专家共识丨腹壁松弛症临床诊疗专家共识

专家共识未分类 · 2025 · 中华医学期刊网

通信作者

亓发芝,复旦大学附属中山医院整形外科,上海 200032，Email:qi.fazhi@zs-hospital.sh.cn

摘要

腹壁松弛是指腹壁组织(包括肌肉、筋膜和皮肤)的结构完整性和功能发生改变，主要表现为支撑功能减弱和外形异常。随着生活水平提高及积极生育政策的实施，肥胖和多次妊娠人群不断增加，对躯干年轻化治疗的需求也日益增长。腹壁整形术是一种利用综合手术方式解决腹壁松弛症状，从而达到腹壁年轻化的治疗方式。目前，腹壁整形术已在欧美国家广泛开展并较为成熟，在国内也已普遍开展。然而，由于人种和体型差异，欧美人群的腹壁整形经验并不能完全适用于中国人群。目前尚缺乏针对中国人群的完整、系统、基于高等级证据的腹壁松弛症诊疗专家共识，以指导临床实践。该共识通过汇集国内外相关高证据等级文献和丰富的临床实践经验，组织国内躯干整形领域专家共同参与制订，涵盖了腹壁松弛的评估、腹壁整形术式的选择、围手术期的操作及优选方案，旨在为规范诊治腹壁松弛症提供参考依据。

前言

腹壁松弛症多见于产后女性，主要表现为腹部皮肤软组织及肌肉腱膜系统整体的松弛，伴有腹部脂肪堆积及腹直肌分离的情况；随着国内减重外科的发展，体重骤减后的腹壁松弛人群也在明显增加，此类人群皮肤软组织松弛可以延伸至腰骶部；特殊情况下，腹壁松弛可只有单纯腹直肌分离，而无皮肤软组织松弛。腹直肌分离不明显、皮肤弹性良好的轻度腹壁松弛伴脂肪堆积可通过脂肪抽吸术改善，但对于绝大多数腹壁松弛人群来说，腹壁整形术是最佳治疗方案。从1890年至今，腹壁整形术在过去100余年中经历了缓慢而稳定的改进。脂肪抽吸联合腹壁整形术得到整形外科医生们的高度认可，可以有效解决腹部畸形，包括皮肤松弛、脂肪堆积和腹直肌分离。目前，腹壁整形术在临床实践中存在一些不规范的情况，导致部分手术效果不理想，造成患者生理和心理上的痛苦，也增加了再次手术修复的难度。为统一腹壁松弛症诊断及治疗标准，规范腹壁整形术的基本操作，中华医学会整形外科学分会躯干整形学术工作组制订本专家共识。

共识的目标人群

本专家共识针对的是由妊娠或体重急剧减轻等原因导致的腹壁松弛症患者。不适用于下肢淋巴或静脉功能障碍者，产后腹壁未完全复原或短期内有再次妊娠计划者，以及无法耐受手术或麻醉等的患者。

共识的使用人群

各等级医院从事腹壁整形相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学、科研工作人员，主要包括整形外科、普外科、妇产科、基础研究中心、科研教学团队等。

缩略词表

本共识中所涉及的专业词汇缩略词及其中、英文全称见表1。

共识临床问题、推荐意见、证据概述和推荐说明

本共识对证据体的证据质量和推荐意见的推荐强度采用推荐意见分级评估、制订及评价(grade of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE)方法进行分级，证据质量和推荐强度分级的含义见表2。

共识相关临床问题

一、临床问题1：腹壁松弛程度的评估方法 (一)推荐意见腹壁松弛症主要表现在皮肤松弛、脂肪堆积、肌肉筋膜系统松弛3个方面。评估腹部皮肤松弛及脂肪堆积程度可采用经脐腹围、最大腹围，腹部皮肤松弛程度也可采用抓捏试验进行评估，而评估肌肉筋膜系统松弛程度可采用指测法、尺测法检测腹直肌间距(inter-recti distance, IRD)，也可通过超声、CT等影像学方法进行检测。依据皮肤松弛、脂肪堆积、肌肉筋膜系统松弛3个方面，可将腹壁松弛程度分为Ⅰ～Ⅳ度(表3)(证据等级：C；推荐级别：1)。 (二)证据概述本部分共纳入7篇代表性文献，包括4项临床研究、1篇专家共识及2篇系统性综述，重点聚焦腹壁松弛程度的评估方法。其中，1篇系统性综述对13项相关研究进行了深入分析，系统比较了指测法、尺测法、超声检查、CT及MRI等多种IRD的测量方法。该研究结果表明，尺测法与超声检查在测量结果上呈现良好的一致性，被认为是评估腹直肌分离程度较为可靠和实用的检测手段。 (三)推荐说明评估腹壁松弛程度是腹壁整形手术的重要环节，不同松弛程度对应的术式不同，同时对评估术后疗效也具有重要意义。本推荐意见主要基于文献中报道的相关评估方法，通过德尔菲调查法，结合一致性高的专家意见而形成。评估皮肤松弛和脂肪堆积程度时，采集患者站立位下的经脐腹围、最大腹围、臀围、剑突至脐距离、乳房下皱襞连线中点至脐距离、耻骨联合中点至脐距离、脐纵径、脐横径、腹部皮下脂肪厚度等数据。皮肤抓捏试验可以评估皮肤的松弛程度和皮肤组织的切除量。评估肌肉筋膜系统的松弛程度时，患者取仰卧位，检测静息状态下腹直肌分离宽度；然后嘱患者做卷腹动作，保持腹壁肌肉收缩，检测收缩状态下腹直肌分离宽度，指测的同时可用卡尺测量。目前临床上测量点的选择主要有3种方法：脐上、脐下各4.5 cm测量法；脐上3 cm、脐水平、脐下2 cm测量法；腹直肌分离最宽部位测量法。分级标准如下：Ⅰ级(正常)，IRD 图1 符合大众审美的腹部外形　相对略微凸起的腹直肌体表投影区域，相对凹陷的侧肋部、腹白线和半月线体表投影区域，圆形或纵行且无松弛皮肤的脐部外观共识工作组针对腹壁解剖要点问题，共纳入相关文献12篇，包括10项临床研究，1篇指南及1篇系统性综述。本部分所纳入临床研究、指南主要针对腹壁整形术中涉及的腹壁解剖结构进行探讨；系统性综述对腹壁整形相关解剖结构给予了全面介绍，并配有图谱进行详细解释。共识工作组基于已发表文献中的解剖要点，通过德尔菲调查法，结合一致性高的专家意见形成推荐意见。在局部解剖方面，腹壁分为浅层和深层结构。浅层结构包括皮肤、皮下脂肪浅层(Camper筋膜)、深层皮下脂肪内的膜质层(Scarpa筋膜)和深层脂肪(Scarpa筋膜下脂肪)。脐部以上Scarpa筋膜与Camper筋膜融合，脐部以下Scarpa筋膜为层次清楚的膜质层，在腹壁整形术中切口缝合时Scarpa筋膜可起到重要的减张作用。深层结构包括中央的腹直肌及外侧的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，后三者向中央移行为腱膜，形成腹直肌的前后鞘。在弓状线以上，腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜浅层构成腹直肌前鞘，腹内斜肌腱膜深层则与腹横肌腱膜构成腹直肌后鞘；在弓状线以下，三者的腱膜共同构成腹直肌前鞘，后鞘缺失。腹直肌修复主要是在腹直肌前鞘进行，复发的腹直肌分离可选择在腹直肌后鞘表面放置生物补片以加强效果。腹膜外的腹横筋膜则是腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞麻醉的重要解剖结构。在血管解剖方面，腹壁血供主要来自腹壁上动脉及腹壁下动脉构成的腹壁深动脉血管穿支、腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、腰动脉、肋间动脉及肋下动脉，腹壁整形术需要保留1～2种动脉，以保证皮瓣血供。采用隧道法剥离的皮瓣血供由腹壁上动脉的穿支和肋间及肋下动脉双重保障，而采用大范围剥离方式的皮瓣血供则是以肋间及肋下动脉为双侧血管蒂。在神经解剖方面，腹壁皮肤的主要神经支配来自T4～L1的分支，受肋间神经及肋下神经外侧支和前皮支的支配。肋间神经及肋下神经的前支走行于腹内斜肌和腹横肌之间，其皮支穿过腹直肌前鞘，支配腹壁中线区域的感觉，而外侧支从腹内斜肌外侧近腋中线处穿出，走行于腹外斜肌表面。腹壁整形术中大部分感觉神经分支会随着皮瓣剥离而被切断，但T4-8节段靠上部分肋间神经可保持完整。下腹壁神经支配主要为肋下神经前皮支(T10-12)及外皮支(T11-12)，此范围皮肤软组织在术中大部分会被切除。但腹壁下方的神经支配来自髂腹股沟神经，走行于阴阜上方，剖宫产后下腹部皮肤麻木的主要原因就是损伤了髂腹股沟神经上行的分支。特别要注意的是，股外侧皮神经通常在略低于腹股沟韧带中点处肌筋膜穿出，腹壁整形术前设计时下切口线不要距腹股沟过近，以避免术中损伤该神经。在淋巴解剖方面，腹壁淋巴管可分为深、浅2组，分别位于腹肌内及腹壁深筋膜浅层的软组织层。腹壁淋巴管呈网状，以脐部为界，脐上淋巴管引流至腋窝淋巴结，中央小部分引流至胸骨旁淋巴结，脐下则引流至腹股沟浅淋巴结。在腹壁整形术中皮瓣剥离时，保留Scarpa筋膜层或Scarpa筋膜下薄层脂肪，尽可能保护腹部浅层淋巴管，可降低术后血清肿发生概率。三、临床问题3：腹壁松弛的手术适应证及禁忌证不同程度、不同类型的腹壁松弛患者所适合的腹壁整形术式有所不同，需要遵循的手术原则如下(证据等级：B；推荐级别：1)： 1．单纯脂肪抽吸术：适用于轻中度脂肪堆积，而皮肤、肌肉筋膜松弛不严重。 2．内镜腹壁整形术：适用于腹部脂肪堆积、腹肌松弛，而无明显皮肤松弛。 3．迷你腹壁整形术(下腹壁整形术)：适用于轻中度腹壁皮肤松弛、脂肪堆积及腹直肌分离，可有妊娠纹样条纹，且以下腹部为主。 4．全腹壁、扩大、TULUA腹壁整形术：适用于全腹壁皮肤软组织及肌肉腱膜系统松弛，可伴腹部皮肤有妊娠纹样条纹及腰腹部脂肪堆积。 5．环状腹壁整形术：适用于需要行全腹壁整形术，同时需要改善臀部下垂及大腿前外侧松弛的患者。 6．鸢尾花式腹壁整形术：适用于纵向及横向皮肤松弛均较明显的患者，单纯垂直方向的切除无法改善横向的皮肤松弛。 7．逆向腹壁整形术：适用于上腹部皮肤软组织松弛为主，可伴有腹部脂肪堆积。在禁忌证方面，除全身麻醉禁忌证外，还包括下肢淋巴或静脉功能不全者，产后腹壁未完全恢复或短期内有妊娠要求者(证据等级：A；推荐级别：1)。肥胖者建议在接受减重手术等治疗后，将体重指数控制在32 kg/m2以下，再进行腹壁整形手术，从而降低伤口并发症的发生概率(证据等级：C；推荐级别：2)。在制定手术适应证和禁忌证的推荐意见过程中，工作组系统评析了13篇高质量文献，包括10项临床研究和3篇系统性综述。其中，1篇重要的系统性综述全面阐述了各类手术术式的具体适应证和禁忌证，为制定临床决策提供了循证医学依据。纳入文献的综合分析结果为本共识中手术指征的推荐意见奠定了坚实的理论基础。共识工作组基于已发表文献，通过德尔菲调查法，结合制订工作组专家意见形成相关推荐。其中TULUA腹壁整形术是由横向折叠(Transverse plication)、脐水平以上无需分离(Undermining halted at the umbilicus level)、无限制吸脂(Liposuction without restrictions)、植皮脐再造(Umbilicoplasty with a skin graft)和低位横行腹部瘢痕(Abdominoplasty with low transverse scar localization)英文首字母缩写组成，是在传统腹壁整形术基础上进行了改进。在一项全球多中心的845例回顾性分析中，使用TULUA术式显示出良好的量化结果和可接受的并发症发生率。在选择手术方式时，医生应根据患者的实际情况，与患者进行充分的沟通和交流，全面评估患者的治疗预期，以制定最适合的个性化治疗方案。四、临床问题4：腹壁整形的手术操作 1．术前准备：除一般全麻或局麻联合镇静镇痛的术前准备外，患者术前需戒烟；对于腹直肌分离>3 cm，腹腔内容物膨出严重者，术前穿1个月塑身衣(证据等级：B；推荐级别：1)。 2．麻醉方式：手术需在全麻或局麻联合镇静镇痛条件下进行，可增加TAP阻滞麻醉，将长效局部麻醉药物注射到TAP，增强术中及术后镇痛效果，同时维持腹壁肌肉松弛。术后腹直肌前鞘内还可持续泵入麻醉药品以加强术后镇痛效果。尤其值得注意的是，要在麻醉清醒前吸痰，患者清醒后及时拔除气管插管，助手按压腹壁，防止拔管时呛咳造成腹壁缝合线崩裂(证据等级：B；推荐级别：1)。 3．手术切口设计：以髂前上棘、耻骨联合、脐部为解剖标志，设计腹壁切口。切口中央位于耻骨联合上缘水平，视情况可适当抬高，侧面切口线向头侧呈弧形弯曲并延伸至髂前上棘与腋中线之间，不跨越腹股沟。常见切口设计包括弧形、折线形、W形，可视情况增加纵向切口。可保留脐茎或不保留脐茎利用腹部小皮瓣再造脐部，建议使用保留脐茎设计(证据等级：B；推荐级别：1)。 4．术区吸脂：目前普遍认为吸脂术对于腹壁整形来说是必要的，吸脂可以减少皮瓣厚度，塑造腹部美学形态，减少腹壁皮瓣剥离范围，提高术后效果；肿胀液所含的肾上腺素可使术中出血量减少。吸脂区域及吸脂量需要结合腹壁的美学塑形和血供特点，新脐部以上腹白线及双侧半月线的体表投影区域为全层吸脂区域，肋弓、侧肋部、侧腰部体表投影区域为着重吸脂区域，除腹直肌内侧缘外1.5 cm的腹直肌体表投影区域为相对限制吸脂区域，新脐部下方区域为中度吸脂区域(图2)(证据等级：A；推荐级别：1)。图2 腹壁整形术中吸脂区域示意图　A点为预估新脐部皮肤切口，该点上方腹白线及双侧半月线体表投影区域(深绿色区域)为全层吸脂区域，肋弓、侧肋部、侧腰部体表投影区域(浅绿色区域)为着重吸脂区域，除腹直肌内侧缘外1.5 cm的腹直肌体表投影区域(红色区域)为相对限制吸脂区域，新脐部下方区域(蓝色区域)为中度吸脂区域 5．皮瓣剥离：剥离皮瓣时建议保留Scarpa筋膜全层或Scarpa筋膜深面薄层脂肪，以保护腹壁浅层淋巴网，减少术后血清肿发生概率。腹直肌表面有若干穿支血管，尤其在脐周存在较粗大的穿支血管，应注意止血，脐茎周围可保留2～3 mm厚度脂肪组织以增加脐茎血运；上腹部皮瓣剥离时在深筋膜表面保留薄层脂肪，根据是否采用联合吸脂方式，可采用单隧道、三隧道或大范围剥离等方法，其中单隧道和三隧道法可保留腹直肌表面穿支血管，但减少了皮瓣延展度，大范围剥离法上达剑突，沿肋弓向两侧剥离，直至显露部分腹外斜肌，能够最大程度利用皮瓣延展度，切除更多皮肤(证据等级：C；推荐级别：1)。 6．肌肉腱膜系统修复：腹壁整形术中有必要进行广泛腹直肌折叠术，最低要求为将腹直肌内侧缘合拢，视腹直肌松弛情况可在腹直肌内侧缘外适当区域加强缝合，必要时可将松弛的腹直肌外侧缘和腹外斜肌向内收紧(证据等级：A；推荐级别：1)。 7．皮肤切除及腹壁塑形：建议在30°～45°折刀体位下最大程度牵拉皮瓣以确定皮肤去除范围(证据等级：A；推荐级别：1)。确定上腹壁正中凹陷及两侧腹直肌外侧缘凹陷位置，可采用浅层吸脂或翻转皮瓣剪除上述凹陷的部分脂肪组织，与腹壁腱膜缝合固定，形成明显的上腹壁正中凹陷和两侧"马甲线"。通过联合吸脂技术进一步塑造腹部轮廓，可显著提升患者满意度。 8．皮瓣减张：自剑突下起始，沿腹中线间断将皮瓣向下牵拉固定于腹直肌前鞘，直至脐上缘；半月线区域、正中线下腹部区域及下腹部两侧区域可视情况将皮瓣与腹直肌前鞘逐次间断缝合固定。 9．伤口关闭：建议将皮瓣与下切口Scarpa筋膜作为减张缝合重点，从两侧将皮瓣向中央推进缝合(证据等级：A；推荐级别：1)。而后进行皮下减张缝合，皮肤缝合可选择皮肤全层间断缝合或真皮内连续缝合，皮肤表面可选择皮肤胶水或医用免缝胶带固定。通过多层次减张缝合，降低术后并发症(如切口裂开和瘢痕增生)风险。针对术前准备、麻醉方式和手术操作步骤，工作组对14篇高质量文献进行了系统评价，包括11项临床研究、1部权威指南、2篇系统性综述。一项回顾性分析对132例吸烟和非吸烟患者腹部术后切口愈合问题进行统计分析，发现吸烟者和非吸烟者的切口裂开等切口愈合问题发生率的差异有统计学意义(P20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)即可诊断。在腹壁整形手术中，由于患者收紧腹直肌后IAP较术前明显升高，可于术后出现ACS，属于其严重的并发症。临床表现主要为由呼吸和循环系统受影响所致的末端效应，如腹胀、少尿、肺通气减少、心排出量减少、代谢性酸中毒等。 1．临床表现和体格检查在ACS诊断上并不可靠，推荐使用膀胱测压法对IAP进行测量，并依据IAP进行监测和诊断(证据等级：B；推荐级别：1)。 2．若发生ACS，可先尝试非手术治疗。 (1)适当补液以维持器官灌注，但是应以合适的血流动力学指标为参考，避免液体过负荷(证据等级：C；推荐级别：1)。适当镇静、镇痛以减少腹肌紧张(证据等级：D；推荐级别：2)。采用短效的神经肌肉阻滞剂减少腹肌紧张(证据等级：D；推荐级别：2)。 (2)若患者有胃肠道积气，可使用鼻胃管和(或)直肠管行胃肠减压(证据等级：D；推荐级别：1)。麻痹性肠梗阻患者使用促胃肠动力药物(证据等级：D；推荐级别：2)。 (3)若患者有腹腔积液或积血，可采用超声引导经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)，这一疗法可以降低IAP和减少开腹减压风险，改善预后(证据等级：B；推荐级别：1)。 3．以上保守治疗无效时应尽快再次手术，拆除腹直肌缝线，必要时切开腹肌及其筋膜进行减压，所形成的腹壁缺损薄弱部分用生物补片修补，皮肤缺损用植皮术修补(证据等级：C；推荐级别：1)。有关这一临床问题，共纳入文献14篇，包括临床研究7篇，系统性综述类文献3篇，专家共识3篇，指南1篇。一项临床研究分析了21例接受全麻下腹腔镜胆囊切除手术患者的膀胱内压(intra-bladder pressure，IBP)和IAP，发现二者具有良好的相关性(r＝0.97，P3 cm、腹腔内容物膨出严重者，可提前1个月穿戴塑身衣，压力由松到紧，使患者腹腔内脏器逐步适应术后的腹壁压力，此法可降低ACS发病概率。若术后出现腹痛、恶心、呕吐，伴胸闷、气短、心动过速、呼吸急促、少尿或无尿等症状，应高度怀疑为ACS。可对高危患者行术后监测，检测指标包括生命体征、每小时尿量、动脉血气、肝肾功能、腹围、IAP等。每小时尿量持续性1.4 mmol/L是ACS的独立预测因子。另有文献报道，腹部CT可辅助ACS的早期识别，相关CT表现包括：圆腹征(腹壁最大前后径/腹壁最大左右径比值>0.8)、肠壁增厚(>3 mm)、膈肌升高、下腔静脉狭窄(

引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨腹壁松弛症临床诊疗专家共识[S/OL]. 2025.