老年人慢性静脉疾病诊治中国专家共识

专家共识 外科 · 2025 · 中国普通外科杂志

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doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.250096 ## 老年人慢性静脉疾病诊治中国专家共识 赵渝1，赵纪春2，张岚3，黄建华4，郭平凡5，汪涛6，李拥军7，王海洋8，陈泉9；中国老年医学学会周围血管疾病管理分会 （1.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016；2.四川大学华西医院，四川 成都 610041；3. 上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127；4. 中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008；5. 福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350005；6. 广东省深圳市光明区人民医院，广东 深圳 518107；7. 北京医院，北京 100730；8. 广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120；9. 广东省东莞市人民医院，广东 东莞 523059） 摘　要 在老年人群中，慢性静脉疾病（CVD）的发病率显著高于非老年人群，并且其病变程度亦更为严重。此外，老年CVD患者往往伴有心血管疾病等共存病症，导致CVD的评估过程更为复杂，治疗难度相应增加。目前，我国尚未形成针对60岁及以上老年人群CVD诊治的推荐意见。基于此背景，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会依据国内外指南及相关的循证医学研究，结合我国老年人群的生理特征与临床特点，制定了《老年人慢性静脉疾病诊治中国专家共识》，为提升我国老年人CVD诊疗水平提供重要决策依据。 关键词 慢性静脉疾病；老年人；多数赞同 中图分类号： R654.3 Chinese expert consensus on diagnosis and treatment of chronic venous diseases in the elderly ZHAO Yu1, ZHAO Jichun2, ZHANG Lan3, HUANG Jianhua4, GUO Pingfan5, WANG Tao6, LI Yongjun7,WANG Haiyang8, CHEN Quan9; Peripheral Vascular Disease Management Branch of the Chinese Geriatric Society (1. The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China; 2. West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China; 3. Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200127, China; 4. Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410008, China; 5. The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China; 6. Shenzhen Guangming District People's Hospital, Shenzhen, Guangdong 518107, China; 7. Beijing Hospital, Beijing 100730, China; 8. The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China; 9. Dongguan People's Hospital, Dongguan, Guangdong 523059, China) Abstract　The incidence of chronic venous disease (CVD) is significantly higher in the elderly population compared to non-elderly individuals, with more severe disease manifestations. Additionally, elderly CVD patients often have comorbid conditions such as cardiovascular diseases, making the evaluation process more complex and increasing treatment difficulty. Currently, there are no established recommendations in China for the diagnosis and treatment of CVD in individuals aged 60 and above. Against this backdrop, the Peripheral Vascular Disease Management Branch of the Chinese Geriatric Society has developed the Chinese Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Chronic Venous Disease in the Elderly based on domestic and international guidelines, relevant evidence-based medical research, and the physiological and clinical characteristics of the elderly population in China. This consensus aims to provide an important reference for improving the diagnosis and treatment of CVD in elderly patients in China. Key words　 Chronic Venous Disease; Aged; Consensus CLC number: R654.3 慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）是一种常见的血管系统疾病，是指下肢静脉的结构和（或）功能长期异常，引发静脉血液回流障碍及静脉高压状态，最终形成以肢体水肿、静脉曲张、皮肤改变等临床症状和体征为特征的综合征[1]。CVD发病率随着年龄的增长而增加，平均发病年龄为53.4岁[2]。国际静脉联盟组织的流行病学调查显示，在50岁左右的下肢不适人群中，CVD的发生率为63.9%[3]。值得关注的是，老年人CVD不但总体发病率升高，病变严重程度也明显加重，下肢静脉性溃疡（venous leg ulcer，VLU）在65岁及以上的老年人中患病率为总体人群的3~5倍，达到3%~5%[4-5]。除此以外，老年CVD患者还常伴随心血管疾病等共病，CVD的治疗难度较非老年患者增大。我国尚缺乏针对老年人群（≥60岁）CVD诊治的推荐意见。在此背景下，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会结合国内外指南及相关研究等循证证据，制定了《老年人慢性静脉疾病诊治中国专家共识》，旨在为提升我国老年人CVD诊疗水平提供重要决策依据。 1　老年人CVD的流行病学及危险因素 1.1 老年人CVD的流行病学 由于研究的局限性，老年人群CVD的实际患病率尚未完全明确。一项涵盖23个国家、纳入90 000余例受试者的国际调查[6]发现，约70%的受试者（平均年龄51.8岁）展现出具有临床意义的CVD症状，且在65岁以上人群中，该疾病的患病率达到峰值。另一项基于人群的静脉研究[2]也表明，60~80岁年龄段的CVD患病率最高。爱丁堡的一项静脉研究[7]报道称，55~64岁人群中静脉曲张的患病率高达55.7%。总之，随着全球人口老龄化进程的加速，CVD的患病率预计将呈上升趋势。 1.2 老年人CVD的危险因素 通常报道的CVD危险因素主要涵盖女性、年龄、肥胖、站立时间过长、阳性家族史等。针对老年人群，高龄是CVD发病的独立危险因素[8-9]。此外，老年人群中的多发病、缺乏运动、营养不良和愈合过程减弱都是CVD的重要危险因素[1,4,7,10]。研究[4]还指出，老年人群的体质量指数（BMI）、身体成分、血压、性别和生活状况与CVD的发生存在密切联系。 推荐意见1： 1-1 对老年人群进行定期的CVD筛查，特别是具有高风险因素的个体，如有家族史、肥胖或长期久坐习惯的患者。 2　老年人CVD的病因及发病机制 2.1 老年人CVD的病因 从解剖角度而言，CVD的病因涵盖隐静脉系统反流、深静脉系统反流或闭塞，以及穿通静脉的病理性反流。在临床实践中，原发性静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全是常见病因；而继发性病因则包括髂静脉压迫、血栓后综合征、慢性盆腔静脉病、腹盆腔占位性病变压迫髂腔静脉、布-加综合征、动静脉瘘、血管畸形等。值得注意的是，老年人群因腓肠肌泵功能障碍成为特殊风险群体，其病理基础涉及肥胖相关性运动耐量下降、踝膝关节退行性骨关节病所致活动受限、心肺功能不全及神经系统后遗症等多因素协同作用，最终导致下肢肌间静脉丛持续性高压状态。 2.2 老年人CVD的发病机制 下肢CVD的病理生理机制可分为两大部分：深、浅静脉系统原发性改变和继发性皮肤及皮下组织微循环功能障碍。 深静脉病理生理特征主要表现为阻塞和（或）反流影响静脉排空，导致深静脉高压，以及交通支静脉瓣膜功能不全、重塑、扩张导致血流逆向，最终引发浅静脉高压[11]。浅静脉系统的病理进展呈现两种模式：上行模式（由远端属支静脉向隐股/隐腘交汇处进展）和下行模式（由隐股/隐腘交汇处向远端属支蔓延）[1]。其核心机制涉及静脉壁顺应性异常和瓣膜功能失代偿，表现为静脉充盈加速、排空延迟及静脉高压状态。病理学特征包括进行性血管重塑、胶原—弹性纤维比例失衡及管壁纤维化，这些改变共同促进静脉曲张的形成与发展。 微循环功能障碍是CVD皮肤病变的始动因素。静脉高压通过微小静脉瓣功能失代偿传导至毛细血管床，引发毛细血管扩张、内皮屏障功能破坏。这种微血管病变导致血浆外渗、炎性细胞浸润及纤维蛋白袖套形成，进而启动“纤维化—缺氧”恶性循环：组织纤维化增加氧弥散距离，低氧血症促进炎症反应，最终形成特征性皮肤损害（脂性硬皮病、含铁血黄素沉积、真皮钙化）及静脉性溃疡[7]。 老年CVD具有独特的病理生理特征：⑴ 骨骼肌泵功能衰退显著影响静脉动力学。人体立位状态，足背静脉压高（80~90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），行走时的肌泵作用，使足背静脉压力明显下降（20~30 mmHg）[12]。老年人骨骼肌泵功能衰退，立位时足背静脉压下降幅度较小；⑵ 盆腔静脉高压综合征（包括卵巢/精索静脉反流、胡桃夹综合征、May-Thurner综合征）通过异常静脉交通支（阴部外浅静脉、骶前静脉丛）导致非典型部位静脉曲张或术后复发[13]；⑶ 静脉—淋巴系统失衡机制，慢性静脉高压超过淋巴引流代偿能力，引发继发性淋巴管结构破坏和功能障碍，表现为顽固性水肿及组织修复障碍[13-14]。这些机制共同决定了老年CVD临床表现的复杂性和治疗抵抗性。 3　老年人CVD的临床表现及评分系统 3.1 老年人CVD的临床表现 老年人CVD的临床表现具有渐进性演变特征。疾病早期多无症状。随着病程进展，逐渐出现沉重感、肿胀感、皮肤瘙痒感、疼痛不适感等症状，部分表现为下肢肌肉痉挛[15]。值得注意的是，老年人由于感知功能下降，主观感受与客观病变程度呈分离现象。查体足踝区水肿较为常见，其他体征还包括浅静脉迂曲扩张、湿疹样皮炎改变。对于病程较长的患者，会出现色素沉着和脂质硬化，严重者甚至会发生足靴区皮肤溃疡。 与非老年人群相比，老年人CVD病程更长，在临床表现—病因学—解剖学—病理生理学（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分级中，临床分级更高，静脉曲张迂曲范围更广，组织缺损程度更严重，对生活质量的影响也更大。 疾病后期，症状主要由各类并发症引发，如血栓性浅静脉炎、曲张静脉破裂出血、静脉性溃疡、继发感染以及下肢深静脉血栓等。老年人CVD具有患病时间长、临床病情严重、合并症多、手术恢复缓慢等特点。 3.2 老年人CVD的评分系统 目前，国际上评价CVD严重程度及治疗效果的权威方法和标准有CEAP分级、静脉疾病临床严重程度评分（the venous clinical severity score，VCSS）和慢性静脉疾病生活质量量表（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）。 3.2.1 CEAP分级　CEAP分级在国内外均得到广泛应用，被认为是CVD病情评估的首选工具，对老年人CVD的评估同样适用。CEAP分级是由各分类系统英文首字母缩写而成，其中C代表临床表现（clinical），E代表病因（etiology），A代表解剖部位（anatomy），P代表病理生理（pathophysiology）。该分级于1994年首次提出[16]，2004年进行改版[17]，2020年美国新版CEAP分级系统又做出最新修订[18]。在2020版CEAP分级中，新增冠状静脉扩张这一分类，并将其列为C4c临床亚类；同时引入下标“r”用于描述复发性静脉曲张和静脉溃疡，具体内容详见表1。 3.2.2 VCSS评分　VCSS评分最早于2000年被提出，在2010年经历修订[19-20]。该评分系统涵盖10个参数，总分范围为0~30。其评分标准为：分数越低，表明病情越轻；分数越高，则病情越重，具体评分细则详见表2。 3.2.3 CIVIQ量表 CIVIQ量表是一款聚焦于患者生活质量的调查问卷，主要用于评估患者在手术前后生活质量的改善情况。目前应用较为广泛的版本为CIVIQ-20和CIVIQ-14[3,21]，两个量表的详细对比详见表3。 表3 CIVIQ量表\nTable 3 The CIVIQ scale\n\n \n 量表\n 维度\n 条目\n 计分(从轻到重)\n 总分\n \n \n CIVIQ-20\n 4个(疼痛、体能、社会活动和精神心理)\n 20公众号·中国普通外科杂志\n \n \n \n \n CIVIQ-14\n 3个(疼痛、体能、心理)\n 14\n 0~100\n 1400\n \n\n\n 推荐意见2： 2-1 老年人CVD临床评估首选CEAP分级。 2-2 VCSS评分和CIVIQ量表可反映CVD的变化，用于治疗前后效果的评估。 4　老年人CVD的诊断 老年人CVD的诊断方法与普通人群基本一致。通常，依据临床表现即可初步诊断，但为精准判断，仍需借助必要检查，全面明确下肢深静脉、浅静脉以及交通静脉的具体状况，进而实现准确诊断。主要诊断方法包括病史询问、体格检查和辅助检查。 4.1 病史询问和体格检查 针对老年患者，需系统详尽地询问病史，涵盖下肢沉重感、疲劳感、胀痛感、水肿、静脉曲张、皮肤营养性改变，以及静脉溃疡的持续时长、严重程度，是否存在缓解情况及其诱因。体格检查时，应着重关注患者下肢静脉曲张、下肢水肿、皮肤色素沉着以及溃疡等状况。必要情况下，可借助大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）、深静脉通畅试验（Perthes试验）以及穿通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）开展初步筛查。不过，这些试验结果仅作参考，并不作为疾病确诊与治疗方案制定的直接依据。 4.2 辅助检查 老年人CVD的辅助检查主要包括各种影像学检查及血浆D-二聚体检测。 推荐意见3： 3-1 影像学检查：推荐彩色多普勒超声作为老年人CVD诊断的首选方法，其具有安全、无创、重复性强、准确率高等优点，为静脉阻塞和反流提供可靠的病因学和解剖学诊断依据。CT静脉造影和磁共振静脉造影可以提供盆腔和下肢静脉解剖的横断面和三维结构信息，有助于判断深静脉通畅或阻塞、定位病变穿通静脉并了解其与浅静脉曲张的关系以及了解曲张静脉的分布及其与皮肤病变的关系等信息，是重要的辅助检查方法。如高度怀疑反流或梗阻但诊断不明确，以及在介入治疗前，可根据具体情况选择数字减影血管造影进行顺行造影或逆行造影。针对髂静脉病变，可在介入治疗时使用血管内超声动态评估管腔狭窄部位及程度、腔内“棘状物”或血栓存在与否、管壁增厚等信息以及介入治疗疗效[1]。 3-2 血浆D-二聚体检测：用于急性下肢深静脉血栓形成的排除，当D-二聚体正常时，急性下肢深静脉血栓形成的阴性预测值可达97%。 5　老年人CVD共病的评估 老年人常有较多的合并疾病，而不同的基础疾病对CVD的病因评估、症状鉴别、治疗选择及预后转归都可能产生影响。 5.1 髂静脉阻塞性病变评估 老年CVD患者常伴随髂静脉阻塞性病因，如髂动脉扭曲/髂动脉瘤、腰椎骨质增生引起的Cockett综合征，盆腔性肿瘤/囊肿等引起的外压，以及既往存在的髂静脉血栓性病变导致的深静脉血栓后综合征疾病[22-25]。 5.2 腹腔高压性疾病评估 长期慢性腹腔高压是老年人CVD重要的诱因之一，因此需要加强引起腹腔高压等病因评估，如长期便秘、前列腺增生引起的排尿困难、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）等肺部疾病引起的长期咳嗽等。 5.3 下肢水肿症状鉴别 老年患者常合并下肢水肿相关的基础疾病，如淋巴水肿、肾功能不全、心功能不全、肝功能不全、低蛋白血症、下肢神经损伤、肌泵功能下降及运动能力下降等，该类基础疾病可能加重CVD患者的下肢水肿、疼痛、沉重感等症状，临床上可能会高估CEAP分级或VCSS评分，因此需要作一定的鉴别。 5.4 压力治疗禁忌评估 具体内容参见“6.1.2 压力治疗”。如果存在该类合并症且未被改善之前，不建议进行压力治疗。 5.5 出血风险评估 老年CVD患者在血管腔内治疗开通后需要联合抗凝治疗，因此需要重点评估出血相关的风险，如消化道出血、脑出血、眼底出血病史的评估[26]。 5.6 老年基础疾病的评估 老年人常见系统性基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、房颤、免疫力低下、衰弱、感染等，全身综合情况及用药的评估，有助于更个体化的治疗选择[1]。 推荐意见4： 4-1 加强老年人CVD髂静脉受压病因（腰椎骨质增生、髂动脉扭曲/髂动脉瘤）及腹腔高压病因的评估（便秘、排尿困难、COPD）。 4-2 老年人下肢水肿症状可能存在多因素作用，需加以鉴别。 4-3 老年人CVD患者应同时评估下肢动脉病变、出血风险、系统性疾病及用药情况，权衡压力、药物等治疗的副作用及出血风险，实现更个体化的治疗决策。 6　老年人CVD的治疗 6.1 保守治疗：物理治疗、药物治疗和压力治疗 对于老年CVD患者，应建立一个整体治疗方案，包括改进生活习惯，比如避免久站久坐、抬高腿部休息、减轻体质量、避免热暴露等，以及可以进行适宜的物理治疗、压力治疗及药物治疗。 6.1.1 物理治疗　研究[27]表明，运动疗法对改善CVD患者的生理机能具有显著作用。通过运动干预，可有效增强患者的小腿泵功能，提升肌肉力量，并扩大踝关节活动度，进而促进静脉血液回流，显著改善患者的生活质量。此外，物理治疗在预防和缓解CVD引发的腿部症状及体征方面成效显著，这对于运动能力相对较弱的老年患者而言，具有至关重要的意义。 推荐意见5： 5-1 运动疗法实施方面，针对老年患者，鉴于其身体机能特点，宜以散步作为主要锻炼方式。在身体条件许可的前提下，可开展复合运动，涵盖有氧运动、力量训练以及伸展运动等。一般建议运动频率保持在每周至少3次，每次持续30 min以上[28-30]。 5-2 患有扁平足和高弓足的患者，使用特定鞋垫能够显著改善足和小腿静脉肌肉系统的静脉排空能力[31]。 5-3 深呼吸训练可以增加胸腔负压，有效促进静脉回流，进而减轻患者因CVD导致的疼痛和水肿症状[32]。 5-4 手工淋巴引流技术能够有效减少组织间隙液体潴留，提升患者的生活质量[33]。 5-5 浴疗同样有助于改善CVD相关症状，如半深水中行走浴疗方式，可借助水的浮力、阻力和温热效应，促进血液循环，缓解不适[34]。 6.1.2 压力治疗　压力治疗作为CVD治疗体系中的关键组成部分，已在CVD患者的临床治疗中广泛应用。其作用机制主要是通过施加外部压力对抗静脉高压，有效促进血液回流，进而缓解下肢疼痛、水肿等症状[35-36]。在VLU的治疗中，压力治疗同样发挥着重要作用，能够显著促进溃疡愈合[3,37]。 压力治疗的绝对禁忌证：踝肱指数500 ms；穿通静脉位于静脉性溃疡附近且直径超过3.5 mm；CEAP分级≥C4级；以及浅静脉手术后复发[3]。手术方法包含超声定位下穿通静脉开放结扎术、穿通静脉热消融术、硬化治疗、内镜筋膜下穿通静脉结扎术等。 推荐意见7： 7-1 推荐老年静脉曲张患者使用微创术式，创伤小、恢复快。 7-2 开放手术采用改良的隐静脉高位结扎和剥脱术，分支曲张静脉采用点式剥脱[46]。 7-3 老年患者行开放手术时，应特别注意肌肉等软组织因萎缩所致解剖变异和邻近神经损伤的风险。 7-4 术后压迫治疗压力应适宜并相对缩短时间，以减少老年患者局部并发症风险。 7-5 麻醉方式可选择全麻、硬膜外麻醉和局麻，推荐肿胀麻醉，以减少老年患者麻醉风险。 6.3 深静脉反流的手术治疗 下肢深静脉瓣膜功能不全所致的深静脉反流是CVD的重要病因。深静脉反流手术治疗的目的在于纠正静脉反流，减轻静脉高压，降低CEAP分级，延缓疾病进展[47]。目前对于如何选择深静脉瓣膜重建术，已形成一定的共识：⑴ 瓣膜反流程度达到Ⅲ~Ⅳ度（Kistner分级），静脉再充盈时间

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引用 / 出处

中国普通外科杂志. 老年人慢性静脉疾病诊治中国专家共识[S/OL]. 2025.