胃癌胃镜活检标本HER-2检测中国专家共识（2023版）

1 胃镜活检标本HER-2 检测的临床意义

推荐意见1：胃镜活检是胃癌诊断的金标准，活检标本与手术标本HER-2 检测结果基本一致，均适用于HER-2 检测（证据质量：高，推荐级别：强推荐，共识水平：完全同意 $\mathbf{100\%}$ ）。

包括国家卫健委《胃癌诊疗指南（2022 年版）》[13]、《中华医学会胃癌临床诊疗指南（2021 版）》[14]，以及《2022 ESMO 胃癌临床实践指南》[15] 在内的多个国内外胃癌相关指南均提出胃镜活检是胃癌诊断的金标准。胃镜活检标本也是HER-2 检测的主要组织来源之一。相较于手术标本，胃镜活检标本取材方便，可多区域、多位点、反复活检；任何分期的患者，均可通过胃镜活检取得组织标本，尤其对于不可手术或手术后复发的患者，活检标本也可用于检测HER-2 状态。另外，活检标本无需分割，可及时固定，且固定充分。多项研究证实胃镜活检标本与手术标本进行配对HER-2 状态检测结果高度一致 $(89.0\%\sim96.1\%)$ ），少数不一致可能与肿瘤异质性和胃镜取样不佳有关[16-20]。

推荐意见2：胃癌胃镜活检标本HER-2 检测对于筛选潜在抗HER-2 靶向治疗获益的胃癌人群具有重要的临床意义（证据质量：高，推荐级别：强推荐，共识水平：完全同意 $\mathbf{96.6\%}$ ，基本同意 $\pmb{3.4\%}$ ）。

近年来针对HER-2 阳性晚期胃癌的抗HER-2 治疗在临床上取得了良好疗效，新的抗HER-2 药物及治疗方案也越来越多地应用于临床（表2）。ToGA 研究[5]证实了曲妥珠单抗联合化疗一线治疗可使HER-2 阳性晚期胃癌患者的总生存（overall survival，OS）期延长至13.8 个月。一项在日本、韩国开展的Ⅱ期临床试验（DESTINY-Gastric01）[21] 显示，与标准化疗相比，德曲妥珠单抗（trastuzumab deruxtecan，T-DXd）三线

治疗HER-2 阳性晚期胃癌，展现出OS 获益（12.5 个月 vs.8.4 个月）、确认的肿瘤客观缓解率（objective re-sponse rate，ORR）提高（ $43\%$ vs. $12\%$ ）。随后的DES-TINY-Gastric02 研究[22] 进一步探索欧美人群T-DXd二线治疗，患者中位OS 达12.1 个月，ORR 达 $42\%$ 。此外，C008 研究[23] 作为中国第一项针对HER-2 过表达胃癌的抗体偶联药物（antibody-drug conjugate，ADC）在三线治疗的Ⅱ期临床试验，结果显示维迪西妥单抗（RC48）单药治疗HER-2 IHC2+或 $^{3+}$ 的局部晚期或转移性胃癌的ORR 为 $24.8\%$ ，中位无进展生存期（median progression-free survival，mPFS）和OS分别为4.1 个月和7.9 个月。C008 研究拓展了晚期胃癌抗HER-2 治疗获益人群，对于IHC2+/FISH 阴性人群同样有效。基于C008 研究，2021 年6 月中国国家药品监督管理局批准RC48 上市，用于至少接受过2 种系统化疗的HER-2 过表达局部晚期或转移性胃癌患者的治疗。另外，KEYNOTE-811 研究[24] 证实帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗与化疗一线治疗可将HER-2 阳性晚期胃癌ORR 提升至 $74.4\%$ 。2021 年5 月，美国食品药品监督管理局已加速批准帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗和标准化疗用于HER-2 阳性晚期胃癌一线治疗。

另外，HER-2 阳性胃癌围手术期抗HER-2 治疗也取得了一定进展（表3）。NEOHX 研究[25] 纳入36例患者，术前与术后均给予曲妥珠单抗联合XELOX（卡培他滨 $^{+}$ 奥沙利铂）治疗，结果显示31 例患者施行手术，其R0 切除率为 $90\%$ ，病理完全缓解率（patholo-gical complete response，pCR）为 $9.6\%$ ，随访102 个月显示患者中位OS 达79.9 个月。HER-FLOT 研究[26]纳入56 例患者，采用曲妥珠单抗联合FLOT（5-氟尿

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嘧啶 $+$ 亚叶酸 $+,$ 奥沙利铂 $+$ 多西他赛）方案后，pCR 可达 $21.4\%$ ，中位无病生存期（median disease-free sur-vival，mDFS）为42.5 个月，3 年OS 率达 $82.1\%$ 。PET-RARCA 研究[27] 评估了FLOT 联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗（双靶）在HER-2 阳性局部进展期胃癌围手术期的疗效，结果显示围手术期增加双靶治疗显著提升pCR（ $35\%$ vs. $12\%$ ），但试验组不良反应高于对照组，特别是腹泻和白细胞减少症。此外，INNOVA-TION 研究[28] 对比了曲妥珠单抗 $^+$ 帕妥珠单抗 $\cdot^{+}$ 化疗与曲妥珠单抗 $\cdot$ 化疗以及化疗围手术期治疗的疗效，

结果表明各组R0 切除率分别为 $85.9\%$ 、 $90.3\%$ 与 $83.9\%$ ，主要病理缓解率（major pathological responserate，MPR）分别为 $26.4\%$ 、 $37.0\%$ 与 $23.3\%$ ，曲妥珠单抗联合化疗围手术期治疗呈现出良好的病理缓解。国内一项回顾性研究[29] 结果表明，曲妥珠单抗联合化疗新辅助治疗可改善局部晚期HER-2 阳性胃癌患者肿瘤退缩分级，提高肿瘤降期率；另外，曲妥珠单抗联合化疗辅助治疗可提升患者的OS 获益，经逆概率加权（inverse probability of treatment weighting，IPTW）调整后，5 年OS 率分别为 $84.1\%$ 和 $58.7\%(P{=}0.023)$ 。

表 2 HER-2 阳性晚期胃癌抗HER-2 治疗临床研究

|研究名称|研究类型|治疗线数(线)|治疗方案|mOS（月）|mPFS（月）|ORR| |---|---|---|---|---|---|---| |ToGA[5]|亚期||曲妥珠单抗+化疗vs.化疗|13.8 vs. 11.1|6.7vs.5.5|47% vs.35%| |DESTINY-Gastric01[21]|Ⅱ期|| 德曲妥珠单抗 vs.医生选择的化疗 (伊立替康或紫杉醇) |12.5 vs. 8.4|5.6 vs.3.5|43% vs. 12%| |DESTINY-Gastric02[22]|Ⅱ期||德曲妥珠单抗|1２.１|S.6|42%| |C008[23]|Ⅱ期||维迪西妥单抗||4.1|24.8%| |KEYNOTE-811[24]|亚期|| 帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗 vs. 曲妥珠单抗+化疗 |||74.4% vs. 51.9%|

表 3 HER-2 阳性胃癌围手术期抗HER-2 治疗临床研究

|研究名称|研究类型|人组人群|治疗方案|pCR(%)|||mOS（月）|| |---|---|---|---|---|---|---|---|---| |NEOHX[25]|Ⅱ|HER-2阳性 GC/GEJC患者曲妥珠单抗+XELOX围||9.6%|90%%|||| ||Ⅱ|(T1-2N+M0或T3-4NxM0)手术期治疗||9.6%||71%；24个月|月；5年OS率|| |HER-FLOT[26]|Ⅱ期| HER-2阳性GC/GEJC患者 曲妥珠单抗+FLOT围手 （≥cT2或cN+） ||21.4%|| DFS率60% 42.5个月 | 58.0% 3年OS率 || |PETRARCA[27]|Ⅱ/Ⅲ期| HER-2阳性GC/GEJC患者曲妥珠单抗+帕妥珠单 (cT2-4 cNany cM0或cTany 抗+FLOT vs.FLOT 围手 | 术期治疗 HER-2阳性GC/GEJC患者曲妥珠单抗+帕妥珠单 || 92.9% || 3年OS率 82.1 % || ||Ⅱ/Ⅲ期||术期治疗|||| 2年OS率84% VS.77% || |INNOVATION28]|Ⅱ||曲妥珠单抗+帕妥珠单|MPR 26.4%|85.9% vs.|70% vs. 54%||| |INNOVATION28]|Ⅱ| HER-2阳性GC/GEJC患者 （第7版UICCTNM |抗+化疗 vs.曲妥珠单|vs. 37.0% vs.|90.3% vs.|||| |||| 抗+化疗 vs.化疗围手术 期治疗 |23.3%|83.9%|||| |He等[29]|| 回顾性研究 HER-2阳性局部进展期 GC/GEJC患者 ||||||| |||| 曲妥珠单抗+化疗 vs.化 疗新辅助 | 14.7% vs. 2.6% |||||

此外，针对不可切除的HER-2 阳性晚期胃癌，抗HER-2 转化治疗也同样取得一定进展。Mitsui 等[30]评估了16 例不可切除的HER-2 阳性转移性胃癌患者使用曲妥珠单抗联合DCS（多西他赛 $^{+}$ 顺铂 ${\mathsf{i}}{\mathsf{+}}{\mathsf{S}}{\mathsf{-}}{\mathsf{1}}$ ）治疗的疗效，结果显示治疗后总体缓解率为 $93.8\%$ ，其中9 例 $(56.3\%)$ ）转化为可手术，R0 切除率为 $100\%$ ，与未手术组相比，手术组患者PFS 和OS 显著延长。Arigami 等[31] 回顾性对比了33 例HER-2 阳性晚期胃癌患者接受含曲妥珠单抗化疗，其中12 例 $(36.4\%)$ ）转化为可手术，R0 切除率为 $100\%$ ，与未手术组相比，手术组5 年OS 率显著提高（ $68.6\%$ vs. $5.6\%$ ）。叶春等[32]回顾性评价了曲妥珠单抗联合XELOX 治疗在HER-2阳性老年晚期胃癌转化治疗中的疗效，结果表明21

例患者接受转化治疗后，缓解率为 $71.4\%$ ，R0 切除率为 $95.2\%$ ；术后随访的mPFS 与mOS 分别为12.4 个月和20.5 个月。

HER-2 状态能否作为胃癌独立预后因素仍存在争议33-39]。日本的一项多中心研究显示对于可手术的1 148例胃癌患者，HER-2 过表达是独立预后不良因素[39]。国内一项大型回顾性研究表明，HER-2 阴性肠型胃癌患者生存预后最佳，而HER-2 阳性弥漫型胃癌患者生存预后最差，HER-2 联合Lauren 分型是胃癌独立预后因素[38]。国内另一项多中心回顾性研究纳入5 622例病理分期为Ⅱ/Ⅲ期的胃癌患者，证实HER-2 ${\mathrm{IHC}}3+$ 是Ⅱ期胃癌的预后不良因素，而非Ⅲ期胃癌的预后不良因素，同时发现IHC3+或 $^{2+}$ 的Ⅱ期胃癌亚组

未能从以氟尿嘧啶为基础的辅助化疗中获益[40]。日本一项回顾性观察研究则发现，HER-2 低表达人群（IHC2+且ISH 阴性或 $\mathrm{Im}\mathrm{C}1+$ ）预后差于HER-2 阳性人群（其中 $90\%$ HER-2 阳性患者经过一线含曲妥珠单抗治疗），与HER-2 阴性（IHC0）人群预后相似[41]。因此，尚不足以确立HER-2 作为胃癌独立预后因素，不同HER-2 表达状态在肿瘤发展的不同阶段和不同组织亚型中对患者的预后可能存在不同的影响。目前，对实践与研究而言，明确胃镜活检标本HER-2 状态对于筛选潜在抗HER-2 靶向治疗获益的胃癌人群具有重要的临床意义。

2 胃镜活检标本HER-2 检测的适用人群

推荐意见3：所有经病理诊断证实为胃腺癌的病例，胃镜活检标本均有必要进行HER-2 检测（证据质量：高，推荐级别：强推荐，共识水平：完全同意 $\mathbf{100.0\%}^{\cdot}$ ）。

HER-2 阳性胃癌患者可从抗HER-2 治疗中获益。《胃癌HER-2 检测指南（2016 版）》[12] 已提出所有经病理诊断证实为胃癌的病例均有必要进行HER-2 检测。国家卫健委《胃癌诊疗指南（2022 年版）》[13] 提出在胃癌定性诊断时，采用胃镜检查进行病变部位活检及病理检查等方法明确常规组织学类型外，还应明确HER-2 表达状态。《2023 CSCO 胃癌诊疗指南》[3] 再次强调所有经病理诊断证实为胃腺癌的病例均有必要进行HER-2 检测。

推荐意见4：对于原发灶初次评估为HER-2 阴性的复发或转移性胃癌，如患者有潜在治疗可能，建议对复发灶再次活检检测HER-2 状态，且阳性者有可能从抗HER-2 治疗获益（证据质量：中，推荐级别：强推荐，共识水平：完全同意 $\mathbf{89.7\%}$ ，基本同意 $\mathbf{10.3\%}$ ）。

韩国一项前瞻性研究（GASTHER1）[42] 对183 例原发病灶初始胃镜活检HER-2 阴性，不可切除或转移性胃癌患者再次胃镜活检结果发现HER-2 阳性率达 $8.7\%$ ；另外175 例胃癌原发病灶HER-2 阴性的患者，再次行复发或转移病灶的HER-2 状态检测，结果发现HER-2 阳性率为 $5.7\%$ ；同时发现重新检测为HER-2阳性的患者仍能从曲妥珠单抗联合化疗治疗中获益。一个跨学科的德国专家组（病理学家和临床医生）发表的关于胃癌HER-2 检测的共识也提出，对于原发病灶HER-2 阴性的胃癌，当复发时应重新活检，检测HER-2 状态[43]。因此，对于复发性胃癌，即使原发病灶初次评估为HER-2 阴性，如患者有潜在治疗可能，建议对复发灶再次活检，检测HER-2 状态。

推荐意见5：一线使用曲妥珠单抗治疗进展后建议再次进行胃镜活检病理学检查确认HER-2 状态（证据质量：中，推荐级别：弱推荐，共识水平：完全同意 $\mathbf{75.9\%}$ ，基本同意 $\mathbf{20.7\%}$ ）。

曲妥珠单抗治疗会影响胃癌 HER-2 状态。 GAS

THER3 研究[44] 评估了HER-2 阳性胃癌患者接受曲妥珠单抗联合化疗对肿瘤组织HER-2 表达状态的影响，将患者一线治疗前及进展后胃镜活检获得的标本进行配对HER-2 状态检测，结果发现HER-2 表达丢失率高达 $29.1\%$ 。在T-ACT 研究[45] 中，一线曲妥珠单抗联合铂类与氟尿嘧啶治疗91 例HER-2 阳性晚期胃癌进展后，比较分析曲妥珠单抗跨线联合紫杉醇与单用紫杉醇化疗的效果，结果发现曲妥珠单抗跨线治疗失败，同时发现有 $69\%(11/16)$ 的患者一线曲妥珠单抗治疗后HER-2 表达丢失。《胃癌诊治难点中国专家共识（2020 版）》[46] 指出，一线使用曲妥珠单抗治疗疾病进展后首先应积极进行再次活组织病理学检查确认HER-2 表达状态。

3 胃镜活检操作规范

推荐意见6：胃镜检查和活检过程应严格按照相关操作规范进行（证据质量：高，推荐级别：强推荐，共识水平：完全同意 $\mathbf{96.6\%}$ ，基本同意 $\pmb{3.4\%}$ ）。

胃镜检查前需禁食 $\geqslant\!6\mathrm{~h~}$ ，禁水 ${\geqslant}2\mathrm{~h~}$ ，有梗阻或不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间，必要时先洗胃；需向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的恶心反应；检查前 $10\;\mathrm{{min}}$ 给予患者口服去黏液剂和去泡剂以清除胃内黏液和气泡，改善胃部视野，有利于提高微小病变的检出率[13, 47-48]。

胃镜检查过程中患者应取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲；经口插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部；退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。依次全面观察、应用旋转镜身、屈曲镜端、倒转镜身等方法，观察上消化道全部，尤其是胃壁大弯、小弯、前壁和后壁，观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动、内腔的形状等；如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活检；如发现可疑病变则需确定病变的具体部位和范围，详细在记录表上记录并留图，取病变组织进行活检，活检标本应足够大，活检深度应达黏膜肌层。同一患者多个病变的活检顺序：先取近端病变，再取远端病变；在对下一个部位取活检前应更换活检钳或将活检钳表面的残留组织冲洗干净。活检时和活检后应留图，即活检钳夹取组织时和活检钳撤出活检孔道后留远景图，以显示活检的具体位置[13, 49-50]。胃镜检查结束后，医生与护士核对患者信息、标本部位、活检块数。

内镜医师应向病理医师准确地提供送检标本的部位、标本数量、内镜所见、患者一般信息和简要病史等信息，不同部位的标本需分瓶保存。

推荐意见7：多点活检有助于减少肿瘤异质性的

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影响，提高检测准确性。应在病灶不同部位多点取材，取不少于6 块组织，建议取6～8 块（证据质量：高，推荐级别：强推荐，共识水平：完全同意 ${\bf89.7\%}$ ，基本同意 $\mathbf{10.3\%}$ ）。

由于肿瘤异质性的影响，活检取材较少可能造成检测结果的假阴性[51]。多项研究分析了活检取材块数与HER-2 阳性率之间的关系[52-54]。当胃镜活检标本数量达到5 块以上时，活检标本与手术标本的HER-2 检测结果一致率可达 $90\%$ 以上[53-54]。国内一项回顾性研究表明，胃镜活检含癌组织块数直接影响HER-2 检测结果，当活检含癌组织块数 ${\geqslant}4$ 块时可获取更高的HER-2 阳性检测结果[52]。《胃癌HER-2 检测指南（2016 版）》[12] 提出多点活检有助于减少肿瘤异质性的影响，提高检测准确性。取材应不少于6 块组织，建议取6～8 块。 $\mathrm{\Omega}_{\mathrm{2022\;NCCN}}$ 胃癌临床实践指南》[4] 与《2022 中国肿瘤整合诊治指南（CACA）：胃癌》[55] 也提出为提高活检阳性率，建议取标本6～8 块。

推荐意见8：活检取材应尽量避开变性坏死部位，不同类型病变取活检时应注意选取活检部位（证据质量：高，推荐级别：强推荐，共识水平：完全同意 ${\bf93.1\%}$ ，基本同意 $\mathbf{6.9\%}$ ）。

为提高活检阳性率，不同类型病变取活检时应注意选取活检部位。对于带蒂的病变，应于病变头部活检；对于隆起型病变，应于病变顶部活检（图1）；对于平坦型病变，应在病变中央活检；对于凹陷型病变，应在凹陷中央部位活检；对于溃疡型病变，应在溃疡边缘黏膜隆起的顶部或内侧黏膜多点活检（图2）[13, 50]；同时取材应尽量避开变性坏死部位[12, 56]。对于早期胃癌或形态学及颜色改变不明显的局部黏膜病灶，也可根据染色、放大内镜观察结果，针对最可疑或最典型的病变部位进行靶向活检（图3）。对于低分化/未分化伴印戒细胞癌的早期胃癌，建议四象限阴性活检。Bor-rmann Ⅳ型胃癌又称皮革胃，由于肿瘤浸润至黏膜下层，取材困难，普通内镜下活检常出现假阴性结果。内镜下怀疑皮革胃时，建议切检联合深挖活检（图4），有条件情况下可采用超声内镜识别可疑病灶并指导靶向活检。反复内镜下活检阴性时可采用超声内镜指导下细针穿刺抽吸/活检（EUS-FNA/B）[57]，对于胃周可疑转移性淋巴结也可进行EUS-FNA/B 活检。《欧洲胃肠内镜学会关于上消化道及肝胆胰的内镜下组织活检指南》建议内镜下怀疑皮革胃时，针对病变最异常处至少行10 次深挖活检，活检阴性情况下可重复活检[58]。

 A：胃体前壁占位；B：活检钳夹取隆起顶部组织；C：活检后图 1 隆起型病变活检取材部位示意图

 A：胃窦后壁占位；B：活检钳夹取凹陷内部溃疡边缘组织，多点活检；C：活检后图 2 溃疡型病变活检取材部位示意图

日本一项研究量化了不同肿瘤区域中HER-2 阳性肿瘤细胞表达水平，结果表明HER-2 阳性表达更常见于胃癌的黏膜浅层，由于HER-2 的肿瘤异质性，研究发现当活检标本取自“口侧端”时，活检标本与手术标本HER-2 检测结果一致率最高 $(79\%)$ ；采自“肛侧

端”时，一致率最低 $(63\%)$ 。因此建议活检优先自病灶“口侧端”黏膜层取材[53]。

4 胃镜活检规范化标本前期处理（固定、包埋、切片、脱蜡）

推荐意见9：活检标本应在离体后立即固定于

$\mathbf{10\%}$ 中性缓冲福尔马林溶液中，固定时间为 $\bf6\sim48\ h$ （至少 $\mathbf{1}\;\mathbf{h/mm}$ 组织）。充分脱水后，仔细辨认标本黏膜面，垂直定向包埋。按照规定的厚度切片，在染色前彻底脱蜡（证据质量：高，推荐级别：强推荐，共识水平：完全同意 $\mathbf{96.6}\%.$ ，基本同意 $\pmb{3.4\%}$ ）。

标本的规范化前处理是HER-2 检测质量的保障[12, 59]。活检标本离体后，应由内镜医师或助手用小

拨针将活检钳上的组织立即取下，并应在手指上用小拨针将其展平，取小块滤纸，将展平的黏膜平贴在滤纸上，立即放入 $10\%$ 中性福尔马林溶液中固定，不可在滤纸上风干，以防止蛋白和核酸降解。固定液的量应超过标本体积的10 倍以上，固定时间为 $6\sim48~\mathrm{h}$ （至少 $1\:\mathrm{{h/mm}}$ 组织）[11-13, 59]。固定时间不足或固定时间过长均会影响后续检测结果[59]。

 A：胃角0-IIc 型病变胃窦后壁占位；B：放大染色观察；C：靶向活检图 3 早期胃癌染色、放大内镜观察下靶向活检

 A：Borrmann Ⅳ型病变；B：切检联合深挖活检；C：活检后图 4 Borrmann Ⅳ型病变切检联合深挖活检示意图

经固定后的标本应按照大小置于不同的脱水盒，防止标本丢失。标本充分脱水后，去除滤纸（为方便包埋与切片，可滴加伊红），将标本垂直定向包埋，大小相差悬殊的标本需分开包埋，防止小块标本漏切或过切（包埋过程中，需仔细辨认黏膜面，尽量确保包埋方向正确，每个包埋盒内不宜超过3 个标本），石蜡熔点应≤ $60\,\mathrm{{}^{\circ}C}$ ，避免标本长时间置于融化的石蜡中，需使用新鲜的石蜡，并定期更换[11-13, 50]。

切片厚度会影响检测结果，IHC 切片建议 $3\sim5\,\upmu\mathrm{m}$ ，ISH 切片建议 $4\sim5~{\upmu\mathrm{m}}$ ，切片应彻底脱蜡，脱蜡不彻底也会影响后续检测结果[11]。

5 胃镜活检标本HER-2 检测方法

推荐意见10：通过IHC/ISH 检测活检标本HER-2状态，应严格参照《胃癌HER-2 检测指南》进行检测和结果判读（证据质量：高，推荐级别：强推荐，共识水平：完全同意 $\mathbf{86.2\%}$ ，基本同意 $\mathbf{13.8\%}$ ）。

胃癌活检标本先做 IHC 检测 ， IHC 评分为 $^{3+}$ 判 断为 HER-2 阳性 ， IHC 评分为 0 或 $1+$ 判断为 HER-2 阴性 ， 无需进行 ISH 检测 ； IHC 评分 $^{2+}$ 者需进一步应

用ISH 检测HER-2 基因扩增状态。按照《胃癌HER-2检测指南》[11-12]，HER-2 阳性定义为HER-2 IHC3+或IHC2+且ISH 阳性。基于HER-2 低表达患者可能从新型ADC 治疗中获益[23, 60]，且有临床研究正在进行，报告结果时应明确IHC 具体评分，包括 $1+$ 和0 需加以区别。具体IHC 与ISH 检测方法和判读细节应参考《胃癌HER-2 检测指南》[11-12]。

在活检标本中，对于IHC 染色，不考虑着色的肿瘤细胞占整个活检组织的百分比，任何肿瘤细胞无膜染色，评分0 分；肿瘤细胞团微弱或隐约可见膜染色，评分 $1+$ ；肿瘤细胞团有弱到中度的基底侧膜、侧膜或完全性膜染色（至少有5 个成簇的肿瘤细胞着色），评分 $^{2+}$ ；肿瘤细胞的基底侧膜、侧膜或完全性膜强染色（至少有5 个成簇的肿瘤细胞着色），评分 $3+^{[11,\,61]}$ 。IHC实验需设立对照，阳性对照可采用已被证实为 ${\mathrm{IHC}}3+$ 的胃癌组织，有条件的实验室宜采用包含IHC 评分 $^{0/1+/2+/3+}$ 胃癌组织的组织芯片作为梯度对照，以监测技术故障，防止假阳性[12, 59]。

荧光 ISH （ FISH ） 和双色银染 ISH （ DSISH ） 均可

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用于检测胃癌活检标本中HER-2 扩增情况[12]。首先应选择经IHC 检测HER-2 表达最高的区域进行ISH检测[62]，FISH 使用 $100\times$ 物镜观察，DSISH 选择 $40\times$ 或 $60\times$ 物镜观察，选取扩增程度最高的区域，至少20个连续肿瘤细胞核进行双色信号的计数和比值计算。HER-2 信号总数与CEP17 信号总数的比值 $_{:}\!2.2$ ，判断为有扩增，即ISH 阳性；众多信号连接成簇或HER-2与CEP17 信号比值 ${>}20$ 时可不计算比值，判断为ISH阳性；HER-2 信号总数与CEP17 信号总数的比值<1.8，判断为无扩增，即ISH 阴性；若比值为1.8～2.2，为保证检测结果的准确性，再计数20 个细胞或由另一位医师计数，若比值 ${\geqslant}2.0$ 判断为有扩增，若比值<2.0 判断为无扩增。另外，需记录HER-2 和CEP17 信号数的平均值[11]。

6 胃癌胃镜活检标本HER-2 检测质量控制

推荐意见11：为确保标准规范地进行胃镜活检标本HER-2 检测，检测实验室应严格参照《胃癌HER-2检测指南》做好质量控制工作，包括实验室的内部质控和外部质控（证据质量：中，推荐级别：强推荐，共识水平：完全同意 $\mathbf{86.2\%}$ ，基本同意 $\mathbf{13.8\%}$ ）。

为保证HER-2 检测结果的可靠性和准确性，检测病理的实验室应做好内部与外部质量控制。内部质控主要包括：1）对于检测前、检测中及检测后影响HER-2检测的各种因素进行控制，建立及优化HER-2 检测规范及标准操作流程[11]。2）从事胃癌HER-2 检测的实

验室技术人员和病理医师应接受定期培训和资格考核[12]。对于部分综合医院无病理亚专业科室的情况，低年资病理医师则应在其他高年资病理医师指导下进行HER-2 检测；并推荐综合医院病理科逐步建立亚专业，由相对固定的医生进行HER-2 检测。3）实验室应设置专人定期回溯检测结果，建议每月1 次，并分析检测结果和改进措施，保证阳性率相对稳定[12, 59]。4）当标本固定、包埋、切片与染色过程存在实验试剂与方案改变时，应进行有效性验证，检测相关的仪器设备需定期维护与校验[12]。外部质控主要指实验室需每年至少参加1 次国家或省市以及其他权威机构组织的培训及室间质评活动[12, 59]。

7 胃癌胃镜活检标本HER-2 检测多学科合作

推荐意见12：及时、规范、准确的胃癌胃镜活检标本HER-2 检测，需要临床科室、内镜科、病理科等多学科团队的紧密合作，加强临床与病理的沟通交流，有助于对HER-2 检测结果的正确判断及对治疗疗效的客观评价（证据质量：高，推荐级别：强推荐，共识水平：完全同意 $\mathbf{96.6\%}$ ，基本同意 $\pmb{3.4\%}$ ）。

胃镜活检标本HER-2 检测从提出活检需求、内镜医师取材、到病理医师发出病理报告，涉及多个中间环节，每一环节都可能会影响检测结果，因此规范、准确的胃癌活检标本HER-2 检测，需要临床科室、内镜科、病理科等多学科合作（图5），进行胃癌活检标本HER-2 检测全程规范化管理。

 图 5 胃癌患者的胃镜活检标本HER-2 检测多学科合作

对于肿瘤内外科医师，首先需明确胃镜活检标本HER-2 检测时机，向内镜医师提出胃镜活检需求；其次，需向内镜医师、病理医师提供患者全面的临床信息（包括既往病史、初步临床诊断等），尤其是对于门诊患者，提供全面的临床信息可使内镜医师更加全面地了解患者的疾病发展情况，也方便病理医师对活检标

本的精确诊断[63]。对于已在外院进行内镜活检，但未行HER-2 检测的患者，可从外院病理科借取4 张 $4~{\upmu\mathrm{m}}$ 厚组织切片（白片），开展HER-2 状态检测。肿瘤内外科医生应与内镜科/病理科保持密切交流，如针对疑难病例、特殊病例组织多学科检测治疗小组会议。

对于内镜科医师，首先需足量、规范化活检取材

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并及时固定；其次应向病理医师准确提供患者一般信息、简要病史、活检部位和取材数量、活检标本离体时间和固定时间、内镜下所见、送检目的等，有助于病理医师对活检标本来源的全面掌握，进而提高病理诊断准确性[50, 63]。

对于病理科医师，首先应仔细核对送检标本信息，进行规范化标本前期处理、检测、结果判读[50]；其次需与内镜医师保持沟通，分析活检标本质量、数量、送检时间及固定情况，如活检标本数量或质量不足无法用于评估HER-2 状态时，及时向内镜医师反馈并建议重新活检[43]；以及标准化地报告HER-2 检测结果。

8 结语

规范胃镜活检标本HER-2 状态检测，对于筛选潜在抗HER-2 治疗获益人群至关重要。本共识由中国抗癌协会胃癌专业委员会与中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会共同组织国内权威专家，结合最新研究进展和循证医学证据，在胃镜活检标本HER-2 检测的临床意义、适用人群、活检操作规范、标本前期处理、检测方法、检测质量控制与多学科合作等方面达成初步共识，以期为临床胃癌胃镜活检标本HER-2 检测提供指导。

共识编写专家委员会

组长：

梁寒天津医科大学肿瘤医院李子禹北京大学肿瘤医院张小田北京大学肿瘤医院

专家组成员（按姓氏拼音顺序排列）：

包郁四川省肿瘤医院 柴杰山东省肿瘤医院 陈小东四川省肿瘤医院 陈环球江苏省肿瘤医院 陈昊兰州大学第二医院 邓婷天津医科大学肿瘤医院 付蔚华天津医科大学总医院 郜永顺郑州大学第一附属医院 黄昌明福建医科大学附属协和医院 胡祥大连医科大学附属第一医院 李国立南京大学医学院附属金陵医院 李乐平山东第一医科大学附属省立医院 李琛上海交通大学医学院附属瑞金医院 李勇河北医科大学第四医院 刘合利中南大学湘雅医院 马刚天津医科大学肿瘤医院 所剑吉林大学第一医院 孙宇北京大学肿瘤医院 田艳涛中国医学科学院肿瘤医院 卫勃中国人民解放军总医院 王贵齐中国医学科学院肿瘤医院 杨林中国医学科学院肿瘤医院 赵群河北医科大学第四医院 郑志超辽宁省肿瘤医院 周岩冰青岛大学附属医院 张子臻上海交通大学医学院附属仁济医院

执笔人：

金鹏天津医科大学肿瘤医院孙燕天津医科大学肿瘤医院吴齐北京大学肿瘤医院

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。

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推荐意见与 GRADE 证据分级

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