2023年ESC心肌病管理指南（译稿）12——致心律失常性右心室心肌病

指南心血管内科· 心律失常 · 2023

7.4.1.1. 指征病例

ARVC结构上的特征是右心室心肌进行性萎缩被脂肪纤维替代[890]。左心室心肌也可以出现损伤，在同一个家系中可以并存以左心室为主的疾病。ARVC通常在20~40岁出现临床表现[891]。男性受累比女性更常见，表现为年龄相关的外显，具有高度的临床和遗传异质性。

青少年或年轻成人存在心悸、晕厥或被终止的猝死，应该怀疑存在ARVC诊断。呈LBBB形态的频发室早或VT是最常见的临床表现。常规心电图检查发现右胸前导联（V1-V3）存在TWI也应该怀疑存在ARVC[10, 892]。肢体导联QRS波低电压和右胸前导联终末激动延迟是相对少见的心电图变化[893]。二维超声心动图检查发现右心室扩张也是患者进行转诊的常见理由。可以模拟DCM或NDLVC的右心室或双心室心衰是相对少见的表现[894]。携带多个变异的患者被认为会出现更严重的表型，携带DSP或DSG2变异的患者更倾向于出现心衰[895-896]。

在儿童和年轻成人，晕厥、心悸和室性心律失常也是常见的表现症状[897]。然而，胸痛，基础12导联心电图提示ST-T动态变化，在冠状动脉正常情况下出现心肌酶升高也有报道，需要与心肌炎和急性心肌梗死进行鉴别诊断[898]。

7.4.1.2. 亲属

对亲属的临床检测经常可以发现不符合诊断的异常。在这种情况下，存在ARVC的个体（或者一级亲属经活检证实ARVC）的一级亲属存在右心室整体或局部的收缩功能障碍，或其他心电图异常（例如，复极异常、终末激动时间延长、QRS波低电压、频发室早[>500次/24h]或NSVT），应该高度可疑ARVC，需要进行密切随访。

7.4.1.3. 诊断检查

所有ARVC患者诊断检查的关键成分在用于识别受累个体的诊断标准中有定义。由Marcus等人于2010年发表的用于ARVC诊断的修订的工作组标准已经用于ARVC诊断超过10年时间[10]。最近，帕多瓦标准已经提供了一种更新的叙述，纳入了左心室受累，但是还没有经过外部验证[5]。诊断检查的关键成分包括心电图、动态心电图监测、心脏成像、基因检测和在特定情形下EMB检查[4, 10, 892]。其他实验室检测、运动试验和心导管检查也应该考虑，在第6部分有详细介绍。

7.4.1.4. 心电图和动态心电图监测

诊断ARVC的关键包括复极异常、除极异常和心律失常[5]。ARVC患者中在信号平均心电图（signal-averaged electrocardiogram, SAECG）上晚电位的诊断价值已经受到挑战，因为敏感性和特异性差[5, 899]。已经发现epison波经常被过度诊断，关于是否存在epison波专家之间的一致性较差[900]。而且，已经显示，epison波只存在于严重结构性疾病，因此，对诊断的补充很少[900-901]。因此，epison波和SAECG应该谨慎用于诊断目的。

推荐表27 致心律失常性右心室心肌病患者静息和动态心电图监测的推荐

推荐意见

推荐类别

证据级别

推荐致心律失常性右心室心肌病患者每年进行动态心电图监测，辅助诊断、管理和危险分层[902]

Ⅰ类

C级

7.4.1.5. 超声心动图和心脏磁共振

所有ARVC患者均推荐进行全面的心脏成像评估[71, 73]。超声心动图和CMR检查评估的心脏结构和功能改变是ARVC诊断的关键[10]。关键特征是存在室壁运动异常，例如，右心室运动消失，运动障碍，或突出，诊断效能的决定因素是右心室扩张或功能障碍的水平（主要或次要标准）。CMR检查可以表现出更高的敏感性，应该考虑作为右心室功能性结构异常标准评估的一线检查方法[10]。造影剂增强的CMR是目前唯一的可以检查左心室受累的工具，否则根据2010年工作组标准，左心室受累仍然存在诊断不足。由CMR检查或间接由电解剖电压标测检查的组织特征可以提供纤维脂肪替代的征象，可以出现于任一心室[889, 903-904]。

7.4.1.6. 心内膜心肌活检

可疑ARVC患者的鉴别诊断包括累及右心室的炎症反应过程，包括心肌炎和结节病。在某些情况下，尤其在处理一个散发病类型的先证者时，EMB检查可能有助于除外心肌炎和结节病[72, 892, 905]。无创性检查不能得出结论的某些特定选择的患者也可以考虑进行EMB[4, 72]。某些特定选择的病例，尤其是CMR检查阴性的病例，可以考虑电解剖电压标测指导的EMB检查[906]。

7.4.1.7. 核医学

使用PET测量18F-FDG摄取，表现为局灶性或弥漫基础上的局灶性FDG摄取模式，对于可疑结节病患者的诊断有用[849]。然而，研究已经显示，ARVC患者也可以显示心肌18F-FDG-PET摄取[888, 907]。因此，核医学成像在ARVC患者中的价值有限，除非同时合并心脏外组织18F-FDG-PET摄取，或其他临床特征提示心脏结节病[904, 908]。

7.4.1.8. 致心律失常性右心室心肌病的拟表型

在怀疑ARVC时，应该采取系统方法来调查拟表型。可疑ARVC患者的鉴别诊断应该包括心肌炎、结节病、右心室心肌梗死、DCM、Chagas病、肺动脉高压，以及先天性心脏病伴有容量超负荷（例如，Ebstein畸形、房间隔缺损、部分异常静脉回流、左向右分流，和心包发育不全）[909-910]。疾病拟表型也包括非结构性疾病。事实上，一个主要的诊断困境在于鉴别ARVC与特发性右心室流出道室性心动过速，因为后者通常是良性的[4]。不存在家族史，基础的12导联心电图正常，心脏成像和电解剖标测显示的心室结构正常，单一形态的VT，程序性心室刺激不能诱发，这些支持了VT的特发性属性。

对于高强度训练的竞赛性运动员，鉴别诊断需要考虑对训练的生理性适应[911]。右心室增大、心电图异常及心律失常反映了运动时血液动力学负荷增加。尽管整体的右心室功能障碍和/或RWMAs（例如突出和室壁瘤）在ARVC患者更常见，如果不存在右心室明显的结构改变，频发室早，胸前导联T波倒置均支持一个良性的属性（所谓的“运动员心脏”）[72, 912-913]。

7.4.2. 基因检测和家系筛查

ARVC的基因主要编码心脏桥粒蛋白：编码斑菲素蛋白2（plakophilin-2）的PKP2基因、桥粒斑蛋白（desmoplakin）的DSP基因、桥粒芯蛋白2（desmoglein-2）的DSG2基因、桥粒胶蛋白2（desmocollin-2）的DSC2基因，以及斑珠蛋白（又称盘状球蛋白，plakoglobin）的JUP基因。除了桥粒蛋白基因，也有关于其他基因P/LP类型变异的描述，包括编码结蛋白（desmin）的DES基因[914]、编码（核膜）跨膜蛋白43（transmembrane protein 43）的TMEM43基因[915]、编码受磷蛋白（phospholamban）的PLN基因[190, 882]。诊断ARVC患者中有60%可以检测到P/LP类型变异[230]。考虑到基因检测在ARVC诊断中的重要性，重要的是，基因变异的致病性需要经常被再次评估[916]。多数ARVC家系的遗传模式是常染色体显性遗传。基因变异携带者的疾病外显依赖于年龄、性别及体力活动[892, 917]。

关于临床筛查、遗传咨询和基因检测的推荐在6.8.3和6.11部分有描述。心脏评估应该与家系中特定的并发症风险相适应。发生疾病风险高危的亲属通常推荐每隔1~2年进行心电图、超声心动图、动态心电图监测的评估。

7.4.3. 症状的评估

ARVC患者通常有心悸，也可以出现心衰症状，可以在初始检查异常出现后数年时间发生。心肌病患者的症状评估在6.10.1部分有描述。

7.4.4. 管理

ARVC临床管理的目的在于改善症状，降低疾病进展的速率，以及预防并发症。关于心肌病患者房性心律失常和心衰症状药物管理的推荐在6.10.2和6.10.3部分有描述。

7.4.4.1. 抗心律失常治疗

β受体阻滞剂通过降低交感神经张力（尤其是运动时），构成一线治疗选择来降低心律失常负担。回顾性的观察研究已经显示，滴定至最大耐受剂量与主要室性心律失常事件导致的生存率改善有关[918]。

当其他β受体阻滞剂控制心律失常失败时通常使用胺碘酮[917, 919-920]。尤其是年轻患者，长期管理室性心律失常时使用胺碘酮需要谨慎。索他洛尔已经使用多年，但是关于其有效性的证据仍然有限并且有矛盾[921-922]。ARVC患者中当单一药物治疗不能控制心律失常相关的症状，或者由于自主神经副作用限制了β受体阻滞剂的使用时，应该考虑使用氟卡尼[923-924]。对于其他抗心律失常药物（例如：多非利特和雷诺嗪）的经验仅限于非常小的系列病例[919, 923]。

一定比例的患者需要进行侵入式的抗心律失常操作和/或ICD植入。三维电解剖标测指导的复杂的心内膜和/或心外膜方法可以推荐使用，但是复发率高（在有经验的达到30%~50%）[919, 925-927]。去交感神经术也有使用的[928]。这些操作不能提供抵抗SCD的足够的保护作用，但是在降低VT负担和电风暴风险方面可能很有用[917]。停止高强度的体力训练显示有延缓疾病进展速度和降低室性心律失常负担的潜力[917, 919]。

推荐表28 致心律失常性右心室心肌病患者抗心律失常治疗的推荐

存在室早、NSVT或VT的ARVC患者，推荐使用β受体阻滞剂[920-922]

ARVC患者当常规β受体阻滞剂治疗不能控制心律失常相关的症状时，应该考虑使用胺碘酮[921-922]

Ⅱa类

ARVC患者当单一药物治疗不能控制心律失常相关的症状时，应该考虑β受体阻滞剂联合氟卡尼[923-924]

ARVC患者尽管使用β受体阻滞剂药物治疗仍有无休止VT及针对VT的反复恰当ICD放电，应该考虑三维电解剖VT标测指导的导管消融（如果可行的话，选心外膜方法）[925, 929-934]

注：ARVC为致心律失常性右心室心肌病；ICD为植入式心脏转复除颤起搏器；NSVT为非持续性室性心动过速；VT为室性心功过速

7.4.5. 致心律失常性右心室心肌病患者心脏性猝死的预防

ARVC的特征是具有发生室性心律失常和SCD的高倾向性[919]。尽管估测ARVC是一种罕见的疾病，世界各地的注册研究一致报道，ARVC是SCD最常见的病因之一[935-937]。受到该疾病累及的年轻运动员个体似乎SCD的患病率更高[935, 938]。

7.4.5.1. 心脏性猝死的二级预防

心脏骤停存活患者和已经经历了持续性症状性室性心律失常患者应用ICD可以降低死亡率[531]。对于这些患者，如果治疗的目的是提高生存率，推荐使用ICD；关于植入ICD的决策应该考虑患者的观念和生活质量，也应该除外在接下来1年内很可能发生死亡的疾病。

7.4.5.2. 心脏性猝死的一级预防

目前关于ARVC患者结局及其预测因素的多数证据来自回顾性的观察性队列，这些队列通常样本量较小[939]。因此，使用多变量模型可以研究的临床预测因素的数量非常有限，多数研究不能与其他研究进行比较。一项系统综述和荟萃分析（纳入18项研究）显示，平均室性心律失常风险的范围波动在每年3.7%~10.6%之间，在ARVC患者中，男性、右心室功能障碍、既往发生过非持续性或持续性VT或VF是一致的预测因素[939]。

第一次提供方法用于植入ICD决策背景下危险分层的全面努力是在2015年的针对ARVC或发育不良治疗的国际工作组共识文件（International Task Force consensus, ITFC）中，在这个文件中，根据是否存在可以体现每个患者危险水平的危险因素来进行推荐的[919]。一项随访队列（n = 365）提供了关于国际工作组方法的修订，可以产生更好的分辨力[940]。2017年AHA/ACC/HRS室性心律失常患者的管理和心脏性猝死的预防指南[941]及2019年HRS关于致心律失常性心肌病的评估、危险分层和管理的共识文件[4]也提供了这个问题的其他方法。来自多中心协作开发了一个风险预测模型（n = 528）；使用性别、年龄、近期晕厥、NSVT、室早负荷、TWI导联的数量，及右心室射血分数（right ventricular ejection fraction, RVEF）作为预测因素，提供ARVC患者持续性室性心律失常风险的个体化预测（arvcrisk.com）[539]。

一项研究（n=617）比较了之前的危险分层方法，结果显示，修订的ITFC方法提供最高的净获益，最高预测5年风险为25%，而AHA和HRS方法在估测5年风险>25%的患者中表现更好[538]。在同一个研究中，估测5年风险为12.5%似乎是最佳阈值，超过这个阈值时风险预测模型的表现最好。一项外部比较（n=140）不同ARVC风险水平结果显示，使用2019年ARVC风险计算器，在10%界值时可以看到最高的净获益[536]。在同一个研究中，10%界值优于HRS和ITFC方法[536]。另一项外部验证队列（n=128）评估2019年ARVC风险模型结果显示，尽管该模型的分辨力优秀（C统计值为0.84），但在5年风险预测<50%的患者中，该模型似乎显著高估了患者的风险[537]。最近，关于2019年ARVC风险计算器的校正已经发表[539]。两项关于更新后2019年ARVC风险计算器的大型外部验证研究结果已经发表，提示模型好的分辨能力，但是后一项研究显示高估风险[524, 526]。这引起了人们关于该模型在提供个性化预测方面的准确性的关注，该预测可以帮助患者在决策过程中了解情况，然而，由于模型优秀的分辨力，仍然可以提供有用信息。而且，一项研究显示，更新的2019年ARVC风险计算器在携带PKP2患者中表现最好，而在基因阴性个体中表现更有限[524]。

因此，推荐这些方法的结合进行个体化风险定量，协助临床医生平衡ICD植入的风险和获益。最终决定要与患者一起制定，考虑其他竞争风险和患者对风险的耐受性。正如在7.1.5部分所讨论的，工作组承认在不同类型心肌病表型中定义广泛的可接受风险的阈值是存在挑战的，但是认为采取HCM、DCM和NDLVC患者中采取类似的方法进行危险分层是合理的。在这种背景下，工作组推荐，根据真实世界数据以及患者的个体倾向性、信念、环境及价值共同决策。要与患者分享目前证据的缺陷，与疾病相关的（心衰，卒中）及年龄、合并症，以及设备相关的并发症的竞争风险也要进行讨论。推荐的方法在图18中概括。

（注：ICD为植入式心脏转复除颤起搏器；a除了提供ICD，临床医生应该使用药物或有创抗心律室颤治疗来控制室性心律失常；b高危特征要么定义为心律失常性晕厥、NSVT、RVEF<40%、LVEF<45%、PES检查可以诱发SMVT，要么是更新的2019年ARVC风险计算器本身[539]）

图18 致心律失常性右心室心肌病患者植入ICD决策方法的公式

目前已知，经历过持续性VTs的ARVC患者可以很好地耐受而不导致SCD发生，使用恰当ICD干预作为SCD结局替代指标已经被证实会高估SCD风险[942]。考虑到这个，在多数中心，更高比例的ARVC患者会植入ICD，可以想象，为什么这会妨碍ARVC患者中SCD的危险分层。多项研究已经采取努力解决这个问题[522-523, 943-947]，在这些研究中，感兴趣的结局是快速VT（>250次/min）而不是任何持续性VT。这些研究中样本量最大的（n=846）已经开发了一个独立的评分系统来预测不稳定VT/VF[945]。由于缺乏任何外部验证研究，目前缺乏足够的信息支持在其开发队列之外使用这个风险评分系统。而且，一个特异的界值也不是很好地基于证据制定的，该评分系统预测SCD的能力还不是很清楚。尽管更慢的持续性VT本身很可能不是致命的，但是，仍然不知道其恶化成更快的VT或VF的频率有多高。因此，所有存在任何持续性室性心律失常风险的患者都应该被建议ICD进行一级预防是合理的。

PES在ARVC患者危险分层中的作用还不确定，尤其是那些无症状的患者[523, 939]。然而，目前的实践提示，对于存在与持续性室性心律失常一致症状的患者，在PES检查中诱发SMVT可能可以提供额外价值，在指南中进一步得到支持[3]。

推荐表29 致心律失常性右心室心肌病患者心脏性猝死预防的推荐

二级预防

心脏骤停但存活，或者室性心律失常导致血液动力学不稳定恢复的ARVC患者，推荐植入ICD降低猝死和全因死亡风险[939, 943-944, 948-949]

A级

已经经历血液动力学稳定的VT的ARVC患者也应该考虑植入ICD[522, 939, 943-945, 948-950]

B级

一级预防

应该考虑将高危特征c用于协助ARVC患者ICD植入的个体化决策[538, 939]

应该考虑将更新的2019年ARVC风险计算器用于协助ARVC患者ICD植入的个体化决策d[524, 526, 536-539]

注：ARVC为致心律失常性右心室心肌病；ICD为植入式心脏转复除颤起搏器；VT为室性心动过速；c高危特征包括心律失常性晕厥、NSVT、RVEF<40%、LVEF<45%、PES检查可以诱发SMVT；d见关于更新的ARVC风险计算器表现的基因特异性差异讨论的正文部分。

引用 / 出处

2023年ESC心肌病管理指南（译稿）12——致心律失常性右心室心肌病. 2023.