中国高血压健康管理规范（2019）

指南心血管内科 · 2019 · 中华心血管病杂志

高血压的流行现状

要点 1．高血压患病率随年龄增加而明显升高，且患病年轻化趋势日益显著，而高血压的知晓率、治疗率和控制率总体仍处于较低水平。 2．心脑血管疾病在我国居民死亡原因中位列第一，而高血压是心脑血管疾病死亡的最重要的危险因素，高血压带来了沉重的疾病负担。 3．不健康饮食、吸烟、肥胖和超重、缺乏运动、长期精神紧张等是高血压发生与流行的重要影响因素，普及健康的生活方式可有效降低人群血压升高的风险。一、中国高血压流行现状与危害 1．高血压的流行与防控现状：高血压的患病率和患者数是衡量流行程度的主要指标。自1958年起开展的6次全国性调查显示我国高血压患病率和患者数持续增加。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》[1]显示，我国18岁及以上居民的高血压患病率为25.2%，高血压现患人数超过2.7亿。《中国心血管病报告2018》[2]显示，我国18岁及以上居民的高血压患病率为27.9%，高血压患病率随年龄增加而明显升高，65岁及以上人群的高血压患病率超过50%。高血压患病年轻化趋势日益显著，18~24岁、25~34岁和35~44岁人群高血压患病率分别为3.5%、5.8%和14.1%。我国高血压患病率还存在较大的地区差异，整体呈现北方高、南方低，且大城市如北京、天津、上海等更高。18岁及以上居民的高血压知晓率为51.6%、治疗率为45.8%、控制率16.8%，我国高血压整体防治状况仍有待进一步改善[3,4]。 2．高血压的疾病负担：心脑血管疾病在我国居民死亡原因中位列第一，而高血压是心脑血管疾病死亡的最重要的危险因素。高血压带来了沉重的疾病负担，中国疾病预防控制中心的一项研究报告显示，2017年我国因高血压死亡的人数达254万，其中约69%为卒中死亡、54%为缺血性心脏病死亡、41%为其他心血管疾病死亡，另外43%的慢性肾脏病死亡可归因于高血压[5]。还有研究显示高血压是老年性痴呆的高危因素[6]。二、中国高血压流行的重要影响因素高血压的主要影响因素包括遗传、年龄、超重/肥胖、高盐摄入、吸烟、过量饮酒、运动量不足、长期精神紧张、空气污染等。个体具有的危险因素越多，程度越严重，血压水平越高，高血压患病风险越大[7,8,9]。 1．膳食与血压：不健康的饮食习惯是高血压的重要危险因素，高盐、高脂饮食可导致血压升高。无论在成年人还是儿童和青少年中，钠的摄入量与血压水平和高血压患病率均呈正相关，多个荟萃分析结果显示减少食盐摄入量可降低血压[10]，预防高血压发生。目前世界卫生组织推荐量为每人每日食盐摄入量60 g、女性>40 g。我国18岁及以上居民饮酒者中有害饮酒率为9.3%[1]。限制饮酒与血压下降显著相关，酒精摄入量平均减少67%，收缩压下降约3.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压下降约2 mmHg[12]。 2．吸烟与血压：吸烟可导致血压升高、心率加快，吸烟者的收缩压和舒张压均明显高于不吸烟者，有高血压家族史、肥胖、血脂异常的吸烟者患高血压的风险更高。吸二手烟也可导致血压升高[13]、高血压患病率增加，且对女性影响尤甚。我国人群调查结果显示，丈夫吸烟的女性患高血压的风险是丈夫不吸烟者的1.28倍[14]。戒烟可显著降低高血压患者心脑血管疾病进展的风险，降低冠心病患者的远期病死率可达36%[15]，戒烟并控制血压可使人群缺血性心脏病的发病风险降低2/3[16]。 3．超重/肥胖与血压：正常体重是指体重指数（body mass index，BMI）为18.5~23.9 kg/m2[BMI=体重÷身高2（kg/m2）]，且男性腰围5 mmHg，应再次测量，取后2次测量的平均值。疑诊体位性低血压者，应同时测定站立位血压。站立位血压在卧位改为站立后1和3 min时测量。体位性低血压的诊断标准：从卧位转为立位后3 min内收缩压下降≥20 mmHg和/或舒张压下降≥10 mmHg，可伴或不伴低灌注症状。诊室血压的测量频次推荐：健康人群建议每年测量血压1~2次。高血压易患人群建议每3~6个月测量血压1次。高血压患者中血压已达标者建议至少3个月测量血压1次，未达标者建议2~4周测量血压1次。动态血压监测可评估24 h血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。应使用经国际标准方案认证的动态血压测量仪，并定期校准。动态血压监测指标包括24 h、白天（清醒活动）、夜间（睡眠）收缩压和舒张压平均值。通常白天每30 min测量1次，晚上睡眠期间每1 h测量1次。应确保24 h期间血压有效监测，每小时至少有1个血压读数。有效血压读数应达到总监测次数的70%以上。家庭自测血压可辅助调整治疗方案，推荐高血压易患人群及患者长期进行家庭血压监测。推荐使用经过验证的上臂式电子血压计，每年至少校准1次。不推荐腕式血压计、手指血压计等其他部位的电子血压测量设备。建议早晨起床后1 h内或晚上就寝前测量血压，早晨测量应在服降压药物及早餐前、排尿后测量坐位血压。测量方法同诊室血压。测量血压时，应至少测量2次，间隔1~2 min，若差别≤5 mmHg，则取2次测量的平均值；若差别>5 mmHg，应再次测量，取后2次测量的平均值。初诊高血压患者或高血压患者调整降压药物期间，建议连续自测家庭血压7 d。血压控制平稳者，建议每周家庭自测血压1~2 d。精神高度焦虑者，不建议频繁自测血压。鼓励高血压患者记录"血压日记"，进行血压的自我管理。建议记录每次测量血压的日期、时间、收缩压、舒张压和心率。二、风险评估风险评估包括病史采集、体格检查、实验室检查、血压水平分级、心血管风险评估。 1．病史采集：（1）病史：发病年龄，血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药物使用情况及治疗反应。（2）个人史：生活方式（包括饮食、饮酒、吸烟等），体力活动，已婚女性注意询问避孕药的使用情况。（3）既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、外周血管疾病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病、甲状腺疾病等病史。（4）家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、卒中及其发病年龄等家族史。（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等情况。 2．体格检查：规范多次测量非同日血压。初诊患者测量双上肢血压，怀疑体位性低血压者应测量坐位和立位血压。测量身高、体重和腰围。测量心率、心律、大动脉搏动、血管杂音。 3．实验室检查：根据个人病情需要及医疗机构实际情况选择检查项目。（1）基本项目：血常规、尿常规、血生化（包括空腹血糖、血脂、血肌酐、血尿酸、血钾等）、心电图。（2）推荐项目：餐后2 h血糖（空腹血糖升高者）、糖化血红蛋白（合并糖尿病的患者）、尿蛋白定量（尿蛋白定性阳性者）、尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比、24 h动态血压、超声心动图、颈动脉超声、肾脏超声、X线胸片、眼底检查、脉搏波传导速度、踝臂血压指数。（3）选择项目：怀疑继发性高血压以及有心血管合并症的患者，可根据病情需要行进一步检查。 4．血压水平的分级：所有人群均应定期筛查高血压，血压水平分级见表1。 5．综合评估心血管疾病总体风险：心血管疾病总体风险评估是预防和控制心脑血管疾病的必要前提，有助于防治人员对患者进行健康教育，提高患者的预防意识和治疗依从性。影响高血压患者心脑血管疾病预后的危险因素见表2。发生心脑血管病风险的高危个体如下：（1）血压处于130~139/85~89 mmHg或1级高血压，且合并≥3个主要危险因素的患者；（2）2级高血压合并1~2个主要危险因素的患者；（3）3级高血压患者，无论是否合并主要危险因素。

健康人群的血压管理与生活方式指导

1．按照平衡膳食原则安排每日餐食，倡导食物多样，口味清淡，科学选择包装食品。 2．保证每周至少3次中等强度运动，2次抗阻力的力量练习，打破久坐等静态行为。 3．舒缓压力常态化，积极应对习惯化，培养乐观情绪，保持身心健康。一、健康人群的血压管理流程健康人群的血压管理目标：倡导健康生活方式，保持合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡，预防高血压。健康人群血压管理流程如图2所示。二、营养指导（一）膳食原则对于血压正常、无高危因素的一般健康人群，应遵循《中国居民膳食指南（2016）》的建议，以平衡膳食原则安排每日餐食。平衡膳食指吃的食物种类和食用量之间的比例适宜，能够最大程度地满足营养需求，使身体保持健康状态。膳食的关键建议：（1）食物多样，谷类为主；（2）吃动平衡，健康体重；（3）多吃蔬果、奶类、大豆；（4）适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；（5）少盐少油，控糖限酒；（6）杜绝浪费，兴新食尚。（二）指导方法 1．食物多样：控制每日总能量摄入，选择小份量食物，选用小份菜肴增加食物种类。平均每日摄入12种以上的食物，每周25种以上（表3）。对于每日能量摄入在1 600~2 400 kcal（1 kcal=4.184 kJ）的18岁及以上成年人，主要类别食物每日摄入量如下：谷类食物200~300 g、全谷物和杂豆类50~150 g、薯类50~100 g，蔬菜300~500 g，水果200~350 g，水产40~75 g，畜禽肉40~75 g，蛋类40~50 g，奶制品300 g。另外每周摄入大豆105~175 g，坚果50~70 g。 2．口味清淡：减少食用腌、熏制食品。每日食盐摄入量 2．注意事项：（1）循序渐进：目前没有规律运动的健康人，以小至中等强度的运动开始，每次运动时间5~10 min，循序渐进逐步过渡到中至大强度运动，每次运动时间≥30 min。需注意，运动强度和运动量不是越大越好。（2）避免肌肉骨骼损伤：运动前需热身，运动后需进行整理和拉伸活动，以及遵循循序渐进、因人而宜的原则均可有效避免肌肉骨骼损伤。 3．运动监控：需及时观察身体对运动负荷的反应，可通过监测心率、血压、心电图等进行运动监控。日常运动干预中可通过自我感觉来判断运动强度是否适宜，如运动后睡眠良好、次日晨起脉搏基本恢复为日常水平、无明显疲劳感觉、情绪正常或更好则提示强度适宜。 4．运动终止指征：如果出现下列情况，需要立即终止运动，并寻求专业人士的帮助：（1）胸部、颈部、肩部或手臂有疼痛和压迫感。（2）出现面色苍白、大汗，感到头晕、恶心。（3）肌肉痉挛，关节、足踝和下肢发生急性疼痛。（4）严重疲劳、严重下肢痛或间歇跛行。（5）严重呼吸困难、发绀。（6）运动测试中，负荷增加时出现收缩压≥250 mmHg和/或舒张压≥115 mmHg或收缩压下降>10 mmHg。 5．运动后调整与恢复：运动后采用科学方法加速机体恢复过程十分重要。恢复整理内容包括积极性活动方式，如舒缓的身体放松活动、补充营养、中医药调理、肌肉按摩等物理手段以及充足睡眠。四、心理指导（一）个体评估对高血压发生影响最大的3类生活事件包括过度紧张的工作或学习并伴有负性情绪、人际关系不协调、亲人遭遇事故或意外死亡。"状态-特质焦虑问卷（state-trait anxiety inventory，STAI）"包含状态焦虑（S-AI）和特质焦虑（T-AI）2部分，各有20个问题。状态焦虑指短暂、不愉快的情绪体验，如紧张、恐惧、忧虑和神经质，伴有植物神经功能亢进。特质焦虑指相对稳定的作为一种人格特质且有个体差异的焦虑倾向。此2种焦虑特征均可对血压等心身指标产生影响，如果自评有问题则需咨询专业的心理医生[25]。 1．舒缓压力常态化：通过合理调整工作生活节奏或反复练习冥想、深呼吸放松减压训练等，以减缓压力、舒缓紧张心情，并逐渐成为日常生活的一部分。倡导公众树立"5125"健康生活理念，谐音"我要爱我"，即每日给自己留5 min放空（发呆）时间、每日运动1 h、掌握1项运动技巧和加入1个运动社群等，每日摄入12种以上食物，每周摄入25种以上食物。脑电生理研究提示，个体在发呆时脑电波维持在8~14 Hz，个体处于清醒而放松的状态，对生活节奏较快的现代人是一种良好的调剂。 2．积极应对习惯化：除了形成日常的减压习惯之外，牢记自己才是自身健康的第一责任人，对各种应激和压力应采取积极应对的态度，形成合理应对的行为习惯。如对生活压力或目标设置合理分解，生活和工作节奏安排应有张有弛，积极主动的应对应激等不良刺激及压力情境。 3．培养乐观情绪：（1）增加愉快的生活体验：多回忆正面的、愉快的生活经验，有助于克服不良情绪状态。（2）培养幽默感：幽默感有助于适应社会，面对压力和应激。（3）学会从不同角度观察和思考：很多看似使人生气或悲伤的事件，换个角度看，也可能是"塞翁失马焉知非福"，发现和挖掘生活积极正面的意义，全面提升心身健康。

高血压易患人群的血压管理与生活方式干预

践行健康的生活方式，积极干预高血压多重危险因素，有效预防高血压。 1．低盐饮食，每日食盐摄入量二、营养干预 1．体重评估：正常体重指BMI在18.5~23.9 kg/m2范围内， 2．饮食指导：（1）平衡膳食：遵循《中国居民膳食指南（2016）》中的建议，以平衡膳食为原则安排每日餐食，坚持食物多样化，特别关注全谷类食物和蔬菜的食用量是否达到推荐量要求。（2）严格限制高盐食物摄入：减少食盐摄入量，每日（三）血压管理菜谱及烹调方式每日食谱制订总原则：（1）控制每日总能量摄入以维持正常体重：以粗杂粮、薯类替代部分精制主食，不选择肥腻肉类，尽量不用高温油炸的方法烹调食物。选择大豆油、橄榄油、茶油等富含不饱和脂肪酸的植物油。（2）按照食物多样性的原则丰富每日食物种类：重点选择高钾低钠的新鲜蔬菜、应季水果、全谷物、薯类、海产品、大豆及奶制品。限制食盐摄入，增加钾、镁、钙摄入。（3）提高蛋白质效价和优质蛋白比例：遵循蛋白质互补原则，谷类与奶类搭配，谷类与豆类搭配，谷类与肉、蛋类搭配，粗粮薯类与精米白面搭配。在蛋白质来源中，水产品、禽畜瘦肉、蛋类、奶类或奶制品、豆类或豆制品等优质蛋白的每日摄入量应≥50%。（4）食物的烹调方式应注意减少营养损失：食物需酌情减少刀工处理和加热时间、控制加热温度，建议采用以水或蒸汽传热的低温烹调、短时间加热的方式，减少营养损失。针对血压处于高血压前期范围且伴有肥胖与血脂异常的人群，每日膳食设计举例详见附件2。三、运动干预（一）干预原则高血压易患人群常存在多种健康危险因素，运动干预方案的原则是通过积极、有计划的锻炼，增加能量消耗和基础代谢，增进心肺功能，降低血压和血糖，改善血脂异常，控制体重等，从而有效预防高血压和心脑血管病事件的发生。（二）个体评估运动干预前要充分考虑各个危险因素和伴发疾病的情况，咨询医生、医疗保健人员、运动指导师等，进行体质测定和运动前医学检查（表7），以免因运动诱发心血管事件等，充分保障运动安全。对于血压升高、血脂异常、高血糖、超重和肥胖或者心肺耐力较低的个体，需要进行临床运动测试。传统临床运动测试指在心电图监控下的最大强度运动测试，在有条件的临床实验室可进行运动平板或功率自行车测试。实验室以外，可以采取场地测试的方法，成年人采用6 min步行试验。（三）干预方法 1．干预方案：高血压易患人群的运动干预方案与一般健康成人的方案在内容和结构上基本一致，主要包括有氧运动、肌肉力量与耐力练习、柔韧练习等，主要区别在于运动起始负荷、持续时间、运动强度不同，重点强调运动的安全性和有效性[23,24]。中等强度运动是目前研究证据最多、最充分的有效强度，对于身体素质好、有运动习惯的人也鼓励进行较大强度的活动。每周至少150 min中等强度或75 min较大强度的身体活动量可增进心肺功能，降低血压、血糖，调节血脂。可采取短时间多次累积的方式进行运动，鼓励有条件者增加每次活动的持续时间。研究显示每次30 min中等强度活动可有效降低血压和心脑血管病事件。血脂异常、超重和肥胖人群的运动方案推荐：逐渐增加运动时间，达到每日50~60 min的运动量，每周≥5 d。每周或每日运动量可通过多个短时间累计完成，并提高日常生活中的身体活动如步行通勤。每日60~90 min的运动锻炼是减重、调脂的必要运动量。每周2~3 d的肌肉力量练习可增加能量消耗和基础代谢，有利于进一步控制血脂和体重。老年人应根据身体情况确定身体活动水平，具体推荐：老年人可选用2 min原地高抬腿测试有氧能力，30 s坐站测试运动能力和腿部力量。当由于慢性病不能每周做150 min中等强度有氧运动时，应尽可能地进行身体活动。老年人的运动可以和日常活动相结合。神经肌肉控制练习，包括平衡、协调、步态和本体感觉等控制技能的练习，这对老年人尤为重要。如闭眼单脚站、太极拳、气功、舞蹈等。推荐每周2~3次，每日20~30 min。高血压易患人群的运动干预方案举例见附件3。（1）减少久坐等静态行为，每静坐1 h就应进行短时间站立或身体活动，以减少静坐少动对健康的不良影响。（2）低起始强度，对于无规律运动习惯、体力活动不足的人群，建议从低强度活动开始，随着运动时间延长和耐受性提高，可适当增加运动时间和强度，避免由于运动不规律或不能适应的剧烈运动造成肌肉骨骼损伤和心血管意外事件等。（3）使用适当的运动装备和器材以及选择安全的环境。（4）高血压易患人群的运动监控、运动终止指征、运动后调整和恢复参考一般健康人群的运动指导原则。四、心理干预高血压易患人群需要重点关注的心理因素包括生活事件、个性特征、情绪因素、认知和行为方式、不良生活方式等。长期精神紧张、焦虑、抑郁状态增加高血压的患病风险。抑郁自评量表和焦虑自评量表客观、可靠、便于操作，且可通过评分区分有、无和轻、中、重度抑郁和焦虑。如果自评有问题则需咨询专业的心理医生。（二）干预原则应以预防为主，应常规对高血压易患人群进行心理健康知识宣教，促进健康生活方式与行为，增强心理健康意识。有抑郁和焦虑症状者，应进行专业心理咨询和心理治疗。 1．心理健康教育：包括心理健康知识宣教、健康行为养成和积极应对方式培养等。养成良好的生活方式，做到工作有张有弛，生活规律、有节奏。合理饮食，戒烟限酒，充足睡眠，适度运动等。增强心理健康意识，学会调控情绪及合理安全的宣泄，增强个体心理耐受及抗挫折能力。 2．心理保健技巧：学习和掌握适宜的减压与放松技巧。具体建议：（1）运动锻炼：根据自身情况、循序渐进，从事有益身心健康的规律性有氧运动。（2）艺术减压法：主动参加、学习音乐、绘画等艺术活动，可有效缓解心理压力。（3）渐进性肌肉放松训练：从头到脚依次体验身体各部分肌肉紧张和松弛的感觉差异，循序渐进训练全身放松，直至能自如地放松全身肌肉，达到全身心放松的效果。 3．心理治疗：必要时求助心理医生进行心理治疗。具体疗法：（1）支持疗法：提供心理支持，对个体当前的问题给予指导、鼓励和安慰，以消除心理问题和情绪困扰。（2）认知疗法：心理应激事件对个体的影响很大程度上取决于个体对事件的认知，通过改变个人认知过程及认知观念可改变不良情绪和行为。（3）行为矫正技术：首先应提高个体对疾病行为原因、结果和治疗的意识，继而通过训练帮助个体学会用健康行为代替不健康行为，并对健康行为不断奖励强化。（4）生物反馈技术：借助仪器将人体内各器官系统心理生理过程中不易察觉的肌电、皮肤电、皮肤温度、心率、血压和脑电等信号记录并放大，转换为人们能理解的信息或借助仪器可显示的信号（即信息反馈），训练人们认识和体验这些信号活动变化，学会有意识地控制自身的心理生理活动，达到调整机体功能和防病治病的目的。五、戒烟（一）烟草依赖的诊断标准及评估 1．诊断标准：（1）强烈渴求吸烟。（2）难以控制吸烟行为。（3）当停止吸烟或减少吸烟量后有时会出现戒断症状。（4）出现烟草耐受表现，即需要增加吸烟量才能获得满足。（5）为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好。（6）不顾危害坚持吸烟。在过去1年内表现出上述6项中至少3项诊断为烟草依赖。 2．严重程度评估：推荐使用Fagerström烟草依赖评估量表（Fagerström test of nicotine dependence，FTND量表）。累计得分0~3分，为轻度烟草依赖；4~6分，为中度烟草依赖；≥7分，为重度烟草依赖。（二）戒烟干预方法识别所有吸烟者，进行简短戒烟干预（表8），可参照"5A（ask：询问，advise：建议，assess：评估，assist：帮助，arrange：安排）"法（图4）。来医院就诊的患者\n询问(ask):询问并记录吸烟状态\n现在吸烟者\n建议(advise):建议戒烟\n评估(assess):评估戒烟意愿\n帮助(assist):提供戒烟资助材料或转诊至戒烟门诊或戒烟热线\n安排(arrange):每次就诊时重复干预\n （三）戒烟药物推荐3类一线临床戒烟用药，包括尼古丁替代疗法类药物、盐酸安非他酮缓释片和酒石酸伐尼克兰片。研究表明，心血管疾病患者单独或联合使用上述3类药物的疗效和安全性均较好[27]。 1．尼古丁替代疗法类药物：通过向人体提供中等剂量的尼古丁缓解戒烟过程中出现的戒断症状。临床试验中3个月持续戒烟成功率为30%~40%[28]。 2．盐酸安非他酮缓释片：通过抑制脑内多巴胺重摄取增加脑内多巴胺水平，缓解戒断症状。临床试验中3个月持续戒烟成功率为30%~40%。 3．酒石酸伐尼克兰片：为尼古丁α4β2乙酰胆碱受体的部分激动剂，具有激动和拮抗双重调节作用，缓解戒断症状的同时还可减少吸烟的欣快感。临床试验中3个月持续戒烟成功率为50%~60%。

高血压患者的血压管理与治疗

高血压治疗应采取综合干预策略，包括全方位生活方式干预（营养指导、运动处方、心理干预等）和药物治疗，使血压达标，降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险。 1．生活方式干预：遵循均衡膳食、合理营养、适量运动、全面锻炼、戒烟戒酒、保持心理平衡的原则。每日食盐摄入量二、高血压患者的生活方式干预（一）高血压患者的营养干预 1．个体评估：对高血压患者需要进行体重、饮食以及临床合并症评估。体重评估和饮食评估的内容可参照高血压易患人群的营养指导。合并症评估包括冠心病、卒中、糖尿病、肾脏疾病、痛风等。 2．膳食干预：遵循平衡膳食的理念，高血压患者的膳食指导原则和干预方法可参照高血压易患人群的营养指导。高血压患者应戒酒。对于有合并症的高血压患者，还需遵循以下膳食指导原则：（1）高血压合并缺血性卒中患者：更严格地控制食盐摄入，建议每日食盐的摄入量20 mmHg，股动脉等搏动减弱或不能触及。（7）降压效果差，不易控制。（8）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。（9）长期口服避孕药及糖皮质激素等药物者。（10）长期血压稳定的患者突然出现急性恶化性高血压。新诊断的高血压患者应进行常见继发性高血压的筛查，难治性高血压患者更应考虑继发性高血压的可能，并进行全面筛查。必要时建议到高血压专科就诊。常见继发性高血压的诊断与治疗详见表11。六、难治性高血压的诊断与治疗（一）难治性高血压的定义在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少4周，诊室和诊室外（包括家庭自测血压和动态血压监测）血压仍未达标，或使用≥4种药物才能使血压达标，称为难治性高血压。研究显示难治性高血压占高血压药物治疗患者的5%~30%[33,34]。（二）难治性高血压的评估与诊断难治性高血压的评估与诊断内容包括患者特征（病史、生活方式、睡眠状况等）、假性难治（血压测量技术存在问题、白大衣高血压、药物依从性差）、靶器官损害以及筛查继发性高血压（表12）。（三）难治性高血压的治疗：包括生活方式干预、药物治疗和介入或器械治疗。 1．生活方式干预：包括控制体重，限制食盐摄入（四、高血压及其合并症的治疗（一）单纯高血压 1．一般成年人降压目标：单纯高血压患者血压应降至\n \n 年龄\n 启动药物治疗时机\n 降压目标值\n 推荐的降压药物\n \n \n 65~79岁\n 血压≥150/90 mmHg\n \n 利尿剂、CCB、ACEI/ARB均可作为初始或联合药物治疗\n \n \n ≥80岁\n 收缩压≥160mmHg\n \n 无并存疾病的老年高血压患者，不宜首选β受体阻滞剂\n \n\n\n注:CCB为钙通道阻滞剂,ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂,ARB为血管紧张素II受体阻滞剂;双侧颈动脉狭窄程度>75%时，血压应不低于150/90mmHg;衰弱的高龄老年人应注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低;老年单纯收缩期高血压的药物治疗，舒张压<60mmHg的患者，如收缩压<150mmHg可不用药物，150~179mmHg可小剂量应用降压药物，≥180mmHg则需应用降压药物并密切观察血压的变化和不良反应\n 2．常用降压药物：降压药物应用的基本原则为常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，进行个体化治疗。一般患者采用常规剂量；老年患者初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，然后逐渐增加至血压达标。优先使用长效降压药物。应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗（单片复方制剂或自由联合）。强调早期达标，降压达标时间为4或12周以内。常用降压药物包括CCB、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五大类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。五大类降压药物均可作为初始和维持用药，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病的情况，合理选择药物。此外，α受体阻滞剂或其他种类的降压药物也可应用于某些高血压患者或与前述五大类药物联合使用（附件10）。（二）高血压合并糖尿病推荐高血压合并糖尿病患者血压降至<130/80 mmHg。老年或伴严重冠心病者，宜采取较为宽松的降压目标值，即140/90 mmHg。（1）收缩压130~139 mmHg和/或舒张压80~89 mmHg的糖尿病患者，如不伴微量白蛋白尿，可先通过改善生活方式控制血压，观察期不超过3个月。（2）血压≥140/90 mmHg的糖尿病患者，应在改善生活方式的基础上开始药物治疗。（3）高血压合并糖尿病患者出现微量白蛋白尿时，应立即启动药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB。如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础，加用利尿剂或二氢吡啶类CCB。（4）合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。（5）糖尿病合并高尿酸血症的患者慎用利尿剂。（6）反复低血糖发作者，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。（三）高血压合并慢性肾脏病建议将合并慢性肾脏病患者的血压降至≤130/80 mmHg，对于80岁及以上老年慢性肾脏病患者血压降至<140/90 mmHg。（1）初始降压治疗应包括1种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药物，但不建议两药联合应用。用药后血肌酐较基础值升高<30%时仍可谨慎使用，≥30%时可考虑减量或停药，并同时注意筛查肾动脉狭窄。（2）估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml·min-1·1.73 m-2（慢性肾脏病1~3期）的患者，噻嗪类利尿剂有效。eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2（慢性肾脏病4~5期）的患者，应改用襻利尿剂。利尿剂应选择低剂量，利尿过快可导致血容量不足，出现低血压或eGFR下降。不推荐醛固酮拮抗剂与ACEI或ARB联用，因其可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险。（3）β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统过度激活而发挥降压作用。α/β受体阻滞剂具有较好的优势，可发挥心肾保护作用，可应用于不同时期慢性肾脏病患者的降压治疗。

引用 / 出处

中华心血管病杂志. 中国高血压健康管理规范（2019）[S/OL]. 2019.