.1.5 伊伐布雷定

伊伐布雷定是一种选择性 $I_t$ 通道抑制剂, 能够在不影响心肌收缩力和血压的情况下降低心率。

适应症: 用于存在β受体阻滞剂禁忌症或β受体阻滞剂疗效不佳, 且心率>60次/分的窦性心律患者。

禁忌症:静息心率<70次/分者;低血压(<90/50 mmHg)者;重度肝功能不全者;病态窦房结综合征等患者。

使用方法：《指南》推荐口服，起始剂量每次5 mg，bid，2周后可将剂量增加至每次7.5 mg，bld。75岁以上老年患者，应考虑起始低剂量给药，即每次2.5 mg，bid。

不良反应：光幻视、心动过缓等。

注意事项：肌酐清除率 > 15 ml/min 的肾功能不全患者无须调整剂量；轻度肝损害患者无须调整剂量，中度肝损害患者应慎用；禁止与负性心率作用的药物合用；在开始用药前或使用中须调整剂量，应做连续心率监测，以明确静息心率。

2.1.6 辅酶Ⅰ (NAD*)

注射用辅酶Ⅰ通过激活去乙酰化酶 Sirtuins 抑制心肌组蛋白、线粒体蛋白过度乙酰化，抑制内皮细胞炎症损伤、氧化应激损伤，改善线粒体功能和细胞代谢功能及冠状动脉微循环，并能减轻心肌缺血再灌注损伤。用于冠心病，可改善冠心病的胸闷、心绞痛等症状。静脉滴注注射用辅酶Ⅰ(50 mg/d, 7天)可靶向激活 Sirtuins，恢复线粒体稳态，改善心肌能量代谢，显著改善心力衰竭患者左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)和生活质量[15-17]。

2.1.7 合理用药

在临床实践中,对于有症状的冠心病患者,《指南》推荐在使用改善预后药物的基础上,联用至少1种抗缺血药物。治疗策略需遵循个体化原则,根据患者的心率、血压、心功能及伴随疾病进行调整。在无禁忌症的情况下,β受体阻滞剂可作为CCS的初始缺血治疗。对于单药治疗效果不佳或不耐受的患者,可根据具体情况联合或改用CCB、长效硝酸酯类药物。尼可地尔通常作为二线治疗选择,用于控制顽固性心绞痛。此外,针对不同类型的心绞痛(如变异型心绞痛)及特殊合并症(如肥厚型梗阻性心肌病),药物选择与禁忌均有其特殊性,临床应用中需严格规避用药风险。抗缺血药物的应用建议及推荐级别见表3。

表3 抗缺血药物的应用建议及推荐级别

|《指南》应用建议|《指南》推荐级别| |---|---| |最佳药物治疗应包含改善预后的药物联合至少1种抗缺血药物[18]|优先推荐| |如无禁忌症,β受体阻滞剂应作为CCS的初始抗缺血治疗药物[19]|优先推荐| |β受体阻滞剂单用不能控制缺血症状者,可在心功能耐受情况下加用长效非二氢吡啶类CCB[13]|一般推荐| |当使用β受体阻滞剂和(或)非二氢吡啶类CCB初始治疗存在禁忌症、不耐受或不足以控制心绞痛症状时,应考虑口服长效硝酸酯类药物作为二线治疗选择[20-21]|一般推荐| |对于使用β受体阻滞剂、CCB和长效硝酸酯类药物不能充分控制症状或有禁忌症时,应考虑口服尼可地尔[22-23]作为二线治疗,以减少心绞痛发作频率和提高运动耐力|一般推荐| |变异型心绞痛首选口服CCB治疗,控制欠佳时可加用硝酸酯类药物,尽量避免使用β受体阻滞剂[24]|优先推荐| |推荐舌下含服硝酸甘油即刻缓解心绞痛症状|优先推荐| |不推荐硝酸酯类药物用于肥厚型梗阻性心肌病患者或与磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等)联用[25]|不推荐|

CCB: 钙通道阻滞剂。

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2.2 抗血小板药物

血小板活化和聚集是症状性冠状动脉血栓形成的驱动因素,是使用抗血小板药物达到预防缺血事件和增加出血风险之间平衡的基础。阿司匹林和P2Y₁₂受体抑制剂的双联抗血小板治疗是ACS和(或)经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)之后抗血栓治疗的主要手段,阿司匹林单抗药血小板治疗是冠心病二级预防的基石[13, 26]。

2.2.1 环氧合酶抑制剂

环氧合酶抑制剂通过抑制血小板环氧合酶(cyclooxygenase, COX)-1的作用直接抑制血栓烷A₂的合成,从而抑制血小板黏附聚集活性。其中,吲哚布芬是可逆性、选择性COX-1抑制剂,相较于阿司匹林抑制前列环素的生成更低,胃肠反应更小;停药后24h基本恢复血小板功能,出血风险更低。

适应症: 适用于冠心病二级预防, 用于预防血栓形成。其中, 阿司匹林不耐受、消化道损伤、高出血风险患者更合适用吲哚布芬。

禁忌症:禁用于对水杨酸过敏者,尤其是出现哮喘、血管神经性水肿或休克者。禁用于胃十二指肠溃疡活动期,有消化性溃疡病史者应慎用阿司匹

林,或调整为吲哚布芬。

使用方法:环氧合酶抑制剂用法用量及《指南》相关建议见表4。

不良反应: 常见消化不良、腹痛、便秘、恶心、呕吐、头痛、头晕、皮肤过敏反应、牙龈出血; 少数病例可出现消化性溃疡、胃肠道出血及血尿; 如出现皮肤过敏反应应立即停药。

注意事项:对于肾功能不全患者,阿司匹林可能进一步增加肾功能损害的风险,应谨慎使用。使用非甾体抗炎药的患者慎用。应避免与其他抗血栓药物同服。

2.2.2 P2Y₁₂受体抑制剂

P2Y₁₂受体是血小板膜上介导二磷酸腺苷(adenosine diphosphate, ADP)活化作用的重要受体,能干扰ADP介导的血小板聚集。

适应症:用于慢性稳定型心绞痛的预防和治疗,用于预防NSTE-ACS血栓形成。

禁忌症: 严重的肝功能损害者; 活动性出血者。

使用方法：常用$P2Y_{12}$受体抑制剂及《指南》相关建议见表5。

不良反应: 胃肠道出血、颅内出血、腹痛、消化不良、胃炎、便秘、轻度腹泻、皮疹、血小板减

表4 常用环氧合酶抑制剂的使用方法

|通用名|达峰时间/半衰期(h)|常用剂量|主要不良反应|《指南》推荐级别| |---|---|---|---|---| |阿司匹林|0.3~2.0/15~20|100 mg,qd|胃肠道反应,包括恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等,长期或大剂量服用可有胃肠道溃疡、出血和穿孔;偶有过敏反应,表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿、休克,严重可致死亡;还可出现可逆性耳鸣、听力下降及肝、肾功能损害等。低剂量阿司匹林会抑制尿酸排泄,可诱发痛风|优先推荐| |吲哚布芬|2/6~8|100 mg,bid|主要为胃肠道反应,包括消化不良、腹痛、便秘、恶心等,整体发生率较阿司匹林更低|优先推荐(高风险人群)|

表5 常用P2Y₁₂受体抑制剂的使用方法

|通用名|达峰时间/半衰期(h)|常用剂量|主要不良反应|《指南》推荐级别| |---|---|---|---|---| |氯吡格雷|0.75/6|PCI术前负荷剂量300mg;平素冠心病二级预防75mg,qd|出血(如胃肠道、颅内)、消化道反应(腹痛、腹泻、消化不良、便秘)、血液系统(血小板减少症、白细胞减少症、血栓性血小板减少性紫癜等)|优先推荐| |替格瑞洛|2/6~8|PCI术前负荷剂量180mg;平素冠心病二级预防90mg,bid|颅内出血、鼻出血、呼吸困难、肌酐水平升高、高尿酸血症、皮疹、瘙痒、心动过缓|优先推荐|

PCI：经皮冠状动脉介入治疗。

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少症、白细胞减少症、血栓性血小板减少性紫癜等。

注意事项:有出血倾向的中度肝脏疾病患者,创伤、外科手术或其他病理状态使出血危险性增加的患者,以及接受阿司匹林、非甾体抗炎药、肝素、GPIb/IIIa 拮抗剂或溶栓药物治疗患者慎用;择期手术且无须抗血小板药物治疗者,术前1周停用P2Y₁₂受体抑制剂。需要注意PPI与抗血小板药物合用的相互作用风险。艾普拉唑是第三代PPI,不依赖CYP2C19 酶代谢,临床疗效不受CYP450 酶遗传多态性的影响,对CYP2C19 酶的抑制作用小。研究显示,该药物与抗血小板药物氯吡格雷联用时,不影响氯吡格雷临床疗效。

2.2.3 合理用药

对于CCS患者,长期单药抗血小板药物治疗是二级预防的基石;对于存在消化道损伤或高出血风险的患者,可考虑使用安全性更高的吲哚布芬作为替代。对于ACS或接受PCI的患者,则强调早期、足量的双联抗血小板治疗,即在阿司匹林(或吲哚布芬)基础上联合一种P2Y₁₂受体抑制剂(如氯吡格雷或替格瑞洛)。此外,治疗方案的制定还需结合缺血风险与出血风险的动态评估,合理决定负荷剂量、药物种类及双联抗血小板治疗的时长。不同临床场景下

的抗血小板药物应用建议及推荐级别见表6。

2.3 调脂药物

《中国血脂管理指南(2023年)》[32]表明,所有动脉粥样硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)患者均属高危人群,应根据ASCVD事件的发生情况、合并高危因素的数量等进一步行危险分层,以决定调脂治疗的启动时机和目标水平。低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)是ASCVD风险干预的首要靶点。对于冠心病患者,《指南》推荐联合生活方式和药物治疗进行血脂管理。

他汀类药物是调脂治疗的基石,中等强度他汀是我国人群调脂治疗的首选策略。他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂和(或)前蛋白转化酶枯草溶菌素(proprotein convertase subtilisin kexin 9, PCSK9)抑制剂是血脂治疗策略的趋势。调脂治疗详见《县域血脂异常合理用药与综合管理指南》[33]。

2.4 RAAS 抑制剂

CCS 患者中,如存在结构功能异常(如LVEF≤40%)、多种合并症(如糖尿病、慢性肾病、高血压)等,未来发生进展为心力衰竭的风险会显著增加。RAAS 抑制剂可降低高危CCS患者的未

表6 抗血小板药物的应用建议及推荐级别

|《指南》应用建议|《指南》推荐级别| |---|---| |CCS|| |如无禁忌症,建议所有患者服用阿司匹林75~100 mg/d|优先推荐| |若存在出血风险、消化道损伤或不能耐受阿司匹林,建议每日服用吲哚布芬100 mg,bid,安全性更高[27]|优先推荐| |冠状动脉支架置入后,除阿司匹林外,给予75 mg/d氯吡格雷口服持续6个月,除非因风险或发生致命性出血适宜较短疗程(缺血高风险者$^{a3}$个月,出血高风险者$^{b1}$个月)[13]|优先推荐| |ACS|| |所有患者应立即口服阿司匹林300 mg,75~100 mg/d长期维持,或吲哚布芬200 mg,100 mg,bid(无缺血高风险)长期维持,并尽早给予1种P2Y12受体抑制剂(非计划侵入性血运重建)。P2Y12受体抑制剂的选择如下:|优先推荐| |氯吡格雷负荷剂量300 mg(保守治疗者)/600 mg(拟PCI者)/150 mg(STEMI拟溶栓者),75 mg/d维持,至少12个月[28]|优先推荐| |替格瑞洛180 mg负荷剂量,维持剂量每次90 mg,bid(无论血运重建策略)[29]|优先推荐| |冠脉解剖未知且计划早期行侵入性血运重建者不建议给予P2Y12受体抑制剂预治疗[29-21]|不推荐|

CCS: 慢性冠脉综合征; ACS: 急性冠脉综合征; PCI: 经皮冠状动脉介入治疗; STEMI: ST 段抬高型心肌梗死。a: 缺血事件风险的高风险定义为复杂冠心病合并至少以下1项:①需要药物治疗的糖尿病。②复发性心肌梗死。③任何多支病变冠心病。④外周动脉疾病。⑤早期(<45岁)或快速进展的冠心病。⑥合并系统性炎症性疾病。⑦慢性肾病(CKD)3~4级以及至少植入3枚支架。⑧至少干预3处病变。⑨总支架长度>60mm。⑩复杂病变血运重建。⑪抗血小板治疗过程中支架内血栓事件。b: 出血高风险定义为非复杂冠心病合并至少以下1项:①需要药物治疗的糖尿病。②复发性心肌梗死。③外周动脉疾病。④心力衰竭或CKD 3~4级。

县域合理用药与综合管理指南

来心脏不良事件风险[34-36]，而在不具备上述危险因素的患者中的获益证据不足。接受RAAS抑制剂治疗的患者在开始用药和调整剂量后需要密切随访，包括依从性评估、血压控制、潜在不良反应等。

2.4.1 血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotension converting enzyme inhibitor, ACEI) 抑制 AngI 转变为 AngII, 同时, 抑制缓缓肽降解, 发挥舒张血管、降低血压、减少心脏后负荷、保护靶器官的作用。

适应症:用于CCS、NSTE-ACS、STEMI患者的治疗,改善预后,预防心血管事件的发生。

禁忌症: 妊娠高血压者; 双侧肾动脉狭窄者; 高钾血症者; 血管神经性水肿者。

使用方法：常用ACEI的用法用量见《县域高血压合理用药与综合管理指南》[14]。

不良反应: 干咳、血管神经性水肿、高钾血症、急性肾损伤(常见于双侧肾动脉狭窄)、低血压、少见白细胞与粒细胞减少。

注意事项: 存在肾功能不全者应低剂量起始, 减少给药次数, 缓慢加量; 若须同时使用利尿剂, 建议使用强效利尿剂; 肌酐增高时, 将 ACEI 减量或同时停用利尿剂。

2.4.2 血管紧张素受体拮抗剂

血管紧张素受体拮抗剂(angiotension receptor blocker, ARB)通过拮抗 AngII与 AT₁受体结合,抑制 RAAS 激活,从而发挥降压、改善心室重塑的作用。

适应症:用于CCS、NSTE-ACS、STEMI 患者的治疗,改善预后,预防心血管事件的发生。

禁忌症: 妊娠高血压者; 双侧肾动脉狭窄者; 高钾血症者; 血管神经性水肿者。

使用方法:常用的用法用量见《县域高血压合理用药与综合管理指南》[14]。

不良反应：安全性好，不良反应与安慰剂类似，

偶见皮疹、干咳和血钾升高等。

注意事项:轻中度肾功能损害患者无须调整起始剂量。目前尚无重度肾功能损害[肌酐清除率<30ml/(min·1.73 m$^{2}$)]患者的用药数据,《指南》不推荐使用。密切监测血肌酐和血钾水平,当血肌酐水平升高>30%或血钾水平>5.5 mmol/L时需慎用或停药。

2.4.3 醛固酮受体拮抗剂

螺内酯及其活性代谢产物是醛固酮的特异性拮抗剂,主要通过与远曲小管的醛固酮依赖性钠-钾交换体受体竞争性结合而发挥作用,可以增加钠和水的排泄,同时保留钾,发挥利尿、降压作用。

适应症: 已接受ACEI 和(或)β受体阻滞剂治疗, 但仍存在心功能不全的STEMI患者; 伴有糖尿病、低钾血症, 且无明显肾功能不全的冠心病患者。

禁忌症: 高钾血症、低钠血症患者。

使用方法：口服，每次 20 mg，qd 或 bid。

不良反应: 高钾血症; 胃肠道反应; 低钠血症; 女子毛发增多、月经失调; 男性乳房发育、阳痿、性功能障碍; 头瘤等。

注意事项:给药应个体化,从最小有效剂量开始使用。若每天1次,建议早晨服药。用药期间应监测血钾浓度,若出现高钾血症,应立即停药。

2.4.4 合理用药

在临床实践中,对于合并心功能不全、高血压、糖尿病或慢性肾病的高危冠心病患者,应视为RAAS抑制剂治疗的强适应症。治疗策略通常以ACEI作为首选,对于不能耐受ACEI(如出现干咳等不良反应)的患者,应选用ARB作为替代。此外,对于经标准治疗后仍有心力衰竭症状或伴有特殊合并症的患者,联合应用醛固酮受体拮抗剂可进一步带来临床获益,但需密切监测血钾及肾功能。RAAS抑制剂的应用建议及推荐级别见表7。

表 7 RAAS 抑制剂的应用建议及推荐级别

|《指南》应用建议|《指南》推荐级别| |---|---| |所有存在 LVEF<40%, 及合并有高血压、糖尿病或稳定的慢性肾病的冠心病患者, 如无禁忌症, 应开始并长期持续使用 ACEI [37]|优先推荐| |对 ACEI 不耐受的患者, 可用 ARB 替代|优先推荐| |对于已接受 ACEI 和 β 受体阻滞剂治疗合并心力衰竭或糖尿病的患者, 若无肾衰竭或高钾血症, 推荐应用醛固酮受体拮抗剂 [37]|优先推荐| |活检抗剂 [37]||

LEVF: 左室射血分数; ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂; ARB: 血管紧张素受体拮抗剂。

县域合理用药与综合管理指南

2.5 抗凝药物

既往在 CCS 患者中应用抗凝治疗的研究结果不一致。其中,合并心房颤动的 CCS 患者,联合应用抗血小板药物及直接口服抗凝药(direct oral anti-coagulant, DOAC):达比加群 150 mg, bid;阿哌沙班 5 mg, bid;利伐沙班 20 mg, qd;艾多沙班 60 mg, qd,可改善卒中风险,不额外增加出血事件[38-39]。对于出血风险较高的患者,联合使用质子泵抑制剂可降低消化道出血风险[40]。需权衡患者出血和血栓风险(可采用HAS-BLED、CHA2DS2-VASc评分计算)、是否进行血运重建等选择合理的抗血栓药物治疗策略[26],合并心房颤动的CCS患者《指南》的抗凝药物应用建议及推荐级别见表8,详细药物参见《县域心律失常合理用药与综合管理指南》[41]。

抗凝治疗是ACS急性期初级以及围术期的重要治疗措施，应在诊断时立即开始，如不存在其他抗凝指征，应在血运重建后停止；如存在心室内血栓形成等机械并发症，应过渡至口服抗凝药物持续3~6个月。

2.6 镇痛药物

剧烈胸痛及相关紧张情绪可增加心肌耗氧,恶化心脏症状,有效镇痛治疗可减少心脏前负荷,并具有负性肌力和负性变时作用,降低耗氧量。应考虑对剧烈胸痛患者实施及时镇痛、镇静治疗,推荐静脉应用吗啡及其他镇痛药物[44-45]。但应注意,吗啡可能会增强恶心和呕吐,并减缓口服药物的胃肠道吸收,这可能会延迟口服抗血小板治疗的作用[46-47]。同时,吗啡还可能与抗血小板药物相互作用进而延迟起效时间,在ACS患者中应谨慎选择镇痛治疗[48]。

2.7 溶栓药物

再灌注治疗是STEMI患者的重要治疗措施之

一,可挽救濒临坏死的心肌、缩小心肌梗死的范围,减轻梗死后的心肌重塑,与患者的预后密切相关。对于STEMI患者,应在首次医疗接触10 min内获取患者心电图,明确诊断,尽快启动血运重建治疗。

临床应用的主要要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂和非特异性纤溶酶原激活剂两大类。因非特异性纤溶酶原激活剂的溶栓再通率低、对全身纤溶系统影响大、出血风险高，目前已不建议常规应用。与之相比，特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，溶栓后血管再通率高，对全身纤溶系统影响较小，出血风险低，尤其适合院前溶栓时使用。《指南》推荐常用溶栓药物的种类及用法见表9[49-50]。

如患者可在120 min 内转送至有PCI资质的医院并完成介入治疗,应首选介入干预作为血运重建手段。对于无法在120 min 内完成直接PCI的患者,应首选溶栓策略,力争在10 min 内给予患者溶栓药物。溶栓治疗相关注意事项详见《县域急性ST段抬高型心肌梗死合理用药与综合管理指南》[51]。

3 冠心病的综合因素管理

3.1 生活方式管理

县域及以下医疗单位是针对广大冠心病患者的 最佳教育出口,应以下述生活方式管理为基础,协 助患者的疾病全程管理。

吸烟：对于所有冠心病患者，均应详细询问其吸烟史，宣教吸烟的危害，协助吸烟者戒烟并避免吸入二手烟。

运动:应结合患者疾病稳定情况,指导其适度、规律运动。建议CCS患者每日运动30 min,每周运动不少于3天。

肥胖：体质量指数≥28 kg/m$^{2}$，以及男性腰围

表 8 抗凝药物的应用建议及推荐指南

|《指南》应用建议|《指南》推荐级别| |---|---| |接受择期 PCI 并接受口服抗凝药物治疗的 CCS 患者,除 DOAC 外,应接受 1~4 周双联抗血小板治疗,并序贯氯吡格雷单药 6 个月以上[39]|优先推荐| |对于需要口服抗凝药物且血栓形成风险较低的 CCS 患者,可考虑在 PCI 后 1 年停止阿司匹林治疗并单独继续 DOAC 治疗,以降低出血风险[38]|一般推荐| |对于需要口服抗凝药物的 CCS 患者,如果没有伴随抗血小板治疗的急性指征,可以考虑 DOAC 单药治疗[41-43]|一般推荐|

PCI: 经皮冠状动脉介入治疗; CCS: 慢性冠脉综合征; DOAC: 直接口服抗凝药。

基域合理用药与综合管理指南

表9 常用溶栓药物的种类及用法[49]

|药物名称|用法及用量|《指南》推荐级别| |---|---|---| |特异性纤溶酶原激活剂|尿激酶原|在静脉肝素化治疗基础上,尿激酶原20 mg 在3 min 内静脉注射,随后30 mg 溶于90 ml 氯化钠注射液,30 min 内静脉滴注| |特异性纤溶酶原激活剂|瑞替普酶|在静脉肝素化治疗基础上,瑞替普酶18 mg (1000万单位)静脉注射(注射时间>2 min),30 min 后重复18 mg (1000万单位)静脉注射1次| |特异性纤溶酶原激活剂|替奈普酶|在静脉肝素化治疗基础上,替奈普酶16 mg 用注射用水3 ml 稀释后5~10 s 内静脉注射| |特异性纤溶酶原激活剂|阿替普酶|在静脉肝素化治疗基础上,阿替普酶15 mg 负荷剂量用氯化钠注射液稀释后静脉注射,后续30 min 内以0.75 mg/kg 剂量静脉滴注(最多50 mg),随后60 min 内以0.5 mg/kg 剂量静脉滴注(最多35 mg)。半剂量给药法(优先推荐用于我国人群,在不降低血管再通率的前提下降低出血风险):在静脉肝素化治疗基础上,将阿替普酶50 mg 溶于50 ml 专用溶剂,首先静脉注射8 mg,余42 mg于90 min 内静脉滴注完毕| |特异性纤溶酶原激活剂|重组葡激酶|在静脉肝素化治疗基础上,重组葡激酶10 mg 用氯化钠注射液50 ml 溶解后,30 min 内静脉滴注[50]。半剂量给药法(用于预计120 min 内可行直接PCI的患者):重组葡激酶5 mg 用氯化钠注射液10 ml 溶解后,3 min 内静脉推注| |非特异性纤溶酶原激活剂|尿激酶|150万 U或以2.2万 U/kg 于30 min 内静脉滴注|

PCI: 经皮冠状动脉介入治疗。

≥90cm,女性腰围≥80cm的腹型肥胖均为冠心病危险因素的促发因素,应将体重控制在合理范围内。

其他生活习惯：冠心病患者应避免增加心脏负担的因素，例如避免进食过饱、避免过度劳累、减轻精神负担、保持睡眠质量等。

心脏康复:对于病情稳定的患者,应尽早启动以运动为核心,涵盖药物管理、危险因素控制、心理处方及营养指导的综合康复策略。在医生指导下,根据患者的具体情况制定个体化方案,鼓励患者开展居家心脏康复,旨在改善心肺功能、提高生活质量、降低复发风险。

3.2 冠心病合并症及并发症监测与管理

冠心病患者通常合并高血压、糖尿病、高脂血症等多种慢性病，严格控制合并症是减缓冠心病进展、减少ASCVD事件再发的重要措施。需要双向、持续的反馈与调整，以提高冠心病及合并症的有效控制。

冠心病的监测与管理：应对每位冠心病患者进行冠心病控制情况、心功能及心血管事件再发风险评估。冠状动脉血流储备分数(fraction flow reserve, FFR)是冠状动脉功能评估的金标准，无

创CT-FFR 与有创FFFR 相比有较高的准确性和成本优势,更适合县域冠心病危险分层,并指导后续诊疗决策。充分了解患者症状发作的频率和程度、活动耐力的变化情况等,调整抗缺血药物及抗心力衰竭药物治疗。对于合并心力衰竭的患者,应实施以指南指导的药物治疗(guideline directed medical therapy, GDMT)为主的综合管理。在应用利尿剂改善症状的基础上,尽早启动RAAS 抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂,并根据患者耐受情况逐渐滴定至目标剂量,以降低再住院率和死亡率。

血压的监测与管理:所有冠心病患者应规律居家自测血压,应在可以耐受的情况下逐步控制血压于130/80 mmHg以下,老年患者可适当放宽目标,降压治疗具体措施详见《县域高血压合理用药与综合管理指南》[14]。

血糖的监测与管理：应对所有冠心病患者筛查糖尿病，已确诊的糖尿病患者应密切监测指尖血糖及糖化血红蛋白。2型糖尿病患者自我血糖监测的血糖控制目标为4.4~7.0 mmol/L，餐后血糖目标为

县域合理用药与综合管理指南

<10 mmol/L, 糖化血红蛋白水平应<7%, ACS 急性期或高龄、糖尿病病史长、低血糖高风险等情况应遵循个体化原则适当放宽。

血脂的监测与管理:所有冠心病患者应根据个体情况危险分层,制定血脂的控制目标,根据基线及目标的血脂水平启动及调整调脂治疗,调脂治疗详见《县域血脂异常合理用药与综合管理指南》[33]。

冠心病相关并发症的监测与管理：心肌急性或慢性缺血可能引起心脏结构及电生理改变，导致急性或慢性心力衰竭及心律失常发作，改善心脏缺血状态是缓解相关并发症的根本措施。急性发作期或抗缺血治疗效果欠佳时，应及时对症支持治疗以改善生活质量，具体措施详见《县域心律失常合理用药与综合管理指南》[41]。

潜在合并症及药物安全性监测：冠心病患者可能存在其他合并症，如甲状腺功能异常等，促进疾病进展，加重症状。同时，对于存在多种疾病的冠心病患者，应密切监测合并用药的相互作用及不良反应。应规律监测重要生化指标，如肝肾功能、电解质、凝血指标、甲状腺功能等，并结合患者合并

用药、年龄、症状变化等合理调整。

3.3 域域冠心病管理的合理路径

由于县域不同医疗机构的资源配置有所区别，其功能定位存在差异。实现冠心病的县域分级诊疗，规范各层机构的所属职责有利于提高县域冠心病诊疗水平，提升医疗服务质量，优化医疗资源利用[52]。各县域医疗单位冠心病诊治职责见图1。

4 小结

冠心病作为威胁居民健康的重大公共卫生问题,其规范化诊疗与综合管理至关重要。《指南》立足于我国县域医疗资源的实际情况,紧密结合国内外循证医学的最新证据,系统阐述了从冠心病诊断到抗缺血、抗血小板、调脂及RAAS抑制剂等药物治疗的规范化路径。期望《指南》能成为广大县域医疗卫生工作者的实用工具,切实提升基层冠心病的诊疗规范性与服务能力,通过医患双方的共同努力,有效改善冠心病患者的预后与生存质量,降低疾病负担,为推动我国心血管疾病防控事业的发展及“健康中国”战略目标的实现贡献力量。

![graph TD\n A1[筛查与诊断] --> A2[可疑冠心病]\n A2 -->|上转| A3[诊断与评估:1.复核筛查信息2.完善血脂、血糖等其他危险因素评价3.综合判断诊断CCS的验前概率]\n A3 -->|上转| A4[诊断与评估:1、诊断冠心病2.完善临床风险、心功能及负荷心功能评价，明确危险分层]\n A5[冠心病患者的评估:1.早期识别和初步评估ACS2.尽快转诊上级医院评估病情] -->|上转| A6[冠心病患者的评估:1.完善 ECG及快速心肌损伤生化标志物监测,快速识别、诊断、初步处理高危患者2.给予必要的监护及生命支持治疗3.向上转诊高危患者]\n A6 -->|上转| A7[ACS的治疗:1.根据病情及医疗条件决策血运重建策略2.必要时向上转诊给予心血管危重症治疗3.密切监护，充分支持治疗]\n A8[病情稳定] -->|下转| A9[稳定期治疗:1.按照上级医院方案规范治疗，监测药物相关不良反应并定期核查个体用药规范2.按照上级医院建议定期完善基础体检]\n A9 -->|下转| A10[稳定期治疗:1.按照上级医院方案规范治疗2.协助完善血压、血糖等合并症监测患者管理:随访;健康教育，提高治疗依从性]\n A10 -->|下转| A11[稳定期管理]\n A11 --> A10\n](1/parseimages/figuree4728ac9e1dc4a12ad2a283f7151631d_0_10.png) CCS: 慢性冠脉综合征; ACS: 急性冠脉综合征; ECG: 心电图。

图1 各县域医疗单位冠心病诊治职责

县域合理用药与综合管理指南

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收稿日期: 2025-11-06

(编辑: 赵文锐)

编写专家组组长(通讯作者)

刘 健 北京大学人民医院

霍 勇 北京大学第一医院

顾问

郭静宣 北京大学第三医院

编写专家组成员（按姓氏笔画排序）

于雪 北京医院

马 为 北京大学第一医院

王丽 石河子大学医学院第一附属医院

刘传芬 北京大学人民医院

刘震宇 中国医学科学院北京协和医院

李卫虹 北京大学第三医院

中南大学湘雅医学院湘雅医院

宋现涛 首都医科大学北京友谊医院

庞明杰 云南省第一人民医院

侯 昌 北京大学人民医院

钱杰 中国医学科学院阜外医院

郭军 中国人民解放军总医院

崔 鸣 北京大学第三医院

曾勇 首都医科大学北京安贞医院

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