专家共识丨老年晚期非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗中国专家共识(2025版)

专家共识 呼吸科 · 2025 · 中华医学期刊网

一

资料与方法 1．共识发起和合作单位 本共识由国家老年医学中心、北京肿瘤学会肺癌专业委员会和《中华老年医学杂志》编辑委员会联合发起和负责制订。 2．共识工作组 本共识工作组包括临床流行病学家、循证医学专家、系统评价员和信息科学家。共识专家成员由肿瘤内科、呼吸内科、胸外科、放疗科等老年肺癌领域的多学科专家组成。 3．利益冲突的管理 在共识启动前和定稿前共识工作组对共识参与人员的利益冲突进行了调查。项目组根据国际共识协作网对利益冲突管理的指导原则，在必要时要求存在利益冲突的专家回避相关推荐意见的制定。 4．确定共识范畴 共识专家组通过开放式讨论的方式提出一系列老年晚期NSCLC患者ICIs治疗的临床问题，经过对最初6个临床问题的多轮讨论和修改，最终确定了本共识关注的4个临床问题，并形成8条推荐意见。本共识的使用者是肿瘤内科、呼吸内科等肺癌治疗领域的临床医生，推荐意见的目标应用人群为老年晚期NSCLC拟使用ICIs治疗的患者。 5．证据总结 共识工作组遵循"PICOS(P：participants，研究对象；I：intervention，干预措施；C：control，对照；O：outcome，结局指标；S：study design，研究设计)"原则构建临床问题，并对相关的研究证据进行系统、全面的检索。主要检索词包括：免疫检查点抑制剂/immune checkpoint inhibitor、肺癌/non-small cell lung cancer和老年/elderly。检索的数据库包括：中国知网、万方数据库、PubMed和Embase，检索自建库至2024年12月31日的文献。除数据库检索外，同时询问共识制作组专家进一步获取相关的关键研究做补充，以最终确定符合纳入标准的研究。 系统评价小组对每一个临床同题的PICOS进行定义，基于PICOS原则对每一个临床问题下的文献进行筛查和评价，纳入符合临床问题(PICOS原则)的系统评价、临床试验或者观察性研究，排除病例报告、病例系列、信件、非中英文报道以及没有全文的研究，文献筛查过程见图1。采用《牛津循证医学中心分级2011版》执行证据质量评价和分级，并评价过程中结合推荐意见评估、制订及评价分级(Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation，GRADE)系统对证据评价的指导原则和证据体质量评级进行调整。 图1  文献筛查流程图 注：纳入的78篇文献类型，回顾性分析11篇、针对老年患者的前瞻性研究14篇、包含老年亚组分析的前瞻性研究33篇、队列研究/其他7篇、综述13篇。 共识达成过程主要采取线上线下组织共识会议和德尔菲法进行专家意见征询，共识专家组通过对研究证据公开讨论后投票的形式来达成对推荐意见的共识。本共识中的推荐意见需在共识专家组投票中达到最低80%的共识率才可通过。当专家组意见不一致时，则应用名义小组法对推荐意见进行相应的修改和第二轮投票，直至达成共识。2024年6月至2025年1月，专家小组多次组织线下共识会议和线上专家意见征询，对共识的框架和内容细节进行了详细讨论和修改。共识意见通过线上问卷调查的方式进行收集，共计47位来自全国15个省(自治区、直辖市)三甲医院的专家参与，涵盖肿瘤内科、呼吸内科、放疗科、中西医结合肿瘤科以及胸外科等多个专业领域。专家逐条反馈共识条款的意见，经汇总统计，依据投票结果形成老年晚期NSCLC免疫检查点抑制剂治疗专家共识。 6．共识传播、实施、更新 本共识将通过学术期刊、学术会议、线上线下宣讲、解读、新媒体推文等多种途径传播，促进共识推荐意见在临床实施。计划在5年内，评估最新研究证据情况和临床需求，必要时进行更新。

二

临床问题和推荐意见 临床问题1：老年评估在肺癌免疫治疗中的必要性和推荐工具 老年人因脏器储备功能减退、合并症增多以及老年综合征(如衰弱、认知功能障碍等)的存在，对抗肿瘤治疗的耐受性降低，因此在治疗时需要更加细致地权衡治疗的潜在获益与风险。由于老年人群体的异质性较大，仅依赖传统的卡氏功能状态评分(Karnofsky performance status，KPS)或东部肿瘤协作组体力状态评分(Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG PS)来评估整体健康状况，存在一定的局限性。这些评分系统无法充分评估老年患者的躯体功能、认知状态、合并症、多重用药、营养状况及社会支持等多维度因素，因此在临床实践中需结合更全面的评估工具和方法来指导治疗决策。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是一项多学科的评估过程，旨在从疾病、精神心理、躯体功能、社会支持等多维度评估，明确其健康问题，并在多学科团队的指导下制定个体化综合干预措施和随访计划，最大程度的提高其生活质量并优化治疗结局。老年评估对肿瘤患者的积极作用包括：识别和干预那些需要特别关注的老年相关问题、根据患者的整体健康状态制定或调整抗肿瘤治疗方案、降低治疗的毒性并提高治疗依从性以及加强医患沟通。美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)在2023年的指南更新中推荐对于年龄≥65岁且拟接受系统性抗肿瘤治疗的老年患者进行老年评估以指导抗肿瘤治疗方案的制定，评估应包括躯体及认知功能、精神心理、合并症、多重用药、营养状态和社会支持(表1)，临床上应根据患者群体及医疗资源可及性落实老年评估。 目前有关老年评估的研究多聚焦于拟接受化疗的肿瘤患者，而针对接受ICIs治疗的肺癌患者仍缺乏高级别的研究证据。2021年发表的GAP70＋研究，入组了美国多家中心2014—2019年间接受化疗且年龄≥70岁的晚期实体瘤及淋巴瘤患者，其中肺癌患者180例，部分患者接受了化疗联合免疫治疗。该研究老年评估的内容包含躯体功能、心理状态、社会支持、认知、营养、共病及多重用药。经老年评估判定至少存在一项功能受损的受试者，按1∶1的比例随机分配至干预组(依据CGA结果调整抗肿瘤治疗等)和常规治疗组。研究结果显示干预组3个月内≥3级不良事件的发生率显著低于常规治疗组(50.7% vs.71.2%)；相对危险度[(relative risk，RR)0.74；P 目前国内针对PD-1抑制剂(卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、斯鲁利单抗及派安普利单抗)联合含铂化疗对比化疗的Ⅲ期临床研究入组患者的年龄上限均不超过75岁，即针对年龄>75岁的中国晚期NSCLC患者，仍缺乏PD-1抑制剂联合含铂双药化疗的前瞻性临床研究数据。虽然国际多中心研究并未设定入组患者的年龄上限，但由于纳入年龄≥75岁的受试者数量有限，相关分析较少，结果代表性也较差。IMpower130/132研究的汇总分析显示≥75岁亚组(占比11%)采用阿替利珠单抗联合含铂化疗较含铂化疗有OS获益趋势[HR(95%CI)：0.65(0.39～1.07)]，而IMpower150研究中更强的四药联合方案(阿替利珠单抗加贝伐单抗加含铂化疗)并未改善≥75岁年龄组患者的OS[HR(95%CI)：1.10(0.67～1.82)]。FDA一项汇总分析纳入8项随机对照研究，针对PD-L1 TPS 1-49%患者的分析显示，≥75岁年龄组(占比12%)采用ICIs联合含铂化疗较免疫单药无论OS[HR(95%CI)：0.95(0.42～2.14)]还是PFS[HR(95%CI)：0.85(0.42～1.71)]均无显著获益。鉴于现有的Ⅲ期临床研究对年龄≥75岁患者治疗策略的指导意义非常有限，真实世界的研究可提供一定的参考。日本一项回顾性研究队列纳入58个中心共1 245例年龄≥75岁的ⅢB期至Ⅳ期NSCLC患者，经倾向性匹配分析，结果显示无论PD-L1表达水平(TPS>1%、1%～49%、≥50%)，一线ICIs联合化疗较ICI单药治疗PFS和OS均无显著获益，免疫联合治疗组≥3级irAE的发生率则更高(P＝0.030)，该研究支持对于年龄≥75岁且PD-L1阳性表达的患者采用PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗。 综上，对于年龄≥75岁的老年患者，缺乏ICIs联合含铂化疗的治疗依据。由于单药化疗的安全性优于含铂化疗，针对ICIs联合单药化疗的研究初步显现出应用前景。国内一项针对年龄≥70岁晚期NSCLC的前瞻性单臂临床研究(n＝33)探索了一线接受替雷利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇±铂类的疗效，其中19例(57.6%)患者接受去铂治疗，中位PFS为14.7个月，1年PFS率达到51%；另一项单中心前瞻性临床研究显示PD-1抑制剂联合长春瑞滨节拍治疗对老年患者显示出了较好的疗效及安全性，该研究入组患者的中位年龄高达77岁，中位PFS达9.3个月，≥3级AE发生率仅16.7%。在免疫治疗时代，针对高龄老年患者，如何把控化疗强度，做到化疗与免疫治疗的协同仍有待进一步研究。 2．免疫检查点抑制剂单药治疗策略 对EGFR/ALK野生型晚期NSCLC患者，当PD-L1高表达(TPS≥50%，或TC≥50%或IC≥10%)时，一线治疗可以选择PD-1/PD-L1抑制剂单药，包括帕博利珠单抗、阿替利珠单抗和西米普利单抗；当PD-L1阳性(TPS≥1%)时，仅推荐帕博利珠单抗。以上推荐基于4项在PD-L1选择性人群中进行的Ⅲ期临床研究，展示出PD-1/PD-L1抑制剂单药对比含铂化疗的生存获益，并在≥65岁的老年患者亚组观察到与中青年亚组相似的生存获益，相关数据总结于表3。加拿大一项真实世界研究在PD-L1高表达的NSCLC采用帕博利珠单抗一线治疗，不论以≥70岁还是以≥75岁分层，老年和非老年患者组临床获益相当。以上结果提示，对于PD-L1表达率≥50%的老年患者，一线PD-1/PD-L1抑制剂较含铂化疗可以带来显著生存获益，是可选的治疗方案。国际多中心Ⅲ期临床研究IPSOS对比了阿替利珠单抗与单药化疗(长春瑞滨或吉西他滨)治疗不适合一线含铂双药化疗的NSCLC患者的疗效，结果显示与单药化疗相比，阿替利珠单抗治疗使患者死亡风险显著下降22%(HR＝0.78，95%CI：0.63～0.97，P＝0.028)，在不同的PD-L1表达亚组中和 对于未曾使用过ICI治疗的晚期NSCLC，PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗是二线及后线标准治疗之一，可采用纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、阿替利珠单抗和替雷利珠单抗，其中帕博利珠单抗限定用于PD-L1阳性(TPS≥1%)患者。这些药物均在Ⅲ期临床研究中展现出优于多西他赛单药化疗的生存获益，并在≥65岁老年亚组获得与中青年亚组相似的生存获益或获益趋势。一项纳入4项随机对照研究的汇总分析显示，二线及后线治疗使用PD-1/PD-L1抑制剂单药对比多西他赛，显著延长总体人群OS，≥65岁的患者(HR＝0.66，95%CI：0.57～0.76)和

相关指南

引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨老年晚期非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗中国专家共识(2025版)[S/OL]. 2025.