社区心房颤动预防、筛查和管理专家共识

指南与共识

# 社区心房颤动预防、筛查和管理专家共识

深圳市心血管疾病预防融合项目组 深圳市家庭医生协会

摘要

随着人口老龄化加剧和心血管危险因素流行,我国心房颤动(房颤)患者数量持续增长。社区在房颤管理中具有连续性、便捷性和成本效益优势,尤其在危险因素控制和健康生活方式指导方面作用突出。本共识专家组结合文献证据和基层实践,建议将社区作为房颤预防、筛查与管理的主战场,建立以患者为中心的综合管理体系。该体系以ABC路径(A:抗凝以预防脑卒中;B:症状管理;C:共病与危险因素管理)为总体框架,并提出应构建筛查高危人群(Check)、建立转诊机制(Connect)、强化多学科协作(Coordinate)及持续改进医疗质量(Quality improvement)的“3CQ”社区房颤管理模式。本专家共识还提出了社区医生应掌握的房颤管理的核心知识与技能建议。

关键词 心房颤动; 管理; 社区; 专家共识

# Expert Consensus on the Prevention, Screening, and Management of Atrial Fibrillation in the Community

Shenzhen Cardiovascular Prevention-Treatment Integration Project Group, Shenzhen Family Physician Association Co-corresponding Authors: LIU Jun, Email: liujundochar@163.com; ZHAO Honglei, Email: 939924240@qq.com

Abstract

With the acceleration of population aging and the rising prevalence of cardiovascular risk factors, the number of patients with atrial fibrillation in China continues to increase. Community-based management offers advantages in continuity, accessibility, and cost-effectiveness, particularly in risk factor control and lifestyle modification. Based on evidence from literature and local practice, the expert consensus recommends positioning the community as the main battleground for atrial fibrillation prevention, screening, and management, and establishing a patient-centered comprehensive management system. This system follows the Atrial fibrillation Better Care (ABC) pathway (A: anticoagulation to prevent stroke; B: better symptom management through rate or rhythm control; C: comprehensive comorbidity and risk factor management). Furthermore, at the community level, a sustainable “3CQ” model is proposed, encompassing Check (screening of high-risk populations), Connect (establishing an efficient referral mechanism), Coordinate (enhancing multidisciplinary collaboration), and Quality improvement (continuous quality assessment and feedback). The consensus also emphasizes the need for community physicians to acquire essential knowledge and skills for standardized atrial fibrillation management.

Key words: atrial fibrillation; management; community; expert consensus

Funding: Shenzhen Science and Technology Program (KJZD20240903102802003)

(Chinese Circulation Journal, 2025, 40: 1179.)

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一,与缺血性脑卒中和心力衰竭密切相关,也与缺血性心脏病及认知障碍风险增加有关[1-2]。2014~2016年,我国≥45岁居民中房颤患病率为1.8%,在≥75岁老年人群中,男性和女性的房颤患病率分别为5.4%和4.9%。

的房颤患者并不知晓自己病情,实际房颤患病人数可能更高[3]。随着人口老龄化加剧、肥胖及心血管疾病患病人数增多,房颤检出率不断提升,同时心血管疾病患者生存期延长,我国房颤患者总人数仍在持续增加[4]。2024年中国心血管健康与疾病报告显示,1990~2016年,房颤和心房扑动(房扑)是我

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国疾病负担增长最快的病种[5]。房颤患者对医疗系统的依赖程度高,需要多次就诊和住院,是日益严峻的临床和公共卫生问题[6]。

为应对房颤管理的挑战,以患者为中心、整合多学科团队资源、借助移动医疗技术、实施标准化诊疗流程并加强患者教育与自我管理的综合管理模式,可有效降低房颤患者的脑卒中及其他并发症发生风险[7]。社区卫生服务机构具有广泛的覆盖度和贴近居民的独特优势,参与辖区内居民的房颤筛查、随访、长期管理、病情监测、转诊等工作,可为房颤患者提供全方位、全周期的健康管理服务以及有效减轻大医院的医疗负担,对于降低房颤相关疾病的发病率和死亡率具有重要的意义[8]。比如,由江苏省人民医院发起的MIRACLE-AF研究证实,基于远程医疗平台、由房颤专家指导、以乡村医生为主导的管理模式能显著提升房颤综合管理水平,减少心血管事件的发生[9]。因此,社区医生应提升房颤的管理能力,实现“防-筛-管”一体化。

深圳市心血管疾病医防融合项目组和深圳市家庭医生协会考虑了三级医疗机构的代表性,组建了覆盖区域医学中心(中国医学科学院阜外医院深圳医院)、市(区)级医院及社区卫生服务机构的专家组,确保意见兼具专业性与基层适用性,并基于当前的循证医学证据以及结合当前社区心血管疾病防治实际情况,明确了共识制定的目标并定义了清晰的问题。

专家组召开了多次共识写作会议,重点讨论社区医生应掌握的房颤管理技能和防治建议,形成了5个需要掌握的技能和14个房颤防治建议,之后采用匿名专家打分法对每个技能和建议进行打分,其结果分为完全同意、同意但有小部分修改意见、同意但需要大修改、保留意见、反对且有大修改、完全反对6个层级。第一轮打分后,上述技能和建议的打分结果均为完全同意或同意但有小部分修改意见。根据第一轮意见修改后,经匿名专家第二轮打分,所有技能和建议都获得了完全同意的意见。

1 房颤管理的多重需求与医疗服务模式的优化

房颤是一种需要长期管理的慢性疾病。口服抗凝治疗对于预防大多数房颤相关脑卒中至关重要,但仅能在一定程度上减轻患者、家庭及社会的整体负担。除抗凝治疗外,房颤的综合管理还包括急性并发症的处理、合并疾病的管理以及对危险因素的长期持续控制[10]。但在房颤等慢性疾病的系统性管理方面,当前医疗服务模式普遍缺乏协调性与连续

性,在房颤的筛查、评估和管理过程中,仍存在诸多未被满足的需求。由于大医院患者就诊量大、医务人员负担沉重,临床工作往往集中于快速完成诊断和处理,难以对患者进行全面评估以及制定个体化的治疗方案。长期随访也面临多重挑战,部分患者因种种原因无法按时复诊,医疗机构也缺乏有效的随访机制来保障患者持续接受规范治疗和动态监测[11]。与此同时,基层医务人员在落实相关指南时也存在诸多问题,专业知识更新不及时、优质资源获取受限等。此外,社区人群中无症状或未被发现的房颤患者仍然普遍存在,这增加了疾病进展和不良预后的风险[12]。

1.1 构建“大医院-社区医院”协作管理体系, 明确分工互补

建立以患者为中心、大医院和社区卫生服务机构协同实施的房颤综合管理模式,通过多学科团队合作与协作网络可实现持续的医疗管理,从而改善患者的健康结局,提高患者的满意度和生活质量,并有助于降低整体医疗成本。这种管理模式的核心内容包括:(1)以患者为中心的服务理念;(2)多学科协作团队;(3)标准化的管理流程(ABC路径);(4)移动健康技术的应用;(5)管理、培训、登记研究和质量控制的有机整合。

大医院在房颤患者管理中居于核心地位,应重点承担复杂病例的急性期救治与高水平技术应用任务,如房颤患者的血液动力学稳定控制、导管消融、左心耳封堵等介入治疗以及多学科联合会诊等工作,其主要优势在于处理疑难重症病例。对于初诊房颤或因急性并发症就诊的房颤患者,大医院启动基于指南的规范化管理,并通过培训加强对社区卫生服务机构的指导,从而在房颤综合管理体系中发挥关键作用[13]。

社区卫生服务机构在房颤防治体系中发挥基础支撑作用,可从多方面补充大医院的房颤防治工作,共同构建更完善的房颤管理体系,其主要职责包括:针对高危人群开展预防与筛查,促进健康生活方式,控制心血管危险因素,做好共病管理,减少确诊患者中房颤相关事件导致的住院治疗。此外,社区卫生服务机构还承担双向转诊与协调、患者随访与依从性管理、健康教育与自我管理指导以及数据收集与信息反馈等任务[14]。研究表明,对房颤患者进行有针对性的管理,如控制高血压和糖尿病、减轻体重、戒烟、限酒等,可显著减轻疾病负担、延缓病情进展,并提高生存率[15]。

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1.2 推行 ABC路径，构建“3CQ”社区房颤管理模式

当前指南建议在房颤管理中采用ABC路径(A:抗凝以预防脑卒中;B:症状管理,根据患者具体情况选择控制心室率或维持窦性心律策略;C:共病与危险因素管理,针对性地控制高血压、糖尿病、肥胖等危险因素,并通过生活方式干预,降低房颤复发及脑卒中风险)[7]。在ABC路径的指导下,社区房颤管理工作还可进一步构建以“3CQ”为核心的实施框架,具体包括:(1)筛查(Check):对老年人及高血压等高危人群定期开展心电图检查,早期识别无症状房颤并预防并发症;(2)转诊(Connect):建立社区与上级医院之间高效、规范的双向转诊机制,为初诊或高风险患者提供及时诊疗和规范随访;(3)协作(Coordinate):加强共病协同管理,对合并的心力衰竭、缺血性心脏病、难治性高血压和瓣膜性心脏病等心血管疾病及慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停、慢性肾脏病等非心血管疾病实施多学科综合管理[16];(4)医疗质量改进(Quality improvement):结合相关学会发布的房颤质量指标体系,依据社区医疗实践的可操作性,开展患者登记、数据反馈与持续医疗质量改进,从而实现系统化、可持续的社区房颤管理。

1.3 以移动健康技术为抓手，提升管理效能

移动健康技术在房颤管理中具有重要作用,可通过患者赋能、临床决策优化与远程监测等途径优化疾病管理。房颤患者常有多种共病,疾病管理复杂,而网络会议技术的成熟使三级医院与社区卫生服务机构之间多学科会诊和教育培训的常态化成为可能[17]。医务人员可通过线上平台为患者提供个体化教育内容,如抗凝药物用药指导和症状识别培训,从而提高患者对疾病的认知和治疗依从性[18]。同时,患者可借助可穿戴设备实时传输心电数据,促进监测的连续性,减少门诊随访频率。

2 房颤诊疗的基本知识和技能

在完善房颤社区管理体系的同时,医务人员的能力建设同样至关重要。社区医生在房颤防治工作中处于关键位置,其专业知识和技能水平直接影响管理模式的落实效果。为确保“3CQ”房颤管理模式在基层的有效运行,社区医生应掌握房颤诊疗的基本知识和技能,才能为房颤患者提供规范化、连续性的管理服务。

房颤是一种室上性心律失常,其典型特征为心房电活动和机械活动的无序化,相关主要体征包括心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌等[19]。房颤可分为:(1)阵发性房颤:房颤可自行终止或经过干预后终止,持续时间短于7d;(2)持续性房颤:房颤持续时间≥7d,需要干预,持续性房颤经治疗后变为阵发性房颤,仍应定义为持续性房颤;(3)长程持续性房颤:房颤持续时间超过1年;(4)永久性房颤:房颤持续10~20年以上,转复并维持窦性自律的可能性小,已不再尝试恢复和(或)维持窦性心律[20]。此前,“孤立性房颤”用于识别无器质性心脏病、血栓栓塞风险较低的年轻个体的房颤,但该术语不能加强患者管理,目前不建议使用。

不同房颤患者的症状严重程度差别很大,有些无症状,有些甚至可危及生命。房颤急性发作最典型的症状是心室率不规则且频率过快而导致自觉心悸[21]。因心脏泵血效率降低,约60%以上的房颤患者活动耐力下降,常感疲劳乏力;部分患者表现为胸闷、胸痛或压迫感;部分患者因心房利钠肽分泌增加而出现尿量增多的症状[22]。

约25%的房颤患者无明显症状,但无症状患者的脑卒中和死亡风险与有症状患者相当;约15%~30%的缺血性脑卒中患者在首次就诊时才发现房颤;房颤诱发快心室率导致心力衰竭恶化时,可表现为左心功能急性失代偿,甚至出现低血压、休克和肺水肿[23]。

房颤的危害包括:(1)全因死亡风险增加:房颤患者的死亡风险是无房颤人群的1.5~1.9倍,与血栓栓塞、心力衰竭及其他共患疾病协同作用相关[24]。房颤也是心肌梗死和心原性猝死的独立危险因素[25]。(2)血栓栓塞与脑卒中风险:未接受抗凝治疗的房颤患者中血栓栓塞(包括缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、体循环栓塞)发生率约为34.2/1 000人年,为无房颤人群的3~5倍;房颤相关脑卒中病情更重,致残率、致死率和复发率更高[26]。(3)诱发和加重心力衰竭:约20%~30%的房颤患者合并心力衰竭,与快心室率、心房泵功能丧失、房室收缩不同步等因素相关;房颤患者发生心力衰竭的风险为无房颤者的1~2倍,心力衰竭合并房颤患者预后更差[27]。(4)认知功能障碍与痴呆症:房颤患者痴呆症年发病率约为4.1%,为无房颤人群的1.5倍,可能与隐匿性脑卒中、微栓塞、慢性脑低灌注、血液动力学异常等相关[28]。(5)生活质量降低与反复住院:60%以上的患者有心悸、活动耐力下降,16.5%的患者有重

建议1

社区医生应掌握房颤的定义、分类和危害。

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度或致残性症状;房颤患者住院率高达43.7次/100人年,主要是心血管相关住院(26.3次/100人年)[29]。

技能1

社区医生应能通过体格检查和心电图诊断房颤。

房颤最典型的特征是心律绝对不齐、心音强弱不等和脉搏短绌[19]。房颤的心电图诊断标准:单导联心电图或12导联心电图显示P波消失,代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波(f波)、RR间期绝对不规则,同时排除其他心律失常或干扰因素,即可诊断为房颤[30]。

建议2

对于可穿戴设备发现的疑似房颤患者，建议到上级医疗机构进一步检查和确诊。

心电贴、心电手表及可发现房颤的电子血压计等设备有助于发现房颤,但不同设备的灵敏度与特异度存在差异,也可能导致患者焦虑及过度医疗等[31]。鉴于目前可穿戴设备检测准确度低、误报率高,建议患者在收到可穿戴设备提示的房颤信息后,前往有条件诊断房颤的医疗机构进一步检查和确诊。

亚临床房颤是指患者无明显症状或未被常规心电图检测到,但通过长期心电监测设备(如心血管植入型电子设备、可穿戴设备等)记录到的心房高频事件(心房率≥170次/min且持续时间>5 min的发作)。亚临床房颤与脑卒中风险增加相关,尤其是当发作持续时间>1 h或负荷较高时。经临床评估为脑卒中高风险的患者也需抗凝治疗[32]。

3 高危人群识别和房颤预防

技能2

社区医生应具备识别房颤高危人群的技能,包括老年人以及有多重危险因素(包括高血压、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿病、饮酒)、合并心脑血管疾病(包括瓣膜性心脏病、心力衰竭、冠心病、脑卒中等)者,合并多种情况和疾病的患者危险性更高。

传统的房颤分类仅基于房颤持续时间(如阵发性、持续性、永久性),但2023年美国房颤诊断和管理指南提出了房颤分期概念,指出房颤是疾病连

续体,强调其是一个渐进发展和动态演变的过程,需全程管理,包括预防、生活方式改善、危险因素控制、筛查及针对性治疗[20]。生活方式管理和纠正危险因素是房颤管理的支柱,可预防房颤发作、进展和不良结局,包括减轻体重、规律身体活动、戒烟、限酒、控制高血压等危险因素以及治疗其他疾病。一旦发生房颤,应侧重于评估脑卒中风险,并给予必要的治疗,持续优化可改变的危险因素,管理房颤症状。另外,要注意房颤各阶段并非孤立,危险因素管理须贯穿全程。

房颤的临床分期:(1)房颤危险期:针对高危人群(如肥胖、高血压患者),通过危险因素管理(如减轻体重、控制血压)来预防房颤。强调在疾病早期即启动干预,而非仅关注心律失常本身[33]。(2)房颤前期阶段:有结构性或电生理异常(如左心房扩大、频发房性早搏),但尚未发展为临床房颤。(3)临床房颤阶段:出现症状性或无症状房颤,需综合管理(抗凝、节律控制等)。(4)晚期房颤阶段:伴随显著的心房重构、心功能恶化或难治性症状,需多学科干预。

建议3

对于房颤高危人群,应在其就诊时进行心 脏听诊或每年定期行心电图检查,以筛查房颤。

推荐年龄≥65岁、有多重心血管危险因素、心血管疾病高风险人群以及已确诊心血管疾病(包括冠心病、瓣膜性心脏病、心肌病、心力衰竭、脑卒中或短暂性脑缺血发作)的患者筛查房颤。诊断房颤应基于心电图或24小时动态心电图。房颤监测频率越高、时间越长,检测房颤的灵敏度就越高[34]。智能手机或智能手表使用光电体积描记信号判断房颤,尚不足以可靠诊断房颤。使用示波法血压计发现的房颤也需要心电图进一步确认[35]。应用单导贴片式心电图[36]和12导联智能心电衣[37]可实现更精准的多导联心电数据采集,对于提高房颤诊断准确率具有积极意义。

建议4

建议对房颤高危人群进行健康教育,尤其是改善生活方式,并控制危险因素和管理合并疾病。

超重或肥胖患者应减轻体重,维持理想体重;规律进行身体活动,尤其久坐不动者;戒烟;限酒(≤1标准酒精饮料/d);控制糖尿病;控制血压等。

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4 评估

建议5

建议初次发现的房颤患者均到有诊治能力的医院进行规范评估和制定治疗策略。

对于新诊断的房颤患者，建议进行超声心动图检查以评估心脏结构，实验室检查包括血常规、血清电解质、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)。若怀疑有其他心脏疾病，应进行有针对性的检查。

建议6

在房颤患者就诊时,应常规评估“三高”(高血压、糖尿病和高脂血症)的控制情况。

高血压是导致房颤的最强危险因素,高血压和房颤的患病率均随年龄增长而升高,且二者存在强相关性,高血压合并房颤会进一步增加脑卒中、心力衰竭、痴呆症和全因死亡风险[38]。根据当前指南,在房颤患者中,积极控制高血压和糖尿病可预防脑卒中和其他不良结局[10]。高血压合并房颤患者的心脏节律不规整,社区常用的示波法电子血压计测量血压容易出现误差,建议采用3次血压测量的平均值作为最终血压水平。应用血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类降压药物,可预防新发房颤和持续性房颤复发。

建议7

在房颤患者就诊时,应常规评估其心血管疾病患病情况并进行规范管理,包括动脉粥样硬化性心血管疾病(缺血性心脏病和缺血性脑卒)、心力衰竭、心肌病、瓣膜性心脏病等。

虽然抗凝治疗可有效预防脑卒中,但缺血性心脏病、心力衰竭、瓣膜性心脏病、心肌病等心血管疾病也必须得到规范和优化管理。针对房颤患者死因的研究显示,仅十分之一的死亡与脑卒中相关,超过半数的死亡可归因于心血管疾病[39]。

针对动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防措施可降低房颤的发生与复发风险,改善患者的整体心血管管后。

他汀类药物可有效降低低密度脂蛋白胆固醇水平以及冠心病和脑卒中的复发风险,对房颤复发有一定的预防作用[40]。治疗射血分数降低的心力衰竭的“新四联药物疗法”,包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(沙库巴曲缬沙坦)/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂,能显著降低心力衰竭患者的死亡率和住院率;ACEI/ARB不仅可有效降压,还能抑制心房纤维化、减轻心脏结构重构,从而降低房颤发生和复发风险[41]。

建议8

对于同时存在肥胖和高血压的房颤患者，需要了解其是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停，并建议进行针对性检查予以确诊。

在房颤患者中,阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率较高(20%~50%)。观察性研究发现,阻塞性睡眠呼吸暂停患者经治疗后,心脏复律和导管消融术后的房颤复发率降低、房颤负荷减轻[42]。

技能3

社区医生应掌握脑卒中风险分层评估技能(CHA₂DS₂-VASc-60评分,见表1),对未接受抗凝治疗的房颤患者在其就诊时进行评估。

|缩写|项目|定义|评分(分)| |---|---|---|---| |C|慢性心力衰竭 (Congestive heart failure)|包括射血分数降低/保留/中间值的心力衰竭及左心室收缩功能障碍(LVEF ≤ 40%)|1| |H|高血压 (Hypertension)|高血压病史,或目前血压≥140/90 mmHg|1| |A|年龄 (Age)|亚洲患者≥65岁|2| |D|糖尿病 (Diabetes)|包括1型和2型糖尿病,病程越长,脑卒中风险越高|1| |S|脑卒中 (Stroke or transient ischemic attack)|既往脑卒中(包括缺血性和出血性脑卒中)、短暂性脑缺血发作或体循环栓塞|2| |V|血管疾病 (Vascular disease)|包括影像学证实的冠心病、心肌梗死病史、外周动脉疾病(外周动脉狭窄≥50%或行血运重建)、主动脉斑块|1| |A|年龄 (Age)|亚洲患者60~64岁|1| |Sc|性别 (Sex category)|女性是脑卒中风险的修正因素,但不是独立危险因素|1|

注:LVEF: 左心室射血分数。1 mmHg=0.133 kPa。

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CHA₂DS₂-VASc-60评分≥2分的男性或≥3分的女性,应长期口服抗凝药物治疗;评分为1分的男性或评分为2分的女性,在权衡获益与风险后,可考虑抗凝治疗;评分为0分的男性或评分为1分的女性,无需抗凝治疗[43]。房扑患者也有较高的脑卒中风险,其脑卒中风险分层和抗凝管理与房颤患者类似[44]。

建议9

在为有脑卒中高风险的房颤患者处方抗凝药物前,应评估出血风险(HAS-BLED评分,见表2)。

HAS-BLED 评分高并非应用抗凝药物的禁忌, 其意义在于需纠正增加出血风险的因素。即便是高出血风险的患者,抗凝治疗仍可有临床净获益[45]。对于HAS-BLED 评分≥3分的患者,应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素,如未控制的高血压(收缩压>160 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa)、国际标准化比值不稳定、合用一些可能增加出血的药物(如阿司匹林)以及酗酒等[46]。需要注意的是,HAS-BLED 评分需要根据患者的病情变化进行动态评估。

|缩写|项目|定义|评分(分)| |---|---|---|---| |H|未控制的高血压(Hypertension)|收缩压>160 mmHg|1| |A|肝和(或)肾功能不全(Abnormal hepatic and renal function)|肝功能不全:肝硬化、胆红素>正常上限的2倍、AST/ALT/ALP>正常上限的3倍;肾功能不全:透析、肾移植、血肌酐≥200 µmol/L|各1| |S|脑卒中(Stroke)|既往发生缺血性或出血性脑卒中|2| |B|出血史或出血倾向(Bleeding)|既往发生大出血或贫血或严重血小板减少|1| |L|异常INR(Labile INR)|应用维生素K拮抗剂的患者治疗窗内时间<60%|2| |E|老年(Elderly)|年龄>65岁或极度衰弱|1| |D|药物或饮酒(Drugs and alcohol)|联合服用抗血小板药物或NSAID,或每周过度饮酒|各1|

注:AST:天门冬氨酸氨基转移酶;ALT:丙氨酸氨基转移酶;ALP:碱性磷酸酶;INR:国际标准化比值;NSAID:非甾体类抗炎药。1mmHg=0.133 kPa。

5 治疗

技能 4

对于有明确口服抗凝治疗适应证的房颤患者，应规范应用口服抗凝药物。

抗凝治疗是房颤治疗的基础, CHA₂DS₂-VASc=60评分≥2分(男性)或≥3分(女性)的房颤患者应长期接受抗凝治疗; 高龄与非高龄房颤患者从抗凝治疗中的获益一致, 应用新型口服抗凝药

(NOAC)时临床净获益更多;超高龄(>90岁)人群仍 可从抗凝治疗中获益,但高龄患者应根据NOAC的 剂量调整要求(如年龄、肾功能等)用药(表3)[47]。

社区医生启动抗凝治疗应优先选用 NOAC, 包括达比加群、利伐沙班、艾多沙班和阿哌沙班。阵发性房颤与持续性或永久性房颤患者的血栓栓塞风险相当, 应遵循相同的抗凝治疗策略。接受心脏机械瓣置换或合并中重度二尖瓣狭窄的房颤患者禁用NOAC, 应使用华法林进行抗凝治疗。合并其他瓣膜病的房颤患者使用 NOAC 是安全的。

|剂量|达比加群|利伐沙班|阿哌沙班|艾多沙班| |---|---|---|---|---| |标准剂量|150 mg, 2次/d; 或 110 mg, 2次/d|20 mg, 1次/d|5 mg, 2次/d|60 mg, 1次/d| |低剂量|无|15 mg, 1次/d|2.5 mg, 2次/d|30 mg, 1次/d| |低剂量或更低剂量标准|以下患者推荐口服达比加群 110 mg, CrCl 15~50 ml/min 2次/d: 年龄≥80岁; 合用维拉帕米; 出血风险高; CrCl 30~50 ml/min|CrCl 15~50 ml/min|CrCl 15~29 ml/min 或满足以下条件中的 2条: 年龄≥80岁; 体重≤60 kg; 血肌酐≥133 µmol/L|满足以下任意一条: CrCl 30~50 ml/min; 体重≤60 kg; 合用决奈达隆等 P-糖蛋白抑制剂|

注:NOAC:新型口服抗凝药;CrCl:肌酐清除率。

抗凝治疗的绝对禁忌证包括:严重活动性出血;与出血相关的合并疾病[如严重血小板减少(血小板计数<50×10$^{9}$/L)、血友病等];近期发生高危出血(如颅内出血等)。不推荐用抗血小板药物替代抗凝治疗[48]。

若应用 NOAC 后发生轻度出血,包括肢体瘀青、痔出血、结膜下出血、自限性鼻衄等,由于NOAC半衰期较短,停用后12~24 h抗凝作用即可消失。在出血症状得到控制且病情稳定后,可继续使用NOAC[47]。而若出现中度出血(无血液动力学障碍但

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需要输血)和大出血,需及时转诊。

使用NOAC 无需常规监测凝血指标, 但要注意监测肝肾功能。肾功能正常的患者应每年一次、肾功能减退的患者应每3~6个月监测血常规和肝肾功能[49]。

技能5

掌握房颤患者控制心室率的常用药物,主要是β受体阻滞剂。

房颤患者的心室率初始可控制≤110次/min, 若仍有症状或合并心力衰竭, 可进一步降到60~80次/min[10]。β受体阻滞剂(如美托洛尔和比索洛尔)是控制心室率的一线用药, 适用于大多数房颤患者, 无论有无基础心脏病, 尤其适合合并冠心病或高血压的患者[50]。

地高辛适合房颤伴心力衰竭或静息时心率控制不佳的患者,尤其适用于活动量较小、卧床或老年患者。地高辛主要控制静息心率,对运动时的心率控制作用有限。

非二氢吡啶类钙拮抗剂(如地尔硫草)适用于无心力衰竭或左心室收缩功能不全的患者,能有效降低心室率,但对血压影响较大,低血压或心力衰竭患者禁用[51]。

胺碘酮主要用于其他药物效果不佳或禁忌使用时,尤其是危重房颤合并心力衰竭、低血压等情况。长期应用胺碘酮时,需警惕其多系统副作用[52]。

建议10

了解常用的房颤复律和预防房颤复发的抗心律失常药物。

目前用于房颤复律和预防房颤复发的主要药物有 I c 类(普罗帕酮)和III类(胺碘酮、伊布利特和决奈达隆)抗心律失常药物。普罗帕酮适用于无结构性心脏病的患者,可降低房颤复发率;胺碘酮适用于有心力衰竭、器质性心脏病的患者,对于维持窦性心律效果较好,但长期应用时副作用较多[53]。

建议11

不建议在社区常规进行房颤电复律治疗,但对于房颤伴快速心室率等危及生命的情况,在做好患者或家属沟通和复律准备的前提下,可进行紧急电复律等治疗。

电复律主要用于终止危及生命的室性心律失常。当房颤患者出现血液动力学不稳定(如低血压、晕厥、休克)、急性心力衰竭或合并预激综合征导致极快心室率时,需立即电复律,采用直流同步电复律,能量100~200J[54]。

建议12

了解导管消融和左心耳封堵术的适应证、术后随访要求和其他建议。

导管消融是药物治疗无效或不耐受的房颤患者维持窦性心律的有效方法,且随着近十年技术的不断进步,越来越多的患者从中获益[55]。导管消融术后,优化高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停治疗和限酒等危险因素管理措施均有助于降低房颤复发率[56]。

导管消融治疗房颤的主要适应证包括:(1)对于有明显症状(如心悸、乏力、活动耐力下降等)且药物治疗无效或不耐受的阵发性或持续性房颤患者,导管消融是公认的有效治疗手段;(2)对于新发、病程较短、无明显心脏结构异常的年轻房颤患者、不愿意或不适合药物治疗的患者,也可考虑导管消融;(3)对于房颤合并左心室收缩功能障碍(如左心室射血分数降低)的患者,导管消融不仅能改善症状,还能改善心功能以及降低住院和死亡风险,特别是怀疑房颤导致心动过速性心肌病的患者[57]。

应由心血管专科医师结合患者的症状、心脏结构、合并症、房颤类型及持续时间、患者意愿等多种因素来综合评估其是否应进行导管消融[58]。

导管消融术后早期(术后3个月内,又称为“空白期”)出现房颤复发常与术后炎症反应、组织水肿或愈合等有关,并不一定代表消融失败[59]。早期复发的房颤大约一半会自行消失,无需立即再次手术,此时可考虑继续使用抗心律失常药物,以减少早期房颤复发和房颤症状;同时应继续进行抗凝治疗,以防止血栓形成,尤其是有脑卒中风险者。若3个月后仍有症状性房颤复发,需进一步评估和处理,如再次消融或优化抗心律失常药物治疗[20]。

左心耳封堵术的主要适应证是针对非瓣膜性房颤合并脑卒中高风险且不适合长期规范抗凝治疗或抗凝治疗效果不佳的患者[60]。单纯左心耳封堵术后通常仍需接受45d抗凝治疗,45d后行经食道超声心动图或心脏增强计算机断层扫描检查确认左心耳封堵完全后改为双联抗血小板治疗至术后6个月,之后长期服用阿司匹林或氯吡格雷单药以预防血栓形成[61]。

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6 管理

建议13

与有房颤中心、卒中中心等的上级医疗机构保持良好沟通,参与多学科团队管理,包括心律失常专科、心内科以及神经内科、内分泌科、呼吸内科、肾内科等。

房颤病因复杂、并发症多、管理环节广泛，单一科室或医生难以全面、高效地覆盖所有诊疗与随访需求。多学科团队管理能显著改善房颤患者的预后和生活质量。大量研究显示，多学科综合管理可显著降低房颤患者的全因死亡、心血管住院和脑卒中等不良事件风险[62]。

建议14

在上级医院的指导下,对社区房颤患者进行 登记和质量控制。

结合欧洲心律协会(EHRA)/欧洲心脏病学会(ESC)房颤质量指标体系[63]以及社区实践的可操作性,建议从六个维度对房颤患者进行登记和评估,包括患者评估、抗凝治疗、心室率控制、节律控制、危险因素管理和结局,这也便于社区医生日常记录和持续改进医疗质量。六大核心领域包括:(1)基线评估:记录房颤类型、危险因素和合并疾病;(2)基线脑卒中风险评估情况:评估基线脑卒中风险(CHA₂DS₂-VASc-60评分);(3)抗凝治疗情况:有适应证的房颤患者接受规范抗凝治疗(如NOAC或华法林);(4)危险因素控制情况:高血压、糖尿病、高脂血症管理情况;(5)合并疾病管理情况:主要指动脉粥样硬化性心血管疾病(冠心病和脑卒中)和心力衰竭的二级预防;(6)定期随访和主要结局事件发生情况:定期随访和登记脑卒中、全因死亡、心力衰竭住院、大出血等不良事件。

7 小结

随着我国人口老龄化加速和不健康生活方式的流行,房颤患病率正持续上升,其防控形势日益严峻。同时,高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等危险因素在我国广泛存在,并呈年轻化趋势,这进一步推动了房颤及其他心血管疾病的高发,房颤已成为我国疾病负担增长最快的心血管疾病之一。在此背景下,社区医生作为房颤管理的主力军,承担着早期筛查、高危人群识别、健康教育、规范治疗和随访

管理等多重任务,是实现房颤规范化、连续化、全程管理的关键。

专家组成员(按姓氏汉语拼音排序):常荣(深圳市龙华区人民医院),陈力(深圳市宝安区人民医院),陈龙(中国医学科学院阜外医院深圳医院),陈少源(深圳市南山区人民医院),陈魏(深圳市南山区医疗集团总部),程芳洲(深圳市盐田区人民医院),段红红(深圳市龙岗区第三人民医院),方红城(深圳市中西医结合医院),苟志平(深圳市龙华区人民医院),郝佳佳(深圳市人民医院),黄志刚(北京大学深圳医院),金光临(中国医学科学院阜外医院深圳医院),李敏(深圳市宝安区中心医院),李祥桑(深圳市深汕特别合作区鲸门卫生院),李珏良(深圳市南山区医疗集团总部),刘汉海(广东省东莞市长安镇社区卫生服务中心),刘俊(中国医学科学院阜外医院),刘培忠(深圳市龙岗区第三人民医院),刘瑞红(香港大学深圳医院),刘勇(广东省东莞市桥头医院),卢统庆(深圳市大鹏新区葵涌人民医院),罗杰(深圳市龙岗区第三人民医院),潘姣姣(深圳市龙岗区人民医院),彭荣琳(深圳市南山区医疗集团总部),覃立芬(深圳市第二人民医院大鹏医疗集团),施霞(深圳市第三人民医院),吴仿东(广东省佛山市桂城社区卫生服务中心),吴洁芝(深圳市保健委员会办公室),吴丽珠(深圳市南山区医疗集团总部),吴旻(香港大学深圳医院),吴泽兵(深圳市宝安区福永人民医院),夏海波(深圳市南山区医疗集团总部),许全成(深圳市南山区医疗集团总部),杨进刚(中国医学科学院阜外医院深圳城市心血管病防治中心),姚钦元(深圳市龙岗区人民医院),余贺果(中山大学附属第八医院),张周华(梅州市心血管病防治中心),赵洪磊(中国医学科学院阜外医院深圳医院深圳市心血管病防治中心),周健伟(深圳市南山区医疗集团总部),朱荣辉(深圳市南山区医疗集团总部)

执笔专家:杨进刚(中国医学科学院阜外医院 深圳市心血管病防治中心),刘俊(中国医学科学院阜外医院),赵洪磊(中国医学科学院阜外医院)深圳市心血管病防治中心)

学术秘书: 李珏良(深圳市南山区医疗集团总部)

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突

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(收稿日期:2025-10-13) (编辑:朱柳媛)

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