专家共识丨急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉内溶栓专家共识（2025）

专家共识 医学影像科 · 2025 · 中华医学期刊网

一 共识制订流程

（一）共识使用者及目标人群 本共识适用于开展冠状动脉内溶栓工作的各级医疗机构。本共识的使用者包括但不限于各级医疗机构心血管疾病诊疗相关医务工作者。本共识不具备强制性，不作为医疗事故鉴定或医学责任认定的依据，仅供临床相关医护人员在涉及冠状动脉内溶栓时参考使用。 （二）共识制订工作组 共识制订工作组成立了证据检索与评价小组，2024年7月至2025年6月共开展了5轮研讨，60余位专家对共识进行讨论、反馈和修改，对有争议的推荐意见多次讨论，最终达成共识。 （三）关键问题的遴选与确定 通过系统检索与STEMI患者冠状动脉内溶栓治疗相关的已发表指南、共识及综述类文献，工作组围绕我国临床实践中冠状动脉内溶栓的关键问题，确立了本共识的初步框架，并在多轮专家咨询中根据反馈意见不断修改和完善。本共识旨在为心血管科医师提供系统、实用的临床实践指导，推动冠状动脉内溶栓操作的标准化，最终改善STEMI患者的临床预后。 （四）证据检索 为保证共识的科学性与证据基础，工作组成立了证据检索与评价小组，围绕纳入的核心临床问题，依据人群（Population）、干预（Intervention）、对照（Comparison）、结局（Outcome）（PICO原则）开展系统文献检索。 本共识的文献检索覆盖以下数据库：PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方知识服务平台和中国生物医学文献数据库。检索时间为数据库建库至2025年4月1日。纳入标准：（1）目标人群为STEMI患者；（2）研究内容涉及冠状动脉内溶栓。排除标准：（1）非中文或英文文献；（2）仅部分内容涉及冠状动脉内溶栓，研究重点不符合本共识主题；（3）无法获取全文的文献。在筛选过程中，优先纳入当前指南、随机临床试验和样本量较大的研究。 以PubMed为例，检索策略如下：（1）急性ST段抬高型心肌梗死[MESH][Title/Abstract]：#1= "ST-elevation myocardial infarction" OR "STEMI" OR " ST-segment elevation myocardial infarction" 。（2）冠状动脉内溶栓相关[Title/Abstract]：#2= "intracoronary" AND （ "thrombolysis" OR "tenecteplase" OR "alteplase" OR "prourokinase" OR "reteplase" OR "urokinase" OR "streptokinase" ）。最终检索式＃1 AND #2。 此外，工作组还系统回顾了心血管领域重要指南和综述中的参考文献，参考文献范围涵盖以下文件：《美国心脏病学会急性冠状动脉综合征诊断和管理指南（2025）》《欧洲心脏病学会急性冠状动脉综合征诊断和管理指南（2023 ）》《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》《ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识》《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》《替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识》《血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识（2016）》 《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》《中国脑出血诊治指南（2019）》《口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识》。文献证据的检索截止日期为2025年4月1日。 （五）推荐意见的形成 本共识的推荐意见主要适用于发病12 h内接受PCI治疗的STEMI患者。专家组在制定推荐意见时，综合考虑了国内外的循证医学证据，并结合我国冠状动脉内溶栓的临床实践现状，以及干预措施的效益与风险，最终形成初步意见。

二 国内外临床研究现状与评价

近年来，冠状动脉内溶栓治疗在临床实践中日益受到介入心脏病学领域的关注，应用逐渐广泛。然而，既往国内外随机对照研究结果不一致（表1），目前尚未被权威临床指南所正式推荐。 最新的一项关于冠状动脉内溶栓相关的meta分析共纳入12项随机对照研究，包括1 030例接受冠状动脉内溶栓治疗的患者与885例对照患者。研究结果显示，与安慰剂相比，冠状动脉内溶栓可以明显降低主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的发生率，并有效改善STEMI患者TIMI血流分级达到3级的比例、TIMI心肌灌注分级（TIMI myocardial perfusion grade，TMPG）、ST段完全回落（ST segment resolution，STR）、校正的TIMI帧数（corrected TIMI frame count，CTFC）及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）。此外，该分析还发现，术后30 d至1年内因心力衰竭住院率呈下降趋势，尽管未达到统计学意义；而在30 d至1年内的大出血事件发生率方面，两组间差异亦无统计学意义。这一meta分析提示，冠状动脉内溶栓在不显著增加出血风险的同时，可能有助于改善STEMI患者的临床预后与心肌灌注。这一结论也与其他meta分析的结果基本一致。 尽管如此，目前冠状动脉内溶栓相关的临床研究还存在以下问题。（1）样本量有限：除T-TIME研究外，多数研究样本量较小，影响了研究结果的准确性。（2）随访时间及终点定义不一致：部分研究在随访时长及主要终点（如MACE）定义上存在差异，影响结果的可比性。（3）研究设计差异显著：不同随机对照试验在介入策略方面存在明显差异，包括溶栓药物种类、剂量、给药时间和方式。例如，早期研究多采用非特异性纤溶酶原激活剂，近年则趋向于应用更具选择性的特异性激活剂。除Sezer等的研究外，其他研究多数在支架置入前给予冠状动脉内溶栓治疗，有的在球囊扩张或血栓抽吸后给予冠状动脉内溶栓治疗。（4）给药方式不统一：包括通过指引导管进行非选择性给药，或通过冠状动脉微导管进行选择性靶向给药。（5）抗血小板及抗凝治疗方案不同：各研究中所使用的抗栓药物种类及联合用药策略不一致，可能影响研究结果的解释。因此，未来亟需开展大样本、多中心、设计严谨的随机对照研究，以进一步明确冠状动脉内溶栓治疗的疗效和安全性，推动其在STEMI治疗中的规范化应用。

三 冠状动脉血流的分级及影响因素

（一）冠状动脉血流分级 TIMI血流分级是评估冠状动脉血流灌注情况的常用标准，该分级方法简便、实用，广泛用于临床冠状动脉造影中判断血流通畅程度，是STEMI患者血流重建效果评估的重要工具。该分级共分为4级：（1) TIMI 0级：完全无血流，造影剂未通过闭塞段。（2） TIMI血流1级：部分穿过血栓，造影剂部分通过但未能完全充盈远端血管，血流显著受限。（3) TIMI血流2级：造影剂能通过病变并充盈远端血管，但血流速度减慢。（4) TIMI血流3级：造影剂快速且完全通过病变，远端血管充分充盈，血流与正常血管相当。临床上一般认为：TIMI血流0~1级为无复流，2级为慢血流，3级为正常血流。需要强调的是，TIMI血流3级仅代表心外膜冠状动脉的血流恢复正常，并不能充分反映心肌层面的微循环灌注状况，因此在判断再灌注疗效时，还需结合ST段回落、TIMI心肌灌注分级等其他指标进行综合评估。 （二）影响冠状动脉血流的主要因素 冠状动脉血流恢复情况受到多种因素影响，主要包括残余狭窄、血栓负荷、夹层形成、血管内皮功能和微循环障碍。 1．冠状动脉内血栓： 冠状动脉内血栓的程度常采用TIMI血栓分级。该分级基于造影图像中血栓的最大线性尺寸，将血栓负荷分为6级，其中TIMI血栓≥4级即定义为高血栓负荷。具体分级标准如下。（1）TIMI血栓0级：造影下未见血栓影像；（2）TIMI血栓1级：可疑血栓，表现为造影下管腔显影模糊、云雾影、病变轮廓不规则，或在闭塞段出现突出管腔的光滑新月状影像，提示但不能确诊血栓；（3) TIMI血栓2级：明确存在血栓，最大线性尺寸≤血管直径的1/2；（4) TIMI血栓3级：明确存在血栓，最大线性尺寸为血管直径的1/2~2倍；（5) TIMI血栓4级：明确存在血栓，最大线性尺寸≥血管直径的2倍；（6) TIMI血栓5级：血栓形成导致完全闭塞。 2．冠状动脉夹层： 冠状动脉夹层是指冠状动脉内膜和中膜撕裂，血液进入血管壁内形成夹层腔，可引起血管狭窄甚至闭塞。其诱因包括血管壁机械损伤（如球囊扩张、支架置入）、血管壁结构异常及炎症反应等，亦可自行发生，但临床上最常见于PCI操作过程中。 冠状动脉夹层的诊断首选冠状动脉造影，可显示典型的"撕裂口"或"假腔"影像，必要时可联合使用血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）或光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT），以提高诊断准确性。 1983年，美国国家心肺血液研究所（National Heart，Lung，and Blood Institute，NHLBI）根据冠状动脉造影表现，将冠状动脉夹层分为六型（表2），称为NHLBI分型法。该分型对制定治疗策略、评估预后具有重要意义。不同类型的夹层在血流影响程度、再灌注效果、是否需支架治疗等方面存在差异。一般而言，轻度夹层可保守处理或使用球囊压迫处理；而NHLBI C~F型夹层提示夹层延伸广泛或已造成血流受阻，通常需要及时置入支架以封堵撕裂口、恢复血流。 3．冠状动脉微循环障碍（coronary microcirculation dysfunction，CMD）： CMD是影响冠状动脉血流恢复和心肌灌注效果的重要因素。在接受急诊PCI治疗的STEMI患者中，尽管成功开通了梗死相关动脉（infarction related artery，IRA），并排除了大血管夹层、冠状动脉痉挛、内膜撕裂、急性支架内血栓形成或侧支闭塞等原因，部分患者仍表现出不能以心外膜下冠状动脉病变解释的微血管阻力异常、心肌灌注受损及心肌缺血，即为急诊PCI相关CMD。 在IRA开通后，有5%~50%的STEMI患者出现术中慢血流或无复流现象，即CMD表现。此类患者术后合并卒中、室性心律失常（如心室颤动/室性心动过速）的风险显著升高。CMD被认为是左心室重构的独立预测因子，且与术后1年内的MACE显著相关。 CMD的发生机制复杂，主要涉及以下几方面：（1）缺血/再灌注损伤；（2）微循环栓塞或痉挛；（3）个体易感因素；（4）干预操作因素。随着影像学和智能化技术的发展，急诊PCI术中CMD的诊断手段不断完善。近年来，结合人工智能的定量血流分数（quantitative flow ratio, QFR）技术，可为心肌缺血评估提供更加客观、准确的定量指标，提升术中决策效率。但由于设备要求高、操作复杂且费用较高，临床应用仍有一定限制。目前，术中CMD最常用的评估方法包括心电图检测、TIMI血流分级和心肌呈色分级。

四 冠状动脉内溶栓的临床建议

（一）应用时机和基本原则 根据现有临床证据，冠状动脉内低剂量溶栓治疗可考虑应用于特定STEMI患者，尤其适用于血栓负荷较高、血流缓慢（TIMI血流0~2级）及血栓抽吸失败的患者。不推荐在冠状动脉造影后直接进行冠状动脉内溶栓。根据STEMI救治原则，应优先实施紧急介入开通闭塞血管。若在介入术中仍存在高血栓负荷或慢血流/无复流，可考虑冠状动脉内溶栓。 治疗原则强调以机械介入为主、药物干预为辅，尽可能减少联合药物使用，以降低出血与再栓塞风险。冠状动脉内溶栓后，应根据血流和血栓负荷，灵活选择支架置入、药物球囊或择期PCI治疗。 另外一种推荐的溶栓应用场景为支架置入后立即出现急性支架内血栓形成或慢血流/无复流，在常规扩张血管药物无效时，可考虑冠状动脉内应用溶栓药物。 1．适应证： 18~75岁，发病12 h内的STEMI患者，PCI术中出现以下任一情况可考虑使用冠状动脉内溶栓：（1）球囊扩张或血栓抽吸后，TIMI血流0~2级；（2）球囊扩张或血栓抽吸后，TIMI血栓≥4级；（3）支架置入后立即出现的急性支架内血栓或慢血流/无复流。 2．绝对禁忌证： （1）既往任何时间发生过颅内出血；（2）已知脑血管结构异常（如动静脉畸形、动脉瘤等）；（3）已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）；（4）近6个月内发生过缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；（5）可疑或已确诊主动脉夹层；（6）活动性出血或出血倾向（不包括月经来潮）；（7）近1个月内有严重创伤、手术、头部损伤或消化道出血；（8) 24 h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）。 3．相对禁忌证： （1）发病超过12 h；（2）已接受静脉溶栓；（3) PCI术前已使用GPI；（4）慢性、严重、未控制的高血压[收缩压≥180 mmHg （1 mmHg= 0.133 kPa）或舒张压≥110 mmHg]，需降压至收缩压10 min或存在创伤性心肺复苏（如肋骨骨折、心包积血）；（7）晚期肝脏疾病；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性消化道溃疡。 （二）冠状动脉内溶栓药物的分类和应用方法 1．推荐使用特异性纤溶酶原激活剂，包括重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂和单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，其中重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂又包括重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂、组织型纤维蛋白溶酶原激活剂阿替普酶和重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物瑞替普酶］。尿激酶可作为无特异性药物时的应急替代。冠状动脉内注射特异性溶栓药物，可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，产生局部溶解血栓效果。 2．推荐术前先行低压球囊扩张：研究显示，急性前壁STEMI患者在冠状动脉内溶栓前辅助低压球囊预扩张，可以显著改善心外膜和心肌再灌注效果。 3．给药途径可选：（1）微导管；（2）抽吸导管；（3）刺破球囊；（4）指引导管；（5）新型多孔微导管（持续注药时间>30 min）。给药方向包括由远及近或由近及远推进注射，以在血栓部位均匀分布药物。对开口性病变，应避免导管反复穿越血栓，以防脱落至体循环。 4．剂量建议：推荐单次用药剂量从小剂量开始；若首次用药10 min内无明显改善，可考虑重复给药一次；最大总剂量不应超过全剂量的1/2；具体药物及建议剂量详见表3。 （三）疗效评价方法 1．术中评价方法： 冠状动脉内溶栓治疗过程中，应在术中或术毕立即进行血流及血栓负荷的再评估，以判断治疗效果并指导后续治疗策略。目前临床上最简便、快速且常规使用的术中评估方法为TIMI血流和TIMI血栓分级，主要是心肌灌注和微循环相关的指标，详见表4。 2．术后评价方法： 冠状动脉内溶栓疗效的最佳评估时机是在导管室内，通过术中冠状动脉造影直接观察血流恢复情况和血栓负荷变化，可以对治疗效果做出直观判断。然而，患者一旦离开导管室，便无法再通过影像直接观察冠状动脉内的血栓与血流状况。此时，需依赖一系列间接检查手段，具体术后评价方法详见表5。 （四）冠状动脉内溶栓流程图及后续治疗策略 本共识推荐的冠状动脉内溶栓流程见图1。 图1  冠状动脉内溶栓流程图和治疗策略 注：表中药物和剂量参考表3。 a目前STEMI指南推荐术中应用腔内影像学检查来指导PCI，但考虑到腔内影像学检查的可及性，不做硬性要求。TIMI血流0~1级为无复流，2级为慢血流，3级为正常血流。TIMI血栓0级为造影下未见血栓影；1级为可能存在血栓，表现为造影下管腔显影模糊、云雾影，病变轮廓不规则，或在完全闭塞部位出现突出管腔的平滑新月影像，提示但无法确诊血栓；2级为明确存在血栓，线性尺寸≤血管直径的1/2; 3级为明确存在血栓，线性尺寸为血管直径的1/2~2倍；4级为明确存在血栓，线性尺寸≥血管直径的2倍；5级为血栓形成导致完全闭塞。TIMI血栓≥4级为高血栓负荷。STEMI，ST段抬高型心肌梗死；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；TIMI，心肌梗死溶栓治疗；DES，药物洗脱支架；DCB，药物涂层球囊 冠状动脉内溶栓成功后，后续治疗策略的选择对于改善患者预后至关重要。根据术中血流恢复和残余血栓情况，推荐如下处理路径：（1）血栓完全消失，TIMI血流恢复至3级：可以考虑直接行支架置入或应用药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）治疗。（2）血栓未完全清除，或血流仍为TIMI 0~2级：不建议立即进行支架置入或DCB治疗，可以考虑应用GPI，必要时PCI术后继续使用GPI维持治疗24~36 h；术后1周内复查冠状动脉造影，根据评估结果决定是否行择期支架置入或其他进一步干预。该策略强调以改善微循环灌注、降低血栓负荷为优先目标，避免在高血栓状态下贸然置入支架引发急性再闭塞或支架内血栓形成。

五 冠状动脉内血栓和 慢血流/无复流的其他处理方法

（一）术前抗栓治疗 1．双联抗血小板治疗： 双联抗血小板治疗是STEMI抗栓治疗的基石。建议对出血风险较低的STEMI患者，使用替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg，每日2次）联合阿司匹林进行治疗。对于不耐受替格瑞洛或具有高出血风险的患者，可选用氯吡格雷[负荷剂量600 mg（年龄>75岁者为300 mg），维持剂量75 mg，每日1次]。 2．抗凝治疗： 在给予抗血小板治疗的同时，应及时进行抗凝治疗。对于接受PCI治疗的STEMI患者，术中优先推荐普通肝素。按70~100 U/kg静脉推注普通肝素，维持活化凝血时间（activate clotting time，ACT）250~300 s。如联合使用GPI时，则肝素剂量为50~70 U/kg，维持ACT 200~250 s。对于特殊患者如出血风险较高者，可使用比伐芦定，初始剂量为0.75 mg /kg静脉推注，随后以1.75 mg·kg-1·h-1静脉滴注；监测ACT维持在300~ 350 s范围内；若术中ACT高于350 s，应暂停使用比伐芦定或减量，并于5~10 min后再次测定ACT，待ACT恢复至安全范围时继续使用；如ACT\n \n 指南\n 推荐内容\n 推荐等级\n 证据等级\n \n \n 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAIACS指南[9]\n 不推荐常规应用血栓抽吸\n Ⅲ\n A\n \n \n 2023 ESC ACS指南[4]\n 不推荐常规应用血栓抽吸\n Ⅲ\n A\n \n \n 2019 中国STEMI指南[10]\n 冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓抽吸\n Ⅰb\n C\n \n \n 2017 ESC STEMI指南[51]\n 不推荐常规应用血栓抽吸\n Ⅲ\n A\n \n\n\n注:ACC,美国心脏病学会;AHA,美国心脏协会;ACEP,美国急诊医师学院;NAEMSP,美国紧急医疗服务医师协会;SCAI,美国心血管造影与介入学会;ACS,急性冠状动脉综合征;ESC,欧洲心脏病学会;STEMI,ST段抬高型心肌梗死\n （三）准分子激光消融术 对于血栓负荷较重、常规方法效果不佳的患者，可酌情考虑采用准分子激光消融术（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）进行血栓消融。该技术可通过气化和减容机制有效减少血栓。CARMEL研究显示，ELCA可显著改善STEMI患者的心肌灌注水平。该研究共纳入151例接受ELCA治疗的STEMI患者，结果显示其罪犯血管的TIMI血流明显改善，病变狭窄程度明显减轻；手术成功率为91%。研究还提示，血栓负荷越重的病变，ELCA带来的获益越显著。 （四）延迟支架术 对于高血栓负荷患者，在TIMI血流恢复至3级后，或经多种方法尝试后TIMI血流仍未恢复至3级的患者，可结束手术并转入监护室强化抗栓治疗，择期行冠状动脉支架置入术。DEFER-STEMI研究证明，相较于标准的直接PCI策略，延迟置入支架可减少术后血栓形成及无复流/慢血流的发生。然而DANAMI-3-DEFER研究指出，常规延迟支架置入（在初次手术48 h后进行）对主要临床结局（全因死亡率、因心力衰竭住院、心肌梗死复发或梗死相关动脉的非计划性血运重建）并无影响。2023 ESC关于ACS的指南认为，如存在严重血栓负荷等无复流发生可能性高且临床意义显著时，延迟干预策略可能是一种有益的选择。 （五）优化手术操作 急诊PCI术的治疗目的是迅速、有效恢复IRA的血流。介入操作的规范化有助于减少血栓相关并发症，提升心肌再灌注效果，从而最大程度挽救心肌。根据现有指南、专家共识和临床经验，提出以下优化建议。 1．球囊试探通过病变： 在导丝通过病变但未见血流时，可尝试使用球囊跨越病变段，以判断闭塞血管的血栓负荷情况，再进行扩张操作。血流恢复后应减缓操作节奏，以避免快速大量血流灌注引发再灌注损伤。 2．尽早应用机械辅助循环装置维持灌注压： 血压下降时应立即扩容并应用升压药物；如药物效果欠佳或有休克早期表现，应尽早启用循环器械辅助装置（如主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏轴流泵等）。研究表明，早期使用可改善患者预后。 3．腔内影像学的应用： 在处理解剖复杂病变（如左主干、真性分叉、长病变）时，指南推荐使用IVUS或OCT指导操作。IVUS-ACS研究显示，IVUS指导PCI优于血管造影指导。EROSION Ⅲ研究指出，STEMI患者血管再通后如残余狭窄为轻中度，OCT指导可显著降低急诊PCI期间的支架置入率。 4．减少对比剂使用： 应控制造影次数及对比剂剂量，避免心肌进一步损伤。高黏度对比剂可能增加微循环阻力，尤其在低血压和心律异常时排空更慢，需谨慎。可在透视下使用稀释对比剂少量注射观察血流，确认TIMI血流3级再正式造影。 5．避免复杂术式： 分叉病变应避免双支架策略；多支病变中仅处理IRA；其他病变如无血流动力学影响应择期处理，尽可能缩短手术时间。 6．特殊人群防护： 老年或合并肾病、脑血管疾病及其他系统疾病的患者，应简化策略，以安全为主；年轻患者尽可能采用无置入策略，若IRA已恢复TIMI血流3级，可使用OCT或IVUS评估病变性质。若狭窄\n \n 指南\n 推荐内容\n 推荐等级\n 证据等级\n \n \n 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS指南[9]\n ACS患者在进行PCI时,如果存在大量血栓负荷、无复流或慢血 流现象,合理使用静脉或冠状动脉内GPI作为辅助治疗,有助 于提高手术成功率并减小梗死面积\n IIa\n C\n \n \n 2023 ESC ACS指南[4]\n 如果有证据表明PCI术中发生无复流或血栓并发症,应考虑使用GPI\n IIa\n C\n \n \n 2019 中国STEMI指南[10]\n 冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠或腺 苷等药物有助于预防或减轻慢血流或无复流\n IIa\n B\n \n \n 2017 ESC STEMI指南[51]\n 如果有证据表明无复流或血栓性并发症,应考虑紧急使用GPI\n IIa\n C\n \n\n\n注:GPI,血小板糖蛋白I1b/I1a抑制剂;ACC,美国心脏病学会;AHA,美国心脏协会;ACEP,美国急诊医师学院;NAEMSP,美国紧急医疗服务医师协会;SCAI,美国心血管造影与介入学会;ACS急性冠状动脉综合征;ESC,欧洲心脏病学会;STEMI,ST段抬高型心肌梗死ACS,急性冠状动脉综合征;PCI,经皮冠状动脉介入治疗\n 表8 冠状动脉内应用GPI的推荐用法\n\n \n 药物名称\n 用量\n 注意事项\n \n \n 替罗非班\n 10~25 μg/kg溶于20ml无菌注射用水冠状动脉内注射,此后以0.075~0.150μg·kg-1·min-1静脉滴注,维持36h或适当延长\n 应用前充分评估出血风险；存在以下情况禁用：对替罗非班过敏、有活动性内脏出血、30d内颅内出血史、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形及动脉瘤、血小板减少症\n \n \n 依替巴肽\n 180μg/kg,在2~3min冠状动脉内推注完毕，此后以2μg·kg-1·min-1静脉滴注维持18~36h[63-64]\n 应用前充分评估出血风险；\n \n\n\n （七）扩血管药物的临床应用 除了冠状动脉内应用溶栓药物和抗血小板药物（如GPI）外，冠状动脉内给予扩张小血管药物，可预防或缓解微循环痉挛及栓塞，进而增加心肌的有效灌注（表9）。研究显示，地尔硫卓或维拉帕米在逆转无复流方面均优于硝酸甘油，且二者的疗效相似。相比之下，地尔硫卓似乎更安全。

六 冠状动脉内溶栓相关 出血并发症的预防和治疗

（一）出血发生率 出血是溶栓治疗最常见的并发症。出血严重程度的分类标准见表10和表11。meta分析显示，冠状动脉内溶栓治疗并未显著增加出血的发生率。既往研究结果显示，住院期间TIMI大出血的发生率为1.8%，TIMI小出血的发生率同样为1.8%。脑出血的发生率为0.9%。两项研究分别报告了冠状动脉内溶栓后3~6个月内不同部位出血的发生率，结果显示无脑出血发生，消化道出血发生率为0~1.6%，泌尿道出血发生率为0~ 1.6%，咯血发生率为0~0.8%，口腔黏膜出血发生率为3.2%~8.0%，皮肤出血的发生率为4.0%。冠状动脉内溶栓后6个月内的出血发生率为6.8%~ 17.39%，其中，TIMI大出血占0.70%~ 4.35%，TIMI小出血占4.40%~10.53%。BARC 1~2级出血发生率为2.1%，BARC 3~5级出血发生率为0.7%。 （二）出血的预防 1．评估出血风险： 对于STEMI患者，在治疗前应首先评估出血风险。可以参考高出血风险学术研究联盟（Academic Research Consortium on High Bleeding Risk，ARC-HBR）标准，若患者存在一个主要或两个次要的ARC-HBR出血风险因素，则表明其出血风险较高，具体标准见表12。高龄、女性、低体重、贫血、高血压、出血史、慢性肾脏病、急性缺血性卒中、糖尿病、多种抗栓药物联合治疗及同时使用慢性类固醇或非甾体抗炎药治疗是已知的高危出血因素，因此应及时调整双联抗血小板治疗药物和种类。 对于具有高出血风险的STEMI患者，应避免连续、同时、同步或重叠使用抗栓和抗凝药物，并尽量避免不必要的全剂量应用。对于高龄、低体重及肾功能不全的STEMI患者，应适当减量应用抗凝、抗栓及溶栓药物。在使用肝素时，建议规范监测APTT/ACT，并优先选择桡动脉入路。此外，联合应用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗可进一步降低出血风险。需要注意的是，联合使用GPI可能会增加出血风险。对于多血管病变患者，无论是否合并心源性休克，建议仅处理IRA。 2．关注特殊人群： STEMI患者在介入治疗过程中，出血并发症的预防至关重要，尤其需要特别关注特殊人群。常见高危出血人群及处理方案见表13。 （三）不同部位出血的治疗 1．颅内出血： 一旦怀疑颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗，并进行急诊CT或MRI检查。同时，应测定出凝血相关指标，检测血型并进行交叉配血，维持生命体征，并启动降低颅内压等急救措施，务必尽早进行多学科会诊。对于4 h内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）。如出血时间异常，可酌情输注血小板（6~8个单位）和含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物。 一旦发生颅内出血，应尽快联合神经内科、神经外科等专业科室评估患者的脑出血量、病情严重程度，并由心脏科与神经科医生共同制定出血治疗和抗栓治疗方案（表14）。 2．消化道出血： 上消化道出血风险高的患者，应尽早静脉给予大剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑）。如经积极治疗仍有活动性出血，应权衡利弊，紧急或24 h内行内镜检查，明确出血部位、性质，并采取止血治疗。 若血红蛋白<70 g/L，应输注悬浮红细胞至70~ 90 g/L，心血管疾病患者血红蛋白<80 g/L应输注悬浮红细胞至80~100 g/L，必要时可输注血小板（表14）。 3．不同严重程度出血的处理策略： 出血是PCI术中和术后的常见并发症。根据出血量和出血部位的不同，处理策略也有所不同。针对不同严重程度的出血，可参考2017年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）与欧洲心胸外科学会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）联合发布的关于冠状动脉疾病双联抗血小板治疗的重点更新，具体策略详见表14。

七 小 结

冠状动脉斑块破溃或侵蚀伴有闭塞性血栓形成，是急性心肌梗死的主要发病机制。在介入治疗过程中，血栓和无复流/慢血流是常见的现象。多种方案可用于处理冠状动脉内的血栓和无复流/慢血流，其中冠状动脉内溶栓治疗是重要的方法之一。合理、规范地应用冠状动脉内溶栓治疗，能够有效溶解血栓、改善血流、改善微循环，进而提高STEMI患者中长期的临床预后。 共同执笔人 张优（阜外华中心血管病医院心血管内科）；张金霞（南部战区总医院心血管内科） 参与共识制订的专家（按姓名汉语拼音排序）： 卜军（上海交通大学医学院附属仁济医院心血管内科）；陈铀（新疆医科大学第一附属医院心血管内科）；陈玉善（河南中医药大学第一附属医院心血管内科）；程倩倩（阜外华中心血管病医院心血管内科）；丛洪良（天津市胸科医院心血管内科）；傅向华（河北医科大学第二医院心血管内科）；高传玉（阜外华中心血管病医院心血管内科）；葛均波（复旦大学附属中山医院心血管内科）；公永太（哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科）；郭振峰（南京明基医院心血管内科）；贺玉泉（吉林大学中日联谊医院心血管内科）；侯静波（哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科）；黄朝阳（浙江大学医学院附属第一医院心血管内科）；黄恺（华中科技大学附属协和医院心血管内科）；霍勇（北京大学第一医院心血管内科）；贾国力（周口市中心医院心血管内科）；贾绍斌（宁夏医科大学总医院心血管内科）；贾辛未（河北大学附属医院心血管内科）；蒋峻（浙江大学医学院附属第二医院心血管内科）；蒋廷波（苏州大学附属第一医院心血管内科）；李波（淄博市中心医院心血管内科）；李春坚（江苏省人民医院心血管内科）；李公信（南方医科大学珠江医院心血管内科）；李牧蔚（阜外华中心血管病医院心血管内科）；李鹏（青岛大学附属医院急诊内科）；李穗吉（厦门大学附属心血管病医院心血管内科）；李伟（遵义医科大学附属医院心血管内科）；李妍（空军军医大学唐都医院心血管内科）；李志娟（河南科技大学第一附属医院心血管内科）；林文华（天津泰达心血管医院心血管内科）；刘健（北京大学人民医院心血管内科）；龙锋（解放军南部战区总医院心血管内科）；陆士娟（海口市人民医院心血管内科）；罗素新（重庆医科大学附属第一医院心血管内科）；马礼坤（安徽省立医院心血管内科）；毛幼林（郑州市第七人民医院心血管内科）；潘宏伟（湖南省人民医院心血管内科）；庞文跃（中国医科大学附属盛京医院心血管内科）；齐大屯（阜外华中心血管病医院心血管内科）；齐晓勇（河北省人民医院心血管内科）；区文超（广州医科大学附属第二医院心血管内科）；石蓓（遵义医科大学附属医院心血管内科）；宋雷（中国医学科学院阜外医院心血管内科）；田文杰（四川省人民医院心血管内科）；万静（武汉大学中南医院心血管内科）；汪和贵（皖南医学院弋矶山医院心血管内科）；王山（阜外华中心血管病医院心血管内科）；王宪沛（阜外华中心血管病医院心血管内科）；魏庆民（邢台市人民医院心血管内科）；吴延庆（南昌大学第二附属医院心血管内科）；向定成（南部战区总医院心血管内科）；杨滨（山西医科大学附属第二医院心血管内科）；杨宏辉（阜外华中心血管病医院心血管内科）；杨丽（驻马店市中心医院心血管内科）；杨丽霞（解放军联勤保障部队第九二〇医院心血管内科）；杨威（阜外华中心血管病医院心血管内科）；袁祖贻（西安交通大学第一附属医院心血管内科）；曾和松（华中科技大学同济医学院心血管内科）；张建红（阜外华中心血管病医院介入中心）；张金霞（南部战区总医院心血管内科）；张琳（郑州市中心医院心血管内科）；张太意）郑州市金水区总医院心血管内科）；张优（阜外华中心血管病医院心血管内科）；张钲（兰州大学第一医院心血管内科）；郑海军（焦作市人民医院心血管内科）；郑晓晖（阜外华中心血管病医院急诊科）；周轶（山东省立医院心血管内科）；朱中玉（阜外华中心血管病医院心血管内科） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华心血管病杂志（网络版） 编辑：常青云  史红 初审：沈锡宾 终审：刘冰

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉内溶栓专家共识（2025）[S/OL]. 2025.