痛风基层合理用药指南

指南 内分泌与代谢· 其他内分泌疾病 · 2021 · 中华医学会 中华医学会临床药学分会 中华医学会杂志社 中华医学会
指南痛风药物

一、疾病概述

（一）定义［1⁃2］

痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命，是糖尿病、代谢综合征、血脂异常、慢性肾脏病和脑卒中等疾病发生的独立危险因素。

（二）诊断与鉴别诊断

1.诊断：广泛被认可的痛风分类标准是美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）1977年痛风分类标准和2015年ACR和欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）共同制订的痛风分类标准［3］，均将关节穿刺液镜检发现单钠尿酸盐晶体作为诊断金标准。2018 年EULAR 的推荐［4］也再次强调了这一点，同时推荐在没有关节镜检穿刺的情况下，基层医院和非风湿科医生可以依赖分类标准进行痛风的临床诊断，临床表现评分累计 ${\geqslant}8$ 分或出现以下表现之

一可以临床诊断痛风：足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；既往曾有类似急性关节炎发作；关节肿痛症状出现急剧（ $24{\mathrm{~h~}}$ 内达峰）；关节局部红斑；男性并存在心血管疾病和高尿酸血症。

2.鉴别诊断：需与其他原因所致关节炎如类风湿关节炎、感染性关节炎（如化脓性关节炎、莱姆关节炎、淋病性关节炎等）、焦磷酸钙或碱性磷酸钙结晶沉积所致的假性痛风、创伤性及反应性关节炎、结节病、骨关节病、不典型慢性感染（如结核、布氏杆菌病）等鉴别［5］。

二、药物治疗原则［1⁃2，5⁃6］

（一）启动降尿酸药物治疗的原则

对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始药物降尿酸治疗（特别提示：需要注意降尿酸药物的不良反应） $\textcircled{1}$ 痛风性关节炎发作 ${\geqslant}2$ 次/年。 $\textcircled{2}$ 痛风性关节炎发作1 次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病（chronic kidneydisease，CKD）3期以上。

以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗：痛风性关节炎发作1 次合并以下任何一项： $\textcircled{1}$ 年龄 ${<}40$ 岁 $\textcircled{2}$ 血尿酸 ${>}480\;\upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}(8.0\;\mathrm{mg}/\mathrm{dl})$ ； $\textcircled{3}$ 合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。

对于无症状高尿酸血症患者（无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因），建议进行非药物治疗观察随诊，6\~12 个月效果不佳，可考虑转诊。不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。

启动时间建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗，效果优于发作控制后。推荐持续药物治疗直至血尿酸值 $<\!360\;\upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}\left(6.0\;\mathrm{mg/dl}\right)$ 。推荐药物治疗同时，由医务人员进行患者教育、目标设定等辅助治疗措施。治疗方案需个体化、分层、达标、长程管理，逐步调整剂量，避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。

（二）降尿酸药物

临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类药物，应综合考虑药物的适应证、禁忌证来选择降尿酸药物。

推荐别嘌醇为痛风患者降尿酸治疗的一线用药，包括CKD≥3 期的患者。别嘌醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂，在中国人群中使用应关注超敏反应，条件允许时使用别嘌醇之前均建议进行HLA⁃B\*5801 基因检测，如无法进行基因筛查，应从最小剂量开始使用。

非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，美国食品和药品监督管理局（FDA）黑框警告其可能增加患者心血管死亡风险，只有在患者对别嘌醇治疗无反应或无法承受时，医疗人员才可考虑保留使用非布司他，即在用药之前需由专科医生充分评估患者病情和心血管事件风险后确定。对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂最大有效剂量无法使血尿酸达到目标值或者出现持续频繁痛风发作或痛风石持续存在，推荐使用其他黄嘌呤氧化酶抑制剂而非使用促尿酸排泄药物。

促尿酸排泄药物不推荐用于一线治疗，禁用于CKD≥3期患者或有肾结石高危风险的患者，虽然亚裔人群因细胞色素P450（CYP）2C9基因多态性罕有暴发性肝坏死报道，但仍建议在使用过程中密切监测肝功能，合并慢性肝病患者应谨慎使用苯溴马隆。

（三）痛风急性发作期的药物治疗秋水仙碱或非甾体类消炎药（NSAIDs）是急性

关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。如果痛风发作期患者不能耐受或禁忌NSAIDs，可使用白介素⁃1（interleukin⁃1，IL⁃1）抑制剂优于不治疗；对于无法使用口服药物患者，推荐使用糖皮质激素；推荐局部使用冰敷优于无治疗措施。

同时，小剂量秋水仙碱或NSAIDs 是降尿酸治疗（最长可应用3\~6 个月）初期预防痛风反复发作的一线选择。NSAIDs 选用需要结合患者的个体情况。

1. 秋水仙碱：用于痛风抗炎镇痛的治疗，当痛风发作时，建议早期、小剂量起始秋水仙碱治疗。秋水仙碱是CYP3A4 和p⁃糖蛋白的底物，当秋水仙碱与这类药物合用时，需慎用或减量使用。

2. NSAIDs：若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs 速效制剂。使用禁忌为有活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化性溃疡/出血病史。合并心肌梗死、心功能不全者、慢性肾脏病患者尽量避免使用。建议使用选择性环氧化酶（COX）⁃2抑制剂，胃肠道和头晕等的不良反应发生率明显减低，特别是需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者。

3.糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者。不宜口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。使用糖皮质激素应注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应，避免使用长效制剂。急性发作仅累及1\~2 个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。

（四）碱化尿液治疗

慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风、接受促尿酸排泄药物治疗、尿酸性肾结石的患者，必要时可碱化尿液，但应注意避免过度碱化增加其他结石风险。碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者；枸橼酸盐制剂主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者，禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。

三、治疗药物［1⁃2，］

（一）别嘌醇

1. 药品分类：降尿酸药。

2. 用药目的：抑制尿酸合成，为痛风患者一线用药。

3. 禁忌证：禁用于对本品过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者，以及妊娠及哺乳期妇女。

4. 不良反应及处理：可引起皮肤过敏反应及肝肾功能损伤，严重者可发生致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征。若皮疹广泛持久，对症治疗无效并有加重趋势或发生白细胞计数减少、血小板减少、贫血或骨髓抑制必须停药。其他胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等及周围神经炎等常为一过性，停药后会消失。应从小剂量开始用药，用药期间定期检查血常规及肝肾功能，一旦出现皮疹建议立即停药。

5. 剂型和规格：片剂 $0.1\ \mathrm{g}/$ 片。

6. 用法和用量：

（1）成人：起始剂量 $50~\mathrm{mg/}$ 次、1\~2 次/d，每周可递增 $50{\sim}100~\mathrm{mg}$ 至 $200{\sim}300~\mathrm{mg/d}$ ，分2\~3 次口服。根据每2\~4 周监测血和尿的尿酸水平确定是否增量。

CKD 1\~2 期患者用量不得大于 $800~\mathrm{mg}$ ；CKD3\~4期患者推荐剂量为 $50{\sim}100\ \mathrm{mg/d}$ ，用量不得超过 $300~\mathrm{mg/d}$ ；CKD 5 期患者慎用。注意使用最低有效剂量维持血尿酸在目标水平以下的原则。

（2）儿童 ${<}6$ 岁 $50\;\mathrm{mg/}$ 次、1\~3 次/d；6\~10 岁， $100~\mathrm{mg/}$ 次、1\~3次/d。剂量可酌情调整。

（3）特殊人群：HLA⁃B $^{*}5801$ 阳性患者不推荐使用。肝肾功能不全者、老年人应慎用并减量。

7. 药物代谢动力学：本品口服后在胃肠道内吸收完全，在肝脏内 $70\%$ 代谢为有活性的氧嘌呤醇。别嘌醇的达峰时间为 $1{\sim}2~\mathrm{h}$ ，半衰期为 $1{\sim}3\mathrm{~h~}$ ，氧嘌呤醇的相应时间为 $5.2{\sim}6.5\;\mathrm{h}$ 及 $14{\sim}28\mathrm{~h~}$ ，两者均由肾脏排泄。肾功能不全时其排出量减少。

8. 药物相互作用：可增强抗凝药如双香豆素等或免疫抑制剂硫唑嘌呤及巯嘌呤的作用，应注意调整后者剂量。与氨苄西林同用，皮疹的发生率增多；与环磷酰胺同用，骨髓的抑制更明显；与尿酸化药同用，可增加肾结石形成的可能；不宜与铁剂同服。

（二）非布司他

1. 药品分类：降尿酸药。

2. 用药目的：抑制尿酸合成，为痛风患者的长 期降尿酸治疗用药。3. 禁忌证：与硫唑嘌呤、巯嘌呤存在配伍禁忌， 禁止同服。4. 不良反应及处理：不良反应包括肝功能损

害、恶心、皮疹、横纹肌溶解症、肾小管间质性肾炎、精神异常等。应从小剂量开始用药，定期监测肝功能；关注皮肤不良反应及有无心肌梗死和脑卒中的症状和体征；不建议用于既往有颅内静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）病史或近期有CVT 发作的患者，有心血管病史患者如确需使用，应由专科医师评估后再决定，基层医师慎用。

5. 剂型和规格：片剂 $40~\mathrm{mg/}$ 片 $.80\;\mathrm{mg}/$ 片。

6. 用法和用量：

（1）口服，成人初始剂量为 $20\ \mathrm{mg/d}\,,2{\sim}4$ 周后血尿酸不达标者可增加 $20\;\mathrm{mg/d}$ ，最大剂量为 $80\;\mathrm{mg/d}$ 。

CKD 1\~3 期患者无需调整剂量，CKD 4\~5 期患者慎用，但不超过 $40\;\mathrm{mg/d}$ 。

（2）特殊人群：尚未确定本品治疗18 岁以下患者的安全性和有效性；老年及轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量，合并心脑血管疾病的老年及重度肝肾功能不全患者应谨慎使用；妊娠期若确认获益大于胎儿风险才能使用；哺乳期慎用。

7. 药物代谢动力学：服药后 $1.0{\sim}1.5\;\mathrm{h}$ 达到最大血浆药物浓度，血浆蛋白结合率为 $99.2\%$ ，主要在肝脏代谢，通过与尿苷二磷酸葡萄糖苷酸转移酶（UGT）结合，经CYP系统、非CYP系统进行氧化，半衰期为 $5{\sim}8\mathrm{~h~}$ ，经肾脏和肠道双通道排泄。

8. 药物相互作用：非布司他是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，与茶碱联用时应谨慎；禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。

（三）苯溴马隆

1. 药品分类：降尿酸药。

2. 用药目的：用于痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等的二线用药。

3. 禁忌证：禁用于对本品中任何成分过敏者，严重肝损伤患者，CKD 4\~5 期及肾结石患者，妊娠期、有可能妊娠及哺乳期妇女。

4. 不良反应及处理：恶心、腹部不适、肾结石、肾绞痛、诱发痛风性关节炎急性发作不常见；少见发热、皮疹、肝肾功能损害等则更为少见。注意大量饮水，防止肾结石的发生；定期监测肝肾功能及血尿酸，必须在痛风性关节炎急性症状控制后使用。用药期间出现持续性腹泻，应立即停药；若出现痛风发作，建议将所用药量减半，必要时服用秋水仙碱或NSAIDs。

5. 剂型和规格：片剂， $50\;\mathrm{mg/}$ 片；胶囊， $50~\mathrm{mg/}$ 粒。

6. 用法和用量：

（1）成人及14 岁以上青少年：初始剂量口服25 mg/d，2\~4 周后血尿酸水平未达标者，增加 $25~\mathrm{mg/d}$ ，最大剂量为 $100~\mathrm{mg/d}$ ，宜餐后服用。根据尿液pH值决定是否口服碳酸氢钠。

（2）儿童：对儿童用药的安全性和有效性尚未研究，故不推荐儿童使用。

（3）特殊人群：老年人减量使用，慢性肝病者慎用，转氨酶超过正常值2 倍时须停药；肾功能不全患者须减量或延长给药间隔，eGFR 35\~49 $\mathrm{{ml}\cdot\mathrm{{min}^{-1}\bullet(1.73\ m^{2})^{-1}}}$ ml · min 1.73 m 时最大剂量 $0.5~\mathrm{mg/d}$ ；CKD 4\~5期或透析患者禁用。

7. 药物代谢动力学：本品口服吸收好，本品 $100~\mathrm{mg}$ 口服达峰时间是 $6\:\mathrm{{h}}$ ，蛋白结合率为 $99\%$ ，半衰期为 $12{\sim}13~\mathrm{h}$ ，经肝脏代谢，主要以原形药、单一卤化物、完全的拓卤化物从尿液、粪便及胆汁排泄。

8. 药物相互作用：本品促尿酸排泄作用可因水杨酸盐和吡嗪酰胺等的拮抗而减弱；可增强口服抗凝药、吲哚美辛、萘普生等的作用，合用应减少后者剂量。

（四）秋水仙碱

1. 药品分类：抗炎镇痛药物。

2. 用药目的：用于急性期痛风性关节炎、短期预防痛风性关节炎急性发作，为痛风急性发作一线用药。

3. 禁忌证：禁用于妊娠及哺乳期妇女，对本品过敏者，对骨髓增生低下及肝肾功能不全者。

4. 不良反应及处理：常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻，应减少用量，严重者立即停药。药物过量也可以引起严重腹泻、胃肠道出血、皮疹和肝肾损害，用药期间定期检查肝肾功能；少见周围神经炎、肌病、脱发、精子生成受抑制、休克、血尿、抽搐及意识障碍，多见于静脉用药及老年人；长期应用有导致骨髓抑制的可能，应定期监测血常规。

5. 剂型和规格：片剂 $0.5~\mathrm{mg/}$ 片 $.1.0\;\mathrm{mg}/$ 片。

6. 用法和用量：

（1）成人：口服。

$\textcircled{1}$ 急性期：起始负荷剂量为 $1.0\:\mathrm{mg}$ 口服，1 h后追加 $0.5\ \mathrm{mg},12\ \mathrm{h}$ 后按照 $0.5\;\mathrm{mg}/$ 次、1\~2次/d至症状完全缓解。

$\textcircled{2}$ 预防痛风发作 $0.5~\mathrm{mg/}$ 次、1\~2 次/d，疗程 $3{\sim}$ 6个月，若出现不良反应应随时停药。

（2）儿童：尚不明确。

（3）特殊人群：老年人应减量。骨髓造血功能

不全，严重心脏病、肾功能不全及胃肠道疾病患者慎用。女性服药及停药以后数周内不能怀孕。肾功能不全者需酌情减量或延长给药间隔，eGFR< $10~\mathrm{ml\cdots^{-1}\cdots(1.73~\mathrm{m}^{2})^{-1}}$ 10 ml·min 1.73 m 或透析患者禁用。

7. 药物代谢动力学：口服后胃肠道迅速吸收，蛋白结合率仅为 $10\%{\sim}34\%$ ，血药浓度达峰时间为 $0.5{\sim}2.0~\mathrm{h}$ 。本品在肝脏代谢，经胆汁和肾脏（ $10\%\sim$ $20\%$ ）排泄，肝病患者经肾脏排泄增加。

8. 药物相互作用：秋水仙碱可导致可逆性的维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 吸收不良；使中枢神经系统抑制药增效，拟交感神经药的反应性加强；降低口服抗凝药、降压药的作用，合用时调整剂量。

（五）依托考昔

1.药品分类：NSAIDs。

2. 用药目的：通过抑制COX⁃2抑制前列腺素合成治疗患者痛风发作时的急性疼痛。

3.禁忌证：禁用于既往对依托考昔产生超敏反应者，对阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物过敏或诱发哮喘者及对本品过敏者，有活动性消化道溃疡/出血患者或既往曾复发出血/溃疡患者，充血性心力衰竭（纽约心功能分级Ⅱ\~Ⅳ级），确诊缺血性心脏病，外周动脉疾病或脑血管病（包括近期进行过冠状动脉旁路移植术或血管成形术的患者）。

4.不良反应：常见恶心、消化不良、腹痛、腹泻、感染（如鼻咽炎、上呼吸道感染、尿路感染）；神经系统异常（如头晕、头痛）、血管异常（高血压等）、外周水肿、糖尿病、焦虑抑郁等。

5. 剂型和规格：片剂， $30\;\mathrm{mg}/$ 片、 $60~\mathrm{mg/}$ 片、 $90~\mathrm{mg/}$ 片 $120~\mathrm{mg/}$ 片。

6.用法和用量：

（1）成人：急性期治疗，推荐剂量为 $120~\mathrm{mg/}$ 次、1次/d，疗程不超过 $8\textup{d}$ 。

（2）儿童：不推荐使用。

（3）特殊人群：CKD 4\~5 期的患者不推荐使用本品。妊娠期前6 个月只有当获益大于潜在风险才考虑使用。老年人不需要调整剂量。

7. 药物代谢动力学：生物利用度 $100\%$ ，空腹 $120~\mathrm{mg}$ 可1 h 达峰，7 d 达稳态，半衰期大约为 $22\,\mathrm{{h}}$ ，在组织中广泛分布，蛋白结合率 $92\%$ 。它主要经由肝脏CYP代谢。

8. 药物相互作用：CYP2C9 诱导剂（如利福平）可降低其疗效；使用华法林或其他抗凝药及使用锂制剂患者，联用或停用NSAIDs 时需监测抗凝血作用或锂制剂血药浓度；NSAIDs 会减弱利尿剂、血管

紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的抗高血压作用；当本品使用剂量> $90~\mathrm{mg/d}$ 并与甲氨蝶呤合用时，应考虑检测甲氨蝶呤相关毒性反应，与雌激素药品合用会增加雌激素的浓度并增加不良事件风险。

（六）双氯芬酸钠

1. 药品分类：NSAIDs。

2. 用药目的：抑制前列腺素合成治疗痛风发作时的急性疼痛。

3. 禁忌证：禁用于对本品或同类药品有过敏史、活动性消化性溃疡/出血患者，重度心力衰竭患者，肝功能衰竭的患者，CKD 4\~5 期患者，妊娠后3 个月，以及冠状动脉旁路移植术围手术期疼痛的治疗。

4. 不良反应及处理：常见上腹部疼痛以及恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛、消化不良、腹部胀气、畏食、头痛、头晕、眩晕、血清天冬氨酸转氨酶（AST）及丙氨酸转氨酶（ALT）升高、皮疹。罕见白细胞计数或血小板减少，甚至再生障碍性贫血；过敏反应以及水肿、血压升高、嗜睡、失眠、惊厥、精神行为障碍、抑郁；胃肠道溃疡、出血、穿孔和出血性腹泻；哮喘；肾功能不全。需要监测血常规和肝肾功能。

5. 剂型和规格：肠溶片 $25~\mathrm{mg/}$ 片；缓释片，75 $\mathrm{mg/}$ 片 $,\!100\,\mathrm{mg/.}$ 片；缓释胶囊 $50\,\mathrm{mg/}$ 粒 $,\!100\;\mathrm{mg}/$ 粒。

6. 用法和用量：

（1）成人：口服 $100\sim150~\mathrm{mg/d}$ ，一日最大剂量为 $150~\mathrm{mg}$ 。症状较轻者及14 岁以上儿童剂量为 $75\sim100\mathrm{mg/d}$ ，分2～3次服用。

（2）特殊人群：老年患者一般无需调整剂量；肝、肾功能衰竭患者禁用。

7. 药物代谢动力学：血浆蛋白结合率为 $99.7\%$ ，消除半衰期为 $1{\sim}2~\mathrm{h}$ 。 $60\%$ 经肾随尿排出，不足 $1\%$ 以原型排泄。剩余部分以代谢物通过胆汁从粪便排出。

8. 药物相互作用：CYP2C9 抑制剂（如伏立康唑）可引起双氯芬酸血浆浓度峰值及暴露量的显著升高。与锂制剂、地高辛可提高后者血浆水平。与对乙酰氨基酚、环孢素和他克莫司合用可增加肾脏毒副反应，与其他NSAIDs 或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂合用消化道溃疡的发病率增高；与利尿剂或降高血压药合用可能影响降压效果；有抑制血小板聚集及加强抗凝药及溶栓药作用，增加出血风险；与二甲双胍使用有代谢性酸中毒的个别报告，尤其对已有肾功能损害的患者；可增加降压药硝苯

地平或维拉帕米血药浓度；与已知引起高血钾症的药物（保钾利尿剂、他克莫司、环孢素等）合用，需要监测血清钾水平；如患者需服用中或大剂量甲氨蝶呤，应于24\~48 h前停用。

（七）塞来昔布

1. 药品分类：NSAIDs。

2. 用药目的：通过抑制COX⁃2抑制前列腺素合成治疗患者痛风发作时的急性疼痛。

3. 禁忌证：禁用于对磺胺过敏者，对阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物过敏或诱发哮喘者及对本品过敏者，有活动性消化道溃疡/出血患者，冠状动脉旁路移植术史者，重度心力衰竭患者。

4. 不良反应及处理：长期应用常见胃肠胀气、腹痛、腹泻、消化不良、咽炎、鼻窦炎；由于水钠潴留出现的下肢水肿、头痛、头晕等；少见口炎、便秘、心悸、疲乏、四肢麻木、肌肉痉挛、血压升高；偶见丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高。因患者使用疗程短，不良反应出现相对少。

5. 剂型和规格：胶囊 $0.1\;\mathrm{g}/$ 粒 ${\times0.2~\mathrm{g}/\Omega}$ 粒。

6. 用法和用量：

（1）成人：急性期治疗：推荐剂量为 $400~\mathrm{mg/}$ 次、1 次/d，疗程不超过7 d。缓解期预防发作：推荐剂量 $100{\sim}200~\mathrm{mg/}$ 次、1次/d，疗程3\~6个月。

（2）儿童：不推荐使用。

（3）特殊人群：高龄、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用；老年患者一般无需调整剂量，重度肝功能损害（Child⁃pugh Ⅱ级）每日推荐剂量应减少 $50\%$ 。不推荐在重度肝肾功能损害的患者中使用塞来昔布。

7. 药物代谢动力学：口服单剂量塞来昔布达峰时间是 $^{3\mathrm{~h~}}$ ，半衰期大约为 $11\textrm{h}$ ，在组织中广泛分布，高蛋白结合率 $97\%$ 。主要经由肝脏CYP2C9 代谢，代谢产物为醇、相应的羧基酸和其葡糖苷酸结合物，少于 $3\%$ 以原型从尿和粪排泄。

8. 药物相互作用：CYP2C9抑制剂如氟康唑、扎鲁司特、氟伐他汀能增加塞来昔布血药浓度，CYP2C9 诱导剂（如利福平）可降低其疗效；使用华法林或其他抗凝药及使用锂制剂患者，联用或停用NSAIDs 时需监测抗凝血作用或锂制剂血药浓度；NSAIDs会减弱ACEI或ARB的抗高血压作用；抗酸药降低其吸收。

（八）泼尼松

1. 药品分类：糖皮质激素。

2. 用药目的：主要用于严重急性痛风发作伴有

较重全身症状，秋水仙碱、NSAIDs 治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者。

3. 禁忌证：禁用于高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神疾病、电解质代谢异常、心肌梗死、内脏手术及青光眼等患者，对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者，真菌和病毒感染者。

4. 不良反应及处理：本品较大剂量易引起糖尿病、消化性溃疡和类柯兴综合征症状（如满月脸、水牛背），对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要不良反应，其他不良反应如水电解质紊乱（钠潴留、钾流失）、骨质疏松、失眠等，偶见类固醇肌病。若长期使用，需同时口服胃黏膜保护剂、钙剂和钾离子，并密切关注心血管安全性并监测电解质。

5. 剂型和规格：片剂 $5~\mathrm{mg/}$ 片。

6. 用法和用量：

（1）成人：口服泼尼松 $0.5~\mathrm{mg}\!\cdot\!\mathrm{kg}^{-1}\!\cdot\!\mathrm{d}^{-1}$ ·d 连续用药5\~10 d 停药，或者 $0.5~\mathrm{mg}\!\cdot\!\mathrm{kg}^{-1}\!\cdot\!\mathrm{d}^{-1}$ ·d ，用药2\~5 d 后逐渐减量，总疗程 ${7\!\sim}10\;\mathrm{d}$ 。

（2）儿童：因激素可能抑制患儿的生长和发育，长期使用须慎重。

（3）特殊人群：用糖皮质激素易升高血压，老年患者尤其是更年期后的女性使用易发生骨质疏松；妊娠期妇女使用可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率，动物试验有致畸作用，应权衡利弊使用，哺乳期使用不应哺乳；结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时，必须给予适当的抗感染治疗；糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用；因需要经肝代谢起效，肝功能不全者应用效果差。

7. 药物代谢动力学：需在肝内将11 位酮基还原为11 位羟基后显药理活性，半衰期为 $1\textrm{h}$ 。体内分布以肝中含量最高，在血中大部分与血浆蛋白结合，游离的和结合型代谢物自尿中排出，部分以原形排出，小部分可经乳汁排出。

8. 药物相互作用：NSAIDs 可加强其致溃疡作用；可增强对乙酰氨基酚的肝毒性；与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用，可加重低钾血症；与降糖药如胰岛素合用应适当调整降糖药剂量；甲状腺激素可使其代谢清除率增加，应适当调整后者剂量；与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律失常发生；可增加异烟肼在肝脏代谢和排泄，降低异烟肼的血药浓度和疗效。

（九）复方倍他米松注射液

1. 药品分类：糖皮质激素。

2. 用药目的：对秋水仙碱或NSAIDs不耐受、疗效不佳或存在禁忌急性痛风发作患者抗炎治疗。

3. 禁忌证：禁用于全身真菌感染，对倍他米松或其他糖皮质激素类药物或本品中任一成分过敏的患者。

4. 不良反应：同泼尼松。

5. 剂型和规格：注射液 $1~\mathrm{{ml}\colon}$ 二丙酸倍他米松（以倍他米松计） $5~\mathrm{mg}$ 与倍他米松磷酸酯二钠（以倍他米松计） $2~\mathrm{mg}$ 。

6. 用法和用量：

（1）成人：

$\textcircled{1}$ 肌内注射：全身给药时，开始为 $1.00\!\sim$ $2.00\;\mathrm{m}$ ，必要时可重复给药，剂量及注射次数视病情和患者反应而定，避免长期使用。

$\textcircled{2}$ 关节内注射：局部注射剂量为 $0.25{\sim}2.00~\mathrm{ml}$ （视关节大小或注射部位而定）。大关节（膝、髋、肩）用 $1.00{\sim}2.00\;\mathrm{ml}$ ；中关节（肘、腕、踝）用 $0.50\sim$ $1.00\;\mathrm{m}$ ；小关节（足、手、胸）用 $0.25{\sim}0.50\;\mathrm{ml}$ ；避免短期内重复使用。

（2）儿童：本品含有苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。

（3）特殊人群：缺乏老年患者用药的研究资料；因缺乏妊娠期相关研究，应权衡药物对母婴利弊后妊娠期才使用本品并做好产后婴儿的相关监护。哺乳期应考虑药物对母亲的重要性并作出停药或停止哺乳的决定。

7. 药物代谢动力学：本品注射吸收后发挥局部和全身的治疗作用。倍他米松磷酸钠可溶于水，在组织中代谢为倍他米松；二丙酸倍他米松微溶，吸收减慢，减轻症状作用持久。倍他米松半衰期为 $46{\sim}54\;\mathrm{h}$ ，经肝脏代谢，主要与蛋白结合，肝病患者可出现清除率减慢。

8. 药物相互作用：与苯巴比妥、利福平、苯妥英或麻黄碱联用可促进糖皮质激素类药物的代谢，从而降低其疗效；与香豆素抗凝剂可增加或减弱抗凝作用，因此可能需要调整药物剂量；可降低血水杨酸类药物的浓度。

（十）碳酸氢钠

1. 药品分类：碱化尿液药物。

2. 用药目的：适用于慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风患者。

3. 禁忌证：对本品过敏或药品性状改变时

禁用。

4. 不良反应：主要不良反应为胀气、胃肠道不适，长期应用需警惕钠负荷过重及高血压。

5. 剂型和规格：片剂 $0.5\ \mathrm{g/\Omega}$ 片。

6. 用法和用量：

（1）成人：口服，起始剂量 $0.5{\sim}1.0~\mathrm{g}/$ 次、3 次/d，与其他药物相隔 $1{\sim}2\mathrm{~h~}$ 服用。（2）儿童：每日 $1{\sim}10\;\mathrm{mmol/kg},1$ $1\ \mathrm{g}$ 碳酸氢钠相当于 $12\;\mathrm{mmol}\;\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 。（3）特殊人群：老年人用药尚未明确，妊娠及哺乳期妇女慎用。7. 药物代谢动力学：以 ${\mathrm{HCO}}_{3}^{-}$ 形式由肾脏排泄或以 $\mathrm{CO}_{2}$ 形式由肺排出体外。8. 药物相互作用：可加速酸性药物（如阿司匹林）的排泄；可降低胃蛋白酶的疗效；增强在碱性尿液中发挥更好作用的药物（如氨基糖苷类抗生素）的疗效。

《基层医疗卫生机构合理用药指南》编写专家组：

组长：阚全程 赵杰 迟春花副组长：张幸国 张晓坚 郭玉金秘书长：梁淑红 杨思

成员（按姓氏拼音排序）：巴桑拉姆（西藏自治区人民医院）；曹力（南昌大学第一附属医院）；陈步星（北京中医药大学第三附属医院）；陈孝（中山大学附属第一医院）；陈亚红（北京大学第三医院）；陈英（广西壮族自治区人民医院）；迟春花（北京大学医学部）；杜光（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；杜智敏（哈尔滨医科大学附属第二医院）；方晴霞（浙江省人民医院）；冯玫（山西白求恩医院）；高申（海军军医大学第一附属医院）；葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院）；龚志成（中南大学湘雅医院）；郭代红（解放军总医院）；郭瑞臣（山东大学齐鲁医院）；郭玉金（济宁市第一人民医院）；侯锐钢（山西医科大学第二医院）；胡欣（北京医院）；黄品芳（福建医科大学附属第一医院）；菅凌燕（中国医科大学附属盛京医院）；姜玲（安徽省立医院）；江孙芳（中山大学附属中山医院）；阚全程（郑州大学第一附属医院）；李焕德（中南大学湘雅二医院）；李丽（海南医学院第一附属医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘皋林（上海市第一人民医院）；刘景丰（福建医科大学孟超肝胆医院）；刘丽宏（首都医科大学附属北京朝阳医院）；刘世霆（南方医科大学南方医院）；刘小玲（内蒙古自治区人民医院）；卢海儒（青海省人民医院）；卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院）；吕迁洲（复旦大学附属中山医院）；梅丹（北京协和医院）；缪丽燕（苏州大学附属第一医院）；齐晓勇（河北省人民医院）；史玲（上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心）；宋金春（武汉大学人民医院）；隋忠国（青岛大学

附属医院）；孙洲亮（厦门大学附属第一医院）；童荣生（四川省人民医院）；王建华（新疆医科大学第一附属医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；文爱东（空军军医大学西京医院）；文友民（宁夏医科大学总医院）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；武新安（兰州大学第一医院）；夏培元（陆军军医大学第一附属医院）；胥婕（北京大学第三医院）；杨华（复旦大学附属中山医院）；杨宏昕（内蒙古自治区人民医院）；杨婉花（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；于倩（吉林大学中日联谊医院）；张健（上海交通大学医学院附属新华医院）；张鉴（山东省立医院）；张抗怀（西安交通大学第二附属医院）；张抒扬（北京协和医院）；张伟（河南省人民医院）；张晓坚（郑州大学第一附属医院）；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院）；张永军（石河子大学医学院第一附属医院）；张玉（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；张志清（河北医科大学第二医院）；张志仁（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）；赵杰（郑州大学第一附属医院）；赵庆春（北部战区总医院）；赵青威（浙江大学医学院附属第一医院）；郑志昌（贵阳医学院附属医院）；周云曙（中华医学会临床药学分会）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）；左笑丛（中南大学湘雅三医院）

内分泌系统疾病合理用药指南编写组成员（按姓氏拼音排序）：曹力（南昌大学第一附属医院）；戴海斌（浙江大学医学院附属第二医院）；方晴霞（浙江省人民医院）；葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院）；龚志成（中南大学湘雅医院）；黄萍（浙江省人民医院）；黄育文（浙江大学医学院附属第二医院）；计成（南京大学医学院附属鼓楼医院）；姜玲（安徽省立医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；李红（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；林能明（杭州市第一人民医院）；刘静（甘肃省人民医院）；卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院）；史玲（上海市普陀区卫生健康事务管理中心）；邢小燕（中日友好医院）；胥婕（北京大学第三医院）；颜小锋（浙江大学医学院附属第二医院）；杨思（浙江大学医学院附属第一医院）；杨秀丽（浙江省人民医院）；张鉴（山东省立医院）；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院）；张秀华（温州医科大学附属第一医院）；张昀（北京协和医院）；赵青威（浙江大学医学院附属第一医院）；钟海利（南昌大学第一附属医院）；周子晔（温州医科大学附属第一医院）；朱兰（上海市斜土街道社区卫生服务中心）；朱洁瑾（杭州市第一人民医院）；左笑丛（中南大学湘雅三医院）

本指南执笔专家：颜小锋 审校专家：张幸国

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

[1] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019 年)[J]. 中华全科医师杂志, 2020, 19(4): 293-303. DOI: 10.3760/cma. j.cn114798-20200328-00382.

Chinese Medical Association, Chinese Medical Journals

Publishing House, Chinese Society of General Practice, et al. Guideline for primary care of gout and hyperuricemia (2019) [J]. Chin J Gen Pract, 2020, 19(4): 293‐303.DOI:10.3760/cma.j.cn114798‐20200328‐00382. [2] 中华医学会 , 中华医学会杂志社 , 中华医学会全科医学分 会 , 等 . 痛风及高尿酸血症基层诊疗指南 ( 实践版· 2019) [J]. 中华全科医师杂志 , 2020, 19(6): 486‐494. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798‐20200420‐00478. Chinese Medical Association, Chinese Medical Journals Publishing House, Chinese Society of General Practice, et al. Guideline for primary care of gout and hyperuricemia: practice version(2019) [J]. Chin J Gen Pract, 2020, 19(6): 486‐494. DOI: 10.3760/cma. j. cn114798‐20200420‐00478. [3] Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J]. Ann Rheum Dis, 2015, 74(10): 1789‐1798. DOI: 10.1136/annrheumdis-2015-208237. [4] 曾学军 , 张昀 《 2018 版欧洲抗风湿病联盟痛风诊断循证专 家建议更新》解读 [J]. 中华内科杂志 , 2019, 58(10):745‐ 750.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578‐1426.2019.10.005. Zeng XJ, Zhang Y. The interpretation of 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout[J]. Chin J Intern Med, 2019, 58(10): 745 ‐ 750. DOI: 10.3760/cma. j. issn.0578‐1426.2019.10.005. [5] FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout[J]. Arthritis Rheumatol, 2020, 72(6):879‐895.DOI: 10.1002/art.41247. [6] Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout[J]. Lancet, 2016, 388(10055): 2039‐2052. DOI: 10.1016/S0140-6736(16) 00346-9. [7] Bardin T, Richette P. Impact of comorbidities on gout and hyperuricaemia: an update on prevalence and treatment options[J]. BMC Med, 2017, 15(1): 123. DOI: 10.1186/ s12916-017- 0890-9.

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引用 / 出处

中华医学会 中华医学会临床药学分会 中华医学会杂志社 中华医学会. 痛风基层合理用药指南[S/OL]. 2021.